Priprava dna rane pri razjedi na diabetičnem stopalu M Edmons (1), AVM Foster (2), P Vowden (3) UVOD Procesi, ki so povezani s pripravo dna rane, so že dalj časa prisotni tudi v oskrbi razjede diabetičnih stopal. Razjeda diabetičnega stopala nastane zaradi akutne rane- poškodbe, ki zaradi zunanjih in notranjih faktorjev napreduje v kronično rano. Ta članek opisuje koncept priprave dna rane in TIME model (Oskrba tkiva, Nadzor nad vnetjem in okužbo, Ravnovesje vlažnosti in Epitelni napredek) pri oskrbi teh razjed, katere končni cilj je ustvariti dobro prekrvavljeno dno rane, obkroženo z nepoškodovano kožo in napredujočim epitelnim robom, ki vodi v zacelitev in ustvari stabilno brazgotino. PREDEN PRIČNEMO S TIME MODELOM Razjede na diabetičnem stopalu zahtevajo integriran, multidisciplinaren pristop, ki zajema bolnika v celoti in kombinira učinkovito oskrbo rane z razbremenjevanjem pritiska in kotrolo sladkorne bolezni. To predstavlja edinstven izziv, saj vpliv diabetesa presega kontrolo glikemije, vpliva tudi na sintezo proteinov, delovanje belih krvničk, transport kisika in delovanje ter razpoložljivost rastnih faktorjev (1). Ti zapleti so pogostejši ob slabem nadzoru glikemije ter ojačani ob nevropatiji, cheiroartropatiji (spremembe pri sladkorni bolezni, ki prizadanejo kožo in sklepe) in pri periferni vaskularni bolezni. Supresija delovanja nevtrofilcev še dodanto poslabša situacijo, saj poviša tveganje za okužbo. Ob oskrbi razjed diabetične noge je potrebno ugotoviti patofiziološko ozadje oz. obstoj znakov, ki govorijo o periferni nevropatiji in/ali o periferni vaskularni bolezni (ishemiji). Potrebno je ugotoviti tudi ozadje fizičnega vzroka za rano ter ga, če je mogoče, odstraniti ali popraviti. Poleg tega je potrebno nasloviti tri osnovne elemente: - nadzor pritiska: razbremenitev in prerazporeditev teže ter/ali odstranitev kalusov - vzpostavitev ali vzdrževanje pulzne prekrvavitve - metabolni nadzor Če teh elementov ne obravnavamo, bo tudi oskrba rane verjetno neuspešna in bolnik bo prepuščen zvečanemu tveganju za amputacijo ali ponovno razjedo. Potrebna je tudi edukacija bolnika, s katero je potrebno zagotoviti, da le-ta razume namen obravnave. 1. Consultant Physician, Diabetic Foot Clinic, King’s College Hospital NHS Trust, London, UK. 2. Lead Clinical Specialist Podiatrist, Diabetic Foot Clinic, King’s College Hospital NHS Trust, London, UK. 3. Consultant in General Surgery, Department of Vascular Surgery Bradford Royal Infirmary, Bradford, UK. OSKRBA TKIVA Ostri debridment Diabetično stopalo ne tolerira nevitalnega, nekrotičnega tkiva, zato je debridment pomemben korak pri oskrbi razjede. Debridement ima več funkcij: odstrani nekrotično tkivo in kalus, zmanjša pritisk, omogoči nadzor celotne velikosti rane, omogoči drenažo in stimulira zdravljenje. Raziskave, ki jih je opravil Steed et al (2) so potrdile, da so bolniki z diabetično nevropatsko razjedo, pri katerih so opravili običajni ostri debridement, napredovali bolje kot tisti, kjer je bilo opravljeno manj debridementa. Razen pri razjedah, ki potrebujejo obsežen kirurški debridement ob splošni anesteziji, je ostri debridemet zlata standardna metoda. S povzročitvijo akutne poškodbe v okolju kornične rane odstranimo nezdrave komponente kronične rane in stimuliramo dno rane (3). Ostri debridement je mnogokrat potrebno redno opravljati, da preprečimo rani prehod v tipično kronično stanje. Za varen in učinkovit debridement je potrebno poznati značilnosti tkiva v rani. Zdravo tkivo je rožnato ali rdeče, svetlikajoče ali gladko z otočki na površini, ob tem je vidna rast novega epitelija z robov rane, ki je rožnate ali biserno bele barve. Nevitalno tkivo je lahko: - rumeno, sivo, rjavo ali črno - mehke in sluzaste konsistence - trdo, usnjato Debridement je indiciran ob akumulaciji kalusa, oblog, fibrinskega in nevitalnega tkiva. Vendar je zelo pomembno doseči pravo ravnovesje v količini odstranjenega tkiva. Preveč odstranjenega tkiva lahko podaljša proces celjenja, premalo pa pomeni, da se kronični status rane ne spremeni. Pomembno je, da jasno razločimo diabetično nevropatsko stopalo, pri katerem je oskrba s krvjo dobra, od diabetičnega nevroishemičnega stopala s slabo prekrvavitvijo. Agresivni ostri debridement (do zdravega, krvavečega tkiva), s katerim odstranimo kalus, obloge, nekrotično in nevitalno tkivo, se lahko izvaja pri nevropatskih razjedah. Pri nevroishemičnih razjedah pa je kljub temu, da je odstranitev nevitalnega tkiva prav tako koristna, potrebna izjemna previdnost pri debridementu, da preprečimo poškodbo vitalnega tkiva. Z ostrim debridementom lahko tudi preprečimo ali nadzorujemo okužbo, ki se izboljša zaradi odprtih kanalov, odstranitve okuženega obloženega tkiva in drenaže žepov, v katerih se zadržuje tekočina. Pri nevropatskem stopalu lahko tretiramo vlažno nekrozo, ki jo je povzročila okužba, z intravenskimi antibiotiki in kirurškim debridementom. Ta pristop lahko uporabimo tudi pri nevroishemičnem stopalu, vendar je ob resni ishemiji potrebna revaskularizacija. Če vaskularna intervencija ni možna, se je potrebno izogniti operaciji, če je le mogoče. Namesto tega je potrebno poskusiti spremeniti vlažno nekroz v suho nekrozo z uporabo intravenskih antibiotkov in primerno oskrbo rane, kot je npr. uporaba izdelkov z jodom (4). V nekaterih primerih se suha nekroza obnese in se zaključi z avtoamputacijo. Terapija z larvami Čeprav je ostri debridement zlat standard pri obravnavi diabetičnih razjed, se v primerih, ko je stopalo preveč boleče, da bi bolnik lahko toleriral ostri debridement ali ko izrazi željo po drugačni terapiji, lahko uporabi larve. Z njimi dosežemo relativno hitro in netravmatsko odstranitev nekrotičnega tkiva (5). Larve se lahko uporabijo za uporabo vlažnih mrtvin pri bolečih rajedah na nevroishemičnih nogah. Njihova uporaba ni priporočljiva kot edino sredstvo za debridement nevropatskih razjed, saj ne odstranijo kalusov, kar je bistvenega pomena za celjenje. Vendar pa z njihovo uporabo zmanjšamo bakterijsko breme. Nadzor nad vnetjem in okužbo Okužba predstavlja resnen zaplet pri diabetični nogi, saj imajo nekateri bolniki visoko tveganje zaradi slabše odpornosti, nekateri pa zaradi okrnjene funkcije belih krvničk ob slabi metabolni urejenosti. Večina primerov, ki se končajo z obežnejšo amputacijo, je povezana s pojavom okužbe (6). Najpogostejši patogeni so stafilokoki in streptokoki , vendar se v 50% pojavljajo tudi gram-negativni in anaerobni organizmi. Okužba je mnogokrat polimikrobna (7). Bakterijske vrste, ki niso patogene, lahko kot del mešane flore vseeno povzročijo okužbo, in slab imunski odgovor, ki ga včasih zasledimo pri sladkornih bolnikih, pomeni da lahko tudi bakterije, ki izvirajo iz normalne kožne flore, povzročijo resne poškodbe tkiva. Povečano bakterijsko breme upočasni celjenje, saj pri kolonizaciji ran s stabilno bakterijsko populacijo nastopi kompleksen odnos med gostiteljem in bakterijami. Če se bakterijsko breme poveča, se lahko z razvojem klinične okužbe pojavi tudi večja količina izločka. Znaki vnetja in okužbe so pri mnogih sladkornih bolnikih odsotni ali slabo vidni, posebno pri tistih, ki izgubijo zaščitno bolečinsko občutljivost in/ali nimajo zadostne prekrvavitve v stopalih, oziroma so lahko zamaskirani pri bolnikih z močno avtonomno nevropatijo. Cellulitis in osteomyelitis Cellulitis se kaže z različnimi simptomi, vključno z lokalno okužbo razjede, napredujočim cellulitisom, vlažnimi oblogami mehkega tkiva, spremenjano vaskularizacijo kože. Ob spremenjeni vaskularizaciji se pojavi nezadostna preskrba mehkih tkiv s kisikom, ki povzroči modro obarvanost. Z razširitvijo okužbe se pojavi obsežen, intenziven eritem, oteklina in limfanginitis. Pojavi se lahko tudi lokalni limfadenitis, utrujenost, simptomi kot pri gripi in otrdelost. Bolečina in občutljivost običajno spremljata pojav gnoja v tkivu, vendar so ti simptomi mnogokrat odstoni pri nevropatski nogi. Ob palpaciji lahko odkrijemo fluktuenco (mehak, napihnjen občutek) ali crepitus (pokajoč, šumeč občutek), ob čemer sklepamo na nastanek ognojka- abscesa. Mnogokrat so po vsej razjedi in na podkožnem tkivu v okolici prisotne obloge, ki se utekočinjajo in razpadajo. Če s sterilno sondo v razjedi dosežemo kost, lahko sklepamo na osteomielitis. V začetni fazi nam običajna rentgenska slika ne pokaže sprememb, lokalizirana izguba gostote kosti in poškodba skorje mnogokrat ni očitna prej kot v 14 dneh. Delovanje na bakterije Delovanje na bakterije vključuje topikalno terapijo, ki zajema tekočine za čiščenje in antimikrobna sredstva, ter sistemske antibiotike. Fiziološka raztopina je tekočina za ćiščenje prvega izbora saj ne poškoduje granulirajočega tkiva ter ne vpliva na mikrobiološki vzorec (8). Tekočine za čiščenje na osnovi cetrimidov niso priporočljivi saj lahko njihov citotoksični učinek zavre celjenje (8). Najpogosteje uporabljena so naslednja 3 antimikrobna sredstva: - Jod: učinkuje na širok spekter organizmov. Trenutni konsenz pravi, da so sredstva s počasi-sproščujočim jodom uporabna za tretiranje okužb. Ne zavrejo celjenja in se uspešno uporabljajo pri razjedah diabetičnih nog (4). - Srebrove spojine: pojavljajo se v obliki srebrovega sulfadiazina ali pa so impregnirane v obloge. Srebro je in vitro učinkovito na Staphylococcus aureus, vključno z MRSA (meticilin rezistentnim stafilokokom aureus) in vrstami pseudomonasa (9). - Mupirocin: učinkuje na Gram-pozitivne okužbe vključno z MRSA. Uporaba naj bi bila omejena na 10 dni in naj ne bi bila v preventivne namene (8). Ob pojavu cellulitisa, limfanginitisa in osteomielitisa je vedno indicirana uporaba sitemske antibiotične terapije. Okužba pri nevroishemični nogi je pogosto bolj resna kot pri nevropatski nogi, kjer je prekrvavitev dobra. Pozitiven bris pri razjedi nevroishemične noge predstavlja torej bolj resen zaplet in zahteva drugačen pristop glede antibiotične terapije. Splošni principi delovanja na bakterije Ob pojavu okužbe je pomembno predpisati široko spektralne antibiotike in vzeti kulture Globok bris ali tkivo iz razjede naj bo odvzeto po opravljenem začetnem debridementu Bris razjede naj bo odvzet ob vsakem pregledu razjede če še nadalje obstaja sum na okužbo Sladkorni bolniki so zelo dovzetni za sepso, tudi bakterije, ki predstavljajo normalno floro, lahko povzročijo resen zaplet Gram-negativne bakterije, izolirane iz brisa, ne smemo avtomatično pojmovati kot neškodljive Ob pojavu vročine ali sistemske toksične reakcije naj se vzame hemokultura Rano je potrebno redno nadzorovati in opazovati zgodnje znake okužbe Mikrobiologi imajo ključno vlogo; izbor antibiotika naj se opravi na podlagi laboratorijskih rezultatov Ob prisotnosti resne okužbe ali formacije abscesa je pomembna pravočasna kirurška intervencija Uravnavanje vlažnega okolja ZAKAJ MORA BITI RAZJEDA POKRITA:  za zaščito rane pred škodljivimi dražljaji  za zaščito pred insekti  za zagotavljanje toplote  za zaščito rane pred mehanskimi poškodbami  za zmanjšanje tveganja za okužbo Uravnavanje vlažnega okolja v rani in okolici rane je izjemnega pomena in mora biti zajeto v splošni načrt oskrbe rane. Vendar pomen vlažnega celjenja pri razjedah diabetičnega stopala ni povsem dokazan in obstajajo mnenja, da je npr. vlaženje neprimerno pri nevroishemičnih razjedah, kadar želimo doseči mumifikacijo prsta ali razjede (8). Prekomerno vlaženje lahko povzroči tudi maceracijo kože in zmanjša njeno zaščitno vlogo pred vdorom bakterij. Trdni dokazi, da je posamezna vrsta oblog signifikantno boljša od druge, ne obstajajo. Vsekakor pa je potrebno, da se obloga z lahkoto odstrani, da je vpojna in da prenese pritiske, ki nastanejo ob hoji, ne da bi razpadla. Če je možno, naj oblogo vsak dan odstrani zdravstveni delavec, saj so znaki mnogokrat le vidni zaradi bolnikovega pomanjkanja zaščitnega občutka za bolečino. Vendar naj bo razjeda razen med pregledom in posegi stalno pokrita s sterilno oblogo, ki se ne sprime z rano. EPITELNI NAPREDEK (NAPREDEK ROBOV) Pomembno je, da so robovi nevropatske razjede vlažni, ter da je odstranjen ves kalus, suh izloček, obloge, nekroze in nevitalni celični ostanki. S tem odstanimo morebitne fizične prepreke, ki otežujejo rast epitela preko dna rane. Pri bolnikih z nekrotičnimi razjedami ali nekrotičnimi prsti, ki se držijo zdravega tkiva, se običano pojavijo težave, saj pogosto postane demarkacijska črta med gangreno in živim tkivom (robom) mesto okužbe (8). To se najbrž zgodi zaradi akumulacije ostankov na tem mestu, ki pokrijejo zdravo kožo, zaradi česar ta postane macerirana in dovzetna za okužbo. Podobne težave lahko opazimo, kose zdrav prst dotika gangrenoznega prsta in postane na mestu stika maceriran, nato pa okužen. Celjenje se lahko stimulira z debridementom roba rane ter s preprečevanjem stika med zdravim tkivom ter gangreno, za kar namestimo suhe obloge med prste. Ob preagresivnem debridementu se lahko pojavi abnormalni odgovor, ki se kaže kot nekroza tkiva na robovih rane in se širi na predhodno zdravo tkivo. Klinične izkušnje kažejo, da je ta pojav pogost predvsem pri bolnikih z resno nefropatijo in končno fazo ledvične odpovedi. Poleg teh specifičnih težav lahko vplivajo na epitelni napredek tudi drugi zunanji in notranji faktorji. Zunanji faktorji vključujejo ponavljajoče poškodbe (ki jih bolnik zaradi nevropatije ne občuti), ishemijo in slabo presnovno urejenost, notranji faktorji pa pomanjkanje rastnih faktorjev, abnormalne sestavine ekstracelularnega matriksa z odvečnimoi proteazami in zmanjšano aktivnost fibroblastov. Obravnava zunanjih dejavnikov Pri nevropatskem stopalu je potrebno enakomerno prerazporediti plantarne pritiske s pomočjo enega izmed različnih mavcev, prilagojene obutve ali obložitve (10). Pri nevroishemičnem stopalu je potrebno zaščititi ranljive robove stopala, kjer se običajno pojavijo razjede, s pomočjo revaskularizacije in prerazporeditve pritiskov. V pomoč so lahko pripomočki, kot so bergle, invalidski vozički in Zimmerjevi okvirji. Ishemijo lahko tretiramo z angioplastiko ali areterijskim obvodom (11). Če so lezije preveč razširjene za angioplastiko, se lahko ob neodzivanju rane na konzervativno terapijo odločimo za arterijski obvod (12). Čeprav je vpliv kotrole krvnega sladkorja na celjenje rane stvar diskusije, je pomembno, da so krvni sladkor, krvni pritisk in nivo lipidov urejeni in da se bolnika opogumi, da opusti kajenje. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 potrebujejo optimalno hipoglikemično terapijo ter uvedbo inzulinske terapije, kadar ta ni uspešna. Bolniki z nevroishemičnimi razjedami naj prejemajo statin in anti-trombozno terapijo, tistim nad 55 let s perifernim vaskularnim obolenjem pa lahko koristijo tudi ACE inhibitorji, da se prepreči nadaljnje vaskularne težave (14). Obravnava hipertenzije pri bolnikih z ishemijo v nogah je zelo delikatna, saj je potrebno vzdrževati zadosten pritisk za perfuzijo noge ter ga obenem zmanjšati zaradi tveganja kardiovaskularnih komplikacij. Pri bolnikih z znaki srčne odpovedi bo agresivna terapija izboljšala perfuzijo v tkivih in zmanjšala otekline v stopalih. Ob prisotnosti ledvične prizadetosti je za preprečevanje zatekanja v spodnjem delu noge ključna obravnava. Obravnava notranjih dejavnikov Abnormalnosti rastnih faktorjev Biopsije kože z robov rane pri sladkornih in ostalih bolnikih so pokazale povečano ekspresijo transformirajočega rastnega faktorja (TGF) beta 3 v epitelij. Vendar ekspresija TGF beta 1 ni bila povečana, kar lahko razloži neučinkovito celjenje (15). K upočasnjenem celjenju lahko prispeva tudi pomanjkanje ekspresije IGF 1 (insulin-like rastni faktor) v kožo diabetikov, v razjede na stopalih ter v dermalne fibroblaste. IGF 2 pa kaže visoko ekspresijo v normalno kožo in v kožo diabetikov, prav tako v razjede na diabetičnih stopalih, posebno na robove razjed (16). Hiperglikemija in prizadeto javljanje potreb po inzulinu lahko vodi v slabo celjenje rane, saj kožni keratinociti uporabijo manj glukoze, zmanjša se proliferacija in diferenciacija v koži (17). Glikacija osnovnega fibroblastnega rastnega hormona (FGF) 2 znazno zmanjša njegovo aktivnost in s tem njegovo sposobnost da veže receptor tirozin-kinaza in aktivira poti signalne transdukcije (18). Prosti radikali so morda pomembni pri patogenezi deficitov, povezanih z diabetesom. Prikazano je bilo, da zaščitna membrana antioksidativnih agensov znatno izboljša upočasnjeno celjenje rane pri diabetičnih miših preko stimulacije angiogeneze (19). Ekstracelularna matrica in aktivnost proteaz Pri bolnikih brez sladkorne bolezni se dermalne rane bolj kot z reepitelizacijo celijo s kontrakcijo in formacijo granulacijskega tkiva. Kontrakcija zapre 80-90% rane in pospeši celjenje zaradi zmanjšanja potrebne količine brazgotinskega tkiva (20). Nasprotno pa se pri bolnikih s sladkorno boleznijo rana zapre predvsem kot rezultat granulacije in reepitalizacije (21). Preprosto epitelijsko celjenje ni moteno pri površinskih ranah, pri globljih ranah, ki potrebujejo formacijo kolagena, pa je močno prizadeto. Kljub temu pa je verjetno, da kirurške rane pri sladkorno bolnih normalno celijo (8). Napredne terapije Obravnava zunanjih dejavnikov bo vplivala na mehanične, vaskularne in metabolne dejavnike, toda če se rana ne odzove na običajne strategije, opisane prej, lahko pridejo v poštev dodatne metode kot so alternativni napredni pripomočki za celjenje (tabela 1). Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se lahko uporabi celjenje s pomočjo vakuuma- terapija s topikalnim negativnim pritiskom. Tudi na drugih ranah se je izkazalo, da zmanjša bakterijsko kolonizacijo, zmanjša oteklino in intersticijsko tekočino (22). Uporaba naprednih terapij pa je mnogokrat nedostopna vsem v praksi. Preden pridejo v splošno uporabo, so potrebne celostne raziskave o njihovi strškovni učinkovitosti. Tkivni inženiring Opis Kožni konstrukti (neonatalni alogenetski fibroblasti- keratinociti) Učinek Izdelujejo rastne hormone in stimulirajo angiogenezo Raziskave 56% razjed na diabetičnih stopalih zaceljenih* v primerjavi z 39% v kontrolni skupini (23) 50,8% razjed na diabetičnih stopalih popolnoma zaceljenih* v primerjavi z 31,7% v kontrolni skupini (24) Rastni faktorji Opis Trombocite aktivirajoči rastni faktor (PDGF) Učinek Privlači nevtrofilce, makrofage in fibroblaste. Stimulira proliferacijo fibroblastov. Raziskave Odobreno za razjede na diabetičnih stopalih; 50% razjed zaceljenih* v primerjavi s 35% v kontrolni skupini (25) Bioaktivni pripomočki Opis Esterifirana hialuronska kislina Učinek Sprošča multifunkcionalno hialuronsko kislono v rano proteaze modulirajoča matrica Stimulira angiogenezo z inaktivacijo odvečnih proteaz Tabela 1- napredne terapije * statistično signifikantno Raziskave Pilotne razsikave kažejo obetavne rezultate pri obravnavi nevropatskih razjed, posebno tistih s sinusi (26) 37% razjed na diabetičnih stopalih zaceljenih v primerjavi z 28% v kontrolni skupini (27,28) PO TIME KONCEPTU Vsaka rana je drugačna in zahteva individualen pristop k obravnavi. Kljub temu je možno definirati splošen okvir strategij za pripravo dna rane za večino ran. Pri razjedah na diabetičnih stopalih je poudarek na radikalnem in ponavljajočem debridementu, pogostem nadzoru in bakterijski kontroli, ter na previdni uravnavi vlažnega okolja, da se prepreči maceracija. Našteto, vključno z nadzorom pritiskov in obravnavo krvnega sladkorja in perfuzije, bi moralo privesti do zacelitve. Razjeda na diabetične stopalu je življensko ogrožujoče in stopalo ogrožujoče stanje. V primeru diabetičnega stopala je razjeda znak, da je stopalo ogroženo. Število ponavljajočih razjed je visoko in bolniki imajo povečano tveganje za amputacijo. Obravnava mora vključiti bolnika, kar zahteva učinkovito edukacijo in program stalne kontrole, ki obravnava možne nastanke razjed in zagotavlja bolniku dostop do primerne in sprejemljive obutve. KLJUČNE TOČKE 1. Učinkovita obravnava razjed na diabetičnem stopalu zahteva mutlidisciplinarni pristop in vključevanje bolnika. Vključuje obravnavo rane, razbremenitev pritiskov in diabetično kotrolo. 2. Nadzor in obravnava vnetja in okužbe sta ključnega pomena da se izognemo obsežnim poškodbam tkiva in amputaciji. 3. Oskrba tkiva v obliki radikalnega in ponavljajočega debridementa je poglavitno točka priprave dna rane pri obravnavi nevropatskih diabetičnih razjed. Pri nevroishemičnih razjedah moramo to intervencijo uporabljati zelo previdno. Viri 1. Vowden P, Vowden K. The management of diabetic foot ulceration. In: Falanga V. (ed.) Cutaneous Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001; 319-341. 2. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, et al. Effect of extensive debridement and treatment on healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg 1996; 183: 61-64. 3. Koeveker GB. Surgical debridement of wounds. In: Falanga V (ed.) Cutaneous Wound Healing. London: Martin Dunitz 2001; 233-245. 4. Apelqvist J, Ragnarson Tennvall G. Cavity foot ulcers in diabetic patients; a comparative study of cadexomer iodine ointment and standard treatment. An economic analysis alongside a clinical trial. Acta Derm Venereol 1996; 76: 231-235. 5. Rayman A, Stansfield G, Woollard T, et al. Use of larvae in the treatment of the diabetic necrotic foot. Diabetic Foot 1998; 1: 7-13. 6. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation: basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13(5): 513-521. 7. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and associated approach to wound management. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 244-269. 8. Edmonds ME, Foster AVM, Sanders L. A Practical Manual of Diabetic Footcare. Oxford: Blackwell Publishing, 2004. 9. Ug A, Ceylan O. Occurrence of resistance to antibiotics, metals, and plasmids in clinical strains of Staphylococcus spp. Arch Med Res 2003; 34(2): 130-136. 10. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Offloading the diabetic foot wound: a randomised clinical trial. Diabetes Care 2001; 24: 10191022. 11. Faglia E, Mantero M, Caminiti M, et al. Extensive use of peripheral angioplasty, particularly infrapopliteal, in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects. J Int Med 2002; 252(3): 225-232. 12. Kalra M, Gloviczki P, Bower TC, et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival. J Vasc Surg 2001; 33(1): 6-16. 13. Black E, Vibe-Petersen J, Jorgensen LN, et al. Decrease of collagen deposition in wound repair in type 1 diabetes independent of glycemic control. Arch Surg 2003; 138(1): 34-40. 14. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. The effects of ramopril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE sub study. Lancet 2000; 355: 253-259. 15. Jude EB, Blakytny R, Bulmer J, et al. Transforming growth factor-beta 1, 2, 3 and receptor type I and II in diabetic foot ulcers. Diabet Med 2002; 19(6): 440447. 16. Blakytny R, Jude EB, Martin Gibson J, et al. Lack of insulin-like growth factor-1 (IGF-1) in the basal keratinocyte layer of diabetic skin and diabetic foot ulcers. J Pathol 2000; 190(5): 589-594. 17. Spravchikov N, Sizyakov G, Gartsbein M, et al. Glucose effects on skin keratinocytes: implications for diabetes skin complications. Diabetes 2001; 50(7): 1627-1635. 18. Duraisamy Y, Slevin M, Smith N, et al. Effect of glycation on basic fibroblast growth factor-induced angiogenesis and activation of associated signal transduction pathways in vascular endothelial cells: possible relevance to wound healing in diabetes. Angiogenesis 2001; 4(4): 277-288. 19. Galeano M, Torre V, Deodato B, et al. Raxofelast, a hydrophilic vitamin E-like antioxidant, stimulates wound healing in genetically diabetic mice. Surgery 2001; 129(4): 467-477. 20. King L. Impaired wound healing in patients with diabetes. Nurs Stand 2001; 15(38): 39-45. 21. Albertson S, Hummel RP, Breeden M, Greenhalgh DG. PDGF and FGF reverse the healing impairment in protein-malnourished diabetic mice. Surgery 1993; 114(2): 368-372. 22. Banwell PE, Teot L. Topical negative pressure (TNP): the evolution of a novel wound therapy. J Wound Care 2003; 12(1): 22-28. 23. Redekop WK, McDonnell J, Verboom P, et al. The cost effectiveness of Apligraf treatment of diabetic foot ulcers. Pharmacoeconomics 2003; 21(16): 1171-1183. 24. Edmonds ME, Foster AVM, McColgan M. Dermagraft: a new treatment for diabetic foot ulcers. Diabet Med 1997; 14: 1010-1011. 25. Sibbald RG, Torrance G, Hux M, et al. Cost-effectiveness of becaplermin for non-healing neuropathic diabetic foot ulcers. Ostomy Wound Manage 2003; 49(11): 76-84. 26. Edmonds M, Foster A. Hyalofill: a new product for chronic wound management. Diabetic Foot 2000; 3(1): 29-30. 27. Ghatnekar O, Willis M, Persson U. Cost-effectiveness of treating deep diabetic foot ulcers with Promogran in four European countries. J Wound Care 2002; 11(2): 70-74. 28. Veves A, Sheehan P, Pham HT. A randomised, controlled trial of Promogran (a collagen/oxidised regenerated cellulose dressing) vs standard treatment in the management of diabetic foot ulcers. Arch Surg 2002; 137(7): 822827.