VISOKOŠOLSKO SREDIŠČE NOVO MESTO HIGHER EDUCATION CENTRE Visoka šola za zdravstvo Novo mesto Na Loko 2, SI - 8000 Novo mesto, Slovenija, tel.: +386 (0)7 393 00 18, fax: 07/393 00 13 e-mail: [email protected] Študijski program ZDRAVSTVENA NEGA DOKUMENTACIJA KLINIČNE PRAKSE V ZDRAVSTVENIH ZAVODIH Študijsko leto 2011/2012 Ime in priimek:…………………………………….letnik:….....redni/izredni študij E-pošta:……………………………………………………. VSEBINA DOKUMENTACIJE: Podatki o študentu/-ki…………………………………………………………………..3 Sprejemna anamneza zdravstvene nege……………………………………………4 Proces zdravstvene nege………………………………………………………………8 Poročilo zdravstvene nege……………………………………………………………10 Zdravila……………………………………………………………………………………11 Evidenca sprejete in izločene tekočine……………………………………………..12 Shema Waterlow………………………………………………………………………...13 OBVEZNE PRILOGE: Ocenjevalni list o uspešnosti študenta na klinični praksi Prisotnost študenta/-ke na klinični praksi Anketni vprašalnik o zadovoljstvu študenta na klinični praksi PODATKI O ŠTUDENTU/-KI: Ime in priimek študenta/-ke: Vpisna številka: Letnik: Skupina: Študijsko leto: Vrsta študija: PODATKI O UČNI BAZI: Učna baza: Oddelek/enota: Predmet klinične prakse: Datum začetka/konca klinične prakse: Nosilka predmeta ZN: Klinični mentor na oddelku/enoti: -3- VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO SPREJEMNA ANAMNEZA ZDRAVSTVENE NEGE Ime in priimek pacienta (inicialke): Leto rojstva: Datum sprejema pacienta v obravnavo študenta: ____________________ Oddelek : Sprejemna medicinska diagnoza: Odsek: Sprejet, datum:_________ od doma iz socialno – varstvene ustanove drugo: Vrsta sprejema: urgentni načrtovani Zaposlen/a: da ne upokojen: (poklic) ___________ Živi: sam z družino drugje: ___________________________ Izobrazba/poklic: ____________________________ Kontaktni podatki o svojcih: ___________________________________ 1. KOMUNIKACIJSKE ZMOŽNOSTI (opis trenutnega stanja) Stanje zavesti: Bolečina: ni prisotna Orientacija: Govor: Sluh: Vid: buden normalen somnolenten nezavesten prisotna → opis (VAS) orientiran razločen zmeden dezorientiran → opis nerazločen ne more govoriti drugo: ____________ normalen s korekcijo (s. aparat) naglušnost prizadet sluh levo / desno normalen normalen s korekcijo (očala, k. leče) slabovidnost prizadet vid levo / desno Ostale posebnosti (opis): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ -4- VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO 2. ANAMNEZA Pretekle hospitalizacije: ne da (kje, kdaj, zakaj) :______________________________ ____________________________________________________________________ Druge zdravstvene težave: ne da opis: _______________________________________________________________ Alergije: ne da → KAKŠNE Protetični pripomočki: slušni aparat ne da očala drugo: ___________________ zobna proteza zgornja kontaktne leče zobna proteza spodnja hodulja/bergla Zdravila (predpisana pri kronični pacientih, ki jih jemljejo doma ter druga) ne da vrsta zdravila odmerek pri sebi (D/N) zadnji odmerek 2.1. FUNKCIJSKI STATUS Zmožnost za: stopnja funkcionalnosti opis splošna mobilnost 0 I II III IV mobilnost v postelji 0 I II III IV izvajanje osebne 0 I II III IV higiene oblačenje / urejanje 0 I II III IV opravljanje telesnih 0 I II III IV potreb prehranjevanje 0 I II III IV Klasifikacija funkcionalnih stopenj: 0 Popolna samooskrba. I Potrebuje posebno opremo ali ortopedske pripomočke (pretežno samostojen). II Potrebuje pomoč ali nadzor druge osebe. III Potrebuje pomoč ali nadzor druge osebe in posebno opremo ali ortopedske pripomočke. -5- VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO IV Popolna odvisnost brez sodelovanja Prehrana: opis (število obrokov, konsistenca hrane, dietni režim, zaužita tekočina) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Težave / navade / posebnosti v zvezi z/s: Hranjenjem: ne da → opis Izločanjem: ne da → opis Spanjem: ne Zasvojenost: da → opis ne da → opis Druge posebnosti → opis ____________________________________________________________________ 3. VITALNE FUNKCIJE in ANTROPOMETRIČNE MERITVE Tel. teža: Telesna temp.: Tel višina: Krvni tlak: Opis odstopanj: Srčni utrip: Frekvenca dihanja: 4. KOŽA IN SLUZNICE Opis stanja: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Edemi: ne da → opis lokacije: _______________________________________ Razjeda zaradi pritiska: ne da → opis lokacije: __________________________ Št. točk po Waterlow shemi: ________________ Kronične rane: ne da → opis lokacije: _________________________________ -6- VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO 5. DRUGO, POSEBNOSTI ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 6. OSEBNA LASTNINA, DRAGOCENOSTI IN OBLEKA Obdrži pri sebi: - denar ne da - dragocenosti ne da kaj __________________________________ - dokumenti ne da kateri ________________________________ - obleka ne da katera ________________________________ odnesli sorodniki -7- Ime in priimek pacienta (inicialke): ______________________________________________ Datum Ocena stanja (odstopanja) → opis Negovalna diagnoza: P E S Cilj Načrt Izvajanje Vrednotenje -8- VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO Ime in priimek pacienta (inicialke): ______________________________________________ Datum Ocena stanja (odstopanja) → opis Negovalna diagnoza: P E S Cilj Načrt Izvajanje Vrednotenje -9- VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO Ime in priimek pacienta (inicialke): ______________________________________________ POSEBNA OPAŽANJA IN ODSTOPANJA Poročilo ZN DATUM - 10 - VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO ZDRAVILA Ime in priimek pacienta (inicialke): ______________________________________________ Ime zdravila in oblika Oblika Terapevtska indikacija (čemu je namenjeno) - 11 - Količina Način aplikacije Čas aplikacije Podpis EVIDENCA SPREJETE IN IZLOČENE TEKOČINE* dnevna bilanca tekočin Inicialke pacienta:________________ Datum: _____________ List. št. __________ Sprejeto Datum: Ura 7-15 Datum: 15-22 22-7 Skupaj 7-15 Datum: 15-22 22-7 Skupaj 7-15 15-22 22-7 Skupaj Tekočina Hrana Sonda G Stoma Infuzija Krvne sestavine Skupaj: Izločeno Datum: Ura 7-15 15-22 Datum: 22-7 Skupaj 7-15 15-22 Datum: 22-7 Skupaj 7-15 15-22 22-7 Skupaj Urin Izbruhanine Želodčna sonda TH dren Ostali dreni Stolica Skupaj: * Ivanuša, A., Železnik, D. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede Maribor, 2002. Opomba: Obrazec mora biti obvezno priložen (V primeru, da pri pacientu ni bil uveden nadzor nad zaužito in izločeno tekočino izpolnite samo inicialke) - 12 - VISOKA ŠOLA ZA ZDRAVSTVO NOVO MESTO SHEMA WATERLOW Inicialke pacienta: ___________________ Datum ocene: ___________________ KONSTITUCIJA TEŽA / VIŠINA TIP KOŽE VIDNA RIZIČNA MESTA normalen 0 zdrava SPOL IN STAROST DODATNA OGROŽENOST 0 moški 1 TKIVO, SLABA PREHRANJENOST nagnjen k suhosti 1 tanka ali k debelosti 1 ženska 2 terminalna kaheksija 8 debel 2 suha 1 14−49 1 odpoved srca 5 suh 3 edematozna 1 50−64 2 obolenje perifernega žilja 2 vlažna, lepljiva, 1 65−74 zvišana temperatura 3 slabokrvnost 2 bleda 2 75−80 4 kajenje 1 poškodovana 3 81 5 KONTINENCA zadržuje urin blato, stalni kateter GIBLJIVOST in 0 popolna PREHRANJEVANJE NEVROLOŠKE OKVARE 0 normalno 0 diabetes 4 urinska inkontinenca 1 nemiren 1 slabo 1 možganska kap 4 inkontinenca blata 2 apatičen 2 tekoča hrana 2 motnje gibanja, občutenja 6 3 bruhanje, anoreksija 3 paraplegija 6 inkontinenca urina 3 omejena in blata nepokreten 4 OPERACIJE,POŠKODBE na vozičku 5 spalna anestezija 5 na operacijski mizi nad 2 5 uri ZDRAVILA Vrednotenje: steroidi, citostatiki 10+ OGROŽEN 15+ BOLJ OGROŽEN 20+ NAJBOLJ OGROŽEN Opomba: Obrazec je potrebno izpolniti pri vseh pacientih - 13 - Končna ocena, št točk: 4