‫מחלקת מנהל ומשאבי אנוש‬ ‫בהתאם להוראות תקנות החברות הממשלתיות (כללים בדבר העסקת קרובי משפחה)‪ ,‬התשס"ה – ‪ ,5002‬ולצורך עדכון‬ ‫הנתונים המצויים בחברה‪ ,‬הינך מתבקש‪/‬ת למלא הצהרה זו‪:‬‬ ‫הצהרה‬ ‫בדבר קרובי משפחה המועסקים בחברת נמל אשדוד בע"מ‬ ‫אני החתום‪/‬ה מטה‬ ‫מספר עובד‪/‬ת (אם קיים) _________‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫מועמד‪/‬ת למשרה * (אם רלוונטי)________________ מכרז מס' (אם רלוונטי)_______________(על פי מספר‬ ‫המכרז שפורסם במודעה) מצהיר‪/‬ה בזאת כי‪:‬‬ ‫נא סמן‪/‬י ‪ X‬במשבצת ‪-‬‬ ‫‪ ‬אין לי קרובי משפחה המועסקים בחברת נמל אשדוד בע"מ‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לי קרובי משפחה המועסקים בחברת נמל אשדוד בע"מ‪ ,‬לרבות קרבת משפחה שנוצרה עקב אימוץ או‬ ‫קרבת משפחה חורגת‪.‬‬ ‫הקרבה‬ ‫שם משפחה ושם‬ ‫מס' עובד‪/‬ת‬ ‫משרת קרוב‪/‬ת‬ ‫היחידה שבה‬ ‫למיטב ידיעתך‪,‬‬ ‫פרטי של קרוב‪/‬ת‬ ‫(אם קיים)‬ ‫משפחה‬ ‫עובד‪/‬ת קרוב‪/‬ת‬ ‫האם קרוב‪/‬ת‬ ‫המשפחה‬ ‫של קרוב‪/‬ת‬ ‫המשפחה‬ ‫המשפחה חבר‪/‬ה‬ ‫משפחה‬ ‫בועד העובדים‬ ‫בחברה? כן‪/‬לא‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫(לרבות ידוע‪/‬ה בציבור)‬ ‫הורה‬ ‫הורה הורה (סבא‪/‬סבתא)‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫אח‪/‬אחות‬ ‫גיס‪/‬גיסה**‬ ‫דוד‪/‬דודה***‬ ‫בן‪-‬אח‪/‬אחות או‬ ‫בת אח‪/‬אחות‬ ‫חותן‪/‬חותנת‬ ‫חם‪/‬חמות‬ ‫חתן‪/‬כלה‬ ‫נכד‪/‬נכדה‬ ‫בן‪/‬בת דוד או בן‪/‬בת דודה‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מסירת פרטים לא נכונים‪ ,‬לרבות חלקיים‪ ,‬תביא להפסקה מיידית של עבודתי בחברה‪.‬‬ ‫חתימה __________________‬ ‫תאריך ______________‬ ‫* מועמד‪/‬ת למשרה יגיש ההצהרה בעת הגשת מועמדותו‪/‬ה להעסקה בצירוף המסמכים הנדרשים‪ ,‬לפי מודעת הדרושים‬ ‫למשרה‪.‬‬ ‫**גיס‪/‬ה‪ :‬בן‪/‬בת זוג של אח‪/‬אחות המועמד‪/‬ת‪ ,‬אח‪/‬אחות של בן‪/‬בת זוג המועמד‪/‬ת ובנוסף בן‪/‬בת זוגו‪/‬ה של‬ ‫האח‪/‬האחות הנ"ל‪.‬‬ ‫***דוד‪/‬דודה‪ :‬אח‪/‬אחות של הורה המועמד‪/‬ת‪ ,‬בן‪/‬בת זוג של אח‪/‬אחות של הורה המועמד‪/‬ת‪.‬‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 1009‬אשדוד‪ ,‬מיקוד ‪ ,99919‬טל'‪ ,00-0199101/900 :‬פקס‪00-0199111 :‬‬