Download Report

PROJEKT RAZJEDE
NA NOGAH
DRUŠTVO ZA OSKRBO RAN SLOVENIJE DORS
EVROPSKO ZDRUŽENJE ZA OSKRBO RAN
EWMA
2007
Prof. Peter J Franks, prof. Zoran M Arnež, Marta Gantar, Marjeta Matoh, Helena K.
Peric, Nada Kecelj-Leskovec, Tanja Ručigaj, Ciril Triller, Adrijana Debelak, Nataša
Čermelj, Justina Somrak, Alenka Franko, Sandi Luft, Amadej Lah, Vanja Vilar;
1
Povzetek:
Kronična rana tudi v današnjem, sodobnem času, predstavlja velik izziv za zdravstvene
delavce. Z razvojem vede o zdravljenju tkiv, se srečujemo z novim znanjem iz področja
celičnega dogajanja in genetike. Pridobljena znanje je potrebno prenašati v prakso in s tem
prispevati k čim boljšemu in hitrejšemu celjenju ran.
Oskrba kronične rane predstavlja na področju kakovostne oskrbe bolnikov/varovancev celovit
pristop in kontinuirano obravnavo. V splošni bolnišnici Murska Sobota so bolniki s kronično
rano prisotni v največji meri na treh velikih področjih, ki so infekcija, kirurgija in interni
oddelek. V manjših primerih se lahko srečamo s kronično rano tudi na drugih specialnih
oddelkih, vendar ta ni prvotni razlog hospitalizacije bolnikov. Bolniki s kronično rano so
lahko hospitalizirani ali pa se srečujemo z njimi v okviru specialistične obravnave v
infekcijski ambulanti, kirurško žilni ambulanti ali v diabetološki ambulanti.
Na strokovnem kolegiju za področje zdravstvene nege smo medicinske sestre podale predlog
za ustanovitev delovne skupine, ki bi se ukvarjala z razjedo zaradi pritiska na sistematični
način. Predlog je bil dobro sprejet tudi s strani strokovnih sodelavcev in zdravnikov. Že na
prvem uvodnem sestanku smo spoznali smisel v delovanju interdisciplinarnega tima, ki bi pri
svojem delu zajel celotno področje kroničnih ran. S celovitim pristopom in izdelavo enotne
doktrine oskrbe in obravnave bolnika v bolnišnici smo na osnovi strokovnih smernic
konstruktivno pristopili k resnemu delu, ki je že obrodil sadove in delo skupine razširil na
multidisciplinarni tim celotne pomurske regije.
V podanem referatu je predstavljen interdisciplinarni tim za oskrbo kronične rane v bolnišnici
in multidisciplinarni tim, ki pokriva celotno področje Pomurja. Skupni cilj dela obeh skupin je
ustvariti strokovne smernice za kakovostno, celostno in predvsem kontinuirano oskrbo
kroničnih ran do zacelitve ali drugega izida.
Kronične rane tudi v današnjem, sodobnem času, predstavljajo velik izziv za zdravstvene
delavce. Z razvojem vede o zdravljenju tkiv, se srečujemo tudi z novim znanjem iz področja
celičnega dogajanja in genetike. Hiter razvoj sodobnih oblog in njihova pravilna uporaba,
zahteva od zdravstvenih delavcev nenehno izobraževanje in dopolnjevanje znanja.
Pridobljena znanje je potrebno prenašati v prakso in s tem prispevati k čim boljšemu in
hitrejšemu celjenju ran.
Zato smo v Sloveniji leta 2001 ustanovili Društvo za oskrbo ran Slovenije - DORS, z
namenom poglobljenega strokovnega izobraževanja na področju oskrbe kroničnih ran. V
Društvu sodelujejo vsi profili zdravstvenih delavcev, kar omogoča multidisciplinarno
obravnavo pacienta.
Osnovni cilji DORS-a so aktivno sodelovanje s strokovnimi in izobraževalnimi ustanovami
zdravstvenega področja, organiziranje strokovnih predavanj, učnih delavnic, posvetovanj in
drugih strokovnih srečanj iz področja zdravljenja in oskrbe ran, sodelovanje in povezovanje z
drugimi podobnimi organizacijami doma in v tujini.
2
Zato dovolite, da vas ob tej priliki povabimo, kot aktivne udeležence, na naše strokovno
izobraževanje, ki bo potekalo 12. in 13. marca 2010 na Ptuju. Želeli bi, da nas seznanite s
sodobnimi pristopi in metodami pri zdravstveni oskrbi in negi pacientov z opeklino. Posebno
veliko zanimanje je za oskrbo in zdravstveno nego opeklin prve in druge stopnje, katere
oskrbujejo v ambulantah družinske medicine.
UVOD
Razjede na nogah so kronične rane na nogah (stegnih, mečih ali stopalih), ki se ne celijo.
Poročajo o več kot 40 vzrokih zanje, vendar pa je večina razjed pri bolnikih v zahodnih
družbah povezana z žilnimi obolenji, kot so venske bolezni in bolezen perifernih arterij [1,2].
Študiji, ki sta bili objavljeni sredi osemdesetih let 20. stoletja, sta podali oceno prevalence
razjed
na
nogah
v
Veliki
Britaniji,
in
sicer
med
1,48/1000
in
1,79/1000
(primerov/prebivalcev) [3,4]. Te ocene so pomenile, da je v Veliki Britaniji med 90.000 in
110.000 bolnikov z aktivnimi razjedami ter še trikrat toliko ljudi z ozdravljenimi razjedami, ki
pa bi se lahko ponovno pojavile [3]. Študije iz drugih delov Evrope in držav, kjer so uporabili
podobno metodologijo, so v glavnem te izsledke potrdile [5–7]. Leta 1992 sta Lees in
Lambert [8] s pomočjo analize podatkov o bolnikih, ki jih obravnavajo medicinske patronažne
sestre, ugotovila prevalenco 1,9/1000 med populacijo nad 45. letom starosti. V številkah bi to
pomenilo 44.000 bolnikov v državi. Vendar ta študija najverjetneje govori o premajhnem
številu obolelih glede na celotno prebivalstvo, saj je nenazadnje ena od predhodnih študij
pokazala, da se zunaj bolnišnic (doma ipd.) zdravi 83 % bolnikov, ostali pa v različnih
kliničnih ustanovah [3].
V zadnjih 15 letih je prišlo do velikega napredka pri zdravljenju razjed na nogah in nudenju
oskrbe [9]. Med novostmi pri diagnozi in zdravljenju so uvedba dopplerskega ultrazvoka, ki
poenostavi diagnozo [10], razvoj modernih materialov za povijanje ran ter tehnološki
3
napredek pri kompresijskih povojih z visokim rezidualnim pritiskom [11,12]. Tudi z
družbenega vidika je na tem področju precej sprememb, saj se nove zdravstvene terapije
stalno ocenjuje na podlagi randomiziranih kliničnih preiskav [13,14]. Hkrati je potekal razvoj
modelov oskrbe z namenom racionalizacije zdravstvene nege in oskrbe[15,16]. Pred tem je
bila zdravstvena oskrba in nega, ki so jo bolnikom nudile številne ustanove, zelo raznolika,
zdaj se je povezala v nove storitve, ki presegajo meje javnega zdravstva, in zagotavlja
bolnikom zdravstveno nego in oskrbo na osnovi znanstveno dokazanih dejstev, ne glede na to,
kje jim zdravljenje nudijo. Epidemiološke študije iz 80. let 20. stoletja so pokazale, da preko
80 % zdravstvene nege in oskrbe poteka v javnem zdravstvu; novi projekti, kot je Klinika za
razjede na nogah Riverside, so si zadali nalogo izboljšati zdravstveno oskrbo in nego v
javnem zdravstvu [15]. Zasnova projekta omogoča bolnikom dostop do nadaljnjih raziskav in
specialistične bolnišnične oskrbe, kadar je to potrebno. Študije, kot je omenjena, so pokazale
precejšnje izboljšanje zdravstvenih stanj z minimalnim finančnim vložkom [15–18].
Izboljšanje zdravstvene oskrbe in nege bi moralo pomeniti tudi krajši čas zdravljenja in
zmanjšanje prevalence razjed med prebivalstvom. Vendar pa višja učinkovitost ni nujno
opazna na prvi pogled, saj sliko izkrivlja dejstvo, da se spreminja struktura prebivalstva.
Vedno večje število starostnikov med prebivalstvom lahko pomeni ustrezno večje število
bolnikov z razjedami na nogah, saj so te najbolj razširjene prav med najstarejšimi. Te
spremembe utegnejo biti povezane tudi s povečanim tveganjem za kronične bolezni ter
spreminjajočimi se stopnjami kompleksnosti.
4
SPLOŠNI CILJI
Splošni cilji projekta so naslednji:
»Razviti, uporabljati in nato oceniti primeren model zdravstvene oskrbe in nege bolnikov z
razjedami na nogah v sodelovanju in z upoštevanjem nasvetov strokovnjakov, negovalnega
osebja in bolnikov. Vzpostaviti širši proces svetovanja, s pomočjo katerega bi povečevali
razširjenost modela in zaupanje vanj ter pomagali razvijati storitve na nacionalni ravni.«
Specialni cilji:

Graditi sodelovanje oziroma partnerski odnos med uporabniki, strokovnjaki in
zavarovanci, ki bo pomagal vzpostaviti proces razvoja;

Razviti in ovrednotiti trdno organizacijsko infrastrukturo, ki bo omogočala
kontinuiran proces zdravstvene oskrbe in nege preko tradicionalnih meja
zdravstvene oskrbe;

Izvajati in ovrednotiti nepristranske in dostopne storitve;

Razvijati izobraževalne programe na osnovi primernih praks za bolnike in
zdravstveno osebje;

Vrednotiti merila rezultatov, kot so jih določili bolniki;

Preučiti le-ta glede na njihovo stroškovno učinkovitost v nudenju zdravstvene
oskrbe in nege;
5

Uporabljati postopek svetovanja za razširjanje izsledkov in razvijanje ustreznega
okvira za storitve na nacionalni ravni.
I FAZA
Učinkovitost razvoja ustrezne zdravstvene oskrbe in nege bolnikov z razjedami lahko
dosežemo ob upoštevanju številnih dejavnikov:

nadzora izvajanja oskrbe,

iniciativ na področju izobraževanja,

dostopa do pravilne ocene stanja in načinov zdravljenja,

sprememb organizacijske strukture;
NAMEN IN CILJI
V prvi fazi je potrebno ovrednotiti pojavnost razjed na nogah v območnih regijah Novo
mesto in Krško (165.000 prebivalcev) ter ugotoviti organiziranost, način oskrbe ter
ovire, povezane z zdravstveno oskrbo in nego ran.
Namen celotnega projekta je preko procesov posvetovanja in partnerstva s strokovnjaki
različnih strok, izvajalci zdravstvenega varstva in bolniki, razviti in izvajati v praksi, ter
ovrednotiti ustrezen model oskrbe za bolnike z razjedami na nogi. S pomočjo širšega
sodelovanja izvajalcev izboljšati oglaševanje, razširjanje znanja in rezultatov ter razvoja teh
storitev na državni ravni.
CILJI:
 Zagotoviti tesno sodelovanje med uporabniki, strokovnjaki različnih strok in financerji.
6
 Razviti in ovrednotiti močno organizacijsko infrastrukturo, ki bo omogočala kontinuiran
proces oskrbe preko tradicionalnih meja.
 Izvajanje in ovrednotenje nepristranskih in vsakomur dostopnih storitev.
 Razvijanje ustreznih vzgojno-izobraževalnih programov za bolnike in osebje, ki temeljijo
na praksi.
 Ovrednotenje meril rezultatov, kot jih opisuje bolnik.
 Ocena teh rezultatov glede na stroškovno učinkovitost zagotavljanja oskrbe.
 Uporaba širšega sodelovanja z namenom boljše diseminacije rezultatov in priprava
ustrezne podlage za izvajanje storitev na nacionalni ravni.
SPLOŠNE METODE
Obstaja splošna ugotovitev, da je stanje na področju ocene, zdravstvene oskrbe in nege
venoznih razjed na nogi nezadovoljivo na vseh stopnjah oskrbe. Zato je potrebno izvesti
oceno potreb, ugotoviti število izhodiščnih spremenljivk in izdelati načrt zdravstvene oskrbe
in nege bolnikov s kroničnimi razjedami na nogah.

Prevalenca razjed na nogah,

vpliv razjed na zdravstvene storitve,

ovire pri izvajanju učinkovite zdravstvene oskrbe in nege,

vpliv na bolnike in negovalno osebje,

klinični rezultati zdravstvene oskrbe in nege in rezultati, kot jih ocenjuje bolnik;
OPREDELITEV ZAJETE POPULACIJE
Zelo pomembno je opredeliti populacijo, iz katere izhajajo bolniki, ne glede na geografsko
območje ali upravna regija, pomembno je, da populacijo lahko opredelimo.
Izvajanje prepoznavanja bolnikov bodo prevzeli zdravstveni delavci. Najprej je potrebno
narediti seznam teh delavcev ter zabeležiti, komu so bili poslani vprašalniki in tako slediti
7
morebitnemu neodzivanju (preko telefona, dopisov ali osebno). To bo ključna naloga
medicinske sestre, ki bo začasno sodelovala v temu projektu.
Pomembno je, da pri prepoznavanju izločimo bolnike, ki ne živijo v zajetem območju ali niso
registrirani pri ustreznih zdravstvenih ustanovah. Prav tako je pomembno, da v projekt
vključimo bolnike, ki območje zapustijo in se zdravijo drugje. Tak primer bi bila lahko na
primer terciarna ustanova za zdravljenje ran ali bolnišnica, specializirana za zdravljenje ran,
ki se nahaja izven opredeljenega območja. V obeh primerih gre za pomemben vpliv na oceno
prevalence razjed na nogi v izbranem območju.
OPREDELITEV POJMA RAZJEDE NA NOGI
Za potrebe te raziskave opredelimo pojem 'razjeda na nogi' z naslednjo definicijo: »Poškodba
dermisa kjerkoli na spodnjem delu noge ali na stopalu, ki je prisotna najmanj dva tedna, ne
glede na vzrok razjede.«
PREPOZNAVANJE BOLNIKOV Z RAZJEDAMI NA NOGAH
V raziskavi bomo poskušali odkriti vse bolnike v zajeti populaciji, ki jih zdravstveni delavci
zdravijo zaradi razjed na nogah. Podatke bomo zbrali s pomočjo standardiziranega
vprašalnika. Z uporabo šifer, dodeljenih posameznim bolnikom, bomo preprečili dvojno
štetje. Šifro bodo sestavljale prve tri črke bolnikovega priimka, sledil jim bo datum rojstva ter
oznaka spola.
Primer:
SMI210946Ž
Prepoznavanje
Potekalo bo v naslednjih okoljih:
8
Območna enota Novo mesto
Območna enota Krško
Službe za akutno zdravljenje
Službe za akutno zdravljenje določena zbirnega območja predstavljajo vse lokalne bolnišnice:
V okviru teh bolnišnic bodo bolnike prepoznavali znotraj sledečih kliničnih področij:

dermatologija

gerontologija

določeni ambulantni in kirurški bolnišnični oddelki

vaskularna, plastična in splošna kirurgija
Službe za oskrbo v lokalnih skupnostih:

plošne ambulante (zdravniki specialist družinske medicine/medicinske sestre)

lokalni specialisti-dermatologi

patronažna služba

zdravstvene ordinacije

službe, specializirane za oskrbo razjed na nogah
Pred začetkom raziskave bomo začeli z obsežno komunikacijsko strategijo, ki bo omogočila,
da se bodo vsi sodelujoči zdravstveni delavci primerno seznanili s projektom. Stopili bomo v
stik z zdravstvenimi delavci iz zgoraj omenjenih služb ter jih prosili, naj posredujejo podatke
o vseh bolnikih, ki jih zdravijo in izpolnjujejo dogovorjene kriterije za razjedo na nogi. Vse,
ki se na poziv ne bodo odzvali, bomo po mesecu dni ponovno pozvali k sodelovanju pisno ali
telefonsko. Vse zbrane podatke bo urejala koordinacijska medicinska sestra Marta Gantar).
REZULTATI I. FAZE:
Do danes smo že ugotovili prevalenco razjed na nogah med prebivalstvom. Po preliminarnih
9
rezultatih je raziskava zaobjela skupno 309 bolnikov. Med temi jih je 55 imelo razjedo manj
kot 6 tednov, zato se jih ni obravnavalo kot kronične primere razjed na nogah. Preostalih 254
je po teh merilih imelo kronične razjede zato so bili vključeni v študijo prevalence. Groba
stopnja prevalence je bila skupno 1,81/1000 (1,24/1000 med moškimi in 2,33/1000 med
ženskami). Povprečna starost bolnikov je bila 72,5 (12,3) leta, med njimi je bilo 34,1 %
moških in 65,9 % žensk. Populacija je izračunana na osnovi skupne populacije, ki je podana
po spolih za Dolenjsko (jugovzhodna Slovenija), kjer (po podatkih iz 2003) živi 68.810
moških in 70.062 žensk. Če predvidevamo podobno stopnjo prevalence v celotni Sloveniji, bi
bilo skupno število bolnikov s kroničnimi razjedami na nogah – torej takšnimi, ki so prisotne
že več kot 6 tednov – približno 3.610. Če prištejemo še bolnike z kratkotrajnimi razjedami, se
ocenjuje, da jih je med celotnim prebivalstvom države skupaj 4.440.
Bolniki z razjedo > 6 tednov
(n = 252)
25
Stopnja (na 1,000)
20
15
Moški
Ženske
10
5
0
<60
60-69
70-79
Starost
10
80+
Trajanje razjede
(n = 252)
80
70
Število bolnikov
60
50
Moški
40
Ženske
30
20
10
0
manj kot eno leto
od 1 do 5 let
več kot 5 let
Trajanje razjede
(n = 250)
40
35
Število bolnikov
30
25
manj kot eno leto
20
od 1 do 5 let
več kot 5 let
15
10
5
0
<60
60-69
70-79
Starost
11
80+
Kdo je vključil/ evidentiral bolnika v študijo
(n =254)
60%
Procent bolnikov
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Odd.med. sestra
Med.ses.na
polikliniki
Med.ses.v
zdravstvenem
domu
Patronažna
med.sestra
Zdravnik splošne
prakse
Dermatolog
Kirurg
Drugi
Kdo največ oskrbuje/zdravi bolnika
(n = 252)
45%
40%
Procent bolnikov
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Med.sestra na
polikliniki oz, v
ambulanti
Med.ses. v
zdravstvenem domu
Patronažna
med.sestra
Zdravnik splošne
prakse
Dermatolog
Kirurg
Drugi
Kdo odloča o terapiji oz. načinu zdravljenja bolnika
(n = 250)
60%
Procent bolnikov
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Odd. med. sestra
Med.sestra na
polikliniki oz, v
ambulanti
Med.sestra v
zdravstvenem
domu
Patronažna
med.sestra
12
Zdravnik splošne
prakse
Dermatolog
Kirurg
Drugi
Mesto razjede
(n = 254)
45%
40%
Procent bolnikov
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Desno
Levo
Obojestransko
Trajanje razjede
(n = 240)
45%
40%
Procent bolnikov
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
manj kot eno leto
od 1 do 5 let
več kot 5 let
Mediana (IQR) trajanje razjede =18 (6-52.5) mesecev
13
Tip razjede
n = 301
120
100
Število
80
Desno (n = 154)
60
Levo (n = 147)
40
20
0
Venska
Arterijska
Mešana
Drugo
Neznano
Kako se je postavila diagnoza
n = 246
50%
45%
Procent bolnikov
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Le klinično
Klinično + ABPI
Drugo
Neznano
Hodijo s pomočjo
Hodijo brez pomoči
Pokretnost bolnika
n = 254
50%
45%
Procent bolnikov
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Vezani na posteljo
Pretežno sedijo
14
Gibljivost v gležnju
n = 303
100
90
80
Število
70
60
50
Desno (n = 153)
Levo (n = 150)
40
30
20
10
0
Fiksiran trd gleženj
Omejena gibljivost v gležnju
Ni omejitev pri gibih v
gležnju
Bolečina
n = 254
35%
Procent bolnikov
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Ni prisotna
Blaga
Neudobje
15
Stresna
Huda
Neznosna
Ali Vas je specialist kdaj pregledal?
n = 254
90%
80%
Procent bolnikov
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Da
Ne
Specialist
n = 278
50%
45%
Procent bolnikov
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Žilni kirurg
Plastični kirurg
Splošni kirurg
16
Dermatolog
Drugi
Kje se zdravite?
n = 265
90%
80%
Procent bolnikov
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Doma
Poliklinična
ambulanta
Zdravstveni dom
Oddelek
Koliko pregledov?
n = 254
50%
45%
Procent bolnikov
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
en
dva
tri
štiri
pet
17
šest
sedem
deset
štirinajst
Kdo je bolnika vključil v študijo?
n = 49
40%
35%
Procent bolnikov
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Odd.med. sestra
Med.sestra na
polikliniki
Med.sestra v
zdravstvenem
domu
Patronažna med. Zdravnik splošne
sestra
prakse
Dermatolog
Kirurg
Drugo
Kdo največ zdravi/oskrbuje bolnika?
n = 48
45%
40%
Procent bolnikov
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Odd.med. sestra
Med.sestra na
polikliniki
Med.sestra v
zdravstvenem domu
Zdravnik splošne
prakse
Dermatolog
Kirurg
Drugi
Kdo odloča o načinu zdravljenja bolnika?
n = 48
60%
Procent bolnikov
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Odd.med. sestra
Patronažna med.sestra Zdravnik splošne prakse
18
Dermatolog
Kirurg
Drugi
Kje se oskrbujejo / zdravijo?
n = 47
80%
70%
Procent bolnikov
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Doma
Zdravstveni dom
Bolnišnična ambulantapoliklinika
Oddelek
Koliko pregledov/prevez?
n = 49
50%
45%
Procent bolnikov
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
en
dva
tri
štiri
19
pet
šest
sedem
štirinajst
REZULTATI I. FAZE

Kronične razjede na nogah so v Sloveniji pogosto obolenje. Obstoječi dokazi
nakazujejo, da številni bolniki zaradi tega obolenja trpijo po več let (kar četrtina jih
ima razjede že več kot pet let).

Bolnike s kroničnimi razjedami zdravi najrazličnejše medicinsko in negovalno osebje.

Pri bolnikih s tem obolenjem pomemben dejavnik.

Povprečno število obiskov (prevez) je pri tej skupini bolnikov izredno visoko.

Bolniki, ki imajo razjedo manj kot 6 tednov, ravno tako opazno prispevajo k porabi
virov oziroma sredstev. To utegne pomeniti, da bo treba posodobiti definicijo
kroničnih razjed na nogah.

Osebje se precej zanaša na klinične diagnoze in pri mnogih bolnikih ne opravi
ustreznih raziskav. To bo nujen pogoj pri razvijanju novega modela oskrbe.

Do danes sicer še ni bilo formalne analize stroškov, vendar je že jasno, da se pri teh
bolnikih uporablja široka paleta zdravil in pripomočkov (> 160), med njimi tudi zelo
drage obveze (kot npr. obveze, ki vsebujejo srebro ali pa kolagensko matrico).
Nedvomno bo treba razviti in točno določiti smernice zdravljenja, vključno s
primernimi predpisanimi zdravili.
20
Rezultati raziskav razjede na nogah
Avtor
Callam
Corenwall
Lees
Moffatt
Fortado
Fortado
Slovenija
Leto
Država
1985
1986
1992
2004
2004
2006
2007
Vel. Britanija
Vel. Britanija
Vel. Britanija
Vel. Britanija
Portugalska
Portugalska
Slovenija
Prevelenca na
1000 preb.
1.48
1.78
0,86
0,45
1,42
1.12
1, 81
RAZVOJ SISTEMOV ZDRAVSTVENE OSKRBE
V naslednjih fazah projekta bomo stremeli k razvoju sistema zdravstvene oskrbe.

Spremeniti strokovno doktrino je težko, saj na strokovno delo posameznika vplivajo
številni dejavniki. Iz literature in naših predhodnih izkušenj pri razvijanju in uresničevanju
zdravstvenih storitev je jasno razvidno, da zgolj razširjanje izsledkov raziskav ni dovolj
učinkovito. Potrebno je združiti najboljše znanstvene dokaze s klinično prakso in
vsebinskimi podatki.
21
Literatura:
1. Ruckley CV et al. Causes of chronic leg ulcer. Lancet 1982;ii:615-6
2. Nelzen O, Bergqvist D, Lindhagen A: Leg ulcer etiology- a cross sectional population
study. J Vasc Surg 1991;14:557-64
3. Callam MJ et al. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of
care. BMJ 1985;290:1885-1856
4. Cornwall JV, dore CJ, Lewis JD.: Leg ulcers: epidimiology and aetiology. Br.J Surg.
1986;73:693-696
5. Nelzen O et al. Chronic leg ulcers- un underestimated problem in primary health care
among elderly patients. J Epid Comm Health 1991;45:184-7
6. Baker SR et al. Epidemiology of chronic venous ulcers. Br J Surg 1991;78:864-867
7. Andersson E, Hansson C, Swanbeck G: Leg and foot ulcer prevalence and
investigation of the peripheral arterial and venous circulation in a randomised elderly
population. Acta Derm Venereol (Stockh.) 1993;73:57-61
8. Lees TA, Lambert D.Prevalence of lower limb uceration in an urban health district. Br
J Surg 1992;79:1032-4
9. Task force on chrinic venous disordewrs of the leg. The management of chronic
venous disorders of the leg : an evidence based report of an international task force.
Phlebology (suppl 1) 1999;14;52-65
10. Vowden KR, Vowden P. Peripheral arterial disease. J Wound care 1996;5:23-6
11. Phillips T. Current approcahes to venous leg ulcers and compression. Demratologic
surgery 2001;27:611-621
12. Blair SD et al. Sustained compression and healing of venous leg ulcers. BMJ
1988;297:1159-61
22
13. Cullum N et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst review
2001: (2):CD000265
14. Bradley M et al. Systematic reviews of wound management: (2): Dressings and topical
agents used in the healing of chronic wounds. Health Technol Assess 1999;3:1-35
15. Moffat CJ et al. Community leg ulcer clinics and impact on ulcer healing. BMJ,
1992;305;1389-1392
16. Simon DA et al. Community leg ulcer clinics; a comparitive study of two health
authoritites. BMJ 1996;312: 1648-51
17. Bosanquet N et al. Community leg ulcer clinics: cost effectiveness. Health trends
1993;25:146-148
18. Franks et al. Community leg ulcer clinics: effect on quality of life. Phlebology
1994;9:83-86
23