‫יא‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח על מצבו הבריאותי פרטי המועמדים לביטוח‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר זהות‬ ‫כתוב בלשון יחיד‪ ,‬תקף גם ללשון רבים‬ ‫משקל בק"ג גובה בס"מ‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם המשפחה‬ ‫מועמד ראשון‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫מועמד שני‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫‪2‬‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫‪3‬‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫‪4‬‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫ילדים ‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫מועמד ‪1‬‬ ‫לא כן‬ ‫מין‬ ‫שאלון מבוא כללי‬ ‫מועמד ‪2‬‬ ‫לא כן‬ ‫ילדים‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫לא כן לא כן לא כן לא כן‬ ‫השאלה ‪ /‬הנושא‬ ‫‪ .1‬ירידה לא רצונית של יותר מ‪ 10% -‬במשקל ב‪ 12 -‬חודשים אחרונים‬ ‫‪ .2‬מחלה ו‪/‬או הפרעה אצל קרובי משפחה ביולוגיים מדרגה ראשונה‪ ,‬אם כן נא פרט בשאלון א' בטופס "שאלונים להשלמת הפרטים"‬ ‫‪ .3‬הרחבת הצהרת עישון‬ ‫‪ 3.1‬הנני מעשן ‪ -‬בין ‪ 21‬עד ‪ 40‬סיגריות ביום‬ ‫‪ 3.2‬הנני מעשן ‪ -‬מעל ‪ 40‬סיגריות ביום‬ ‫‪ 3.3‬הנני מעשן ‪ -‬מעל ‪ 2‬ראשי נרגילה ביום‬ ‫‪ .4‬צריכת אלכוהול כעת ו‪/‬או בעבר‪ ,‬אם כן פרט ______ כוס לשבוע‬ ‫אות השאלון יח‬ ‫‪ .5‬שימוש בסמים כעת ו‪/‬או בעבר‬ ‫מועמד ‪1‬‬ ‫לא כן‬ ‫‪2‬‬ ‫שאלון על מחלות ו‪/‬או הפרעות ו‪/‬או מומים‬ ‫מועמד ‪2‬‬ ‫לא כן‬ ‫ילדים‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫האם יש או היו למישהו מבין המועמדים לביטוח מחלות ו‪/‬או הפרעות ו‪/‬או מומים כלשהם‪ ,‬כלהלן? ‪1‬‬ ‫לא כן לא כן לא כן לא כן‬ ‫על כל תשובה חיובית יש למלא‪ ,‬גם‪ ,‬את השאלון המתאים‪.‬‬ ‫אות השאלון‬ ‫‪ .1‬במערכת העצבים והמוח ו‪/‬או הפרעות התפתחותיות – לרבות אפילפסיה‪ ,‬אירוע מוחי‪ ,‬שיתוק‪,‬‬ ‫פוליו ‪,‬הפרעות תחושה‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬ניוון שרירים‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬דמנציה‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬פיגור שכלי‪ ,‬תסמונת‬ ‫דאון‪ ,‬הפרעות קשב וריכוז‪ PDD ,‬בעיות התפתחות ו‪/‬או גדילה‪.‬‬ ‫ג‬ ‫‪ .2‬בנפש ומצב הרוח‪ :‬לרבות דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬סכיזופרניה‪ ,‬תסמונת פוסט‪-‬טראומטית‪ ,‬מחלה דו‪-‬קוטבית‪,‬‬ ‫‪ ,OCD‬נסיון אובדני‪.‬‬ ‫ד‬ ‫‪ .3‬בדרכי הנשימה והריאות‪ :‬לרבות אסטמה )ברונכיט(‪ ,‬אמפיזמה‪ ,COPD ,‬דלקת ריאות כרונית‪ ,‬סרקואידוזיס‪,‬‬ ‫דום נשימה בשינה‪.‬‬ ‫ה‬ ‫‪ .4‬בעור‪ :‬לרבות גידולים ו‪/‬או נגעים‪ ,‬פסוריאזיס‪ ,‬צלקות‪ ,‬פמפיגוס‪ ,‬מחלת עור אלרגית‪.‬‬ ‫‪ .5‬בלחץ הדם‪ ,‬מערכת הלב וכלי הדם‪ :‬לרבות יתר לחץ דם‪ ,‬מחלת לב‪ ,‬התקף לב‪ ,‬כאבי חזה‪ ,‬הפרעת קצב‬ ‫ו‬ ‫ו‪/‬או הולכה‪ ,‬מום בלב‪ ,‬פגיעה במסתמים‪ ,‬איוושה)רשרוש(‪ ,‬טרשת עורקים‪ ,‬מפרצת באאורטה‪ ,‬טרומבוזה‪,‬‬ ‫תסחיף‪ ,‬הפרעה בזרימת הדם בגפיים‪ ,‬ורידים מורחבים‪.‬‬ ‫ז‬ ‫‪ .6‬במערכת העיכול ובקעים‪ :‬לרבות החזר ושטי )ריפלוקס(‪ ,‬כיב‪ ,‬קרוהן‪ ,‬אולצרטיב קוליטיב‪ ,‬פרוקטיטיס‪,‬‬ ‫מחלה כרונית ו‪/‬או דימום‪ ,‬טחורים‪ ,‬פילונידל אבצס‪ ,‬בקע ‪ /‬שבר )הרניה מכל סוג שהוא(‪.‬‬ ‫ח‬ ‫‪ .7‬בכבד‪ ,‬במרה‪ ,‬בטחול ובלבלב‪ :‬לרבות צהבת‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬שחמת )צירוזיס(‪ ,‬כבד שומני‪ ,‬טחול מוגדל‪,‬‬ ‫דלקת בלבלב‬ ‫אבנים‪,‬‬ ‫פוליציסטיות‪,‬‬ ‫כליות‬ ‫כליה‪,‬‬ ‫דלקת‬ ‫כליות‪,‬‬ ‫ספיקת‬ ‫אי‬ ‫חסרה‪,‬‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫קטנה‬ ‫כליה‬ ‫שתן‪:‬‬ ‫ודרכי‬ ‫‪ .8‬בכליות‬ ‫ט‬ ‫דליפת שתן‪ ,‬דם ו‪/‬או חלבון בשתן ערמונית )פרוסטטה(‬ ‫י‬ ‫‪ .9‬מחלות מטבוליות ו‪/‬או אנדוקריניות‪ :‬לרבות סוכרת‪ ,‬שומנים‪ ,‬גאוט‪ ,‬בלוטת המגן ‪ /‬התריס‪,‬‬ ‫יותרת המגן ‪ /‬התריס‪ ,‬יותרת המוח )פרולקטינמיה(‪ ,‬גושה‬ ‫הדם‪,‬‬ ‫בקרישת‬ ‫הפרעה‬ ‫דם‪,‬‬ ‫בספירת‬ ‫‪ .10‬בדם ובמערכת החיסון‪ :‬לרבות אנמיה‪ ,‬ערכים חריגים‬ ‫יא‬ ‫הפרעה במערכת החיסון‬ ‫יב‬ ‫‪ .11‬מחלות זיהומיות ו‪/‬או מחלות מין‪ :‬לרבות שחפת‪ ,‬איידס )לרבות נשאות(‪ ,‬חום ממושך‪.‬‬ ‫יג‬ ‫‪ .12‬מחלה ממארת ו‪/‬או גידול ממאיר‪ :‬לרבות גידול טרום סרטני‪ ,‬סרטן מכל סוג שהוא‪.‬‬ ‫גב‪,‬‬ ‫כאבי‬ ‫‪ .13‬במערכת השלד ו‪/‬או השרירים לרבות‪ :‬שבר‪ ,‬פריקה‪ ,‬פגיעה בגידים ו‪/‬או ברצועות‪,‬‬ ‫יד‬ ‫ליקויים בעמוד שידרה‪ ,‬בעצמות‪ ,‬באגן‪ ,‬בריחת סידן‪ ,‬בכטרב‪.‬‬ ‫‪ .14‬במערכת הראייה ו‪/‬או אף‪ ,‬אוזן וגרון‪ :‬לרבות כבדות ראייה‪ ,‬קראטוקונוס‪ ,‬ליקוי ראיה מעל ‪ ,6‬קטרקט‪ ,‬טו‬ ‫לחץ תוך עיני‪ ,‬דלקות אוזניים חוזרות‪ ,‬ירידה בשמיעה‪ ,‬טנטון‪ ,‬סנוסיטיס חוזרת‪ ,‬פוליפים‪ ,‬שקדים‪.‬‬ ‫טז‬ ‫‪ .15‬במערכת המין ו‪/‬או הרבייה‪ :‬לרבות גוש בשד‪ ,‬דימומים בלי קשר למחזור‪ ,‬רחם שרירני‪,‬‬ ‫ציסטות שחלותיות‪ ,‬הפלות חוזרות‪ ,‬כעת בהריון‪ ,‬בעיות פריון גם אצל גברים‪ ,‬גוש באשך‪,‬‬ ‫אשך טמיר וריקוצלה‪ ,‬היפוספדיאס‪ ,‬הידרוצלה‪.‬‬ ‫יז‬ ‫‪ .16‬מחלה ו‪/‬או הפרעה ריאומטית ו‪/‬או רב מערכתית‪ ,‬ומפרקים‪ :‬דלקת מפרקים שיגרונית‬ ‫)ראומטואיד ארטריטס(‪ ,‬מחלת מפרקים ניוונית )אוסטאוארטרוזיס( זאבת )לופוס(‪ ,‬פיברומיאלגיה‪ ,‬סקלרודרמה‬ ‫‪.17‬לסיעוד‪ :‬הומלץ על אשפוז ו‪/‬או ניתן לך טיפול סיעודי בבית ו‪/‬או במוסד‪ ,‬מקבל או קיבלת גמלת סיעוד מביטוח‬ ‫לאומי‪ ,‬משתמש בעזרי ניידות כדי ללכת‪ ,‬שימוש קבוע בקטטר לשתן ‪ /‬מעיים ‪ /‬קיבה ‪ /‬או אחר‪ ,‬אי שליטה על‬ ‫הסוגרים‪ ,‬נפילות חוזרות‪ ,‬תשישות נפש‪ ,‬מוגבל בביצוע אחת מהפעולות האלה‪ :‬לאכול ולשתות‪ ,‬להתרחץ‬ ‫ולהתגלח‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬לקום ולשכב‪ ,‬לתפקד בלי עזרה‪.‬‬ ‫ב‬ ‫תאריך‬ ‫שם המועמד השני‬ ‫מס' זהות‬ ‫חתימה‬ ‫‪4‬‬ ‫מתוך ‪6‬‬ ‫הצהרת בריאות‬ ‫מק“ט ‪Clal_Design_Briut_003_Regular 11_13 15942‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם המועמד הראשון‬ ‫מס' זהות‬ ‫חתימה‬ ‫המשך ‪ /‬הצהרת המועמד לביטוח על מצבו הבריאותי‬ ‫‪3‬‬ ‫מועמד ‪1‬‬ ‫לא כן‬ ‫ילדים ‪ -‬שמות‬ ‫‪ - 3‬שאלות נוספות‬ ‫מועמד ‪2‬‬ ‫לא כן‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫לא כן לא כן לא כן לא כן‬ ‫)אם התשובה חיובית‪ ,‬נא לפרט בהמשך הטבלה(‬ ‫‪ .1‬נמצא בטיפול רפואי כלשהו‪ ,‬כולל תרופתי ו‪/‬או השגחתי‬ ‫‪ .2‬אושפזת בחמש השנים האחרונות )לרבות אשפוז יום( למעט ניתוחים‬ ‫‪ .3‬עברת ניתוח ו‪/‬או המליצו לך להינתח ו‪/‬או אתה מועמד לניתוח? אם כן מהו הניתוח ומועדו_________‬ ‫‪ .4‬קיימת נכות כלשהי ו‪/‬או אתה בתהליך לקבלת נכות עקב תאונה ו‪/‬או מחלה ו‪/‬או מתעתד להגיש תביעה לנכות‬ ‫‪ .5‬קיימת מחלה ו‪/‬או בעיה כרונית ו‪/‬או תורשתית‬ ‫‪ .6‬בדיקות פולשניות ו‪/‬או בדיקות הדמייה עם ממצאים חריגים‬ ‫‪ .7‬מצוי בבירור רפואי כלשהו‬ ‫‪ .8‬לילדים בלבד‪ :‬בהתאם לגיל הילד‪ ,‬האם ישנם חיסונים שעדיין לא ניתנו?‬ ‫תאריך‬ ‫שם המועמד הראשון‬ ‫מס' זהות‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫שם המועמד השני‬ ‫מס' זהות‬ ‫חתימה‬ ‫אם התשובה לאחת מהשאלות ‪ 1-7‬היא חיובית ‪" -‬כן"‪ ,‬אנא פרט כאן‪:‬‬ ‫מק“ט ‪Clal_Design_Briut_003_Regular 11_13 15942‬‬ ‫‪5‬‬ ‫מתוך ‪6‬‬ ‫הצהרת בריאות ‪ -‬המשך‬ ‫יב‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח על שינוי במצב בריאותו‬ ‫אני מתחייב לדווח למבטח על כל שינוי אשר יחול במצבי הרפואי מיום חתימתי על הצהרת הבריאות ועד למועד הסכמת החברה לאשר את קבלתי לביטוח בהתאם‬ ‫לכיסויים הביטוחיים אשר אני מבקש בהצעה ו‪/‬או בבקשת השינוי‪ ,‬ידוע לי כי אם לא אדווח על השינוי עלולות זכויותיי על פי הפוליסה להיפגע‪".‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם המועמד הראשון‬ ‫מס' זהות‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫שם המועמד השני‬ ‫מס' זהות‬ ‫חתימה‬ ‫יג‪ .‬אישור תנאי קבלה מיוחדים‬ ‫אני מאשר‪/‬ת את רכישת הביטוחים המבוקשים גם במידה ואדרש לשלם בגין קבלתי לביטוחים המבוקשים תוספת חיתומית של עד ‪ 50%‬בגין ________________________‪.‬‬ ‫ו‪/‬או שקבלתי לביטוחים המבוקשים תהא כפופה להחרגה לפיה המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם כל מקרה ביטוח הנובע ו‪/‬או הקשור ב __________________________‪.‬‬ ‫ידוע לי כי המבטח יהא רשאי להתנות את קבלתי לביטוחים המבוקשים בתוספת חיתומית גבוהה מזו המפורטת לעיל ו‪/‬או בהחרגות שונות ו‪/‬או נוספות גם בגין מחלות‬ ‫ו‪/‬או מצבים בריאותיים שונים מאלו שפורטו לעיל‪.‬‬ ‫חתימת המועמד השני לביטוח‬ ‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬ ‫יד‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח על ויתור על סודיות רפואית‬ ‫לכבוד‪ :‬המוסד לביטוח לאומי‬ ‫קופות חולים‪ ,‬בתי חולים מרפאות‪ ,‬רופאים‬ ‫ולכל מאן דבעי‬ ‫אני הח“מ ____________________ מס‘ ת‪.‬ז‪________________________ .‬‬ ‫הואיל והגשתי תביעה נגד חברת הביטוח כלל חברה לביטוח בע“מ ו‪/‬או הנני מבוטח שלה‬ ‫ו‪/‬או ביקשתי להיות מבוטח על‪-‬ידה‪ ,‬הריני מאשר ומרשה למסור לחברת הביטוח את המידע‬ ‫המצוי ברשותכם אודותיי‪ ,‬ללא יוצא מן הכלל‪ ,‬ובאופן שתדרוש חברת הביטוח‪ ,‬לרבות פרטים‬ ‫על מצבי הבריאותי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או הסיעודי‪ .‬אני משחרר בזה אתכם מחובת‬ ‫חתימת המועמד הראשי ‪ /‬בעל הפוליסה‬ ‫חתימת המועמד השני‬ ‫____________________________‬ ‫_________________________‬ ‫לראייה באתי על החתום‪:‬‬ ‫שם המועמד‬ ‫הראשון לביטוח‬ ‫מספר‬ ‫זהות‬ ‫חתימה‬ ‫שם המועמד‬ ‫השני לביטוח‬ ‫מספר‬ ‫זהות‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫‪6‬‬ ‫מתוך ‪6‬‬ ‫הצהרת בריאות ‪ -‬המשך‬ ‫מק“ט ‪Clal_Design_Briut_003_Regular 11_13 15942‬‬ ‫אני הח“מ ____________________ מס‘ ת‪.‬ז‪________________________ .‬‬ ‫שמירה על סודיות בכל הנוגע לאמור לעיל כלפי חברת הביטוח וכלפי כל נושא משרה ו‪/‬או‬ ‫עובד ו‪/‬או ב“כ ו‪/‬או חוקר ו‪/‬או רופא ו‪/‬או מומחה אחר של חברת הביטוח ו‪/‬או מי מטעמה‪ ,‬ולא‬ ‫תהיה לי אליכם כל טענה או תביעה מכל סוג שהוא בקשר למסירת מידע כאמור‪.‬‬ ‫בחתימתי להלן‪ ,‬אני מאשר שאני מודע לכך‪ ,‬שאתם רשאים למסור את המידע כאמור על‬ ‫יסוד טופס זה‪.‬‬ ‫תאריך_____________‬