ZDRAVSTVENA
REFORMA
Kaj lahko pričakujemo?
mag. Alenka Šik
11 May 2012
1
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
V ŠTEVILKAH
Zdravstveno zavarovanje
3,2 MRD EUR
2,3 MRD EUR
1. OBVEZNO
2 mio zavarovancev
Dopolnilno
za doplačila storitev v
javnem sistemu
1.400.000 zavarovancev
400 mio EUR
2. PROSTOVOLJNO
Dodatno
za pravice, ki
jih OZZ ne
pokriva.
Vzporedno
Nadomestno
za storitve, ki jih
uveljavljamo
izven javnega
sistema
za osebe, ki niao
obvezno
zavarovane
10 mio EUR
11 May 2012
2
PREMIJA IN DELEŽI ZAVAROVANJ*
NADOMESTNO
0%
SUBSTITUTE
INSURANCE;
32.886; 0%
HEALTH
ASISTANCE
ABROAD;
8.224.630; 2%
2%
DOPOLNILNO
CO-PAYMENT
INSURANCE;
399.233.469; 97%
ZDRAVSTVENA
ASISTENCA V
TUJINI
97,5%
0,5%
DODATNO IN
VZPOREDNO
PARALLEL AND
COMPLEMENTARY;
2.173.867; 1%
*Bilten zdravstvenih zavarovanj 2011
11 May 2012
3
3
RAZMERJE MED JAVNIMI IN ZASEBNIMI SREDSTVI
ZA ZDRAVSTVO
11 May 2012
4
PLAČEVANJE IZ ŽEPA
PRIVATNO ZAVAROVANJE
STRUKTURA
ZASEBNIH
SREDSTEV
11 May 2012
5
PRAVICE ZAVAROVANIH OSEB V
ZDRAVILIŠČU V JAVNEM SISTEMU
 nujno zdravljenje
 nujna medicinska pomoč
 storitve rehabilitacije
 pripomočki
 zdravila
 nastanitev in prehrana med bivanjem
(Pravila OZZ)
OMEJITVE:
največ za 14 dni
največ enkrat v dveh letih zaradi istega
stanja
nastanitev v dvo- ali večposteljni sobi s
prehrano do 43 EUR
11 May 2012
izid rehabilitacije mora biti pozitiven
6
DOPLAČILA PRI ZDRAVILIŠKIH
STORITVAH
100%
Plačajo zavarovalnice
95%
85%
ZDRAVILIŠKO ZDRAVLJENJE, KI JE NADALJEVANJE
BOLNIŠNIČNEGA,
75%
60%
Plača
ZZZS
SPECIALISTIČNE AMBULANTNE STORITVE
5%-25%
AMBULANTNA FIZIOTERAPIJA
15%
NADOMESTNO ZDRAVILIŠKO ZDRAVLJENJE
90%
25%
1
2
3
4
15%
5
6 7
ZDRAVSTVENE STORITVE
ZAVAROVALNICE: 23,3 MIO EUR
ZZZS:
12 MIO EUR
66 %
33%
ali 6% škod DZZ
11 May 2012
7
1. VARIANTA REFORME: UKINITEV
DOPOLNILNEGA ZAVAROVANJA
Plačaj sam!
ZDRAVILIŠČAnadaljevanje
boln. zdravljenja
SPECIALI
STi
BOLNICE
ZDRAVILA
OSEBNI
ZDRAVNIK
nenujni
prevozi
OZZ
očala in
drugi MTP
Pogrebnina
zdraviliško
zdravljenje, ki
ni nadaljevanje
bolnišničnega
Zdravila z
vmesne
liste
Zobno
posmrtnina protetične
storitve
11 May 2012
8
2. VARIANTA–
KRATKOROČNI FISKALNI UKREPI
Povečanje % doplačil za 5% PRI NAJDRAŽJIH
STORITVAH
•intenz. terapija,dializa
• bolnice, specialisti
• zdravila, zdraviliško zdravljenje
5%10%
15% 20%
25%30%
ZNIŽANJE BOLNIŠKIH NADOMESTIL za 10%
100% - 90%
90% - 80%
80% - 70%
11 May 2012
9
3. VARIANTA REFORME – PREDLOG ZASEBNIH
ZAVAROVALNIC
JAVNA KOŠARICA PRAVIC
prispevki
prispevki in
premije
Socialno zavarovanje
Pogodbeno zavarovanje
dolgotrajna oskrba (prispevki)
najzahtevnejše in najdražje storitve,
rehabilitacija, preventiva
pregledi, diagnostika, določena zdravila,
specialisti, zdravljenje akutnih stanj
ZZZS
Obvezno zavarovanje
za poškodbe in bolezni
- povezane z delom (prispevki
delodajalcev)
ZASEBNE ZAVAROVALNICE
Zavarovanje za
športna tveganja –
tudi rehabilitacija
Druga
zasebna
zavarovanja
(prostovoljna)
11 May 2012
10
PRIHODNOST
 Košarica pravic?
 Standardi, normativi, cena storitve?
 Reforma:
 Povečanje javnih sredstev
 Vključitev /ohranitev zasebnih zavarovalnic v sistemu
 Finančna in ekonomska kriza več samoplačništva, doplačila
 Odprt trg zdravstvenih in zavarovalniških storitev 2014
 Zdravilišča imajo kapacitete
11 May 2012
11
POGOJI ZA PRODAJO ZASEBNIH ZAVAROVANJ
1. STORITEV JE POTREBNO PLAČATI IZ ŽEPA
2. (ne)DOSTOPNOST - dolge čakalne dobe
3. (ne)KAKOVOST NASTANITVE - želim svojo sobo,
ustrezno prehrano, večje udobje
4. (ne)KAKOVOST ZDRAVSTVENE STORITVE–
želim drugo mnenje, najboljšo rehabilitacijo,
drugega zdravnika specialista, najboljšega
strokovnjaka
5. FINANČNA VARNOST v primeru najtežjih
zdravstvenih dogodkov
DILEMA: PLAČATI IZ ŽEPA ALI se ZAVAROVATI Z DODATNIM
ZAVAROVANJEM?
• KOLIKO ME BO STALO?
• ALI NE PLAČUJEM ŽE SEDAJ DOVOLJ?
Samo 2 mio EUR !
11 May 2012
12
ZDRAVILIŠČA – MOŽNOST ZAVAROVANJA
 zdravje:
 diagnostika (spec. ambulante):ultrazvok,
CT, MR
 medicinska rehabilitacija: stanja po
infarktu, kapi, operacijah srca, motnje
krvnega pretoka, bolezni in poškodbe
gibalnega sistema, revma, problemi na
prebavilih, sečilih, presnovi, ginekološka
obolenja, nevrološke in pljučne bolezni
 wellnes
 šport in zabava
11 May 2012
13
PRAVA ZASEBNA ZAVAROVANJA –
KAJ PONUJA TRG?
85% BOLEZEN
15% NEZGODA
ŠKODNA ZAVAROVANJA izplačilo stroškov direktno
zdravstvenemu izvajalcu
VSOTNA ZAVAROVANJA
izplačilo zavarovalne vsote zavarovancu
11 May 2012
14
PRIMER 1: Zdravje AS - SPECIALISTI
1. Specialistični pregledi
prvi in kontrolni
2. Diagnostične preiskave
CT, MR, EKG, EEG, EMG, rentgen s kontrastnim
sredstvom, vse vrste endoskopij, mamografija,
denzitometrija, RTG, UZ, cikloergometrija,
tonometrija, avdiometrija, telemetrija,
timpanometrija, merjenje pretoka urina, blokade
3. Laboratorij
• preiskave krvi, urina, HPV test, dihalni test, PAP test,
alergološki test
4. Fizioterapija
5. Ambulantne operacije
odstranitev izrastkov, bradavic, operacija trebušne kile,
operacija roženice, operacija hemoroidov, ESWL…
11 May 2012
15
Paket “Zdravje AS - SPECIALISTI IN
ZDRAVILA”
ZDRAVILA
na beli recept
SPECIALISTI
+ opcija
ZDRAVILIŠČA
11 May 2012
16
2. PRIMER: ZDRAVJE AS - TEŽKE BOLEZNI IN
OPERACIJE
ZA TEŽKO BOLEZEN
6.000 – 55.000 EUR izplačila
SRČNA KAP
MOŽGANSKA KAP
RAK (MALIGNA BOLEZEN)
POPOLNA/TRAJNA ODVISNOST
OD TUJE POMOČI
PRESADITEV NOTRANJIH ORGANOV
BAKTERIJSKI MENINGITIS
ENCEFALITIS
PARALIZA
ODPOVED LEDVIC
EMBOLIJA PLJUČ
BENIGNI TUMOR NA MOŽGANIH
KRONIČNO OBOLENJE JETER
KRONIČNO OBOLENJE PLJUČ
SLEPOTA
11 May 2012
17
OPERACIJE
OD 3.000 DO 12.000 EUR IZPLAČILA
25% 50% 75% 100%
Odstranitev tumorja v
možganih
Dvojni bypass
Odstranitev ščitnice
Operacija slepiča
NAJTEŽJE OPERACIJE
TEŽJE OPERACIJE
100%
75%
SREDNJE TEŽKE OPERACIJE
LAŽJE OPERACIJE
50%
25%
11 May 2012
18
VLOGA ZASEBNIH ZAVAROVALNIC PRI
ZDRAVILIŠKIH STORITVAH
 Manjša košarica pravic, nižja nadomestila za
bolniško
 Več bo plačevanj iz žepa
 Povečano povpraševanje za večjo finančno
varnost
 Nova zavarovanja za zdravstvene
diagnostične in rehabilitacijske storitve
 Večja vloga domačih in tudi tujih
zavarovalnic
11 May 2012
19
Hvala lepa in…
11 May 2012
20