Ustreznost ehokardiografske preiskave Martin Tretjak Bolnik s kliničnim problemom Ukrep MT, 2014 Bolnik Ustrezna indikacija Ustrezna izvedba preiskave Ustrezna izvedba meritev Ustrezna interpretacija Ukrep MT, 2014 MT, 2014 Indikacija Klinično vprašanje – kaj bom, ko bo…? MT, 2014 MT, 2014 Indikacija Neustrezne indikacije • • • • • • • redke SVES ali VES brez drugih znakov srčne bolezni, omotičnost/presinkopa brez drugih znakov srčne bolezni, rutinsko spremljanje bolnika z IBS, sum na pljučno embolijo z namenom diagnosticiranja, šum brez drugih znakov prizadetosti zaklopk ali srca, rutinsko spremljanje (<3 leta ) blagih okvar zaklopk, prehodna bakteriemija s patogenom, ki ni tipično povezan z infekcijskim endokarditisom, • rutinsko spremljanje majhnega perikardialnega izliva, • rutinska ocena v sklopu arterijske hipertenzije brez simptomov ali znakov hipertenzivne bolezni srca, • blaga poškodba prsnega koša brez EKG sprememb in porasta troponina. Ustreznost 1-3/9 točk MT, 2014 Ustrezna izvedba • Nastavitve aparata: – – – – frekvenca, harmonični način, ojačanje („gain“), sektor („Region Of Interest“). • EKG, krvni tlak. • Digitalno arhiviranje. • Protokol. MT, 2014 DICOM MT, 2014 MT, 2014 Ustrezna izvedba MT, 2014 Ustrezna izvedba Ustrezna izvedba Slovenski prevod v novi številki „Slovenska kardiologija“ MT, 2014 Tabela 2 Protokol standardne digitalne TT eho preiskave Preiskovalna ravnina Tip datoteke Dolga os parasternalno, prikaz LP (2D + barvni dopler + M prikaz) Zanka, Kratka os parasternalno, nivo Ao zaklopke LP (2D + barvni dopler + M prikaz) Zanka, Kratka os parasternalno, nivo M zaklopke (2D) Zanka, Kratka os parasternalno, nivo papilarnih mišic (2D) Zanka, Parasternalno vtočni trakt desnega prekata (2D + barvni dopler) Zanka, Parasternalno iztočni trakt desnega prekata (2D + barvni dopler) Zanka, Apikalno prikaz 4 votlin (2D + barvni dopler) Zanka, Apikalno prikaz 5 votlin (2D + barvni dopler) Zanka, Apikalno prikaz 2 votlin (2D + barvni dopler) Zanka, Apikalno prikaz v dolgi osi (2D + barvni dopler) Zanka, Subkostalno 4 votline (2D + barvni dopler), preddvorni pretin Zanka, Subkostalno – kolaps spodnje votle vene pri dihanju ( + M prikaz) Zanka, Suprasternalno – dolga os aortnega loka (2D + barvni dopler) Zanka, Transmitralne hitrosti (PW dopler) Spektralni dopler, slika Hitrost v iztočnem traktu levega prekata (PW dopler) Spektralni dopler, slika Transaortna hitrost (CW dopler) Spektralni dopler, slika Hitrost trikuspidalne regurgitacije (CW dopler) Spektralni dopler, slika Transpulmonalna hitrost (PW dopler) Spektralni dopler, slika Tkivno doplerske hitrosti mitralnega obroča (septalno, lateralno) Spektralni dopler, slika MT, 2014 Ustrezna izvedba • POZOR pri posnetkih: – – – – pravokotnost M-načina, prikrajšava apeksa, optimalen prikaz 4 in 2 votlin, položaj kurzorja pri pulznem doplerju (iztočni trakt, mitralna zaklopka), – položaj kurzorja pri tkivnem doplerju, – kontinuirani doplerski signal ob stenozi aortne zaklopke, trikuspidalni regurgitaciji, – kot pri doplerskih meritvah. • Ni možnosti popravkov! MT, 2014 Ustrezna izvedba • 3D osnovni posnetki: – triplani posnetek za oceno volumnov levega prekata; – triplani tkivno doplerski barvni posnetek – apikalni volumen z zajemom celega levega prekata (3-4 utripi – !!“stitching artifact“); – modificirani apikalni volumen z zajemom celega desnega prekata (3-4 utripi); • 3D dodatni („zoomed“) posnetki: – – – – usmerjeni parasternalni volumen za AZ; usmerjeni parasternalni/(apikalni) volumen za MZ, usmerjeni apikalni modificirani volumen za TZ; usmerjeni apikalni volumen za IAS. MT, 2014 Ustrezne meritve • • • • opredelitev sistole in diastole, debelina stene (proksimalni septum), endokard (volumni levega prekata), identifikacija ustreznega doplerskega zapisa, • doplerski artefakti, • zdrava pamet! MT, 2014 Tabela 3. Meritve v ehokardiografskem izvidu Dimenzije levega prekata: 2D ali (3D volumni). Premeri v M ali 2D prikazu (konec diastole, konec sistole). Debelina medprekatnega pretina, zadnje stene. Iztisni delež levega prekata (priporočen izračun na osnovi volumna: normalen, blago, zmerno, močno znižan). Regionalne motnje krčenja LP (od 1 – normalno do 4 – diskinezija). Levi preddvor (najmanj 2 ortogonalna premera, priporočen volumen). Desni prekat (DP): (normalen, dilatiran). Sistolična funkcija DP: (normalna, disfunkcija: blago, zmerno, hudo). Desni preddvor: (normalen, dilatiran). Koren (bulbus) aorte: maksimalni premer na nivoju sinusa. Spodnja votla vena: premer (inspirij-ekspirij). Planimetrija ustja mitralne zaklopke (pri mitralni stenozi). MT, 2014 Tabela 4. Doplerske meritve v ehokardiografskem izvidu Levi prekat, diastolična funkcija Normalna ali pa 3 stopnje diastolične disfunkcije Hitrost: E val, A val Čas pojemanja Tkivni pulzni doplerski prikaz premikanja mitralnega obroča: e‘, a‘, s‘; E/e‘ Bolezni zaklopk: ocena prizadete zaklopke Mitralna zaklopka: - srednji gradient - površina mitralne zaklopke (PHT) - regurgitacija: je ni, je blaga, zmerna huda. Aortna zaklopka: - maksimalna hitrost, gradient - srednji gradient - površina (kontinuitetna enačba, VTI iztočnega trakta) - regurgitacija: je ni, je blaga, zmerna huda. Trikuspidalna zaklopka: - srednji diastolni gradient - regurgitacija: je ni, je blaga, zmerna huda - maksimalni sistolični regurgitacijski gradient. Pulmonalna zaklopka: - maksimalna hitrost - srednji gradient - regurgitacija: je ni, je blaga, zmerna, huda. MT, 2014 Ustrezna interpretacija • Integracija vseh podatkov: – huda kronična mitralna regurgitacija in normalna velikost srčnih votlin, – huda stenoza aortne zaklopke brez hipertrofije levega prekata, – huda diastolične disfunkcija levega pekata in normalno velik levi atrij (in obratno), – huda hipertrofija levega prekata brez diastolične disfunkcije, – huda pljučna hipertenzija in normalen desni prekat. • Poznavanje klinične slike (ehokardiologija). • Motnje ritma, krvni tlak. MT, 2014 Ustrezna interpretacija • Ehokardiografsko poročilo (&digitalni arhiv). • Zaključek je bistvo poročila, ki naj bi ga razumel vsak zdravnik! MT, 2014 http://www.sicardio.org/solaeho.php MT, 2014