1. No category

15.12.2010
Hiperglikemični sindrom v
bolnišnici
Doc.dr.Vilma Urbančič, dr.med.
UKC Ljubljana – KO EDBP, Diabetološki oddelek
1.12.2010
10. Podiplomski tečaj iz hospitalne diabetologije
Ljubljana, 24.11. -2.12.2010
Namesto uvoda
† sladkorni bolniki so sprejeti v bolnišnico
pogosteje
t j kot
k t ljudje
lj dj brez
b
sladkorne
l dk
bolezni
b l
i
† vzrok sprejema so običajno spremljajoče
bolezni
† urejanje krvnega sladkorja je le redko v
središču pozornosti in je zato pogosto
nezadovoljivo
“ Oh diabetes, that’s easy, the treatment is insulin, the dose
is 25 but I can’t remember if it is micrograms or
miligrams”
Neimenovani angleški kardiolog,
odgovor na vprašanje, kaj ve o sladkorni bolezni
1
15.12.2010
Nekaj številk
† SB je ena izmed najpogostejših dg med
hospitaliziranimi bolniki – 1997 četrta
najpogostejša spremljajoča bolezen
† SB je bila navedena med odpustnimi dg pri
9.5% bolnikov
† Hospitalna hiperglikemija je dokazano
povezana z večjo pogostnostjo bolnišničnih
okužb, povečano umrljivostjo in daljšo
ležalno dobo.
† Ocenjena prevalenca sladkorne bolezni med
hospitaliziranimi odraslimi je 12.4 -25%
Hiperglikemija v bolnišnici
† Bolniki s predhodno ugotovljeno in zdravljeno
sladkorno boleznijo
† Bolniki s prej neprepoznano sladkorno
boleznijo, ki je ugotovljena med hospitalizacijo
in mora biti po odpustu iz bolnišnice potrjena s
standardnimi diagnostičnimi merili
† Hospitalna (“stresna”) hiperglikemija:
ugotovljena med hospitalizacijo
hospitalizacijo, po odpustu pa
se normalizira:
„ Sepsa, travma, opekline, kirurški posegi
„ Hipoksija, hipotermija
„ Okluzivna žilna bolezen (AMI, ICV)
2
15.12.2010
Vzdrževanje normoglikemije
† Insulin – postprandialno obdobje
„ Anabolni in antikatabolni učinki:
glikogeneza, lipogeneza, glikoliza in sinteza
maščobnih kislin v jetrih, sinteza proteinov
† Katabolni hormoni – stradanje
„ Glukagon, kateholamini, rastni hormon
glikogenoliza,
lk
l
glukoneogeneza,
l k
llipoliza,
l
ketogeneza
Metabolizem ob stresu
† ↑ sekrecija adrenalina, noradrenalina, kortizola
i glukagona
in
l k
† ↓ sekrecija insulina in acetilholina
† ↑ tvorba glukoze v jetrih
† ↓ utilizacija glukoze na periferiji
† ↓ občutljivost perifernih tkiv na insulin
† ↓ občutljivost Langerhansovih otočkov na
glukozo
† Insulinska rezistenca
† Stresna hiperglikemija
3
15.12.2010
Akutna stresna hiperglikemija
† Preneha po odpravi vzroka
† Ugoden kompenzatorni mehanizem?
† Neugodni učinki:
„ Oslabljen imunski odziv (↓ tvorba superoksidnih
anionov v nevtrofilcih, slabša fagocitna funkcija1,
vpliv na prirojeno imunost2)
„ Večja pogostnost nozokomialnih okužb3
„ Hemodinamske motnje in spremenjene
elektromehanske lastnosti miokarda4
Psihični stres povzroča insulinsko rezistenco in s tem zveča
potrebo po insulinu
3Khaodhiar,
1Perner, Intensive Care Med 2003, 2Turina, Crit Care Med 2005,
Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999, 4Marfella, Diabetologia 2000
Vzroki hiperglikemije pri
hospitaliziranih bolnikih
Neprepoznana hiperglikemija
Stresna hiperglikemija
Zdravljenje s kortikosteroidi
Manjša stopnja telesne dejavnosti
Ukinitev antidiabetične terapije, ki jo
je jemal bolnik doma
† Napake pri zdravljenju,
zdravljenju izpuščanje
odmerkov
† “Insulinofobija”
†
†
†
†
†
Fonseca V, Reviews in Cardiovascular Medicine, 2006
4
15.12.2010
Definicija hiperglikemije
† koncentracija glukoze v krvi > 7.8 mmol/L
† Vrednosti, ki so signifikantno oziroma
vztrajno višje od te vrednosti, zahtevajo pri
hospitaliziranem bolniku ukrepanje.
Moghissi et al, American Association of Clinical Endocrinologists
and American Diabetes Association consensus statement on
inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32: 1119–1131
Obravnava bolnika s hiperglikemijo
† Pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so sprejeti v
bolnišnico, mora biti sladkorna bolezen jasno označena v
medicinski dokumentaciji.
† Pri osebah s hiperglikemijo redno spremljamo glukozo v
krvi in zagotovimo dostopnost rezultatov celotnemu
zdravstvenemu timu in tudi bolniku
† Vsem bolnikom s hiperglikemijo sprejemu v bolnišnico
določimo HbA1c, če ni bil izmerjen v zadnjih 2 do 3
mesecih
† Pred načrtovanjem zdravljenja ovrednotimo morebitne
srčno-žilne in ledvične zaplete. Upoštevamo možnost
dodatnega tveganja pri bolnikih, ki imajo nevropatijo,
proliferativno retinopatijo, oziroma se zdravijo z
metforminom.
5
15.12.2010
Ciljne vrednosti glikemije
† Kritično bolni
† Bolniki, ki niso kritično bolni
Ciljne vrednosti glikemije
Umpierrez et al, 2002
6
15.12.2010
Pomen dobre urejenosti glikemije
pri kritično bolnem
† klinične študije: neposredna povezava med
stopnjo
t
j stresne
t
hiperglikemije
hi
lik
ij tter umrljivostjo
lji
tj
kritično bolnih
† dosledno vzdrževanje normoglikemije
pomembno zmanjša obolevnost in umrljivost
pri določenih podskupinah kritično bolnih
† Večina študij v preteklosti: kirurški bolniki
† Van den Berghe 2006: internistični bolniki
Pittas AG. JPEN 2006; 30: 164-72
van den Berghe G. NEJM 2006; 354: 449-61
Leuvenska študija
<6.1mmol/l
61
l/l
<6.1mmol/l
>6.1mmol/l
>6.1mmol/l
Van den Berghe G et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients.
N Engl J Med 2001; 345: 1359-67
7
15.12.2010
Randomizirani: 6.104:
intenzivno zdravljenje 3.054; konvencionalno 3.050
8
15.12.2010
Ciljne vrednosti glikemije –
kritično bolni
„ Insulin uvedemo pri persistentni hiperglikemiji
≥ 10 mmol/l.
mmol/l
„ Po uvedbi insulina so za večino kritično bolnih
priporočljive vrednosti glikemije 7.8–10.0 mmol/l
„ Nižje vrednosti so zaželene (ref. van den Berghe),
če jih je mogoče doseči brez večjega tveganja za
hipoglikemijo.
1 ADA
1.
ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care 2010; 33 (Suppl St d d f M di l C
i Di b t 2010 Di b t C
2010 33 (S
l
1): S11‐S61.
2. Moghissi E et al. AACE and ADA Consensus Statement on Inpatient
Glycemic Control. Diabetes Care 2009; 32(6): 1119-1131.
3. NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose
control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283–1297.
Ciljne vrednosti glikemije –
bolniki, ki niso kritično bolni
„ Randomiziranih kliničnih raziskav, ki bi opredelile
ciljne vrednosti glikemije pri teh bolnikih,
bolnikih ni na
voljo.
„ Za večino so ciljne vrednosti KS pred obroki <7.8
mmol/l, oz. naključno <10.0 mmol/l, pod
pogojem, da jih lahko dosežemo varno, brez
dodatnega tveganja za hipoglikemijo.
„ Strožja merila so primerna za bolnike,
bolnike ki so bili
prej odlično urejeni.
„ Manj stroga merila so dopustna pri bolnikih s
hudimi spremljajočimi boleznimi.
9
15.12.2010
Terapevtske možnosti
† Hiperglikemijo v bolnišnici praviloma zdravimo
z insulinom.
i
li
V
Vsa druga
d
antihiperglikemična
tihi
lik
ič
zdravila uporabljamo le pri bolnikih, ki niso
akutno bolni, se normalno hranijo in imajo
urejeno glikemijo.
Cardiovascular Diabetology 2009, 8:38
Zdravljenje z insulinom
† Kako?
„ Kontinuirana i.v. infuzija: GIK, infuzijska črpalka
„ Subkutano
† Kdaj?
„ ½ h pred jedjo: Actrapid, Humulin R
„ Neposredno pred jedjo ali po jedi: Humalog,
NovoRapid, Apidra
† Odmerek?
Od
k
† Dolgodelujoči insulini pri kritično bolnem?
† Insulinska črpalka?
10
15.12.2010
Kritično bolni
† Insulin dovajamo v kontinuirani intravenski
i f iji po pisnem
infuziji
i
ali
li računalniško
č
l išk podprtem
d t
preverjenem protokolu, ki omogoča varno in
učinkovito doseganje ciljnih vrednosti glikemije
brez dodatnega tveganja za hudo hipoglikemijo
† NE po principu “vse v eni vreči” (GIK infuzija)
† uporabljamo kratkodelujoči, praviloma humani
i
insulin
li
Bolniki,, ki niso kritično bolni
11
15.12.2010
“Princip deljenih doz”
Kratko delujoči humani insulin / 6 h sc
†
†
†
†
†
†
†
†
Vodenje SB pred, med in po kirurškem posegu
Obdobja elektivne teščnosti
Zdravljenje akutnih poslabšanj
Kritično bolni
Novoodkrita sladkorna bolezen
Stresna hiperglikemija
Steroidna sladkorna bolezen
Vodenje SB pred, med in neposredno po
porodu
Sliding scale insulin protocols
12
15.12.2010
30.4.2010
† Actrapid Novolet umaknjen s tržišča
† Humajecta
H
j t R nii več
č na tržišču
t žišč
† Ostaja
„ Actrapid Penfill; Humulin R Penfill
„ Actrapid v stekleničkah (vialah) za aplikacijo
s klasičnimi iglami in brizgalkami
† Prihaja?
„ Humulin R KwikPen?
† Ne prihaja:
„ Actrapid Flexpen.
Dileme
† Je kratki analog dobra zamenjava za kratko
delujoči humani insulin?
† Je kombinacija kratkega analoga s
srednjedolgim humanim (NPH) ali dolgim
analogom vselej varna (princip bazalni /
prandialni)?
† Bi bilo smiselno preiti nazaj na klasično
aplikacijo
p
j in ostati p
pri dosedanjih
j indikacijah
j
za
uporabo kratko delujočega humanega insulina?
† Uporaba NovoPen 4 / Humapen Luxura v
hospitalnih pogojih?
13
15.12.2010
Čas delovanja
Insulin
Začetek
Vrh
Trajanje
Kratki analogi
10 – 15 min
60 – 90 min
4 ‐5 ur
Kratki humani
30 – 60 min
2 ‐4 ure
5 – 8 ur
NPH
1 ‐3 ure
5 ‐8 ur
12 – 18 ur
Levemir
90 min
Lantus
90 min
Relativno b
brez vrha
h
Brez vrha
12 – 24 ur
24 ur
h
Priporočila: ne-kritično bolni
† Fiziološko nadomeščanje insulina:
„ Bazalni (dolgi ali srednje-dolgi, brez izraženega
vrha: glargin, detemir). Tudi, če bolnik ne je
(takrat ½ do ⅔ odmerka)
„ Prandialni (lispro, aspart, glulisin)
„ Korekcijski (lispro, aspart, glulisin)
† Ne bifazičnih.
† Ciljne vrednosti glikemije manj natančno
definirane:
„ pred obroki < 7.8, nikdar > 10.0
14
15.12.2010
Odmerjanje insulina
† Bazalna potreba = količina eksogenega
insulina ki prepreči nekontrolirano
insulina,
glukoneogenezo in ketogenezo.
† Prandialna potreba (prehrambena) – ne le
hrana per os, ampak tudi kritje infuzij, KPP,
enteralne prehrane
† Zvečana potreba po insulinu ob akutni bolezni
(insulinska rezistenca kot odgovor na stres),
stres)
rabi kortikosteroidov
† Ali bolniku primanjkuje insulina ali ne?
† Kaj početi z bolnikom, ki ne je?
Ocena dnevne potrebe (1)
1. celokupna dnevna doza insulina, ki jo je bolnik
potreboval
t b
l pred
dh
hospitalizacijo,
it li
ij ob
b upoštevanju
št
j
presnovne urejenosti
2. Ocena na podlagi telesne teže:
CDO (E) = TT x N (N = 0.3 – 1.0)
Donner WT, 2008
15
15.12.2010
Ocena dnevne potrebe (2)
Prehod s kontinuirane iv infuzije na sc
aplikacijo:
„ Povprečna urna potreba (IE) x 20 = dnevna
potreba.
„ Če bolnik v času, ko je prejemal kontinuirano
infuzijo, ni dobival hrane, to predstavlja
bazalno potrebo.
potrebo
„ Če je dobival hrano, je izračunani odmerek
enak CDO.
Kateri insulin?
† Bazalni: dolgo delujoči analogi humanega
i
insulina
li
((glargin,
l
i d
detemir)
t
i ) ali
li srednje
d j d
dolgo
l
deluči humani insulin (NPH).
† Prandialni in korekcijski odmerki: kratko
delujoči humani insulin ali ultrakratkodelujoči
analogi (lispro, aspart, glulisin).
† Razmerje med količino bazalnega in
prandialnega insulina je okvirno 50% : 50%.
16
15.12.2010
Priporočila
Society of Hospital Medicine
Glycemic Control Task Force
Recommendations
Donner WT, 2008
Wesorick et al, Journal of
Hospital Medicine 2008
Bolnik se hrani per os
† Doma zdravljen z
insulinom dobro urejen
insulinom,
„ Nadaljevati s shemo od
doma
„ Korekcijski bolusi
† Doma ni bil na insulinu
„ CDO 0.4 – 1.0E/kg TT/d
„ Bazalni / prandialni =
50% / 50%
„ Korekcijski bolusi
Donner WT, 2008
† Bazalni ins: 50% CDO
† Prandialni:
P
di l i 50% CDO
CDO,
enakomerno razdeljeno
med vse glavne obroke
† Shema:
„ Glargin 1x ali detemir
2x dnevno
„ Prandialni: ultrakratki
analog ob obrokih
„ Korekcija: ultrakratki
analog pred obroki in
pred spanjem.
Wesorick et al, J Hosp Med 2008
17
15.12.2010
Kontrole krvnega sladkorja
Ob postelji in ne v laboratoriju!
Priporočila za pogostnost meritev – študij ni,
ni
priporočila temeljijo na konsenzualnem mnenju
strokovnjakov
Bolnik se hrani per os, insulin s.c.:
„ Pred glavnimi obroki – redne kontrole
„ Pred spanjem - pogosto
„ Ponoči - občasno
„ 1.5 h po obrokih – po potrebi
Parenteralna prehrana, insulin v kontinuirani infuziji:
„ Stabilna glikemija: na 3 – 4 ure
„ Neurejena glikemija: vsako uro!!!
Vzroki hipoglikemije pri
hospitaliziranih bolnikih
Zmanjšan
j
kalorični vnos
Izpuščanje obrokov
“Monitored compliance”
Medicine/insulin errors
Nepredvidljiva resorbcija insulina iz
podkožja
† Spremenjen
S
j
kognitivni
k
i i i status
†
†
†
†
†
Fonseca V, Reviews in Cardiovascular Medicine, 2006
18
15.12.2010
Prepoznava hipoglikemije
† Otežena ob motnjah zavesti, pri intubiranih
† Varno območje glikemije: 5.5
5 5 – 11 mMol/l ???
† Incidenca hipoglikemije v objavljenih študijah:
0% - >30%
† GIK vs kontinuirana infuzija
† V objavljenih študijah ne opisujejo nobenih
resnih posledic hipoglikemije
† Ugotavljanje in ustrezno zdravljenje
hipoglikemije v vsakdanji praksi je najbrž večji
izziv kot v kliničnih študijah.
Turina M Crit Care Med 2005; 34: S291-S300
Pittas AG. JPEN 2006; 30: 164-72
Sistemske rešitve za izboljšanje
oskrbe SB v bolnišnici
Vloga specialista diabetologa
D d
Dodatna
edukacija
d k ij zdravstvenega
d
osebja
bj
Protokoli za titracijo – ne pa sliding scale!
Kontinuirana iv infuzija tudi izven
intenzivnih enot!
† Čitljivo pisanje!
† Both hypoglycemia and hyperglycemia are
patient safety issues appropriate for
continuous quality improvement (CQI)
analysis
†
†
†
†
19
15.12.2010
Viri
„
„
„
„
„
„
ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes
Care 2010; 33(Suppl 1): S11-S61
Wesorick D et al. Management of diabetes and Hyperglycemia
in the hospital: a practical guide to subcutaneous insulin use
in the non-critically ill, adult patient. Journal of Hospital
Medicine 2008; 3 (5, Suppl 5): S17-S28.
Moghissi E et al. AACE and ADA Consensus Statement on
Inpatient Glycemic Control. Diabetes Care 2009; 32(6): 11191131.
AACE/ACE Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;
15(6): 540-559
540 559
Moghissi ES. Insulin strategies for managing inpatient and
outpatient hyperglycemia and diabetes. Mt Sinai J Med. 2008
Dec 1; 75(6):558-66.
Donner WT, Klammer KM. Diabetes Management in the
Hospital. Med Clin N Am 2008; 92: 407-425.
20