Študijski program ZDRAVSTVENA NEGA DOKUMENTACIJA

VISOKOŠOLSKO SREDIŠČE NOVO MESTO
HIGHER EDUCATION CENTRE
Visoka šola za zdravstvo Novo mesto
Na Loko 2, SI - 8000 Novo mesto, Slovenija,
tel.: +386 (0)7 393 00 18, fax: 07/393 00 13
e-mail: [email protected]
Študijski program
ZDRAVSTVENA NEGA
DOKUMENTACIJA KLINIČNE PRAKSE V
ZDRAVSTVENIH ZAVODIH
Študijsko leto 2011/2012
Ime in priimek:…………………………………….letnik:….....redni/izredni študij
E-pošta:…………………………………………………….
VSEBINA DOKUMENTACIJE:
Podatki o študentu/-ki…………………………………………………………………..3
Sprejemna anamneza zdravstvene nege……………………………………………4
Proces zdravstvene nege………………………………………………………………8
Poročilo zdravstvene nege……………………………………………………………10
Zdravila……………………………………………………………………………………11
Evidenca sprejete in izločene tekočine……………………………………………..12
Shema Waterlow………………………………………………………………………...13
OBVEZNE PRILOGE:
Ocenjevalni list o uspešnosti študenta na klinični praksi
Prisotnost študenta/-ke na klinični praksi
Anketni vprašalnik o zadovoljstvu študenta na klinični praksi
PODATKI O ŠTUDENTU/-KI:
Ime in priimek študenta/-ke:
Vpisna številka:
Letnik:
Skupina:
Študijsko leto:
Vrsta študija:
PODATKI O UČNI BAZI:
Učna baza:
Oddelek/enota:
Predmet klinične prakse:
Datum začetka/konca klinične prakse:
Nosilka predmeta ZN:
Klinični mentor na oddelku/enoti:
-3-
VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO
SPREJEMNA ANAMNEZA ZDRAVSTVENE NEGE
Ime in priimek pacienta (inicialke):
Leto rojstva:
Datum sprejema pacienta v obravnavo študenta: ____________________
Oddelek :
Sprejemna medicinska diagnoza:
Odsek:
Sprejet, datum:_________
od doma
iz socialno – varstvene ustanove
drugo:
Vrsta sprejema:
urgentni
načrtovani
Zaposlen/a:
da
ne
upokojen: (poklic) ___________
Živi:
sam
z družino
drugje: ___________________________
Izobrazba/poklic:
____________________________
Kontaktni podatki o svojcih:
___________________________________
1. KOMUNIKACIJSKE ZMOŽNOSTI
(opis trenutnega stanja)
Stanje zavesti:
Bolečina:
ni prisotna
Orientacija:
Govor:
Sluh:
Vid:
buden
normalen
somnolenten
nezavesten
prisotna → opis (VAS)
orientiran
razločen
zmeden
dezorientiran → opis
nerazločen
ne more govoriti
drugo: ____________
normalen s korekcijo (s. aparat)
naglušnost
prizadet sluh levo / desno
normalen
normalen s korekcijo (očala, k. leče)
slabovidnost
prizadet vid levo / desno
Ostale posebnosti (opis):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
-4-
VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO
2. ANAMNEZA
Pretekle hospitalizacije:
ne
da (kje, kdaj, zakaj) :______________________________
____________________________________________________________________
Druge zdravstvene težave:
ne
da
opis: _______________________________________________________________
Alergije:
ne
da → KAKŠNE
Protetični pripomočki:
slušni aparat
ne
da
očala
drugo: ___________________
zobna proteza zgornja
kontaktne leče
zobna proteza spodnja
hodulja/bergla
Zdravila (predpisana pri kronični pacientih, ki jih jemljejo doma ter druga)
ne
da
vrsta zdravila
odmerek
pri sebi (D/N)
zadnji odmerek
2.1. FUNKCIJSKI STATUS
Zmožnost za:
stopnja funkcionalnosti
opis
splošna mobilnost
0 I II III IV
mobilnost v postelji
0 I II III IV
izvajanje osebne
0 I II III IV
higiene
oblačenje / urejanje
0 I II III IV
opravljanje telesnih
0 I II III IV
potreb
prehranjevanje
0 I II III IV
Klasifikacija funkcionalnih stopenj:
0 Popolna samooskrba.
I Potrebuje posebno opremo ali ortopedske pripomočke (pretežno samostojen).
II Potrebuje pomoč ali nadzor druge osebe.
III Potrebuje pomoč ali nadzor druge osebe in posebno opremo ali ortopedske
pripomočke.
-5-
VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO
IV Popolna odvisnost brez sodelovanja
Prehrana: opis (število obrokov, konsistenca hrane, dietni režim, zaužita tekočina)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Težave / navade / posebnosti v zvezi z/s:
Hranjenjem:
ne
da → opis
Izločanjem:
ne
da → opis
Spanjem:
ne
Zasvojenost:
da → opis
ne
da → opis
Druge posebnosti → opis
____________________________________________________________________
3. VITALNE FUNKCIJE in ANTROPOMETRIČNE MERITVE
Tel. teža:
Telesna temp.:
Tel višina:
Krvni tlak:
Opis odstopanj:
Srčni utrip:
Frekvenca
dihanja:
4. KOŽA IN SLUZNICE
Opis stanja: __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Edemi:
ne
da → opis lokacije: _______________________________________
Razjeda zaradi pritiska:
ne
da → opis lokacije: __________________________
Št. točk po Waterlow shemi: ________________
Kronične rane:
ne
da → opis lokacije: _________________________________
-6-
VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO
5. DRUGO, POSEBNOSTI
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. OSEBNA LASTNINA, DRAGOCENOSTI IN OBLEKA
Obdrži pri sebi:
- denar
ne
da
- dragocenosti
ne
da
kaj __________________________________
- dokumenti
ne
da
kateri ________________________________
- obleka
ne
da
katera ________________________________
odnesli sorodniki
-7-
Ime in priimek pacienta (inicialke): ______________________________________________
Datum
Ocena stanja (odstopanja) → opis
Negovalna diagnoza:
P
E
S
Cilj
Načrt
Izvajanje
Vrednotenje
-8-
VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO
Ime in priimek pacienta (inicialke): ______________________________________________
Datum
Ocena stanja (odstopanja) → opis
Negovalna diagnoza:
P
E
S
Cilj
Načrt
Izvajanje
Vrednotenje
-9-
VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO
Ime in priimek pacienta (inicialke): ______________________________________________
POSEBNA OPAŽANJA IN ODSTOPANJA
Poročilo ZN
DATUM
- 10 -
VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO
ZDRAVILA
Ime in priimek pacienta (inicialke): ______________________________________________
Ime zdravila in oblika
Oblika
Terapevtska indikacija
(čemu je namenjeno)
- 11 -
Količina
Način
aplikacije
Čas
aplikacije
Podpis
EVIDENCA SPREJETE IN IZLOČENE TEKOČINE*
dnevna bilanca tekočin
Inicialke pacienta:________________ Datum: _____________ List. št. __________
Sprejeto
Datum:
Ura
7-15
Datum:
15-22
22-7
Skupaj
7-15
Datum:
15-22
22-7
Skupaj
7-15
15-22
22-7
Skupaj
Tekočina
Hrana
Sonda
G Stoma
Infuzija
Krvne
sestavine
Skupaj:
Izločeno
Datum:
Ura
7-15
15-22
Datum:
22-7
Skupaj
7-15
15-22
Datum:
22-7
Skupaj
7-15
15-22
22-7
Skupaj
Urin
Izbruhanine
Želodčna
sonda
TH dren
Ostali dreni
Stolica
Skupaj:
* Ivanuša, A., Železnik, D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede Maribor, 2002.
Opomba: Obrazec mora biti obvezno priložen (V primeru, da pri pacientu ni bil uveden nadzor nad zaužito in izločeno tekočino
izpolnite samo inicialke)
- 12 -
VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO
SHEMA WATERLOW
Inicialke pacienta: ___________________ Datum ocene: ___________________
KONSTITUCIJA
TEŽA / VIŠINA
TIP
KOŽE
VIDNA RIZIČNA
MESTA
normalen
0 zdrava
SPOL IN STAROST
DODATNA
OGROŽENOST
0 moški
1 TKIVO,
SLABA
PREHRANJENOST
nagnjen k suhosti 1 tanka
ali k debelosti
1 ženska
2 terminalna kaheksija
8
debel
2 suha
1 14−49
1 odpoved srca
5
suh
3 edematozna
1 50−64
2 obolenje perifernega žilja
2
vlažna, lepljiva, 1 65−74
zvišana
temperatura
3 slabokrvnost
2
bleda
2 75−80
4 kajenje
1
poškodovana
3 81
5
KONTINENCA
zadržuje urin
blato,
stalni kateter
GIBLJIVOST
in 0 popolna
PREHRANJEVANJE
NEVROLOŠKE OKVARE
0 normalno
0 diabetes
4
urinska
inkontinenca
1 nemiren
1 slabo
1 možganska kap
4
inkontinenca blata
2 apatičen
2 tekoča hrana
2 motnje gibanja, občutenja
6
3 bruhanje, anoreksija
3 paraplegija
6
inkontinenca urina 3 omejena
in blata
nepokreten
4
OPERACIJE,POŠKODBE
na vozičku
5
spalna anestezija
5
na operacijski mizi nad 2 5
uri
ZDRAVILA
Vrednotenje:
steroidi, citostatiki
10+
OGROŽEN
15+
BOLJ
OGROŽEN
20+
NAJBOLJ
OGROŽEN
Opomba: Obrazec je potrebno izpolniti pri vseh pacientih
- 13 -
Končna ocena, št točk:
4