1. No category

FECAVA IZOBRAŽEVALNI
MODULI
ANESTEZIJA IN ANALGEZIJA
Chris Seymour
Ray Butcher
SLOVENSKA IZDAJA
Ljubljana, 2005
Urednik serije
Dr. Ray Butcher (Velika Britanija)
Uredniški odbor
Dr. Andrew Byrne (Irska), Dr. Melinda Magdus (Madžarska), Dr. Juan Rodriguez (Španija), Dr. Anne
Carlsward (Švedska), Dr. Terry Lake (Kanada, WSAVA), Jane More VN (Velika Britanija, IVNTA)
Distribucija
FECAVA je pravice za prevod odstopila svojim članicam, ki so odgovorne za prevod, tiskanje in distribucijo v
svoji državi. FECAVA ne odgovarja za napake pri prevodu. Izdajatelj ne odgovarja za posledice, ki bi nastale
zaradi uporabe zdravil in tehnik, ki so opisane v tem priročniku.
Avtorja:
Chris Seymour MA VetMB DVA MRCVS, Ray Butcher MA VetMB MRCVS – manjši prispevek
Oba: The Wylie Veterinary Centre
196 Hall Lane
Upminster
Essex, UK
Prevod:
mag. Bogdan Zdovc, dr. vet. med.
Recenzija in priredba slovenske izdaje:
dr. Alenka Seliškar, dr. vet. med.
Založila:
Slovenska veterinarska zveza
Tisk: Tiskarna Uzar d.o.o., Tržič
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
619:616-089.5
SEYMOUR, Chris
FECAVA izobraževalni moduli. Anestezija in analgezija / Chris
Seymour, Ray Butcher ; [prevod Bogdan Zdovc]. - Slovenska izd. Ljubljana : Slovenska veterinarska zveza, 2005
ISBN 961-90058-6-4
1. Butcher, Ray L.
218987520
2
FECAVA
Evropsko združenje veterinarjev za male živali (Federation of European Companion Animal Veterinary
Associations - FECAVA) je bilo ustanovljeno leta 1990 z namenom usklajevanja interesov nacionalnih
združenj veterinarjev za male živali v Evropi, zato so v Svetu FECAVA zastopana skoraj vsa nacionalna
združenja. Ena od nalog združenja je vzpodbujanje razvoja in izboljšanje standardov veterinarskih praks v
Evropi. Pri doseganju tega je zelo pomembno tudi izobraževanje veterinarskih tehnikov.
Nacionalna organizacija
Slovensko združenje veterinarjev za male živali – SZVMŽ
Mednarodno združenje veterinarskih negovalcev in tehnikov (The International Veterinary Nurse and
Technicians Association-IVNTA) in Svetovno združenje veterinarjev za male živali (World Small Animal
Veterinary Association WSAVA) podpirata koncept vzpodbujanja izobraževanja veterinarskih tehnikov z
zagotavljanjem učnega materiala v nacionalnih jezikih.
3
Predgovor k seriji
Serija modulov je bila načrtovana kot pomoč veterinarjem praktikom, da zagotovijo
izobraževalni material in urjenje osebju na svojih klinikah. Izkušnje kažejo, da izvajajo
veterinarski tehniki različne naloge na različnih klinikah celo znotraj ene države, zato delitev
na module daje praktikom možnost, da izberejo tiste, ki so zanje primerni.
Vsi so podobno oblikovani in razdeljeni na tri dele:
 Teoretična podlaga
 Preverjanje znanja – pisna vprašanja s predlaganimi odgovori
 Predlagane praktične vaje, ki potrdijo usposobljenosti študenta
Serija obravnava niz tem, vendar nima namena posegati v učni program. Prav tako ni njen
namen vplivati na nacionalne ali evropske standarde pridobivanja izobrazbe. Je preprosto
predlagana metoda, s katero lahko veterinarji ocenijo znanje in praktične spretnosti, ki jih je
pridobilo njihovo osebje. In kar je najpomembnejše, samo na tistih področjih, za katera
veterinarji menijo, da so pomembna.
Moduli so bili izdelani v Angliji, uredil pa jih je uredniški odbor, ki ga je določila FECAVA.
V uredniški odbor so bili imenovani tudi predstavniki Svetovnega združenja veterinarjev za
male živali (Small Animal Veterinary Association WSAVA) in Mednarodnega združenja
veterinarskih pomočnikov in tehnikov (International Veterinary Nurses and Technicians
Association IVNTA).
Ustrezna nacionalna združenja veterinarjev za male živali so odgovorna za prevod v
nacionalne jezike in za prilagoditve ter dopolnitve, če je potrebno, poleg tega pa tudi za
tiskanje in distribucijo. Na ta način naj bi bilo gradivo dostopno veterinarjem na cenovno
najbolj ugoden način.
Posebna zahvala velja vsem, ki so bili povezani s projektom skozi leta nastajanja, posebno pa
še osebju lastne klinike. Iskreno upamo, da bodo ti moduli v znatno pomoč ter da bodo
vzpodbudili izobraževanje veterinarskega osebja in tako pripomogli k napredku male
veterinarske prakse v Evropi.
V tem modulu bi se rad zahvalil Kraljevemu veterinarskemu kolidžu iz Velike Britanije za
dovoljenje za uporabo njihove kartoteke za anestezijo.
Ray Butcher, oktober 2001
(Predsednik FECAVA in predsednik uredniškega odbora)
4
Kazalo
Poglavje 1. Uvod
1.1 Izrazi
1.2 Cilji anestezije
Poglavje 2. Osnove anatomije in fiziologije
2.1 Uvod
2.2 Osmoza in difuzija
2.3 Dihala
2.4 Obtočila
2.5 Bolečina
Poglavje 3. Uporabna fiziologija
3.1 Uvod
3.2 Oskrba pljuč s kisikom
3.3 Prehod kisika v kri
3.4 Prenos kisika po krvi
3.5 Oskrba tkiv s kisikom (ponudba kisika)
3.6 Sproščanje kisika v tkivih
Poglavje 4. Predoperacijska priprava
4.1 Uvod
4.2 Anamneza
4.3 Klinični pregled
4.4 Faktorji, ki lahko vplivajo na potek anestezije
4.5 Anestezijsko tveganje
4.6 Dovoljenje za anestezijo in operacijo
Poglavje 5. Anestezijski aparati in oprema ter njihovo vzdrževanje
5.1 Anestezijski plini
5.2 Anestezijski aparati
5.3 Anestezijski dihalni sistemi
5.4 Odvod odpadnih anestezijskih plinov
5.5 Ventilatorji
5.6 Endotrahealni tubusi
Poglavje 6. Premedikacija, analgezija in sedacija
6.1 Uvod
6.2 Antiholinergiki
6.3 Sedativi
6.4 Agonisti adrenoceptorjev 2
6.5 Antagonisti adrenoceptorjev 2
6.6 Analgetiki
6.6.1 Opioidi
6.6.1.1 Agonisti
7
7
7
8
8
8
9
16
19
22
22
22
23
24
25
25
26
26
26
27
28
30
30
32
32
32
35
43
43
43
44
44
44
45
46
47
47
47
47
5
6.6.1.2 Agonisti-antagonisti
6.6.1.3 Antagonisti
6.6.2 Tramadol
6.6.3 Nesteroidni analgetiki
6.7 Preanestetične kombinacije (primeri)
6.7.1 Fenotiazinske kombinacije
6.7.2 Benzodiazepinske kombinacije
6.7.3 Kombinacije agonistov adrenoceptorjev 2
Poglavje 7
Uvod v anestezijo
7.1 Barbiturati
7.2 Disociativni anestetiki
7.3 Drugi anestetiki za uvod
7.4 Nevroleptanestične mešanice
7.6 Vstavljanje endotrahealnega tubusa
Poglavje 8. Vzdrževanje anestezije
8.1 Inhalacijski anestetiki
8.2 Nadzor onesnaženja ozračja z anestezijskimi plini
Poglavje 9. Mišična relaksacija (nevromuskularna blokada)
9.1 Indikacije in kontraindikacije
9.2 Mišični relaksanti
9.3 Klinična uporaba mišičnih relaksantov
Poglavje 10. Skrb za anestezirane živali, nadzor pacientov in priprav
10.1 Nadzor srca in ožilja
10.2 Nadzor dihalnega sistema
10.3 Nadzor telesne temperature
10.4 Nadzor globine anestezije
10.5 Nadzor anestezijskih naprav
Poglavje 11. Prebujanje iz anestezije in pooperacijska nega
Poglavje 12. Lokalna anestezija
12.1 Površinska (topikalna) anestezija
12.2 Infiltracijska anestezija
12.3 Regionalna anestezija
12.4 Epiduralna anestezija
Poglavje 13. Zapleti med anestezijo in izredna stanja
13.1 Težave z dihali
13.2 Težave z dihanjem
13.3 Težave s krvnim obtokom
13.4 Srčno-pljučno oživljanje
Vprašanja za preverjanje razumevanja tematike
Napotki za praktično delo
Priporočena literatura
6
48
48
49
49
50
50
51
51
52
52
53
54
55
55
56
56
57
58
58
58
59
61
63
63
64
64
65
66
67
67
67
67
68
69
69
69
69
69
71
76
77
Poglavje 1: UVOD
1.1 IZRAZI
Anestezija (iz lat. anaesthesia) je postopek, pri katerem dosežemo omrtvičenje oz.
neobčutljivost določenega področja ali celega telesa.
Anesteziologija je veda o anesteziji.
Splošna anestezija (SA) je proces, pri katerem s pomočjo zdravil povzročimo reverzibilno
izgubo zavesti in občutkov. Pri tem so refleksni odzivi organizma na dražljaje zmanjšani ali
popolnoma odpravljeni.
Splošno anestezijo sestavljajo naslednji dejavniki:
 izguba zavesti (hipnoza, spanje),
 neobčutljivost za bolečino (analgezija),
 mišična relaksacija,
 izguba avtonomnih refleksov (npr. grlnega ali žrelnega refleksa).
Lokalna anestezija (LA) je stanje, pri katerem je odpravljena občutljivost določenega dela
telesa z blokado senzornega živčevja, kateri se običajno pridruži tudi blokada motoričnega
dela živčevja.
Popolna intravenska anestezija (PIVA) je SA, pri kateri uporabljamo samo intravenske
anestetike.
Sedacija je reverzibilno zmanjšanje stopnje budnosti. S poglabljanjem sedacije se povečujejo
učinki izgubljanja zavesti vse do splošne anestezije.
Analgezija pomeni zmanjšanje ali popolno odpravo občutka bolečine.
1.2. CILJI ANESTEZIJE



Preprečiti zaznavanje in odzive na bolečino.
Zagotoviti umiritev in imobilizacijo živali ter sproščanje mišic, ko je to potrebno zaradi
določenih veterinarskih postopkov.
Doseči zgoraj navedene cilje brez ogrožanja življenja ali varnosti živali pred, med in po
anesteziji.
Splošna anestezija je potrebna za izvajanje številnih operacijskih posegov in diagnostičnih
postopkov. Za uspešno anestezijo moramo:





zagotoviti primerno pripravo živali pred anestezijo,
ugotoviti morebitna tveganja,
zmanjšati možnost napak z upoštevanjem standardnih postopkov,
nadzorovati živali med anestezijo, da pravočasno zaznamo morebitne težave,
zagotoviti ustrezno pooperacijsko nego.
7
Poglavje 2: OSNOVE ANATOMIJE IN FIZIOLOGIJE
2.1 UVOD
Za poznavanje, razumevanje in izvajanje anestezije moramo poznati osnove anatomije in
fiziologije. To poglavje obravnava nekatera splošna znanja, ki so povezana z anestezijo,
poglavje 3 pa podrobne vidike fiziologije v zvezi z anestezijo.
Pomembno je, da poznamo:




difuzijo in osmozo
dihalni sistem
srce in ožilje
občutljivosti za bolečino
2.2 DIFUZIJA IN OSMOZA
Trdne snovi, tekočine in plini
Vse snovi so sestavljene iz majhnih delcev, molekul. V trdnih snoveh so molekule
postavljene tesno skupaj z zelo malo možnosti za gibanje. V tekočinah in plinih so molekule
razmaknjene tako, da se lahko neprestano premikajo. To neprestano naključno gibanje
molekul v tekočinah in plinih teži k razporeditvi v prostoru, ki ga imajo na voljo.
Difuzija
Difuzija je molekularno gibanje plinov ali tekočin, ki privede do enakomerne razporeditve
molekul.
Stopnja difuzije
Stopnja difuzije je odvisna od velikosti molekul (večje se premikajo počasneje), njihove
koncentracije in temperature. Stopnja je višja pri večji razliki v koncentraciji med dvema
območjema (difuzijski gradient).
Osmoza
Osmoza je poseben primer difuzije, pri katerem prehajajo molekule vode preko polprepustne
membrane iz bolj razredčene raztopine (tiste, v kateri je relativno več molekul vode) v bolj
koncentrirano raztopino (tisto, v kateri je relativno manj molekul vode). Polprepustna
membrana je membrana, ki omogoča prehajanje vode, ne pa v njej raztopljenih snovi.
Z osmotskim potencialom raztopine označujemo težnjo vodnih molekul, da prehajajo iz
raztopine.
8
Izotonične, hipotonične in hipertonične raztopine
Za lažje razumevanje teh besed je najbolje, da jih razdelimo na osnovne dele:
“toničen
“izo”
“hiper”
“hipo”
– pomeni intenzivnost koncentracije
– pomeni enak
– pomeni več
– pomeni manj
Izotoničen pomeni enake koncentracije. Ko uporabljamo to besedo, ponavadi primerjamo
koncentracijo neke raztopine s koncentracijo izvencelične (ekstracelularne) tekočine.
Izotonična raztopina soli (fiziološka raztopina) ima torej enako koncentracijo soli kot
izvencelična tekočina.
Hipertonična raztopina je bolj koncentrirana, hipotonična pa manj kot izvencelična tekočina.
Aktivni transport
Telesne tekočine delimo na intracelularno in ekstracelularno tekočino. Koncentracije snovi v
njih so različne. Za vzdrževanje razlike je potreben aktivni transport, pri katerem se porablja
energija.
Razporeditev vode v telesu
Normalen zdrav organizem živali vsebuje približno 60 % tekočine, količina je različna glede
na spol, starost in zdravstveno stanje.
Tekočino razdelimo glede na lokacijo:


intracelularna tekočina
ekstracelularna tekočina, to pa naprej delimo na:
 intersticialno tekočino
 tekočino plazme
 transcelularno tekočino
2.3 DIHALA
Dihanje je proces, pri katerem se v pljučih izmenjujejo plini med zrakom in krvjo živali,
prenos zraka pa poteka po dihalnih poteh. Shema dihal je prikazana na sliki 2.1.
Nosna votlina (cavum nasi)
Od nosnic (nares) do žrela potekata ločeni leva in desna nosna votlina. Na njenih stranskih
stenah sta po dve koščeni tvorbi, nosni školjki (conchae nasales), ki sta prekriti z migetalčno
sluznico. Ta tvorba omogoča veliko stično površino z vdihanim zrakom. Naloge nosne
votline so:



vlaženje zraka,
ogrevanje zraka,
odstranjevanje delcev.
9
Ustno in nosno votlino ločuje spredaj trdo nebo (palatum durum) in zadaj mehko nebo
(palatum molle). Pri brahicefaličnih pasmah psov (psi s kratko glavo) so te strukture omejene
na majhen prostor, zato lahko omejujejo dostop v zgornje dihalne poti, kar povzroča niz
različnih simptomov od navadnega smrčanja do resnih dihalnih motenj (brahicefalični
sindrom). Da zagotovimo prehodnost dihalnih poti, moramo te pasme med anestezijo nujno
intubirati. Zaradi prostorskih omejitev je intubacija pogosto težavna, zato si pomagamo z
laringoskopom.
Žrelo (pharynx)
Žrelo je območje med koncem mehkega neba in grlom. Je vez med dihali in prebavili, poleg
tega pa je z Evstahijevo trobljo povezano tudi s srednjim ušesom.
Obnosne votline (sinus paranasales)
Obnosne votline (sinusi) so z zrakom napolnjene votline v nekaterih kosteh, ki so povezane z
nosno votlino in so prav tako kot nosna votlina prekrite z migetalčno sluznico. Še posebej so
pomembne pri velikih rastlinojedih živalih, saj zmanjšujejo težo lobanje.
Pri psih je edini pravi sinus frontalni sinus, ki klinično ni toliko pomemben, je pa lahko mesto
kronične glivične okužbe (aspergiloze).
10
Slika 2.1: Shematski
prikaz dihal pri psu
Legenda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Nosnice
Nosne školjke
Sitka
Frontalni sinus
Trdo nebo
Jezik
Poklopec-epiglotis
Grlo
Mehko nebo
Požiralnik
Sapnik
Apikalni reženj
desnega pljučnega
krila
Apikalni reženj
levega pljučnega
krila
Srčni reženj levega
pljučnega krila
Rebra
Pomožni reženj
levega pljučnega
krila
Preponski reženj
levega pljučnega
krila
Glavne sapnice
Srčni reženj
desnega pljučnega
krila
Preponski reženj
desnega pljučnega
krila
Poprsnica
Trebušna prepona
11
Grlo (larynx)
Grlo sestavljajo številni hrustanci, ki so med seboj povezani z vezmi in oblikujejo cev. Na
osnovo lobanje je pripeto z jezičnim aparatom. Takšna struktura omogoča premikanje grla
med požiranjem in po njem.
Med požiranjem se grlo pomakne naprej in ob tem ga zapre elastični hrustančni poklopec
(epiglottis). To omogoči grižljaju, da preide v požiralnik, ne da bi vstopil v grlo. Po požiranju
se grlo pomakne nazaj, poklopec pa sprosti dihalno pot in omogoči zraku, da prodre v grlo. V
mirovanju leži vrh poklopca na zadnji strani obroča mehkega neba.
V grlu so parne vezi glasnice, ki se raztezajo od dna grla do zadnje stranske stene. Prekriva
jih sluznična guba, ki oblikuje glasilki. Pri vibracijah glasilki oblikujeta glasove.
Pri vstavljanju endotrahealnega tubusa v sapnik se glasilki razmakneta v obliki črke V, da
lahko skozi nastalo odprtino potisnemo tubus. Grobo ravnanje lahko privede do krča in grlo
se zapre, kar je še posebej pogosto pri mačkah. Zato pri njih pred intubacijo uporabimo
lokalno anestetično razpršilo.
Sapnik (trachea)
Sapnik je glavni del dihalne poti in poteka od grla vzdolž vratu skozi odprtino v prsno
votlino, kjer se v višini srca deli na dve glavni sapnici. Pri sesalcih ima sapnik ogrodje iz
obročkov v obliki črke C, zgrajenih iz hialinega hrustanca. Njihova naloga je, da vzdržujejo
stalno odprtost sapnika. Z notranje strani je prekrit s sluznico iz migetalčnega epitela, ki
odstranjuje nečistoče.
Odprtine na hrustančnih obročkih se prilegajo požiralniku in mu omogočajo, da se pri
požiranju razširja.
Ptice in plazilci imajo za razliko od sesalcev popolne hrustančne obročke, zato pri njih ne
smemo uporabljati endotrahealnih tubusov z mešički.
Sapnice (bronchi in bronchioles)
Dihalne poti se razvejajo na vedno manjše cevke, ki še vedno vsebujejo hrustančne obročke.
To razvejanost imenujemo bronhialno telo.
Pljuča (pulmo)
Pljuča so velik režnjičast organ v prsni votlini, sestavljen iz levega in desnega pljučnega krila.
Desno je sestavljeno iz štirih režnjev (konični – apikalni, srednji – kardialni, preponski –
diafragmatski in privesni – akcesorni reženj), levi pa iz treh (konični – apikalni, srednji –
kardialni, preponski ali privesni – diafragmatski). Prsno votlino predeli na dva dela
medpljučje (mediastinum), ki je lahko pri nekaterih živalih nepopolno.
Pljučni mešički (sacculi alveolares)
V pljučih končne sapnice prehajajo v mešičkov kanal, ki je obkrožen z mešički (alveolami),
ki imajo zelo tanko steno in spominjajo na grozd. V alveolah prihaja zrak v tesen stik s
kapilarami in zato je omogočena izmenjava plinov.
12
Mehanizem dihanja
Vdih je proces, pri katerem zrak ob raztezanju prsne votline prodre v pljuča (glej sliko 2.2).
poteka v naslednjem zaporedju:
1. Pri mirovanju so pljuča sorazmerno stisnjena, zračni pritisk v prsni votlini, v pljučnih
mešičkih in v atmosferi je enak, prepona je vbočena.
2. Krčenje medrebrnih mišic povzroči zaradi oblike reber širjenje prsnega koša. Krčenje
prepone zniža dno prsne votline, kar še pripomore k njenemu povečanju.
3. Ob povečanju prsne votline se zaradi vakuuma tlak v njej zniža pod nivo
atmosferskega tlaka, zato se razširi tudi pljučno tkivo, kar povzroči znižanje tlaka v
pljučnih mešičkih. Da se tlak izenači, prodre v pljuča zrak iz okolice.
4. Pri izdihu se rebra in prepona vrnejo v prvotni položaj. Zaradi tega se poveča tlak v
prsni votlini in posledično tudi v mešičkih, zaradi težnje po izenačitvi pritiskov pa
zrak potuje iz pljuč.
Za nemoten potek procesa je potrebno:
 da so dihalne poti prehodne,
 da je prsna votlina nepredušno zaprta.
13
Slika 2.2: Mehanizem dihanja
14
Nadzor dihanja
Nadzor dihanja bo podrobneje predstavljen v poglavju 3. Poenostavljeno, v telesu obstajajo
posebna čutila (receptorji), ki nadzorujejo nivo ogljikovega dioksida in kisika v krvi. Dihanje
spodbujata povečana količina ogljikovega dioksida oziroma njegovega delnega tlaka
(najpogostejši vzrok) in znižanje koncentracije kisika oziroma njegovega delnega tlaka.
Praktični pomen
1. Odprta rana (perforacija) stene prsne votline izniči vakuum v njej. Kljub temu, da se
prsna votlina širi in krči, ostane tkivo pljuč zaradi odsotnosti vakuuma stisnjeno. V
krvi se bo povečeval nivo ogljikovega dioksida, kar bo povzročilo nadaljnje
vzpodbujanje gibanja prsnega koša, vendar brez učinka.
2. Zamašitev zgornjih dihalnih poti lahko prepreči vdih kljub širjenju prsne votline.
3. Zlomi reber so lahko tako boleči, da oslabijo dihanje (zmanjša se dihalni volumen). V
takih primeru lahko nekateri opioidni analgetiki, ki v višjih odmerkih zavirajo
dihanje, zaradi učinkovite analgezije dihanje celo izboljšajo.
4. Če se pri povratnem anestezijskem dihalnem sistemu absorber izrabi, se ogljikov
dioksid ne more več vezati nanj in zato njegova koncentracija v sistemu narašča. To
povzroči pospešeno dihanje in zaradi tega žival vdihne tudi več anestetika.
Kapaciteta dihalnega sistema – nekatere definicije
Dihalni volumen je količina zraka, ki ga vdihnemo pri enem vdihu oziroma izdihnemo pri
enem izdihu v mirovanju.
Rezervni inspiratorni volumen je dodatna količina zraka (nad dihalnim volumnom), ki ga
vdihnemo pri globljem vdihu.
Inspiratorna kapaciteta je vsota dihalnega volumna in rezervnega inspiratornega volumna.
Rezervni ekspiratorni volumen je dodatna količina zraka (nad dihalnim volumnom), ki se
izdihne med forsiranim izdihom.
Ekspiratorna kapaciteta je vsota dihalnega volumna in rezervnega ekspiratornega volumna.
Rezidualni volumen je količina zraka, ki ostane v pljučih po forsiranem izdihu.
Funkcionalna rezidualna kapaciteta je količina zraka, ki ostane v pljučih po izdihu v
mirovanju.
.
Mrtvi prostor je količina zraka pri vsakem vdihu, ki ni na voljo za izmenjavo plinov (npr.
zrak v sapniku, sapnicah in določenih delih anestezijskih dihalnih sistemov).
15
2.4 OBTOČILA
Shema obtočil je prikazana na sliki 2.3.
Srce (cor)
Srce je mišična črpalka, sestavljena iz štirih komor: levega in desnega preddvora (atrium) ter
levega in desnega prekata (ventriculum) (slika 2.4). Deoksigenirana kri iz telesa se vrača v
srce po velikih dovodnicah (vena cava cranialis et caudalis). Izliva se v desni preddvor, ta pa
jo iztisne v desni prekat. Zaklopke med preddvorom in prekatom onemogočajo povratni tok
krvi, zato kri ob krčenju desnega prekata potuje v pljučno arterijo in naprej v pljuča, kjer se
ponovno obogati s kisikom (oksigenira).
Iz pljuč se oksigenirana kri vrača v levi srčni preddvor po pljučnih venah. Levi preddvor
iztisne kri v levi prekat, ta pa naprej v veliko odvodnico (aorta), to je glavno arterijo, po
kateri oskrbuje telo. Izhodni odprtini pljučne arterije in aorte imata polmesečaste zaklopke, da
se kri ne vrača v srce v času raztezanja srca.
Srčno delovanje je neprekinjeno ritmično krčenje (sistola) in raztezanje srca (diastola), ki ga
nadzoruje avtonomni živčni sistem. Val stiskanja se prične z impulzom v sinusnem vozlu
(SA vozel), kar se odraža s krčenjem obeh preddvorov. Po posebnih živčnih vlaknih se nato
električni impulzi prenesejo do konice srca in izzovejo stiskanje obeh prekatov. Širjenje
električnih valov po srčni mišici lahko prikažemo z elektrokardiogramom (EKG).
Pri osluškovanju srca slišimo dvojni srčni ton. Prvi, zamolkli ton nastane zaradi zapiranja
atrio-ventrikularnih zaklopk in tresljajev stene kletk med stiskanjem, drugi pa zaradi udarcev
polmesečastih zaklopk. Nepravilnosti v delovanju zaklopk lahko povzročijo vračanje krvi,
kar zaznamo kot šum na srcu.
Arterije in arteriole
Kri zapušča srce pod velikim pritiskom. Zaradi navala krvi se morajo arterije razširiti in nato
zopet zožiti, kar jim omogoča njihova elastična stena. To žilno aktivnost zaznamo kot žilni
utrip ali pulz. Velike arterije se razvejajo na manjše, te pa še na manjše, ki jih imenujemo
arteriole. Iz njih prehaja kri v zelo tanke žile lasnice (kapilare). Med njimi in telesnim tkivom
se izmenjujejo hranilne snovi in plini. Kapilare se nato združujejo v venule, te pa naprej v
vene, ki vračajo kri nazaj v srce.
Arterije imajo mišično plast, ki omogoča širjenje in krčenje žil in s tem nadzor razporejanja
krvi v organizmu. Če se količina krvi zmanjša, lahko krvne žile s svojim oženjem vzdržujejo
stalen krvni pritisk. Pri tem se kri prerazporedi s periferije (npr. kože) v življenjsko
pomembne organe (srce, možgane, jetra, ledvice), ki so na ta način ustrezno oskrbljeni s krvjo
kljub njenemu pomanjkanju.
Upoštevati moramo, da večina anestetikov sprošča stene žilja, zato ta mehanizem
uravnavanja krvnega pritiska med anestezijo ne deluje tako učinkovito kot v budnem stanju.
Žival lahko npr. zaradi poškodb, ki so posledica prometnih nesreč, izgubi veliko krvi.
Zmanjšanje količine krvi povzroči zmanjšanje krvnega pritiska. Primanjkljaj krvi organizem
nadomesti s krčenjem arteriol na površini telesa. Prekrvljenost kože se zmanjša, zato pa se
ohrani ustrezen krvni pretok v vitalnih organih, npr. v srcu in ledvicah. Koža postane bleda in
16
na dotik hladna, žilni utrip pa je lahko še sorazmerno dobro tipljiv. Zaradi delovanja
anestetikov se v takem stanju arteriole sprostijo, zato se poveča prostornina žil in pade krvni
pritisk. Končna posledica je lahko celo kolaps in smrt. Zato je pomembno, da pred anestezijo
z infuzijskimi raztopinami nadomestimo izgubljeno količino krvi.
Slika 2.3: Shematski prikaz krvnega obtoka
Legenda:
1. desni preddvor
2. desni prekat
3. pljučna arterija
4. pljuča
5. pljučna vena
6. levi preddvor
7. levi prekat
8. aorta
9. možgani
10. velika dovodnica
11. jetra
12. jetrna arterija
13. jetrna vena
14. jetrna portalna vena
15. črevo
16. ledvica
17. ledvična arterija
18. ledvična vena
19. telo
17
Slika 2.4: Srce
Legenda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
18
velika prednja dovodnica – Vena cava
cranialis
velika zadnja dovodnica – Vena cava
caudalis
desni preddvor
desne atrio ventrikularne zaklopke
desni prekat
medprekatna stena
papilarna mišica
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
levi prekat
kitaste vrvice
polmesečasta zaklopka
pljučna arterija
aorta
levi preddvor
leve atrioventrikularne zaklopke
pljučne vene
2.5 BOLEČINA
Naloga vseh veterinarjev in veterinarskih tehnikov je, da sodelujejo pri preprečevanju in
lajšanju bolečine. Bolečino prepoznamo na osnovi sprememb različnih življenjskih znakov
(glej spodaj). Veterinarski tehnik te spremembe običajno prej opazi, ker daljši čas prebije z
živaljo kot veterinar.
Bolečino označujemo kot zaznavanje neprijetnih dražljajev in jo ponavadi prepoznamo z
odzivom živali. Poznamo dve vrsti bolečine:
 ostro bolečino – običajno je akutna in močna,
 topo bolečino – običajno je kronična in blažja.
Ali živali občutijo bolečino enako kot človek?
Čeprav bi lahko o tem veliko razpravljali, lahko ugotovimo, da so pri vseh sesalcih razviti
enaki fiziološki mehanizmi. Velja na splošno sprejeta doktrina, da živali, ki imajo podobno
razvit živčni sistem kot ljudje, enako zaznavajo bolečino. Odziva na bolečino iz vedenjskega
vzorca živali pogosto ne moremo ali ne znamo razpoznati, toda to še ne pomeni, da bolečine
pri živalih ni. Zato se moramo vedno ravnati po načelu, da živali občutijo bolečino tako kot
človek (antropomorfni pristop k prepoznavanju in zdravljenju bolečine).
Nekatera zdravila (npr. mišični relaksanti, sedativi) preprečijo samo odziv živali na bolečino,
ne pa tudi vzroka zanjo, zato moramo njihovo uporabo kritično presojati.
Znaki bolečine
Poznamo številne klinične znake, ki jih povezujemo z bolečino in ki se s časom spreminjajo
oziroma razvijajo. Zato moramo žival stalno opazovati oziroma nadzirati, da spremembe
lažje ocenimo.
Oglašanje – Živali lahko jokajo, cvilijo, tulijo ali stokajo. Na splošno jok, tuljenje in cviljenje
povezujemo s hudo akutno bolečino, stokanje pa s topo in kronično. Pri ocenjevanju moramo
upoštevati, da nekatere živali jokajo že ob majhni bolečini, medtem ko druge stoično
prenašajo tudi hujše bolečine brez odziva (individualni odziv na količinski dražljaj).
Napadalnost – Ob bolečini se lahko živali ob dotiku agresivno odzovejo. Zato moramo biti
pri obravnavanju poškodovanih živalih še posebej pozorni, da preprečimo morebitne
poškodbe osebja.
Drža, šepanje – Živali šepajo, da razbremenijo okončino in s tem preprečijo bolečino.
Stopnja šepanja je lahko odvisna od stopnje bolečine, čeprav obstajajo individualne razlike v
stopnji tolerance za bolečino.
Psi z obolenjem medvretenčne ploščice imajo tog vrat oz. hrbet, s tem preprečijo premikanje.
Tudi bolečine v trebušni votlini so lahko povezane z nenaravno držo. Nežno otipavanje
trebušne stene lahko vzpodbudi krčenje mišic kot varovalni mehanizem (akutni abdomen).
Akutna bolečina pri konjskih kolikah je povezana z valjanjem, konji brcajo v tla ali celo v
svoj trebuh.
19
Spremenjeno vedenje – Nekatere živali se vedejo na za njih neznačilen način, zato je
pomembno poznavanje normalnih odzivov pri posameznih živalih. Zato je lastnik pogosto
edini, ki prepozna spremembe, mnogi lastniki lahko zaznajo celo otožen izraz na obrazu
svoje živali.
Samopoškodovanje – Živali si lahko poškodujejo prizadeto področje, kar lahko prekrije
osnovni vzrok poškodbe.
Srčni utrip – Pri bolečini se frekvenca srčnega utripa in perifernega pulza ponavadi povečata,
z naraščanjem bolečine pa postane periferni pulz tudi bolj šibak.
Bledost sluznic – Bledica je lahko posledica bolečine kakor tudi posledica zmanjšane količine
krvi, krčenja perifernih žil zaradi drugih vzrokov ali anemije.
Dihanje – Pri bolečini je dihanje ponavadi pohitreno in bolj plitko.
Slinjenje – Bolečina lahko povzroči refleksno slinjenje, kar je lahko pomemben znak pri
nadzoru anestezirane živali, ki je prejela mišične relaksante.
Potenje – Obilno potenje zaznamo predvsem pri konjih s količnimi bolečinami.
Živčne poti in zaznavanje bolečine
Ta zapleten proces lahko razdelimo na naslednje stopnje:
 poškodba tkiva privede do sproščanja kemičnih snovi (mediatorjev vnetja), ki
sprožijo vnetje,
 draženje receptorjev za bolečino,
 prenos živčnih dražljajev po čutnih živcih,
 prenos dražljajev po hrbtenjači do možganov,
 tolmačenje zaznav v možganih.
Zmanjšano zaznavo bolečine (analgezijo) lahko dosežemo s snovmi, ki delujejo na katerem
koli delu te poti.
Splošna oskrba
Pri lajšanju bolečin in s tem povezanim krajšim okrevanjem ima poglavitno vlogo skrbna
oskrba. Pomembno je, da natančno spremljamo klinične znake, na podlagi katerih lahko
spremembe ustrezno ovrednotimo.
Lajšanje tesnobe in stresa – Stres in tesnoba močno vplivata na prag zaznavanja bolečine.
Miren pristop do hospitaliziranih živali in ravnanje z njimi na nežen ter ljubeč način lahko v
veliki meri zmanjšata stres.
Kjer je možno, naj bodo mačke nastanjene ločeno od psov.
Toplota in udobje – Stres lahko zmanjšamo z zagotavljanjem udobne namestitve in primerne
podloge za ležanje.
20
Obvezovanje – Nameščanje obvez je zelo pomembno pri lajšanju bolečine pri prvi pomoči.
Da zagotovimo udobje, jih ne smemo pretesno zategniti. Vlažne obveze moramo redno
menjati.
Uriniranje – Poln mehur povzroča močne bolečine. Večina psov ne urinira v svojih kletkah
oziroma pesjakih, zato jih moramo redno nadzirati in voditi na sprehod. Mačkam vedno
zagotovimo čisto mačje stranišče, čeprav ga nekatere ne uporabljajo.
Negibnim živalim in tistim z zlomi nudimo pomoč pri uriniranju s stiskanjem sečnega
mehurja ali s kateterizacijo.
Negibne živali – Živalim, ki dolgo ležijo na eni strani, lahko kostne štrline povzročijo
preležanine. Omejimo jih z uporabo mehkih blazin, ki jih namestimo pod žival, in z
obračanjem živali (nekajkrat dnevno). Po vsakem obračanju zmasiramo pritisnjena mesta, da
vzpodbudimo prekrvljenost.
Dodatna razmišljanja
Blažitev bolečine je relativna – Čeprav so analgetiki zelo učinkoviti, je previdno in nežno
ravnanje z živalmi še vedno zelo pomembno. Grobo ravnanje s psom z zlomom kosti noge je
zelo boleče kljub uporabi analgetikov.
Močna neobvladljiva bolečina, evtanazija – Če bolečine ne moremo ustrezno omejiti in z
zdravljenjem ni mogoče pričakovati izboljšanja, moramo evtanazijo obravnavati kot korist za
tako žival in jo na ustrezen način predstaviti lastniku živali.
Bolečina kot zaščitni mehanizem – Lajšanje bolečine je pomembno, vendar če zanemarimo
njen vzrok, lahko povzročimo dodatne poškodbe tkiva.
21
Poglavje 3: UPORABNA FIZIOLOGIJA
3.1 UVOD
Anestetiki ne vplivajo samo na živčevje, temveč učinkujejo (običajno zaviralno) tudi na
delovanje dihal in obtočil. Poleg tega lahko vplivajo na delovanje ostalih organov (posebno
na jetra in ledvice); lahko neposredno, največkrat pa posredno preko vpliva na dihala in
obtočila. Zato moramo temeljito poznati njihovo delovanje, da lahko te vplive popolnoma
razumemo.
Za preživetje tkiv je nujno potreben kisik, ki ga organizem dobi iz zraka. Tkiva se ustrezno
oskrbijo s kisikom ob pravilnem delovanju dihal ter srca in ožilja.
Potek oskrbe tkiv s kisikom:
 prehod zraka skozi dihalne poti do pljučnih mešičkov,
 prehod kisika iz mešičkov v kri,
 prenos kisika po krvi,
 dostava oksigenirane krvi do tkiva,
 sproščanje kisika iz krvi v tkivo.
Motnje v katerem koli delu prenosa kisika privedejo do nezadostne oskrbe s kisikom
(hipoksija), posledica tega pa je lahko celo odmiranje tkiva.
3.2 OSKRBA PLJUČ S KISIKOM
Količina kisika, ki pride v pljuča, je odvisna od količine vdihanega zraka in koncentracije
kisika v njem. Ko govorimo o mešanici plinov, je bolje govoriti o delnem tlaku kot o
koncentraciji. Z delnim ali parcialnim tlakom plinov opisujemo koncentracijo plinov v nekem
mediju (npr. v arterijski krvi), za prikazovanje uporabljamo simbol PO2.
Ventilacija je proces vdiha in izdiha. Običajno jo merimo z vsoto izdihanega zraka v 1
minuti (minutna ventilacija). Z dihalnim volumnom pa označujemo količino enkratnega
izdiha. Če je ta konstanten, velja enačba:
minutna ventilacija = število izdihov/min (frekvenca dihanja)  dihalni volumen
Vrednosti nekaterih parametrov dihanja pri psih in mačkah so podane v tabeli 3.1.
Tabela 3.1: Parametri dihanja pri psu in mački
Vrsta
Frekvenca
dihanja
(vdihi/ min)
Dihalni
volumen
(ml / kg)
Minutni dihalni
volumen
(ml/kg/min)
Poraba kisika
(ml/kg/min)
Psi (>30kg)
15-20
12-15
150-250
5,8
Psi (<30kg)
20-30
16-20
200-300
6,2
Mačke
20-30
7-9
180-380
7,3
22
Količino vdihanega zraka, ki doseže pljučne mešičke in je na voljo za izmenjavo plinov,
imenujemo alveolarna ventilacija. Kadar se frekvenca in globina dihanja zmanjšata (stanje
imenujemo hipoventilacija), se zmanjša tudi količina kisika, ki prispe do alveol z nalogo
nadomestiti kisik, ki ga je porabil organizem. Zato se zniža tudi delni tlak kisika v alveolah
(PAO2). S povečanjem delnega tlaka kisika v vdihanem zraku (PIO2) lahko nadomestimo
znižanje alveolarnega delnega tlaka. Če se ventilacija še naprej zmanjšuje, dosežemo točko,
ko kompenzacija ni več možna.
Drugi učinek hipoventilacije je hiperkapnija (zvišanje delnega tlaka ogljikovega dioksida v
arterijski krvi – PaCO2). Ta je manj nevarna kot hipoksija. Zaradi zmernega zvišanja PaCO2
se krvne žile periferno razširijo (vazodilatacija) in rahlo se zviša minutni volumen srca.
Zmerna hiperkapnija spodbuja tudi dihanje (zveča se frekvenca dihanja). Hujša hiperkapnija
zavira osrednje živčevje in dodatno zniža minutno ventilacijo, kar vodi v začaran krog
kopičenja ogljikovega dioksida v krvi.
Vsi anestetiki lahko povzročijo hipoventilacijo tako da zmanjšajo frekvenco dihanja in/ali
dihalni volumen. Zato bi morale vse anestezirane živali vdihavati zrak z večjim deležem
kisika (najmanj 30 % kisika), s tem lahko vsaj delno preprečimo negativne učinke
hipoventilacije.
Nadzor dihanja
Anestetiki vplivajo na ventilacijo s svojim delovanjem na center za dihanje v osrednjem
živčevju. Dihalni volumen in frekvenco dihanja regulira center za dihanje v podaljšani
hrbtenjači, za uravnavanje dihanja pa sta odgovorni dve vrsti kemoreceptorjev:
 centralni receptorji, ki se nahajajo neposredno ob centru za dihanje v podaljšani
hrbtenjači,
 periferni receptorji v vratni arteriji in v aortnem loku (karotidna in aortna telesca).
Aktivnost centralnih kemoreceptorjev je odvisna v glavnem od delnega tlaka ogljikovega
dioksida v arterijski krvi (PaCO2). Ta vpliva na pH cerebrospinalne tekočine, ki obdaja
možgane in hrbtenjačo. Zakisanje cerebrospinalne tekočine neposredno vpliva na center za
dihanje: nizek pH (visok PaCO2) vzpodbuja dihanje in visok pH (nizek PaCO2) ga zavira.
Med spontanim dihanjem se PaCO2 avtomatično vzdržuje v ozkem območju okoli 40 mmHg,
kar organizem uravnava s spreminjanjem frekvence in globine dihanja. Če nastaja več CO2,
na primer med fizično aktivnostjo, se povečata frekvenca in globina dihanja, ki omogočita
večje izločanje CO2 iz telesa. Anestetiki lahko zmanjšajo občutljivost centra za dihanje za
CO2 in s tem povzročijo hipoventilacijo, katere posledica je hiperkapnija.
Periferni kemoreceptorji zvečajo ventilacijo kot odgovor na zmanjšanje delnega tlaka kisika v
arterijski krvi (PaO2), povečanje PaCO2 ali znižanje pH arterijske krvi. Večina splošnih
anestetikov zavre odgovor kemoreceptorjev na znižanje koncentracije kisika v arterijski krvi.
3.3 PREHOD KISIKA V KRI
V alveolah ločuje kri od plinov tanka membrana. Prehod snovi preko nje imenujemo
difuzija. Struktura pljuč je idealna za prenos plinov iz alveol v kri (kisik) ali obratno
(ogljikov dioksid). Pri normalnih pogojih eritrociti v kapilarah vežejo maksimalno količino
kisika v manj kot 0,25 sekunde. Čas potovanja eritrocitov vzdolž kapilare je 0,75 sekunde,
torej je za difuzijo veliko časovne rezerve.
23
3.4 PRENOS KISIKA PO KRVI
Če bi bila oskrba s kisikom omejena samo na kisik raztopljen v plazmi, tkiva ne bi preživela.
Zato je potreben dodaten mehanizem prenosa kisika. To omogoča hemoglobin, ki se nahaja v
eritrocitih v koncentraciji okoli 150 g/l. Vsaka molekula hemoglobina lahko prenaša štiri
molekule kisika. Ko je hemoglobin popolnoma zasičen s kisikom, ga imenujemo
oksihemoglobin. Hemoglobin, s katerega so se sprostile vse molekule kisika, imenujemo
deoksihemoglobin. Kri je 100 % zasičena (SaO2=100 %, kjer S pomeni zasičenost ali
saturacijo in a arterijsko kri), ko so na vse molekule hemoglobina vezane štiri molekule
kisika.
Popolno zasičenost arterijske krvi dosežemo samo pri alveolarnem delnem tlaku kisika
(PAO2) 250 mmHg ali več. Če je alveolarni tlak manjši, ne dosežemo 100 % zasičenosti.
Arterijski delni tlak kisika (PaO2) je odvisen od PAO2 in od stanja alveolarno-kapilarne
površine, SaO2 pa od PaO2 in od nekaterih drugih dejavnikov (temperature, pH, PaCO2), ki
vplivajo na položaj disociacijske krivulje kisika (slika 3.2). Hitra vezava kisika je razvidna iz
začetnega hitrega dviga krivulje, kjer majhna sprememba PaO2 znatno spremeni zasičenost.
Hitro naraščanje krivulje je očitno pri vrednostih PaO2 od 20 do 60 mmHg, nato se upočasni
kljub zviševanju PaO2. Pri živalih, ki dihajo atmosferski zrak z 21 % kisika (PaO2 je 70-100
mmHg), se vrednost SaO2 normalno giblje med 93 in 98 %. Vrednost SaO2 lahko merimo
posredno s pulznim oksimetrom (glej poglavje o nadzorovanju anestezije) in jo zapišemo kot
SpO2.
Diagram 3.2: Disociacijska krivulja oksihemoglobina
Disociacijska krivulja oksihemoglobina
SaO 2 (zasičenost Hb s kisikom)
100
80
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
PaO2 (delni tlak O2 arterijske krvi v mm Hg)
24
3.5 OSKRBA TKIV S KISIKOM (PONUDBA KISIKA)
Ponudba kisika, to je količina kisika, ki dospe v tkiva v minuti, je zmnožek vsebnosti kisika
arterijske krvi (ki je odvisna od nasičenosti arterijske krvi in koncentracije hemoglobina) in
minutnega volumna srca (količine krvi, ki jo srce prečrpa v eni minuti):
Ponudba kisika = minutni volumen srca  vsebnost kisika arterijske krvi
Na ponudbo kisika torej vplivajo spremembe minutnega volumna srca in vsebnosti kisika
arterijske krvi ali kombinacija obeh. Na primer, pri anemičnem pacientu je količina kisika v
krvi zmanjšana. Telo nadoknadi oziroma kompenzira primanjkljaj s povečanjem količine
krvi, ki jo pošlje srce v obtok (s povečanjem minutnega volumna srca) in sicer tako, da
pospeši bitje srca. Življenjsko pomemben padec ponudbe kisika se lahko dogodi, ko se
zmanjšata tako minutni volumen srca kot tudi vsebnost kisika v krvi. To se zgodi npr. pri
živalih, ki izgubijo več kot 30 % skupne količine krvi (hemoragični šok) – imamo manj
hemoglobina za prenos kisika in ker je manj krvi, je tudi količina krvi, ki jo srce črpa,
manjša.
Zaradi tega je pomembno vedeti, da večina anestetikov povzroči od odmerka odvisno
zmanjšanje minutnega volumna srca in posledično manjšo ponudbo kisika.
Minutni volumen srca je zmnožek utripnega volumna srca (volumna krvi iztisnjene ob eni
sistoli) in frekvence srčnega utripa:
Minutni volumen srca = utripni volumen srca  frekvenca srčnega utripa
Anestetiki lahko vplivajo na minutni volumen srca s svojim delovanjem na frekvenco srčnega
utripa in na utripni volumen, s tem pa vplivajo tudi na ponudbo kisika. Minutni volumen srca
je odvisen tudi od krvnega pritiska in sicer na naslednji način:
Srednji arterijski krvni pritisk = minutni volumen srca  žilni upor
Večina anestetikov znižuje krvni pritisk z zmanjševanjem minutnega volumna srca (kot je
opisano zgoraj), z zmanjševanjem žilnega upora (vazodilatacijo) ali pa s kombinacijo obeh.
Na splošno zdrave živali dobro prenesejo zmerno zmanjšanje krvnega pritiska (hipotenzija).
To je verjetno zaradi tega, ker je kljub nizkemu krvnemu pritisku dovod krvi v vitalne organe
(ledvice, možgani) zadosten. Poleg tega se učinki anestetikov na minutni volumen srca in na
žilni upor pogosto zmanjšajo zaradi nasprotnega delovanja adrenalina, ki se sprošča ob
kirurški stimulaciji.
3.6 SPROŠČANJE KISIKA V TKIVIH
Ko arterijska kri prispe do tkiva, vstopi v okolje, kjer je delni tlak kisika mnogo manjši. Zato
se kljub veliki privlačnosti hemoglobina kisik sprošča in potuje preko plazme v tkiva. Ko kri
potuje skozi tkiva, se običajno ne sprosti ves kisik: venska kri je še vedno 75 % nasičena. To
predstavlja drugo rezervo za prilagajanje na pogoje, ko je potreba po kisiku povečana, npr.
med boleznijo ali pri fizični aktivnosti. Sproščanje kisika iz hemoglobina v tkiva je možno
glede na strmi del disociacijske krivulje hemoglobina, zaradi tega se lahko ob manjšem padcu
delnega tlaka kisika v kapilarah sprostijo velike količine kisika.
25
Poglavje 4: PREDOPERACIJSKA PRIPRAVA
4.1 UVOD
Pred aplikacijo anestetikov moramo vse živali natančno pregledati. Pregleda ne omejimo
samo na preiskovanje vzrokov za anestezijo, temveč moramo ugotoviti spremembe v
delovanju vitalnih organov oziroma bolezenske procese, ki lahko vplivajo na potek
anestezije. Osredotočimo se na obtočila, dihala, živčevje, jetra in ledvice. Natančna ocena
pripomore k izbiri pravilne kombinacije anestetikov, opozori na morebitne komplikacije in
omogoča pravilno oceno tveganja.
Poglavitni sestavini ocene zdravstvenega stanja pred anestezijo sta anamneza in klinični
pregled. Natančnejšo analizo krvnih vzorcev in ostale diagnostične postopke izvajamo samo,
kadar so utemeljeni glede na anamnezo ali klinični pregled.
4.2 ANAMNEZA
Opis živali
Osnovni podatki naj vsebujejo vrsto, pasmo, spol in starost pacienta. Pridobiti moramo tudi
naslov stranke in njeno kontaktno telefonsko številko, ki je pomembna, saj se moramo včasih
med operacijo posvetovati s stranko (npr. privolitev za evtanazijo pri živali z neoperabilnim
tumorjem) in izgubljanje časa pri taki zadevi je zelo neprijetno.
Pretekla stanja
Čeprav je glavni namen anamneze ugotoviti pretekla stanja, ki bi lahko vplivala na
anestezijo, stranke raje razpravljajo o razlogih, zaradi katerih se bo opravila anestezija, npr. o
sterilizaciji ali zlomu kosti.
Prebolele bolezni
Pridobiti moramo podatke o prebolelih boleznih iz otroške dobe, o morebitnih bolezenskih
stanjih, poškodbah ali prestanih operacijah. Ugotoviti moramo morebitne stranske učinke pri
predhodnih anestezijah in komplikacije pri okrevanju.
Zdravstveni status
Kljub pritoževanju stranke moramo pridobiti vakcinalni status živali in podatke o zdravilih,
ki jih je žival prejela nedavno.
Zgodovina bolezni
Ugotoviti moramo pojav, izraženost in trajanje kliničnih znakov. To je lahko pomembno za
živali, ki so bile pred kratkim poškodovane in imajo močne bolečine ali bruhajo.
26
Sistematični pregled
Splošno:
 spremembe telesne teže
 spremembe obnašanja
 znaki bolečine
Živčni sistem:
 krči, izguba zavesti
Obtočila in dihala:
 kašljanje ali kihanje
 odziv na telesne napore
Prebavila:
 apetit
 pitje
 driska ali bruhanje
Sečni in spolni organi:
 sterilizacija/kastracija
 uriniranje
 nožnični izcedek ali pretirano lizanje nožnice
Okostje in mišičje:
 oslabelost
 šepanje
Da bi zmanjšali tveganje bruhanja in aspiracije vsebine želodca se morajo odrasli psi in
mačke postiti najmanj šest ur pred anestezijo za predvideno operacijo, vodo pa lahko pijejo
do posega. Mlajše živali ali manjše živali (npr. morske prašičke) pred operacijo postimo
krajši čas ali pa sploh ne. Ob sprejemu živali na kliniko je pravi čas da vprašamo, kdaj je
žival nazadnje jedla in preverimo, ali so bila dana navodila upoštevana.
4.3 KLINIČNI PREGLED
Postopek običajno začnemo s splošnim ogledom živali, nadaljujemo pa z odvzemom triasa
(dihanja, pulza in rektalne temperature). Zaradi določitve odmerka zdravil moramo pacienta
natančno stehtati. Posebno je to pomembno pri majhnih pacientih (<5 kg), kjer so napake pri
oceni teže relativno večje kot pri večjih živalih.
Živali moramo pred operacijo vedno označiti, da ne pride do pomote in zamenjave, še
posebno pomembno na klinikah, kjer istočasno obravnavajo več živali. Pred vsakim
postopkom moramo preveriti identiteto živali.
Na dogovorjen način moramo označiti tudi agresivne živali. Vse stranske spremembe (levo
ali desno) je potrebno natančno označiti in zabeležiti, da se izognemo napakam pri
operacijah, npr. amputaciji napačne noge.
Krvni testi
Veliko klinik opravi pri pacientih pred anestezijo osnovne krvne teste. Običajno določijo
vrednost hematokrita, celokupnih proteinov, glukoze in sečnine. Ti testi so koristni in niso
dragi za stranko. Obsežnejši testi so sicer pred anestezijo priporočljivi, vendar so dragi in le
redko odkrijejo bolezen, ki ni bila prej ugotovljena na podlagi anamneze in kliničnega
27
pregleda. Še celo v takšnih primerih, ko je bolezen odkrita nepričakovano, je malo verjetno,
da je zaradi nje potrebno spremeniti tehniko anestezije. Velja splošno pravilo, da naj bi se
dragi krvni testi izvajali:
 da potrdimo ali ovržemo diagnozo, na katero smo posumili na podlagi anamneze in
temeljitega kliničnega pregleda,
 da ugotovimo stopnjo določenega patološkega procesa,
 da ocenimo napredek zdravljenja.
4.4 FAKTORJI, KI LAHKO PLIVAJO NA POTEK ANESTEZIJE
Pasemsko pogojeni faktorji
Nekatere pasme se specifično odzivajo na delovanje nekaterih anestetikov:
 hrti so bolj občutljivi na delovanje barbituratov, zaradi tega uporabo tiopentala pri teh
pasmah odsvetujejo,
 bokserji in velike pasme psov so zelo občutljivi na fenotiazine, npr.acepromazin, zato
pri njih uporabljamo izredno nizke odmerke,
 brahicefalne pasme psov (npr. buldogi) so nagnjeni k obstrukciji dihalnih poti in so
težavni za intubacijo.
Hkratno dajanje drugih zdravil
Pred anestezijo ni omejitev za dajanje večine ostalih zdravil. V času med premedikacijo in
aplikacijo anestetika naj ne bi dajali zdravil v obliki tablet, ker lahko ostanejo v žrelu ali
požiralniku.
 Epileptiki naj pred operacijo prejmejo običajen odmerek barbituratov. Teoretično
obstaja možnost potenciranja učinkov splošnih anestetikov, vendar se pogosteje
srečujemo s kronično toleranco (živali potrebujejo večji odmerek barbituratov za uvod v
anestezijo.
 Zdravljenje s kortikosteroidi več kot dva dni lahko zavre izločanje
adenokortikotropnega hormona (ACTH) in s tem zmanjša normalen odziv na stres med
anestezijo in operacijo. Zato priporočajo intravensko dajanje hidrokortizona ali
deksametazona živalim, ki so bile zdravljene z glukokortikoidi, še posebej če je
zdravljenje trajalo dlje časa.
 Terapija z digitalisom naj se nadaljuje med anestezijo pri pacientu, ki je zdravstveno
stabilen.
Splošno telesno stanje
Debelost obremenjuje obtočila in povzroča omejitve pri dihanju, ki se še povečajo pri
fiksirani živali in med anestezijo. Oboje, debelost in pretirana mršavost lahko vplivata na
normalno razporeditev zdravil v telesu.
Poškodbe
Pri poškodbah prednjega dela telesa, ki so največkrat posledice prometne nesreče, je
priporočljivo preveriti morebitno prisotnost travmatskega miokarditisa. Običajno se razvije v
4 dneh po poškodbi, ugotovimo ga z elektrokardiogramom (EKG). Prezgodnje kontrakcije
prekatov (ventrikularni prezgodnji kompleksi) pri takšnih pacientih lahko zahtevajo
28
preložitev anestezije, dokler se stanje ne popravi, ali pa posebno obravnavo (zdravljenje z
aritmiki). Vredno je omeniti, da se travmatski miokarditis lahko pojavi tudi v primerih, ko je
poškodba očitno omejena na zadnji nogi.
Pregled poškodovanega pacienta mora biti še posebej usmerjen k odkrivanju pogostejših
komplikacij, kot so npr. ruptura diafragme, ruptura sečnega mehurja ali izguba velike
količine krvi, ki lahko bistveno vplivajo na potek oziroma izid anestezije.
Bolezni dihal
Če iz anamneze ali pri kliničnem pregledu ugotovimo bolezni dihal, moramo opraviti temeljit
rentgenološki pregled. Če je prisotna večja količina plevralne tekočine, jo moramo pred
anestezijo drenirati.
Bolezni obtočil
Bolezni srca so pomembne predvsem takrat, ko že vplivajo na zmanjšanje gibalne aktivnosti
živali in/ali povzročajo hude srčne aritmije. Tekočino v osrčniku je potrebno pred anestezijo
drenirati.
Pri mačkah starih od 3-5 let je pogosta hipertrofična kardiomiopatija, ki lahko privede do
zapletov med anestezijo. Nanjo vedno posumimo pri znakih hipertireoidizma. Neugodno je
dejstvo, da jo težko ugotovimo v začetni fazi. EKG mačke s kardiomiopatijo je običajno
normalen, prav tako tudi rentgenski izvid pljuč. Za natančno diagnozo je potrebna
ultrazvočna preiskava. Težave pri anesteziji lahko pričakujemo tudi pri mačkah z galopnim
srčnim ritmom ali s šumom na srcu.
Hipovolemija, dehidracija in anemija
Če je le mogoče, odpravimo primanjkljaj tekočine ali elektrolitov pred anestezijo.
Polidipsija in poliurija
Vzroke za pojav pretirane žeje in povečanega izločanja urina moramo temeljito preveriti, ker
so lahko pogosto v zvezi z bolezenskimi stanji, ki lahko vplivajo na izbiro anestezijske
tehnike (bolezni ledvic, sladkorna bolezen, gnojno vnetje maternice). Glede na rezultate
kliničnega pregleda je potrebno opraviti pregled sramnice pri psicah, analizo urina, ugotoviti
vrednost krvnega sladkorja in rentgensko oziroma ultrazvočno pregledati trebušno votlino.
Bolezni ledvic
Uremija poveča občutljivost organizma na učinke anestetikov, zato jo moramo, če je mogoče,
korigirati pred anestezijo. Zmanjšana prekrvitev ledvic (npr. zaradi hipovolemije oziroma
hipotenzije) med anestezijo lahko povzroči pri živalih s predhodnimi subkliničnimi
spremembami ishemično poškodbo in akutno poškodbo ledvic. Zaradi tega moramo živalim
med anestezijo aplicirati tekočine in spremljati stanje srca in ožilja, kar velja še posebej za
starejše živali.
29
Bolezni jeter
Bolezni jeter lahko podaljšajo delovanje anestetikov, ki se razgrajujejo v jetrih. Posledica
bolezni jeter je tudi zmanjšana sposobnost koagulacije, hipoproteinemija in hipoglikemija.
Sladkorna bolezen (Diabetes melitus)
Pacientom z močno ketoacidozo moramo naprej uravnati diabetično stanje, šele nato jih
lahko anesteziramo (izjema so nujni posegi). Pri uravnani sladkorni bolezni moramo izmeriti
glukozo pred, med in po operaciji. Običajno živali, če se le da, anesteziramo dopoldne, da so
do večera že sposobne jesti.
Kožne bolezni
Zaradi nevarnosti vnosa povzročiteljev okužbe v hrbtenični kanal je kontraindicirano
epiduralno apliciranje anestetikov živalim z okužbo kože na mestu aplikacije, npr. psom z
dermatitisom zaradi bolh.
4.5. ANESTEZIJSKO TVEGANJE
Pri oceni zdravstvenega stanja pacienta moramo upoštevati vse ugotovitve iz anamneze,
kliničnega pregleda in ostalih preiskav. Ameriško združenje anesteziologov (American
Society of Anesthesiologists, ASA) je pripravilo lestvico ocene tveganja (glej tabelo 4.1).
Prednost te lestvice je, da prikaže številčno vrednost, ki pomaga prepoznati paciente, pri
katerih moramo biti še posebej pozorni pri izbiri anestetika in pri nadzoru anestezije. Seveda
pa je tveganje odvisno tudi od vrste operacije, izkušenosti veterinarjev in tehnikov ter tehnike
anestezije. Nujne (urgentne) anestezije so običajno bolj tvegane, saj so tudi stanja zaradi
katerih se izvajajo ponavadi resnejša. V takšnih primerih je tudi manj časa za natančnejši
pregled in oceno pacienta ter za njegovo pripravo.
Proces ocene primernosti za anestezijo daje tudi možnost za pogovor z lastnikom živali.
Seznaniti ga moramo z anestezijo in mu predstaviti realna tveganja v zvezi z njo. Pri psih in
mačkah je stopnja smrtnosti povezana z anestezijo od 0,1 do 0,3 %.
4.6 DOVOLJENJE ZA ANESTEZIJO IN OPERACIJO
Pred anestezijo in operacijo je priporočljivo pridobiti dovoljenje v obliki obrazca, ki ga
podpiše stranka ob sprejemu pacienta. Na njem naj bo določena odgovorna oseba za
zdravljenje pacienta.
30
Tabela 4.1: Lestvica ASA ocene tveganja:
Kategorija
I
Opis
Zdrav pacient
Primer
Zdrav pacient za
ovariohisterektomijo
II
Manjše sistemske bolezni, ki vidno
ne ogrožajo zdravja
III
Težje sistemske bolezni, ki
povzročajo funkcionalne motnje
Lokalne okužbe (npr. absces v
podkožju),
kompenzirana bolezen srca
Povišana telesna temperatura,
zmerna dehidracija ali anemija
IV
Težje sistemske bolezni, ki
ogrožajo življenje
Nekompenzirana bolezen srca
V
Umirajoči pacient, pri katerem brez
operacije ni pričakovati 24 urnega
preživetja
Šok, težja poškodba,
multipla odpoved organov
Nujni primeri so uvrščeni v kategorije IV in V in so dodatno označeni s črko E (iz angl.
emergency).
(Povzeto po lestvici Ameriškega združenja anesteziologov)
31
Poglavje 5: ANESTEZIJSKI APARATI IN OPREMA
TER NJIHOVO VZDRŽEVANJE
5.1 ANESTEZIJSKI PLINI
Sodobna splošna anestezija je danes popolnoma odvisna od zanesljive oskrbe s stisnjenim
kisikom in v manjši meri dušikovim oksidulom. Lahko uporabljamo tudi druge pline, npr.
stisnjen zrak in ogljikov dioksid.
Plinska napeljava
Na velikih veterinarskih klinikah izvajamo oskrbo anestezijskih aparatov s plini v
operacijskih dvoranah po plinski napeljavi, ki vstopa v prostor skozi strop ali steno (centralni
dovod plinov). Pline v kontejnerjih ali jeklenkah hranimo v pomožnih prostorih. Vrsto plina v
posameznih ceveh zaradi lažje prepoznavnosti označimo s standardnimi barvami in s
posebnimi oznakami.
Jeklenke
Veliko anestezijskih aparatov je še vedno priključenih preko regulatorjev plina na jeklenke,
ki so v operacijski dvorani. Tudi tam, kjer imamo urejen plinski razvod, moramo vedno imeti
na zalogi polno jeklenko plina za izredne razmere. Pomembno je, da preprečimo napačno
priključitev plinov. Zaradi tega obstaja mednarodni sistem označevanja plinov z barvami,
poleg tega pa so za posamezne pline različno oblikovani priključki.
5.2 ANESTEZIJSKI APARATI
Anestezijski aparati:
 zagotavljajo oskrbo s svežimi plini,
 regulirajo ustrezen pritisk teh plinov,
 omogočajo mešanje različnih plinov,
 omogočajo nadzorovano dodajanje hlapnih anestetikov,
 dovajajo končno zmes plinov na skupni izhod.
Shemo anestezijskega aparata prikazuje slika 5.1.
32
Slika 5.1: Shematski prikaz anestezijskega aparata
Legenda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
jeklenka s kisikom
jeklenka s kisikom
jeklenka z dušikovim oksidulom
jeklenka z dušikovim oksidulom
merilec pritiska
regulator pritiska
7.
8.
9.
10.
11.
12.
merilec pretoka plina
hlapilnik
varnostna zaklopka za kisik
alarm za pomanjkanje kisika
priprava za izklop dušikovega oksidula
skupni izhod za pline
Anestezijski dihalni sistemi so prirejeni za delovanje pri pritisku plina 400 kPa (4 bar).
Centralna plinska napeljava je uravnana na enak pritisk, zato se lahko neposredno priklopi na
merilec pretoka. Pritisk plina v jeklenkah je seveda mnogo višji (13000 kPa [130 barov] pri
polni jeklenki kisika) in se ob praznjenju zmanjšuje. Zato je med jeklenko in merilcem
pretoka nameščen regulator pritiska, ne samo da zmanjša prevelik pritisk, temveč tudi da ves
čas ohranja enakomeren pritisk.
Vsakemu plinu je namenjen lasten merilec pretoka, da lahko uporabnik nadzira pretok
vsakega plina v komoro, kjer se ti mešajo. Na to komoro je priključen tudi hlapilnik.
Nastavljeni pretok plina je prikazan z vrtečim vretenom ali kroglico v stekleni cevki. Vrtenje
vretena potrjuje prost pretok plinov.
33
Hlapilnik
Hlapna anestetika kot sta halotan ali izofluran sta tekočini z nizkim vreliščem. Ko plini
prehajajo preko tekočih anestetikov, poberejo s površine hlape in tako nastane mešanica
plinov. Glavni problem pri tem je, da se pri uplinjanju tekočine zniža temperatura, zaradi tega
se zniža tudi koncentracija hlapov anestetika. Sodobni hlapilniki to slabost premostijo z
bakreno prevleko, ki deluje kot toplotni lijak in zaradi tega prehaja vanje toplota iz ozračja.
Dodatno kompenzacijo zagotavlja temperaturno občutljiv mehanizem, ki spreminja relativni
pretok plinov skozi hlapilnik in obvodne kanale. Sodobni hlapilniki so natančni in tehnološko
dodelani deli opreme, zaradi tega so tudi cenovno zelo dragi.
Stari hlapilniki, ki jih ponekod še vedno uporabljajo, nimajo teh lastnosti in zato ni mogoče
natančno določiti količine anestetika, ki ga prejme pacient in so zato bistveno manj varni.
Dodatni mehanizmi
Pomemben del anestezijskega aparata je tudi alarm, ki opozori na motnje v dovodu kisika in
mehanizem, ki zagotavlja hiter dotok 100 % kisika v nujnih primerih.
Preverjanje sistema
Redno moramo preverjati delovanje anestezijskega aparata glede neoporečne oskrbe s plini.
Ugotoviti moramo morebitno izhajanje plinov in preveriti, ali je hlapilnik ustrezno pritrjen in
napolnjen ter da dihalni sistem deluje brez napak. V tabeli 5.2 je prikazana lista
najpomembnejših opravil pri preverjanju anestezijskega aparata.
Tabela 5.2: Preverjanje anestezijskega sistema
1. Preveri, ali je jeklenka varno priključena in zaprta.
2. Odpri merilec pretoka in preveri, da ni pretoka.
3. Odpri jeklenko s kisikom in preveri napolnjenost na merilcu pritiska. Nastavi merilec
pretoka na 4 litre/minuto. Če imamo dve jeklenki s kisikom, zapri prvo in preveri
vsebnost druge. Preveri, da ni pretoka dušikovega oksidula.
4. Odpri jeklenko z dušikovim oksidulom in preveri napolnjenost na merilcu pritiska.
Nastavi merilec pretoka na 4 litre/minuto in preveri, da se pretok kisika ni spremenil.
Če imamo dve jeklenki z dušikovim oksidulom, zapri prvo in preveri vsebnost druge
ter jo zapri.
5. Zapri jeklenko s kisikom in izprazni sistem preko odvoda kisika. Če je nameščen
opozorilni sistem za kisik, se mora aktivirati. Izprazni vse pline iz sistema. Na
skupnem odvodu ne sme biti pretoka plinov.
6. Ponovno odpri jeklenko s kisikom.
7. Preveri ali je hlapilnik ustrezno pritrjen in ne pušča. Vsebovati mora ustrezno količino
hlapljivega anestetika. Preveri tudi, da ne pušča tudi pri polnem delovanju.
8. Če ima sistem varnostno zaklopko za visok pritisk, preveri njeno delovanje. Odpri
pretok plinov in s prstom zapri skupni izhod plinov. Varnostna zaklopka se mora
odpreti in oddati zvok. Če varnostne zaklopke ni, lahko tak postopek poškoduje
hlapilnik.
OPOZORILO: Postopek je potrebno prirediti, če je sistem priključen na centralni dovod
plinov.
34
5.3 ANESTEZIJSKI DIHALNI SISTEMI
Anestezijski dihalni sistem povezuje anestezijski aparat preko endotrahealnega tubusa ali
maske z dihali pacienta. Poznamo različne dihalne sisteme za različne namene. Pomembno
je, da izberemo najboljšega za določen namen in da naravnamo ustrezno stopnjo pretoka
svežih plinov, s tem preprečimo ponovno vdihavanje izdihanega ogljikovega dioksida
(povratno dihanje).
Lastnosti dihalnega sistema, ki vplivajo na njegovo izbiro:







način ventilacije (spontana ali kontrolirana),
sistem s povratnim dihanjem ali z nepovratnim dihanjem ,
zahteve glede pretoka svežih plinov,
uporaba dušikovega oksidula,
možnost, da se zaradi teže izvleče endotrahealni tubus,
enostavnost vzdrževanja in sterilizacije,
položaj ventilov in možnost odstranjevanja plinov.
Sistemi s povratnim dihanjem
Pri krožnih dihalnih sistemih ter sistemih naprej-nazaj (to-and-fro sistemi), se ogljikov
dioksid iz izdihanega zraka veže na absorber (delci iz kalcijevega in natrijevega hidroksida
ter silikatov, oziroma iz kalcijevega in barijevega hidroksida, ki vsebujejo vodo). Plini
očiščeni CO2 se vrnejo v sistem za ponovno uporabo. Krožni sistem (slika 5.3) je
najpogosteje uporabljen sistem s povratnim dihanjem. Vsebuje dve enosmerni zaklopki, ki
usmerjata plin v krogu. Na ta način preprečimo ponovno vdihavanje zmesi plinov, ki vsebuje
ogljikov dioksid.
Prednosti sistema s povratnim dihanjem:
 majhen pretok svežih plinov in majhna poraba hlapnih anestetikov (stroški so nižji),
 možnost zaprtega sistema ali sistema majhnega pretoka. Pri zaprtem sistemu dotok
zraka natančno nadomesti porabo kisika in anestetika (približno 5-10 ml/kg/min). Pri
tem sistemu je zaklopka za uravnavanje pritiska zaprta in sistem opisujemo kot zaprt.
Pri sistemih z nizkim pretokom dovod kisika presega osnovne potrebe (>10
ml/kg/min), zato višek zraka izhaja preko delno odprte zaklopke za uravnavanje
pritiska. Ta sistem se zaradi enostavnosti najpogosteje uporablja,
 ohranjanje izdihane vlage in toplote,
 spreminjanje ventilacije (spontana ali kontrolirana) brez sprememb sistema delovanja
ali učinkovitosti,
 manjše onesnaževanje delovnega okolja.
35
Slika 5.3: Krožni sistem
Legenda:
1.
2.
3.
4.
dovod svežih plinov
enosmerna zaklopka
enosmerna zaklopka
izhod k pacientu
5.
6.
7.
8.
zaklopka za uravnavanje pritiska v sistemu
izdihan zrak oziroma odpadni plini
balon
posoda z absorberjem
Slabosti krožnega sistema so:
 velik upor pri dihanju,
 brez merjenja koncentracije vdihanega kisika ali delnega arterijskega tlaka kisika ne
moremo uporabljati dušikovega oksidula,
 visoka cena,
 potrebno je redno menjavanje absorberja,
 potrebna je denitrogenacija: na začetku anestezije pacient izdiha znatne količine
dušika. Če ga ne odstranjujemo preko zaklopke za uravnavanje pritiska, lahko zniža
količino kisika na hipoksično vrednost. Hipoksična mešanica plinov lahko nastane pri
uporabi N2O in/ali zaprtega sistema. Denitrogenacijo dosežemo s povečanim pretokom
nosilnih plinov prvih 10-15 minut anestezije. Priporočljivo je uporabiti pretok 100 ml/kg
prvih 20 minut, nato ga zmanjšamo na 30 ml/kg (ali celo do 15 ml/kg). Dejanski pretok je
odvisen tudi od natančnosti merilca pretoka pod 1 l/min,
 vsebnost hlapnega anestetika v vdihani zmesi lahko precej odstopa od nastavitve na
hlapilniku, natančno jo lahko izmerimo le s posebnim monitorjem. Stopnja
spremembe koncentracije plinov v sistemih s povratnim dihanjem je obratno
sorazmerna z volumnom sistema in neposredno povezana s količino vdihanih plinov.
Običajno ima krožni sistem večji volumen kot sistem naprej-nazaj, zato je za hiter
dvig koncentracije (ko anestezija popušča) potrebna večja stopnja dotoka svežih
plinov in nastavitev hlapilnika na volumenski odstotek,
 počasno spreminjanje nivoja anestetika,
 neroden je za čiščenje, sterilizacijo in delo na terenu.
36
Sistemi z nepovratnim dihanjem
Sistemi z nepovratnim dihanjem imajo visok pretok svežih plinov (lahko nekajkrat večji kot
je minutni dihalni volumen), ki odstrani izdihani ogljikov dioksid iz sistema in preprečuje
povratno dihanje.
Prednosti sistema z nepovratnim dihanjem:
 nizek odpor pri dihanju: primeren je za manjše živali, še posebno za ptice,
 enostavna izvedba,
 nizka cena,
 ne potrebuje absorberja,
 vsebnost plinov pri vdihu je podobna tisti, ki je nastavljena na anestezijskem sistemu,
 denitrogenacija ni potrebna,
 hitra sprememba koncentracije anestetika.
Slabosti sistema so:
 potreben je visok pretok svežih plinov,
 velika poraba hlapnega anestetika,
 izguba vlage in toplote izdihanega zraka,
 delovanje odvisno od tega, ali je dihanje spontano ali kontrolirano,
 različne izvedbe sistemov zahtevajo različne pretoke svežih plinov (paziti moramo, da
jih ne zamenjamo med seboj!).
Magillov sistem (slika 5.4)
Legenda:
1.
2.
sveži plini (inspiratorni krak)
ekspiratorni krak z razbremenilno
zaklopko
3. pacient
Za preprečevanje ponovnega vdihavanja moramo dovajati zadostno količino plinov. Pretok
svežih plinov mora biti večji od normalnega izdiha oziroma minutnega dihalnega volumna
(200 ml/kg).
Prednost Magillovega sistema je v učinkovitosti za paciente telesne teže od 8 do 60 kg. Če ga
uporabljamo pri večjih živalih, pretok svežih plinov presega zmožnosti merilca pretoka in
tako postane sistem neekonomičen.
37
Pomanjkljivosti tega sistema so, da je zaradi znatnega upora pri izdihu neprimeren za živali
lažje od 8 kg. Položaj razbremenilne zaklopke je zaradi bližine pacienta nepriročen za
namestitev cevi za odvajanje odpadnih plinov, kar je še posebej neugodno pri operacijah na
glavi. Sistema ne smemo uporabljati za daljše vodeno predihavanje, ker se izdihani plini
ponovno vdihavajo in povzročijo hiperkapnijo. Večji pretok plinov sicer omogoča prekinjeno
predihavanje s pozitivnim pritiskom brez ponovnega vdihavanja izdihanih plinov, vendar
tega ne priporočamo, če imamo na voljo druge bolj primerne sisteme.
Lackov sistem (Slika 5.5)
Legenda:
1.
2.
sveži plini (inspiratorni krak)
razbremenilna zaklopka
3.
4.
pacient
izdihani plini (ekspiratorni krak)
Ta koaksialni sistem (cev v cevi) je bil razvit za uporabo v humani medicini z namenom
odpraviti pomanjkljivosti Magillovega sistema (neprimerna namestitev zaklopke ob
pacientu). Pri tem sistemu je dihalni balon nameščen na zunanjo cev za dovajanje plinov, ta
pa obkroža notranjo cev, ki se zaključuje na razbremenilni zaklopki ob glavnem priključku.
Glede pretoka plinov se Lackov in Magillov sistem razlikujeta; Lackov sistem je pri psih
nekoliko bolj učinkovit. Pretok plinov okoli 200 ml/kg/min je varen za večino psov teže med
10-15 kg, in 130 ml/kg/min za pse težje od 15 kg. Pri Lackovem sistemu je upor pri izdihu
manjši kot pri Magillovem in je zato varnejši pri manjših živalih.
Prednost je tudi ta, da povzroča manj vleka na endotrahealni tubus. Položaj razbremenilne
zaklopke omogoča operacije na glavi in učinkovito odstranjevanje izdihanih plinov. Upor pri
izdihu je pri Lackovem sistemu znatno manjši kot pri Magillovem in Bainovem sistemu.
Pri starejših različicah sistema so imele notranje cevi velik upor, poleg tega se je notranja cev
snemala. Je tog in neprimeren za uporabo pri zelo majhnih živalih. S tem sistemom živali ne
moremo vodeno predihavati.
38
Vzporedni Lackov sistem (Slika 5.6)
Legenda:
1.
2.
ekspiratorni krak z razbremenilno
zaklopko
sveži plini
3. pacient
Pri tem sistemu sta notranja in zunanja cev ločeni, zato ni problemov koaksialne namestitve
(snemanje, lomljenje in prepogibanje). Sistem deluje kot Magillov, vendar se lahko zaradi
povečanega obsega poveča vlek na endotrahealni tubus in je zaradi tega manj primeren za
zelo majhne živali.
Ayrejev T-sistem (slika 5.7)
Legenda:
1.
2.
3.
pacient
sveži plini (inspiratorni krak)
izdihani plini(ekspiratorni krak)
39
Volumen ekspiratornega kraka mora biti večji, kot je pacientov dihalni volumen. Pretok
plinov pri T sistemu mora presegati dvojni minutni dihalni volumen pacienta, drugače pride
do povratnega dihanja (400 ml/kg). Pohitreno dihanje s kratkimi presledki zahteva celo večji
pretok (600 ml/kg ali do trikratni minutni dihalni volumen).
Prednosti sistema so, da ima zelo majhen mrtvi prostor in upor pri dihanju, zato je zelo
primeren za mačke, manjše pse (pod 8 kg) in ptice. Zaradi dveh cevi je prisoten srednje
močan vlek na endotrahealni tubus.
Pomanjkljivost sistema je, da ventilacijo nadziramo z zapiranjem oddaljenega konca
ekspiratorne cevi, pri tem moramo povečati pretok plinov, sicer je vdih predolg.
Ayrejev T sistem z Jackson-Reesovo modifikacijo (slika 5.8)
Legenda:
1.
2.
pacient
sveži plini (inspiratorni krak)
3. izdihani plini
(ekspiratorni krak)
Osnovnemu sistemu je dodan odprt balon na ekspiratornem kraku. Za preprečevanje
ponovnega vdihavanja je potreben pretok svežih plinov med 500 in 600 ml/kg.
Prednost je v tem, da balon omogoča vodeno predihavanje, poleg tega pa krčenje balona
omogoča vidno spremljanje dihanja. Ima vse ostale prednosti T sistema, za vodeno
predihavanje pa ne potrebuje povečanega pretoka.
Pomanjkljivost sistema je v oteženem odstranjevanju plinov; priključki za odvod plinov se
radi upognejo in zaprejo ter s tem povzročijo prenapetost balona. To pomanjkljivost so
odpravili z modifikacijo tega sistema, kjer so med balon in odvod plinov namestili
razbremenilno zaklopko, ki obenem omogoča tudi asistirano predihavanje.
Bainov sistem
Bainov sistem je koaksialni T sistem z notranjo inspiratorno cevjo, ki leži v zunanji
ekspiratorni. Ekspiratorna cev se lahko končuje:


z balonom in razbremenilno zaklopko, ali
v balonu z odprtim koncem.
Bainov sistem brez zaklopk je primeren za spontano dihajoče manjše pse, mačke, ptice in
manjše sesalce. Mrtvi prostor Bainovega sistema je prevelik za zelo majhne živali. Sistem
zahteva večji pretok svežih plinov kot T sistem, čeprav se priporočila zelo razlikujejo.
Minimalni priporočeni pretok svežih plinov za spontano dihanje je 200 ml/kg/min. Ob večji
frekvenci dihanja moramo pretok plinov povečati.
Za vodeno predihavanje je potreben pretok plinov 100 ml/kg/min, če upoštevamo dihalni
volumen 20 ml/kg in frekvenco dihanja 20 vdihov/min.
Prednost tega sistema brez zaklopk je, da ima majhen vlek na endotrahealni tubus in je zaradi
tega primeren za majhne pse in mačke, poleg tega pa lahko ventilacijo nadziramo z
zapiranjem ekspiratorne cevi. Sistem je primeren za vodeno predihavanje manjših psov in
mačk, še posebno, ko je dostop do pacientov omejen. Dolžina sistema (1,8 m) dovoljuje, da je
anestezijski aparat oddaljen od pacienta. Spontano predihavanje je zadovoljivo pri psih nad
10 kg teže. Sistem ima majhen vlek na endotrahealni tubus in ima malo mrtvega prostora, je
enostaven za vzdrževanje in sterilizacijo. Topli izdihani zrak v zunanji cevi greje sveže pline
v notranji cevi in zaradi tega lažje ohranjamo temperaturo pacienta.
Uporabnost tega sistema pri spontano dihajočih živalih lažjih od 10 kg se zmanjša zaradi
velikega upora pri dihanju pri večjih pretokih. Zaradi tega je uporaba sistema neprimerna za
spontano dihanje mačk in psov lažjih od 10 kg. Prav tako nastane velik upor pri dihanju pri
anesteziji zelo velikih psov, kjer uporabljamo velike pretoke plinov. Do komplikacij lahko
pride tudi pri večjem pretoku plinov, ko v inspiratorni krak preide s CO2 bogat plin iz
ekspiratornega balona, kar povzroči povratno dihanje. Notranja cev se lahko tudi sname ali
upogne, pri čemer nastane zelo velik mrtev prostor, posledica je huda hiperkapnija. Zunanja
cev je narejena iz prosojne plastike, notranja pa je obarvana (modro ali zeleno), tako da lahko
navedene zaplete lažje opazimo. Celovitost notranje inspiratorne cevi preverimo tako, da z
batom 5 ml brizge zapremo njen konec in sistem napolnimo s svežimi plini. Ko je sistem
poln, mora pritisk v sistemu pasti ali pa slišimo, ko se odpre razbremenilna zaklopka.
41
Slika 5.9: Bainov sistem
Legenda:
1.
2.
izdihani plini (eksiratorni krak)
sveži plini (inspiratorni krak)
3.
pacient
3.
pacient
Slika 5.10: Modificiran Bainov sistem
Legenda:
1.
2.
ekspiratorni krak
zaklopko
inspiratorni krak
z
razbremenilno
Mešani sistemi
Izmed mešanih sistemov je najbolj priljubljen Humphreyev ADE sistem. S preklopom lahko
deluje podobno kot Lackov sistem ali pa kot T sistem. Natančnejši opis tega sistema presega
namen tega modula.
Varnostni pregled dihalnega sistema
Vsak dihalni sistem moramo pred uporabo pregledati in testirati njegovo tesnjenje. S fizičnim
pregledom zagotovimo, da so prisotni vsi sestavni deli in da so pravilno nameščeni.
Delovanje razbremenilnih zaklopk moramo preveriti pri odprtem in zaprtem položaju. Pri
sistemih s povratnim dihanjem moramo preveriti ustreznost absorberja. Opravimo tudi
42
preizkus tesnjenja, kar pri Bainovem sistemu naredimo z zamašitvijo notranje inspiratorne
cevi, pri krožnem sistemu pa preverimo delovanje enosmernih zaklopk.
5.4 ODVOD ODPADNIH ANESTEZIJSKIH PLINOV
Kronična izpostavljenost nizkim odmerkom anestezijskih plinov je lahko škodljiva, zato je
potrebno preverjati njihov nivo (glej tudi poglavje o inhalacijskih anestetikih). Sedanja
evropska zakonodaja - Uredba o nadzoru snovi škodljivih za zdravje (Control of Substances
Hazardous to Health Regulations - COSHH)) je zelo stroga glede teh zahtev.
Z odvajanjem odpadnih anestezijskih plinov odstranjujemo anestezijske pline iz
operacijskega prostora v okolico, kjer se razgubijo. Cev za odvod plinov je nameščena na
izhodno zaklopko dihalnega sistema in deluje kot kanal za pline, preko katerega se ti aktivno
odstranjujejo (odsesavajo) v okolico.
5.5 VENTILATORJI
Ventilatorji so priprave, ki prevzamejo dihanje živali. V grobem jih delimo na:


Razdelilce minutnega volumna (npr. Manleyev ventilator). Pri njih je pretok svežih
plinov enak minutnemu dihalnemu volumnu (npr. 10 l). Minutni dihalni volumen
razdelimo na določeno število dihalnih volumnov z nastavitvijo frekvence dihanja (npr.
10 vdihov po 1 l ali 20 vdihov po 0,5 l). Ventilator poganjajo sveži plini.
Stiskalce balona. Ti nadomeščajo ročno stiskanje balona. Uporabljajo se z dihalnimi
sistemi kot so Bainov, T sistem ali pa krožni sistem. Ti ventilatorji so kompleksnejši kot
razdelilci minutnega volumna in potrebujejo ločen vir energije za delovanje (samostojen
vir stisnjenih plinov ali električno energijo). Nadzor oziroma nastavitev dihalnega
volumna in tlaka plinov v dihalnem sistemu pa omogoča natančno in učinkovito
predihavanje.
5.6 ENDOTRAHEALNI TUBUSI
Endotrahealne tubuse namestimo skozi ustno votlino v sapnik, da zagotavljajo prehodnost
dihalnih poti. Pljuča zaščitijo pred morebitnim povračanjem želodčne vsebine in omogočajo
uporabo vodenega oziroma asistiranega predihavanja. V veterinarski praksi se največkrat
uporabljajo rdeči tubusi za večkratno uporabo, na voljo pa so tudi v PVC ali silikonski
izvedbi. Tubusi imajo napihljiv balonček, s katerim zagotovimo nepredušno tesnjenje sapnika
in popolno zaščito pljuč pred morebitno aspiracijo želodčne vsebine. Balončki naj bodo
napolnjeni samo do točke, ki preprečuje izhajanje plinov pri manjšem pritisku v sistemu, kar
preverimo s stiskanjem dihalnega balona in opazovanjem prsnega koša. Za mačke, majhne
pse in kunce so primernejši tubusi brez balončka, ker lahko prenapihnjeni balonček povzroči
edem in ishemijo sluznice sapnika, v najslabšem primeru pa tudi rupturo sapnika.
Pri pticah in plazilcih zaradi popolnih hrustančnih obročkov uporabljamo samo tubuse brez
balončka.
43
Poglavje 6:
SEDACIJA
PREMEDIKACIJA,
ANALGEZIJA
IN
6.1 UVOD
Premedikacija je morda najpomembnejši del anestezije. Pomaga premagati strah in zmanjša
stres pred uvodom v anestezijo. Poveča tudi varnost živali in osebja med fiksacijo in
omogoča postopke, kot je na primer vstavljanje intravenskega katetra.
Nameni premedikacije:








zmanjša strah in pomiri pacienta,
zagotavlja analgezijo pred operacijo,
zmanjšuje izločanje sline in sluzi v dihalnih poteh,
zmanjšuje neželene stranske učinke anestetikov,
zavira bruhanje in regurgitacijo,
zmanjšuje količino zdravil za uvod in vzdrževanje anestezije,
prispeva k pooperacijski analgeziji,
lajša okrevanje.
Živali običajno premediciramo s kombinacijo sedativov in opioidnih analgetikov. Dodamo
lahko tudi zdravila, ki zmanjšajo izločanje sline in sluzi v dihalnih poteh (antiholinergike) in
nesteroidna protivnetna zdravila ali nesteroidne analgetike (NSAID – iz angl. non-steroidal
antiinflammatory drugs).
6.2 ANTIHOLINERGIKI
Antiholinergike uporabljamo, da zmanjšamo izločanje sline in preprečimo upočasnjeno
delovanje srca (bradikardijo). Povzročajo tudi širjenje dihalnih poti (bronhodilatacijo).
Antiholinergike rutinsko redko uporabljajo, priporočajo jih le v kombinaciji z zdravili, ki
povzročajo bradikardijo in povečano izločanje sline. Kontraindicirani so pri živalih s
predhodno tahikardijo.
Atropin (Atropini sulfas, Belupo)
Pri psih in mačkah priporočajo odmerek med 0,02 in 0,04 mg/kg s/c ali i/m ter od 0,01 do
0,02 mg/kg i/v. Pri i/v aplikaciji lahko atropin privede do začetne bradikardije, ki ji sledi
tahikardija. Atropin povzroči razširitev zenice (midriazo), še posebno pri mačkah. Mešamo
ga lahko v brizgi z naslednjimi zdravili:
 butorfanol
 buprenorfin
 fentanil
 petidin
 morfin
44
Glikopirolat (Robinul, Torrex Pharma)
Pri psih in mačkah uporabimo odmerek med 0,01 in 0,02 mg/kg s/c ali i/m in od 0,005 do
0,01 mg/kg i/v. Lahko ga mešamo v brizgi z naslednjimi zdravili:
 buprenorfin
 fentanil
 petidin
 morfin
 neostigmin
6.3 SEDATIVI
Sedative uporabljamo za pomiritev pacientov, za mirnejši uvod v anestezijo in mirnejše
prebujanje. Z njihovo uporabo zmanjšamo količino anestetikov, ki jih potrebujemo za izgubo
zavesti oziroma uvod v anestezijo. Pomembno je, da pred uvodom v anestezijo počakamo
toliko časa, da sedativi dosežejo popoln učinek, v nasprotnem primeru lahko povzročimo
relativno predoziranje anestetikov za uvod in vzdrževanje anestezije. Zato je najbolje pustiti
pacienta 15-30 minut pri miru. Najpogosteje uporabljena zdravila za premedikacijo so
fenotiazini in benzodiazepini.
Fenotiazini
Največkrat uporabljen in najbolj znan fenotiazin v veterinarski medicini je acepromazin,
poleg njega pa se uporabljata tudi propionilpromazin in metotrimeprazin.
Acepromazin (Prom Ace, Fort Dodge)
Pri psih in mačkah se uporablja v odmerku med 0,01 do 0,05 mg/kg s/c ali i/m do največ 3
mg ne glede na težo pacienta. Pri večjih pasmah psov lahko zdravilo hitro predoziramo, zato
pri njih uporabimo spodnjo priporočeno mejo. Bokserji so še posebej občutljivi, zato se pri
njih priporoča odmerek 0,005 mg/kg s/c ali i/m. Zdravilo učinkuje počasi (v 30 do 60
minutah po aplikaciji). Pri epileptikih zniža prag vzdražljivosti za krče in lahko izzove
epileptične napade.
S povečevanjem odmerka acepromazina ne povečujemo sedacije, povečajo se le neželeni
stranski učinki (hipotenzija, hipotermija, bradikardija, zavor dihanja). Če ne dosežemo
zadovoljive sedacije, je bolje, da dodamo drugo zdravilo (ponavadi opioidni analgetik). Stres
lahko zmanjša učinke sedacije in pogosto uporaba samega acepromazina ne zagotavlja
zadovoljivega učinka za fiksacijo živali. Previdno ga moramo uporabljati pri živalih z
boleznimi srca in jeter ter pri kakorkoli bolnih živalih.
Acepromazin lahko mešamo v brizgi z naslednjimi učinkovinami:
 atropin
 buprenorfin
 butorfanol
 ketamin
45
Benzodiazepini
Benzodiazepini zmanjšajo strah in s svojim vplivom na osrednje živčevje delujejo
sproščujoče na mišice, ne učinkujejo pa analgetično. Pogosto jih uporabljamo v kombinaciji z
opoidnimi analgetiki za premedikacijo, prav tako pa tudi za zmanjševanje pooperacijskega
nemira. V kombinaciji s ketaminom jih uporabljamo za uvod v anestezijo, saj zmanjšujejo
otrplost, ki se pojavlja pri uporabi samega ketamina.
Diazepam (Apaurin, Krka)
Priporočljivi odmerek pri psih je od 0,1 do 0,6 mg/kg i/v in pri mačkah od 0,05 do 0,4 mg/kg
i/v. Intramuskularno apliciranje ni učinkovito, zato ga dajemo vedno intravensko. Zdravi psi
in mačke, ki so dobili samo diazepam, so težavnejši za rokovanje. Klinični odmerki
diazepama vplivajo le malo na delovanje dihalnega in krvožilnega sistema.
Diazepam lahko dobimo v obliki raztopine s propilenglikolom. Velja pravilo, da ga za
aplikacijo ne smemo mešati z nobenim drugim zdravilom. Kljub temu ga lahko neposredno
pred aplikacijo mešamo s ketaminom, če je preparat pripravljen s propilenglikolom.
Midazolam (Dormicum, Roche)
Pri psih in mačkah ga uporabljamo v odmerku od 0,07 do 0,22 mg/kg i/m ali i/v. Pripravljen
je v obliki vodne raztopine in ga lahko apliciramo i/v ali i/m. Je dvakrat učinkovitejši kot
diazepam. Midazolam neznatno vpliva na kardiovaskularni sistem, v velikih odmerkih pa
lahko zavira dihanje.
6.4 AGONISTI ADRENOCEPTORJEV 2
Agonisti adrenoceptorjev 2 delujejo analgetično, sedativno in povzročajo mišično
relaksacijo. Če jih uporabljamo za premedikacijo, zmanjšajo odmerke intravenskih in
inhalacijskih anestetikov do 50 % ali celo več. Agonisti adenoceptorjev 2 običajno
povzročijo bradikardijo. Zato jih uporabljamo previdno (če jih sploh uporabimo) pri živalih z
boleznimi srca, motnjami dihanja, boleznimi jeter ali ledvic. Kontraindicirana je tudi uporaba
med brejostjo (nevarnost abortusa).
Po aplikaciji teh zdravil zaradi upočasnjenega krvotoka težje najdemo vene, zato je pred
sedacijo priporočljivo vstaviti venski kateter. Dihanje se upočasni, nekatere živali postanejo
blede in cianotične. Pogosto se pojavi hipotermija, včasih pa tudi bruhanje in mišični tremor,
še posebno pri mačkah.
Ksilazin (Rompun, Bayer)
Pri psih in mačkah je priporočljivi odmerek od 0,2 do 1,1 mg/kg s/c, i/m, ali i/v. Po s/c ali i/m
aplikaciji začne učinkovati v 10 do 15 minutah, po i/v aplikaciji pa v 3 do 5 minutah.
Analgetični učinki trajajo v povprečju 15 do 30 minut, učinke sedacije pa zaznamo še 1 do 2
uri po aplikaciji. Učinki ksilazina popustijo v 2 do 4 urah.
46
Detomidin (Domosedan, Pfizer)
Detomidin deluje močneje kot ksilazin, razvili so ga kot pomirjevalo za konje in govedo. Pri
psih uporabljamo odmerek od 0,005 do 0,02 mg/kg i/m ali i/v, njegove uporabe pa ne
priporočajo pri manjših živalih.
Medetomidin (Domitor, Pfizer)
Medetomidin je novejši agonist adrenoceptorjev 2 za uporabo v veterinarski medicini.
Deluje močneje in učinkoviteje kot druga zdravila iz te skupine. Pri psih uporabimo odmerek
od 0,01 do 0,04 mg/kg s/c, i/m ali i/v, pri mačkah pa od 0,04 do 0,08 mg/kg s/c, i/m ali i/v. Z
dodatkom opoida ali benzodiazepina je učinek sedacije in analgezije mnogo močnejši, kot če
uporabimo samo medetomidin. Pogosto se pojavi bradikardija. Pri mačkah ketamin s
spodbujanjem simpatičnega sistema kompenzira bradikardijo, ki jo povzroča medetomidin.
6.5 ANTAGONISTI ADRENOCEPTORJEV 2
Atipamezol (Antisedan, Pfizer)
Atipamezol deluje nasprotno kot medetomidin. Odmerek, ki ga uporabljamo za pse in mačke,
je enak petkratnemu odmerku medetomidina (v mg), odvisen pa je tudi od časa, ki je potekel
od aplikacije medetomidina. Intravensko ga apliciramo le izjemoma v nujnih primerih.
Sedacijo in analgezijo antagonizira v 5 do 10 minutah po aplikaciji.
Z atipamezolom lahko antagoniziramo tudi učinke ksilazina in detomidina.
6.6 ANALGETIKI
6.6.1 OPIOIDI
Opioide kot so morfin, petidin, fentanil, buprenorfin, butorfanol in ostale v premedikaciji
običajno kombiniramo s sedativi, saj kot sestavni del premedikacije povečajo sedacijo in
zagotovijo analgezijo v obdobju pred in med operacijo ter zagotavljajo delno tudi
pooperacijsko analgezijo.
6.6.1.1 AGONISTI
Morfin (Morphini chl, Alkaloid)
Morfin je opioidni agonist s katerim primerjamo analgetične učinke drugih opioidov.
Priporočljivi odmerek pri psih se giblje med 0,1 do 2 mg/kg s/c, i/m ali zelo počasi i/v. Pri
psih zavira delovanje osrednjega živčevja, redko pa povzroči ekscitacijo. Zaradi delovanja
morfina se lahko zožijo zenice in vzpodbudi center za bruhanje. Zavira tudi dihanje (učinek
je odvisen od odmerka).
Pri mačkah uporabljamo odmerek od 0,05 do 0,1 mg/kg s/c ali i/m, višji odmerki namreč
povzročijo ekscitacije oziroma manične reakcije.
47
Petidin (Dolantin, Hoechst)
Petidin ima desetino analgetičnega učinka morfina. Odmerek pri psih je od 2 do 6,5 mg/kg
s/c ali i/m in pri mačkah od 2 do 4,4 mg/kg s/c ali i/m. Trajanje njegovega učinka je omejeno
na eno do dve uri.
Metadon (Heptanon, Pliva)
Je sintetični analgetik podobne moči kot morfin, vendar učinkuje dlje (tudi do 6 ur). Sedacija
je manj izrazita, odmerek pa enak kot pri morfinu.
Fentanil (Fentanil, Janssen-Jansen)
Fentanil deluje okoli 250-krat močnejše kot morfin. Na voljo je kot samostojen preparat ali v
kombinaciji z fluanisonom (Hypnorm, Jansen). Če ga uporabljamo za premedikacijo, je
priporočljivi odmerek pri psih od 0,01 do 0,02 mg/kg s/c, i/m ali i/v. V večjih odmerkih lahko
povzroči zastoj dihanja. Fentanil deluje kratkotrajno, v povprečju 20 do 30 minut. Fentanil v
večjih odmerkih pri mačkah povzroči ekscitacije.
6.6.1.2 AGONISTI-ANTAGONISTI
Butorfanol (Turbogesic, Fort Dodge)
Butorfanol je sintetični opoid, ki deluje tri krat močneje kot morfin, delno pa tudi njemu
nasprotujoče. Pri psih uporabljamo odmerek od 0,2 do 0,8 mg/kg s/c, i/m ali i/v in pri mačkah
od 0,2 do 0,4 s/c, i/m ali i/v. Zavor dihanja je manj izražen kot pri morfinu in je linearno
odvisen od odmerka le v določenem območju. Ko doseže vrh, tudi povečanje odmerka ne
poveča zaviralnega delovanja (stropni učinek).
Buprenorfin (Temgesic, Boehringer Mannheim)
Buprenorfin deluje podobno kot butorfanol in je 30-100 krat močnejši kot morfin.
Priporočljivi odmerek pri psih je od 0,01 do 0,2 mg/kg s/c, i/m ali i/v in pri mačkah od 0,005
do 0,02 mg/kg s/c ali i/m. Učinkovati začne sorazmerno počasi, šele po 20 do 30 minutah,
zato pa analgetični učinek traja dolgo, med 8 in 12 ur. Buprenorfin vpliva le malo na
kardiovaskularni sistem, lahko pa zavira dihanje.
Pentazocin (Fortral, Krka)
Pentazocin deluje polovico tako močno kot morfin. Slabo sedira v primerjavi z ostalimi
opoidi in ga ponavadi ne uporabljamo za premedikacijo. Za uporabo pri mačkah ni
priporočljiv ker deluje negativno na njihovo obnašanje. Priporočljivi odmerek pri psih je od
0,2 do 3,3 mg/kg i/m.
6.6.1.3 ANTAGONISTI
Opioidni antagonisti popolnoma izničijo učinke opioidnih agonistov, vključno z analgezijo.
Kadar želimo antagonirati le posamezne učinke opioidov (npr. zavor dihanja), obenem pa
ohraniti analgezijo, raje izberemo zdravilo iz skupine agonistov-antagonistov (npr.
buprenofin).
48
Nalokson (Narcanti, Torrex Pharma)
Za pse in mačke uporabljamo odmerek naloksona od 0,04 do 0,1 mg/kg i/m ali i/v. Učinkuje
v povprečju od 30 do 60 minut. Popolnoma antagonira vse učinke opioidnih agonistov.
6.6.2 Tramadol (Tadol, Krka; Tramal, Bayer)
Tramadol je sintetični centralno delujoči analgetik, ki agonistično učinkuje na -opioidnih
receptorjih, vendar ga ne prištevamo med opioide, ker obenem zavira sproščanje
noradrenalina in serotonina in delno učinkuje podobno kot agonisti adrenoceptorjev 2.
Mešani mehanizem delovanja lahko pojasnimo z le delnim antagoniziranjem učinkov
tramadola z opioidnim antagonistom naloksonom.
Tramadol lahko v kombinaciji z anestetiki povzroči zavor dihanja. Kratkotrajno dajanje lahko
izzove slabost in bruhanje (zelo redko pri psih in mačkah), dolgotrajno pa zaprtje ali drisko.
Tramadol se uporablja za zdravljenje zmerne do močne akutne in kronične bolečine, njegove
analgetične lastnosti pa so podobne kot pri petidinu. Odmerki pri psih in mačkah se trenutno
precej razlikujejo med posameznimi avtorji. Pri psih ga uporabljamo v odmerku 5-10 mg/kg
p/o, s/c ali i/m dva do trikrat dnevno, pri mačkah pa do 3 mg/kg p/o, i/m ali s/c do dvakrat
dnevno.
6.6.3 NESTEROIDNI ANALGETIKI
Nesteroidni analgetiki so šibke organske kisline, ki inhibirajo ciklooksigenaze (COX-1 in
COX-2). V grobem jih delimo na karboksilno skupino (acetilsalicilna kislina, fluniksin,
ketoprofen, karprofen) in enolno skupino (fenilbutazon, meloksikam). Učinkujejo
protivnetno, analgetično ter antipiretično.
Zaradi draženja sluznice prebavil lahko povzročijo nastanek razjede na želodcu ali
dvanajstniku, zato hkrati ne smemo uporabljati kortikosteroidov ali več različnih nesteroidnih
analgetikov. Inhibirajo delovanje trombocitov, s tem lahko podaljšajo čas strjevanja krvi
(izjema je karprofen). Zmanjšajo tudi pretok krvi skozi ledvice, zato jih ne smemo uporabljati
v stanjih zmanjšane prekrvitve ledvic (npr. pri hipovolemičnih, hipotenzivnih živalih ali med
anestezijo). Edini nesteroidni analgetik, ki je registriran za perianestezijsko uporabo je
karprofen.
Meloksikam (Metacam, Boehringer Ingelheim)
Je močan inhibitor sinteze prostaglandinov (COX-2 selektiven) in zelo učinkovit analgetik.
Psi in mačke ga sorazmerno dobro prenašajo, najpogostejši stranski negativni učinki pa so
vezani predvsem na prebavila. Primeren je za zdravljenje kronične bolečine, ki izvira iz
sklepov ali je posledica starih poškodb lokomotornega aparata (npr. zlomi).
Karprofen (Rimadyl, Pfizer)
Kljub močnemu protivnetnemu in analgetičnemu delovanju minimalno vpliva na sintezo
prostaglandinov. Stranski učinki (razjeda želodca) so izredno redki, dobro se absorbira po
peroralnem dajanju. V ZDA so pri psih poročali o hepatocelularni toksikozi, ki bi lahko bila
posledica dajanja karprofena. Peroralna oblika (tablete) je registrirana za zdravljenje akutne
pooperacijske bolečine in za zdravljenje kronične bolečine (degenerativne bolezni
lokomotornega aparata), psi pa ga lahko jemljejo tudi več let. Injekcijska oblika karprofena se
lahko uporablja perioperacijsko (kadar ni kontraindikacij), injiciramo pa ga i/v ali s/c pred
49
uvodom v anestezijo. V nekaterih državah je registriran tudi za enkratno dajanje pri mačkah
(pooperacijska analgezija) ter za zdravljenje bolečine pri konjih in akutnega vnetja pri
respiratornih boleznih telet.
Acetilsalicilna kislina
Acetilsalicilna kislin (Aspirin, Bayer Pharma) draži želodčno sluznico pri psih in mačkah. Je
hepatotoksična in povzroča aplastično anemijo pri mačkah, saj ima pri njih zelo dolgo
razpolovno dobo (40 ur). Po njeni uporabi je od 5 do 8 dni moteno strjevanje krvi V tem času
se moramo izogibati kirurškim posegom, saj lahko pride zaradi tega do zapletov. Poškodbe
epitelija želodčne sluznice in krvavitve so odvisne od odmerka, razvijejo pa se lahko že v 4
urah po dajanju. Na našem tržišču so za uporabo pri psih in mačkah registrirana bistveno
varnejša zdravila iz skupine NSAID, zato odsvetujemo uporabo acetilsalicilne kisline za
analgetične namene. Aspirin je v Sloveniji registriran samo za uporabo pri ljudeh.
6.7 PREANESTETIČNE KOMBINACIJE (primeri)
Pri pripravi kombinacije zdravil v isto brizgo moramo biti pozorni, da vsebine stekleničk
križno ne kontaminiramo.
6.7.1 Fenotiazinske kombinacije
Te kombinacije uporabljamo pri mlajših in zdravih živalih (ASA razredi I in II – glej tabelo
4.1).
Buprenorfin-acepromazin
Kombinacijo buprenorfina v odmerku 0,1 mg/kg in acepromazina v odmerku 0,05 mg/kg
zmešamo v brizgi in apliciramo i/m ali s/c.
Petidin-acepromazin
Kombinacijo petidina v odmerku 5 mg/kg in acepromazina v odmerku 0,05 mg/kg zmešamo
v brizgi in apliciramo s/c ali i/m.
Morfin-acepromazin
Kombinacijo morfina v odmerku 0,1-0,2 mg/kg in acepromazina v odmerku 0,05 mg/kg
zmešamo v brizgi in apliciramo s/c in i/m.
Butorfanol-acepromazin
Kombinacijo butorfanola v odmerku 0,4 mg/kg in acepromazina v odmerku 0.05 mg/kg
zmešamo v brizgi in apliciramo s/c ali i/m.
50
6.7.2 Benzodiazepinske kombinacije
Te kombinacije so primerne za zelo stare ali zelo mlade živali in za tiste, ki so kakorkoli
bolne.
Buprenorfin-midazolam ali buprenorfin-diazepam


Buprenorfin v odmerku 0,01 mg/kg in midazolam v odmerku 0,1 mg/kg zmešamo v
brizgi in apliciramo s/c, i/m ali i/v.
Buprenorfin v odmerku 0,01 mg/kg apliciramo i/m in po 20 do 30 minutah apliciramo
diazepam v odmerku 0,15 mg/kg i/v.
Butorfanol-midazolam ali butorfanol-diazepam



Butorfanol v odmerku 0,3 mg/kg in midazolam v odmerku 0,1 mg/kg zmešamo v brizgi
in apliciramo i/m.
Butorfanol v odmerku 0,3 mg/kg apliciramo i/m in po 10 do 15 minutah apliciramo
diazepam v odmerku 0,15 mg/kg i/v.
Butorfanol v odmerku 0,2 mg/kg počasi apliciramo i/v, temu naj sledi i/v aplikacija
diazepama v odmerku 0,15 mg/kg i/v.
Fentanil-midazolam (samo za pse) ali fentanil-diazepam (samo za pse)


Fentanil v odmerku 0,01 mg/kg počasi apliciramo i/v, nato pa midazolam v odmerku 0,1
mg/kg i/v (lahko tudi zmešamo v brizgi in počasi apliciramo i/v)
Fentanil v odmerku 0,01 mg/kg počasi apliciramo i/v, nato pa diazepam v odmerku 0,15
mg/kg i/v.
6.7.3 Kombinacije agonistov adrenoceptorjev 2
Kombinacije, ki vključujejo agoniste adrenoceptorjev 2 lahko uporabljamo pri mladih,
zdravih živalih (ASA I)
Butorfanol-ksilazin ali butorfanol-medetomidin


Butorfanol v odmerku od 0,1 dp 0,4 mg/kg in ksilazin v odmerku 0,3 mg/kg zmešamo v
brizgi in apliciramo i/m.
Butorfanol v odmerku od 0,1 do 0,4 mg/kg in medetomidin v odmerku do 0,04 mg/kg
zmešamo v brizgi in apliciramo i/m.
Medetomidin-ketamin (samo pri mačkah)

Medetomidin v odmerku do 0,05 mg/kg in ketamin v odmerku do 4 mg/kg zmešamo v
brizgi in apliciramo i/m.
51
Poglavje 7: UVOD V ANESTEZIJO
Uvod v anestezijo naj bi bil hiter in enakomeren, kar lahko dosežemo z uporabo injekcijskih
anestetikov. Ponavadi jih apliciramo intravensko, v nekaterih primerih tudi intramuskularno.
Pri mladih psih in mačkah starih manj kot 3 mesece ter pri manjših sesalcih in pri pticah
lahko uvod v anestezijo izvedemo tudi s pomočjo inhalacijskih anestetikov.
Anestetike za intravenski uvod v anestezijo opredelimo kot zdravila, ki povzročijo spanje v
enem obhodu možganov, če jih pravilno odmerimo in apliciramo. Učinkujejo kratkotrajno.
Uporabljamo jih lahko:



kot samostojne anestetike za kratkotrajne posege (npr. rentgensko slikanje ali pregled
ušes),
za uvod v anestezijo, ki jo kasneje nadaljujemo z inhalacijskimi anestetiki,
kot del popolne intravenske anestezije (PIVA), kjer za dolgotrajno anestezijo ustrezni
intravenski anestetik apliciramo večkrat (bolusi) ali s pomočjo infuzijske črpalke).
Intravenske anestetike uporabljamo tudi za dolgotrajno sedacijo pri intenzivnem
zdravljenju hospitaliziranih živali.
Najprimernejša vena za aplikacijo je vena cefalika na prednji nogi. Apliciramo lahko tudi v
veno safeno na zadnji nogi, vendar je fiksacija težja, poleg tega pa tudi težje opazujemo odziv
živali na delovanje anestetika. Ne priporoča se aplikacija v jugularno veno. Pri mačkah
imamo še eno možnost in sicer na notranji strani stegna (medialna vena safena). Za enkratno
aplikacijo uporabimo ustrezno brizgo in iglo, če so potrebne ponavljajoče aplikacije ali
infuzija, pa uporabimo intravenski kateter. Z njegovo uporabo ne poškodujemo vene, ni
nevarnosti za perivaskularno iztekanje anestetika, poleg tega pa lahko hkrati dajemo tudi
intravenske tekočine. Na voljo imamo veliko različnih katetrov, izberemo takšnega, ki nam
pri delu osebno najbolj odgovarja. Pred uvajanjem katetra lahko na koži s skalpelom št. 11 ali
z injekcijsko iglo napravimo majhno zarezo. Tako preprečimo poškodbo katetra pri prehodu
skozi kožo.
7.1 BARBITURATI
Tiopental (Tiopental, Pliva; Nesdonal, Rhone Poulenc)
Tiopental je ultrakratko delujoči barbiturat. Na voljo je v obliki prahu, ki ga raztopimo s
sterilno vodo. Tako pripravljena raztopina je odvisno od temperature obstojna od 3 do 7 dni.
Zaradi alkalnosti (pH 14) je v koncentraciji nad 2,5 % dražeča. Če tako raztopino po pomoti
apliciramo perivaskularno, moramo področje čimprej infiltrirati z lokalnim anestetikom
lidokainom, ki ublaži bolečino, in z 0,9 % fiziološko raztopino, ki razredči tiopental in na ta
način ublaži posledice (nevarnost nekroze tkiv).
Kot večina drugih anestetikov tudi tiopental zavira dihanje, delovanje srca in ožilja, zato
obstaja nevarnost, da pacient preneha dihati ali da krvni pritisk dramatično pade. Pri zdravih
živalih v dobri kondiciji je ta učinek redek, pozorni pa moramo biti pri starih in bolnih
živalih, saj lahko povzroči tudi smrt.
52
Zbujanje po anesteziji s tiopentalom je odvisno od porazdelitve zdravila v telesu. Večkratna
aplikacija med operacijo privede do zasičenosti tkiva in nabiranja anestetika v maščobnem
tkivu, kar lahko resno vpliva na dihanje, srce in ožilje ter podaljša zbujanje po anesteziji.
Zaradi različnega učinka enakega odmerka tiopentala pri posameznih živalih moramo
spremembe pozorno spremljati. Predvidenega polnega odmerka ne apliciramo naenkrat,
temveč ga dajemo postopno in odmerek prilagajamo učinku. Pri živali, ki ni bila
premedicirana je odmerek okoli 20-25 mg/kg, kar je običajno dovolj, da povzroči izgubo
zavesti in omogoči intubacijo. Če uporabimo premedikacijo s fenotiazini in z opioidi ali z
benzodiazepini in opioidi, je odmerek 6-10 mg/kg. Vedno apliciramo počasi (okoli 30-40
sekund), da lahko dajanje prekinemo, ko dosežemo želeni učinek. Za anestezijo s tiopentalom
je najprimerneje, da na začetku apliciramo med polovico in dvema tretjinama preračunanega
odmerka in počakamo na učinek, nato pa po potrebi dodamo ostanek. Pri bolnih živalih
moramo anestetik aplicirati še počasneje (60 sekund ali dlje). Pri mačkah moramo včasih
aplicirati hitreje, ker se med fiksacijo zelo upirajo. Po posameznem i/v odmerku anestezija
običajno traja 5-15 minut. Če uporabljamo tiopental za uvod v anestezijo po premedikaciji s
ksilazinom ali medetomidinom, moramo odmerek občutno zmanjšati (za 75-90 %).
Pentobarbital (Nembutal, Abbott)
V primerjavi s tiopentalom učinkuje počasneje (60-90 sekund). Zavira dihanje in krvožilni
sistem, prebujanje je zelo počasno, perivaskularna aplikacija pa je zelo dražeča. Kot splošni
anestetik ni veliko v uporabi, je pa primeren za nadzor krčev pri epileptičnih napadih.
Fenobarbiton ali fenobarbital (Phenobarbiton, Pliva)
Je dolgo delujoči barbiturat. Uporabljamo ga za zdravljenje epilepsije (antikonvulzant).
7.2 DISOCIATIVNI ANESTETIKI
Ketamin (Bioketan, Vetoquinol)
V primerjavi z ostalimi injekcijskimi anestetiki ima veliko enkratnih lastnosti. Zaviralni vpliv
na dihanje, srce in ožilje je majhen, mišični tonus se ohranja. Že v majhnih odmerkih je dober
analgetik. Apliciramo ga lahko i/m, i/v, s/c ali i/p, pa tudi oralno.
Refleksi žrela, grla, roženice in nog so dobro ohranjeni, oči ostanejo odprte. Da preprečimo
izsušitev roženice, jo moramo namazati z blagim očesnim mazilom. Ljudje, ki so bili
anestezirani s ketaminom, poročajo o prividih in mori. Te pojave lahko ublažimo s
premedikacijo z agonisti adrenoceptorjev 2 (ksilazin, medetomidin) ali benzodiazepini
(diazepam, midazolam). Učinki na srce in ožilje so odvisni od odmerka – spodbujanje
simpatičnega živčevja vodi do tahikardije in povečanja krvnega pritiska. Živali se slinijo, kar
lahko omejimo z aplikacijo atropina.
Pri psih lahko za kratkotrajno anestezijo ali za uvod v anestezijo s ketaminom uporabljamo
kombinacijo midazolama in ketamina ali diazepama in ketamina. Kombiniramo lahko tudi
ostale sedative kot so acepromazin, ksilazin in medetomidin. Pri mačkah ketamin običajno
kombiniramo s ksilazinom ali medetomidinom, lahko pa tudi z benzodiazepini kot je
midazolam. Kombinacije omogočajo zadovoljivo anestezijo za večino krajših kirurških
posegov.
53
Mačke
Sedacija/anestezija v kombinaciji z midazolamom:
 Intramuskularna aplikacija: 0,2 mg/kg midazolama in 10 mg/kg ketamina.
 Intravenska aplikacija: 0,2mg/kg midazolama in 5 mg/kg ketamina – dajemo počasi
do želenega učinka.
Splošna anestezija v kombinaciji z medetomidinom:
 Pri intramuskularni aplikaciji: medetomidin 80 µg/kg in ketamin 5,0-7,5 mg/kg.
 Pri intravenski aplikaciji: medetomidin 40 µg/kg in ketamin 1,25 mg/kg.
Splošna anestezija v kombinaciji z medetomidinom in butorfanolom:

Pri intramuskularni aplikaciji: butorfanol 0,4 mg/kg, medetomidin 80 µg /kg in
ketamin 5mg/kg.

Pri intravenski aplikaciji: butorfanol 0,1 mg/kg, medetomidin 40 µg/kg in ketamin
1,25 – 2,5 mg/kg
Psi
Sedacija/anestezija v kombinaciji z diazepamom
 Pri intravenski aplikaciji: 1 ml/10 kg mešanice diazepama (10 mg/2 ml) in ketamina
(10 % ali 100 mg/kg) v razmerju 50:50 (0,25 mg/kg diazepama in 5 mg/kg ketamina)
apliciramo počasi do želenega učinka. Kombinacija deluje dobro po premedikaciji z drugimi
sedativi, premedikacija pa tudi pripomore k mirnejšemu prebujanju.
Splošna anestezija v kombinaciji z medetomidinom:
 Pri intramuskularni aplikaciji: medetomidin 40 g/kg in ketamin 5,0 – 7,5mg/kg.
Splošna anestezija v kombinaciji z medetomidinom in butorfanolom:
 Pri intramuskularni aplikaciji: butorfanol 0,1 mg/kg z medetomidinom 25 µg /kg, 15
minut kasneje ketamin 5 mg/kg.
Tiletamin
Tiletamin je kemično zelo podoben ketaminu, tudi učinki so podobni, ma pa daljše in
močnejše delovanje in poudarjene stranske učinke (mišično otrplost in krče). Zato se ga
uporablja v kombinaciji z benzodiazepinom zolazepamom (Telazol, Fort Dodge), ki je dober
mišični relaksant in deluje proti krčem.
7.3 DRUGI ANESTERIKI ZA UVOD
Propofol (Propofol,Fresenius; Diprivan, Zeneca)
Preparat je pripravljen v obliki emulzije (10 mg/ml), apliciramo ga lahko samo i/v. Ker se ne
kopiči v telesu, se živali po anesteziji hitro prebudijo in ga lahko v nasprotju s tiopentalom
dodajamo dlje časa. Pojav anestezijskih učinkov je hiter in traja 5-8 minut. Zavor dihanja ter
srca in ožilja je podoben kot pri tiopentalu, kratkotrajna apnoa je sorazmerno pogosta po
uvodu v anestezijo. Zaradi porazdelitve in hitre presnove je prebujanje hitro in mirno.
54
Propofol ne deluje analgetično, zato je za kirurške posege potrebno zagotoviti analgezijo z
drugimi zdravili (opioidi, nesteroidnimi analgetiki).
Etomidat (Hypnomidate, Janssen)
Je ultrakratko delujoči hipnotik, derivat imidazola. Njegova dobra lastnost je, da ne deluje
negativno na srce in ožilje.
7.5 NEVROLEPTANESTETIČNE MEŠANICE
Mešanice sedativov in opioidnih analgetikov lahko uporabljamo v velikih odmerkih. Te pri
živalih povzročajo navidezno izgubo zavesti, zato jih imenujemo nevroleptanestetične
mešanice. Uporabljamo jih pri psih.
7.6 VSTAVLJANJE ENDOTRAHEALNEGA TUBUSA
Navlažen endotrahealni tubus ustreznega premera in dolžine vstavimo nemudoma po izgubi
zavesti zaradi aplikacije anestetika (razen pri kratkotrajni anesteziji, npr. pri kastraciji mačk).
Pri mačkah moramo grlo omrtvičiti z uporabo lokalnega anestetičnega pršila (običajno 1 %
lidokaina). Konec tubusa, ki ga spojimo z dihalnim sistemom, naj bo med sekalci, začetni del
pa v bližini vhoda v prsno votlino oziroma ramenskega sklepa. Balončke napolnimo samo do
točke, ki preprečuje uhajanje zraka pri nizkem pritisku v dihalnem sistemu. Vse
endotrahealne tubuse pričvrstimo s 5 cm širokim povojem ali mehko plastično cevko
(uporabljeni infuzijski sistemi) na zgornjo čeljust ali za ušesa. Takrat tudi namažemo
roženice z blagim očesnim mazilom, da jih zaščitimo pred izsušitvijo.
55
Poglavje 8: VZDRŽEVANJE ANESTEZIJE
Po uvodu v anestezijo sledi njeno vzdrževanje, za kar običajno uporabljamo inhalacijske
anestetike. V tem primeru moramo žival čimprej po uvodu priklopiti na inhalacijski
anestezijski aparat. Izbrati moramo primeren dihalni sistem (glej poglavje 5), da zagotovimo
varno in ustrezno anestezijo. Inhalacijsko sredstvo mora povzročiti ustrezno globino
anestezije še preden popusti vpliv injekcijskega anestetika. Poleg tega mora omogočati naglo
spremembo globine anestezije v spremenjenih okoliščinah (npr. krvavitve ali povečanje
kirurških dražljajev).
Za ustrezno globino anestezije mora priti inhalacijsko sredstvo v možgane v zadostni
koncentraciji. Njegov prenos iz vdihanega zraka v alveole, iz njih v kri in iz krvi v možgane
zahteva različne kemične lastnosti inhalacijskega anestetika. Na splošno velja, da sredstvo z
visoko topnostjo v krvi povzroča počasne spremembe v globini anestezije (in počasno
zbujanje), medtem ko sredstva z nizko topljivostjo delujejo obratno.
Čeprav se učinki hlapnih anestetikov razlikujejo, imajo vsi skupno lastnost – zavirajo dihanje
in delovanje srca in ožilja (znižujejo krvni pritisk). Njihova skupna pomanjkljivost je, da ne
delujejo zadovoljivo analgetično (razen dušikovega oksidula).
8.1 INHALACIJSKI ANESTETIKI
Dušikov oksidul
Z dušikovim oksidulom ne dosegamo splošne anestezije, lahko pa zmanjšamo količino
ostalih anestetikov (kot sta halotan in izofluran), če ga uporabimo v koncentraciji od 50 do
66 %. Uporaba nižjih koncentracij anestetikov je pomembna, ker znatno bolj zavirajo dihanje
ter delovanje srca in ožilja kot dušikov oksidul. Če uporabljamo mešanico plinov z dušikovim
oksidulom, moramo v njih zagotoviti najmanj 30 % kisika. To je enostavno, če uporabljamo
velik pretok plinov pri nepovratnih dihalnih sistemih. Če pa uporabljamo povratni dihalni
sistem, dušikovega oksidula ne smemo uporabljati (razen če uporabljamo monitor, ki nam
prikaže vsebnost kisika v vdihani zmesi plinov in nam zagotavlja, da koncentracija kisika v
njej ni manjša kot 30 %).
Halotan
Halotan je najmanj dražeč inhalacijski anestetik, zaradi tega je primeren tudi za inhalacijski
uvod v anestezijo. Koncentracija 1-2 % (v kisiku) zadostuje za vzdrževanje anestezije za
večino kirurških posegov.
Izofluran
Izofluran ne vpliva toliko na srce kot halotan in je anestetik izbire pri kuncih, glodalcih,
pticah in eksotičnih živalih. V praksi je njegova koncentracija, ki je potrebna za vzdrževanje
anestezije, zelo podobna tisti pri halotanu.
56
8.2 NADZOR ONESNAŽENJA OZRAČJA Z ANESTEZIJSKIMI PLINI
Kronična izpostavljenost sledovom inhalacijskih anestetikov lahko vpliva na razvoj mnogih
bolezni kot so obolenja jeter in ledvic, splav, neplodnost in okvare ploda, rak in motnje v
delovanju osrednjega živčevja. Dušikov oksidul je najbolj značilen onesnaževalec, ki ga
povezujemo z visoko stopnjo rakavih obolenj, boleznimi osrednjega živčevja in jeter,
abortusi in zaviranjem delovanja kostnega mozga. Ostali vzroki kot so stres in izpostavljenost
drugim škodljivim dejavnikom v delovnem okolju lahko prav tako pripomorejo k razvoju
bolezni, vendar še vedno velja, da predstavljajo hlapi anestetikov znatno nevarnost. Nizko
koncentracijo določamo kot razmerje volumnov in jo izražamo kot število delcev na milijon
(parts per million – ppm); 100 % plina je 1.000.000 ppm in 1 % 10.000 ppm. Zakonski
predpisi določajo, da se za vsako delovno mesto opravi ocena tveganja, pri delu v operacijski
dvorani je pri tem pomembna tudi onesnaženosti delovnega okolja z anestezijskimi plini.
Delodajalci morajo zaščititi zaposlene s preprečevanjem ali nadzorom izpostavljenosti
hlapnim anestetikom, z uvajanjem in vzdrževanjem nadzornih ukrepov ter njihovim rednim
preverjanjem. Poleg tega morajo zagotoviti zdravstveni nadzor zaposlenih, zagotoviti njihovo
informiranost in usposabljanje glede na nevarnosti, ki so jim lahko izpostavljeni na delovnem
mestu. Predpis priporoča mejo izpostavljenosti 10 ppm za halotan, 50 ppm za izofluran in
100 ppm za dušikov oksidul. Najboljši način za zmanjševanje plinov je ustrezno odvajanje
odpadnih plinov. Poleg tega je potrebno zagotoviti redne preglede in nadzor naprav za
dovajanje plinov. Uporabljajo naj se tehnike, ki najmanj onesnažujejo delovno okolje
(izogibamo se anestezije z inhalacijskimi anestetiki preko obrazne maske).
57
Poglavje 9: MIŠIČNA RELAKSACIJA
(NEVROMUSKULARNA BLOKADA)
9.1 INDIKACIJE IN KONTRAINDIKACIJE
Indikacije
Mišično relaksacijo pri psih in mačkah uporabljamo zaradi različnih vzrokov:





sproščanje skeletne mišičnine, kar omogoča lažji pristop pri različnih postopkih kot so
laparatomija, torakotomija in laminektomija,
možnost vodenega predihavanja, ki je nujno pri operacijah v prsni votlini, koristno pa je
tudi za zagotavljanje anestezije z minimalno hiperkapnijo in brez hipoksije, kar je
posebno pomembno ob večjih operacijah pri živalih z boleznimi dihal, srca in ožilja),
med kočljivimi postopki, kot je intraokularna kirurgija, preprečimo nenadne refleksne
gibe in omogočimo bolj pregledno kirurško polje,
boljši pogoji za bronhoskopijo in ezofagoskopijo (relaksacija čeljusti),
možnost dolgotrajne ventilacije pri živalih v intenzivni negi. Ta je še posebej pomembna
pri živalih s poškodbami glave ali prsnega koša.
Uporabo mišičnih relaksantov priporočamo le izkušenim veterinarjem z dobrim poznavanjem
anestezijske tehnike in ustrezno opremo za nadzor mišične relaksacije.
Kontraindikacije



Mišične relaksacije ne smemo nikoli uporabljati, če nimamo pogojev za izvajanje
vodenega predihavanja. Praktično to pomeni, da moramo imeti ustrezen endotrahealni
tubus, anestezijski aparat in dihalni sistem z zračnim balonom za ročno predihavanje.
Priprave za mehanično predihavanje so zelo zaželene, niso pa nujno potrebne.
Ker mišični relaksanti izzovejo popolno paralizo mišic, moramo upoštevati, da je ob tem
nujno uporabiti anestetik in doseči pred mišično relaksacijo stanje popolne nezavesti (glej
spodaj). Če obstaja dvom o zmožnosti ocene in zagotavljanja stanja nezavesti med
celotnim postopkom, mišičnih relaksantov ne smemo uporabiti.
Poleg zgoraj navedenih absolutnih kontraindikacij moramo upoštevati še številne druge
faktorje, ki omejujejo uporabo mišičnih relaksantov. Predihavanje zviša intratorakalni
pritisk in zmanjšuje količino venske krvi, ki se vrača v srce. Normalen organizem nastalo
stanje kompenzira s povečanjem tonusa v venah. Pri živalih, kjer se ta ne poveča, se
zmanjša minutni volumen. To je še posebej pomembno pri živalih v šoku.
9.2 MIŠIČNI RELAKSANTI
Relaksacijo skeletne mišičnine lahko dosežemo z globoko inhalacijsko anestezijo ali s
snovmi, ki blokirajo nevromuskularne stike (z mišičnimi relaksanti). Zelo pomembno je
upoštevati, da mišični relaksanti izzovejo paralizo in ne anestezije. Delimo jih v dva
različna tipa:
 depolarizirajoče
 ne depolarizirajoče
58
V svojem delovanju se znatno razlikujejo.
Depolarizirajoči mišični relaksanti na začetku svojega delovanje povzročijo začetno mišično
trzanje, učinek dosežejo hitro. Pri psih in mačkah uporabljamo le sukcinilholin, pa še tega
zelo redko.
Ne depolarizirajoči pri svojem delovanju ne izzovejo mišičnega trzanja in delujejo
sorazmerno počasi. Njihovi učinki so reverzibilni (glej spodaj). Kot primer navajamo
pankuronij, vekuronij in atrakurij. Podrobnejši opis različnih substanc presega namene tega
modula.
9.4 KLINIČNA UPORABA MIŠIČNIH RELAKSANTOV
Pri uporabi mišičnih relaksantov je obvezna uporaba endotrahealnega tubusa z balončkom, s
tem zagotovimo prehodnost in tesnjenje dihalnih poti med celotnim postopkom. Ko se
sprostijo mišice požiralnika in ko se odpravi zaščitni refleks grla in žrela, je pogosto
povračanje želodčne vsebine, ki jo lahko žival aspirira, če nima vstavljenega endotrahealnega
tubusa. Poleg tega moramo živalim pred uvodom v anestezijo vstaviti intravenski kateter, ki
omogoča dodajanje zdravil med postopkom. Uvod v anestezijo izvedemo običajno z
intravenskimi anestetiki. Takoj ko žival izgubi zavest in je čeljust relaksirana, v sapnik
vstavimo endotrahealni tubus, napihnemo balonček in žival priključimo na anestezijski
dihalni sistem. Na tej stopnji je zaželeno, da pljuča nekajkrat (tri ali večkrat) predihamo s 100
% kisikom. Po i/v aplikaciji mišičnega relaksanta pričnemo z ročnim (asistiranim) ali
mehanskim (vodenim) predihavanjem. Uporabljamo mešanico kisika in dušikovega oksidula
v razmerju 33:66 %, razmerje lahko prilagodimo do 50:50, če izvajamo intratorakalne posege
in pljuča kolabirajo. Mešanici dodamo nizke koncentracije halotana ali izoflurana. Običajna
koncentracija, ki jo dovajamo iz kalibriranega hlapilnika je v območju od 0,5 do 1,5 %.
Običajno je potrebno koncentracijo prilagajati, da zadostimo različnim potrebam živali in
stopnji kirurških dražljajev. Če je anestezija preplitva oziroma analgezija nezadostna, jo
poglobimo z intravenskim dodajanjem nizkih odmerkov opioidnih analgetikov (npr. fentanil
ali alfentanil) ali ketamina.
Prekinjajoče predihavanje s pozitivnim pritiskom (IPPV – iz angl. intermittent positive
pressure ventilation)
Predihavanje lahko izvajamo ročno ali mehanično. Za manjše pse (do približno 10 kg), je
najprimernejša Jackson Reesova priredba Ayresovega T-sistema. Pri psih teže nad 10 kg
lahko uporabimo Bainov ali krožni sistem. Za predihavanje psov teže nad 10 kg lahko
uporabimo številne mehanične priprave, ena boljših je Manleyeva (glej razdelilci minutnega
volumna pogl. 5.5). V praksi je priporočljiv dihalni volumen med 15-20 ml/kg in minutni
volumen med 150-200 ml/kg. Merjenje koncentracije ogljikovega dioksida v izdihanem
zraku (glej poglavje 10) zagotavlja podatke o uspešnosti predihavanja pljuč z IPPV. Če
ogljikovega dioksida ne moremo nadzirati na ta način, moramo uporabiti nepovratni dihalni
sistem pri katerem je visok pretok plinov in pri katerem je ogljikov dioksid dodan mešanici
plinov v koncentraciji 4 %. Na ta način lahko žival hiperventiliramo brez neželenih stranskih
učinkov nizke koncentracije ogljikovega dioksida v krvi.
59
Nadzor mišične relaksacije
Veliko parametrov, ki jih običajno uporabljamo za nadzor anestezije in določanje njene
globine, zaradi uporabe mišičnih relaksantov ne moremo upoštevati. Zato je še toliko bolj
potrebno nadzorovati globino anestezije, da preprečimo stanje, ko je žival zbujena toda
paralizirana. Nujno je, da sta tako veterinar kot tehnik prepričana o učinkih anestetikov med
enakim postopkom, ko NE uporabimo mišičnih relaksantov. Znaki, da je globina anestezije
nezadostna, medtem ko so mišice popolnoma relaksirane, so:
 povečanje frekvence pulza neodvisno od krvavitev,
 razširitev zenic, normalno so te zožene glede na stopnjo anestezije, lahko pa se
ponovno razširijo z naraščanjem ali padanjem globine anestezije,
 solzenje in močnejše slinjenje,
 trzanje jezika in obraznih mišic.
Odpravljanje nevromuskularne blokade
Dosežemo jo z uporabo zdravil, ki zavirajo delovanje encima holinesteraze
(antiholinesteraze). Razkroj acetilholina se upočasni, zato se prične kopičiti, kar omogoča
ponoven prenos nevromuskularnih dražljajev in s tem normalno delovanje mišic. Pogosto
uporabljani antiholinesterazi sta neostigmin in edrofonij.
Pred aplikacijo antiholinesteraz uporabimo antiholinergična zdravila kot sta atropin ali
glikopirolat, da preprečimo neželene učinke acetilholina. Priporočljiv intravenski odmerek je
0,04 mg/kg atropina ali 0,01 mg/kg glikopirolata. Antiholinergike apliciramo neposredno
pred aplikacijo antiholinesteraz, lahko pa jih apliciramo tudi počasi intravensko skupaj v isti
brizgi. Neostigmin uporabljamo v odmerku 0,1 mg/kg, edrofonij pa 1 mg/kg. Z vodenim
predihavanjem nadaljujemo dokler mišična relaksacija ustrezno ne popusti, šele nato
prekinemo delovanje anestetikov in pričnemo prebujati žival.
60
Poglavje 10: SKRB ZA ANESTEZIRANE ŽIVALI,
NADZOR PACIENTOV IN NAPRAV
Vsem živalim med splošno anestezijo je priporočljivo aplicirati infuzijske raztopine. To je še
posebej pomembno med daljšimi posegi, kjer živali ne morejo nadomeščati izgube tekočine s
pitjem. Običajno uporabljamo fiziološko ali Hartmannovo raztopino (sestavljen natrijev laktat
ali Ringerjev laktat) v odmerku 5-10 ml/kg/uro (če je prisotna znatna krvavitev količino
povečamo ali uporabimo koloidno raztopino, kot je npr. Haemaccel). Pri živalih z boleznimi
srca odmerek infuzijskih tekočin zmanjšamo (3-5 ml/kg/h), ker lahko z večjimi odmerki
povzročimo pljučni edem.
Živali namestimo na grelne blazine in jih kolikor je mogoče izoliramo z odejo ali s plastično
folijo. S tem preprečimo oziroma zmanjšamo zniževanje telesne temperature. Hipotermija
zmanjša potrebe po anestetikih, ker se pri nižji telesni temperaturi počasneje presnavljajo,
zato moramo to dejstvo seveda upoštevati pri odmerjanju anestetikov (nevarnost
predoziranja). Življenjske funkcije med anestezijo moramo natančno nadzorovati, da lahko
čimprej zaznamo kakršnakoli odstopanja od fizioloških vrednosti in ustrezno ukrepamo.
Priporočljivo je pisno zabeležiti podatke o vsakem uporabljenem anestetiku, saj to dviguje
nivo nadzora pacientov. V tabeli 10.1 so prikazani nekateri normalni fiziološki parametri,
slika 10.2 pa prikazuje obrazec, ki ga izpolnjujemo za vse anestezirane živali (anestezijski
zapisnik).
Nadzor, ki ga izvaja tehnik, vključuje vrednotenje dihanja, barve sluznic, časa polnjenja
kapilar, tipanje perifernega pulza, merjenje temperature (rektalno ali ezofagealno) in ocenitev
globine anestezije. Osnovne meritve lahko dopolnijo meritve z monitorji. Kljub temu pa
ostaja tako imenovano ročno merjenje še vedno najpomembnejše. Vsak podatek, ki ga
pridobimo z nadzorom, mora biti pravilno ovrednoten in na vsako odstopanje moramo
ustrezno reagirati.
Tabela 10.1: Fiziološke vrednosti pomembnejših parametrov pri psih in mačkah
Parameter
Frekvenca srčnega utripa
(utripi/minuto)
Pes
Mačka
50-160
145-200
(manjši psi imajo višjo
frekvenco srčnega utripa)
Dihanje (vdihov/minuto)
t.t.< 30 kg - 20-30
t.t.> 30 kg - 15-20
20-30
Temperatura (stopinje C)
37,5-39,2
37,8-39,2
Sistolični krvni tlak (mmHg)
120-140
120-140
Diastolični
(mmHg)
krvni
tlak 80-100
Srednji krvni tlak (mmHg).
100-110
80-100
100-110
61
Slika 10.2 ANESTEZIJSKI ZAPISNIK
Izpolnil: Ime ………………………………… Podpis ………………………………….
Pasma:
Vrsta:
Teža:
Spol:
Predoperacijske podrobnosti
T°
Frekvenca
srčnega
utripa
(pulz)
F
Datum……………….
Starost:
Tveganje:
1
2 3 4
N
S
i
r
z
ČPK
(čas
polnjenja
kapilar)
Frekvenca
dihanja
(FD)
Ostali podatki:
Diagnoza:
Poseg:
Pre-medikacija:
Vet:
Tehnik:
Učinek:
Indukcijsko sredstvo
Odmerek:
Predoperacijska
medikacija:
Pripombe o kvaliteti
indukcija
(l)
Odmerek:
(ll)
Odmerek:
ČAS:
Št. tubusa:
Hlapni
anestetik:
Dih. sistem:
Dušikov
oksidul
Položaj:
Kisik:
Monitoring:
180
160
140
120
100
80
60
Ključ
40
20
Pulz - uporabi O
0
FD uporabi
X
Opombe:
Pooperacijska medikacija:
Zbujanje:
Čas anestezije:
62
zdravilo
Odmerek:
zdravilo
Odmerek:
zdravilo
Odmerek
Čas zbujanja (stoječi položaj:
5
6
V
i
s
10.1 NADZOR SRCA IN OŽILJA
Nadzor, ki ga izvaja veterinarski tehnik
Podatke o delovanju srca in ožilja lahko pridobimo z otipavanjem pulza, z merjenjem časa
polnjenosti kapilar in z osluškovanjem z ezofagealnim stetoskopom. Stetoskop pred uporabo
navlažimo in uvedemo v požiralnik dokler konec ne doseže nivoja baze srca. Dolžino, ki jo
moramo uvesti, lahko ocenimo z merjenjem razdalje med nosom in sredino prsnega koša. Po
namestitvi lahko pozicijo stetoskopa prilagajamo, dokler jasno ne slišimo srčnih tonov in
dihalnih zvokov.
Dodatne podatke o stanju srca in ožilja lahko dobimo z opazovanjem izgube krvi in
produkcije urina pri živalih, ki so kateterizirane. Minimalna produkcija urina ob zadostni
prekrvljenosti ledvic je 1-2 ml/kg/h.
Nadzor z aparaturami
Elektrokardiogram (EKG)
Z EKG spremljamo električno aktivnosti srca (frekvenco in ritem). Med anestezijo nam
omogoča pravočasno diagnostiko srčnih aritmij in hipoksije miokarda. EKG nam ne da
podatkov o mehanični aktivnosti srca – včasih je lahko EKG normalen nekaj minut pred
zastojem srca .
Krvni pritisk
Arterijski krvni pritisk nam posredno prikaže sposobnost srca, da črpa kri po telesu. Lahko ga
merimo posredno ali neinvazivno (z uporabo manšete, ki jo namestimo okoli okončine ali
repa) ali neposredno oziroma invazivno (kateter vstavimo neposredno v arterijo,nato ga preko
pretvornika povežemo z monitorjem).
Pri posrednem načinu manšeto napihnemo do stopnje, ki prepreči pretok krvi v arterijah, ki
ležijo pod manšeto. Nato pritisk v manšeti postopoma zmanjšujemo in s pojavom turbulence
v arteriji na manometru odčitamo sistolični pritisk. Turbulenco lahko zaznamo s pomočjo
Dolperjevega detektorja pretoka ali z detektorjem pritiska, ki je nameščen na manšeti (npr.
pri avtomatskih merilcih - oscilometrih). Ko turbulenca preneha, odčitamo diastolični pritisk.
Včasih je potrebno pridobiti natančne podatke o trenutnem volumnu cirkulirajoče krvi, še
posebno med dolgimi operacijami, kjer pričakujemo večjo izgubo krvi. To lahko dosežemo z
merjenjem centralnega venskega pritiska (CVP), to je pritiska v velikih venah v prsni votlini.
Nizek ali padajoč pritisk pomeni hipovolemijo, medtem ko visok ali naraščajoč CPV
nakazuje hipervolemijo ali slabo zmožnost srca za črpanje krvi.
10.2 NADZOR DIHALNEGA SISTEMA
Nadzor, ki ga izvaja veterinarski tehnik
Opazujemo zadostnost in način premikanja prsnega koša (frekvenco in globino) ter
osluškujemo pljuča (običajno z ezofagealnim stetoskopom). Oteženo dihanje lahko pomeni
63
zaporo dihalnih poti. Zaradi hipoksije se razvije cianoza, ki jo zaradi umetne svetlobe v
operacijski dvorani pogosto težko pravočasno zaznamo.
Nadzor z aparaturami
Pulzni oksimeter
Pulzni oksimeter omogoča stalno merjenje oksigenacije krvi. Ta priprava meri odstotek
oksigeniranega hemoglobina v arterijski krvi. Povezavo med zasičenostjo in delnim pritiskom
kisika dobimo z disociacijsko krivuljo oksihemoglobina (glej poglavje 3, diagram 2). Zaradi
strmosti krivulje je lahko sprememba delnega pritiska zelo velika, preden se zasičenost
znatno spremeni, zato lahko majhne spremembe v zasičenosti na zgornjem koncu krivulje
znatno vplivajo na delni pritisk kisika. Zasičenost, ki jo merimo s pulznim oksimetrom med
anestezijo, naj bi bila nad 90 % (pod 90 % govorimo o hipoksiji).
Kapnografija
Oksigenacija je le eden od dejavnikov funkcije dihal, pljuča morajo poleg tega izločiti
ogljikov dioksid. S kapnografijo merimo uspešnost izločanja ogljikovega dioksida na koncu
vsakega izdiha.
10.3 NADZOR TELESNE TEMPERATURE
Zmanjšanje telesne temperature med anestezijo ima lahko resne posledice (npr. počasnejši
srčni utrip, povečanje tveganja predoziranja anestetikov), pri zbujanju pa lahko povzroči
tresenje, ki poveča potrebe po kisiku. Zato je pomembno, da merimo površinsko temperaturo
– najprimernejši mesti sta rektum in nazofarinks. Sondo za merjenje temperature vstavimo
skozi ventralni nosni prehod vse do medialnega očesnega roba, lahko pa jo preko ustne
votline vstavimo v požiralnik.
Za kontinuirano merjenje telesne temperature je živosrebrni termometer manj primeren,
imamo pa je veliko drugih sorazmerno poceni priprav (ponavadi na osnovi termične sonde).
10.4 NADZOR GLOBINE ANESTEZIJE
Globino anestezije lahko ocenimo z opazovanjem:

odzivov (premikov glave in okončin) na kirurške dražljaje,

stopnje mišične relaksacije (običajno ocenjujemo tonus čeljusti – pri odpiranju ne sme biti
odpora, žival ne sme zehati ali obračati jezika),

prisotnosti refleksa veke (palpebralnega refleksa) – med kirurško anestezijo mora skoraj v
celoti, vendar ne popolnoma izginiti (kadar uporabljamo inhalacijski anestetik),

položaj zrkla – med anestezijo s halotanom ali izofluranom je zrklo ponavadi obrnjeno
navzdol in v očesno votlino; centralno se postavi nazaj s slabljenjem ali poglabljanjem
anestezije. Ob popuščanju anestezije se poveča palpebralni refleks, ob poglabljanju pa
usahne,

globine dihanja in minutnega dihalnega volumna; pri globoko anesteziranih živalih se
oboje zmanjša. Nezadostna anestezija se odraža s povečanjem frekvence in globine
dihanja,
64

spremembe v frekvenci srčnega utripa, kar pa ni najboljši pokazatelj zadostnosti
anestezije. Kljub temu je tahikardija ob odsotnosti drugih vzrokov zanjo lahko znak
preplitke anestezije.
Navedeni znaki so samo orientacijski, ker lahko nekateri anestetiki s svojim delovanjem
povzročijo določena odstopanja. Ketamin in mišični relaksanti povzročijo npr. pomik
očesnega zrkla v centralni položaj. Zaradi tega se lahko izsušijo roženice in nastane keratitis,
kar preprečimo z uporabo očesnih kapljic ali mazila. Ustrezno vrednotenje globine anestezije
lahko pridobimo samo z izkušnjami.
10.5 NADZOR ANESTEZIJSKIH NAPRAV
Zelo pomemben je stalen nadzor anestezijskih naprav med anestezijo. Preveriti moramo:
 merilec pretoka svežih plinov, da se prepričamo o ustreznem pretoku nosilnih plinov,
 napolnjenost hlapilnika,
 priključitev dihalnega sistema.
Veliko nepravilnosti lahko zaznamo s poslušanjem zvokov delovanja anestezijskih naprav,
zato naj bo morebitna glasba v operacijski dvorani čim manj moteča.
65
Poglavje 11: PREBUJANJE
POOPERACIJSKA NEGA
IZ
ANESTEZIJE
IN
Prebujanje iz anestezije naj bo mirno in neboleče. Zaradi možnih zapletov nadziramo živali
dokler niso popolnoma budne. Večinoma se zapleti pojavijo pri tistih pacientih, ki imajo že
predhodno težave z dihanjem in/ali cirkulacijo krvi.
Živalim omogočimo vdihavanje kisika čim dlje po prenehanju dovajanja anestetika. To
zmanjšuje negativne učinke anestetikov na dihanje, srce in ožilje, poleg tega pa zadosti
povečani potrebi po kisiku zaradi tresenja. Endotrahealni tubus odstranimo (prej izpraznimo
balonček) ob pojavu refleksa požiranja, pri brahicefaličnih pasmah psov (npr. angleški
buldog) pa še kasneje, ko žival že premika glavo ali se poskuša postaviti v prsni položaj. Pri
tem moramo seveda paziti, da ga ne pregrizne. Tubus odstranimo ob koncu vdiha, tako da je
edina možna posledica kašelj ali izdih. Pri mačkah se po odstranitvi endotrahealnega tubusa
pojavi oteklina ali krč grla, še posebej po posegih v ustni votlini oziroma po pozni
ekstubaciji.
Na koncu anestezije so živali večinoma nekoliko hipotermične, še posebno manjše. Zato v
prostor za prebujanje namestimo grelne blazine, tople podloge ali inkubatorje.
Lajšanje bolečine je ena od poglavitnih nalog ob prebujanju iz anestezije in v pooperacijskem
obdobju. To še posebno velja za ortopedske operacije ali operacije na prsnem košu. Primerno
analgezijo lahko zagotovimo s kombinacijo opoidnih analgetikov, lokalnih anestetikov (glej
poglavje 12) in nesteroidnih protivnetnih zdravil. Poleg tega ustrezna nega pripomore k
udobju pacienta. Posebnost pooperacijske bolečine je v tem, da se njena intenzivnost zelo
hitro zmanjša. Če žival lahko spi, bo tudi bolečina hitro minila. Zato moramo zagotoviti
mirno mesto za prebujanje. Če je žival vzburjena in se trese, ji damo pomirilo. Tako
imenovana nežna ljubeča nega (TLC – iz angl. tender love care) je prav tako zelo pomembna,
posebno pri mačkah, in pomaga zmanjšati stres zaradi neznanega okolja. Ležišče mora biti
udobno in suho, okolje mora biti primerno ogrevano. Živali morajo imeti možnost uriniranja,
saj je zadrževanje urina zelo neprijetno.
66
Poglavje 12: LOKALNA ANESTEZIJA
Lokalna anestezija je stanje, ki ga dosežemo z začasno blokado čutnih živčnih vlaken,
običajno pa hkrati blokiramo tudi motorična živčna vlakna. Z njo dosežemo analgezijo in
mišično relaksacijo ob kirurških posegih (čeprav jo za te namene pri malih živalih redkeje
uporabljamo), pa tudi samo analgezijo (npr. blokada brahialnega pleksusa po večji operaciji
na prednji nogi). Lokalni anestetiki, ki jih najpogosteje uporabljamo, so: prokain, prilokain,
lidokain, bupivakain in ametokain. Vsi lokalni anestetiki v velikih odmerkih učinkujejo
toksično na osrednje živčevje, srce in ožilje.
Poznamo različne načine lokalne anestezije.
12.1 POVRŠINSKA (TOPIKALNA) ANESTEZIJA
Lokalni anestetiki po površinskem nanosu prodrejo skozi sluznico. Zaradi tega jih
uporabljamo za povzročanje lokalne neobčutljivosti pred pregledom na očesni veznici, grlu in
nosni sluznici. Do nedavno ni bilo mogoče doseči lokalne anestezije kože brez injiciranja
anestetika. Z razvojem prilokain-lidokain mazila (EMLA krema) je sedaj tudi to možno. Za
učinkovito delovanje jo nanesemo eno uro pred načrtovanim posegom in mesto nanosa dobro
povijemo. Njena uporaba je zelo koristna pri kuncih pred nameščanjem intravenskega katetra
v ušesno veno.
12.2 INFILTRACIJSKA ANESTEZIJA
To je najpogosteje uporabljen način lokalne anestezije pri malih živalih. Največkrat jo
uporabljamo za omrtvičenje tkiva okrog rane ali pred izrezovanjem kožnih poškodb. Za te
namene je najprimernejši lidokain, pozorni pa moramo biti, da ne presežemo toksičnega
odmerka (največ 4 mg/kg). Zaradi tega je priporočljivo uporabljati najnižje možne
koncentracije (0,5 %). Večje koncentracije uporabljamo samo pri blokadah večjih živcev.
Uporabljamo tudi raztopine z adrenalinom, da na mestu aplikacije dosežemo
vazokonstrikcijo. S tem zmanjšamo krvavitve in upočasnimo absorpcijo anestetika v krvni
obtok ter tako podaljšamo njegovo delovanje.
12.3 REGIONALNA ANESTEZIJA
Pri regionalni anesteziji apliciramo anestetik v okolico živca. S tem dosežemo začasno
senzorično in motorično blokado določenega področja. Izbira anestetika je odvisna od
namena uporabe. Najpogosteje uporabljamo lidokain v koncentraciji 1-2 %, če potrebujemo
daljše (nekajurno) delovanje, pa bupivakain.
Intravenska regionalna anestezija (IVRA)
Intravensko regionalno blokado (imenovano tudi Bierova blokada) včasih uporabljamo pri
manjših posegih na prednjih nogah. Lokalni anestetik (lidokain ali prilokain) injiciramo
distalno od kompresijskega povoja na nogi. Anestezija se razvije v nekaj minutah in traja vse
dotlej, dokler izvajamo kompresijo (ne dlje kot 90 minut!).
67
12.4 EPIDURALNA ANESTEZIJA
Pri epiduralni anesteziji apliciramo anestetik v epiduralni prostor. S tem dosežemo blokado
senzoričnih živčnih vlaken, ki vstopajo v hrbtenjačo skozi dorzalni rog. Anestetik običajno
apliciramo med zadnje ledveno in prvo križno vretence. Iglo vbodemo v srednjo linijo med
trnastima podaljškoma. Epiduralna anestezija povzroči:



blokado senzoričnih živcev,
blokado motoričnih živcev,
blokado avtonomnih živcev, ki privede do vazodilatacije in znižanja krvnega pritiska.
Epiduralno anestezijo pri malih živalih (posebno pri psih) največkrat uporabljamo za
zagotavljanje neobčutljivosti pri operacijah zadnjih nog ali medenice. Najpogosteje
uporabljamo anestetika lidokain (1-2 %) ali bupivakain (0,25 %). Odmerek je 0,1-2 ml/kg.
68
Poglavje 13: ZAPLETI
IZREDNA STANJA
MED
ANESTEZIJO
IN
Anestezija je lahko včasih za žival nevarnejša kot operacija sama. Vsi anestetiki močno
vplivajo na organizem, še posebej na dihanje, srce in ožilje. Končni rezultat zapletov pri
anesteziji je pomanjkanje kisika v tkivih in posledično smrt. Zato je glavni namen nadzora
anestezije zagotavljanje, da kri vsebuje zadostno količino kisika in da ga z ustreznim krvnim
obtokom prenaša v tkiva.
Veliko problemov je povezanih s človeškimi napakami (predvsem pomanjkanje pozornosti)
in z nepravilnim delovanjem opreme, ki se jim lahko (vsaj teoretično) izognemo. “Na vsako
napako zaradi neznanja se naredi na stotine napak zaradi nepazljivosti”.
13.1 TEŽAVE Z DIHALI



Ovire pri dihanju (brahicefalične pasme psov, neprehodni endotrahealni tubusi).
Krč grla – pogosteje pri mačkah.
Aspiracija želodčne vsebine (pogosteje pri nujnih primerih).
13.2 TEŽAVE Z DIHANJEM



Čeprav je zastoj dihanja očiten, lahko že prej zaznamo pojemanje dihalnih gibov.
Najpogostejši vzroki zastoja dihanja so zaprtje dihalnih poti, pretiran odpor povzročen z
anestezijskimi dihalnimi sistemi in predoziranje anestetikov .
Živalim nudimo ustrezno ventilacijo (jo vodeno predihujemo), dokler ne ugotovimo
osnovne težave.
13.3 TEŽAVE S KRVNIM OBTOKOM




Blede sluznice so lahko posledica velike izgube krvi, zelo plitke ali zelo globoke
anestezije.
Nizek krvni pritisk lahko povzročijo mnogi anestetiki, najlažje ga uravnamo z
zmanjšanjem odmerka anestetika in dajanjem ustrezne količine intravenske infuzije.
Pogosti vzroki bradikardije so anestetiki, hipotermija, draženje vagusa pri nekaterih
operacijah in hipoksija. Zdravljenje je odvisno od vzroka, čeprav najpogosteje stanje
uravnamo z atropinom ali glikopirolatom.
Pogosti vzroki tahikardije so preplitva anestezija, hipoksija, povečana vsebnost
ogljikovega dioksida v arterijski krvi (hiperkapnija), nizek krvni pritisk in hipertermija.
Zdravljenje je odvisno od vzroka.
13.4 SRČNO-PLJUČNO OŽIVLJANJE
Odpoved krvnega obtoka diagnosticiramo z odsotnostjo perifernega pulza, odsotnostjo srčnih
tonov in bledimi ali cianotičnimi sluznicami. Temu znaku sledi razširjenje zenic in hlastanje
za zrakom (agonalni vdihi).
69
Osnovno srčno-pljučno oživljanje se nanaša na ukrepe, ki jih lahko izvajamo brez
pripomočkov. Višja stopnja oživljanja zahteva ukrepe, ki jih izvajamo s posebnimi
aparaturami za oživljanje (EKG, defibrilator) in z zdravili. Zelo priporočljivo je, da si na
ustrezno mesto pripravimo vso opremo in preparate, ki jih potrebujemo za oživljanje.
Vsaka veterinarska ustanova mora imeti opredeljene standardne postopke za oživljanje in
celotno klinično osebje mora biti z njimi seznanjeno. Predlagani postopki za oživljanje so
standardni in naj potekajo po naslednjem zaporedju: dihalne poti, dihanje, cirkulacija in
zdravila. Enostavno pa si jih zapolnimo po črkah ABCD (iz angl: A-airway, B-breathing, Ccirculation, D-drug).
Primer standardnega postopka ob oživljanju:
1. ugotovi čas srčno-pljučnega zastoja,
2. očisti dihalne poti in omogoči njihovo prehodnost (endotrahealna intubacija ali urgentna
traheotomija),
3. žival postavi v položaj z glavo navzdol,
4. vodeno predihavaj s čistim kisikom s primernim dihalnim sistemom,
5. uporabi zunanjo masažo srca s frekvenco 60-120/min. Položaj rok med masiranjem srca
je odvisen od velikosti in oblike živali. Pri mačkah in malih psih z eno roko objamemo
prsni koš in stiskamo s palcem na eni strani in ostalimi prsti na drugi. Razmerje med
masažo srca in ventilacijo naj bo 1:1 (ena masaža srca – en vdih), če smo sami, pa 15:2
(15 masaž srca – 2 vdiha).
Če zgoraj našteti ukrepi niso učinkoviti moramo uporabiti zdravila.
Medikamentozna terapija oživljanja
Vsa zdravila za urgentna stanja apliciramo intravensko in nato pospešimo cirkulacijo z
masažo srca.



Prvo zdravilo izbire je adrenalin (za ventrikularno fibrilacijo in asistolijo) v odmerku 0,2
mg/kg intravensko, intraosalno ali v skrajnem primeru intrakardialno.
Za preprečitev možganskega edema lahko apliciramo kortikosteroide (npr. hidrokortizon
ali deksametazon) in diuretike.
Za vzdrževanje krvnega volumna dajemo intravenske infuzijske tekočine v odmerku 1020 ml/kg/h prvo uro, nato odmerek prilagodimo potrebam živali.
Živali, ki smo jih uspešno oživili, potrebujejo nadaljnji nadzor in intenzivno nego za popolno
ozdravitev. To lahko traja nekaj dni.
70
Vprašanja za preverjanje razumevanja tematike:
Poglavje 2: Osnove anatomije in fiziologije
1. Razliko v koncentracijah med dvema območjema opisujemo kot:
a) difuzijski gradient
b) stopnja difuzije
c) osmotski potencial
d) osmotska razlika
2. Kolikšen odstotek skupne telesne teže predstavlja voda pri normalni, zdravi živali?
a) 40 %
b) 50 %
c) 60 %
d) 80 %
3. Kam uvrščamo vodo, ki je v krvni plazmi?
a) intercelularna tekočina
b) intersticijska tekočina
c) ekstracelularna tekočina
d) transcelularna tekočina
4.Elastični hrustančni poklopec, ki zaščiti grlo, se imenuje:
a) jezični aparat
b) mehko nebo
c) epiglotis
d) glotis
5.Katerega od naštetih pljučnih režnjev ne vsebuje levo pljučno krilo:
a) apikalnega
b) kardialnega
c) diafragmatskega
d) akcesornega
6. Količino zraka, ki pride v pljuča pri forsiranem vdihu imenujemo:
a) dihalni volumen
b) inspiratorna kapaciteta
c) rezidualni volumen
d) ekspiratorni rezervni volumen
7. V katero srčno komoro se zliva kri iz velike dovodnice?
a) desni preddvor
b) levi preddvor
c) desni prekat
d) levi prekat
Poglavje 3: Uporabna fiziologija
8. Kateri izraz uporabljamo za stanje, ko tkivo prejme premalo kisika?
a) hipoksija
b) hipovolemija
c) hiperkapnija
d) hipotenzija
71
9. Kateri izraz uporabljamo za stanje, ko sta zmanjšani frekvenca in globina dihanja?
a) alveolarna ventilacija
b) dihalna ventilacija
c) hipoventilacija
d) hiperventilacija
10. S hiperkapnijo izražamo povečan arterijski pritisk:
a) kisika
b) dušika
c) ogljikovega dioksida
d) ogljikovega monoksida
11. Arterijski delni tlak ogljikovega dioksida med normalnim dihanjem je okoli:
a) 20 mmHg
b) 30 mmHg
c) 40 mmHg
d) 50 mmHg
12. Čas, ki ga rdeče krvničke potrebujejo za prehod skozi pljučne kapilare znaša okoli:
a) 0.75 sekunde
b) 1.0 sekunde
c) 1.25 sekunde
d) 1.50 sekunde
13. Koliko molekul kisika lahko veže ena molekula hemoglobina?
a) 2
b) 4
c) 8
d) 12
14. Kateri izraz označuje padec krvnega pritiska?
a) hipotenzija
b) hipovolemija
c) hipertenzija
d) hipoventilacija
15. Minutni volumen srca je:
a) ponudba kisika X vsebnost kisika
b) utripni volumen X frekvenca srčnega utripa
c) utripni volumen X vsebnost kisika
d) frekvenca srčnega utripa X vsebnost kisika
Poglavje 4: Predoperacijska priprava
16. Post pred operacijo pri odraslih psih in mačkah naj traja najmanj:
a) 1 uro
b) 6 ur
c) 8 ur
d) 12 ur
17. Katera od naštetih pasem je bolj občutljiva na delovanje barbituratov?
a) nemški ovčar
b) hrti
c) yorkširski terierji
d) kodri
72
18. Katera od navedenih pasem je bolj občutljiva na delovanje fenotiazinskih pomirjeval?
a) bokserji
b) kodri
c) yorkširski terijerji
d) border koliji
19. Na travmatski perikaritis moramo biti pozorni pri psih, ki so se poškodovali zadnje:
a) 2 dneva
b) 3 dni
c) 4 dni
d) 5 dni
Poglavje 5: Anestezijski aparati in njihovo vzdrževanje
20.Anestezijski aparati so izdelani za delovanje pri naslednjem pritisku:
a) 100 kPa
b) 200 kPa
c) 400 kPa
d) 600 kPa
21. Moderni hlapilniki kompenzirajo temperaturne spremembe pri izhlapevanju. Katero kovino uporabljajo v ta
namen?
a) svinec
b) baker
c) aluminij
d) cink
22.Kakšna je vloga absorberja pri krožnih dihalnih sistemih?
a) da absorbira ogljikov dioksid
b) da absorbira izdihan halotan
c) da zmanjša izgubo kisika
d) da prepreči vezanje dušikovega oksidula
23. Magillovega sistema ne smemo uporabiti pri živalih, lažjih od
a) 8 kg telesne teže
b) 12 kg telesne teže
c) 16 kg telesne teže
d) 20 kg telesne teže
24. Katera stopnja pretoka preprečuje ponovno vdihavanje pri uporabi Ayrejevega T- sistema?
a) dvakratna količina minutnega dihalnega volumna
b) trikratna količina minutnega dihalnega volumna
c) štirikratna količina minutnega dihalnega volumna
25. Kako se imenuje modifikacija Ayrejevega -T sistema, ki omogoča vodeno predihavanje:
a) Evans-Jonesova modifikacija
b) Jackson-Jonesova modifikacija
c) Bain-Jonesova modifikacija
d) Jackson-Reesova modifikacija
Poglavje 6: Premedikacija, analgezija in sedacija
26.Katere od navedenih učinkovin uvrščamo med antiholinergike?
a) atropin
b) butorfanol
c) buprenorfin
d) fentanil
73
27. Kakšen je maksimalni odmerek acepromazina ne glede na velikost psa?
a) 1mg
b) 2mg
c) 3mg
d) 5mg
28. Na kakšen način apliciramo diazepam?
a) subkutano
b) intramuskularno
c) intravenozno
d) intraperitonealno
29.Katera od naštetih učinkovin ni agonist adrenoceptorjev 2?
a) ksilazin
b) johimbin
c) detomidin
d) medetomidin
30. Kateri od navedenih opioidov je desetino tako učinkovit kot morfin?
a) petidin
b) metadon
c) fentanil
d) butorfanol
31. Katero zdravilo uporabljamo za preprečevanje učinkov opioidov?
a) diazepam
b) nalokson
c) atipamezol
d) johimbin
Poglavje 7: Uvod v anestezijo
32. Tiopental je pri paravenski aplikaciji dražeč v koncentraciji, večji kot:
a) 1 %
b) 2,5 %
c) 5 %
d) 10 %
33. Kateri anestetik lahko apliciramo intramuskularno ali intravensko?
a) propofol
b) ketamin
c) tiopental
d) pentobarbital
Poglavje 8: Vzdrževanje anestezije
34. Koliko % kisika mora biti najmanj v mešanici plinov, če uporabljamo dušikov oksidul?
a) 10 %
b) 20 %
c) 30 %
e) 66 %
35. Kakšna naj bo koncentracija halotana za vzdrževanje anestezije pri večini kirurških postopkov?
a) 0.5 – 1 %
b) 1 – 2 %
c) 2 – 2.5 %
d) 2.5 – 3 %
74
Poglavje 9: Mišična relaksacija
36. Kako učinkujejo mišični relaksanti?
a) sedativno
b) paralitično
c) anestetično
d) analgetično
Poglavje 10: Nega anesteziranih živali, nadzor pacientov in aparatur
37. Električno aktivnost srca nadzorujemo z:
a) Dopplerjevim detektorjem pretoka
b) pulznim oksimetrom
c) elektrokardiogramom
d) monitorjem centralnega venskega pritiska
38. Kaj merimo z pulznim oksimetrom?
a) koncentracijo kisika v vdihanem zraku
b) koncentracijo kisika v izdihanem zraku
c) % zasičenega hemoglobina v arterijski krvi
d) % zasičenega hemoglobina v venski krvi
39.Kaj merimo s kapnografijo?
a) koncentracijo ogljikovega dioksida v vdihanem zraku
b) koncentracijo ogljikovega dioksida v zadnjem delu izdihanega zraka
c) koncentracijo ogljikovega dioksida v arterijski krvi
d) koncentracijo ogljikovega dioksida v venski krvi
Poglavje 11: Zbujanje in pooperacijska nega
40. Pri katerih živalih je pogost edem in spazem grla:
a) buldogih
b) bokserjih
c) mačkah
d) dihurjih
Poglavje 12: Lokalna anestezija
41.Uporabo lokalnega anestetika za blokado živcev v hrbtenjači imenujemo:
a) infiltracijska anestezija
b) topikalna anestezija
c) epiduralna anestezija
d) paravertebralna anestezija
75
PRAKTIČNO DELO
Za ocenjevanje razumevanja področja in uporabo splošnih principov pri individualnih
kliničnih primerih so koristne naslednje vaje:
1. PROTOKOL PREMEDIKACIJE
Naredi preglednico zdravil in njihovih odmerkov v odvisnosti od telesne teže za
standardno premedikacijo psov in mačk.
Napiši listo pasem in kliničnih stanj, ki jih moramo obravnavati kot posebne primere.
2. ANALGEZIJA
Napiši listo analgetikov, ki se uporabljajo na kliniki. Napiši preglednico z naslednjimi
podatki:



vrsto živali, pri kateri se uporablja analgetik
odmerek
trajanje delovanja
3. PROTOKOL ANESTETIKOV
Napiši anestetike, ki se uporabljajo na kliniki.
Če se uporablja inhalacijska anestezija, opiši primernost različnih dihalnih sistemov
za anestezijo različnih živalskih vrst glede na telesno težo.
4. NADZOR ANESTEZIJE
Uporabi in izpolni priporočen obrazec za nadzor anestezije za 6 različnih kliničnih
primerov. Izberi različne živalske vrste in sisteme anestezije.
76
PRIPOROČENA LITERATURA
Lane D.R. in Cooper B.C. Veterinary Nursing (2. izdaja) 1999. Butterworth Heinemann
(ISBN 0 7506 3999 7)
Standardni učbenik za veterinarske tehnike v Veliki Britaniji.
BSAVA Veterinary Nursing Manuals
Serija treh priročnikov, ki jih je uredil Gill Simpson in izdala BSAVA, in dopolnjujejo knjigo
Veterinary Nursing.
Manual of Veterinary care (1999), urednik Dallas S. (ISBN 0 905412 49 8).
Priročnik za prvo stopnjo izobraževanja veterinarskih tehnikov v Veliki Britaniji.
Manual of Veterinary Nursing (1999), urednik Moore M. (ISBN 0 905214 50 1).
Priročnik za standardno izobraževanje veterinarskih tehnikov.
Manual of Advanced Veterinary Nursing (1999), urednik Hotston Moore A. (ISBN 0
905412 51 X). Priročnik za višjo stopnjo izobraževanja veterinarskih tehnikov.
Comprehensive Review for Veterinary Technicians (1998), urednik Tighe M.M. in Brown
M. (ISBN 0 8016 2971 5)
Veterinary Nursing – self assessment questions and answers (2. izdaja) 2000. Ouston J.E.;
Butterworth Heinemann (ISBN0 7506 4803 1)
Butinar J, Vintar N, Frantar B, Podgornik D, Seliškar A. Osnove anestezije malih živali.
Ljubljana: Veterinarska fakulteta Univerze v Ljubljani, 1997.
77