VISOKOŠOLSKO SREDIŠČE NOVO MESTO
HIGHER EDUCATION CENTRE
Visoka šola za zdravstvo Novo mesto
Na Loko 2, SI - 8000 Novo mesto, Slovenija,
tel.: +386 (0)7 393 00 18, fax: 07/393 00 13
e-mail: [email protected]
Študijski program
ZDRAVSTVENA NEGA
DOKUMENTACIJA KLINIČNE PRAKSE
V SOCIALNO VARSTVENIH ZAVODIH
Študijsko leto 2011/2012
Ime in priimek:…………………………………….letnik:….....redni/izredni študij
E-pošta:…………………………………………………………
VSEBINA DOKUMENTACIJE:
Podatki o študentu/-ki……………………………………………………………….....3
Sprejemna anamneza zdravstvene nege………………………………………….. 4
Proces zdravstvene nege………………………………………………………………9
Poročilo zdravstvene nege……………………………………………………………11
Evidenca sprejete in izločene tekočine……………………………………………. 12
Shema Waterlow ……………………………………………………………………...13
OBVEZNE PRILOGE:
Ocenjevalni list o uspešnosti študenta na klinični praksi
Prisotnost študenta/-ke na klinični praksi
Anketni vprašalnik o zadovoljstvu študenta na klinični praksi
PODATKI O ŠTUDENTU/-KI:
Ime in priimek študenta/-ke:
Vpisna številka:
Letnik:
Skupina:
Študijsko leto:
Vrsta študija:
PODATKI O UČNI BAZI:
Učna baza:
Oddelek/enota:
Predmet klinične prakse:
Datum začetka/konca klinične prakse:
Nosilka predmeta ZN:
Klinični mentor na oddelku/enoti:
-3-
SPREJEMNA ANAMNEZA
OSEBNI PODATKI
Ime in priimek pacienta (inicialke):
Leto rojstva:
Datum sprejema v
zavod:
Datum sprejema pacienta v študentovo obravnavo:
Prihaja:
od doma
iz bolnišnice
druge ustanove: _________________
Stan:
poročen
vdovec
samski
ločen
DRUŽINSKI PODATKI
Živel je:
sam
s svojci
drugo: ________________________
Odnosi v družini:
dobri
slabi
znosni
drugo: _______________________________
Vzrok sprejema:
bolezen
osamljenost
oslabelost
drugo: ________________________
Kontaktni podatki o svojcih:
ZDRAVSTVENI PODATKI
Sprejemna medicinska diagnoza:
Alergije:
ne
da → KAKŠNE ___________________
Terapija:
Vrsta zdravila in oblika
Doza
-4-
Način
aplikacije
Čas aplikacije
Jemanje zdravil:
sam
potrebuje pomoč
popolno odvisen
Izbrani zdravnik:
___________________________________________________________________
Okužba:
ni prisotna
VRE
ESBL
MRSA
VRSA
drugo: ____________________________________________________________
Ortopedski in ostali pripomočki:
ne
da
slušni aparat
zobna proteza zgornja
zobna proteza spodnja
očala
kontaktne leče
hodulja/bergla
voziček
drugo: _______________________
Razvade:
Alkohol
Kajenje
Tabletomanija
Kava
da
da
da
da
ne
ne
ne
ne
Potreba po pripomočkih:
posteljna ograjica
servirna mizica
antidekubitusna blazina
trapez
drugo: __________________________
občasno
občasno
občasno
občasno
Ostalo: ___________________________________________________________________
VITALNE FUNKCIJE in ANTROPOMETRIČNE MERITVE
Telesna teža:
Telesna temp.:
Telesna višina:
Krvni tlak:
Bolečina:
ne
da
Ocena po VAS: ____________________
Frekvenca dihanja:
Pulz:
Vzrok bolečine: ____________________
ZNAČILNOSTI STANOVALCA
Sluh:
normalen
normalen s korekcijo (s. aparat) → Uporablja ga:
naglušnost
prizadet sluh levo/desno
-5-
samostojno
potrebuje pomoč
Vid:
normalen
normalen s korekcijo (očala, k. leče)
slabovidnost
prizadet vid levo/desno
Govor:
razločen
nerazločen
ne more govoriti
drugo: _________________________
Odzivnost:
spontana
na govor
na bolečino
ni odziva
Psihično stanje:
jezavost
jokavost
potrtost, žalost
strah
zaskrbljenost
agresivnost
razdražljivost
nezaupanje
nemir
brezvoljnost
drugo: ___________________________________________________________
Orientacija:
časovna
orientiran
delno
dezorientiran
prostorska
orientiran
delno
dezorientiran
osebnostna
orientiran
delno
dezorientiran
Izločanje in odvajanje:
URIN:
Izločanje:
normalno
retenca
inkontinenca
FECES:
Odvajanje:
normalno
obstipacija
inkontinenca
diareja
hemeroidi
Stopnja inkontinence: ______________
Pri odvajanju je:
Pri izločanju je:
Pripomočki:
sobno stranišče
posteljna posoda
plenica
drugo: _______________________________
samostojen
potrebuje pomoč
Pripomočki:
sobno stranišče
posteljna posoda
urinska steklenica
plenica / vložki / plenična predloga
drugo: ________________________
Urinski kateter (št. / zadnja menjava):
________________________________
Uporaba odvajal:
samostojen
potrebuje pomoč
ne
da
Katera: ________________________________
-6-
Gibanje in ustrezna lega:
hoja
samostojen
potrebuje pomoč
odvisen
posedanje
samostojen
potrebuje pomoč
odvisen
ležanje
samostojen
potrebuje pomoč
odvisen
vstajanje
samostojen
potrebuje pomoč
odvisen
samostojen
potrebuje pomoč
odvisen
obračanje v postelji
oblačenje
samostojen
potrebuje pomoč
odvisen
posebnosti: ________________________________________________________________
Koža:
opis stanja: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Edemi:
ne
da → opis lokacije: ___________________________________________
Št. točk po Waterlow shemi: __________________
Razjeda zaradi pritiska:
ne
da → opis lokacije: _______________________________
Stopnja RZP-ja: ____________________________
Kronične rane: ne
da → opis lokacije: _______________________________________
Opombe: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Vzdrževanje telesne čistoče:
Nega ustne votline:
Stanje zobovja:
Higiena zgor. dela
Higiena spod. dela
Nohti
Lasišče
Britje
Kopanje
samostojen
dobro
samostojen
samostojen
samostojen
samostojen
samostojen
samostojen
potrebuje pomoč
delno
potrebuje pomoč
potrebuje pomoč
potrebuje pomoč
potrebuje pomoč
potrebuje pomoč
potrebuje pomoč
odvisen
slabo
odvisen
odvisen
odvisen
odvisen
odvisen
odvisen
Spanje:
normalno
moteno
opis odstopanj: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Zdravila: __________________________________________________________________
-7-
Prehranjevanje in pitje:
Stanje prehranjenosti:
normalno
prekomerno hranjen
podhranjen
Dieta: _____________________________________________________________________
Apetit:
dober
slab
neješč
Hranjenje:
samostojen
potrebuje pomoč
odvisen
Gastrostoma
NGS
Težave pri hranjenju:
Pitje:
samostojen
ni
odklanjanje
potrebuje pomoč
bruhanje
motnje požiranja
odvisen
motnje požiranja
Ne mara naslednje hrane: _____________________________________________________
Najljubša hrana: _____________________________________________________________
Dihanje:
normalno
Kašelj:
da
otežkočeno
drugo: _________________________________________
ne
Sputum:
Aspiracija: __________________
Kisik:
ne
ne
da → opis: _____________
_______________________________
da → način aplikacije: _____________
koliko: ____________________
Ostalo: ___________________________________________________________________
KORISTNO DELO / REKREACIJA:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
OSEBNA LASTNINA, DRAGOCENOSTI IN OBLEKA
obdrži pri sebi
- denar
ne
da
ne
da
kaj: ____________________________________
- dragocenosti
ne
da
kateri: __________________________________
- dokumenti
- obleka
ne
da
katera: __________________________________
odnesli sorodniki → kdo: ____________________________________________________
shranili v sef → kaj: ________________________________________________________
-8-
Ime in priimek pacienta (inicialke): _______________________________
Datum:
Ocena stanja (odstopanja) → opis
Negovalna diagnoza:
P
E
S
Cilj
Načrt
Izvajanje
Vrednotenje
-9-
Ime in priimek pacienta (inicialke): ______________________________________________
Datum:
Ocena stanja (odstopanja) → opis
Negovalna diagnoza:
P
E
S
Cilj
Načrt
Izvajanje
Vrednotenje
- 10 -
POSEBNA OPAŽANJA IN ODSTOPANJA
Poročilo ZN
DATUM
- 11 -
EVIDENCA SPREJETE IN IZLOČENE TEKOČINE*
dnevna bilanca tekočin
Inicialke pacienta:________________ Datum: _____________ List. št. __________
Sprejeto
Datum:
Ura
7-15
Datum:
15-22
22-7
Skupaj
7-15
Datum:
15-22
22-7
Skupaj
7-15
15-22
22-7
Skupaj
Tekočina
Hrana
Sonda
G Stoma
Infuzija
Krvne
sestavine
Skupaj:
Izločeno
Datum:
Ura
7-15
15-22
Datum:
22-7
Skupaj
7-15
Datum:
15-22
22-7
Skupaj
7-15
15-22
22-7
Urin
Izbruhanine
Želodčna
sonda
TH dren
Ostali dreni
Stolica
Skupaj:
* Ivanuša, A., Železnik, D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede Maribor, 2002.
- 12 -
Skupaj
SHEMA WATERLOW
Inicialke pacienta: ___________________ Datum ocene: ___________________
KONSTITUCIJA
TEŽA / VIŠINA
TIP
KOŽE
VIDNA RIZIČNA
MESTA
normalen
0 zdrava
SPOL IN STAROST
DODATNA
OGROŽENOST
0 moški
1 TKIVO,
SLABA
PREHRANJENOST
nagnjen k suhosti 1 tanka
ali k debelosti
1 ženska
2 terminalna kaheksija
8
debel
2 suha
1 14−49
1 odpoved srca
5
suh
3 edematozna
1 50−64
2 obolenje perifernega žilja
2
vlažna, lepljiva, 1 65−74
zvišana
temperatura
3 slabokrvnost
2
bleda
2 75−80
4 kajenje
1
poškodovana
3 81
5
KONTINENCA
zadržuje urin
blato,
stalni kateter
GIBLJIVOST
in 0 popolna
PREHRANJEVANJE
NEVROLOŠKE OKVARE
0 normalno
0 diabetes
4
urinska
inkontinenca
1 nemiren
1 slabo
1 možganska kap
4
inkontinenca blata
2 apatičen
2 tekoča hrana
2 motnje gibanja, občutenja
6
3 bruhanje, anoreksija
3 paraplegija
6
inkontinenca urina 3 omejena
in blata
nepokreten
4
OPERACIJE,POŠKODBE
na vozičku
5
spalna anestezija
5
na operacijski mizi nad 2 5
uri
ZDRAVILA
Vrednotenje:
steroidi, citostatiki
10+
OGROŽEN
15+
BOLJ
OGROŽEN
20+
NAJBOLJ
OGROŽEN
- 13 -
Končna ocena, št točk:
4