1. No category

Ministrstvo za zdravje Prilagoditev zalednih sistemov RA
Hipokratova delavnica: Novosti v referenčni
ambulanti
Naročnik:
Ministrstvo za zdravje
Status:
Delovna verzija
Datum verzije:
3.12.2014
Avtor:
Andrej Sovič, inž. informatike
Ljubljana, 06.12.2014
1. UVOD
V nadaljevanju je prikazana rešitev oziroma navodila za uporabnike, prilagoditve
zalednih sistemov RA v programu Hipokrat.
Projekt referenčnih ambulant spreminja delovni proces v primarnem zdravstvu. Za
kvalitetno in učinkovito delo potrebujejo ambulante ustrezno informacijsko podporo. V
nadaljevanju je predstavljena nadgradnja obstoječega informacijskega sistema Hipokrat.
Tim referenčnih ambulant za obravnavo kroničnih bolnikov potrebuje preprosto in
pregledno orodje za vnašanje relevantnih kliničnih podatkov in njihovo spremljanje skozi
zgodovino zdravljenja kroničnega bolnika. Ker je podatkov, ki se jih spremlja, več, kot je
bilo sedaj običajno, je učinkovitost in preglednost ključnega pomena za uspešno delo.
Namen in zahtevana dopolnitev je predstaviti več sklopov kliničnih podatkov, ki bodo za
celoten tim referenčne ambulante uporabni. V okviru obiska/obravnave posamezni
moduli nastopajo kot manjše samostojne celote. Ker je pri kliničnih podatkih med moduli
veliko prekrivanja, se tisti podatki, ki niso specifični za posamezen modul (npr. osebna
anamneza, krvni tlak, laboratorij...), med moduli prenašajo - z enim vnosom je podatek
viden v več modulih. Za primer lahko podamo meritev krvnega tlaka, ki se vpiše le
enkrat, četudi ima pacient več kroničnih bolezni, viden pa je v vseh modulih.
3
2. OSNOVI KONCEPT IN SPREMEMBE V RA
Glede na obstoječi modul RA, so v dopolnjenem modulu RA uvedene nekatere
spremembe, ki so bile zahtevane s strani naročnika (MZ).
Seznami registrov pacientov se spremljajo na novi način in ne več preko E-Kartona.
Obstoječi način spremljana registrov ne bo ukinjen in ga lahko uporabniki ohranijo
naprej za vse tiste kronične bolezni ali stanja, ki morebiti niso vključena v RA. Za vse
kronične bolezni iz šifranta skupin bolezni, ki so opredeljeni v novi verziji RA, pa se na
novi način uvaja vodenje registrov .
Prav tako se bodo z instalacijo nove verzije programa Hipokrat vsi podatki, ki so
zahtevani v novi RA in so bili vključeni tudi že v staro verzijo RA ustrezno prenesli. Pri
tem prenosu podatkov opozarjamo, da so nekateri podatki v novi RA povsem drugače
strukturirani kot v stari verziji RA in za te ne bo mogoč prenos. Prav tako obstajajo
nekateri podatki, ki v novi verziji RA niso predvideni, tudi za te se ne bo izvedel prenos
podatkov.
Nekatere rešitve so za posamezen parameter v novi verziji RA bistveno bolj kompleksne
kot sedaj, nekatere pa so lahko tudi enostavnejše.
V tej verziji smo predvsem morali zagotoviti funkcionalnosti, ki so bile zahtevane s strani
naročnika (MZ). V nadaljevanju bomo vsekakor modul izpopolnjevali skupaj z
uporabniki, kot smo to počeli že sedaj.
4
3. PODATKI – ELEKTRONSKI ZDRAVSTEVNI KARTON V RA
V nadaljevanju so predstavljeni široki nabori uporabnih kliničnih podatkov, ki so
pomembni za preventivni pregled ali obravnavo posamezne kronične bolezni ter za
pripravo povzetka podatkov o pacientih.
Obseg preventivnega pregleda in drugih obravnav je lahko zelo različen glede na različne
dejavnike, kot so stanje kronične bolezni, spol, starost, časovna oddaljenost od zadnjega
preventivnega pregleda, časovna oddaljenost od zadnjih relevantnih laboratorijskih
preiskav in drugih dejavnikov. V programu Hipokrat smo karton RA razdeli na 5 sklopov
podatkov.
a) Podatki iz anamneze
b) Opazovani klinični podatki
c) Laboratorij
d) Osebna anamneza
e) Evalvacija
f) Izpisi in poročila iz kartona RA
5
3.1 PODATKI IZ ANAMNEZE
Vsa polja iz tega poglavja so sestavni del kartona pacienta – podatki se sicer lahko
spreminjajo ob katerem koli obisku, ni pa predvideno njihovo beleženje ob vsakem
obisku, saj se po navadi spreminjajo z manjšo pogostostjo.
3.1.1. Anamneza
Ime elementa
Tip podatka
Socialna anamneza
Tekst
Družinska anamneza
Tekst
Delovna anamneza
Tekst
Podatki o anamnezi so bili vključeni že v stari verziji kartona RA in bodo prav tako
vključeni v prenos podatkov v novo verzijo kartona RA.
3.1.2. Seznam diagnoz
Ime elementa
Tip podatka
Diagnoza
šifriran tekst (šifrant MKB-10)
Kronično stanje
2= kronično
Datum pojavitve težav
Datum
Datum vpisa suma diagnoze
Datum
Datum ovrženja suma
Datum
Datum postavitve diagnoze
Datum
Datum odprave
Datum
stanja/diagnoze
6
Seznam diagnoz je namenjen prikazu že diagnosticiranih bolezni pacienta. Vsebina je
vzeta iz obstoječih podatkov oziroma preteklih obiskov posameznega pacienta.
Če ima vpisan datum postavitve diagnoze, ne pa datuma rešitve, gre za aktivno
diagnozo ali kronično bolezen. Slednji podatek je bistven za pripravo registrov kroničnih
bolnikov v programu Hipokrat. Novi izpisi registrov kroničnih bolnikov bodo pripravljali
sezname prav iz te tabele, za vse diagnoze, ki imajo datum postavitve diagnoze in
nimajo vpisanega datuma rešitve.
Status sum na diagnozo je namenjen primeru, ko pred dokončno potrditvijo diagnoze
zdravnik pacienta napoti k specialistu oz. čaka na rezultate dodatnih preiskav. Prav tako
status sum na diagnozo lahko postavi DMS pri preventivnem pregledu pacienta.
Razporeditev diagnoz po sklopih za vsako skupino bolezni (Priloga 1). Na podlagi aktivne
diagnoze iz posamezne skupine se za referenčne ambulante tvorijo Registri bolnikov (za
vsako skupino, ki ima v Prilogi označeno (Priloga 2), da je podlaga za register, se tvori
register bolnikov).
Ko DMS postavi sum na bolezen, zdravnik dobiti obvestilo o tem znotraj informacijskega
sistema. Zdravniku je to obvestilo prikazano na zavihku DIAGNOZA. Obvestilo je
prikazano v obliki tabele v kateri so vidni vsi sumi. Za vsak postavljen sum se ustvariti
novi zapis v tabeli. Zdravnik določi diagnozo na podlagi podatkov, ki jih je DMS vnesla.
Zdravnik Sum na bolezen potrdi z vpisom ustrezne diagnoze in umestitvijo le te v
evidenco kroničnih obolenj.
Ob vnosu novega pregleda DMS v karton RA, bo program Hipokrat preveril vse diagnoze
pacienta iz zgodovine njegovih obiskov. V modulu RA bo prikazal vse diagnoze, ki so tipa
K-KRONIČNE in so del posamezne skupine bolezni (Priloga 2), ki jih predvideva modul
RA. Vse takšne diagnoze, ki so aktivne, torej potrjene bodo prikazane običajno v tabeli.
Vsi sumi na diagnoze pa bodo obarvani zelene barve, dokler le ta sum ni potrjen ali
ovržen s strani zdravnika.
7
3.1.3. Družinska anamneza
Program omogoča strukturiran vnos diagnoz/težav, ki so se pojavile pri katerem od
krvnih sorodnikov. Za vsakega od sorodnikov se vpišejo vsa znana stanja/diagnoze. Za
vpis težav se uporablja šifrant skupin bolezni (Priloga 2), ki so v tabeli označene z Da pri
ugotavljanju družinske ogroženosti. Uporabnik vnese podatke v tabeli, vnesene vrednosti
se prikazujejo na vsaki obravnavi pacienta.
Ime elementa
Tip
Sorodstvena vez
Šifra
Zgodovina težav
Uporabljeni šifrant
Stanje/diagnoza
Šifra
Starost ob nastopu
Število
1=Da
2=Ne
Vzrok smrti
3=Ni podatka
Opombe
Tekstovno polje
vnos podatkov preko
novega obrazca
brisanje in urejanje obstoječega zapisa
Za opis stanj/diagnoz se uporablja šifrant skupin bolezni (Prilogo 2). Posebej se išče
8
stanja oz. skupine bolezni, ki so v šifrantu skupin bolezni označene v tabeli za DA v
stolpcu ugotavljanje družinske ogroženosti.
3.1.4. Seznam opravljenih cepljenj
Program v modulu za RA omogoča prikaz povzetka podatkov o cepljenju, torej podatkov
o tem, proti katerim boleznim je bil pacient cepljen.
Trenutno je v modulu RA
predvideno evidentiranje cepljenj
za Gripo, Tetanus, Pnevmokok.
Šifrant je zastavljen tako, da
lahko
kadarkoli
dopolnimo
dodamo novo cepljenje.
3.1.5. Porodna teža otrok
Za ženski del populacije z otroki se v to polje vpiše število otrok, ki so imeli porodno težo
večjo kot 4000g.
4.1 OPAZOVANI KLINIČNI PODATKI
Opazovani klinični podatki so namenjeni pregledu avtomatsko pridobljenih laboratorijskih
rezultatov, vnašanju rezultatov opravljenih meritev (npr. višina in krvni tlak) ter
opisovanju statusov pregledanih organskih sistemov. Pojavljajo se v skoraj vseh
modulih.
Logično so vezani na posamezen obisk/obravnavo ali na obisk laboratorija. Bistveno za
te podatke je, da se za njih vodi zgodovina vrednosti. Hipokrat bo za te vrednosti
omogočal tudi grafično prikazovanje zgodovine opazovanih podatkov.
4.1.1. Višina/teža/ITM/obseg pasu
Podatke vnašate v standardni obliki. Idealna telesna teža in ITM se avtomatsko
izračunata iz ostalih vnesenih podatkov. Formula za ITM je teža(kg)/višino (cm)2.
Ime elementa
Tip
Teža
količina
Višina
količina
Idealna telesna teža
količina
ITM
količina
Obseg pasu
količina
9
Iz zgodovine teh podatkov bo program Hipokrat uporabniku omogočal tudi grafični prikaz
teh podatkov. Podatki na katerih Vam bo program omogočal grafični prikaz bodo
označeni z naslednjo ikono:
Primer grafičnega prikaza je viden spodaj. Grafični prikaz prikazuje spreminjanje telesne
teže pacienta skozi čas.
4.1.2. Krvni tlak
Podatki se vnašajo v standardnih oblikah. V okviru istega obiska se lahko zabeleži več
krvnih tlakov (npr. leva in desna roka sede in stoje). Srednja vrednost tlaka (ki se
uporablja pri kazalnikih) se izračuna kot povprečje meritev tlakov na rokah sede,
zabeleženih v okviru tega obiska.
Vedno je viden seznam vseh meritev krvnega tlaka, na klik je dostop do urejanja
zabeleženih tlakov.
Iz zgodovine teh podatkov bo program Hipokrat uporabniku omogočal tudi grafični prikaz
teh podatkov. Podatki na katerih Vam bo program omogočal grafični prikaz bodo
označeni z naslednjo ikono:
10
Ime elementa
Tip
Sistolični
Diastolični
Lokacija merjenja
Količina
Količina
Pozicija pacienta
Srednji krvni tlak
sistolični
Srednji krvni tlak
diastolični
Komentar
Možen nabor izmed neinvazivnih lokacij v arhetipu (default leva roka): 1 - Desna
roka; 2 – Leva roka; 3 - Desno stegno; 4 - Levo stegno; 5 - Desno zapestje; 6Levo zapestje ; 7- Desni gleženj; 8 - Levi gleženj; 9- Prst na roki; 10 - Prst na
nogi; 11- Dimlje Levo; 12 - DimljeDesno; 13 -Levo uho; 14 -Desno uho
Možen nabor izmed pozicij v arhetipu (deafult value = sede):
1 – Stoje
2 – Sede
3 -Kot 30%
4 - Leže
5 - Obrnjen na levo
Srednja vrednost tlaka (ki se uporablja pri kazalnikih) se izračuna
kot povprečje meritev sistoličnih tlakov na rokah v sedečem
položaju, zabeleženih v okviru tega obiska.
Srednja vrednost diastoličnega tlaka (ki se uporablja pri
kazalnikih) se izračuna kot povprečje meritev diastoličnih tlakov
na rokah v sedečem položaju, zabeleženih v okviru tega obiska.
prosti tekst
4.1.3. Saturacija krvi s kisikom
Podatke vnašate v standardni obliki.
11
4.1.4. Interpretacije preiskav/meritev: 24 urnega merjenja KT, UZ trebuha, EKG,
Gleženjski indeks, Spirometrija, Pregled očesnega ozadja, UZ vratnih žil, Koronografija,
Cikloergometrija
Podatki se v vsa polja vnašajo v obliki prostega teksta, gre za interpretacije, ki jih poda
zdravnik. DMS v okviru kartona RA lahko poda zahtevo zdravniku za posamezno ali več
interpretacij. Zahtevo lahko DMS poda v poglavju EVALVACIJA pod Ukrepi in priporočila (komunikacija DMS zdravnik). (kaže spodnja slika)
Ko DMS poda zahtevo za interpretacijo se v kartonu RA evidentira datum zahtevka ter
status zahtevka: Ni še interpretirano (kaže spodnja slika)
Zdravniku bo na obravnavi bolnika prikazan gumb Interpretacije RA. V kolikor bo imel
zahtevano interpretacijo od DMS bo ta gumb obarvan RDEČE. Zdravnik bo lahko vpisal
tekst zahtevane interpretacije ter jo zaključil. V tem trenutku bo v karton RA viden ta
tekst interpretacije ter datum zaključka interpretacije.
12
Zdravniku bodo vedno na obravnavi bolnika na voljo vse interpretacije, ki jih je podal na
zahtevo DMS. V kolikor bo imel nezaključene interpretacije, potem bo gumb na
obravnavi obarvan RDEČE sicer bo gumb obarvan običajno sivo.
4.1.5. Samomeritve krvnega tlaka
Gre za podatek povprečje samomeritev tlaka, ki jih posreduje pacient in evidentira DMS
ali zdravnik v karton RA.
Ime elementa
Tip
Sistolični
Količina
Diastolični
Količina
Komentar
prosti tekst
Iz zgodovine teh podatkov bo program Hipokrat uporabniku omogočal tudi grafični prikaz
teh podatkov. Podatki na katerih Vam bom program omogočal grafični prikaz bodo
označeni z naslednjo ikono:
4.1.6. Pulz
Podatke vnašate v standardnih obliki in se izmeri z oksimetrom.
Ime elementa
Tip
Pulz
Številka
Iz zgodovine teh podatkov bo program Hipokrat uporabniku omogočal tudi grafični prikaz
teh podatkov. Podatki na katerih Vam bom program omogočal grafični prikaz bodo
označeni z naslednjo ikono:
13
4.1.7. Periferni arterijski pulz
Ime elementa
Tipni L
Tipni D
Tip
1=DA
2=NE
3= ni podatka
1=DA
2=NE
3= ni podatka
4.1.8. Klinični status organov
Podatke vnaša zdravnik na podlagi opazovanj vseh relevantnih organskih sistemov (npr.
glava, vrat, pljuča, srce, trebuh, okončine,… itd). Statusi vseh organov se vpišejo v en
element »Status organov« v nestrukturirani obliki (prosti tekst).
Ime elementa
Tip
klinični status
prosti tekst
organov
4.1.8. UZ Trebuha (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev)
4.1.9. EKG (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev)
4.1.10. Test pljučnih funkcij
Hipokrat omogoča vnos dveh rezultatov spirometrije v okviru istega obiska (enega brez
in enega po bronhodilatatornem testu).
Za podajanje interpretacije spirometrije si lahko več preberete v navodila 4.1.4 –
Interpretacije preiskav/meritev.
14
4.1.11. Test pljučnih funkcij
Ime elementa
Tip
Diabetično
prosti tekst
stopalo
strukturiran podatek (normalna
senzacije brez deformacije
izguba senzacije brez deformacije
ishemija brez deformacije
+
kombinacije(deformacija/ishemija/iz
guba senzacije))
stopalo
1-levo, 2-desno
Hipokrat omogoča vnos vseh podatkov, ki so prisotni na obrazcu, v prikazu na povzetku
se prikazuje klasifikacija in ukrep za obe stopali.
S klikom na gumb diabetično stopalo lahko preko presejalnega vprašalnika izvedete vse
potrebne akcije, ki so potrebne pri ugotavljanju diabetičnega stopala. Presejalni
vprašalnik vrne rezultate za Stopalo leve noge ter za Stopalo desne noge. Vrednost
rezultata lahko uporabnik vpiše tudi ročno v kolikor ne izpolnjuje vprašalnika.
15
4.1.12. Pregled očesnega ozadja (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev)
4.1.13. Način zdravljenja kronične bolezni
Ime elementa
Tip
Kronična bolezen
Skupina bolezni iz šifranta skupin bolezni
Način zdravljenja
Šifrant:
1. zdrav način življenja
2. dieta
3. per OS
4. inzulin
Hipokrat omogočati izbor več možnosti. Šifrant se bo spreminjal glede na skupino
bolezni, zato je predvideno, da bo možno vnesti različne šifrante glede na različne
kronične bolezni.
Za vsako od skupin bolezni (Priloga 2) lahko uporabnik vnese način zdravljenja za
posamezno skupino bolezni. Trenutno je dokaj omejen nabor načinov zdravljenja za
posamezno bolezen. Pričakuje se, da se bo zadeva še razširila in, da bodo vključeni novi
načini zdravljenja za posamezno skupino bolezni.
4.1.14. Gleženjski index
Hipokrat izračuna koeficient (iz podatka sistoličnega RR na roki in podatkov sistoličnega
RR na nogah). Uporabnik izvede vnos vseh vrednosti RR (5 vrednosti), Hipokrat na
podlagi teh vrednosti sam izračuna indekse.
1.
2.
3.
4.
razmerje
razmerje
razmerje
razmerje
med
med
med
med
sistoličnim
sistoličnim
sistoličnim
sistoličnim
tlakom
tlakom
tlakom
tlakom
na
na
na
na
ADP leve noge in sistoličnim tlakom na roki
ATP leve noge in sistoličnim tlakom na roki
ADP desne noge in sistoličnim tlakom na roki
ATP desne noge in sistoličnim tlakom na roki
16
Na osnovnem prikazu se prikazujejo vsi štirje
indeksi, možnost vnosa RR je narejena na
podoben način kot ostali vnosi. Za posamezen
index lahko uporabnik vpiše tudi komentar.
Za posamezno obravnavo pacienta v RA lahko
vnesemo 1x meritev za določitev gleženjskih
indeksov. (kot kaže slika na levi)
Za podajanje interpretacije gleženjskega
indeksa si lahko več preberete v navodila
4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev.
4.1.15. Simptomi
Program Hipokrat uporablja nabor simptomov, ki so bili podani v naročilu MZ za
prilagoditev RA ambulante. Šifrant vsebuje naslednje simptome:
1
Bolečina v PK
2
Dispnea
3
Točke MRC
4
Težka sapa
5
Otekanje
6
Poliurija
7
Polidipsija
8
Utrujenost
9
Cianoza
10
Hripavost
11
Pospešeno hujšanje
12
Bolečina v PK ob obremenitvi
13
Klavdikacije pri hoji
14
Mravljinci in pekoče bolečine v nogah
15
Motnje vida
16
Ostali simptomi: drugo ()
17
V primeru kroničnih bolnikov naj tu DMS označi prisotnost/odsotnost simptomov
(informacijo bo podal pacient). Pri določenih modulih se bo prikazoval le določen nabor
simptomov, za katere naj sestra sprašuje. Program omogoča hkratno označevanje več
prisotnih simptomov.
Ime elementa
Tip
Simptomi
Šifrant Simptomi
Komentar
Možnost vpisa pri izbiri drugih
simptomov.
Prisotnost
1=Da
2=Ne
3= Ni podatka
Kateri simptom naj se prikazuje, je razvidno iz šifranta simptomov - skupine bolezni,
kjer so navedene skupine bolezni, za katere je simptom značilen.
4.1.16. Dietni prekrški
Ime elementa
Tip
Dietni prekrški
šifriran tekst (1=DA, 2=NE)
Opis prekrška
tekstovno polje
dodatni opis, razlogi, sprožilni dejavniki
Pogostost
tekstovno polje
prekrška
kako pogosto (na dan, teden, mesec) so se
prekrški dogajali od zadnjega pregleda
18
Vnos podatkov o dietnih prekrških poteka na popolnoma enak način kot že v trenutni
verziji kartona RA. Prav tako bodo preneseni vsi podatki iz starih vnosov.
4.1.17. UZ vratnih žil (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev)
4.1.18. Koronarografija (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev)
4.1.19. Cikloergometrija (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev)
4.1.20. Bronhodilatatorni test
Diagnostična metoda, rezultat je lahko pozitiven ali negativen, rezultat lahko vpišemo
tudi v obliki teksta.
4.1.21. Stopnja KOPB
Podatek se samodejno izračuna na podlagi rezultatov testa pljučnih funkcij. Uporabnik
lahko rezultat, ki ga samodejno izračuna program Hipokrat, sicer tudi sam korigira in
izbere drugo vrednost.
Kjerkoli v programu Hipokrat bo na voljo uporabniku ikona – čarobna paličica, to
pomeni, da obstaja samodejni izračun vrednosti za ta podatek. Stopnja KOPB se
izračuna po naslednji tabeli:
Stopnja
Vrednost
stopnja O
normalen spirometrični izvid
stopnja I
FEV1/FVC<70% ; FEV1>80% NORMALE
stopnja II
FEV1/FVC<70% ; 50%<FEV1<80% NORMALE
stopnja III
FEV1/FVC<70% ; 30%<FEV1<50% NORMALE
stopnja IV
FEV1/FVC<70% ; FEV1<30% NORMALE
19
4.1.22. Terapija
Vnos podatkov o terapiji poteka na podoben način kot že v trenutni verziji kartona RA z
nekaterimi dopolnitvami. Prav tako bodo preneseni vsi podatki iz starih vnosov.
Ime elementa
Redno jemanje
Tip
šifriran tekst
1- DA
2- NE
Pravilno jemanje
šifriran tekst
1- DA
2 – NE
Prisotnost stranskih učinkov
šifriran tekst
1 - DA
2 - NE
Opis stranskih učinkov
prosti tekst
20
5.1 LABORATORIJ
V novem kartonu RA je vključen celoten set laboratorijskih preiskav. Omogočen je
samodejni prenos zadnjega rezultata posamezne preiskave iz laboratorijskega izvida v
programu Hipokrat. Za vse uporabnike, ki nimajo elektronskega naročanja laboratorija,
je podatke potrebno vpisati na roke.
Laboratoriji, ki se spremljajo v kartonu RA, so prav tako vsi vključeni v poročanje
kazalnikov uspešnosti ambulante RA.
Laboratorijski izvidi v kartonu RA obsegajo naslednje preiskave:
5.1.1 Krvni sladkor
Ime elementa
Tip
Krvni sladkor
količina (angl. quantity)
Količina
količina sladkorja za OGTT
Čas jemanja vzorca
pred obremenitvijo/po obremenitvi
Ćasovni odmik
časovni odmik od jemanja glukoze
5.1.2 HbA1c
Ime elementa
Tip
HbA1c
odstotek (med 0 in 100)
5.1.3 S-Kreatinin
Ime elementa
tip parametra
S-Kreatinin
količina (angl. quantity)
oGF
količina (angl. quantity)
5.1.4 Štirifrakcijski lipidogram – maščobe
Ime elementa
tip parametra
Holesterol
količina (angl. quantity)
Trigliceridi
količina (angl. quantity)
HDL
količina (angl. quantity)
LDL
količina (angl. quantity)
21
5.1.5 Specifični antigen prostate
Ime elementa
tip parametra
PSA
količina (angl. quantity)
5.1.6 Kalij
Ime elementa
tip parametra
KALIJ
količina (angl. quantity)
5.1.7 Testi jetrnih funkcij
Ime elementa
tip parametra
ALT
količina (angl.quantity)
AST
količina (angl.quantity)
GGT
količina (angl.quantity)
Albumin
količina (angl.quantity)
Bilirubin skupni
količina (angl.quantity)
Bilirubin direktni
količina (angl.quantity)
5.1.8 Krvna slika (standardni elementi)
Ime elementa
tip parametra
Levkociti
količina (angl. quantity)
Nevtrofilci
količina (angl. quantity)
Limfociti
količina (angl. quantity)
Monociti
količina (angl. quantity)
Eozinofilci
količina (angl. quantity)
Bazofilci
količina (angl. quantity)
Eritrociti
količina (angl. quantity)
Hemoglobin
količina (angl. quantity)
Hematokrit
razmerje
MCV
količina (angl. quantity)
MCH
količina (angl. quantity)
MCHC
količina (angl. quantity)
MPV
količina (angl. quantity)
22
Trombociti
količina (angl. quantity)
5.1.9 Pregled urina
Ime elementa
tip parametra
Relativna gostota
šifrant
pH
šifrant
Proteini
šifrant
Glukoza
šifrant
Metilketoni
šifrant
Urobilinogen
šifrant
Bilirubin
šifrant
Hemoglobin
šifrant
Levkociti
šifrant
Nitriti
šifrant
5.1.10
TSH test
Ime elementa
tip parametra
TSH
koncentracija (3 decimalke , od 0-50)
T3
koncentracija prosti
T4
koncentracija prosti
Samodejni prenos laboratorija lahko uporabnik izvede z klikom na ikono epruveta v
zgodnji orodni vrstici. Ob kliku na ikono se prikaže zadnjih 5 rezultatov za posamezno
preiskavo, ki so bili izvedeni za obravnavanega pacienta.
23
6.1 OSEBNA ANAMNEZA
Osebna anamneza je namenjena vnašanju rezultatov različnih vprašalnikov in ostalih
podatkov, ki jih na obravnavi posreduje pacient. Podatke bo vnašala DMS in SMS,
večinoma z izpolnjevanjem elektronskih vprašalnikov. Informacijski sistem sam izračuna
ocene/statuse/rezultate po navodilih iz NIJZ.
V okviru osebne anamneze se s pomočjo vprašalnikov ocenjujejo dejavniki tveganja za
več področij. Trenutno so na voljo vprašalniki za ocenjevanje dejavnikov tveganja ali
oceno urejenosti za:

Status telesne dejavnosti

Pivski status

Kadilski status

Izpostavljenost prahu in dražečim snovem

Ocena KOPB

Ocena prehranjevalnih navad

Depresija

Stres

Socialne determinante zdravja

Opozorilni znaki za raka

IPSS

Depresija
V osnovnem prikazu osebne anamneze so vidne le ocene, vprašalniki pa so dostopni
preko gumbov ?.
6.1.1 Udeležba v presejalnih programih
program
vključevanja
1=SVIT
2=DORA
3=ZORA
1=DA
2=NE
3=NI V CILJNI POPULACIJI
24
6.1.2
Status telesne dejavnosti
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Status telesne dejavnosti
šifriran tekst:
1 - Zadostna
2 - Mejna
3 - Nezadostna
Ocena statusa telesne dejavnosti se poda na osnovi osnovnega vprašalnika. (v
posebnem dokumentu). Na osnovi odgovorov se določi status telesne dejavnosti za
osebo.
6.1.3
Pivski status
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Pivski status
šifriran tekst:
1 – Abstinent
2 – Manj tvegano pitje
3 - Tvegano
4 - Škodljivo
5 - Zasvojenost
Ocena pivskega statusa se poda na osnovi vprašalnika AUDIT C in AUDIT 10 . Na osnovi
odgovorov na tri vprašanja se lahko:
a) ocenjevanje zaključi s statusom "Manj tvegano pitje"
b) nadaljuje s podrobnim vprašalnikom, ki ima lahko rezultat "Tvegano", "Škodljivo"
in "Zasvojenost"
c) ocenjevanje zaključi s statusom "Tvegano pitje" in napotitvijo k zdravniku.
25
6.1.4
Kadilski status
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Kadilski status
šifriran tekst:
1 - Nekadilec
2 - Pasivni kadilec
3 – Bivši kadilec
4 - Kadilec
Povzetek kajenja
Možnih več zapisov s starostjo ob
začetku/datumom začetka in starostjo ob
koncu/datumom konca ter številom cigaret
Število let kajenja
Številka, izračuna se za kadilce in bivše kadilce
kot seštevek dosedanjih let kajenja
Število cigaret
Številka, vpiše se za kadilce in bivše kadilce
Število škatlic let kajenja
Ocena kadilskega statusa se poda na osnovi vprašalnika.
6.1.5
Masivna izpostavljenost prahu in dražečim snovem v delovnem okolju
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Izpostavljenost prahu in
dražečim snovem
Šifriran tekst
1 – NE ; 2 - DA
26
6.1.6 Ocena prehranjevalnih navad
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Ocena prehranjevalnih
šifriran tekst:
navad
1 – Ustrezno
2 – Zadovoljivo
3 – Neustrezno
Ocena prehranjevalnih navad statusa se poda na osnovi vprašalnika, postopek je opisan
v Algoritmu za osnovni pregled (poseben dokument). Na osnovi odgovorov na štiri
vprašanja se lahko:
a) ocenjevanje zaključi s statusom "Ustrezno " ali "Neustrezno"
b) V primeru rezultata Ustrezno in ogroženosti nadaljuje s podrobnim vprašalnikom,
ki ima lahko rezultat "Ustrezno", "Zadovoljivo","Neustrezno"
6.1.7
Stres
Ime elementa
tip 1. Parametra
(Ocena)
Stres
1 –Ni ogrožen
2 – Ogrožen
Ocena ogroženosti za stres se poda na osnovi vprašalnika.
27
6.1.8
Socialne determinante zdravja
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Socialne determinante
šifriran tekst:
zdravja
1 – Ni ogrožen
2 – Srednje ogrožen
3 - Ogrožen
Ocena ogroženosti za socialno determinanto zdravja se poda na osnovi vprašalnika.
28
6.1.9
Opozorilni znaki za raka
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Opozorilni znaki za raka
šifriran tekst:
1 – DA
2 – NE
3 – Ni podatka
Sedem opozorilnih znakov za raka se izpolnjuje v posebnem vprašalniku v primeru, da je
vsaj en odgovor DA, je tudi status elementa "opozorilni znaki za raka" DA.
6.1.10 Varnostna vprašanja
Ali v zvezi s svojim zdravjem opažate kakršno koli težavo, ki je v
dosedanjem pregledu nismo omenili?
Če DA, katero?
DA
NE
Ali imate v zvezi s svojim zdravjem kakršno koli skrb, ki se je v
dosedanjem pregledu nismo dotaknili?
Če DA, katero?
DA
NE
Ali se želite o katerem koli vprašanju v zvezi s svojim zdravjem
posvetovati z zdravnikom?
Če DA, o katerem?
DA
NE
Program v primeru odgovora DA v prikazu osnovnega modula za RA prikaže tudi vsa
vprašanja in opise, na katere je bil odgovor DA.
29
6.1.11 ACT vprašalnik
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Urejenost astme
šifriran tekst:
1 - popolni nadzor
2 – dober nadzor
3 – ni nadzora
Element ACT vprašalnik je namenjen vnašanju rezultatov vprašalnika ACT za
ocenjevanje nadzora nad astmo. Informacijski sistem sam izračuna oceno urejenosti.
6.1.12 CAT vprašalnik
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Urejenost KOPB
šifriran tekst:
1 – velik vpliv
2 – srednji vpliv
3 – majhen vpliv
Element CAT vprašalnik je namenjen vnašanju rezultatov vprašalnika
ocenjevanje nadzora KOPB. Informacijski sistem sam izračuna stopnjo vpliva.
CAT
za
30
6.1.13 IPSS vprašalnik
Vprašalnik za točkovno vrednotenje simptomov BHP se uporablja pri bolnikih z benigno
hiperplazijo prostate.
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Stopnja težav
1 – blage težave
2 – zmerne težave
3- hude težave
Ocena kakovosti življenja
0 – odlično
1- zadovoljen
2 –v glavnem zadovoljujoče
3 – neodločen
4- v glavnem slabo
5- nezadovoljujoče
6 - nevzdržno
Element IPSS vprašalnik je namenjen vnašanju rezultatov vprašalnika na podlagi
katerega informacijski sistem sam izračunati stopnjo težav.
6.1.14 Frax indeks
S pomočjo FRAX, ki je od februarja 2008 prosto dostopen na spletni strani
(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=49), lahko tako za vse ženske po
menopavzi in za moške nad 50 let izračunamo, kolikšna je verjetnost v odstotkih
oziroma absolutno tveganje, da bodo v naslednjih desetih letih utrpeli enega od štirih
najpogostejših osteoporoznih zlomov (vretence, kolk, zapestje, nadlahtnica).
Za Slovenijo uporabljamo FRAX Velike Britanije, ker najbolj ustreza epidemiološki
situaciji glede incidence zlomov kolka.
31
Ime elementa
Ocena tveganja za
tip parametra
število (ena decimalka)
osteoporozni zlom
Ocena tveganja za zlom
število (ena decimalka)
kolka
Klik na gumb Izračun tveganja za zlom uporabniku odpre v privzetem brskalniku spletno
stran http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=49.
6.1.15 PHQ9 vprašalnik za depresijo
Uporablja se tako za ocenjevanje ogroženosti za depresijo ali pa ga uporablja zdravnik
za bolj poglobljeno analizo.
32
7.1 EVALVACIJA
V tem delu zdravnik ali DMS poda oceno, ki ne temelji izključno na objektivno izmerjenih
ali podanih vrednostih, temveč za oceno uporabi še svojo znanje in izkušnje.
7.1.1 Družinska obremenjenost
Ime elementa
tip parametra
(skupina bolezni iz
(Ocena)
Šifranta skupin bolezni)
Kronična bolezen
skupina bolezni iz Šifranta skupin bolezni
Družinska obremenjenost
šifriran tekst
(1 Ni obremenjen; 2 Obremenjen; 3 Ni
podatka)
33
7.1.2 Ocena ogroženosti po tabelah
Izračunamo ogroženost po Framingtonskih tabelah, Score tabelah in po tabeli srčnožilne
ogroženosti.
Ime elementa
tip parametra
(Ocena)
Ogroženost SŽB
Številka
Framingham osnovni
Ogroženost SŽB
številka
Framingham enostavni
Ogroženost za SŽB po
5=zelo velika (>40%)
tabelah
4=velika(20-40%)
3=zmerna (10-20%)
2=blaga (5-10%)
2=majhna (<5%)
Ogroženost za SŽB po
5=zelo velika (>40%)
tabelah z uporabo
4=velika(20-40%)
kvantifikatorjev
3=zmerna (10-20%)
2=blaga (5-10%)
1=majhna (<5%)
Ogroženost za SŽB po
0=ocena ZDM (ni ocene)
tabelah z uporabo
5=zelo velika (>40%)
kvalifikatorjev in
4=velika(20-40%)
kvantifikatorjev
3=zmerna (10-20%)
2=blaga (5-10%)
1=majhna (<5%)
Ogroženost SŽB Score
številka
Program naj ogroženost sam izračuna iz razpoložljivih podatkov. Za spremembo ocene
po tabelah lahko DMS oz. zdravnik ali sama spremeni oceno. Ob izboru kriterija, ki
avtomatsko pomeni določeno ogroženost in označenosti nastavitve, da to vpliva na
oceno, se tudi ocena ogroženosti po tabelah spremeni. Če ni izbran noben kvalifikator in
kvantifikator, so vse tri ocene iste.
34
S klikom na čarobno palčko se uporabniku samodejno izračuna stopnja ogroženosti po
tabelah iz vnesenih podatkov. Pri izračunu za SŽB z uporabo kvantifikatorjev in
kvalifikatorjev program dodatno ponudi parametre, ki vplivajo na izračun in niso
predvideni za vnos v karton RA.
7.1.3 Ugotovljene ogroženosti za kronične bolezni/stanja
V primeru že vpisane diagnoze se ogroženosti ne računa, saj je jasno, da je oseba
bolnik. V tem primeru je že predizpolnjeno polje bolnik.
Ime elementa
tip parametra
(Ocena)
Kronična bolezen
(skupina bolezni iz Šifranta skupin bolezni)
šifriran tekst
(1 Ni ogrožen; 2 Ogrožen; 3 Bolnik)
Ogroženost za sladkorno bolezen
Osebe z dejavniki tveganja za sladkorno bolezen tipa 2 so:
 osebe, stare 40 ali več let, ki imajo sladkorno bolezen v prvem kolenu sorodstva
 osebe, stare 40 ali vec let, ki imajo ITM (indeks telesne mase) > 25 kg/m2 oziroma obseg
trebuha > 94 cm (moški), > 80 cm (ženske)
 osebe, stare 40 ali vec let, ki imajo krvni tlak enak ali višji od 140 /90 mmHg ali
zdravljeno arterijsko hipertenzijo
 osebe, stare 40 ali vec let, ki imajo TG (trigliceride) enake ali višje od 2,2 mmol/l ali HDL
enake ali nižje od 0,9 mmol/l, ali zdravljeno hiperlipidemijo
 osebe z anamnezo prehodno zvečane koncentracijo glukoze v krvi (npr. ob terapiji s
35
steroidi)
 osebe z MTG (moteno toleranco za glukozo) ali MBG (mejno bazalno glikemijo) v
preteklosti
 osebe z znano aterosklerotično srčno-žilno ali možgansko-žilno bolezen ali periferno
arterijskookluzivno bolezen
 osebe s hujšo duševno motnjo oziroma se zdravijo z antipsihotiki
 ženske z anamnezo nosečnostne sladkorne bolezni oziroma porodno težo otroka > 4 kg
 ženske s PCOS (sindrom policisticnih ovarijev) in hkrati ITM >= 30 kg/m2
 osebe s FINDRISC 15 točk ali več
Osebe z velikim tveganjem za sladkorno bolezen tipa 2 definira:
 koncentracija glukoze na tešče 6,1 do 6,9 mmol/l (mejna bazalna glikemija)
 koncentracija glukoze v drugi uri 120 minutnega OGTT 7,8 – 11,0 mmol/l (motena
toleranca za glukozo)
Ogroženost za KOPB
Kriteriji za ogroženost za KOPB (kriterij za presejanje za KOPB) je izpolnjen pogoj a ali b in
izpolnjen pogoj c (starost 40 let):
a) dolgoletni kadilec (kadi vsaj 10 let) ali je bivši kadilec z vsaj 10 škatlic-let kajenja
b) delal ali dela v masivni izpostavljenosti prahu in kemikalijam (hlapi, dražljivci, dim),
c) dopolnjena starost 40 let,
Ogroženost za debelost
Ogroženost za debelost
-
ITM nad 25,0
-
obseg pasu nad 80 za ženske in nad 94 za moške
Ogroženost za rak debelega črevesa in danke
Ogroženost za rak debelega črevesa:
-
če ima ugotovljeno družinsko obremenjenost z rakom debelega črevesa
Ogroženost za depresijo
Ogroženost za depresijo:
-
če je že kdaj jemal antidepresive ali imel diagnozo depresije
-
rezultat vprašalnika (dve vprašanji iz osnovnega vprašalnika)
Ime elementa
tip 1. parametra
(Ocena)
Depresija
1 – Ni suma za prisotnost depresije
2 – Sum na prisotnost depresije
Osnovni vprašalnik:
Ocena tveganja za depresijo se poda na osnovi vprašalnika. Na osnovi odgovorov na dve
vprašanji se lahko:
36
a) ocenjevanje zaključi s statusom "ni suma za prisotnost depresije"
b) ocenjevanje zaključi s statusom "Sum na prisotnost depresije" in napotitvijo k zdravniku.
c) nadaljuje s podrobnim vprašalnikom, ki ima lahko rezultat "Ni suma za prisotnost
depresije" ali "Sum na prisotnost depresije" (v zadnjem primeru napotitev k zdravniku)
Ogroženost za osteoporozo
V odvisnosti od FRAX indeksa je lahko tveganje za zlom (ogroženost) 1=nizko (<10%),
2=zmerno (10-20%) ali 3=visoko (>20%).
7.1.4 Dejavniki tveganja
Oseba, ki pride na pregled v ambulanto in nima nobene kronične bolezni, se obravnava
kot oseba z dejavniki tveganja (in se posledično vodi v Registru oseb z dejavniki
tveganja), če izpolnjuje vsaj enega od naslednjih pogojev:















lipidi: holesterol >=5 mmol/l
LDL holesterol >= 3 mmol/l
trigliceridi >= 1,7 mmol/l
HDL holesterol <=1 mmol/l
krvni sladkor >= 6,1 mmol/l
diastolični krvni tlak >= 90
sistolični krvni tlak >= 140
ITM >= 25
obseg pasu pri moškem >94 cm
obseg pasu pri ženski > 80 cm
tvegano pitje alkohola po vprašalniku
kajenje – je kadilec (po osnovnem vprašalniku)
neustrezne prehranjevalne navade po širšem vprašalniku
nezadostna telesna dejavnost (po vprašalniku)
družinska obremenjenost za SŽB
Ime elementa
tip parametra
(Ocena)
Ugotovljeni dejavniki
Izbira :
tveganja
1 – Zdrav
2 – Z dejavniki tveganja
3 – Bolnik
37
Program lahko na podlagi izpolnjevanja vsaj enega od pogojev takoj označi osebo kot
osebo z dejavniki tveganja. Status bolnik dobi oseba pri vpisu diagnoze katerekoli
kronične bolezni iz seznama kroničnih bolezni.
Bolnik s katerokoli od diagnoz za kronično bolezen je bolnik, ne pa oseba z dejavniki
tveganja.
7.1.5 Ocena uporabe pripomočkov
Ime elementa
tip parametra
(Ocena)
Pripomoček
1 inhalacijskega pripomočka
2 aparata za merjenje krvnega tlaka
3 aparat za merjenje krvnega sladkorja
4 merilca maksimalnega pretoka PeF
Pravilna uporaba
1 –DA
pripomočka
2 – NE
Zdravnik ali DMS lahko oceni pravilnost uporabe določenih pripomočkov, ki jih uporablja
pacient.
7.1.6 Ocena sodelovanja in samomeritev
Ime elementa
Področje
Ocena sodelovanja bolnika
ocena urejenosti
meritev
opombe
Ocena sodelovanja
Iz šifranta možnih področij za ocenjevanje
1 zelo sodeluje
2 sodeluje
3 slabo sodeluje
4 ne sodeluje
1 urejeno
2 večinoma urejeno
3 večinoma neurejeno
4 neurejeno
tekst
38
Nabor je trenutno omejen in se bo prav gotovo širil, zato je zasnovan kot šifrant. DMS
lahko poda ocene za naslednja področja:
1 ocena samomeritev krvnega sladkorja
2 ocena samomeritev krvnega tlaka
3 ocena samomeritev PEF
7.1.7 Svetovanje in ukrepi
Ob posameznem obisku lahko DMS izvede enega ali več svetovanj/ukrepov iz spiska
možnih ukrepov. Ob vsakem obisku bo DMS/zdravnik naštel samo tiste ukrepe, ki jih je
dejansko izvedel. Omogočena mora biti izbira več ukrepov. Pri vsakem ukrepu bo lahko
tudi dodatno pojasnil ukrep oz. dodal opombe.
Ime elementa
tip parametra
(Ocena)
Ukrep/svetovanje
izbira iz seznama možnih
ukrepov/svetovanj
Dodatne opombe
tekstovno polje
Trenutni seznam možnih ukrepov/svetovanj je v prilogi naveden kot šifrant.
Pri tem šifrantu naj se predvidi še polje za ZZZS šifro delavnice in predvidi možnost
vnosa novih delavnic.
Obstaja več tipov svetovanj:
01 - Delavnice in svetovanja CINDI
02 - Svetovanja DMS/zdravnika
04 - Ostalo:
07 – edukacija DMS
39
Na naslednji obravnavi bolnika v referenčni ambulanti bo DMS lahko preko tabele vpisala
in v nadaljevanju spremljala status posameznih delavnic za pacienta. V tabeli lahko
izbere ali je bila delavnica opravljena ali ne, kakšna je bila uspešnost delavnice ter v
katerem obdobju je pacient obiskoval delavnico.
40
7.1.8 Ukrepi/priporočila – komunikacija DMS zdravnik
Ob posameznem obisku lahko DMS predlaga enega ali več ukrepov iz spiska možnih
ukrepov. Ob vsakem obisku bo DMS naštel samo tiste ukrepe, ki jih želi posredovati.
Omogočena je hkratna izbira več ukrepov. Pri vsakem ukrepu lahko tudi dodatno
pojasnil ukrep oz. dodal opombe.
Ime elementa
tip parametra
(Ocena)
Ukrep
izbira iz seznama možnih ukrepov
Dodatne opombe
tekstovno polje
41
7.1.9 Kontrolni pregled
Ime elementa
tip 1. parametra
(potreba po kontrolnem pregledu)
Predviden datum
Datum
kontrolnega pregleda
Element kontrolni pregled je namenjen definiranju potrebe po kontroli. Podatek bo
uporaben pri procesnem vodenju kroničnih bolnikov. Na podlagi predvidenega datuma
kontrolnega pregleda lahko DMS izvaja vabljenje na kontrolne pregled oz. išče bolnike,
ki bi morali v določenem obdobju biti pregledani, pa niso bili.
7.1.10
Priporočila pregleda
Na podlagi algoritma za osnovni vprašalnik za osnovni pregled bo program DMS na
podlagi vnesenih podatkov ob koncu obravnave podati napotke v zvezi s tem, kako naj
obravnava pacienta (napotke o poglobljenih vprašalnikih, o svetovanju, o napotitvi k
zdravniku itd.).
42
PRILOGA 1 – SEZNAM DIAGNOZ
V dodatku so po sklopih naštete diagnoze, na podlagi katerih bolnike uvrščamo v registre
kroničnih bolnikov.
SLADKORNA BOLEZEN
SLADKORNA BOLEZEN TER DRUGE MOTNJE REGULACIJE GLUKOZE IN ENDOKRINE SEKRECIJE PANKREASA
E10 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes)
E10 0 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) s komo
E10 1 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) s ketoacidozo
E10 2 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z ledvičnim zapletom
E10 3 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z očesnim zapletom
E10 4 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z nevrološkim zapletom
E10 5 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) s perifernim žilnim zapletom
E10 6 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z drugimi opredeljenimi zapleti
E10 7 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z več zapleti
E10 8 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z neopredeljenimi zapleti
E10 9 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) brez zapletov
E11 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
E11 0 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) s komo
E11 1 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) s ketoacidozo
E11 2 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z ledvičnim zapletom
E11 3 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z očesnim zapletom
E11 4 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z nevrološkim zapletom
E11 5 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) s perifernim žilnim zapletom
E11 6 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z drugimi opredeljenimi zapleti
E11 7 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z več zapleti
E11 8 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z neopredeljenimi zapleti
E11 9 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) brez zapletov
E12 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes)
E12 0 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) s komo
E12 1 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) s ketoacidozo
E12 2 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z ledvičnim zapletom
E12 3 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z očesnim zapletom
E12 4 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z nevrološkim zapletom
E12 5 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) s perifernim žilnim zapletom
E12 6 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z drugimi opredeljenimi zapleti
E12 7 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z več zapleti
E12 8 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z neopredeljenimi zapleti
E12 9 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) brez zapletov
E13 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes)
E13 0 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) s komo
E13 1 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) s ketoacidozo
E13 2 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z ledvičnim zapletom
E13 3 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z očesnim zapletom
E13 4 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z nevrološkim zapletom
E13 5 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) s perifernim žilnim zapletom
E13 6 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z drugimi opredeljenimi zapleti
E13 7 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z več zapleti
E13 8 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z neopredeljenimi zapleti
E13 9 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) brez zapletov
E14 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO
E14 0 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO s komo
E14 1 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO s ketoacidozo
43
E14
E14
E14
E14
E14
E14
E14
E14
E15
E16
E16
E16
E16
E16
E16
E16
E16
2 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z ledvičnim zapletom
3 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z očesnim zapletom
4 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z nevrološkim zapletom
5 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO s perifernim žilnim zapletom
6 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z drugimi opredeljenimi zapleti
7 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z več zapleti
8 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z neopredeljenimi zapleti
9 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO brez zapletov
Nediabetična hipoglikemična koma
Druge motnje endokrine sekrecije trebušne slinavke (pankreasa)
0 Hipoglikemija zaradi zdravil, ki poteka brez kome
1 Druge vrste hipoglikemija
2 Hipoglikemija, neopredeljena
3 Povečana sekrecija glukagona
4 Nenormalna sekrecija gastrina
8 Druge opredeljene motnje endokrine sekrecije pankreasa
9 Motnje endokrine sekrecije pankreasa, neopredeljene
ASTMA
J45
J45
J45
J45
J46
0 Pretežno alergijska astma
1 Nealergijska astma
8 Mešana astma
9 Astma, neopredeljena
Status asthmaticus (astmatski status)
KOPB
J43
J43
J43
J43
J43
J43
J44
J44
J44
J44
J44
Emfizem
0 MacLeodov sindrom
1 Panlobularni emfizem
2 Centrilobularni emfizem
8 Druge vrste emfizem
9 Emfizem, neopredeljen
Druge vrste kronična obstruktivna bolezen pljuč
0 Kronična obstruktivna pljučna bolezen z akutno infekcijo spodnjih dihal
1 Kronična obstruktivna pljučna bolezen v akutni ekzacerbaciji (zagonu), neopredeljena
8 Druge vrste, opredeljena kronična obstruktivna bolezen pljuč
9 Kronična obstruktivna pljučna bolezen, neopredeljena
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
I10
I11
I11
I11
I12
I13
I15
I15
I15
I15
I15
I15
Primarna arterijska hipertenzija (esencialna)
Hipertenzivna bolezen srca
0 Hipertenzivna srčna bolezen z (zastojno) srčno odpovedjo
9 Hipertenzivna srčna bolezen brez (zastojne) srčne odpovedi
Hipertenzivna bolezen ledvic
Hipertenzivna bolezen srca in ledvic
Sekundarna hipertenzija
0 Renovaskularna hipertenzija
1 Hipertenzija zaradi drugih ledvičnih bolezni
2 Hipertenzija zaradi endokrinih motenj
8 Druge vrste sekundarna hipertenzija
9 Sekundarna hipertenzija, neopredeljena
44
BENIGNA HIPERPLAZIJA PROSTATE
N40 Hiperplazija prostate (obsečnice)
OSTEOPOROZA
M80 Osteoporoza s patološkim zlomom
M80.0 Pomenopavzna osteoporoza s patološkim zlomom
M80.1 Osteoporoza po ooforektomiji s patološkim zlomom
M80.2 Nedejavnostna (inaktivitetna) osteoporoza s patološkim zlomom
M80.3 Pooperativna malabsorpcijska osteoporoza s patološkim zlomom
M80.4 Z zdravili sprožena osteoporoza s patološkim zlomom
M80.5 Idiopatična osteoporoza s patološkim zlomom
M80.8 Druge osteoporoze s patološkim zlomom
M80.9 Neopredeljena osteoporoza s patološkim zlomom
M81 Osteoporoza brez patološkega zloma
M81.0 Pomenopavzna osteoporoza
M81.1 Osteoporoza po ooforektomiji
M81.2 Nedejavnostna (inaktivitetna) osteoporoza
M81.3 Pooperativna malabsorpcijska osteoporoza
M81.4 Z zdravili sprožena osteoporoza
M81.5 Idiopatska osteoporoza
M81.6 Lokalizirana osteoporoza (Lequesne)
M81.8 Druge osteoporoze
M81.9 Osteoporoza, neopredeljena
M82 Osteoporoza pri boleznih, uvrščenih drugje
KORONARNA BOLEZEN
I20 Angina pektoris
I20.0 Nestabilna angina pektoris
I20.1 Angina pektoris z ugotovljenim spazmom
I20.8 Druge oblike angine pektoris
I20.9 Angina pektoris, neopredeljena
I21 Akutni miokardni infarkt
I22 Naslednji miokardni infarkt
I23 Nekateri zapleti v poteku akutnega miokardnega infarkta
I23.0 Hemoperikard kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta
I23.1 Defekt preddvornega pretina kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta
I23.2 Defekt prekatnega pretina kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta
I23.3 Ruptura srčne stene brez hemoperikarda kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta
I23.4 Ruptura tendioznih hord kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta
I23.5 Ruptura papilarne mišice kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta
I23.6 Tromboza v preddvoru, avrikuli in prekatu kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta
I23.8 Drugi zapleti v poteku akutnega miokardnega infarkta
I24 Druge akutne ishemične bolezni srca
I24.0 Koronarna tromboza brez posledičnega miokardnega infarkta
I24.1 Dresslerjev sindrom
I24.8 Druge oblike akutne ishemične bolezni srca
I24.9 Akutna ishemična bolezen srca, neopredeljena
I25 Kronične ishemične bolezni srca
I25.0 Aterosklerotična srčnožilna bolezen, opisana kot taka
I25.1 Aterosklerotična bolezen srca
I25.2 Stari miokardni infarkt
I25.3 Anevrizma srca
I25.4 Anevrizma koronarne arterije
I25.5 Ischemična kardiomiopatija
45
I25.6 Nema miokardna ishemija
I25.8 Druge oblike kronične ishemične bolezni srca
I25.9 Kronična ishemična bolezen srca, neopredeljena
DEPRESIJA
F31.3 Bipolarna afektivna motnja, trenutna epizoda je blaga ali zmerna depresija
F31.4 Bipolarna afektivna motnja, trenutna epizoda je huda depresija brez psihotičnih simptomov
F31.5 Bipolarna afektivna motnja, trenutna epizoda je huda depresija s psihotičnimi simptomi
F31.6 Bipolarna afektivna motnja, trenutna mešana epizoda
F31.7 Bipolarna afektivna motnja, trenutno v remisiji
F31.8 Druge bipolarne afektivne motnje
F31.9 Bipolarna afektivna motnja, neopredeljena
F32 Depresivna epizoda
F32.0 Blaga depresivna epizoda
F32.1 Zmerna depresivna epizoda
F32.2 Huda depresivna epizoda brez psihotičnih simptomov
F32.3 Huda depresivna epizoda s psihotičnimi simptomi
F32.8 Druge depresivne epizode
F32.9 Depresivna epizoda, neopredeljena
F33 Ponavljajoča se depresivna motnja
F33.0 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je blaga
F33.1 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je zmerna
F33.2 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je huda brez psihotičnih simptomov
F33.3 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je huda s psihotičnimi simptomi
F33.4 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutno v remisiji
F33.8 Druge ponavljajoče se depresivne motnje
F33.9 Ponavljajoča se depresivna motnja, neopredeljena
F34 Trajne razpoloženjske (afektivne) motnje
F34.0 Ciklotimija
F34.1 Distimija
SLADKORNA BOLEZEN TIPA 2
E11
E11
E11
E11
E11
E11
E11
E11
E11
E11
E11
Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
0 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
1 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
2 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
3 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
4 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
5 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
6 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
7 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
8 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
9 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes)
s komo
s ketoacidozo
z ledvičnim zapletom
z očesnim zapletom
z nevrološkim zapletom
s perifernim žilnim zapletom
z drugimi opredeljenimi zapleti
z več zapleti
z neopredeljenimi zapleti
brez zapletov
46
PRILOGA 2 - DODATEK D: ŠIFRANTI
V nadaljevanju je podan seznam šifrantov, ki se uporablja za zapise podatkov. Za vsak
šifrant mora informacijski sistem predvideti še polje za enotno šifro šifranta (OID).
Informacijski sistem mora za vsaka šifro v vseh šifrantih, kjer te še ni, predvideti še
polje za nacionalno šifro (unique ID). Ta bo kasneje določena (npr. SNOMED ali LOINC).
ATkoda ni nacionalna šifra. Informacijski sistem mora predvideti možnost dodajanja
novih šifer.
SKUPINE DIAGNOZ
Šifra
skupine
Naziv skupine
Podlaga za
register
2
Sladkorna
bolezen
DA
Ugotavljanje
družinske
obremenjenosti
DA (za tip 2)
3
Astma
DA
NE
4
KOPB
DA
NE
5
Arterijska
hipertenzija
Srčno žilne
bolezni
Benigna
hiperplazija
prostate
Osteoporoza
Koronarna
bolezen
Depresija
Aterosklerotična
bolezen
rak debelega
črevesa ali
danke
rak
materničnega
vratu
DA
DA
NE
NE
13
14
15
16
17
18
23
8
7
9
6
10
11
12
19
20
21
DA
Ugotavljanje
ogroženosti
Spisek MKB diagnoz
DA (za tip 2)
Glej poglavje Error!
Reference source
not found.
Glej poglavje Error!
Reference source
not found.
Glej poglavje Error!
Reference source
not found.
Glej poglavje 0
DA
DA
DA
Glej poglavje 0
DA
DA
NE
NE
DA
Glej poglavje 0
Glej poglavje 0
DA
NE
NE
DA
DA
Glej poglavje 0
NE
DA
DA
NE
DA
rak želodca
NE
DA
psihične bolezni
zvišan holesterol
infarkt
angina pektoris
periferna
bolezen arterij
na nogah
možganska kap
multipla skleroza
ishemična
NE
NE
NE
NE
NE
NE
DA
DA
DA
DA
NE
NE
NE
DA
NE
NE
47
22
24
25
bolezen srca
alergija
Debelost
Sindrom
odvisnosti od
alkohola
NE
NE
NE
NE
NE
48