‫לכבוד‬ ‫מנורה מבטחים ביטוח בע"מ‬ ‫באמצעות פקס ‪03 - 7608344‬‬ ‫תאריך קבלה בצוות ‪Top Finance 38‬‬ ‫באמצעות מייל ‪[email protected]‬‬ ‫הנדון‪Finance :‬‬ ‫‪ - Top‬בקשה לפדיון ‪ /‬הפסקת תשלומים‬ ‫תיק מספר _______________‬ ‫פרטי המבוטח‪:‬‬ ‫שם פרטי _________________ שם משפחה _________________ ת‪.‬ז‪_______________ .‬‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ שמספר זהותו‪/‬דרכונו )לאזרח חוץ בלבד( _______________מבקש בזאת‪:‬‬ ‫לשלם לי את ערכי הפדיון בפוליסה )קוד ‪(2201‬‬ ‫להפסיק תשלומים )קוד ‪( 3203‬‬ ‫מספר פוליסה‬ ‫*פדיון חלקי‬ ‫פדיון מלא‬ ‫הפסקת תשלומים‬ ‫לכל התקופה‬ ‫* בסך ___________ ש"ח‬ ‫* בסך ___________ ש"ח‬ ‫* אבקש לבצע פדיון חלקי כדלהלן‪ :‬סכום ____________ ‪ ₪‬ממסלול השקעה __________‬ ‫סכום ___________ ‪ ₪‬ממסלול השקעה __________‬ ‫סכום ___________ ‪ ₪‬ממסלול השקעה __________‬ ‫* סה"כ לפדיון __________________ ‪₪‬‬ ‫‪ .2‬הנני בעל תכנית "לפרוש בטוח"‪ ,‬מבקש בזאת לקבל אנונה )תשלום חודשי( החל מיום‬ ‫____‪ ____/____ /‬בתשלום חודשי בסך ___________ ‪.₪‬‬ ‫‪ .3‬בחשבון קטין‪/‬חוסה – יש להחתים את שני ההורים או האפוטרופוס‪/‬ים*‪:‬‬ ‫קירבה‬ ‫שם פרטי ושם משפחה‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫חתימה‬ ‫אב‬ ‫אם‬ ‫אפוטרופוס‬ ‫אפוטרופוס‬ ‫*רצ"ב צו מינוי אפוטרופוס מקורי או נאמן למקור‪.‬‬ ‫‪ .4‬אופן קבלת התשלום‪:‬‬ ‫אבקש להעביר את הכספים לחשבון עו"ש‪:‬‬ ‫בבנק ___________ מס' בנק _____ שם הסניף __________ מס' סניף _____ מס' ח‪-‬ן __________‪.‬‬ ‫)מצ"ב צילום שיק של בעל החשבון או דף חשבון הכולל את פרטי החשבון(‪.‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪2‬‬ ‫צילום ת‪.‬ז‪ .‬וספח כתובות‪.‬‬ ‫‪ .5‬חובה לצרף‪:‬‬ ‫צילום דרכון )לאזרח חוץ בלבד(‪.‬‬ ‫צילום שיק )לדוגמא( של בעל הפוליסה‪/‬מבוטח‬ ‫‪ .6‬הצהרת המוטב על פי צו איסור הלבנת הון התשס"ב‪:2001 -‬‬ ‫הצהרת המוטב על פי צו איסור הלבנת הון התשס"ב ‪:2001 -‬‬ ‫אני __________ )שם המוטב( בעל מספר זהות __________ מצהיר בזאת‪:‬‬ ‫אני פועל בעבור עצמי ולא בעבור אחר‪.‬‬ ‫אני פועל עבור אחר‪/‬ים שהם‪:‬‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם‬ ‫מען‬ ‫תאריך לידה‬ ‫___________‬ ‫_______________‬ ‫______________‬ ‫_______________‬ ‫___________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬ ‫______________‬ ‫בעלי השליטה בתאגיד הם‪) :‬ימולא כאשר המצהיר הוא תאגיד(‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם‬ ‫מען‬ ‫תאריך לידה‬ ‫___________‬ ‫_______________‬ ‫______________‬ ‫_______________‬ ‫___________‬ ‫______________‬ ‫_____________‬ ‫______________‬ ‫אני מתחייב להודיע למבטח על כל שינוי בפרטים שמסרתי לעיל‪.‬‬ ‫תאריך‪ ___________ :‬חתימה‪X__________________ :‬‬ ‫שם מורשה החתימה )מוטב תאגיד(‪ _____________ :‬מספר ת‪.‬ז‪____________ :‬‬ ‫)אם המוטב הוא תאגיד על ההצהרה להיות חתומה בחותמת התאגיד ובחתימת המורשים לחתום מטעמו(‪.‬‬ ‫‪ .7‬הצהרות בעל הפוליסה ו‪/‬או המבוטח‪:‬‬ ‫בעת משיכת הסכומים שנצברו בפוליסות‪:‬‬ ‫•‬ ‫ידוע לי כי לאחר משיכת מלוא הסכומים שנצברו לזכותי‪ ,‬הפוליסה תבוטל‪.‬‬ ‫•‬ ‫ידוע לי כי הפדיון כפוף לתנאי הפוליסה ולכל דין‪.‬‬ ‫•‬ ‫ידוע לי כי החברה תנכה מכל תשלום שעליה לשלם‪ ,‬כל חוב המגיע לה בגין הפוליסה‪ ,‬והתשלום‬ ‫יעשה בכפוף להוראות ההסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שיהיו מעת לעת‪.‬‬ ‫ידוע לי כי במקרה של משיכת חלק מהסכום המצטבר‪ ,‬באם לא יועברו הנחיות מדויקות לגבי‬ ‫•‬ ‫המשיכה‪ ,‬ינוכה אותו חלק ממסלול ההשקעה ממנו אבקש את המשיכה‪ ,‬ובמידה ולא אקבע‬ ‫מסלול כאמור‪ -‬ינוכה אותו חלק מכל מסלולי ההשקעה באופן יחסי‪.‬‬ ‫•‬ ‫ידוע לי כי במידה שהתכנית‪/‬ות כפופה‪/‬ות לתקנות קופות גמל ‪ ,‬ינוכה מס הכנסה במקור‪ ,‬כחוק‪.‬‬ ‫•‬ ‫ידוע לי כי הבקשה תטופל בכפוף לכל דין ובהתאם לאמור בתנאי הפוליסה החל ממועד קבלתה‬ ‫במשרדי החברה ולא במשרדי הסוכן‪.‬‬ ‫‪ .8‬אני מעוניין לקבל הודעה על טיפול בבקשה באמצעות הודעת ‪ SMS‬למספר טלפון נייד‪:‬‬ ‫_________________________‬ ‫‪ .9‬חתימת בעל הפוליסה‪ /‬מבוטח‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫שם בעל הפוליסה ‪ /‬מבוטח‪:‬‬ ‫מספר זהות‪:‬‬ ‫חתימת בעל הפוליסה ‪ /‬מבוטח‪:‬‬ ‫____‪__/__/‬‬ ‫שם הסוכן‪ ________________ :‬מספר סוכן‪ __________ :‬טלפון הסוכן‪___________ :‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪2‬‬