AORTNA REGURGITACIJA
Nataša Černič Šuligoj
Šmarješke toplice, 11.4.2014
VSEBINA
• Etiologija
• Mehanizem regurgitacije
• Ocena stopnje regurgitacije
• Posledice na velikost in funkcijo levega prekata
PRIKAZ AORTNE ZAKLOPKE
TTE, TEE, 3D
ETIOLOGIJA AR
• Bolezni aortne zaklopke
(46%)
• Bolezni ascendentne aorte
(54%)
Roberts et al.Circulation 2006; 114:422-9
ETIOLOGIJA
o Degenerativna
o Spremembe lističev (prolaps)
o Razširitev asc.aorte (Marfan sy, Ehlers-Danlos,
cistična medionekroza, AH)
o Revmatična bolezen
o Endokarditis
o Prirojene napake (dvolistna zaklopka)
o Vnetne bolezni (SLE, revmatoidni artritis,
ankilozirajoči spondilitis, sifilis)
ETIOLOGIJA AKUTNE AR
o Disekcija aorte
o Endokarditis
o Poškodba
MEHANIZMI NASTANKA AR
Funkcionalna klasifikacija (po Carpentieru):
o Tip 1: razširitev aortnega korena z normalni lističi
o Tip 2a: prolaps lističa z ekcentrično regurgitacijo
(„flail“ listič, delni ali popolni prolaps lističa)
2b: fenestracija lističa z ekcentrično regurgitacijo
o Tip 3: zadebeljeni in slabše gibljivi lističi, destrukcija
tkiva, kalcinacije
* Ocena obsežnosti kalcinacij na zaklopki
Eur Heart J cardiovasc Imaging 2013;14:611-44
TEE: endokarditis, perforacija levega koronarnega lističa (tip 2b)
LA
Ao
LA
N
L
RA
D
Opletajoč („flail“) listič
ekcentrična regurgitacija (tip 2a)
TEE
LA
LVOT
Ao
Anevrizma ascendentne aorte (tip 1)
Anevrizma ascendentne aorte
Razširitev obroča
Nepopolna koaptacija lističev
Dvolistna aortna zaklopka
LA
DA
Štirilistna aortna zaklopka
LA
Ao
PATOFIZIOLOGIJA
KRONIČNA AORTNA REGURGITACIJA
o
o
o
o
Levi prekat se poveča
Postane bolj sferičen
Stene se zadebelijo
Efektivni utripni volumen ostane dolgo
normalen
AKUTNA AORTNA REGURGITACIJA
diastola
o Levi prekat je normalno velik
o Končni diastolni tlak se močno poveča
o Efektivni utripni volumen se zmanjša
ULTRAZVOČNA OCENA AR: 2D
Parasternalni vzdolžni
in
Morfologija: aortne zaklopke
in ascendentne aorte
prečni presek
ZOOM
ULTRAZVOČNA OCENA AR - 2D
Apikalni presek 5 votlin
Zoom
ULTRAZVOČNA OCENA AR: M-mode
•
•
•
•
trepetanje sprednjega lističa MZ
povečana razdalja EPSS
prezgodnje zapiranje MZ pri hudi AR
prezgodnje diastolično odpiranje AZ
MERITVE
AORTNEGA KORENA
A. Obroč aortne zaklopke
DV
B. Premer na nivoju
sinusov Valsalve
C. Sinotubularni stik
D. Tubularni del asc. aorte
LA
OCENA STOPNJE AR:
1. BARVNI DOPLER
Iz več ultrazvočnih oken:
• Za vizualni prikaz AR (površina in dolžina barvnega
doplerskega signala slabo korelirata s stopnjo AR)
• Če je signal AR več kot majhen in centralen, moramo
uporabiti še druge kvantitativne metode za oceno
stopnje AR
• Barvni dopler je uporaben za odkrivanje in začetno
vizualno oceno AR
Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2013: Recommendations for echocardiographic
assessment of native valvular regurgitation
Barvni dopler
BARVNI DOPLER:
meritev širine curka v LVOT
• semikvantitativna metoda
• velika variabilnost med preiskovalci
Huda AR:
širina in površina curka
> 65% LVOT
2. ŠIRINA VENE KONTRAKTE
Širina regurgitacijskega curka v najožjem delu, na nivoju
aortne zaklopke
o Parasternalni vzdolžni presek
o Zoom povečava
o Nyquistova meja: 50-60 cm/sek
Blaga AR: VC < 3 mm
Huda AR: VC > 6 mm
Vena kontrakta
VC 4 mm
VC 7 mm
Barvni doplerski prikaz AR
Izgleda > blaga AR
Centralen curek
Širina < 25% LVOT
CW ni intenziven
Vena kontrakta
> 6 mm
< 3 mm
Retrograden diastolični tok
v abdominalni aorti
holodiastoličen
Huda AR
AR
PHT
CW dopler
nediagnostičen
RV in EROA
PW dopler
Blaga
Otto CM. Clinical echocardiography 2013
2. PISA
Proksimalna površina toka enake hitrosti
(PISA= Proximal Isovelocity Surface Area)
Parasternalni vzdolžni presek, apikalni presek 3 ali 5 votlin, desni
parasternalni presek
• PISA radius (r): polmer proksimalne površine toka enake
hitrosti
• Aliasing velocity (hitrost barvnega obrata(va): 20-40 cm/sek
• Maksimalna hitrost AR izmerjena s CW doplerjem (vmaxAR)
• VTI AR Integral hitrosti po času izmerjen iz CW signala aortne
regurgitacije (VTI AR)
Izračun EROA
(efektivno regurgitacijsko ustje)
Va
EROA = 2πr² x Va /VmaxAR
r
Vmax
Apikalni presek 5 votlin
Površina regurgitacijskega ustja:
(EROA= effective regurgitant orifice area)
EROA = 2πr² x va /vmaxAR
Regurgitacijski volumen:
RegV: EROA x VTIAR
Huda AR: EROA > 30 mm²
Regurgitacijski volumen > 60 ml
3. PULZNI DOPLER
• Doplerska volumetrična metoda:
Regurgitacijski volumen (regV)= SVLVOT – SVMZ
Regurgitacijska frakcija: regV/ SVLVOT
Huda AR: regurgitacijska frakcija> 50%
3. PULZNI DOPLER
• Diastolični retrogradni tok v descendentni aorti:
Huda AR:
– prisoten celo diastolo
– Hitrost na koncu diastole > 20 cm/sek
– Če je prisoten v abdominalni aorti, je občutljiv
znak hude AR
Je eden najpomembnejših dodatnih dejavnikov za
oceno stopnje AR
Descendentni rerogradni tok
Descendentna aorta
Abdominalna aorta
5.KONTINUIRANI DOPLER
Apikalni presek 5 votlin
Intenzivnost signala (groba kvalitativna ocena)
• Huda AR: intenziven signal
• Blaga AR: neintenziven signal
5.KONTINUIRNI DOPLER
Tlačni razpolovni čas (PHT= pressure half time)
Odvisen:
• od stopnje AR
• od končnega diastoličnega tlaka v levem prekatu
• od podajnosti levega prekata in aorte
Služi le kot dodatni pripomoček za oceno stopnje AR.
• Huda AR: PHT< 200 ms
• Blaga AR: PHT> 500 ms
Blaga AR
Huda AR
PHT 500
PHT 229
POSLEDICE AR na LV
• Volumska obremenitev levega prekata
• Večanje LV in kasneje zmanjšanje EF
Indikacija za operacijo:
• LVESD > 50 mm
> 25 mm/m²
• EF < 50%
OCENA STOPNJE AORTNE REGURGITACIJE
Merila
Blaga
Zmerna
Huda
Kvalitativna
Morfologija AV
normalna ali
spremenjena
normalna ali
spremenjena
spremenjena/“flail“/velik
defekt koaptacije
Širina barvnega doplerskega majhna pri centralni različna
curka
regurgitaciji
velika pri centralni
regurgitaciji, različna pri
ekcentrični
Gostota CW signal AR
nežen, nepopoln
gost
gost
Diastolični retrogradni tok v
descendentni aorti
kratek,
protodiastolični
različna
holodiastolični (hitrost ob
koncu diastole >20 cm/s)
Širina VC (mm)
<3
3-6
>6
PHT (ms)
> 500
200 - 500
< 200
EROA (mm²)
< 10
10-19; 20-29
≥ 30
R vol (ml)
< 30
30-44; 45-59
≥ 60
Semikvantitativna
Kvantitativna
+ Velikost levega prekata