שאלונים להשלמת פרטים רפואיים
שאלונים א׳ -ג׳ כלל חברה לביטוח בע"מ בטור "כן" במשבצת של המחלה/ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן סמן המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך .הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד .לשון יחיד תקף גם ללשון רבים .שם מנהל פיתוח עסקי שאלונים להשלמת פרטים רפואיים פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי שם משפחה מספרו מספר ההצעה מועמד שני שם פרטי מספרו מספר הזהות תאריך הלידה משקל המין :זכר גובה ____ ס"מ ____ ק"ג נקבה א .שאלון מחלות ו/או הפרעות אצל קרובי משפחה ביולוגיים מדרגה ראשונה לא לא כן השאלה .1לב כלי-דם כליות אצל שניים או יותר קרובי המשפחה שגילם פחות מ50 - כן .3סוכרת אצל שניים או יותר קרובי המשפחה .4מחלה ו/או הפרעה במערכת העצבים לרבות ניוון שרירים .2סרטן אצל שניים או יותר קרובי משפחה שגילם פחות מ50 - מחלה ו/או הפרעה תורשתית אחרת ב .שאלון מחלות ו/או הפרעות במערכת העצבים והמוח ו/או הפרעות התפתחות לא לא כן השאלה .1אפילפסיה כן חבלת ראש עם נזק מוחי ו/או גולגולתי .4 1.1ניתן טיפול תרופתי קבוע מפרצת מוחית (אנאוריזמה) .5 1.1.1למרות הטיפול התרופתי היו וישנם התקפים .6אירוע מוחי כלשהו :אירוע מוחי חולף ,TIAשבץ מוחי ,CVAדימום 1.1.1.1ישנם בין 1ל 12 -התקפים בשנה .7גידול מוחי 1.1.1.2ישנם יותר מ 12 -התקפים בשנה דמנציה מכל סוג שהוא לרבות אלצהיימר .8 1.1.1.3התקף אחרון במהלך השנתיים האחרונות טרשת נפוצה ו/או פרקינסון .9 1.2פינוי באמבולנס ו/או אישפוז בשלוש שנים אחרונות . 10ניוון שרירים 1.3אובחנה במהלך השנתיים האחרונות .11שיתוק מכל סוג שהוא .2מיגרנה . 12פוליו 2.1היעדרות מן העבודה עקב התקפי מיגרנה .13הפרעות תחושה .3דלקת המוח (אנצפליטיס) ו/או דלקת קרום המוח (מנינגיטיס) .14סחרחורות ו/או התעלפויות 3.1היתה במהלך 12החודשים האחרונים .15הפרעת קשב וריכוז 3.2נותר נזק מוחי ו/או אחר .16פיגור שכלי ו/או תסמונת דאון ו/או PDD . 17בעיות התפתחות מחלה או הפרעה אחרת במערכת העצבים והמוח שלא פורטה לעיל לא .2ניסיון אובדן 1.2קיימת הפרעה בתפקוד היומיומי או ביכולת לעבוד במשרה מלאה .3הפרעה דו-קוטבית (מאניה דפרסיה) ו/או סכיזופרניה ו/או תסמונת פוסט טראומטית 1.4יש ו/או היו מחשבות אובדן .4טיפול פסיכיאטרי כלשהו 1.3דיכאון מז’ורי Clal_Design_health מחלה או הפרעה נפשית ו/או הפרעת מצב רוח אחרת שלא פורטה לעיל תאריך___________ שם המועמד________________________________ 06_2014 1.1ניתן ו/או הומלץ על טיפול תרופתי 2.1ניסיון יחיד לפני 10שנים ויותר מק”ט 16123 כן השאלה .1דיסטמיה /דכאון /חרדה /אובססיה שאלון מס’ 1 ג .שאלון מחלות ו/או הפרעות נפשיות ו/או הפרעות במצב הרוח לא כן מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________ כלל חברה לביטוח בע”מ ראול ולנברג | 36קריית עתידים ,מגדל ,8תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד 37070 .מיקוד | 6136902טל | 03-9420440 .פקס077-6383235 . | שירות לקוחות www.clal.co.il | *5454 שאלון הערכה תיפקודית למילוי ע"י רופא בלבד! / / תאריך ביצוע ההערכה התפקודית פרטים: שם פרטי שנת לידה ת.ז שם משפחה ז /נ מין טל' מקום ביצוע ההערכה התיפקודית: בית המבוטח מרפאה מוסד סיעודי גריאטרי -שם המוסד _______________________________ בית אבות בו שוהה המבוטח החל מ ____ ,____/____/שם בית האבות ________________ אבחנות רפואיות ותאריכים פרט טיפול תרופתי שמקבל המבוטח מצב תפקודי: הליכה עצמאי רתוק למיטה שיתוק שיתוק גף ימין/שמאל ,עליון תחתון אין שיתוק שיתוק שתי גפיים תחתונות שיתוק ארבע גפיים קימה מהמיטה עצמאי הולך בעזרת מכשיר מרותק לכסא גלגלים זקוק לעזרה חלקית זקוק לעזרה מלאה וכניסה אליה עצמאי אכילה זקוק לעזרה בהאכלה זונדה לבוש עצמאי זקוק לעזרה חלקית זקוק לעזרה מלאה רחיצה עצמאי זקוק לעזרה חלקית זקוק לעזרה מלאה שליטה חלקית שליטה מלאה שתן: שליטה על הסוגרים חוסר שליטה מוחלט – שימוש בחיתולים ,בפדים ,בספוגיות חוסר שליטה מוחלט פעולות מעיים :שליטה מלאה לא מתמצא בזמן ובמקום מתמצא בזמן ובמקום התמצאות מבולבל לעיתים קרובות מבולבל לעיתים רחוקות מצב רגשי מדוכא :לעיתים רחוקות לעיתים קרובות מצב דכאוני קבוע תוקפן :לעיתים רחוקות לעיתים קרובות תוקפני כל הזמן מטופל על ידי :עובד זר מטפל מטעם ביטוח לאומי בן משפחה לפרט המלצות להמשך טיפול: לפרט המלצות לשרותי עזר/סעד: לפרט המלצה לסידור מוסדי: עד מתי המבוטח תיפקד באופן עצמאי: _________________________________________________________________ __________________________________________________________________ מה גרם לשינוי: __________________________________________________________________ / / תאריך שם הרופא חתימה וחותמת הרופא שאלונים ט׳ -י׳ כלל חברה לביטוח בע"מ בטור "כן" במשבצת של המחלה/ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן סמן המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך .הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד .לשון יחיד תקף גם ללשון רבים .שם מנהל פיתוח עסקי שאלונים להשלמת פרטים רפואיים פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי שם משפחה מספרו מספר ההצעה מועמד שני שם פרטי מספרו מספר הזהות תאריך הלידה משקל המין :זכר גובה ____ ס"מ ____ ק"ג נקבה ט .שאלון מחלות ו/או הפרעות בכליה ובדרכי השתן לא לא כן השאלה .1כליה קטנה ו/או צנוחה (אקטופית) ו/או כלית פרסה .2חוסר בכליה 2.1בשל תאונה ו/או תרומת כליה 2.2בשל מחלה ו/או הפרעה ו/או מום .3אבנים 3.1אירוע יחיד במהלך 5השנים האחרונות 3.2אירועים חוזרים .4דלקות חוזרות בדרכי השתן .5ריפלוקס -טרם נותח ו/או קיימת הישנות כן .6דלקת כליה (גלאומונפריטיס/פיאלונפריטיס) .7כליות פוליציסטיות .8תפקודי כליה (קריאטין ואוראה) אינם בגדר הנורמה .9מטופל בדיאליזה .10דם ו/או חלבון בשתן .11ערמונית מוגדלת 11.1מעקב אחרון היה לפני שנתיים ויותר 11.2רמת PSAגבוהה מהנורמה ב 6 -חודשים אחרונים מחלה ו/או הפרעה אחרת בכליה ,בדרכי השתן ובערמונית שלא פורטה לעיל י .שאלון מחלות ו/או הפרעות בחילוף חומרים (מטבוליות) והורמונליות לא כן השאלה .1גושה לא כן .3מחלות ו/או הפרעות בשומני הדם (כולסטרול ו/או גליצרידים) 3.1מטופל תרופתית .2סוכרת 2.1תוצאת המוגבולין מסוכרר HbA1cבבדיקה שנערכה ב 6 -החודשים האחרונים היא ______ מ”ג % 3.1.1למרות הטיפול הערכים הם מעל הנורמה .4מחלות ו/או הפרעות בתפקוד בלוטת התריס (המגן/התירואיד) 2.2סוכרת נעורים -סוג 1מטופל באינסולין 4.1תת-פעילות בלוטת התריס (היפוטירודיזם) 2.3סוכרת מבוגרים -סוג 2מטופל בכדורים בלבד 4.2יתר פעילות של בלוטת התריס (היפרטירודיזם) 2.4סוכרת מבוגרים -סוג 2מטופל באינסולין 4.3הגדלה של בלוטת התריס ,קשר ,גויטר 2.5אובחן במהלך 10השנים האחרונות 2.6אובחן בין 10ל 15 -השנים האחרונות 5.1בטיפול תרופתי קבוע 2.7אובחן לפני 15שנים ויותר 5.2יותר מ 2 -התקפים בשנה 2.8פגיעה בעיניים ו/או בראייה 2.9פגיעה בעצבים היקפיים .6גאוט (שיגדון) 6.1קיימת מעורבות של המפרקים .7פרולקטינמיה ופרולקטינומה מק”ט 16123 מחלה ו/או הפרעות אחרות הקשורות לסוכרת שלא פורטו לעיל שאלון מס’ 1 2.10פגיעה בלב ו/או בכליה .5קדחת ים-תיכונית משפחתית FMF 06_2014 תאריך___________ שם המועמד________________________________ Clal_Design_health מחלה ו/או הפרעה מטבולית ו/או הורמונלית אחרת שלא פורטה לעיל מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________ כלל חברה לביטוח בע”מ ראול ולנברג | 36קריית עתידים ,מגדל ,8תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד 37070 .מיקוד | 6136902טל | 03-9420440 .פקס077-6383235 . | שירות לקוחות www.clal.co.il | *5454 שאלונים טו׳ -יז׳ בטור "כן" במשבצת של המחלה/ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן כלל חברה לביטוח בע"מ סמן המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך .הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד .לשון יחיד תקף גם ללשון רבים .שם מנהל פיתוח עסקי שאלונים להשלמת פרטים רפואיים פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי שם משפחה מספרו מספר ההצעה מועמד שני שם פרטי מספרו מספר הזהות תאריך הלידה משקל המין :זכר גובה ____ ס"מ ____ ק"ג נקבה טו .שאלון הפרעות בעיניים ,באוזניים ,באף ,בלוע או בגרון לא כן השאלה .1עיניים 1.1עיוורון ו/או כבדות ראייה 1.1.1מלידה 1.1.2בעין ימין בלבד 1.1.3בעין שמאל בלבד 1.1.4הבעיה אובחנה /אירעה במהלך השנתיים האחרונות 1.1.5עיוורון פתאומי ,זמני ו/או חולף 1.2קטרקט 1.2.1בעין ימין בלבד 1.2.1.1נותח בהצלחה 1.2.2בעין שמאל בלבד 1.2.2.1נותח בהצלחה 1.3היפרדות ו/או פגיעה אחרת ברשתית 1.4גלאוקומה 1.4.1קיימת פגיעה בשדה הראייה 1.5שימוש קבוע במשקפי ראייה /עדשות מעל מספר 6פלוס ו/או מינוס 1.5.1עדשות בין - / + 8 - 7 1.5.2עדשות מעל - / + ,8 1.6אובאיטיס לא כן 1.7קיים נזק לעצב הראייה 1.8קראטוקונוס 1.9רטיניטיס פיגמנטוזה .2אוזניים 2.1חירשות ו/או ירידה בשמיעה 2.1.1באוזן ימין בלבד 2.1.2באוזן שמאל בלבד 2.1.3הבעיה אובחנה /אירעה במהלך השנתיים האחרונות 2.2אובדן שמיעה פתאומי ,זמני ו/או חולף 2.3ורטיגו 2.3.1ארוע חד פעמי וחולף לפני מעל 12חודשים 2.4מחלת מנייר 2.5טינטון (טיניטוס) 2.6אקוסטיק נוירומה /שוונוה .3הוסרו פוליפים מהאף 3.1האירוע במהלך 5השנים האחרונות 3.1.1בביופסיה התברר כי היתה ממאירות ו/או מצב טרום ממאיר .4פוליפים ו/או יבלות במיתרי הקול 4.1בוצע ניתוח להסרתם 4.1.1בביופסיה התברר כי היתה ממאירות ו/או מצב טרום ממאיר .5אילמות מחלה ו/או הפרעה אחרת בראייה ו/או עיניים שלא פורטה לעיל מחלה ו/או הפרעה אחרת באוזניים ,באף ,בלוע או בגרון שלא פורטה לעיל טז .שאלון מחלות ו/או הפרעות במערכת המין ו/או הרבייה (גם לגברים) לא לא כן . 4זאבת (לופוס) . 5פיברומיאלגיה . 6סקלודרמה Clal_Design_health כן השאלה .1אוסטומיאליטיס כרונית .2אוסטאואטרוזיס (מחלת מפרקים ניוונית) .3ריאומטואיד ארטריטיס (דלקת מפרקים שגרונית) לא 06_2014 יז .שאלון מחלות ו/או הפרעות ריאומטיות (מפרקים /עצמות /רקמת חיבור) מחלה ו/או הפרעה ריאומטית אחרת שלא פורטה לעיל תאריך___________ שם המועמד________________________________ מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________ כלל חברה לביטוח בע”מ ראול ולנברג | 36קריית עתידים ,מגדל ,8תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד 37070 .מיקוד | 6136902טל | 03-9420440 .פקס077-6383235 . מק”ט 16123 מחלה ו/או הפרעה אחרת במערכת המין /הרבייה שלא פורטה לעיל שאלון מס’ 1 כן השאלה .1הפרעות בשד 1.1גוש ו/או ציסטה בשד 1.1.1בוצע בירור ואובחן ממצא שפיר 1.1.2בוצעה כריתה ואובחן ממצא שפיר .2הפרעה בשחלה 2.1גוש ו/או ציסטה בשחלה 2.1.1בוצע בירור ואובחן ממצא שפיר 2.1.2בוצעה כריתה ואובחן ממצא שפיר .3מעל 2הפלות ספונטניות .4רחם שרירני (מיומה) לא כן .5דימומים חוזרים בלא קשר למחזור .6אנדומיטריוזיס (רירית הרחם מחוץ לרחם) .7זיהומים חוזרים ברחם ו/או בחצוצרות ו/או בשחלות .8כעת בהריון 8.1ההיריון הוגדר כהיריון בסיכון גבוה .9קונדילומה .10גוש באשך .11אשך טמיר שטרם נותח .12וריקוצלה .13הידרוצלה .14היפוספדיאס | שירות לקוחות www.clal.co.il | *5454 שאלונים יא׳ -יג׳ בטור "כן" במשבצת של המחלה/ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן כלל חברה לביטוח בע"מ סמן המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך .הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד .לשון יחיד תקף גם ללשון רבים .שם מנהל פיתוח עסקי שאלונים להשלמת פרטים רפואיים פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי שם משפחה מספרו מספרו מספר ההצעה מועמד שני שם פרטי מספר הזהות תאריך הלידה משקל המין :זכר גובה ____ ס"מ ____ ק"ג נקבה יא .שאלון מחלות ו/או הפרעות בספירת ו/או בקרישת הדם ו/או במערכת החיסון לא כן השאלה .1אנמיה 1.1רמות ברזל נמוכות 1.2טלסמיה מיינור 1.3טלסמיה מייג׳ור 1.4אנמיה חרמשית ו/או אפלסטית 1.5אנמיה המוליטית לא כן .2ריבוי כדוריות-דם אדומות (פוליציטמיה) .3ריבוי ו/או מיעוט כדוריות דם לבנות .4הפרעה בקרישת הדם עקב בעיות בגורמי קרישה .5הפרעה במערכת החיסון מחלה ו/או הפרעה אחרת בספירת ו/או בקרישת דם ו/או במערכת החיסון שלא פורטה לעיל יב .שאלון מחלות זיהומיות לא כן השאלה .1נשא ו/או חולה איידס לא כן .2שחפת (טוברקולוזיס) 2.1המחלה הייתה במהלך 36החודשים האחרונים מחלה זיהומית /מחלת מין אחרת שלא פורטה לעיל לא 06_2014 נא פרט סוג הסרטן /גידול מק”ט 16123 כן השאלה .1גידול שפיר .2גידול ו/או מצב טרום סרטני לא כן .3מחלה ממארת ו/או גידול ממאיר 3.1המחלה ו/או הגידול אובחן בשנה האחרונה 3.2המחלה ו/או הגידול אובחן ב 2-5 -שנים האחרונות 3.3המחלה ו/או הגידול הממאיר אובחן לפני 5שנים ויותר שאלון מס’ 1 יג .שאלון סרטן/מחלה ממארת/גידול ממאיר/גידול שפיר -נא להמציא מסמכים רפואיים רלוונטיים Clal_Design_health תאריך___________ שם המועמד________________________________ מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________ כלל חברה לביטוח בע”מ ראול ולנברג | 36קריית עתידים ,מגדל ,8תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד 37070 .מיקוד | 6136902טל | 03-9420440 .פקס077-6383235 . | שירות לקוחות www.clal.co.il | *5454 שאלון יט‘ -כ"א כלל חברה לביטוח בע"מ בטור "כן" במשבצת של המחלה/ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן סמן המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך .הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד .לשון יחיד תקף גם ללשון רבים .שם מנהל פיתוח עסקי שם משפחה מספרו מספר ההצעה שאלונים להשלמת פרטים רפואיים פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי מספרו מועמד שני תאריך הלידה שם פרטי מספר הזהות משקל המין :זכר גובה ____ ס"מ ____ ק"ג נקבה יט .אשפוז ,לרבות אשפוז יום/מיון .1סיבת האשפוז .2תאריך האשפוז .3משך האשפוז .4הברור שבוצע :בדיקות מעבדה ,הדמיה, MRI, C.T .5הטיפול :תרופות ,ניתוח ,המשך מעקב וטיפול בקהילה .6האם הבעיה חזרה /קיימת .7האם את/ה נמצא/ת במעקב רפואי תקופתי לא כן ,נא לצרף תוצאות המעקב האחרון/בדיקות אחרונות. הערה :אם אושפזת ב 5שנים האחרונות ,עלייך לצרף סיכום אשפוז ,פרט לסיבות הבאות :לידה ,אפנדיציט ,הרניה ,כריתת כיס מרה. כ .שאלון ניתוחים אם הניתוח בוצע ב 5שנים האחרונות ,עלייך לצרף סיכום אשפוז ,תוצאות בדיקה היסטולוגית ומכתב עדכני מהרופא המטפל (פרט לסיבות הבאות :לידה ניתוח קיסרי ,אפנדיציט ,הרניה ,כריתת כיס מרה) .1שם הניתוח .2הסיבה לניתוח (אבחנה) .3תאריך הניתוח .4משך האשפוז .5הטיפול לאחר הניתוח (כגון :פיזיותרפיה ,שיקום ,טיפולי הקרנות ,כימותרפיה) שאלון מס’ 1 האם חזרת לאורח חיים שגרתי (חזרה לעבודה ,ללימודים וכו’) כא .שאלון נכות .1מה הסיבה לקביעת הנכות מק”ט 16123 .3כמה אחוזי נכות נפסקו לך (במידה ופסקו מעל 35%יש לצרף דו”ח מלל): 06_2014 .2מתי נקבעה הנכות: .4מה מצבך העדכני כלל חברה לביטוח בע”מ ראול ולנברג | 36קריית עתידים ,מגדל ,8תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד 37070 .מיקוד | 6136902טל | 03-9420440 .פקס077-6383235 . | שירות לקוחות www.clal.co.il | *5454 Clal_Design_health תאריך___________ שם המועמד________________________________ מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________ שאלונים ז׳ -ח׳ כלל חברה לביטוח בע"מ בטור "כן" במשבצת של המחלה/ההפרעה הקיימת ברשימת שם הסוכן סמן המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך .הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד .לשון יחיד תקף גם ללשון רבים .שם מנהל פיתוח עסקי שאלונים להשלמת פרטים רפואיים פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי שם משפחה מספרו מספרו מספר ההצעה מועמד שני שם פרטי מספר הזהות תאריך הלידה משקל המין :זכר גובה ____ ס"מ ____ ק"ג נקבה ז .שאלון מחלות ו/או הפרעות במערכת העיכול ובקעים (הרניות) לא לא כן השאלה .1החזר ושטי (ריפלוקס איסופיגלי) 1.1היצרות בוושט 1.2כיב בוושט .2כיב בקיבה .3כיב בתריסריון .4מחלת קרוהן 4.1המחלה אובחנה במהלך 6חודשים אחרונים 4.2ניתן טיפול בסטרואידים 4.3ניתן טיפול בתרופות המדכאות את מערכת החיסון לרבות מטרוטרקסט ואימורן כן 5.5אשפוז במהלך השנה האחרונה 5.6קיימים סיבוכים לרבות פיסטולה ו/או פאוץ’ ו/או סטומה .6תסמונת המעי הרגיז .7חסימת מעיים 7.1האירוע היה במהלך 3החודשים האחרונים 7.2חסימות מעיים חוזרות .8פי הטבעת 8.1טחורים 8.2דימום ממושך 8.3פרוקטיטיס 8.4פיסורה 8.5פיסטולה 8.6אבסס פריאנלי .9בקע (הרניה) שטרם נותח ו/או קיימת הישנות 9.1בטבור 9.2בבטן 9.3בסרעפת 9.4במפשעה 9.5בצלקת ניתוחית 4.4ניתן טיפול בתרופות ביולוגיות 4.5אשפוז במהלך השנה האחרונה 4.6קיימים סיבוכים לרבות פיסטולה ו/או פאוץ’ ו/או סטומה .5דלקת כיבית של המעי (אולצרטיב קוליטיס) 5.1המחלה אובחנה במהלך 6החודשים האחרונים. 5.2ניתן טיפול בסטרואידים 5.3ניתן טיפול בתרופות המדכאות את מערכת החיסון לרבות מטרוטרקסט ואימורן 5.4ניתן טיפול בתרופות ביולוגיות מחלה ו/או הפרעה אחרת במערכת העיכול ו/או בפי הטבעת שלא פורטה לעיל ח .שאלון מחלות ו/או הפרעות בכבד ו/או בדרכי המרה ו/או בלבלב ו/או בטחול לא כן השאלה .1בכבד לא כן .2דלקת בלבלב (פנקראטיטיס) 1.2הפטיטיס נגיפית מסוג ( Bנשאות ו/או מחלה) 2.2אירועים חוזרים 1.3הפטיטיס נגיפית מסוג ( Cנשאות ו/או מחלה) . 3בטחול 1.4הגדלה של הכבד 3.1טחול מוגדל 1.5שחמת (צירוזיס) של הכבד 3.2טחול חסר כתוצאה ממחלה ו/או הפרעה 1.6כבד שומני 3.3טחול חסר על רקע תאונה/טראומה שאלון מס’ 1 1.1צהבת מסוג Aבמהלך 6החודשים האחרונים 2.1אירוע יחד ב 5 -השנים האחרונות Clal_Design_health מחלה ו/או הפרעה אחרת בכבד ו/או בדרכי המרה ו/או בלבלב ו/או בטחול שלא פורטה לעיל תאריך___________ שם המועמד________________________________ מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד_____________________ כלל חברה לביטוח בע”מ ראול ולנברג | 36קריית עתידים ,מגדל ,8תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד 37070 .מיקוד | 6136902טל | 03-9420440 .פקס077-6383235 . מק”ט 16123 4.1אבנים שטרם נותחו 06_2014 .4מרה ודרכי מרה | שירות לקוחות www.clal.co.il | *5454 שאלון יד׳ סמן בטור "כן" במשבצת של המחלה/ההפרעה הקיימת ברשימת המחלות וענה על כל השאלות השייכות לה שבהמשך .הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד .לשון יחיד תקף גם ללשון רבים. מספר ההצעה שאלונים להשלמת פרטים רפואיים פרטי המועמד לביטוח מועמד ראשי שם משפחה כלל חברה לביטוח בע"מ שם הסוכן מספרו שם מנהל פיתוח עסקי מספרו מועמד שני שם פרטי מספר הזהות תאריך הלידה יד .שאלון מחלות ו/או הפרעות מערכת השלד והשרירים (כולל גב ועמוד שדרה( האירוע היה במהלך אם "כן" נפסקו לך יותר מ10% - קיימת מגבלה תפקודית נכות ו/או אתה מצוי בהליכי 5השנים האחרונות סמן בטור זה (כאבים ,הגבלה והשלם מימין תביעה ו/או אתה מתעתד לתבוע בתנועה וכד') כן לא כן לא כן לא משקלכאחד פונה לנשים וגברים בלשון זכר טופס זה מנוסח זכר אךגובה המין: נקבה האיבר הפגוע ____ ס"מ ____ ק"ג התופעה (הקף את המתאים) כתף ימין כתף שמאל יד ימין .2שבר יד שמאל מרפק ימין .3שבר ו/או פריקה ו/או פגיעה בגידים ו/או ברצועות ו/או בעצבים מרפק שמאל שורש כף-יד ימין .4מום מולד ו/או שבר ו/או CTS ו/או פריקה שורש כף-יד שמאל כף-יד ימין .5מום מולד ו/או שבר ו/או פריקה ו/או פגיעה בגידים ו/או ברצועות ו/או בעצבים כף-יד שמאל אגן הירכיים .6שבר מפרק ירך ימין .7שבר מפרק ירך שמאל מפרק ירך ימין .8מחלת פרטס ו/או דיסלוקציה מפרק ירך שמאל רגל ימין .9שבר רגל שמאל ברך ימין .11שבר ו/או פריקה ו/או מניסקוס ו/או פגיעה בגידים ו/או ברצועות ברך שמאל קרסול ימין .12שבר ו/או פריקה ו/או פגיעה בגידים ו/או ברצועות קרסול שמאל כף-רגל ימין .13מום מולד ו/או שבר ו/או פריקה ו/או פגיעה בגידים ו/או ברצועות ו/או בעצבים כף-רגל שמאל קטיעת גפה מלאהו/או חלקית .1שבר ו/או פריקה ו/או פגיעה בגידים ו/או ברצועות ו/או בעצבים גב תחתון ()L1-+S5 גב גבי ()D1-D12 גב צווארי ()C1-C7 .15גב וצוואר :כאבים ו/או בעיות בחוליות ו/או עיוותים בעמוד שדרה -סמן מימין בטור המתאים: עמוד שדרה צווארי ,גבי או תחתון והשלם את הפרטים בטור המסומן לפי השאלות שבהמשך שאלון מס’ 1 מק”ט 16123 כלל חברה לביטוח בע”מ ראול ולנברג | 36קריית עתידים ,מגדל ,8תל אביב | מען למשלוח דואר ת.ד 37070 .מיקוד | 6136902טל | 03-9420440 .פקס077-6383235 . | שירות לקוחות www.clal.co.il | *5454 06_2014 תאריך___________ שם המועמד________________________________ מס’ זהות_____________________ חתימת המועמד______________________ Clal_Design_health כן לא כן לא כן לא 15.1בשל הכאבים נזקק לטיפול תרופתי ו/או פיזיותרפי ו/או אחר 15.2היעדרות מן העבודה ליותר מ 14 -ימים ברציפות 15.3אירוע אחרון של הכאבים היה במהלך 5השנים האחרונות 15.4בלט ו/או פריצת דיסק ו/או היצרות תעלת השדרה ו/או שחיקה ו/או ניוון 15.5ספונדילוליזיס ו/או ספונדילוליסטזיס 15.6שבר בחוליה 15.6.1האירוע היה במהלך 5השנים האחרונות 15.6.2נפסקו לך יותר מ 10% -נכות ו/או אתה מצוי בהליכי תביעה ו/או אתה מתעתד לתבוע 15.6.3קיימת מגבלה תפקודית (כאבים ,הגבלה בתנועה וכדומה) כן לא .16עיוותים בעצמות הגב :סקוליוזיס /קיפוסקוליוזיס /לורדוזיס המלווים בכאבים ו/או שנותחת בגינם כן לא .17בכטרב (אנקילוזינג ספונדיליטיס) כן לא .18בריחת סידן 18.1אוסטיאופניה כן לא 18.2אוסטיאופרוזיס כן לא מחלה ו/או הפרעה אחרת במערכת השלד והשרירים שלא פורטה לעיל
© Copyright 2024