povezavi
Ministrstvo za zdravje Prilagoditev zalednih sistemov RA Hipokratova delavnica: Novosti v referenčni ambulanti Naročnik: Ministrstvo za zdravje Status: Delovna verzija Datum verzije: 3.12.2014 Avtor: Andrej Sovič, inž. informatike Ljubljana, 06.12.2014 1. UVOD V nadaljevanju je prikazana rešitev oziroma navodila za uporabnike, prilagoditve zalednih sistemov RA v programu Hipokrat. Projekt referenčnih ambulant spreminja delovni proces v primarnem zdravstvu. Za kvalitetno in učinkovito delo potrebujejo ambulante ustrezno informacijsko podporo. V nadaljevanju je predstavljena nadgradnja obstoječega informacijskega sistema Hipokrat. Tim referenčnih ambulant za obravnavo kroničnih bolnikov potrebuje preprosto in pregledno orodje za vnašanje relevantnih kliničnih podatkov in njihovo spremljanje skozi zgodovino zdravljenja kroničnega bolnika. Ker je podatkov, ki se jih spremlja, več, kot je bilo sedaj običajno, je učinkovitost in preglednost ključnega pomena za uspešno delo. Namen in zahtevana dopolnitev je predstaviti več sklopov kliničnih podatkov, ki bodo za celoten tim referenčne ambulante uporabni. V okviru obiska/obravnave posamezni moduli nastopajo kot manjše samostojne celote. Ker je pri kliničnih podatkih med moduli veliko prekrivanja, se tisti podatki, ki niso specifični za posamezen modul (npr. osebna anamneza, krvni tlak, laboratorij...), med moduli prenašajo - z enim vnosom je podatek viden v več modulih. Za primer lahko podamo meritev krvnega tlaka, ki se vpiše le enkrat, četudi ima pacient več kroničnih bolezni, viden pa je v vseh modulih. 3 2. OSNOVI KONCEPT IN SPREMEMBE V RA Glede na obstoječi modul RA, so v dopolnjenem modulu RA uvedene nekatere spremembe, ki so bile zahtevane s strani naročnika (MZ). Seznami registrov pacientov se spremljajo na novi način in ne več preko E-Kartona. Obstoječi način spremljana registrov ne bo ukinjen in ga lahko uporabniki ohranijo naprej za vse tiste kronične bolezni ali stanja, ki morebiti niso vključena v RA. Za vse kronične bolezni iz šifranta skupin bolezni, ki so opredeljeni v novi verziji RA, pa se na novi način uvaja vodenje registrov . Prav tako se bodo z instalacijo nove verzije programa Hipokrat vsi podatki, ki so zahtevani v novi RA in so bili vključeni tudi že v staro verzijo RA ustrezno prenesli. Pri tem prenosu podatkov opozarjamo, da so nekateri podatki v novi RA povsem drugače strukturirani kot v stari verziji RA in za te ne bo mogoč prenos. Prav tako obstajajo nekateri podatki, ki v novi verziji RA niso predvideni, tudi za te se ne bo izvedel prenos podatkov. Nekatere rešitve so za posamezen parameter v novi verziji RA bistveno bolj kompleksne kot sedaj, nekatere pa so lahko tudi enostavnejše. V tej verziji smo predvsem morali zagotoviti funkcionalnosti, ki so bile zahtevane s strani naročnika (MZ). V nadaljevanju bomo vsekakor modul izpopolnjevali skupaj z uporabniki, kot smo to počeli že sedaj. 4 3. PODATKI – ELEKTRONSKI ZDRAVSTEVNI KARTON V RA V nadaljevanju so predstavljeni široki nabori uporabnih kliničnih podatkov, ki so pomembni za preventivni pregled ali obravnavo posamezne kronične bolezni ter za pripravo povzetka podatkov o pacientih. Obseg preventivnega pregleda in drugih obravnav je lahko zelo različen glede na različne dejavnike, kot so stanje kronične bolezni, spol, starost, časovna oddaljenost od zadnjega preventivnega pregleda, časovna oddaljenost od zadnjih relevantnih laboratorijskih preiskav in drugih dejavnikov. V programu Hipokrat smo karton RA razdeli na 5 sklopov podatkov. a) Podatki iz anamneze b) Opazovani klinični podatki c) Laboratorij d) Osebna anamneza e) Evalvacija f) Izpisi in poročila iz kartona RA 5 3.1 PODATKI IZ ANAMNEZE Vsa polja iz tega poglavja so sestavni del kartona pacienta – podatki se sicer lahko spreminjajo ob katerem koli obisku, ni pa predvideno njihovo beleženje ob vsakem obisku, saj se po navadi spreminjajo z manjšo pogostostjo. 3.1.1. Anamneza Ime elementa Tip podatka Socialna anamneza Tekst Družinska anamneza Tekst Delovna anamneza Tekst Podatki o anamnezi so bili vključeni že v stari verziji kartona RA in bodo prav tako vključeni v prenos podatkov v novo verzijo kartona RA. 3.1.2. Seznam diagnoz Ime elementa Tip podatka Diagnoza šifriran tekst (šifrant MKB-10) Kronično stanje 2= kronično Datum pojavitve težav Datum Datum vpisa suma diagnoze Datum Datum ovrženja suma Datum Datum postavitve diagnoze Datum Datum odprave Datum stanja/diagnoze 6 Seznam diagnoz je namenjen prikazu že diagnosticiranih bolezni pacienta. Vsebina je vzeta iz obstoječih podatkov oziroma preteklih obiskov posameznega pacienta. Če ima vpisan datum postavitve diagnoze, ne pa datuma rešitve, gre za aktivno diagnozo ali kronično bolezen. Slednji podatek je bistven za pripravo registrov kroničnih bolnikov v programu Hipokrat. Novi izpisi registrov kroničnih bolnikov bodo pripravljali sezname prav iz te tabele, za vse diagnoze, ki imajo datum postavitve diagnoze in nimajo vpisanega datuma rešitve. Status sum na diagnozo je namenjen primeru, ko pred dokončno potrditvijo diagnoze zdravnik pacienta napoti k specialistu oz. čaka na rezultate dodatnih preiskav. Prav tako status sum na diagnozo lahko postavi DMS pri preventivnem pregledu pacienta. Razporeditev diagnoz po sklopih za vsako skupino bolezni (Priloga 1). Na podlagi aktivne diagnoze iz posamezne skupine se za referenčne ambulante tvorijo Registri bolnikov (za vsako skupino, ki ima v Prilogi označeno (Priloga 2), da je podlaga za register, se tvori register bolnikov). Ko DMS postavi sum na bolezen, zdravnik dobiti obvestilo o tem znotraj informacijskega sistema. Zdravniku je to obvestilo prikazano na zavihku DIAGNOZA. Obvestilo je prikazano v obliki tabele v kateri so vidni vsi sumi. Za vsak postavljen sum se ustvariti novi zapis v tabeli. Zdravnik določi diagnozo na podlagi podatkov, ki jih je DMS vnesla. Zdravnik Sum na bolezen potrdi z vpisom ustrezne diagnoze in umestitvijo le te v evidenco kroničnih obolenj. Ob vnosu novega pregleda DMS v karton RA, bo program Hipokrat preveril vse diagnoze pacienta iz zgodovine njegovih obiskov. V modulu RA bo prikazal vse diagnoze, ki so tipa K-KRONIČNE in so del posamezne skupine bolezni (Priloga 2), ki jih predvideva modul RA. Vse takšne diagnoze, ki so aktivne, torej potrjene bodo prikazane običajno v tabeli. Vsi sumi na diagnoze pa bodo obarvani zelene barve, dokler le ta sum ni potrjen ali ovržen s strani zdravnika. 7 3.1.3. Družinska anamneza Program omogoča strukturiran vnos diagnoz/težav, ki so se pojavile pri katerem od krvnih sorodnikov. Za vsakega od sorodnikov se vpišejo vsa znana stanja/diagnoze. Za vpis težav se uporablja šifrant skupin bolezni (Priloga 2), ki so v tabeli označene z Da pri ugotavljanju družinske ogroženosti. Uporabnik vnese podatke v tabeli, vnesene vrednosti se prikazujejo na vsaki obravnavi pacienta. Ime elementa Tip Sorodstvena vez Šifra Zgodovina težav Uporabljeni šifrant Stanje/diagnoza Šifra Starost ob nastopu Število 1=Da 2=Ne Vzrok smrti 3=Ni podatka Opombe Tekstovno polje vnos podatkov preko novega obrazca brisanje in urejanje obstoječega zapisa Za opis stanj/diagnoz se uporablja šifrant skupin bolezni (Prilogo 2). Posebej se išče 8 stanja oz. skupine bolezni, ki so v šifrantu skupin bolezni označene v tabeli za DA v stolpcu ugotavljanje družinske ogroženosti. 3.1.4. Seznam opravljenih cepljenj Program v modulu za RA omogoča prikaz povzetka podatkov o cepljenju, torej podatkov o tem, proti katerim boleznim je bil pacient cepljen. Trenutno je v modulu RA predvideno evidentiranje cepljenj za Gripo, Tetanus, Pnevmokok. Šifrant je zastavljen tako, da lahko kadarkoli dopolnimo dodamo novo cepljenje. 3.1.5. Porodna teža otrok Za ženski del populacije z otroki se v to polje vpiše število otrok, ki so imeli porodno težo večjo kot 4000g. 4.1 OPAZOVANI KLINIČNI PODATKI Opazovani klinični podatki so namenjeni pregledu avtomatsko pridobljenih laboratorijskih rezultatov, vnašanju rezultatov opravljenih meritev (npr. višina in krvni tlak) ter opisovanju statusov pregledanih organskih sistemov. Pojavljajo se v skoraj vseh modulih. Logično so vezani na posamezen obisk/obravnavo ali na obisk laboratorija. Bistveno za te podatke je, da se za njih vodi zgodovina vrednosti. Hipokrat bo za te vrednosti omogočal tudi grafično prikazovanje zgodovine opazovanih podatkov. 4.1.1. Višina/teža/ITM/obseg pasu Podatke vnašate v standardni obliki. Idealna telesna teža in ITM se avtomatsko izračunata iz ostalih vnesenih podatkov. Formula za ITM je teža(kg)/višino (cm)2. Ime elementa Tip Teža količina Višina količina Idealna telesna teža količina ITM količina Obseg pasu količina 9 Iz zgodovine teh podatkov bo program Hipokrat uporabniku omogočal tudi grafični prikaz teh podatkov. Podatki na katerih Vam bo program omogočal grafični prikaz bodo označeni z naslednjo ikono: Primer grafičnega prikaza je viden spodaj. Grafični prikaz prikazuje spreminjanje telesne teže pacienta skozi čas. 4.1.2. Krvni tlak Podatki se vnašajo v standardnih oblikah. V okviru istega obiska se lahko zabeleži več krvnih tlakov (npr. leva in desna roka sede in stoje). Srednja vrednost tlaka (ki se uporablja pri kazalnikih) se izračuna kot povprečje meritev tlakov na rokah sede, zabeleženih v okviru tega obiska. Vedno je viden seznam vseh meritev krvnega tlaka, na klik je dostop do urejanja zabeleženih tlakov. Iz zgodovine teh podatkov bo program Hipokrat uporabniku omogočal tudi grafični prikaz teh podatkov. Podatki na katerih Vam bo program omogočal grafični prikaz bodo označeni z naslednjo ikono: 10 Ime elementa Tip Sistolični Diastolični Lokacija merjenja Količina Količina Pozicija pacienta Srednji krvni tlak sistolični Srednji krvni tlak diastolični Komentar Možen nabor izmed neinvazivnih lokacij v arhetipu (default leva roka): 1 - Desna roka; 2 – Leva roka; 3 - Desno stegno; 4 - Levo stegno; 5 - Desno zapestje; 6Levo zapestje ; 7- Desni gleženj; 8 - Levi gleženj; 9- Prst na roki; 10 - Prst na nogi; 11- Dimlje Levo; 12 - DimljeDesno; 13 -Levo uho; 14 -Desno uho Možen nabor izmed pozicij v arhetipu (deafult value = sede): 1 – Stoje 2 – Sede 3 -Kot 30% 4 - Leže 5 - Obrnjen na levo Srednja vrednost tlaka (ki se uporablja pri kazalnikih) se izračuna kot povprečje meritev sistoličnih tlakov na rokah v sedečem položaju, zabeleženih v okviru tega obiska. Srednja vrednost diastoličnega tlaka (ki se uporablja pri kazalnikih) se izračuna kot povprečje meritev diastoličnih tlakov na rokah v sedečem položaju, zabeleženih v okviru tega obiska. prosti tekst 4.1.3. Saturacija krvi s kisikom Podatke vnašate v standardni obliki. 11 4.1.4. Interpretacije preiskav/meritev: 24 urnega merjenja KT, UZ trebuha, EKG, Gleženjski indeks, Spirometrija, Pregled očesnega ozadja, UZ vratnih žil, Koronografija, Cikloergometrija Podatki se v vsa polja vnašajo v obliki prostega teksta, gre za interpretacije, ki jih poda zdravnik. DMS v okviru kartona RA lahko poda zahtevo zdravniku za posamezno ali več interpretacij. Zahtevo lahko DMS poda v poglavju EVALVACIJA pod Ukrepi in priporočila (komunikacija DMS zdravnik). (kaže spodnja slika) Ko DMS poda zahtevo za interpretacijo se v kartonu RA evidentira datum zahtevka ter status zahtevka: Ni še interpretirano (kaže spodnja slika) Zdravniku bo na obravnavi bolnika prikazan gumb Interpretacije RA. V kolikor bo imel zahtevano interpretacijo od DMS bo ta gumb obarvan RDEČE. Zdravnik bo lahko vpisal tekst zahtevane interpretacije ter jo zaključil. V tem trenutku bo v karton RA viden ta tekst interpretacije ter datum zaključka interpretacije. 12 Zdravniku bodo vedno na obravnavi bolnika na voljo vse interpretacije, ki jih je podal na zahtevo DMS. V kolikor bo imel nezaključene interpretacije, potem bo gumb na obravnavi obarvan RDEČE sicer bo gumb obarvan običajno sivo. 4.1.5. Samomeritve krvnega tlaka Gre za podatek povprečje samomeritev tlaka, ki jih posreduje pacient in evidentira DMS ali zdravnik v karton RA. Ime elementa Tip Sistolični Količina Diastolični Količina Komentar prosti tekst Iz zgodovine teh podatkov bo program Hipokrat uporabniku omogočal tudi grafični prikaz teh podatkov. Podatki na katerih Vam bom program omogočal grafični prikaz bodo označeni z naslednjo ikono: 4.1.6. Pulz Podatke vnašate v standardnih obliki in se izmeri z oksimetrom. Ime elementa Tip Pulz Številka Iz zgodovine teh podatkov bo program Hipokrat uporabniku omogočal tudi grafični prikaz teh podatkov. Podatki na katerih Vam bom program omogočal grafični prikaz bodo označeni z naslednjo ikono: 13 4.1.7. Periferni arterijski pulz Ime elementa Tipni L Tipni D Tip 1=DA 2=NE 3= ni podatka 1=DA 2=NE 3= ni podatka 4.1.8. Klinični status organov Podatke vnaša zdravnik na podlagi opazovanj vseh relevantnih organskih sistemov (npr. glava, vrat, pljuča, srce, trebuh, okončine,… itd). Statusi vseh organov se vpišejo v en element »Status organov« v nestrukturirani obliki (prosti tekst). Ime elementa Tip klinični status prosti tekst organov 4.1.8. UZ Trebuha (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev) 4.1.9. EKG (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev) 4.1.10. Test pljučnih funkcij Hipokrat omogoča vnos dveh rezultatov spirometrije v okviru istega obiska (enega brez in enega po bronhodilatatornem testu). Za podajanje interpretacije spirometrije si lahko več preberete v navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev. 14 4.1.11. Test pljučnih funkcij Ime elementa Tip Diabetično prosti tekst stopalo strukturiran podatek (normalna senzacije brez deformacije izguba senzacije brez deformacije ishemija brez deformacije + kombinacije(deformacija/ishemija/iz guba senzacije)) stopalo 1-levo, 2-desno Hipokrat omogoča vnos vseh podatkov, ki so prisotni na obrazcu, v prikazu na povzetku se prikazuje klasifikacija in ukrep za obe stopali. S klikom na gumb diabetično stopalo lahko preko presejalnega vprašalnika izvedete vse potrebne akcije, ki so potrebne pri ugotavljanju diabetičnega stopala. Presejalni vprašalnik vrne rezultate za Stopalo leve noge ter za Stopalo desne noge. Vrednost rezultata lahko uporabnik vpiše tudi ročno v kolikor ne izpolnjuje vprašalnika. 15 4.1.12. Pregled očesnega ozadja (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev) 4.1.13. Način zdravljenja kronične bolezni Ime elementa Tip Kronična bolezen Skupina bolezni iz šifranta skupin bolezni Način zdravljenja Šifrant: 1. zdrav način življenja 2. dieta 3. per OS 4. inzulin Hipokrat omogočati izbor več možnosti. Šifrant se bo spreminjal glede na skupino bolezni, zato je predvideno, da bo možno vnesti različne šifrante glede na različne kronične bolezni. Za vsako od skupin bolezni (Priloga 2) lahko uporabnik vnese način zdravljenja za posamezno skupino bolezni. Trenutno je dokaj omejen nabor načinov zdravljenja za posamezno bolezen. Pričakuje se, da se bo zadeva še razširila in, da bodo vključeni novi načini zdravljenja za posamezno skupino bolezni. 4.1.14. Gleženjski index Hipokrat izračuna koeficient (iz podatka sistoličnega RR na roki in podatkov sistoličnega RR na nogah). Uporabnik izvede vnos vseh vrednosti RR (5 vrednosti), Hipokrat na podlagi teh vrednosti sam izračuna indekse. 1. 2. 3. 4. razmerje razmerje razmerje razmerje med med med med sistoličnim sistoličnim sistoličnim sistoličnim tlakom tlakom tlakom tlakom na na na na ADP leve noge in sistoličnim tlakom na roki ATP leve noge in sistoličnim tlakom na roki ADP desne noge in sistoličnim tlakom na roki ATP desne noge in sistoličnim tlakom na roki 16 Na osnovnem prikazu se prikazujejo vsi štirje indeksi, možnost vnosa RR je narejena na podoben način kot ostali vnosi. Za posamezen index lahko uporabnik vpiše tudi komentar. Za posamezno obravnavo pacienta v RA lahko vnesemo 1x meritev za določitev gleženjskih indeksov. (kot kaže slika na levi) Za podajanje interpretacije gleženjskega indeksa si lahko več preberete v navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev. 4.1.15. Simptomi Program Hipokrat uporablja nabor simptomov, ki so bili podani v naročilu MZ za prilagoditev RA ambulante. Šifrant vsebuje naslednje simptome: 1 Bolečina v PK 2 Dispnea 3 Točke MRC 4 Težka sapa 5 Otekanje 6 Poliurija 7 Polidipsija 8 Utrujenost 9 Cianoza 10 Hripavost 11 Pospešeno hujšanje 12 Bolečina v PK ob obremenitvi 13 Klavdikacije pri hoji 14 Mravljinci in pekoče bolečine v nogah 15 Motnje vida 16 Ostali simptomi: drugo () 17 V primeru kroničnih bolnikov naj tu DMS označi prisotnost/odsotnost simptomov (informacijo bo podal pacient). Pri določenih modulih se bo prikazoval le določen nabor simptomov, za katere naj sestra sprašuje. Program omogoča hkratno označevanje več prisotnih simptomov. Ime elementa Tip Simptomi Šifrant Simptomi Komentar Možnost vpisa pri izbiri drugih simptomov. Prisotnost 1=Da 2=Ne 3= Ni podatka Kateri simptom naj se prikazuje, je razvidno iz šifranta simptomov - skupine bolezni, kjer so navedene skupine bolezni, za katere je simptom značilen. 4.1.16. Dietni prekrški Ime elementa Tip Dietni prekrški šifriran tekst (1=DA, 2=NE) Opis prekrška tekstovno polje dodatni opis, razlogi, sprožilni dejavniki Pogostost tekstovno polje prekrška kako pogosto (na dan, teden, mesec) so se prekrški dogajali od zadnjega pregleda 18 Vnos podatkov o dietnih prekrških poteka na popolnoma enak način kot že v trenutni verziji kartona RA. Prav tako bodo preneseni vsi podatki iz starih vnosov. 4.1.17. UZ vratnih žil (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev) 4.1.18. Koronarografija (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev) 4.1.19. Cikloergometrija (beri navodila 4.1.4 – Interpretacije preiskav/meritev) 4.1.20. Bronhodilatatorni test Diagnostična metoda, rezultat je lahko pozitiven ali negativen, rezultat lahko vpišemo tudi v obliki teksta. 4.1.21. Stopnja KOPB Podatek se samodejno izračuna na podlagi rezultatov testa pljučnih funkcij. Uporabnik lahko rezultat, ki ga samodejno izračuna program Hipokrat, sicer tudi sam korigira in izbere drugo vrednost. Kjerkoli v programu Hipokrat bo na voljo uporabniku ikona – čarobna paličica, to pomeni, da obstaja samodejni izračun vrednosti za ta podatek. Stopnja KOPB se izračuna po naslednji tabeli: Stopnja Vrednost stopnja O normalen spirometrični izvid stopnja I FEV1/FVC<70% ; FEV1>80% NORMALE stopnja II FEV1/FVC<70% ; 50%<FEV1<80% NORMALE stopnja III FEV1/FVC<70% ; 30%<FEV1<50% NORMALE stopnja IV FEV1/FVC<70% ; FEV1<30% NORMALE 19 4.1.22. Terapija Vnos podatkov o terapiji poteka na podoben način kot že v trenutni verziji kartona RA z nekaterimi dopolnitvami. Prav tako bodo preneseni vsi podatki iz starih vnosov. Ime elementa Redno jemanje Tip šifriran tekst 1- DA 2- NE Pravilno jemanje šifriran tekst 1- DA 2 – NE Prisotnost stranskih učinkov šifriran tekst 1 - DA 2 - NE Opis stranskih učinkov prosti tekst 20 5.1 LABORATORIJ V novem kartonu RA je vključen celoten set laboratorijskih preiskav. Omogočen je samodejni prenos zadnjega rezultata posamezne preiskave iz laboratorijskega izvida v programu Hipokrat. Za vse uporabnike, ki nimajo elektronskega naročanja laboratorija, je podatke potrebno vpisati na roke. Laboratoriji, ki se spremljajo v kartonu RA, so prav tako vsi vključeni v poročanje kazalnikov uspešnosti ambulante RA. Laboratorijski izvidi v kartonu RA obsegajo naslednje preiskave: 5.1.1 Krvni sladkor Ime elementa Tip Krvni sladkor količina (angl. quantity) Količina količina sladkorja za OGTT Čas jemanja vzorca pred obremenitvijo/po obremenitvi Ćasovni odmik časovni odmik od jemanja glukoze 5.1.2 HbA1c Ime elementa Tip HbA1c odstotek (med 0 in 100) 5.1.3 S-Kreatinin Ime elementa tip parametra S-Kreatinin količina (angl. quantity) oGF količina (angl. quantity) 5.1.4 Štirifrakcijski lipidogram – maščobe Ime elementa tip parametra Holesterol količina (angl. quantity) Trigliceridi količina (angl. quantity) HDL količina (angl. quantity) LDL količina (angl. quantity) 21 5.1.5 Specifični antigen prostate Ime elementa tip parametra PSA količina (angl. quantity) 5.1.6 Kalij Ime elementa tip parametra KALIJ količina (angl. quantity) 5.1.7 Testi jetrnih funkcij Ime elementa tip parametra ALT količina (angl.quantity) AST količina (angl.quantity) GGT količina (angl.quantity) Albumin količina (angl.quantity) Bilirubin skupni količina (angl.quantity) Bilirubin direktni količina (angl.quantity) 5.1.8 Krvna slika (standardni elementi) Ime elementa tip parametra Levkociti količina (angl. quantity) Nevtrofilci količina (angl. quantity) Limfociti količina (angl. quantity) Monociti količina (angl. quantity) Eozinofilci količina (angl. quantity) Bazofilci količina (angl. quantity) Eritrociti količina (angl. quantity) Hemoglobin količina (angl. quantity) Hematokrit razmerje MCV količina (angl. quantity) MCH količina (angl. quantity) MCHC količina (angl. quantity) MPV količina (angl. quantity) 22 Trombociti količina (angl. quantity) 5.1.9 Pregled urina Ime elementa tip parametra Relativna gostota šifrant pH šifrant Proteini šifrant Glukoza šifrant Metilketoni šifrant Urobilinogen šifrant Bilirubin šifrant Hemoglobin šifrant Levkociti šifrant Nitriti šifrant 5.1.10 TSH test Ime elementa tip parametra TSH koncentracija (3 decimalke , od 0-50) T3 koncentracija prosti T4 koncentracija prosti Samodejni prenos laboratorija lahko uporabnik izvede z klikom na ikono epruveta v zgodnji orodni vrstici. Ob kliku na ikono se prikaže zadnjih 5 rezultatov za posamezno preiskavo, ki so bili izvedeni za obravnavanega pacienta. 23 6.1 OSEBNA ANAMNEZA Osebna anamneza je namenjena vnašanju rezultatov različnih vprašalnikov in ostalih podatkov, ki jih na obravnavi posreduje pacient. Podatke bo vnašala DMS in SMS, večinoma z izpolnjevanjem elektronskih vprašalnikov. Informacijski sistem sam izračuna ocene/statuse/rezultate po navodilih iz NIJZ. V okviru osebne anamneze se s pomočjo vprašalnikov ocenjujejo dejavniki tveganja za več področij. Trenutno so na voljo vprašalniki za ocenjevanje dejavnikov tveganja ali oceno urejenosti za: Status telesne dejavnosti Pivski status Kadilski status Izpostavljenost prahu in dražečim snovem Ocena KOPB Ocena prehranjevalnih navad Depresija Stres Socialne determinante zdravja Opozorilni znaki za raka IPSS Depresija V osnovnem prikazu osebne anamneze so vidne le ocene, vprašalniki pa so dostopni preko gumbov ?. 6.1.1 Udeležba v presejalnih programih program vključevanja 1=SVIT 2=DORA 3=ZORA 1=DA 2=NE 3=NI V CILJNI POPULACIJI 24 6.1.2 Status telesne dejavnosti Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Status telesne dejavnosti šifriran tekst: 1 - Zadostna 2 - Mejna 3 - Nezadostna Ocena statusa telesne dejavnosti se poda na osnovi osnovnega vprašalnika. (v posebnem dokumentu). Na osnovi odgovorov se določi status telesne dejavnosti za osebo. 6.1.3 Pivski status Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Pivski status šifriran tekst: 1 – Abstinent 2 – Manj tvegano pitje 3 - Tvegano 4 - Škodljivo 5 - Zasvojenost Ocena pivskega statusa se poda na osnovi vprašalnika AUDIT C in AUDIT 10 . Na osnovi odgovorov na tri vprašanja se lahko: a) ocenjevanje zaključi s statusom "Manj tvegano pitje" b) nadaljuje s podrobnim vprašalnikom, ki ima lahko rezultat "Tvegano", "Škodljivo" in "Zasvojenost" c) ocenjevanje zaključi s statusom "Tvegano pitje" in napotitvijo k zdravniku. 25 6.1.4 Kadilski status Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Kadilski status šifriran tekst: 1 - Nekadilec 2 - Pasivni kadilec 3 – Bivši kadilec 4 - Kadilec Povzetek kajenja Možnih več zapisov s starostjo ob začetku/datumom začetka in starostjo ob koncu/datumom konca ter številom cigaret Število let kajenja Številka, izračuna se za kadilce in bivše kadilce kot seštevek dosedanjih let kajenja Število cigaret Številka, vpiše se za kadilce in bivše kadilce Število škatlic let kajenja Ocena kadilskega statusa se poda na osnovi vprašalnika. 6.1.5 Masivna izpostavljenost prahu in dražečim snovem v delovnem okolju Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Izpostavljenost prahu in dražečim snovem Šifriran tekst 1 – NE ; 2 - DA 26 6.1.6 Ocena prehranjevalnih navad Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Ocena prehranjevalnih šifriran tekst: navad 1 – Ustrezno 2 – Zadovoljivo 3 – Neustrezno Ocena prehranjevalnih navad statusa se poda na osnovi vprašalnika, postopek je opisan v Algoritmu za osnovni pregled (poseben dokument). Na osnovi odgovorov na štiri vprašanja se lahko: a) ocenjevanje zaključi s statusom "Ustrezno " ali "Neustrezno" b) V primeru rezultata Ustrezno in ogroženosti nadaljuje s podrobnim vprašalnikom, ki ima lahko rezultat "Ustrezno", "Zadovoljivo","Neustrezno" 6.1.7 Stres Ime elementa tip 1. Parametra (Ocena) Stres 1 –Ni ogrožen 2 – Ogrožen Ocena ogroženosti za stres se poda na osnovi vprašalnika. 27 6.1.8 Socialne determinante zdravja Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Socialne determinante šifriran tekst: zdravja 1 – Ni ogrožen 2 – Srednje ogrožen 3 - Ogrožen Ocena ogroženosti za socialno determinanto zdravja se poda na osnovi vprašalnika. 28 6.1.9 Opozorilni znaki za raka Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Opozorilni znaki za raka šifriran tekst: 1 – DA 2 – NE 3 – Ni podatka Sedem opozorilnih znakov za raka se izpolnjuje v posebnem vprašalniku v primeru, da je vsaj en odgovor DA, je tudi status elementa "opozorilni znaki za raka" DA. 6.1.10 Varnostna vprašanja Ali v zvezi s svojim zdravjem opažate kakršno koli težavo, ki je v dosedanjem pregledu nismo omenili? Če DA, katero? DA NE Ali imate v zvezi s svojim zdravjem kakršno koli skrb, ki se je v dosedanjem pregledu nismo dotaknili? Če DA, katero? DA NE Ali se želite o katerem koli vprašanju v zvezi s svojim zdravjem posvetovati z zdravnikom? Če DA, o katerem? DA NE Program v primeru odgovora DA v prikazu osnovnega modula za RA prikaže tudi vsa vprašanja in opise, na katere je bil odgovor DA. 29 6.1.11 ACT vprašalnik Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Urejenost astme šifriran tekst: 1 - popolni nadzor 2 – dober nadzor 3 – ni nadzora Element ACT vprašalnik je namenjen vnašanju rezultatov vprašalnika ACT za ocenjevanje nadzora nad astmo. Informacijski sistem sam izračuna oceno urejenosti. 6.1.12 CAT vprašalnik Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Urejenost KOPB šifriran tekst: 1 – velik vpliv 2 – srednji vpliv 3 – majhen vpliv Element CAT vprašalnik je namenjen vnašanju rezultatov vprašalnika ocenjevanje nadzora KOPB. Informacijski sistem sam izračuna stopnjo vpliva. CAT za 30 6.1.13 IPSS vprašalnik Vprašalnik za točkovno vrednotenje simptomov BHP se uporablja pri bolnikih z benigno hiperplazijo prostate. Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Stopnja težav 1 – blage težave 2 – zmerne težave 3- hude težave Ocena kakovosti življenja 0 – odlično 1- zadovoljen 2 –v glavnem zadovoljujoče 3 – neodločen 4- v glavnem slabo 5- nezadovoljujoče 6 - nevzdržno Element IPSS vprašalnik je namenjen vnašanju rezultatov vprašalnika na podlagi katerega informacijski sistem sam izračunati stopnjo težav. 6.1.14 Frax indeks S pomočjo FRAX, ki je od februarja 2008 prosto dostopen na spletni strani (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=49), lahko tako za vse ženske po menopavzi in za moške nad 50 let izračunamo, kolikšna je verjetnost v odstotkih oziroma absolutno tveganje, da bodo v naslednjih desetih letih utrpeli enega od štirih najpogostejših osteoporoznih zlomov (vretence, kolk, zapestje, nadlahtnica). Za Slovenijo uporabljamo FRAX Velike Britanije, ker najbolj ustreza epidemiološki situaciji glede incidence zlomov kolka. 31 Ime elementa Ocena tveganja za tip parametra število (ena decimalka) osteoporozni zlom Ocena tveganja za zlom število (ena decimalka) kolka Klik na gumb Izračun tveganja za zlom uporabniku odpre v privzetem brskalniku spletno stran http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=49. 6.1.15 PHQ9 vprašalnik za depresijo Uporablja se tako za ocenjevanje ogroženosti za depresijo ali pa ga uporablja zdravnik za bolj poglobljeno analizo. 32 7.1 EVALVACIJA V tem delu zdravnik ali DMS poda oceno, ki ne temelji izključno na objektivno izmerjenih ali podanih vrednostih, temveč za oceno uporabi še svojo znanje in izkušnje. 7.1.1 Družinska obremenjenost Ime elementa tip parametra (skupina bolezni iz (Ocena) Šifranta skupin bolezni) Kronična bolezen skupina bolezni iz Šifranta skupin bolezni Družinska obremenjenost šifriran tekst (1 Ni obremenjen; 2 Obremenjen; 3 Ni podatka) 33 7.1.2 Ocena ogroženosti po tabelah Izračunamo ogroženost po Framingtonskih tabelah, Score tabelah in po tabeli srčnožilne ogroženosti. Ime elementa tip parametra (Ocena) Ogroženost SŽB Številka Framingham osnovni Ogroženost SŽB številka Framingham enostavni Ogroženost za SŽB po 5=zelo velika (>40%) tabelah 4=velika(20-40%) 3=zmerna (10-20%) 2=blaga (5-10%) 2=majhna (<5%) Ogroženost za SŽB po 5=zelo velika (>40%) tabelah z uporabo 4=velika(20-40%) kvantifikatorjev 3=zmerna (10-20%) 2=blaga (5-10%) 1=majhna (<5%) Ogroženost za SŽB po 0=ocena ZDM (ni ocene) tabelah z uporabo 5=zelo velika (>40%) kvalifikatorjev in 4=velika(20-40%) kvantifikatorjev 3=zmerna (10-20%) 2=blaga (5-10%) 1=majhna (<5%) Ogroženost SŽB Score številka Program naj ogroženost sam izračuna iz razpoložljivih podatkov. Za spremembo ocene po tabelah lahko DMS oz. zdravnik ali sama spremeni oceno. Ob izboru kriterija, ki avtomatsko pomeni določeno ogroženost in označenosti nastavitve, da to vpliva na oceno, se tudi ocena ogroženosti po tabelah spremeni. Če ni izbran noben kvalifikator in kvantifikator, so vse tri ocene iste. 34 S klikom na čarobno palčko se uporabniku samodejno izračuna stopnja ogroženosti po tabelah iz vnesenih podatkov. Pri izračunu za SŽB z uporabo kvantifikatorjev in kvalifikatorjev program dodatno ponudi parametre, ki vplivajo na izračun in niso predvideni za vnos v karton RA. 7.1.3 Ugotovljene ogroženosti za kronične bolezni/stanja V primeru že vpisane diagnoze se ogroženosti ne računa, saj je jasno, da je oseba bolnik. V tem primeru je že predizpolnjeno polje bolnik. Ime elementa tip parametra (Ocena) Kronična bolezen (skupina bolezni iz Šifranta skupin bolezni) šifriran tekst (1 Ni ogrožen; 2 Ogrožen; 3 Bolnik) Ogroženost za sladkorno bolezen Osebe z dejavniki tveganja za sladkorno bolezen tipa 2 so: osebe, stare 40 ali več let, ki imajo sladkorno bolezen v prvem kolenu sorodstva osebe, stare 40 ali vec let, ki imajo ITM (indeks telesne mase) > 25 kg/m2 oziroma obseg trebuha > 94 cm (moški), > 80 cm (ženske) osebe, stare 40 ali vec let, ki imajo krvni tlak enak ali višji od 140 /90 mmHg ali zdravljeno arterijsko hipertenzijo osebe, stare 40 ali vec let, ki imajo TG (trigliceride) enake ali višje od 2,2 mmol/l ali HDL enake ali nižje od 0,9 mmol/l, ali zdravljeno hiperlipidemijo osebe z anamnezo prehodno zvečane koncentracijo glukoze v krvi (npr. ob terapiji s 35 steroidi) osebe z MTG (moteno toleranco za glukozo) ali MBG (mejno bazalno glikemijo) v preteklosti osebe z znano aterosklerotično srčno-žilno ali možgansko-žilno bolezen ali periferno arterijskookluzivno bolezen osebe s hujšo duševno motnjo oziroma se zdravijo z antipsihotiki ženske z anamnezo nosečnostne sladkorne bolezni oziroma porodno težo otroka > 4 kg ženske s PCOS (sindrom policisticnih ovarijev) in hkrati ITM >= 30 kg/m2 osebe s FINDRISC 15 točk ali več Osebe z velikim tveganjem za sladkorno bolezen tipa 2 definira: koncentracija glukoze na tešče 6,1 do 6,9 mmol/l (mejna bazalna glikemija) koncentracija glukoze v drugi uri 120 minutnega OGTT 7,8 – 11,0 mmol/l (motena toleranca za glukozo) Ogroženost za KOPB Kriteriji za ogroženost za KOPB (kriterij za presejanje za KOPB) je izpolnjen pogoj a ali b in izpolnjen pogoj c (starost 40 let): a) dolgoletni kadilec (kadi vsaj 10 let) ali je bivši kadilec z vsaj 10 škatlic-let kajenja b) delal ali dela v masivni izpostavljenosti prahu in kemikalijam (hlapi, dražljivci, dim), c) dopolnjena starost 40 let, Ogroženost za debelost Ogroženost za debelost - ITM nad 25,0 - obseg pasu nad 80 za ženske in nad 94 za moške Ogroženost za rak debelega črevesa in danke Ogroženost za rak debelega črevesa: - če ima ugotovljeno družinsko obremenjenost z rakom debelega črevesa Ogroženost za depresijo Ogroženost za depresijo: - če je že kdaj jemal antidepresive ali imel diagnozo depresije - rezultat vprašalnika (dve vprašanji iz osnovnega vprašalnika) Ime elementa tip 1. parametra (Ocena) Depresija 1 – Ni suma za prisotnost depresije 2 – Sum na prisotnost depresije Osnovni vprašalnik: Ocena tveganja za depresijo se poda na osnovi vprašalnika. Na osnovi odgovorov na dve vprašanji se lahko: 36 a) ocenjevanje zaključi s statusom "ni suma za prisotnost depresije" b) ocenjevanje zaključi s statusom "Sum na prisotnost depresije" in napotitvijo k zdravniku. c) nadaljuje s podrobnim vprašalnikom, ki ima lahko rezultat "Ni suma za prisotnost depresije" ali "Sum na prisotnost depresije" (v zadnjem primeru napotitev k zdravniku) Ogroženost za osteoporozo V odvisnosti od FRAX indeksa je lahko tveganje za zlom (ogroženost) 1=nizko (<10%), 2=zmerno (10-20%) ali 3=visoko (>20%). 7.1.4 Dejavniki tveganja Oseba, ki pride na pregled v ambulanto in nima nobene kronične bolezni, se obravnava kot oseba z dejavniki tveganja (in se posledično vodi v Registru oseb z dejavniki tveganja), če izpolnjuje vsaj enega od naslednjih pogojev: lipidi: holesterol >=5 mmol/l LDL holesterol >= 3 mmol/l trigliceridi >= 1,7 mmol/l HDL holesterol <=1 mmol/l krvni sladkor >= 6,1 mmol/l diastolični krvni tlak >= 90 sistolični krvni tlak >= 140 ITM >= 25 obseg pasu pri moškem >94 cm obseg pasu pri ženski > 80 cm tvegano pitje alkohola po vprašalniku kajenje – je kadilec (po osnovnem vprašalniku) neustrezne prehranjevalne navade po širšem vprašalniku nezadostna telesna dejavnost (po vprašalniku) družinska obremenjenost za SŽB Ime elementa tip parametra (Ocena) Ugotovljeni dejavniki Izbira : tveganja 1 – Zdrav 2 – Z dejavniki tveganja 3 – Bolnik 37 Program lahko na podlagi izpolnjevanja vsaj enega od pogojev takoj označi osebo kot osebo z dejavniki tveganja. Status bolnik dobi oseba pri vpisu diagnoze katerekoli kronične bolezni iz seznama kroničnih bolezni. Bolnik s katerokoli od diagnoz za kronično bolezen je bolnik, ne pa oseba z dejavniki tveganja. 7.1.5 Ocena uporabe pripomočkov Ime elementa tip parametra (Ocena) Pripomoček 1 inhalacijskega pripomočka 2 aparata za merjenje krvnega tlaka 3 aparat za merjenje krvnega sladkorja 4 merilca maksimalnega pretoka PeF Pravilna uporaba 1 –DA pripomočka 2 – NE Zdravnik ali DMS lahko oceni pravilnost uporabe določenih pripomočkov, ki jih uporablja pacient. 7.1.6 Ocena sodelovanja in samomeritev Ime elementa Področje Ocena sodelovanja bolnika ocena urejenosti meritev opombe Ocena sodelovanja Iz šifranta možnih področij za ocenjevanje 1 zelo sodeluje 2 sodeluje 3 slabo sodeluje 4 ne sodeluje 1 urejeno 2 večinoma urejeno 3 večinoma neurejeno 4 neurejeno tekst 38 Nabor je trenutno omejen in se bo prav gotovo širil, zato je zasnovan kot šifrant. DMS lahko poda ocene za naslednja področja: 1 ocena samomeritev krvnega sladkorja 2 ocena samomeritev krvnega tlaka 3 ocena samomeritev PEF 7.1.7 Svetovanje in ukrepi Ob posameznem obisku lahko DMS izvede enega ali več svetovanj/ukrepov iz spiska možnih ukrepov. Ob vsakem obisku bo DMS/zdravnik naštel samo tiste ukrepe, ki jih je dejansko izvedel. Omogočena mora biti izbira več ukrepov. Pri vsakem ukrepu bo lahko tudi dodatno pojasnil ukrep oz. dodal opombe. Ime elementa tip parametra (Ocena) Ukrep/svetovanje izbira iz seznama možnih ukrepov/svetovanj Dodatne opombe tekstovno polje Trenutni seznam možnih ukrepov/svetovanj je v prilogi naveden kot šifrant. Pri tem šifrantu naj se predvidi še polje za ZZZS šifro delavnice in predvidi možnost vnosa novih delavnic. Obstaja več tipov svetovanj: 01 - Delavnice in svetovanja CINDI 02 - Svetovanja DMS/zdravnika 04 - Ostalo: 07 – edukacija DMS 39 Na naslednji obravnavi bolnika v referenčni ambulanti bo DMS lahko preko tabele vpisala in v nadaljevanju spremljala status posameznih delavnic za pacienta. V tabeli lahko izbere ali je bila delavnica opravljena ali ne, kakšna je bila uspešnost delavnice ter v katerem obdobju je pacient obiskoval delavnico. 40 7.1.8 Ukrepi/priporočila – komunikacija DMS zdravnik Ob posameznem obisku lahko DMS predlaga enega ali več ukrepov iz spiska možnih ukrepov. Ob vsakem obisku bo DMS naštel samo tiste ukrepe, ki jih želi posredovati. Omogočena je hkratna izbira več ukrepov. Pri vsakem ukrepu lahko tudi dodatno pojasnil ukrep oz. dodal opombe. Ime elementa tip parametra (Ocena) Ukrep izbira iz seznama možnih ukrepov Dodatne opombe tekstovno polje 41 7.1.9 Kontrolni pregled Ime elementa tip 1. parametra (potreba po kontrolnem pregledu) Predviden datum Datum kontrolnega pregleda Element kontrolni pregled je namenjen definiranju potrebe po kontroli. Podatek bo uporaben pri procesnem vodenju kroničnih bolnikov. Na podlagi predvidenega datuma kontrolnega pregleda lahko DMS izvaja vabljenje na kontrolne pregled oz. išče bolnike, ki bi morali v določenem obdobju biti pregledani, pa niso bili. 7.1.10 Priporočila pregleda Na podlagi algoritma za osnovni vprašalnik za osnovni pregled bo program DMS na podlagi vnesenih podatkov ob koncu obravnave podati napotke v zvezi s tem, kako naj obravnava pacienta (napotke o poglobljenih vprašalnikih, o svetovanju, o napotitvi k zdravniku itd.). 42 PRILOGA 1 – SEZNAM DIAGNOZ V dodatku so po sklopih naštete diagnoze, na podlagi katerih bolnike uvrščamo v registre kroničnih bolnikov. SLADKORNA BOLEZEN SLADKORNA BOLEZEN TER DRUGE MOTNJE REGULACIJE GLUKOZE IN ENDOKRINE SEKRECIJE PANKREASA E10 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) E10 0 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) s komo E10 1 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) s ketoacidozo E10 2 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z ledvičnim zapletom E10 3 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z očesnim zapletom E10 4 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z nevrološkim zapletom E10 5 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) s perifernim žilnim zapletom E10 6 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z drugimi opredeljenimi zapleti E10 7 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z več zapleti E10 8 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) z neopredeljenimi zapleti E10 9 Insulinsko odvisna sladkorna bolezen (diabetes) brez zapletov E11 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) E11 0 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) s komo E11 1 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) s ketoacidozo E11 2 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z ledvičnim zapletom E11 3 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z očesnim zapletom E11 4 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z nevrološkim zapletom E11 5 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) s perifernim žilnim zapletom E11 6 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z drugimi opredeljenimi zapleti E11 7 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z več zapleti E11 8 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) z neopredeljenimi zapleti E11 9 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) brez zapletov E12 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) E12 0 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) s komo E12 1 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) s ketoacidozo E12 2 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z ledvičnim zapletom E12 3 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z očesnim zapletom E12 4 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z nevrološkim zapletom E12 5 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) s perifernim žilnim zapletom E12 6 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z drugimi opredeljenimi zapleti E12 7 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z več zapleti E12 8 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) z neopredeljenimi zapleti E12 9 Malnutricijska sladkorna bolezen (diabetes) brez zapletov E13 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) E13 0 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) s komo E13 1 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) s ketoacidozo E13 2 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z ledvičnim zapletom E13 3 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z očesnim zapletom E13 4 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z nevrološkim zapletom E13 5 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) s perifernim žilnim zapletom E13 6 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z drugimi opredeljenimi zapleti E13 7 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z več zapleti E13 8 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) z neopredeljenimi zapleti E13 9 Druge vrste sladkorna bolezen (diabetes) brez zapletov E14 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO E14 0 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO s komo E14 1 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO s ketoacidozo 43 E14 E14 E14 E14 E14 E14 E14 E14 E15 E16 E16 E16 E16 E16 E16 E16 E16 2 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z ledvičnim zapletom 3 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z očesnim zapletom 4 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z nevrološkim zapletom 5 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO s perifernim žilnim zapletom 6 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z drugimi opredeljenimi zapleti 7 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z več zapleti 8 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO z neopredeljenimi zapleti 9 Sladkorna bolezen (diabetes) BDO brez zapletov Nediabetična hipoglikemična koma Druge motnje endokrine sekrecije trebušne slinavke (pankreasa) 0 Hipoglikemija zaradi zdravil, ki poteka brez kome 1 Druge vrste hipoglikemija 2 Hipoglikemija, neopredeljena 3 Povečana sekrecija glukagona 4 Nenormalna sekrecija gastrina 8 Druge opredeljene motnje endokrine sekrecije pankreasa 9 Motnje endokrine sekrecije pankreasa, neopredeljene ASTMA J45 J45 J45 J45 J46 0 Pretežno alergijska astma 1 Nealergijska astma 8 Mešana astma 9 Astma, neopredeljena Status asthmaticus (astmatski status) KOPB J43 J43 J43 J43 J43 J43 J44 J44 J44 J44 J44 Emfizem 0 MacLeodov sindrom 1 Panlobularni emfizem 2 Centrilobularni emfizem 8 Druge vrste emfizem 9 Emfizem, neopredeljen Druge vrste kronična obstruktivna bolezen pljuč 0 Kronična obstruktivna pljučna bolezen z akutno infekcijo spodnjih dihal 1 Kronična obstruktivna pljučna bolezen v akutni ekzacerbaciji (zagonu), neopredeljena 8 Druge vrste, opredeljena kronična obstruktivna bolezen pljuč 9 Kronična obstruktivna pljučna bolezen, neopredeljena ARTERIJSKA HIPERTENZIJA I10 I11 I11 I11 I12 I13 I15 I15 I15 I15 I15 I15 Primarna arterijska hipertenzija (esencialna) Hipertenzivna bolezen srca 0 Hipertenzivna srčna bolezen z (zastojno) srčno odpovedjo 9 Hipertenzivna srčna bolezen brez (zastojne) srčne odpovedi Hipertenzivna bolezen ledvic Hipertenzivna bolezen srca in ledvic Sekundarna hipertenzija 0 Renovaskularna hipertenzija 1 Hipertenzija zaradi drugih ledvičnih bolezni 2 Hipertenzija zaradi endokrinih motenj 8 Druge vrste sekundarna hipertenzija 9 Sekundarna hipertenzija, neopredeljena 44 BENIGNA HIPERPLAZIJA PROSTATE N40 Hiperplazija prostate (obsečnice) OSTEOPOROZA M80 Osteoporoza s patološkim zlomom M80.0 Pomenopavzna osteoporoza s patološkim zlomom M80.1 Osteoporoza po ooforektomiji s patološkim zlomom M80.2 Nedejavnostna (inaktivitetna) osteoporoza s patološkim zlomom M80.3 Pooperativna malabsorpcijska osteoporoza s patološkim zlomom M80.4 Z zdravili sprožena osteoporoza s patološkim zlomom M80.5 Idiopatična osteoporoza s patološkim zlomom M80.8 Druge osteoporoze s patološkim zlomom M80.9 Neopredeljena osteoporoza s patološkim zlomom M81 Osteoporoza brez patološkega zloma M81.0 Pomenopavzna osteoporoza M81.1 Osteoporoza po ooforektomiji M81.2 Nedejavnostna (inaktivitetna) osteoporoza M81.3 Pooperativna malabsorpcijska osteoporoza M81.4 Z zdravili sprožena osteoporoza M81.5 Idiopatska osteoporoza M81.6 Lokalizirana osteoporoza (Lequesne) M81.8 Druge osteoporoze M81.9 Osteoporoza, neopredeljena M82 Osteoporoza pri boleznih, uvrščenih drugje KORONARNA BOLEZEN I20 Angina pektoris I20.0 Nestabilna angina pektoris I20.1 Angina pektoris z ugotovljenim spazmom I20.8 Druge oblike angine pektoris I20.9 Angina pektoris, neopredeljena I21 Akutni miokardni infarkt I22 Naslednji miokardni infarkt I23 Nekateri zapleti v poteku akutnega miokardnega infarkta I23.0 Hemoperikard kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta I23.1 Defekt preddvornega pretina kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta I23.2 Defekt prekatnega pretina kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta I23.3 Ruptura srčne stene brez hemoperikarda kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta I23.4 Ruptura tendioznih hord kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta I23.5 Ruptura papilarne mišice kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta I23.6 Tromboza v preddvoru, avrikuli in prekatu kot zaplet v poteku akutnega miokardnega infarkta I23.8 Drugi zapleti v poteku akutnega miokardnega infarkta I24 Druge akutne ishemične bolezni srca I24.0 Koronarna tromboza brez posledičnega miokardnega infarkta I24.1 Dresslerjev sindrom I24.8 Druge oblike akutne ishemične bolezni srca I24.9 Akutna ishemična bolezen srca, neopredeljena I25 Kronične ishemične bolezni srca I25.0 Aterosklerotična srčnožilna bolezen, opisana kot taka I25.1 Aterosklerotična bolezen srca I25.2 Stari miokardni infarkt I25.3 Anevrizma srca I25.4 Anevrizma koronarne arterije I25.5 Ischemična kardiomiopatija 45 I25.6 Nema miokardna ishemija I25.8 Druge oblike kronične ishemične bolezni srca I25.9 Kronična ishemična bolezen srca, neopredeljena DEPRESIJA F31.3 Bipolarna afektivna motnja, trenutna epizoda je blaga ali zmerna depresija F31.4 Bipolarna afektivna motnja, trenutna epizoda je huda depresija brez psihotičnih simptomov F31.5 Bipolarna afektivna motnja, trenutna epizoda je huda depresija s psihotičnimi simptomi F31.6 Bipolarna afektivna motnja, trenutna mešana epizoda F31.7 Bipolarna afektivna motnja, trenutno v remisiji F31.8 Druge bipolarne afektivne motnje F31.9 Bipolarna afektivna motnja, neopredeljena F32 Depresivna epizoda F32.0 Blaga depresivna epizoda F32.1 Zmerna depresivna epizoda F32.2 Huda depresivna epizoda brez psihotičnih simptomov F32.3 Huda depresivna epizoda s psihotičnimi simptomi F32.8 Druge depresivne epizode F32.9 Depresivna epizoda, neopredeljena F33 Ponavljajoča se depresivna motnja F33.0 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je blaga F33.1 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je zmerna F33.2 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je huda brez psihotičnih simptomov F33.3 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutna epizoda je huda s psihotičnimi simptomi F33.4 Ponavljajoča se depresivna motnja, trenutno v remisiji F33.8 Druge ponavljajoče se depresivne motnje F33.9 Ponavljajoča se depresivna motnja, neopredeljena F34 Trajne razpoloženjske (afektivne) motnje F34.0 Ciklotimija F34.1 Distimija SLADKORNA BOLEZEN TIPA 2 E11 E11 E11 E11 E11 E11 E11 E11 E11 E11 E11 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 0 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 1 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 2 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 3 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 4 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 5 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 6 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 7 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 8 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) 9 Insulinsko neodvisna sladkorna bolezen (diabetes) s komo s ketoacidozo z ledvičnim zapletom z očesnim zapletom z nevrološkim zapletom s perifernim žilnim zapletom z drugimi opredeljenimi zapleti z več zapleti z neopredeljenimi zapleti brez zapletov 46 PRILOGA 2 - DODATEK D: ŠIFRANTI V nadaljevanju je podan seznam šifrantov, ki se uporablja za zapise podatkov. Za vsak šifrant mora informacijski sistem predvideti še polje za enotno šifro šifranta (OID). Informacijski sistem mora za vsaka šifro v vseh šifrantih, kjer te še ni, predvideti še polje za nacionalno šifro (unique ID). Ta bo kasneje določena (npr. SNOMED ali LOINC). ATkoda ni nacionalna šifra. Informacijski sistem mora predvideti možnost dodajanja novih šifer. SKUPINE DIAGNOZ Šifra skupine Naziv skupine Podlaga za register 2 Sladkorna bolezen DA Ugotavljanje družinske obremenjenosti DA (za tip 2) 3 Astma DA NE 4 KOPB DA NE 5 Arterijska hipertenzija Srčno žilne bolezni Benigna hiperplazija prostate Osteoporoza Koronarna bolezen Depresija Aterosklerotična bolezen rak debelega črevesa ali danke rak materničnega vratu DA DA NE NE 13 14 15 16 17 18 23 8 7 9 6 10 11 12 19 20 21 DA Ugotavljanje ogroženosti Spisek MKB diagnoz DA (za tip 2) Glej poglavje Error! Reference source not found. Glej poglavje Error! Reference source not found. Glej poglavje Error! Reference source not found. Glej poglavje 0 DA DA DA Glej poglavje 0 DA DA NE NE DA Glej poglavje 0 Glej poglavje 0 DA NE NE DA DA Glej poglavje 0 NE DA DA NE DA rak želodca NE DA psihične bolezni zvišan holesterol infarkt angina pektoris periferna bolezen arterij na nogah možganska kap multipla skleroza ishemična NE NE NE NE NE NE DA DA DA DA NE NE NE DA NE NE 47 22 24 25 bolezen srca alergija Debelost Sindrom odvisnosti od alkohola NE NE NE NE NE 48
© Copyright 2024