תכנית חינוכית אישית )IEP(

‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫נתוני התלמיד‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫טיוטה _____________‬
‫מאושר‬
‫תוקן ______________‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נתוני התלמיד ובית הספר‬
‫הורה ‪ /‬אפוטרופוס ‪1‬‬
‫שם פרטי‪_________________ :‬שם אמצעי‪___________:‬שם משפחה‪_______________________________ :‬‬
‫כתובת‪______________________________________________________________________________ :‬‬
‫עיר‪__________________________________:‬מדינה‪_______________:‬מיקוד‪_____________________ :‬‬
‫כיתה‪_ ____________ :‬‬
‫מספר זיהוי ייחודי של התלמיד (מדינה)‪________________________________________________________:‬‬
‫מספר זיהוי ייחודי של התלמיד (מקומי)‪_______________________________________________________ :‬‬
‫תאריך לידה‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫שם פרטי‪___________________:‬אות שם אמצעי‪_________:‬שם משפחה‪_ _____________________________ :‬‬
‫טלפון בבית‪( :‬‬
‫שפה האם של הורה‪ ,‬אם שונה מאנגלית‪__________________________________________________________ :‬‬
‫צריך במתורגמן ?‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫זכר‬
‫גיל‪_______________ :‬מין‪:‬‬
‫___‬
‫‬‫) _______‬
‫נייד‪( :‬‬
‫__‬
‫___ ‪-‬‬
‫)‬
‫טלפון בבית‪( :‬‬
‫דוא”ל‪_________________________________________________________________________________ :‬‬
‫קודי גזע‬
‫□ כן □‬
‫מוצא אתני‪ :‬היספני או לטיני‬
‫□ אינדיאני אמריקאי או יליד אלסקה‬
‫□ אסייתי‬
‫□ לבן‬
‫לא‬
‫שפה האם של הורה‪ ,‬אם שונה מאנגלית‪__________________________________________________________ :‬‬
‫יליד הוואי או איים אחרים באוקיינוס השקט‬
‫שחור או אפרואמריקאי‬
‫צריך במתורגמן ?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מנהל התיק‪_____________________________________________________________________________ :‬‬
‫התלמיד זוהה כבעל בקיאות מוגבלת באנגלית‪:‬‬
‫כן‬
‫תאריך ישיבות צוות תלמ”א ‪_________________________________________________________________ :‬‬
‫לא‬
‫תאריך סקירה שנתית של תלמ”א‪______________________________________________________________ :‬‬
‫שפת האם של התלמיד‪___________________________________________________________________ :‬‬
‫מחוז מגורים‪__________________________________________________________________________ :‬‬
‫בית הספר במקום המגורים‪________________________________________________________________ :‬‬
‫מחוז שירות‪___________________________________________________________________________:‬‬
‫בית ספר לשירות‪_______________________________________________________________________ :‬‬
‫איזה מחוז שיפוט אחראי מבחינה כספית ? ______________________________________________________‬
‫להורה נמסר עותק של המסמך זכויות הורים ‪ -‬אמצעי הגנה פרוצדורליים‪.‬‬
‫להורים יינתן הסבר בכתב ובעל פה לגבי הזכויות והחובות בתהליך צוות ‪.IEP‬‬
‫להורים ניתן מידע בעל פה ובכתב לגבי שירותי שיקום‪ ,‬כולל העתק חוברת מידע להורים לשרותי שיקום של ביטוח‬
‫מנהלת מרילנד‪.‬‬
‫תאריך סקירה שנתית צפוי‪___________________________________________________________________ :‬‬
‫תאריך ההערכה אחרון‪_____________________________________________________________________ :‬‬
‫תאריך הערכה צפוי‪_______________________________________________________________________ :‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם התלמיד נמצע כעת בטיפול ומשמורת של סוכנות המדינה ?‬
‫אם כן‪ ,‬שם סוכנות המדינה‪________________________________________________________________ :‬‬
‫האם התלמיד זקוק להורה פונדקאי ?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫הורה ‪ /‬אפוטרופוס ‪2‬‬
‫שם פרטי‪________________________:‬אות שם אמצעי‪_______:‬שם משפחה‪___________________________ :‬‬
‫נקבה‬
‫□‬
‫□‬
‫) __‬
‫‪-‬‬
‫__‬
‫נייד‪( :‬‬
‫) ___‬
‫‪-‬‬
‫___‬
‫דוא”ל‪_________________________________________________________________________________ :‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מוגבלות עיקרית‪_________________________________________________________________________ :‬‬
‫שם ההורה הפונדקאי‪ _______________________________ :‬טלפון ההורה הפונדקאי‪___________________ :‬‬
‫תחומים שמושפעים ע”י המוגבלות‪_____________________________________________________________ :‬‬
‫נתוני יציאה‬
‫•‬
‫תאריך יציאה‪:‬‬
‫•‬
‫קטגורית יציאה‪:‬‬
‫א ‪ -‬חזר למערכת לימודים כללית‬
‫ד ‪ -‬הגיע לגיל ‪21‬‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫ה ‪ -‬נפטר‬
‫ב ‪ -‬סיים עם תעודת בגרות של מרילנד‬
‫ו – שינה מקום מגורים‪ ,‬ידוע שממשיך‬
‫ג ‪ -‬קיבל תעודת סיום לימודי תיכון של מרילנד‬
‫ז – נשר מהתוכנית‬
‫ח ‪ -‬מקרה מיוחד‬
‫ט ‪ -‬ההורה ביטל את הסכמתו לשירותים‬
‫משתתפי צוות תלמ”א‬
‫מנהל התיק תלמ”א‪______________________________ :‬‬
‫מנהל ביה”ס ‪ /‬ממונה‪_____________________________ :‬‬
‫פסיכולוג בית הספר‪______________________________ :‬‬
‫נציג הסוכנות‪_ _________________________________ :‬‬
‫יו”ר תלמ”א‪___________________________________ :‬‬
‫מחנך כללי‪____________________________________ :‬‬
‫עובדת סוציאלית‪________________________________:‬‬
‫משתתפים אחרים‪_ ______________________________:‬‬
‫הורה‪/‬אפוטרופוס‪_______________________________ :‬‬
‫מחנך מיוחד‪___________________________________ :‬‬
‫מטפל דיבור‪/‬שפה‪_______________________________ :‬‬
‫משתתפים אחרים‪_ ______________________________:‬‬
‫הורה‪/‬אפוטרופוס‪_______________________________ :‬‬
‫יועצת‪________________________________________:‬‬
‫תלמיד‪_______________________________________ :‬‬
‫משתתפים אחרים‪_ ______________________________:‬‬
‫עמוד ‪1‬‬
‫‪ .I‬מפגש ופרטים מזהים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫נתוני הערכת זכאות ראשונית (חובה רק בהערכה הראשונית של התלמיד כדי לקבוע זכאות)‬
‫זהה את התחומים שמושפעים ע”י מוגבלות התלמיד‪___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫האם הגורם הקובע לחוסר התקדמות אקדמית של תלמיד הוא כתוצאה של‪:‬‬
‫א) עדר הוראה מתאימה בקריאה‪ ,‬כולל מרכיבים חיוניים של הוראת קריאה ?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ב) עדר ההוראה במתמטיקה?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ג) שליטה מוגבלת באנגלית ?‬
‫(אם התשובה “כן” לאחת או יותר מהשאלות לעיל‪ ,‬על התלמיד לעמוד על קריטריונים לזכאות כתלמיד עם מוגבלות מזוהה)‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם התלמיד זקוק להדרכה שתוכננה במיוחד על מנת לעמוד בהתקדמות נאותה בבית הספר?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫זכאות ראשונית (לפני גיל ‪)3‬‬
‫הילד זכאי לחינוך מיוחד לגיל טרום‪-‬בית ספר ושירותים נלווים בעמצעות תלמ”א‬
‫סמן את המוגבלות העיקרית‬
‫פיגור שכלי‬
‫עיכוב התפתחותי‬
‫אוטיזם‬
‫מיגבלה אורטופדית‬
‫מוגבלות רגשית‬
‫חירשות‬
‫מיגבלה בריאותית אחר ‬
‫ת‬
‫ליקוי שמיעה‬
‫חירשות ‪ -‬עיוורון‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לקוי למידה ספציפי‬
‫ליקוי בדיבור או בשפ ‬
‫ה‬
‫פגיעה מוחית טראומטית‬
‫ליקוי ראייה‬
‫מוגבלויות מרובות‬
‫קוגניטיבית (פרט) _______________‬
‫חושית (פרט) __________________‬
‫פיזית (פרט) ___________________‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪_____________________________________________________________________ :‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫תאריך הסכמת ההורה להערכה ראשונית‬
‫תאריך הערכה ראשונית‪:‬‬
‫סיבה (ות) לעיכוב ההערכה הראשונית‪:‬‬
‫זכאות לא נקבעה בשל ביטול ההסכמה‪ ,‬עברה מהמחוז‪ ,‬ילד אינו זמין כתוצאה ממחלה כרונית או מחלה אחרת‪.‬‬
‫הערכה ראשונית‬
‫אם הערכת הלילד התעכבה‪ ,‬פרט את הסיבה(ות) לעיכוב‪:‬‬
‫סגירת בית הספר ‪ /‬מוסד לימודים‬
‫הורה כשל או סרב לאפשר גישה לילד מספר פעמים‬
‫מזג אוויר סגרירי‬
‫סירוב ההורה לתת הסכמתו גרם לעיכוב בהערכה או שירותים ראשוניים‬
‫אחר‪:‬‬
‫ההורה ביקש לעכב ‪ -‬ההורה וצוות תלמ”א הסכימו להאריך את פרק הזמן בהסכמה הדדית בכתב‬
‫שגיאת ניירת‬
‫בעיות כוח אדם‬
‫תוצאות הבדיקה אינן חד משמעיות‬
‫אחר‪ ,‬נא לפרט‪______________________________ :‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫תאריך מתן הסכמה של ההורה ‪ -‬המשך מוקדם‬
‫שירותי התערבות באמצעות ‪ IFSP‬בגיל ‪.3‬‬
‫תאריך פיתוח תלמ”א ראשוני‪:‬‬
‫תאריך הסכמת ההורה לתחילת מתן שירותים‪:‬‬
‫תאריך כניסה לתוקף של תלמ”א ראשוני‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫האם תלמיד זה נמצא במעבר מתינוקות ופעוטות (חלק ג’) לגיל טרום‪-‬בית ספר (חלק ב’) ומקבלת שירותים באמצעות תלמ”א ?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫סיבה(ות) לעיכוב כניסת תלמ”א לתוקף עד גיל ‪3‬‬
‫זכאות לא נקבעה בשל בביטול הסכמה‪ ,‬עבר מהמחוז‪ ,‬הילד אינו זמין כתוצאה ממחלה כרונית או מחלה אחרת‪.‬‬
‫תלמ”א ראשוני בתוקף מגיל ‪3‬‬
‫אם תלמ”א אינו בתוקף עד גיל ‪ ,3‬פרט את הסיבה(ות) לעיכוב‪:‬‬
‫סגירת בית הספר ‪ /‬מוסד לימודים‬
‫הורה נכשל או סרב לאפשר גישה לילד מספר פעמים‬
‫מזג אוויר סגרירי‬
‫סירוב ההורה לתת הסכמתו גרם לעיכוב בהערכה או שירותים ראשוניים‬
‫אחרת‪:‬‬
‫ההורה ביקש לעכב ‪ -‬ההורה וצוות תלמ”א הסכימו להאריך את פרק הזמן בהסכמה הדדית בכתב‬
‫שגיאת ניירת‬
‫בעיות כוח אדם‬
‫‬
‫תוצאות הבדיקה אינן חד משמעיות‬
‫‬
‫אחר‪ ,‬נא לפרט‪_______________________ :‬‬
‫‬
‫אם ההורה אינו מגיב או מסרב לתת הסכמתו למתן חינוך מיוחד ושירותים נלווים ראשוניים‪ ,‬הסוכנות הציבורית לא תספק חינוך מיוחד ושירותים נילווים לתלמיד ולא תיחשב כמפרה את הדרישה לנגישות ל‪ FAPE -‬בהתאם ל‪34 CFR §300 -‬‬
‫עמוד ‪2‬‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫זכאות ראשונית (תלמיד בגיל ‪ 3‬עד ‪)21‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫הילד זכאי לחינוך מיוחד ושירותים נלווים כתלמיד עם מוגבלות‪.‬‬
‫סמן את המוגבלות העיקרית‬
‫פיגור שכלי‬
‫עיכוב התפתחותי‬
‫אוטיזם‬
‫מגבלה אורטופדית‬
‫מוגבלות רגשית‬
‫חירש‬
‫מגבלה בריאותית אחר ‬
‫ת‬
‫ליקוי שמיעה‬
‫חירש ‪ -‬עיוורון‬
‫ליקוי ראייה‬
‫נכויות מרובות‬
‫לקוי למידה ספציפי‬
‫ליקוי בדיבור או בשפ ‬
‫ה‬
‫פגיעה מוחית טראומטית‬
‫קוגניטיבית (פרט)_______________‬
‫חושית (פרט) __________________‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪_____________________________________________________________ :‬‬
‫תאריך הסכמת ההורה להערכה ראשונית‬
‫תאריך הערכה ראשונית‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫פיזית (פרט) ___________________‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫סיבה(ות) לעיכוב הערכה ראשונית‬
‫זכאות לא נקבעה בשל ביטול‪ ,‬כלומר‪ :‬העברה‪ ,‬נשירה‪ ,‬ההורה ביטל את הסכמתו‪.‬‬
‫הערכה ראשונית‬
‫אם התעכבה הערכה‪ ,‬פרט את הסיבה(ות) לעיכוב‪:‬‬
‫ההורה ביקש לעכב ‪ -‬ההורה וצוות תלמ”א הסכימו להאריך את פרק הזמן בהסכמה הדדית בכתב‬
‫סגירת בית הספר ‪ /‬מוסד לימודים‬
‫מזג אוויר סגרירי‬
‫אחר‪:‬‬
‫הורה כשל או סרב לאפשר גישה לילד מספר פעמים‬
‫התלמיד רשום לאחר שפרק הזמן של ‪ 60‬יום התחיל ולפני קביעת ‪ . LSS‬קבלת ‪ LSS‬גרם להתקדמות מספקת‬
‫על מנת להשלים את ההערכה‪ ,‬וההורה ו‪ LSS -‬הסכימו לפרק זמן מסוים על מנת להשלים את ההערכה (כל‬
‫התנאים חייבים להתקיים)‬
‫‬
‫תאריך מתן הסכמת ההורה ‪ -‬המשך מוקדם‬
‫שירותי התערבות באמצעות ‪ IFSP‬בגיל ‪:3‬‬
‫תאריך בו נודע למערכת החינוך המקומית על החלטת‬
‫ההורה לבקש שירותים באמצעות תלמ”א‪:‬‬
‫תאריך בו הסתיימו שירותי ‪ IFSP‬מורחבים‪:‬‬
‫תאריך של פיתוח תלמ”א ראשוני‪:‬‬
‫תאריך הסכמת ההורה לתחילת מתן שירותים‪:‬‬
‫תאריך כניסת תלמ”א ראשוני לתוקף‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫שגיאת ניירת‬
‫תוצאות הבדיקה אינן חד משמעיות‬
‫אחר‪ ,‬נא לפרט‪_________________:‬‬
‫‬
‫‬
‫הילד לא זמין (לא כישלון ההורה) ‪/‬הילד סרב‬
‫בעיות כוח אדם‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם תלמיד זה נמצא במעבר מתינוקות ופעוטות (חלק ג’) לגיל טרום‪-‬בית ספר (חלק ב’) ומקבלת שירותים באמצעות תלמ”א ?‬
‫אם ההורה אינו מגיב או מסרב לתת הסכמתו למתן חינוך מיוחד ושירותים נלווים ראשוניים‪ ,‬הסוכנות הציבורית לא תספק חינוך מיוחד ושירותים נילווים לתלמיד ולא תיחשב כמפרה את הדרישה לנגישות ל‪ FAPE -‬בהתאם ל‪34 CFR §300 -‬‬
‫נתוני זכאות מתמשכת (מחייב הערכה מחדש לפחות אחת לשלוש שנים)‬
‫ציין את התחומים שזוהו להערכה מחדש‪_______________________________________________ :‬‬
‫תאריך הערכה‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪_______________________________________________________________________________________ :‬‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה) (זהו התאריך האחרון שבו צוות תלמ”א השלים סקירה מלאה ומקיפה של כל חומרי ההערכה)‬
‫האם מתמשכת מוגבלות התלמיד והצרכים החינוכיים שלו כך שנדרש המשך מתן חינוך מיוחד ושירותים נלווים?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫האם יש צורך בתוספות או שינויים לחינוך המיוחד והשירותים הנלווים הדרושים כדי לאפשר לתלמיד לעמוד ביעדים שנתיים ברי מדידה שנקבעו ב‪-‬תלמ”א של התלמיד‪ ,‬ולהשתתף‪ ,‬על פי צורך‪ ,‬בתכנית הלימודים הכללית ?‬
‫זכאי כתלמיד עם מוגבלות?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪___________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫סמן את המוגבלות העיקרית‬
‫אוטיזם‬
‫חירש‬
‫חירש ‪ -‬עיוורון‬
‫עיכוב התפתחותי‬
‫מוגבלות רגשית‬
‫ליקוי שמיעה‬
‫פיגור שכלי‬
‫מגבלה אורטופדי ‬
‫ת‬
‫מגבלה בריאותית אחרת‬
‫לקוי למידה ספציפי‬
‫ליקוי בדיבור או בשפ ‬
‫ה‬
‫פגיעה מוחית טראומטית‬
‫ליקוי ראייה‬
‫נכויות מרובות‬
‫קוגניטיבית (פרט) _____________________________________‬
‫חושית (פרט) ________________________________________‬
‫פיזית (פרט) _________________________________________‬
‫עמוד ‪3‬‬
‫‪ .I‬פגישה ופרטי זיהוי אישיים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫‪)2013‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫סיום לימודים‬
‫השתתפות התלמיד בהערכות מחוזיות‪/‬ארציות ונתוני‬
‫‪STUDENT PARTICIPATION ON DISTRICT/STATEWIDE ASSESSMENTS AND GRADUATION‬‬
‫‪INFORMATION‬‬
‫תכנית להשתתפות בהערכות שייערכו במהלך תקופת התכנית החינוכית האישית הנוכחית‬
‫דרישות סיום לימודים ארציות ניתן למצוא באתר ‪.www.marylandpublicschools.org‬‬
‫באתר מפורטות גם דרישות סיום לימודים של מערכת החינוך המקומית‪:‬‬
‫________________________________________________________________________________‬
‫דרישות סיום לימודים הוסברו להורים?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם התלמיד ישתתף בהערכה חלופית מבוססת על תקני הישגים לימודיים חלופיים בכיתה שאותה מעריכים ב‬
‫•חשבון‬
‫•קריאה‬
‫•מדע?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫התלמיד לומד לקבלת‪:‬‬
‫תעודת גמר בית ספר תיכון של מדינת מרילנד‬
‫תעודה של בית ספר תיכון של מדינת מרילנד המעידה על השלמת תכנית‬
‫האם התלמיד ייבחן במבחני ההערכה של בתי הספר של מרילנד שמיושרים עם תקני הישגים לימודיים כיתתיים בכיתה שאותה מעריכים? (כיתות ה’ וח’)‬
‫מדע‬
‫כן‬
‫לא‬
‫האם התלמיד יבחן במבחני הערכה של בתי הספר התיכוניים במדינת מרילנד בקורס מוערך?‬
‫אלגברה‪/‬ניתוח נתונים‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אנגלית‬
‫כן‬
‫ביולוגיה‬
‫לא‬
‫כן‬
‫אזרחות‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם התלמיד ייבחן במבחני ההערכה של בתי הספר התיכוניים במדינת מרילנד שמיושרים עם יעדי למידה עיקריים ‪ /‬תקני הישגים מתוקנים בקורס המוערך?‬
‫אלגברה‪/‬ניתוח נתונים‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אנגלית‬
‫כן‬
‫ביולוגיה‬
‫לא‬
‫כן‬
‫אזרחות‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫האם התלמיד ישתתף בהערכת ‪ PARCC‬לכיתות ג’ עד ח’?‬
‫אנגלית לשון ‪ /‬אוריינות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫חשבון‬
‫לא‬
‫כן‬
‫האם התלמיד ישתתף בהערכת ‪ PARCC‬לבתי ספר תיכוניים?‬
‫אנגלית לשון‪ /‬אוריינות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אלגברה ‪I‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫הנדסה‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אלגברה ‪II‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מסמכים המהווים בסיס להחלטות ההערכה‪___________________________________________________________ :‬‬
‫* התלמיד יתבקש להשתתף בהערכות לאומיות או בינלאומיות‪ .‬התאמות מותרות רק בהערכות לאומיות‪/‬בינלאומיות‪.‬‬
‫יש למלא עבור תלמידי שנה אחרונה בתיכון שעשויים להיות זכאים לויתור על ‪HSA‬‬
‫צוות ‪ IEP‬דן בקריטריונים של תהליך קבלת ההחלטות על הויתור הנוגע לתלמיד ותומך בהמלצה לויתור על‬
‫‪ HSA‬בפני המפקח המקומי‪.‬‬
‫כן (אם כן‪ ,‬נא לציין את תאריך ההמלצה) _________‬
‫לא‬
‫עמוד ‪4‬‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫סיכום הישגים‬
‫האם מיומנויות התלמיד באנגלית מוגבלות?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫מה היו הישגיו של התלמיד במבחן הכלל‪-‬ארצי להבנה ותקשורת בשפה האנגלית ללומדי אנגלית (‪?)ACCESS for ELLs‬‬
‫•‬
‫תאריך המבחן‬
‫הופעה‬
‫כניסה‬
‫•‬
‫(שששש•יי•חח) ציון‬
‫מתפתח‬
‫מגשר‬
‫מתרחב‬
‫סה”כ רמת הידע הכללי ____________‬
‫מגיע‬
‫מה היו השגיו של התלמיד במבחן החלופי הכלל‪-‬ארצי להבנה ותקשורת בשפה האנגלית ללומדי אנגלית )‪?(Alternate ACCESS for ELLs‬‬
‫תאריך המבחן‬
‫יזום‬
‫•‬
‫היכרות‬
‫(שששש•יי•חח) ציון‬
‫•‬
‫עיסוק‬
‫הזנה‬
‫התעוררות‬
‫מה היו הישגיו של התלמיד ב‪ MSA-‬נכון ל‬
‫הערכות ‪MSA‬‬
‫סה”כ רמת הידע הכללי _____________‬
‫•‬
‫מה היו הישגיו של התלמיד‪ ,‬אם רלבנטי‪ ,‬ב‪ HSA-‬בתאריך‬
‫•‬
‫דירוג ציון‬
‫עדכני‬
‫רמת ידע עדכנית‬
‫דירוג הציון לפי‬
‫שנה שעברה‬
‫הערכות ‪HSA‬‬
‫(סמן ‪ ,Mod‬אם מתאים)‬
‫קריאה‬
‫בסיסי‬
‫מיומן‬
‫מתקדם‬
‫חשבון‬
‫בסיסי‬
‫מיומן‬
‫מתקדם‬
‫ביולוגיה‬
‫מדע‬
‫בסיסי‬
‫מיומן‬
‫מתקדם‬
‫אנגלית‬
‫מה היו הישגיו של התלמיד‪ ,‬אם רלבנטי‪ ,‬בהערכת חלופית בתאריך‬
‫הערכה חלופית‬
‫‪ %‬יעדי שליטה‬
‫•‬
‫•‬
‫קריאה‬
‫בסיסי‬
‫מיומן‬
‫מתקדם‬
‫חשבון‬
‫בסיסי‬
‫מיומן‬
‫מתקדם‬
‫מדע‬
‫בסיסי‬
‫מיומן‬
‫מתקדם‬
‫הציון הגבוה‬
‫ביותר של‬
‫התלמיד‬
‫משתתף‬
‫בתכנית‬
‫גשר‬
‫עומד‬
‫בתקן‬
‫משתתף ב‪-‬‬
‫‪Mod-HSA+‬‬
‫אלגברה‪/‬ניתוח נתונים‬
‫‪Mod‬‬
‫‪412‬‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫‪Mod‬‬
‫‪400‬‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫‪Mod‬‬
‫‪396‬‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫‪Mod‬‬
‫‪394‬‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫ציון משולב עם אזרחות‬
‫ציון משולב ללא אזרחות‬
‫‪1602‬‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫‪1208‬‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫כ‬
‫ל‬
‫מה היו הישגי התלמיד בהערכת ‪?PARCC‬‬
‫הערכה מבוססת על ביצוע ‪(PBA) PARRC‬‬
‫דירוג ציון עדכני‬
‫ציון שני‬
‫של‬
‫התלמיד‬
‫•‬
‫ל‬
‫אזרחות‬
‫?‬
‫ציון עובר‬
‫ציון ראשון‬
‫של‬
‫התלמיד‬
‫•‬
‫?‬
‫הערכת סוף השנה (‪)EOY‬‬
‫אנלית לשון ‪ /‬אוריינות‬
‫כיתה‬
‫ציון‬
‫ציון‬
‫חשבון‬
‫כיתה‬
‫ציון‬
‫ציון‬
‫אלגברה ‪I‬‬
‫כיתה‬
‫ציון‬
‫ציון‬
‫הנדסה‬
‫כיתה‬
‫ציון‬
‫ציון‬
‫אלגברה ‪II‬‬
‫כיתה‬
‫ציון‬
‫ציון‬
‫עמוד ‪5‬‬
‫‪ .II‬רמה נוכחית של הישגים אקדמיים וכושר תפקודי‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫אקדמי ______________________________________________‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תעד את הרמה הנוכחית של ההישגים האקדמיים וכושרו התפקודי של תלמיד בצחומים אקדמיים‪ ,‬לפי עניין‪.‬‬
‫מקור(ות)‪ _ ________________________________________________________________________ :‬סיכום ממצאי הערכה (כולל תאריכי בחינה)‪_ ________________________________________________ :‬‬
‫ביצועים בהתאם לרמת הלימודים בכיתה‪_ ________________________________________________________________________________ _ __________________________________________________:‬‬
‫(שקול בתי ספר פרטיים‪ ,‬מדיניים‪ ,‬מערכת החינוך המקומית‪ ,‬והערכות בכיתה‪ ,‬לפי העניין)‬
‫________________________________________________________________________________ _‬
‫האם תחום זה משפיע על ההישגים האקדמיים של התלמיד ו‪/‬או ביצועו התפקודי ?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫בריאות ________________________‬
‫מקור(ות)‪ _ ________________________________________________________________________ :‬סיכום ממצאי הערכה (כולל תאריכי בחינה)‪_ ________________________________________________ :‬‬
‫רמת ביצועים‪_ ________________________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________ :‬‬
‫(שקול בתי ספר פרטיים‪ ,‬מדיניים‪ ,‬מערכת החינוך המקומית‪ ,‬והערכות בכיתה‪ ,‬לפי העניין)‬
‫________________________________________________________________________________ _‬
‫האם תחום זה משפיע על ההישגים האקדמיים של התלמיד ו‪/‬או ביצועו התפקודי ?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫פיזית __________________________‬
‫מקור(ות)‪ _ ________________________________________________________________________ :‬סיכום ממצאי הערכה (כולל תאריכי בחינה)‪_ ________________________________________________ :‬‬
‫רמת ביצועים‪_ ________________________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________ :‬‬
‫(שקול בתי ספר פרטיים‪ ,‬מדיניים‪ ,‬מערכת החינוך המקומית‪ ,‬והערכות בכיתה‪ ,‬לפי העניין)‬
‫________________________________________________________________________________ _‬
‫האם תחום זה משפיע על ההישגים האקדמיים של התלמיד ו‪/‬או ביצועו התפקודי ?‬
‫התנהגותית ______________________‬
‫כן‬
‫לא‬
‫______________________ ‪BEHAVIORAL‬‬
‫מקור(ות)‪ _ ________________________________________________________________________ :‬סיכום ממצאי הערכה (כולל תאריכי בחינה)‪_ ________________________________________________ :‬‬
‫רמת ביצועים‪_ ________________________________________________________________________________ _ _____________________________________________________________________ :‬‬
‫(שקול בתי ספר פרטיים‪ ,‬מדיניים‪ ,‬מערכת החינוך המקומית‪ ,‬והערכות בכיתה‪ ,‬לפי העניין)‬
‫________________________________________________________________________________ _‬
‫האם תחום זה משפיע על ההישגים האקדמיים של התלמיד ו‪/‬או ביצועו התפקודי ?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫עמוד ‪6‬‬
‫‪ .II‬רמה נוכחית של הישגים אקדמיים וכושר תפקודי‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫רמה נוכחית של הישגים אקדמיים וכושר תפקודי‬
‫מהי תרומת ההורים בנוגע לתכנית הלימודים של התלמיד?‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫מהן נקודות החוזק‪ ,‬תחומי התעניינות‪ ,‬תכונות אישיות משמעותיות והישגים אישיים של התלמיד? (כולל העדפות ותחומי התעניינות והשלחות לאחר תקופת בית הספר‪ ,‬אם מתאים)‪.‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫איך משפיעה מוגבלות התלמיד על המעורבות שלו‪/‬שלה בתכנית הלימודי הכללית?‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫לילדים בגיל טרום‪-‬בית ספר‪ ,‬איך משפיעה המוגבלות על השתתפותו בפעילויות מתאימות?‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪7‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תקשורת (חובה)‬
‫האם יש לתלמיד צרכי תקשורת מיוחדים?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫(אם כן‪ ,‬תאר את הצרכים הספציפיים) ________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫טכנולוגיה מסייעת )‪( (AT‬חובה)‬
‫שקול איזה מכשירים ושירותים דרושים כדי לעצם‪ ,‬לשמר או לשפר את יכולותו התפקודיות של התלמיד עם מוגבלות‪.‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫התלמיד זקוק למכשיר(ים) ‪AT‬‬
‫התלמיד זקוק למכשיר(ים) ‪AT‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אם כן‪ ,‬המכשיר(ים) ‪ AT‬יושגו באמצעות‪:‬‬
‫אם כן‪ ,‬המכשיר(ים) ‪ AT‬יושגו באמצעות‪:‬‬
‫_ עזרים אחרים‪ ,‬שירותים‪ ,‬שינויי תכנית‪ ,‬ותמיכות‬
‫ עזרים אחרים‪ ,‬שירותים‪ ,‬שינויי תכנית‪ ,‬ותמיכות‬
‫_ שירותים נילווים‬
‫_ מתקני הדרכה ובחינה‬
‫_ מתקני הדרכה ובחינה‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________:‬‬
‫____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫או בעלי לקויי ראייה‬
‫עיוורים‬
‫‪NO‬‬
‫לתלמידים‪ITAM‬‬
‫שירות‪ROFNI T‬‬
‫‪IXE‬‬
‫במקרה של תלמיד עיוור או עם לקויי ראייה‪ ,‬יש לאפשר הוראה ושימוש בכתב ברייל‪ ,‬אלא אם כן הצוות תלמ”א קובע‪ ,‬לאחר הערכה של כושר הקריאה וכתיבה של התלמיד‪ ,‬שהוראה שבכתב ברייל אינה מתאימה לתלמיד‪.‬‬
‫אם נשקלת הדרכה בכתב ברייל?‬
‫תאריך הערכה‪:‬‬
‫•‬
‫לא‬
‫כן‬
‫•‬
‫האם הדרכה בכתב ברייל מתאימה?‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫כן‬
‫לא‬
‫האם סופק להורים מידע לגבי בית הספר לעיוורים של מרילנד?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________:‬‬
‫____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫שירות לתלמידים חירשים או בעלי לקויי שמעיה‬
‫במקרה של תלמיד חירש או כבדי שמיעה‪ ,‬התחשב בצרכיו בתחום של שפה ותקשורת‪ ,‬הזדמנויות לתקשורת ישירה‪ ,‬רמה אקדמית‪ ,‬ומגוון כולל של צרכיו‪ ,‬כולל הוראה ישירה בשפת האם של התלמיד וצורת התקשורת‪.‬‬
‫האם סופק להורים מידע לגבי בית הספר לחרשים של מרילנד?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪8‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫התנהגותית‪NOIT‬‬
‫התערבות‪AMROFN‬‬
‫‪I TIXE‬‬
‫במקרה של תלמיד שהתנהגותו פוגעת בלמידה שלו או של אחרים‪ ,‬יש לשקול שימוש בהתערבויות התנהגותיות חיוביות ותמיכות‪ ,‬ואסטרטגיות אחרות כדי לטפל בהתנהגות זו‪.‬‬
‫‬
‫ הערכת התנהגות פונקציונלית (הה”פ)‬
‫תאריך הערכה‪:‬‬
‫האם התלמיד זקוק לתכנית התערבות התנהגותית (תה”ה) ?‬
‫‬
‫ תכנית התערבות התנהגותית‬
‫כן‬
‫מועד יישום‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫לא‬
‫•‬
‫•‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫שירות לתלמידים בעלי מיומנות מוגבלת באנגלית‬
‫במקרה של תלמיד בעל שליטה מוגבלת באנגלית‪ ,‬יש לשקול את צרכי השפה של התלמיד כפי שצורכים אלו מתייחסים ל‪-‬תלמ”א של התלמיד‪.‬‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪9‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫(לקבלת מידע בנוגע לשימוש במתקנים ספציפים לבחינות מכוונות (באינטרנט)‪ ,‬עיין בסעיף ‪ 5‬של המדריך למתקנים של מרילנד‪ ,‬מהדורה מס’ ‪)201206‬‬
‫‪ .1‬מתקני מצגות‪:‬‬
‫(‘‪ ’I‬מכסה את כל ההדרכה‪/‬התערבות‪ ,‬כולל תכנית גישור)‬
‫מתקני מצגת חזותית‬
‫תנאים לשימוש בהדרכה והערכה‬
‫‪ :1-A‬אותיות גדולות‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :1-B‬מתקני הגדלה‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :1-C‬תרגום‪/‬תעתיק לחרשים וכבדי שמיעה‬
‫‪I, A‬‬
‫מתקני מצגת מוחשית‬
‫תנאים לשימוש בהדרכה והערכה‬
‫‪ :1-D‬כתב ברייל‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :1-E‬גרפים מוחשים‬
‫‪I, A1‬‬
‫מתקני מצגות קוליות‬
‫תנאים לשימוש בהדרכה והערכה‬
‫‪ :1-F‬קורא אנושי או הקלטת אודיו לקריאה מילולית של כל המבחן‬
‫‪2‬‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :1-G‬קורא אנושי או הקלטת אודיו לקריאה מילולית של חלקים נבחרים של המבחן‬
‫‪I, A2‬‬
‫‪I, N/A‬‬
‫‪ :1-H‬מתקנים להגברה אודי‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :1-J‬חומרי אודיו‬
‫מתקני מצגות רב‪-‬חושית‬
‫תנאים לשימוש בהדרכה והערכה‬
‫‪I, N/A‬‬
‫‪ :1-K‬תיאורית ‪ /‬וידאו עם כיתוביות‬
‫‪I, A3‬‬
‫‪ :1-L‬תוכנת המרת טקסט לדיבור‪ ,‬להקראה מילולית של כל המבחן‬
‫‪ :1-M‬תוכנת המרת טקסט לדיבור‪ ,‬להקראת סעיפים נבחרים של המבחן‬
‫‪I, N/A‬‬
‫‪ :1-N‬תוכנת קריאת מסך‬
‫‪I, N/A‬‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :1-O‬רמזים חזותיים‬
‫‪I, N/A‬‬
‫‪ :1-P‬הערות ומתווים‬
‫מתקנים למצגות אחרות‬
‫‪ :1-Q‬ייחודיים‬
‫תנאים לשימוש בהדרכה והערכה‬
‫נקבע לפי המקרה תוך התייעצות עם ‪MSDE‬‬
‫‪ 1‬לבחינות המדינה‪ ,‬גרפים מוחשיים מסופקים עם המבחנים בברייל‬
‫‪ 2‬שימוש במתקנים לקריאה מילולית מותר בכל הבחינות כמתקן סטנדרטי‪ ,‬למעט הבחינות לרמה אקדמי של מרילנד )‪ (MSA‬בקריאה‪ ,‬כיתה ג’ בלבד‪ ,‬אשר בוחנת את יכולתו של התלמיד לפענח שפה כתובה‪ .‬תלמידי כיתה ג’ העושים שימוש במתקן זה‪ ,‬יקבלו‬
‫ציון המבוסס על תקנים ‪ -3‬ו ‪( 2‬הבנת הקריאה של חומר אינפורמטיבי וספרותי)‪ ,‬אך לא יקבלו תת‪-‬ציון בתקן ‪ - 1‬תהליכי קריאה כלליים‪.‬‬
‫‪ 3‬מותר להשתמש בכל התוכנת להמרת טקסט לדיבור לצורכי הדרכה‪ ,‬אך רק תוכנת המרת אחת מותרת ונתמכת כיום על ידי המדינה לצורך בחינה‪ ,‬וזוהיא “קורצווייל ™ ‪.”3000‬‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪:‬‬
‫_______________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪10‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫מתקני הדרכה ובחינה‬
‫(לקבלת מידע בנוגע לשימוש במתקנים ספציפים לבחינות מכוונות (באינטרנט)‪ ,‬עיין בסעיף ‪ 5‬של המדריך למתקנים של מרילנד‪ ,‬מהדורה מס’ ‪)201206‬‬
‫‪ .2‬מתקני תשובות‪:‬‬
‫(‘‪ ’I‬מכסה את כל ההדרכה‪/‬התערבות‪ ,‬כולל תכנית גישור)‬
‫מתקני תשובות‬
‫תנאים לשימוש בהוראה ובחינה‬
‫‪ :2-A‬כתיב‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :2-B‬מערכות הגברת תקשורת ומכשירים ליצירת דיבור*‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ - :2-C‬מכונת כתיבה ברייל‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :2-D‬מעבדים מילים‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :2-E‬רשמי ברייל אלקטרוניים‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :2-F‬התקני הקלטת‬
‫‪I, A‬‬
‫חומרים או מכשירים המשמשים לפתרון או ארגן התשובות‬
‫תנאים לשימוש בהוראה ובחינה‬
‫‪ :2-G‬השב בחוברת המבחן‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :2-H‬עקוב אחר תשובות המבחן‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :2-J‬כלים למתמטיקה ומכשירי חישוב*‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :2-K‬התקנים לבדיקת איות ודקדוק*‬
‫‪4‬‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :2-L‬מארגןם חזותי‬
‫‪I, A5‬‬
‫‪ :2-M‬מארגן גרפי‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :2-N‬כלים לגישה למחשב ‪ /‬מכשירים ‪ /‬תוכנה*‬
‫‪ :2-O‬כלי כתיבה ‪ /‬מכשירים*‬
‫מתקני תשבה אחרים‬
‫‪ :2-P‬ייחודיים‬
‫‪I, N/A‬‬
‫‪I, A‬‬
‫תנאים לשימוש בהוראה ובחינה‬
‫נקבע לפי המקרה בהתייעצות עם ‪MSDE‬‬
‫‪ 4‬מכשירי בדיקת איות ודקדוק אינם מותרים לשימוש במבחנים להערכת רמת אנגלית לתיכון‪.‬‬
‫‪ 5‬צילום מסמכים של חומרי בחינה מאובטחים מחייב אישור של ‪ MSDE‬וחייב להיעשות תחת פיקוחו של הרכז המקומי לדין וחשבון )‪ .(LAC‬יש להשמיד חומרים מצולמים באופן מאובטח תחת פיקוחו של ‪ .LAC‬שימוש בעתי הדגשה עשוי להיות מוגבל עבור‬
‫טפסי בחינה הנקראים על ידי מחשב‪ ,‬מאחר והדגשה זו עלולה לטשטש תשובות במבחנים‪ .‬בדוק עם ‪ LAC‬לפני השימוש בעתי הדגשה בכל מבחן של המדינה‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫* ספק תיאור ספציפי המפרט את סוג המתקן וכיצד מתקן זה ינוהל‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪11‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫מתקני הדרכה ובחינה‬
‫(לקבלת מידע בנוגע לשימוש במתקנים ספציפים לבחינות מכוונות (באינטרנט)‪ ,‬עיין בסעיף ‪ 5‬של המדריך למתקנים של מרילנד‪ ,‬מהדורה מס’ ‪)201206‬‬
‫‪ .3‬עיתוי ותזמון לינה‪:‬‬
‫(‘‪ ’I‬מכסה את כל ההדרכה‪/‬התערבות‪ ,‬כולל תכנית גישור)‬
‫מתקני עיתוי ותיזמון‬
‫תנאים לשימוש בהוראה ובחינה‬
‫‪ :3-A‬זמן מורחב‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :3-B‬הפסקות מרובות או תכופות‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :3-C‬שינוי לוח זמנים או בסדר הפעולות ‪ -‬משתרע על פני מספר ימים‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :3-D‬שינוי לוח זמנים או בסדר הפעולות ‪ -‬בתוך אותו יום‬
‫‪I, A‬‬
‫מתקני עיתוי ותזמון אחרים‬
‫‪ :3-E‬ייחודיים‬
‫תנאים לשימוש בהוראה ובחינה‬
‫נקבע לפי המקרה בהתייעצות עם ‪MSDE‬‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪ .4‬סידור מתקנים‪:‬‬
‫(‘‪ ’I‬מכסה את כל ההדרכה‪/‬התערבות‪ ,‬כולל תכנית גישור)‬
‫סידור מתקנים‬
‫תנאים לשימוש בהוראה ובחינה‬
‫‪ :4-A‬הפחת את הההפרעות לתלמיד‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :4-B‬הפחת את הההפרעות לתלמידים אחרים‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :4-C‬שנה מיקום כדי לשפר את הנגישות הפיזית או השימוש בציוד מיוחד ‪ -‬בתוך בניין בית הספר‬
‫‪I, A‬‬
‫‪ :4-D‬שנה מיקום כדי לשפר את הנגישות הפיזית או השימוש בציוד מיוחד ‪ -‬מחוץ לבניין בית הספר‬
‫‪I, A‬‬
‫סידורי מתקנים אחרים‬
‫‪ :4-E‬ייחודיים‬
‫תנאים לשימוש בהוראה ובחינה‬
‫נקבע לפי המקרה בהתייעצות עם ‪MSDE‬‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪:‬‬
‫_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫ מתקני הדרכה ובחינה נלקחו בחשבון אך אין צורך במתקני הדרכה ובחינה בשלב זה‪.‬‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫עמוד ‪12‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫עזרים נוספים‪ ,‬שירותים‪ ,‬שינויים בתכנית ותמיכות‬
‫תמיכה‪/‬ות הוראה‬
‫תדירות‬
‫טבע השירות‬
‫תאריך התחלה‬
‫תאריך סיום‬
‫ספק‪/‬ים‬
‫‪P‬‬
‫לאפשר שימוש בעטי סימון במהלך‬
‫הוראה ומשימות‬
‫לאפשר שימוש במניפולציות‬
‫לאפשר שימוש בעזרים ארגוניים‬
‫לבדוק הבנה‬
‫משוב לעיתים קרובות ו‪/‬או מיידי‬
‫לבקש מהתלמיד לחזור על המידע‬
‫ו‪/‬או לנסח אותו במילים אחרות‬
‫להגביל את כמות החומר שיש‬
‫להעתיק מהלוח‬
‫לפקח על עבודה עצמאית‬
‫לנסח שאלות והנחיות במילים‬
‫אחרות‬
‫הדרכת חברים ‪ /‬עבודה בזוגות‬
‫לצלם את לוח הזמנים‬
‫לספק לתלמיד דרכים חלופיות‬
‫להוכיח למידה‬
‫לסייע בהתארגנות‬
‫לספק מערכת ספרי לימוד‪/‬‬
‫חומרים לבית‬
‫לספק רשימת ביקורת לבדיקה‬
‫לתת לתלמיד עותק של רשימות‬
‫התלמיד‪/‬המורה‬
‫חזרה על ההנחיות‬
‫שימוש בבנק מילים כדי לחזק‬
‫את אוצר המילים ו‪/‬או במקרים‬
‫שבהם נדרשת כתיבה מורחבת‬
‫אחר‪:‬‬
‫______________________‬
‫תדירות משוערת‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת בלבד‬
‫מעת לעת‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫אחר _________‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫משך‬
‫________ שבועות‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫= יסודי‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי רווחה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת_____________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר__________‬
‫אחות‬
‫= אחר‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורה בבית‬
‫יועצת‬
‫עובדת סוציאלית של‬
‫בית הספר‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת עוזר‬
‫פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫להבהיר מקום ואופן‪____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪13‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫עזרים נוספים‪ ,‬שירותים‪ ,‬שינויים בתכנית ותמיכות‬
‫שינויים בתכנית‬
‫תדירות‬
‫טבע השירות‬
‫תאריך התחלה‬
‫תאריך סיום‬
‫ספק‪/‬ים‬
‫‪P‬‬
‫משימות ששונו‪/‬תוקנו‬
‫חלוקת משימות ליחידות‬
‫קטנות יותר‬
‫חלוקת טקסט‪/‬ים לחלקים‬
‫מחיקת מידע זר במשימות‬
‫והערכות‪ ,‬כשניתן‬
‫הגבלת כמות הקריאה הנדרשת‬
‫שינוי תוכן‬
‫שינוי שיטת הענקת ציונים‬
‫מבחנים עם חומר פתוח‬
‫מבחנים בעל פה‬
‫צמצום מספר התשובות האפשריות‬
‫מבחנים מקוצרים‬
‫ביטול שאלות ‪,,‬למעט‪ ,,‬ו‪,,‬לא‪,,,‬‬
‫מתי שאפשר‬
‫תיקון תבנית המבחן (דהיינו‪,‬‬
‫פחות שאלות‪ ,‬מילוי חסרים)‬
‫הפרדת שאלות ארוכות לפסקאות‬
‫עם תבליטים‪ ,‬מתי שאפשר‬
‫מבנה משפט מפושט‪ ,‬אוצר מילים‬
‫וגראפיקה במשימות והערכות‬
‫שימוש בתמונות לתמיכה בקטעי‬
‫קריאה‪ ,‬מתי שאפשר‬
‫אחר‪:‬‬
‫_____________________‬
‫תדירות משוערת‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת בלבד‬
‫מעת לעת‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫אחר _________‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫משך‬
‫________ שבועות‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫= יסודי‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי רווחה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת_____________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר__________‬
‫אחות‬
‫= אחר‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורה בבית‬
‫יועצת‬
‫עובדת סוציאלית של‬
‫בית הספר‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת עוזר‬
‫פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫להבהיר מקום ואופן‪____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪14‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫עזרים נוספים‪ ,‬שירותים‪ ,‬שינויים בתכנית ותמיכות‬
‫תמיכה חברתית‪/‬התנהגותית‬
‫טבע השירות‬
‫תדירות‬
‫תאריך התחלה‬
‫תאריך סיום‬
‫ספק‪/‬ים‬
‫‪P‬‬
‫תמיכת מבוגר‬
‫הכנה מראש לשינויים בלוח זמנים‬
‫הכשרה להתמודדות עם כעסים‬
‫בדיקת הבנה‬
‫התערבות במשברים‬
‫לעודד את התלמיד לבקש עזרה‬
‫בעת הצורך‬
‫לעודד‪/‬לחזק התנהגות הולמת‬
‫במסגרות לימודיות ולא לימודיות‬
‫קשר עין לעיתים קרובות‪/‬בקרת‬
‫קרבה‬
‫תזכורת תכופה של כללים‬
‫מערכת תקשורת בית‪-‬בית הספר‬
‫יישום חוזה התנהגות‬
‫מעקב אחר שימוש בספר סדר יום‬
‫ו‪/‬או דוח התקדמות‬
‫לספק שינויים תכופים בפעילויות תדירות משוערת‬
‫יומי‬
‫או הזדמנויות לתנועה‬
‫שבועי‬
‫לספק מניפולציות ו‪/‬או פעילויות‬
‫חושים כדי לשפר מיומנויות‬
‫חודשי‬
‫הקשבה והתמקדות‬
‫שנתי‬
‫חומרים‬
‫לארגון‬
‫לספק זמן מובנה‬
‫פעם אחת בלבד‬
‫באמצעות‬
‫חיוביות‬
‫לחזק התנהגות‬
‫מעת לעת‬
‫מילולית‪/‬מילולית‬
‫תקשורת לא‬
‫רבעוני‬
‫חברתיות‬
‫מיומנויות‬
‫הדרכה של‬
‫חצי שנתי‬
‫לב‬
‫תשומת‬
‫ליזום‬
‫כדי‬
‫אסטרטגיות‬
‫‬
‫אחר _________‬
‫ולשמר אותה‬
‫שימוש חיזוקים‬
‫חיוביים‪/‬קונקרטיים‬
‫אחר‪:‬‬
‫______________________‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫משך‬
‫________ שבועות‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫= יסודי‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי רווחה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת_____________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר__________‬
‫אחות‬
‫= אחר‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורה בבית‬
‫יועצת‬
‫עובדת סוציאלית של‬
‫בית הספר‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת עוזר‬
‫פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫להבהיר מקום ואופן‪____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪15‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫עזרים נוספים‪ ,‬שירותים‪ ,‬שינויים בתכנית ותמיכות‬
‫תמיכה פיזית‪/‬סביבתית‬
‫תדירות‬
‫טבע השירות‬
‫תאריך התחלה‬
‫תאריך סיום‬
‫ספק‪/‬ים‬
‫‪ = P‬יסודי‬
‫גישה למעלית‬
‫ציות ניתן להתאמה‬
‫מתקני הזנה ניתנים‬
‫להתאמה‬
‫התאמות לקלט חושי‬
‫(לדוגמה אור‪ ,‬צליל)‬
‫לאפשר זמן נוסף לתנועה‬
‫בין הכיתות‬
‫עזרים סביבתיים‬
‫(בין היתר‪ ,‬אקוסטיקה‬
‫בכיתה‪ ,‬חימום‪ ,‬אוורור)‬
‫עדיפות במיקום הארונית‬
‫עדיפות במקום ישיבה‬
‫צמצום משימות עם נייר‪/‬‬
‫עיפרון‬
‫דיאטת חושים‬
‫צילום לוח זמנים‬
‫אחר‪:‬‬
‫__________________‬
‫תדירות משוערת‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת בלבד‬
‫מעת לעת‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫אחר __________‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫משך‬
‫______שבועות‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי רווחה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת____________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר__________‬
‫אחות‬
‫= אחר‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורה בבית‬
‫יועצת‬
‫עובדת סוציאלית של בית הספר‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת עוזר‬
‫פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫להבהיר מקום ואופן‪_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪16‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫עזרים נוספים‪ ,‬שירותים‪ ,‬שינויים בתכנית ותמיכות‬
‫סגל בית הספר‪/‬תמיכת הורים‬
‫טבע השירות‬
‫תאריך התחלה‬
‫תדירות‬
‫תאריך סיום‬
‫ספק‪/‬ים‬
‫‪ = P‬יסודי‬
‫ייעוץ ‪AT‬‬
‫ייעוץ אודיולוג‬
‫ייעוץ הוראה בכיתה‬
‫תיאום שירותי תמיכה‬
‫למניעת משברים והתערבות‬
‫תמיכת ספקים מעבר‬
‫לשעות הלימודים‪/‬לא‬
‫לימודיים‬
‫יעוץ מרפא בעיסוק‬
‫יעוץ אוריינטציה וניידות‬
‫יעוץ הורים ו‪/‬או הדרכה‬
‫יעוץ חינוך גופני‬
‫יעוץ פיזיותרפיה‬
‫יעוץ פסיכולוגיה‬
‫יעוץ בריאות בבית הספר‬
‫יעוץ עובדת סוציאלית‬
‫יעוץ קלינאית תקשורת‬
‫הדרכת נסיעות‬
‫אחר‪:‬‬
‫__________________‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫תדירות משוערת‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת בלבד‬
‫מעת לעת‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫אחר __________‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫משך‬
‫______שבועות‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי רווחה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת____________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר__________‬
‫אחות‬
‫= אחר‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורה בבית‬
‫יועצת‬
‫עובדת סוציאלית של בית הספר‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת עוזר‬
‫פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫להבהיר מיקום ואופן‪____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫תיעוד לתמיכה בהחלטה‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עזרים נוספים‪ ,‬שירותים‪ ,‬שינויים בתכנית ותמיכות נשקלו ולא נדרשים במועד זה‪.‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫דיונים לתמיכה בהחלטה‪/‬ות‪_______________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪17‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שנת לימודים מורחבות (של”מ)‬
‫צוות תלמ”א צריך לקבוע אם אחד או יותר מהגורמים להלן יסכן באופן משמעותי את יכולתו של התלמיד לקבל תועלת כלשהי מתוכנית הלימודים של התלמיד במהלך שנת הלימודים הרגילה‪ ,‬אם התלמיד אינו מקבל שירותי של”מ‪.‬‬
‫שירותי של”מ הנם ההארכה הפרטנית של חינוך מיוחד ושירותים נלווים ספציפיים שניתנים מעבר לשנת הלימודים הרגילה של הסוכנות הציבורית‪ ,‬בהתאם ל‪-‬תלמ”א‪ ,‬ללא עלות כלשהי להורים‪.‬‬
‫החלטת של”מ נדחית‬
‫כאשר את‪/‬ה שוקל‪/‬ת של”מ‪ ,‬ענה כן או לא ותעד את ההחלטה‪:‬‬
‫‪ .1‬האם ה‪ -‬תלמ”א של התלמיד כולל מטרות שנתיות הקשורות לכישורי חיים קריטיים?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‪1‬א‪ .‬האם יש סיכוי סביר לנסיגה משמעותית של כישורי חיים קריטיים כתוצאה מהפסקה רגילה של בית הספר וכשל להשיב את הכישורים שאבדו תוך זמן סביר?‬
‫לא‬
‫כן‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪__________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‬
‫‪1‬ב‪ .‬האם התלמיד מפגין מידה מסוימת של התקדמות לקראת השגת מטרות ה‪ -‬תלמ”א הקשורות לכישורי חיים קריטיים?‬
‫‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪_________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪ .2‬האם ניצפות מיומנויות מתפתחות או הזדמנויות לפריצת דרך?‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪ .3‬האם ישנן התנהגויות מפריעות משמעותיות?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪ .4‬האם האופי והחומרה של המיגבלה מחייבים של”מ?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪ .5‬האם יש נסיבות מיוחדות אחרות הדורשות של”מ ?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫לאחר שיקל כל השאלות לעיל‪ ,‬האם התועלות שהתלמיד מקבל מתוכנית הלימודים שלו‪/‬שלה במהלך שנת הלימודים הרגילה יהיו בסכנה משמעותית אם התלמיד לא יקבל של”מ?‬
‫כן‪ ,‬התלמיד זכאי לשירות של”מ‬
‫לא‪ ,‬התלמיד אינו זכאי לשירות של”מ‬
‫סימוכין לביסוס ההחלטה‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪18‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫מעבר‪ :‬יש להשלים מידי שנה החל מגיל ‪ ,14‬או מגיל צעיר יותר אם הוחלט שמתאים‪.‬‬
‫העדפות התלמיד ותחומי העניין שלו‪:‬‬
‫יש לבסס את יעד‪/‬ים הלימודים במכינות הקדם‪-‬אקדמיות על תחומי העניין של התלמיד‪ ,‬על העדפותיו ועל הערכות מעבר נאותות לגילו‪.‬‬
‫תאריך השיחה האישית עם התלמיד‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫(שששש•יי•חח)‬
‫דיון בתחומי העניין של התלמיד‪ ,‬העדפותיו והערכות מעבר נאותות לגילו‪___________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫יעדים לחינוך במכינות קדם‪-‬אקדמיות (תוצאות)‪:‬‬
‫יש לרשום כאן יעד‪/‬ים של מכינות קדם‪-‬אקדמיות‪ .‬יש לציין לפחות יעד אחד להכשרה ו‪/‬או חינוך‪.‬‬
‫העסקה (נדרש)‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫הכשרה‪_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫חינוך‪________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫מגורים עצמאיים (אם מתאים)‪_______________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫מסלול לימודים‪:‬‬
‫התלמיד רשום ללימודים בקורסים שיכינו אותו לקריירה או ללימודים אקדמאים במקבצי קריירה הנבחרים שלהלן‪.‬‬
‫מנהל עסקים וכספים‬
‫אומנויות‪ ,‬מדיה ותקשורת‬
‫בריאות‪ ,‬מדעי החיים ורפואה‬
‫חינוך‪ ,‬הדרכה ושירותי הילד‬
‫לימודי הסביבה‪ ,‬חקלאות ומערות משאבי טבע‬
‫הנדסה‪ ,‬מחקר מדעי וטכנולוגיות ייצור‬
‫שירותי צריכה‪ ,‬אירוח ותיירות‬
‫משפטים‪ ,‬ממשל‪ ,‬בטיחות ציבורית ומנהל‬
‫בנייה ופיתוח‬
‫טכנולוגיות מידע‬
‫תחבורה‪ ,‬הפצה ולוגיסטיקה‬
‫התלמיד רשום לפעילויות הפונקציונליות ושל פיתוח מיומנויות הבאות‬
‫ה‬
‫דגימת תפקיד והדרכת תעסוק ‬
‫ת‬
‫העסקה נתמכ ‬
‫פעילויות חיי יומיום‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫קטגוריות יציאה משוערת‪:‬‬
‫התלמיד יצא עם‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫תעודת סיום בית ספר תיכון של מדינת מרילנד‬
‫עם ‪ 2‬נקודות זכות בשפה זרה‬
‫עם ‪ 2‬נקודות זכות בטכנולוגיה מתקדמת‬
‫עם ‪ 4‬נקודות זכות בתוכנית קריירה וטכנולוגיה‬
‫אישור על השלמת תכנית בתום שנת הלימודים שבה ימלאו לתלמיד ‪21‬‬
‫אישור על השלמת תכנית לפני שנת הלימודים שבה ימלאו לתלמיד ‪( 21‬בחירה של ההורה והתלמיד)‬
‫תאריך יציאה משוער‪:‬‬
‫התלמיד משתתף בתכנית _____ שנתית וצפוי לצאת‪/‬לסיים את לימודיו _____________________ (חודש‪ ,‬יום‪ ,‬שנה)‬
‫האם הודיעו לתלמיד ולהוריו כי זכויות במסגרת חוק ‪ IDEA‬לא עוברות לתלמידים עם מוגבלויות שמגיעים לגיל בגרות‪ ,‬אלא בנסיבות מוגבלות‪ ,‬כפי שמתואר בסעיף‬
‫ל‪/‬ר‬
‫כן‬
‫חינוך ‪ ,§8-412.1‬של הקוד המפורש של מרילנד?‬
‫עמוד ‪19‬‬
‫‪ .III‬שיקולים מיוחדים ומתקנים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫פעולות המעבר‬
‫פעילויות‪ /‬שירותי מעבר‪:‬‬
‫שירותי מעבר הנם קבוצה מתואמת של פעילויות לתלמיד עם מוגבלות שתוכננו במסגרת תהליך מכוון לתוצאות אשר יקל על מעבר התלמיד מבית הספר לפעילויות שלאחר התיכון‪.‬‬
‫אקדמי‪______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫______________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫גורם אחראי‪_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫הדרכה לתעסוקה‪________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫______________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫גורם אחראי‪_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫פעילויות תיפקוד יומיומי‪__________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫______________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫גורם אחראי‪_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫חיים עצמאיים‪_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫______________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫גורם אחראי‪_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫תחבורה‪____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫‬
‫______________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫גורם אחראי‪_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫תאריך בו התלמיד וההורים קיבלו עותק של המדריך לתכנון מעבר‬
‫•‬
‫•‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫קישור לסוכנות‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫אגף לשירותי שיקום (‪)DORS‬‬
‫* התלמיד הופנה ל‪:-‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‬
‫‬
‫* נציגי הסוכנות הוזמנו לפגישת צוות תלמ”א‪:‬‬
‫לא שייך‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫שירותים צפויים לצורך מעבר‪:‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‬
‫המנהלה לנכויות התפתחותיות (‪)DDA‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫המנהלה להיגיינה נפשית (‪)MHA‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫* אם “לא” אן “לא שייך”‪ ,‬הבא סימוכין לביסוס ההחלטה‪_____________________________________________________________________________________________________________________:‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫דיון לתמיכה בהחלטה‪____________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪20‬‬
‫‪ .VI‬מטרות‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫_____________________________‬
‫מטרה‬
‫מטרה ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫•‬
‫עד‪:‬‬
‫שיטת הערכה‪:‬‬
‫•‬
‫נהלים לא פורמליים‬
‫עם ___________‬
‫מטרת של”מ ?‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫מטרה ‪:1‬‬
‫מטרה ‪:2‬‬
‫(חודש‪-‬יום‪-‬שנה)‬
‫כן‬
‫‪ %‬דיוק ‬
‫ה‬
‫הערכה מבוססת כית ‬
‫‪ %‬הורדה‬
‫____ מתוך ____ ניסויונות ‬
‫תעוד תצפית‬
‫‪ %‬שיפור‬
‫אחר________‬
‫לא‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫‬
‫התקדמות‬
‫‬
‫לקראת‬
‫‬
‫המטרה‬
‫התקדמות‬
‫התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה‬
‫ה‬
‫הושג ‬
‫קוד התקדמות‪:‬‬
‫דווח ‪1‬‬
‫ לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה‬
‫תאריך_______ (צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)‬
‫התקדמות‬
‫דווח ‪2‬‬
‫תאריך_______‬
‫הערכה סטנדרטית‬
‫הערכת התיק‬
‫אחר ____________‬
‫מטרה ‪___________________________________________________________________ : 3‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫‬
‫___________________________________________________________________‬
‫‬
‫___________________________________________________________________‬
‫‬
‫מטרה ‪___________________________________________________________________ : 4‬‬
‫___________________________________________________________________‬
‫‬
‫___________________________________________________________________‬
‫‬
‫___________________________________________________________________‬
‫‬
‫קוד הישגים חדש‪ :‬מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה‬
‫עדיין לא הועלתה‬
‫תיאור‪________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫קוד הישגים חדש‪ :‬מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה‬
‫התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה‬
‫ה‬
‫הושג ‬
‫קוד התקדמות‪:‬‬
‫ לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה‬
‫עדיין לא הועלתה‬
‫(צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)‬
‫תיאור‪________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫התקדמות‬
‫דווח ‪3‬‬
‫תאריך_______‬
‫התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה‬
‫ה‬
‫הושג ‬
‫קוד התקדמות‪:‬‬
‫ לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה‬
‫קוד הישגים חדש‪ :‬מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה‬
‫עדיין לא הועלתה‬
‫(צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)‬
‫תיאור‪________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫התקדמות‬
‫דווח ‪4‬‬
‫תאריך_______‬
‫התקדמות‬
‫דווח ‪5‬‬
‫תאריך_______‬
‫התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה‬
‫ה‬
‫הושג ‬
‫קוד התקדמות‪:‬‬
‫ לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה‬
‫קוד הישגים חדש‪ :‬מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה‬
‫עדיין לא הועלתה‬
‫(צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)‬
‫תיאור‪________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫קוד הישגים חדש‪ :‬מיומנות חדשה; ההישג לא נמדד עד עתה‬
‫התקדמות מספקת כדי להשיג את המטרה‬
‫ה‬
‫הושג ‬
‫קוד התקדמות‪:‬‬
‫ לא מפגין התקדמות מספקת על מנת להשיג את המטרה‬
‫עדיין לא הועלתה‬
‫(צוות תלמ”א צריך להיפגש כדי לדון בהתקדמות לא מספקת)‬
‫תיאור‪________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫איך תמסר הודעה להורה על התקדמות התלמיד לקראת מטרות ה‪ -‬תלמ”א? _________________________________________________________________________________________________________‬
‫אחר ____________________‬
‫סוף תקופת סימון‬
‫רבעון‬
‫ביניים‬
‫חודשי‬
‫דו שבועי‬
‫שבועי‬
‫באיזו תדירות ?‬
‫עמוד ‪21‬‬
‫‪ .V‬שירותים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שירותים‬
‫שירותי חינוך מיוחד‬
‫אופי השירות‬
‫מיקום‬
‫הדרכה בכיתה (זיהוי מספר‬
‫הפגישות להדרכה בכיתה‬
‫אינו חובה)‬
‫חינוך גופני‬
‫טיפול קלינאות תקשורת‬
‫הדרכת נסיעות‬
‫בחינוך כללי‬
‫מחוץ לחינוך‬
‫כללי‬
‫שנת לימודים מוארכת ‪ -‬אופי‬
‫שירות‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת ‪ -‬מיקום‬
‫הדרכה בכיתה (זיהוי מספר‬
‫הפגישות להדרכה בכיתה‬
‫אינו חובה)‬
‫חינוך גופני‬
‫טיפול קלינאות תקשורת‬
‫הדרכת נסיעות‬
‫בחינוך כללי‬
‫מחוץ לחינוך‬
‫כללי‬
‫תיאור השירות‬
‫תאריך התחלה‬
‫תאריך סיום‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫ספק‪/‬ים‬
‫‪ = P‬יסודי‬
‫מספר פגישות‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫אחר‬
‫משך הזמן‬
‫___שעות‬
‫___דקות‬
‫תדירות‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת בלבד‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫שנת לימודים מוארכת – תיאור השירות‬
‫מספר פגישות‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫אחר‬
‫משך הזמן‬
‫___שעות‬
‫___דקות‬
‫תדירות‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת בלבד‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫משך‬
‫________שבועות‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת –‬
‫תאריך התחלה‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת ‪ -‬תאריך‬
‫סיום‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫משך‬
‫________שבועות‬
‫תמצית השירות‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאי תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי חברה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת _______________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר____________‬
‫= אחר‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורים בבית‬
‫יועצת הדרכה‬
‫עובדת סוציאלית של בית הספר‬
‫מטפל לתעסוקת פנאי טיפולית‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת‬
‫עוזר פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫שנת לימודים מוארכת – ספק‪/‬ים‬
‫‪ = P‬יסודי‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאי תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי חברה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת_______________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר____________‬
‫סה”כ זמן‬
‫שירות‪:‬‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫___שעות‬
‫___דקות‬
‫תמצית השירות‬
‫= אחר‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורים בבית‬
‫יועצת הדרכה‬
‫עובדת סוציאלית של בית הספר‬
‫מטפל לתעסוקת פנאי טיפולית‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת‬
‫עוזר פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫סה”כ זמן‬
‫שירות‪:‬‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫___שעות‬
‫___דקות‬
‫דיון על אספקת שירות‪/‬ים‪___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪22‬‬
‫‪ .V‬שירותים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שירותים‬
‫שירותים קשורים‬
‫אופי השירות‬
‫שירותי אודיולוגיה‬
‫שירותים פסיכולוגים‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫פיזיותרפיה‬
‫פעילויות שעות פנאי‬
‫זיהוי מוקדם והערכה‬
‫שירותי יעוץ‬
‫שירותי בריאות בבית הספר‬
‫שירותי עבודה סוציאלית‬
‫יעוץ והדרכה להורים‬
‫יעוץ בשיקום‬
‫שירותי הדרכה בנושא אוריינטציה וניידות‬
‫שירותי טכנולוגיות מסייעות‬
‫שירותים רפואיים (אבחון והערכה)‬
‫טיפולים אחרים ______________‬
‫שירותים מתורגמנות‬
‫טיפול קלינאות תקשורת‬
‫שירותי אחיות‬
‫מיקום‬
‫‬
‫‬
‫בחינוך כללי‬
‫מחוץ‬
‫לחינוך‬
‫הכללי‬
‫תיאור השירות‬
‫מספר‬
‫פגישות‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫אחר‬
‫____‬
‫משך הזמן‬
‫תדירות‬
‫____ שעות‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת‬
‫בלבד‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫____ דקות‬
‫תאריך התחלה‬
‫תאריך סיום‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫משך‬
‫_____שבועות‬
‫‬
‫ספק‪/‬ים‬
‫= אחר‬
‫‪ = P‬יסודי‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי רווחה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת____________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר__________________‬
‫ת‬
‫אחו ‬
‫תמצית‬
‫השירות‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורה בבית‬
‫יועצת‬
‫עובדת סוציאלית של בית הספר‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת‬
‫עוזר‬
‫פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫סה”כ זמן‬
‫שירות‪:‬‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫____שעות‬
‫____דקות‬
‫ת הסעו‬
‫שנת לימודים מוארכת ‪ -‬אופי שירות‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת ‪ -‬מיקום‬
‫שירותי אודיולוגיה‬
‫שירותים פסיכולוגים‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫פיזיותרפיה‬
‫פעילויות שעות פנאי‬
‫זיהוי מוקדם והערכה‬
‫שירותי יעוץ‬
‫שירותי בריאות בבית הספר‬
‫שירותי עבודה סוציאלית‬
‫יעוץ והדרכה להורים‬
‫יעוץ בשיקום‬
‫שירותי הדרכה בנושא אוריינטציה וניידות‬
‫שירותי טכנולוגיות מסייעות‬
‫שירותים רפואיים (אבחון והערכה)‬
‫טיפולים אחרים ______________‬
‫שירותים מתורגמנות‬
‫טיפול קלינאות תקשורת‬
‫שירותי אחיות‬
‫ת הסעו‬
‫בחינוך כללי‬
‫מחוץ‬
‫לחינוך‬
‫הכללי‬
‫‬
‫‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת – תיאור‬
‫השירות‬
‫משך הזמן‬
‫מספר‬
‫פגישות‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫אחר‬
‫____‬
‫____ שעות‬
‫____ דקות‬
‫תדירות‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת‬
‫בלבד‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫‬
‫משך‬
‫___________‬
‫שבועות‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת‬
‫– תאריך התחלה‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת ‪-‬‬
‫תאריך סיום‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫משך‬
‫_____שבועות‬
‫שנת לימודים מוארכת – ספק‪/‬ים‬
‫= אחר‬
‫‪ = P‬יסודי‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי רווחה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת____________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר__________________‬
‫ת‬
‫אחו ‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫תמצית‬
‫השירות‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורה בבית‬
‫יועצת‬
‫עובדת סוציאלית של בית הספר‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת‬
‫עוזר‬
‫פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫סה”כ זמן‬
‫שירות‪:‬‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫____שעות‬
‫____דקות‬
‫‪ttttttttttttttttttttttttt‬‬
‫דיון על אספקת שירות‪/‬ים לרבות תיאור שירותי ההסעות אם מסופקים‪_ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪23‬‬
‫‪ .V‬שירותים‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שירותים‬
‫י ך טכנולוג ה וחינו י קרייר שירות‬
‫אופי השירות‬
‫תוכנית חינוך‬
‫קריירה וטכנולוגיה‬
‫עם שירותי תמיכה‬
‫הערכה מקצועית‬
‫תכנית חינוך‬
‫מיוחד עם יעדים‬
‫קדם‪-‬מקצועיים‬
‫מיקום‬
‫‬
‫‬
‫בחינוך כללי‬
‫מחוץ‬
‫לחינוך‬
‫הכללי‬
‫ם ך סיו‬
‫תארי‬
‫תיאור‬
‫השירות‬
‫מספר‬
‫פגישות‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫אחר‬
‫____‬
‫תאריך התחלה‬
‫משך הזמן‬
‫תדירות‬
‫____ שעות‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת‬
‫בלבד‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫____ דקות‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫ספק‪/‬ים‬
‫= אחר‬
‫‪ = P‬יסודי‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫משך‬
‫_____שבועות‬
‫‬
‫שנת לימודים מוארכת ‪ -‬אופי שירות‬
‫תוכנית חינוך‬
‫קריירה וטכנולוגיה‬
‫עם שירותי תמיכה‬
‫הערכה מקצועית‬
‫תכנית חינוך‬
‫מיוחד עם יעדים‬
‫קדם‪-‬מקצועיים‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת ‪ -‬מיקום‬
‫‬
‫‬
‫בחינוך כללי‬
‫מחוץ‬
‫לחינוך‬
‫הכללי‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת‬
‫– תאריך התחלה‬
‫משך הזמן‬
‫מספר‬
‫פגישות‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫אחר‬
‫____‬
‫____ שעות‬
‫____ דקות‬
‫‬
‫תדירות‬
‫יומי‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫פעם אחת‬
‫בלבד‬
‫רבעוני‬
‫חצי שנתי‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫משך‬
‫_____שבועות‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורה בבית‬
‫יועצת‬
‫עובדת סוציאלית של בית הספר‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת‬
‫עוזר‬
‫פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫שנת לימודים מוארכת – ספק‪/‬ים‬
‫= אחר‬
‫‪ = P‬יסודי‬
‫שנת לימודים‬
‫מוארכת ‪-‬‬
‫תאריך סיום‬
‫שששש•יי•‬
‫חח‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי רווחה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת____________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר__________________‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫תמצית‬
‫השירות‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫מומחה לאוריינטציה וניידות‬
‫קלינאית תקשורת‬
‫מורה לבעלי ליקוי שמיעה‬
‫מורה לבעלי ליקוי ראייה‬
‫מרפא בעיסוק‬
‫תצעוי‬
‫מורה לחינוך גופני‬
‫צוות שירותי שיקום‬
‫מורה לחינוך כללי‬
‫מורה לקריירה וטכנולוגיה‬
‫המחלקה לשירותי רווחה )‪(DSS‬‬
‫מנהל בריאות הנפש )‪(MHA‬‬
‫מנהל מוגבלויות התפתחות )‪(DDA‬‬
‫החטיבה לשירותי שיקום )‪(DORS‬‬
‫סוכנות אחרת____________‬
‫מורה בכיתה לחינוך מיוחד‬
‫ספק שירותים אחר__________________‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫‪P‬‬
‫סה”כ זמן‬
‫שירות‪:‬‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫____שעות‬
‫____דקות‬
‫תמצית‬
‫השירות‬
‫אודיולוג‬
‫פסיכולוג‬
‫צוות ‪IEP‬‬
‫מתורגמן‬
‫עוזר הוראה‬
‫פיזיותרפיסט‬
‫מורה בבית‬
‫יועצת‬
‫עובדת סוציאלית של בית הספר‬
‫ריפוי בעיסוק‬
‫עוזר מוסמך בריפוי בעיסוק‬
‫עוזר פיזיותרפיסט‬
‫עוזר קלינאי תקשורת‬
‫עוזר‬
‫פסיכולוגיה התנהגותית‬
‫סה”כ זמן‬
‫שירות‪:‬‬
‫שבועי‬
‫חודשי‬
‫שנתי‬
‫____שעות‬
‫____דקות‬
‫דיון על אספקת שירות‪/‬ים לרבות תיאור שירותי ההסעות אם מסופקים‪_ _______________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫עמוד ‪24‬‬
‫‪ .IV‬נתוני הצבה‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫קבלת החלטות בסביבה הכי פחות מגבילה (‪ )LRE‬ותמצית הצבה‬
‫לא מוציאים תלמיד עם מוגבלות ממסגרת חינוכית מתאימו לגילו שהינה חלק ממערכת החינוך הכללית רק בגלל שנדרשים שינויים בתכנית הלימודים הכללית‪.‬‬
‫אילו אפשרויות הצבה שקל צוות ‪________________________________________________________________________________________________________________________________ ?IEP‬‬
‫אם יוצא מסביבת החינוך הכללי‪ ,‬הסבירו סיבות מדוע לא ניתן לספק שירותים בסביבת חינוך כללי עם שימוש בעזרים ובשירותים נוספים‪_______________________________________________________________ :‬‬
‫מסמכים המהווים בסיס להחלטות‪_______________________________________________________________________________________________________________________________________:‬‬
‫_{ _ }סה”כ זמן מחוץ לחינוך הכללי‪______:‬שעות‪______.‬דקות‪/‬שבוע{= }סה”כ זמן בחינוך הכללי‪______:‬שעות‪______.‬דקות‪/‬שבוע{‬
‫}סה“כ זמן בשבוע לימודים‪______ :‬שעות______דקות‪/‬שבוע‬
‫הצבה בחינוך מיוחד (גיל ‪:)3-5‬‬
‫לומד בתכנית רגילה לגיל הרך במשך לפחות ‪ 10‬שעות שבועיות ומקבל את מרבית החינוך המיוחד והשירותים הקשורים באותה מסגרת‬
‫לומד בתכנית רגילה לגיל הרך במשך לפחות ‪ 10‬שעות שבועיות ומקבל את מרבית החינוך המיוחד והשירותים הקשורים במקום אחר כלשהו‬
‫לומד בתכנית רגילה לגיל הרך במשך פחות מ‪ 10-‬שעות שבועיות ומקבל את מרבית החינוך המיוחד והשירותים הקשורים באותה מסגרת‬
‫לומד בתכנית גן רגילה במשך פחות מ‪ 10-‬שעות שבועיות ומקבל את מרבית החינוך המיוחד והשירותים הקשורים במקום אחר כלשהו‬
‫מיקום ספק השירותים‬
‫מתקן מגורים פרטי‬
‫גן פרטי נפרד‬
‫כתה נפרדת‬
‫בית‬
‫מתקן מגורים ציבורי‬
‫גן ציבורי נפרד‬
‫מתקן מגורים פרטי‬
‫גן ציבורי נפרד‬
‫במסגרת חינוך כללי (‪ 80%‬או יותר)‬
‫הצבה בחינוך מיוחד (גיל ‪:)6 – 21‬‬
‫מרותק לביתו‪/‬בית חולים‬
‫גן פרטי נפרד‬
‫במסגרת חינוך כללי (‪)40% - 79%‬‬
‫ממוצע _____________‪ %‬ביום‬
‫מתקני ענישה‬
‫מתקן מגורים ציבורי‬
‫במסגרת חינוך כללי (‪ 80%‬פחות מ)‬
‫הוצב על ידי ההורים בבית ספר פרטי‬
‫לא‬
‫כן‬
‫בבחירת ‪ ,LRE‬האם ייתכנו השפעות מזיקות אפשריות על התלמיד או על איכות השירותים שנחוצים לו?‬
‫אם כן‪ ,‬מסמכים המהווים בסיס להחלטות‪____________________________________________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫לא אם לא‪ ,‬מסמכים המהווים בסיס להחלטות‪_________________________________________ :‬‬
‫כן‬
‫האם השירותים קיימים בבית הספר של התלמיד (בית הספר שהתלמיד היה לומד בו אילו לא היה לקוי)?‬
‫לא אם לא‪ ,‬מסמכים המהווים בסיס להחלטות‪______________________________________________________________________ :‬‬
‫כן‬
‫אם לא‪ ,‬האם ההצבה קרובה ככל האפשר לביתו של התלמיד?‬
‫אם כן‪ ,‬שקלו‪:‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫שיקולים של צורכי הסעה‪ :‬האם נדרשת הסעת שירות בהתבסס על הצרכים הייחודיים או כדי לאפשר לתלמיד גישה לשירותי חינוך מיוחד?‬
‫לא אם כן‪ ,‬הסבירו‪___________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫כן‬
‫האם נחוץ ציוד מיוחד כדי לסייע לתלמיד במהלך ההסעה?‬
‫לא אם כן‪ ,‬פרטו את סוג‪/‬י העובדים‪________________________________________________________________________________ :‬‬
‫כן‬
‫האם נדרשים עובדים כדי לסייע לתלמיד במהלך ההסעה?‬
‫לא אם כן‪ ,‬הסבירו‪________________________________________________________________________________________ :‬‬
‫כן‬
‫האם נדרשת תמיכה אחרת כדי לסייע לתלמיד במהלך ההסעה?‬
‫דיון בשיקולי גיל ונכות‪ ,‬זמן ומרחק הנסיעה‪ ,‬וצרכים ייחודיים של התלמיד בקביעת הצורך בשירותי הסעה קשורים‪:‬‬
‫________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫רשמו הסבר למידה‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬שבה התלמיד לא ישתתף עם חברים לא נכים‪ ,‬בפעילויות אקדמיות‪ ,‬לא אקדמיות ומחוץ לשעות הלימודים?‬
‫__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________‬
‫‪ SSIS‬מחוז מגורים _______________________________________________________‪ SSIS‬בית ספר באזור מגורים _________________________________________________________________‬
‫‪ SSIS‬מחוז שירות ________________________________________________________‪ SSIS‬בית ספר המשרת _____________________________________________________________________‬
‫קודי זכאות מספר ילדים‬
‫(‪)1‬‬
‫(‪)2‬‬
‫(‪)3‬‬
‫(‪)4‬‬
‫(‪)6‬‬
‫תלמיד זכאי עם מוגבלות שלומד בבית ספר ציבורי או מוצב בבית ספר לא ציבורי על ידי הסוכנות הציבורי כדי לקבל חינוך ציבורי חינם הולם לילד (‪.)FAPE‬‬
‫תלמיד זכאי עם מוגבלות שהוריו הציבו אותו בבית ספר פרטי שמקבל חינוך מיוחד ו‪/‬או שירותים קשורים דרך תוכנית שירות מהסוכנות ציבורית‪.‬‬
‫תלמיד זכאי עם מוגבלות שהוריו הציבו אותו בבית ספר פרטי שאינו מקבל שירות מהסוכנות הציבורית‪.‬‬
‫תמיד זכאי עם מוגבלות בבית ספר ציבורי שאינו מקבל שירותים בגלל סירוב ההורים לשירותים הראשוניים‪.‬‬
‫תלמיד זכאי עם מוגבלות לפני גיל ‪ 3.‬הסכמת הורים ‪-‬ממשיך שירותי התערבות מוקדמת באמצעות התכנית האישית לשירותי משפחות (‪.)IFSP‬‬
‫עמוד ‪25‬‬
‫‪ .IIV‬אישור(ים)‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫אישור(ים)‪)S(NOITAZIR‬‬
‫‪OHTUA‬‬
‫הסכמה לתחילת מתן שירותים (תלמ”א ראשוני בלבד)‬
‫קיבלתי עותק ש לדו”ח ההערכה בו הודיעו לי בכתב על הסיבות לפעולה זו‪.‬‬
‫החינוך המיוחד ושירותים נלווים יינתנו כפי שמתואר ב‪ -‬תלמ”א‪ .‬אני מבין שה‪-‬תלמ”א ייבחן מחדש מעת לעת‪ ,‬אך לא פחות מפעם בשנה‪.‬‬
‫אני מבין שמסמכים לא ישוחרר ללא הסכמתי הכתובה והחתומה‪ ,‬אלא לפי ההוראות של זכויות המשפחה לחינוך וחוק הפרטיות )‪ .(FERPA‬חוק זה מאפשר את מסירתם של מסמכי לימודים לבית ספר ציבורי או ממוסד לימודים‪.‬‬
‫אני מבין שההסכמה שלי היא מרצון ושאני יכול לבטל הסכמה זו בכל עת‪ .‬במידה ואבטל הסכמה זו‪ ,‬הביטול אינו רטרואקטיבי‪ .‬אם אני אבטל את הסכמתי בכתב‪ ,‬לילד שלי אשר קיבל שירותי של חינוך מיוחד‬
‫ושירותים נלווים‪ ,‬הסוכנות הציבורית אינה נדרשת לתקן של רשומות החינוך של הילד שלי כדי להסיר כל התייחסות לכך שילדי קיבל חינוך מיוחד ושירותים נלווים בגלל ביטול ההסכמה שלי‪.‬‬
‫אני מבין שהסוכנות הציבורית תגיש מידע שישמש את מערכת המידע של השירותים המיוחדים‪ .‬מערכת זו תשמש את ה‪ MSDE -‬וסוכנויות אחרות של המדינה‪ ,‬על פי העניין‪ ,‬כדי לאפשר מימון של תוכניות ולהבטיח את זכותו של הילד שלי לצורך כל‬
‫הערכת שתדרש‪.‬‬
‫נודע לי זה מכבר על החלטות צוות ה‪ -‬תלמ”א בשפת האם שלי או בדרך התקשרות אחרת‪.‬‬
‫קיבלתי הודעה על זכויותי‪ ,‬כפי שמפורט במסמך הגנות פרוצדורליות – זכויות הורים‪ ,‬אשר קיבלתי‪.‬‬
‫אני מסכים לתחילת קבלת חינוך מיוחד ושירותים נלווים לילדי‪ ,‬כמפורט ב‪ -‬תלמ”א של הילד שלי‪.‬‬
‫‬
‫חתימת ההורה‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‬
‫_____________________________‬
‫__________________‬
‫עמוד ‪26‬‬
‫תכנית חינוכית אישית (‪)IEP‬‬
‫מדינת מרילנד ‪ -‬משרד החינוך (‪ )MSDE‬המחלקה לחינוך מיוחד‪/‬שירותי התערבות מוקדמים (טופס שאושר לשימוש על ידי ‪ MSDE‬ב‪ 1-‬ביולי ‪)2014‬‬
‫שם‪:‬‬
‫תאריך פגישת צוות ‪:IEP‬‬
‫סוכנות‪:‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫שירותי סיוע רפואי )‪(Medical Assistance - MA‬‬
‫יש להשיג את הסכמת הורים לפני שהסוכנות המספקת חושפת‪ ,‬לצורכי חיוב‪ ,‬את פרטי הזיהוי האישיים של הילד בפני משרד הבריאות ובריאות הנפש ‪ -‬מדינת מרילנד )‪ ,(DHMH‬סוכנות המדינה האחראית לניהול תכנית ‪ ,MA‬שעולה‬
‫בקנה אחד עם החוק ליישום זכויות חינוך במשפחה וחוק הפרטיות )‪ (FERPA‬ועם חוק שיפור החינוך לאנשים מוגבלים )‪ .(IDEA‬על ידי מתן הסכמה‪ ,‬אתה מבין ומסכים בכתב שהסוכנות הממשלתית רשאית לגשת למדיקאייד של ילדך‬
‫כדי לשלם על שירותים שניתנו לילדך‪.‬‬
‫כדי לתת חינוך ציבורי חינם הולם לילדך )‪ ,(FAPE‬הסוכנות המספקת אינה רשאית‪:‬‬
‫•לדרוש ממך לחתום על או להירשם לסיוע רפואי של המדינה כדי שילדך יוכל לקבל חינוך ציבורי חינם הולם לילד )‪ (FAPE‬במסגרת חוק שיפור החינוך לאנשים מוגבלים )‪’(IDEA‬‬
‫•לדרוש ממך לשאת בהוצאות מכיסך כגון תשלום של תשלום בר ניכוי או תשלום משותף של סכום שנישא כדי להגיש תביעה לשירותים’‬
‫•להשתמש בהטבות של ילדך במסגרת הסיוע הרפואי אם השימוש בהן‪:‬‬
‫ ‪ο‬יפחית את הכיסוי הזמין לכל החיים או כל הטבה מבוטחת אחרת;‬
‫ ‪ο‬יגרום לכך שמשפחתך תשלם בגין שירותים שאחרת היו מכוסים על ידי ‪ MA‬ושנדרשים עבור ילדך מחוץ לזמן שילדך נמצא בבית הספר;‬
‫ ‪ο‬יגדילו את הפרמיות או יובילו להפסקת ההטבות או הביטוח; או‬
‫ ‪ο‬להסתכן באובדן זכאות לויתורים הנוגעים לבית ולקהילה‪ ,‬בהתבסס על הוצאות בריאות מצטברות‪.‬‬
‫זכותך לבטל את הסכמתך לחשיפת פרטי זיהוי אישיים בפני תכנית ‪ MA‬של המדינה בכל עת‪.‬‬
‫אם תבטל את הסכמתך לכך שהסוכנות המספקת תוכל לחשוף את פרטי הזיהוי האישים של ילדך לא יהיה בכך לשחרר את הסוכנות המספקת מאחריותה להבטיח שכל השירותים הנדרשים יסופקו לילדך ללא עלות מצדך‪.‬‬
‫האם התלמיד זכאי לשירותי סיוע רפואי )‪ ?(MA‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫מספר ‪_______________________ MA‬‬
‫אני מסכים לתיאום שירותים עבור ילדים עם מוגבלויות ושמתאם‪/‬י השירות המזוהה ב‪ IEP-‬זה ימונה כמתאם שירותי ‪(COMAR 10.09.52) .MA‬‬
‫אני מבין שאני חופשי לבחור מתאם שירותי ‪ MA‬עבור ילדי‪ .‬במועד זה‪ ,‬אני מקבל את מתאם השירות הבא‪.‬‬
‫שם מתאם שירותי ‪_______________________________ :MA‬‬
‫שם מתאם שירותי ‪_______________________________ :MA‬‬
‫אני מבין שאם ברצוני להחליף את מתאם שירותי ‪ MA‬בעתיד‪ ,‬אוכל להתקשר לבית הספר כדי לעשות את השינוי‪.‬‬
‫אני מבין כי מטרתו של שירות זה לסייע בקבלת גישה לשירותי רפואיים‪ ,‬שירותים סוציאליים‪ ,‬חינוכיים ואחרים נחוצים‪.‬‬
‫אני נותן הסכמתי לסוכנות המספקת לחשוף את פרטי הזיהוי האישיים של ילדי בפני תכנית ‪ MA‬של המדינה כדי לקבל גישה להטבות של ‪.MA‬‬
‫אני נותן הסכמתי לסוכנות המספקת להחזיר עלויות ממדיקאייד בגין תיאום שירותים‪ ,‬וכן בגין שירותים קשורים לבריאות‪ ,‬הקשורים ליישום של יעדי ‪ IEP‬של ילדי‪.‬‬
‫אני מבין כי אם אסרב לאפשר לסוכנות המספקת גישה לכספים מ‪ ,MA-‬זה לא ישחרר את הסוכנות המספקת מאחריותה להבטיח שכל השירותים הנדרשים מסופקים לילדי ללא עלות להורה‪.‬‬
‫אני מבין ששירות זה אינו מגביל או משפיע באופן אחר כלשהו על זכאותו של ילדי להטבות ‪ MA‬אחרות‪ .‬אני גם מבין שילדי עשוי שלא להיות זכאי לקבל סוג דומה של שירותי ניהול תיק לפי ‪ MA‬אם הוא זכאי ליותר מסוג אחד‪.‬‬
‫‬
‫חתימה ההורה‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫‬
‫_________________________________________‬
‫__________________‬
‫עמוד ‪27‬‬