Priprava dna rane pri razjedi na diabetičnem stopalu M Edmons (1), AVM Foster (2), P Vowden (3) UVOD Procesi, ki so povezani s pripravo dna rane, so že dalj časa prisotni tudi v oskrbi razjede diabetičnih stopal. Razjeda diabetičnega stopala nastane zaradi akutne rane- poškodbe, ki zaradi zunanjih in notranjih dejavnikov napreduje v kronično rano. Ta članek opisuje zamisel priprave dna rane in model TIME (oskrba tkiva, nadzor nad vnetjem in okužbo, ravnovesje vlažnosti in epitelijski napredek) pri oskrbi teh razjed, katere končni cilj je ustvariti dobro prekrvavljeno dno rane, obkroženo z nepoškodovano kožo in napredujočim epitelijskim robom, ki vodi v zacelitev in ustvari stabilno brazgotino. PREDEN PRIČNEMO Z MODELOM TIME Razjede na diabetičnem stopalu zahtevajo povezan, multidisciplinaren pristop, ki zajema bolnika v celoti in kombinira učinkovito oskrbo rane z razbremenjevanjem pritiska in kontrolo sladkorne bolezni. To predstavlja edinstven izziv, saj vpliv diabetesa presega kontrolo glikemije, vpliva tudi na sintezo beljakovin, delovanje belih krvničk, transport kisika in delovanje ter razpoložljivost rastnih dejavnikov (1). Ti zapleti so pogostejši ob slabem nadzoru glikemije ter okrepljeni ob nevropatiji, heiroartropatiji (spremembe pri sladkorni bolezni, ki prizadenejo kožo in sklepe) in pri periferni vaskularni bolezni. Zavor delovanja nevtrofilcev še dodatno poslabša stanje, saj vzeča nevarnost za okužbo. Ob oskrbi razjed diabetične noge je potrebno ugotoviti patofiziološko ozadje oziroma obstoj znakov, ki govorijo o periferni nevropatiji in/ali o periferni vaskularni bolezni (ishemiji). Potrebno je ugotoviti tudi ozadje fizičnega vzroka za rano ter ga, če je mogoče, odstraniti ali popraviti. Poleg tega je potrebno nasloviti tri osnovne elemente: - nadzor pritiska: razbremenitev in prerazporeditev teže ter/ali odstranitev kalusov - vzpostavitev ali vzdrževanje pulzne prekrvitve - metabolni nadzor Če teh elementov ne obravnavamo, bo tudi oskrba rane verjetno neuspešna in bolnik bo prepuščen zvečani ogroženosti za amputacijo ali ponovno razjedo. Potrebna je tudi vzgoja bolnika, s katero je potrebno zagotoviti, da le-ta razume namen obravnave. 1. Consultant Physician, Diabetic Foot Clinic, King’s College Hospital NHS Trust, London, UK. 2. Lead Clinical Specialist Podiatrist, Diabetic Foot Clinic, King’s College Hospital NHS Trust, London, UK. 3. Consultant in General Surgery, Department of Vascular Surgery Bradford Royal Infirmary, Bradford, UK. OSKRBA TKIVA Ostri debridment Diabetično stopalo ne prenaša nevitalnega, nekrotičnega tkiva, zato je debridment pomemben korak pri oskrbi razjede. Debridement ima več funkcij: odstrani nekrotično tkivo in kalus, zmanjša pritisk, omogoči nadzor celotne velikosti rane, omogoči drenažo in spodbuja zdravljenje. Raziskave, ki so jih opravili Steed et al (2) so potrdile, da so bolniki z diabetično nevropatsko razjedo, pri katerih so opravili navadni ostri debridement, napredovali bolje kot tisti, kjer je bilo opravljeno manj debridementa. Razen pri razjedah, ki potrebujejo obsežen kirurški debridement ob splošni anesteziji, je ostri debridemet zlata standardna metoda. S povzročitvijo akutne poškodbe v okolju kronične rane odstranimo nezdrave sestavine kronične rane in spodbujamo dno rane (3). Ostri debridement je mnogokrat potrebno redno opravljati, da preprečimo rani prehod v tipično kronično stanje. Za varen in učinkovit debridement je potrebno poznati značilnosti tkiva v rani. Zdravo tkivo je rožnato ali rdeče, svetlikajoče ali gladko z otočki na površini, ob tem je vidna rast novega epitelija z robov rane, ki je rožnate ali biserno bele barve. Nevitalno tkivo je lahko: - rumeno, sivo, rjavo ali črno - mehke in sluzaste konsistence - trdo, usnjato. Debridement je indiciran ob kopičenju kalusa, oblog, fibrinskega in nevitalnega tkiva. Vendar je zelo pomembno doseči pravo ravnovesje v količini odstranjenega tkiva. Preveč odstranjenega tkiva lahko podaljša proces celjenja, premalo pa pomeni, da se kronični status rane ne spremeni. Pomembno je, da jasno razločimo diabetično nevropatsko stopalo, pri katerem je oskrba s krvjo dobra, od diabetičnega nevroishemičnega stopala s slabo prekrvitvijo. Odločen ostri debridement (do zdravega, krvavečega tkiva), s katerim odstranimo kalus, obloge, nekrotično in nevitalno tkivo, se lahko izvaja pri nevropatskih razjedah. Pri nevroishemičnih razjedah pa je kljub temu, da je odstranitev nevitalnega tkiva prav tako koristna, potrebna izjemna previdnost pri debridementu, da preprečimo poškodbo vitalnega tkiva. Z ostrim debridementom lahko tudi preprečimo ali nadzorujemo okužbo, ki se izboljša zaradi odprtih kanalov, odstranitve okuženega obloženega tkiva in drenaže žepov, v katerih se zadržuje tekočina. Pri nevropatskem stopalu lahko zdravimo vlažno nekrozo, ki jo je povzročila okužba, z intravenskimi antibiotiki in kirurškim debridementom. Ta pristop lahko uporabimo tudi pri nevroishemičnem stopalu, vendar je ob hudi ishemiji potrebna revaskularizacija. Če vaskularni poseg ni možen, se je potrebno izogniti operaciji, če je le mogoče. Namesto tega je potrebno poskusiti spremeniti vlažno nekrozo v suho nekrozo z uporabo intravenskih antibiotkov in primerno oskrbo rane, kot je npr. uporaba izdelkov z jodom (4). V nekaterih primerih se suha nekroza obnese in se konča z avtoamputacijo. ZDRAVLJENJE Z LIČINKAMI Čeprav je ostri debridement zlat standard pri obravnavi diabetičnih razjed, se v primerih, ko je stopalo preveč boleče, da bi bolnik lahko prenesel ostri debridement ali ko izrazi željo po drugačnem zdravljenju, lahko uporabijo ličinke. Z njimi dosežemo razmeroma hitro in netravmatsko odstranitev nekrotičnega tkiva (5). Ličinke se lahko uporabijo za uporabo vlažnih mrtvin pri bolečih rajedah na nevroishemičnih nogah. Njihova uporaba ni priporočljiva kot edino sredstvo za debridement nevropatskih razjed, saj ne odstranijo kalusov, kar je bistvenega pomena za celjenje. Vendar pa z njihovo uporabo zmanjšamo bakterijsko breme. Nadzor nad vnetjem in okužbo Okužba predstavlja hud zaplet pri diabetični nogi, saj so nekateri bolniki zelo ogroženi zaradi slabše odpornosti, nekateri pa zaradi okrnjene funkcije belih krvničk ob slabi presnovi urejenosti. Večina primerov, ki se končajo z obsežnejšo amputacijo, je povezana s pojavom okužbe (6). Najpogostejši patogeni so stafilokoki in streptokoki , vendar se v 50% pojavljajo tudi gramnegativni in anaerobni organizmi. Okužba je mnogokrat polimikrobna (7). Bakterijske vrste, ki niso patogene, lahko kot del mešane flore vseeno povzročijo okužbo, in slab imunski odgovor, ki ga včasih zasledimo pri sladkornih bolnikih, pomeni da lahko tudi bakterije, ki izvirajo iz normalne kožne flore, povzročijo hude poškodbe tkiva. Povečano bakterijsko breme upočasni celjenje, saj pri kolonizaciji ran s stabilno bakterijsko populacijo nastopi kompleksen odnos med gostiteljem in bakterijami. Če se bakterijsko breme poveča, se lahko z razvojem klinične okužbe pojavi tudi večja količina izločka. Znaki vnetja in okužbe so pri mnogih sladkornih bolnikih odsotni ali slabo vidni, posebno pri tistih, ki izgubijo zaščitno bolečinsko občutljivost in/ali nimajo zadostne prekrvitve v stopalih oziroma so lahko prikriti pri bolnikih z močno avtonomno nevropatijo. Celulitis in osteomielitis Celulitis se kaže z različnimi simptomi, vključno z lokalno okužbo razjede, napredujočim celulitisom, vlažnimi oblogami mehkega tkiva, spremenjeno vaskularizacijo kože. Ob spremenjeni vaskularizaciji se pojavi nezadostna preskrba mehkih tkiv s kisikom, ki povzroči modro obarvanost. Z razširitvijo okužbe se pojavijo obsežen, intenziven eritem, oteklina in limfanginitis. Pojavijo se lahko tudi lokalni limfadenitis, utrujenost, simptomi kot pri gripi in otrdelost. Bolečina in občutljivost navadno spremljata pojav gnoja v tkivu, vendar so ti simptomi mnogokrat odsotoni pri nevropatski nogi. Ob palpaciji lahko odkrijemo fluktuenco (mehak, napihnjen občutek) ali krepitus (pokajoč, šumeč občutek), ob čemer sklepamo na nastanek ognojka- abscesa. Mnogokrat so po vsej razjedi in na podkožnem tkivu v okolici prisotne obloge, ki se utekočinjajo in razpadajo. Če s sterilno sondo v razjedi dosežemo kost, lahko sklepamo na osteomielitis. V začetni fazi nam navadna rentgenska slika ne pokaže sprememb, lokalizirana izguba gostote kosti in poškodba skorje mnogokrat nista očitna prej kot v 14 dneh. Delovanje na bakterije Delovanje na bakterije vključuje lokalno zdravljenje, ki zajema tekočine za čiščenje in antimikrobna sredstva, ter sistemske antibiotike. Fiziološka raztopina je njprimernejša tekočina za čiščenje, saj ne poškoduje granulirajočega tkiva ter ne vpliva na mikrobiološki vzorec (8). Tekočine za čiščenje na podlagi cetrimidov niso priporočljive saj lahko njihov citotoksični učinek zavre celjenje (8). Najpogosteje uporabljena so naslednja tri antimikrobna sredstva: - Jod: učinkuje na širok spekter organizmov. Trenutno soglasje pravi, da so sredstva s počasi sproščujočim jodom uporabna za zdravljenje okužb. Ne zavrejo celjenja in se uspešno uporabljajo pri razjedah diabetičnih nog (4). - Srebrove spojine: pojavljajo se v obliki srebrovega sulfadiazina ali pa so impregnirane v obloge. Učinkovito in vitro srebro je na Staphylococcus aureus, vključno z MRSA (meticilin rezistentnim stafilokokom aureus) in vrstami pseudomonasa (9). - Mupirocin: učinkuje na grampozitivne okužbe vključno z MRSA. Uporaba naj bi bila omejena na 10 dni in naj ne bi bila v preventivne namene (8). Ob pojavu celulitisa, limfanginitisa in osteomielitisa je vedno indicirana uporaba sitemskih antibiotikov. Okužba pri nevroishemični nogi je pogosto bolj huda kot pri nevropatski nogi, kjer je prekrvitev dobra. Pozitiven bris pri razjedi nevroishemične noge predstavlja torej bolj hud zaplet in zahteva drugačen pristop glede antibiotičnega zdravljenja. Splošna načela delovanja na bakterije Ob pojavu okužbe je pomembno predpisati široko spektralne antibiotike in vzeti kulture Globok bris ali tkivo iz razjede naj bo odvzeto po opravljenem začetnem debridementu Bris razjede naj bo odvzet ob vsakem pregledu razjede če še nadalje obstaja sum na okužbo Sladkorni bolniki so zelo dovzetni za sepso, tudi bakterije, ki predstavljajo normalno floro, lahko povzročijo hud zaplet Gram-negativne bakterije, izolirane iz brisa, ne smemo avtomatično pojmovati kot neškodljive Ob pojavu vročine ali sistemske toksične reakcije naj se vzame hemokultura Rano je potrebno redno nadzorovati in opazovati zgodnje znake okužbe Mikrobiologi imajo ključno vlogo; izbire antibiotika naj se opravi na podlagi laboratorijskih rezultatov Ob prisotnosti hude okužbe ali abscesa je pomemben pravočasen kirurški poseg Uravnavanje vlažnega okolja ZAKAJ MORA BITI RAZJEDA POKRITA:  za zaščito rane pred škodljivimi dražljaji  za zaščito pred insekti  za zagotavljanje toplote  za zaščito rane pred mehanskimi poškodbami  za zmanjšanje nevarnosti za okužbo Uravnavanje vlažnega okolja v rani in okolici rane je izjemnega pomena in mora biti zajeto v splošni načrt oskrbe rane. Vendar pomen vlažnega celjenja pri razjedah diabetičnega stopala ni povsem dokazan in obstajajo mnenja, da je npr. vlaženje neprimerno pri nevroishemičnih razjedah, kadar želimo doseči mumifikacijo prsta ali razjede (8). Čezmerno vlaženje lahko povzroči tudi maceracijo kože in zmanjša njeno zaščitno vlogo pred vdorom bakterij. Trdni dokazi, da je posamezna vrsta oblog signifikantno boljša od druge, ne obstajajo. Vsekakor pa je potrebno, da se obloga z lahkoto odstrani, da je vpojna in da prenese pritiske, ki nastanejo ob hoji, ne da bi razpadla. Če je možno, naj oblogo vsak dan odstrani zdravstveni delavec, saj so znaki mnogokrat vidni le zaradi bolnikovega pomanjkanja zaščitnega občutka za bolečino. Vendar naj bo razjeda, razen med pregledom in posegi, stalno pokrita s sterilno oblogo, ki se ne sprime z rano. EPITELIJSKI NAPREDEK (NAPREDEK ROBOV) Pomembno je, da so robovi nevropatske razjede vlažni ter da je odstranjen ves kalus, suh izloček, obloge, nekroze in nevitalni celični ostanki. S tem odstanimo morebitne fizične prepreke, ki otežujejo rast epitelija prek dna rane. Pri bolnikih z nekrotičnimi razjedami ali nekrotičnimi prsti, ki se držijo zdravega tkiva, po navadi pojavijo težave, saj pogosto postane demarkacijska črta med gangreno in živim tkivom (robom) mesto okužbe (8). To se najbrž zgodi zaradi kopičenja ostankov na tem mestu, ki pokrijejo zdravo kožo, zaradi česar ta postane macerirana in dovzetna za okužbo. Podobne težave lahko opazimo, ko se zdrav prst dotika gangrenoznega prsta in postane na mestu stika maceriran, nato pa okužen. Celjenje se lahko spodbuja z debridementom roba rane ter s preprečevanjem stika med zdravim tkivom ter gangreno, za kar namestimo suhe obloge med prste. Ob preveč nasilnem debridementu se lahko pojavi nenormalen odgovor, ki se kaže kot nekroza tkiva na robovih rane in se širi na predhodno zdravo tkivo. Klinične izkušnje kažejo, da je ta pojav pogost predvsem pri bolnikih s hudo nefropatijo in končno fazo ledvične odpovedi. Poleg teh specifičnih težav lahko vplivajo na epiteljskii napredek tudi drugi zunanji in notranji dejavniki. Zunanji dejavniki vključujejo ponavljajoče se poškodbe (ki jih bolnik zaradi nevropatije ne občuti), ishemijo in slabo presnovno urejenost, notranji dejavniki pa pomanjkanje rastnih dejavnikov, abnormalne sestavine ekstracelularnega matriksa z odvečnimoi proteazami in zmanjšano aktivnost fibroblastov. Obravnava zunanjih dejavnikov Pri nevropatskem stopalu je potrebno enakomerno prerazporediti plantarne pritiske z enim različnih mavcev, prilagojene obutve ali obložitve (10). Pri nevroishemičnem stopalu je potrebno zaščititi ranljive robove stopala, kjer se navadno pojavijo razjede, z revaskularizacijo in prerazporeditvijo pritiskov. V pomoč so lahko pripomočki, kot so bergle, invalidski vozički in Zimmerjevi okvirji. Ishemijo lahko obravnavamo z angioplastiko ali arterijskim obvodom (11). Če so lezije za angioplastiko preveč razširjene, se lahko ob neodzivanju rane na konzervativno zdravljenje odločimo za arterijski obvod (12). Čeprav je vpliv kontrole krvnega sladkorja na celjenje rane stvar razpravljanja, je pomembno, da so krvni sladkor, krvni pritisk in koncentracij lipidov urejeni in da se bolnika opogumi, da opusti kajenje. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 potrebujejo optimalno hipoglikemično zdravljenje ter uvedbo inzulinske terapije, kadar to ni uspešno. Bolniki z nevroishemičnimi razjedami naj prejemajo statin in antitrombozno zdravljenje, tistim nad 55 let s periferno vaskularno boleznijo pa lahko koristijo tudi inhibitorji ACE, da se preprečijo nadaljnje vaskularne težave (14). Obravnava hipertenzije pri bolnikih z ishemijo v nogah je zelo delikatna, saj je potrebno vzdrževati zadosten pritisk za perfuzijo noge ter ga obenem zmanjšati zaradi tveganja kardiovaskularnih zapletov. Pri bolnikih z znaki srčnega odpovedovanja bo odločno zdravljenje izboljšalo perfuzijo v tkivih in zmanjšalo otekline v stopalih. Ob prisotnosti ledvične prizadetosti je za preprečevanje zatekanja v spodnjem delu noge ključna obravnava. Obravnava notranjih dejavnikov Abnormalnosti rastnih dejavnikov Biopsije kože z robov rane pri sladkornih in drugih bolnikih so pokazale povečan pojv transformirajočega rastnega dejavnika (TGF) beta 3 v epiteliju. Vendar pojav TGF beta 1 ni bil povečan, kar lahko razloži neučinkovito celjenje (15). K upočasnjenem celjenju lahko prispeva tudi pomanjkanje IGF 1 (insulinu podoben rastni dejavnik) v koži diabetikov, v razjedah na stopalih ter v dermalnih fibroblastih. IGF 2 pa kaže veliko navzočnost v normalni koži in v koži diabetikov, prav tako v razjedah na diabetičnih stopalih, posebno na robovih razjed (16). Hiperglikemija in prizadeto javljanje potreb po inzulinu lahko vodi v slabo celjenje rane, saj kožni keratinociti uporabijo manj glukoze, zmanjšata se proliferacija in diferenciacija v koži (17). Glikacija osnovnega fibroblastnega rastnega hormona (FGF) 2 znatno zmanjša njegovo aktivnost in s tem njegovo sposobnost, da veže receptor tirozinove kinaze in aktivira poti signalne transdukcije (18). Prosti radikali so morda pomembni pri patogenezi pomanjkljivosti, povezanih z diabetesom. Prikazano je bilo, da zaščitna membrana antioksidativnih agensov znatno izboljša upočasnjeno celjenje rane pri diabetičnih miših prek spodbujanja angiogeneze (19). Ekstracelularna matrica in aktivnost proteaz Pri bolnikih brez sladkorne bolezni se dermalne rane bolj kot z reepitelizacijo celijo s kontrakcijo in nastajanjem granulacijskega tkiva. Kontrakcija zapre 80-90% rane in pospeši celjenje zaradi zmanjšanja potrebne količine brazgotinskega tkiva (20). Nasprotno pa se pri bolnikih s sladkorno boleznijo rana zapre predvsem kot rezultat granulacije in reepitalizacije (21). Preprosto epitelijsko celjenje ni moteno pri površinskih ranah, pri globljih ranah, ki potrebujejo kolagen, pa je močno prizadeto. Kljub temu pa je verjetno, da se kirurške rane pri sladkorno bolnih normalno celijo (8). Napredno zdravljenje Obravnava zunanjih dejavnikov bo vplivala na mehanične, vaskularne in presnovne dejavnike, toda če se rana ne odzove na navadne pristope, opisane prej, lahko pridejo v poštev dodatne metode, kot so alternativni napredni pripomočki za celjenje (razpredelnica 1). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se lahko uporabi zdravljenje z vakuumom s topikalnim negativnim pritiskom. Tudi na drugih ranah se je izkazalo, da tako zdravljenje zmanjša bakterijsko kolonizacijo, zmanjša oteklino in intersticijsko tekočino (22). Uporaba naprednih zdravljen pa je mnogokrat nedostopna vsem v praksi. Preden pridejo v splošno uporabo, so potrebne celostne raziskave o njihovi stroškovni učinkovitosti. Tkivni inženiring Opis Kožni konstrukti (neonatalni alogenetski fibroblasti- keratinociti) Učinek Izdelujejo rastne hormone in spodbujajo angiogenezo Raziskave 56% razjed na diabetičnih stopalih zaceljenih v primerjavi z 39% v kontrolni skupini (23) 50,8% razjed na diabetičnih stopalih popolnoma zaceljenih v primerjavi z 31,7% v kontrolni skupini (24) Rastni dejavniki Opis Trombocite aktivirajoči rastni dejavnik (PDGF) Učinek Privlači nevtrofilce, makrofage in fibroblaste. Spodbuja proliferacijo fibroblastov. Raziskave Odobreno za razjede na diabetičnih stopalih; 50% razjed zaceljenih v primerjavi s 35% v kontrolni skupini (25) Bioaktivni pripomočki Opis Esterificirana hialuronska kislina Učinek Sprošča multifunkcionalno hialuronsko kislono v rano Proteaze modulirajoča matrica Spodbuja angiogenezo z inaktivacijo odvečnih proteaz Razpredelnica 1- Napredna zdravljenja Raziskave Pilotne razsikave kažejo obetavne rezultate pri obravnavi nevropatskih razjed, posebno tistih s sinusi (26) 37% razjed na diabetičnih stopalih zaceljenih v primerjavi z 28% v kontrolni skupini (27,28) PO KONCEPTU TIME Vsaka rana je drugačna in zahteva individualen pristop k obravnavi. Kljub temu je možno opredeliti splošen okvir strategij za pripravo dna rane za večino ran. Pri razjedah na diabetičnih stopalih je poudarek na radikalnem in ponavljajočem se debridementu, pogostem nadzoru in bakterijski kontroli ter na previdni uravnavi vlažnega okolja, da se prepreči maceracija. Našteto, vključno z nadzorom pritiskov in obravnavo krvnega sladkorja in perfuzije, bi moralo privesti do zacelitve. Razjeda na diabetičnem stopalu je življenjsko ogrožujoče in stopalo ogrožujoče stanje. V primeru diabetičnega stopala je razjeda znak, da je stopalo ogroženo. Število ponavljajočih se razjed je veliko in bolniki imajo povečano nevarnost za amputacijo. Obravnava mora vključiti bolnika, kar zahteva učinkovit pouk in program stalne kontrole, ki obravnava možne nastanke razjed in zagotavlja bolniku dostop do primerne in sprejemljive obutve. KLJUČNE TOČKE 1. Učinkovita obravnava razjed na diabetičnem stopalu zahteva mutlidisciplinarni pristop in vključevanje bolnika. Vključuje obravnavo rane, razbremenitev pritiskov in diabetično kontrolo. 2. Nadzor in obravnava vnetja in okužbe sta ključnega pomena, da se izognemo obsežnim poškodbam tkiva in amputaciji. 3. Oskrba tkiva v obliki radikalnega in ponavljajočega se debridementa je poglavitna točka priprave dna rane pri obravnavi nevropatskih diabetičnih razjed. Pri nevroishemičnih razjedah moramo ta poseg uporabljati zelo previdno. Literatura 1. Vowden P, Vowden K. The management of diabetic foot ulceration. In: Falanga V. (ed.) Cutaneous Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001; 319-341. 2. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, et al. Effect of extensive debridement and treatment on healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg 1996; 183: 61-64. 3. Koeveker GB. Surgical debridement of wounds. In: Falanga V (ed.) Cutaneous Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001; 233-245. 4. Apelqvist J, Ragnarson Tennvall G. Cavity foot ulcers in diabetic patients; a comparative study of cadexomer iodine ointment and standard treatment. An economic analysis alongside a clinical trial. Acta Derm Venereol 1996; 76: 231-235. 5. Rayman A, Stansfield G, Woollard T, et al. Use of larvae in the treatment of the diabetic necrotic foot. Diabetic Foot 1998; 1: 7-13. 6. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13(5): 513-521. 7. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approach to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 244-269. 8. Edmonds ME, Foster AVM, Sanders L. A Practical Manual of Diabetic Footcare. Oxford: Blackwell Publishing, 2004. 9. Ug A, Ceylan O. Occurrence of resistance to antibiotics, metals, and plasmids in clinical strains of Staphylococcus spp. Arch Med Res 2003; 34(2): 130-136. 10. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Offloading the diabetic foot wound: a randomised clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: 10191022. 11. Faglia E, Mantero M, Caminiti M, et al. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. J Int Med 2002; 252(3): 225-232. 12. Kalra M, Gloviczki P, Bower TC, et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. J Vasc Surg 2001; 33(1): 6-16. 13. Black E, Vibe-Petersen J, Jorgensen LN, et al. Decrease of collagen deposition in wound repair in type 1 diabetes independent of glycemic control. Arch Surg 2003; 138(1): 34-40. 14. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. The effects of ramopril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE sub study. Lancet 2000; 355: 253-259. 15. Jude EB, Blakytny R, Bulmer J, et al. Transforming growth factor-beta 1, 2, 3 and receptor type I and II in diabetic foot ulcers. Diabet Med 2002; 19(6): 440447. 16. Blakytny R, Jude EB, Martin Gibson J, et al. Lack of insulin-like growth factor-1 (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers. J Pathol 2000; 190(5): 589-594. 17. Spravchikov N, Sizyakov G, Gartsbein M, et al. Glucose effects on skin keratinocytes: implications for diabetes skin complications. Diabetes 2001; 50(7): 1627-1635. 18. Duraisamy Y, Slevin M, Smith N, et al. Effect of glycation on basic fibroblast growth factor-induced angiogenesis and activation of associated signal transduction pathways in vascular endothelial cells: possible relevance to wound healing in diabetes. Angiogenesis 2001; 4(4): 277-288. 19. Galeano M, Torre V, Deodato B, et al. Raxofelast, a hydrophilic vitamin E-like antioxidant, stimulates wound healing in genetically diabetic mice. Surgery 2001; 129(4): 467-477. 20. King L. Impaired wound healing in patients with diabetes. Nurs Stand 2001; 15(38): 39-45. 21. Albertson S, Hummel RP, Breeden M, Greenhalgh DG. PDGF and FGF reverse the healing impairment in protein-malnourished diabetic mice. Surgery 1993; 114(2): 368-372. 22. Banwell PE, Teot L. Topical negative pressure (TNP): the evolution of a novel wound therapy. J Wound Care 2003; 12(1): 22-28. 23. Redekop WK, McDonnell J, Verboom P, et al. The cost effectiveness of Apligraf treatment of diabetic foot ulcers. Pharmacoeconomics 2003; 21(16): 1171-1183. 24. Edmonds ME, Foster AVM, McColgan M. Dermagraft: a new treatment for diabetic foot ulcers. Diabet Med 1997; 14: 1010-1011. 25. Sibbald RG, Torrance G, Hux M, et al. Cost-effectiveness of becaplermin for non-healing neuropathic diabetic foot ulcers. Ostomy Wound Manage 2003; 49(11): 76-84. 26. Edmonds M, Foster A. Hyalofill: a new product for chronic wound management. Diabetic Foot 2000; 3(1): 29-30. 27. Ghatnekar O, Willis M, Persson U. Cost-effectiveness of treating deep diabetic foot ulcers with Promogran in four European countries. J Wound Care 2002; 11(2): 70-74. 28. Veves A, Sheehan P, Pham HT. A randomised, controlled trial of Promogran (a collagen/oxidised regenerated cellulose dressing) vs standard treatment in the management of diabetic foot ulcers. Arch Surg 2002; 137(7): 822827.