1. No category

15. DIABETIČNA LEDVIČNA BOLEZEN
Jelka Zaletel Vrtovec, Draženka Pongrac Barlovič
Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 2 sodijo med ljudi s povečanim tveganjem za kronično
ledvično bolezen, najpogostejša med njimi je diabetična ledvična bolezen. Kronična ledvična
bolezen je pogost zaplet, ki pomembno vpliva na zbolevnost in preživetje bolnikov s
sladkorno boleznijo tipa 2 in je veliko socialno in ekonomsko breme. Predstavlja pomemben
vzrok za končno odpoved ledvic in označuje bolnike z visokim srčno-žilnim tveganjem. Zato
je zelo pomembno presejanje bolnikov za kronično ledvično bolezen, da lahko z ustreznim
ukrepanjem upočasnimo napredovanje ledvične okvare oziroma zmanšamo tveganje za srčnožilne zaplete. Izvajamo tiste presejalne teste, katerih rezultati bi lahko vplivali na spremembo
v postopku zdravljenja.
PRIPOROČILA
Presejanje
1. Presejalna testa izvajamo enkrat letno. To sta:
A) ocena glomerulne filtracije (oGF) na podlagi določitve koncentracije serumskega
kreatinina po standardizirani laboratorijski metodi (E*)
B) določanje proteinurije in albuminurije (E*).
Diagnostika
2. Kronična ledvična bolezen je prisotna, kadar je znana vsaj tri mesece trajajoča okvara
funkcije ali strukture ledvic, in sicer:
- oGF pod 60 ml/min/1.73m 2
ali
- okvara strukture ledvic, definirana kot:
o prisotnost bolezenskih nenormalnosti
o prisotnost označevalcev ledvične okvare (nenormalnosti urina – proteinurija,
bolezenska albuminurija, nenormalnosti krvi, nenormalnosti ledvic, odkrite s
slikovnimi metodami)
o presaditev ledvice (E*)
Izvajamo le tiste diagnostične metode, ki bodo vplivale na zdravljenje oziroma nadaljnje
ukrepanje!
Ukrepi
3. Glede na stopnjo kronične ledvične bolezni uvedemo naslednje ukrepe: (E*)
Stopnja 1: diagnosticiramo in zdravimo dejavnike srčno-žilnega tveganja in uvedemo
ukrepe za upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni
Stopnja 2: ocenimo hitrost napredovanja kronične ledvične bolezni.
Stopnja 3: diagnosticiramo in zdravimo zaplete kronične ledvične bolezni.
Stopnja 4: pričnemo s pripravo na nadomestno ledvično zdravljenje.
Stopnja 5: pričnemo z nadomestnim ledvičnim zdravljenjem.
Opomba: pri vsaki stopnji upoštevamo ukrepe vseh predhodnih stopenj.
4. Uvedemo vse ukrepe za zmanjšanje srčno-žilnega tveganja, saj imajo bolniki s kronično
ledvično boleznijo visoko srčno-žilno ogroženost. (E*) Sledimo ciljem zdravljenja, ki so
navedeni v poglavjih Zmanjšanje tveganja za aterosklerotično srčno-žilno bolezen in Krvni
tlak.
5. Bolnika napotimo k nefrologu:
o obvezno, ko je oGF < 30 ml/min/1.73m2; po klinični presoji, ko je oGF od 30 do 60
ml/min/1.73m2 ali
o v primeru neobvladanih simptomov uremije, retence tekočine ali patoloških
biokemičnih izvidov (v zvezi s kronično ledvično boleznijo) ne glede na oGF ali
o v primeru suma na drugo ledvično bolezen . (E*)
POJASNILA
Ad 1A:
Ocenjena glomerulna filtracija (oGF):
oGF [ml/min/1,73 m2] = faktor x (koncentracija serumskega kreatinina [mikrog/l] /88,4)1,154
x (starost)-0,203 x (0,742 za ženske)
Opomba:
• Standardna laboratorijska metoda za merjenje koncentracije serumskega kreatinina je
predpogoj za točnejše izračunavanje oGF po formuli.
• Faktor se določa glede na metodo določanja koncentracije kreatinina. Laboratorij
sporoča izračunano oGF hkrati z izmerjeno koncentracijo kreatinina.
• Za temnopolto prebivalstvo afriškega izvora pomnožimo z 1,210
• Vrednosti oGF nad 60 ml/min/1.73m2 so nezanesljive, zato jih podajamo kot oGF
>60 ml/min/1.73m2 v nižjem območju pa kot izračunano vrednost.
Opozorilo!
Po formuli izračunana oGF velja v območju starosti 18 do 75 let, lahko je nepravilna v
nosečnosti, ob pomembni malnutriciji ali debelosti, pri indeksu telesne mase pod 18,5
kg/m2, pri bolezni skeletnih mišic, pri paraplegiji ali tetraplegiji, amputaciji s posledično
pomembno zmanjšano mišično maso, ob vegetarijanski prehrani, ob hitrih spremembah
ledvičnega delovanja ter ob jemanju nekaterih zdravil (trimetoprim, cimetidin, amilorid
itd.). Ne uporabljamo je za določanje odmerka pomembno toksičnih zdravil, ki se
izločajo skozi ledvice, in pred donorstvom ledvice.
Ad 1B.
Določanje proteinurije in albuminurije:
1. Presejalna preiskava je pregled naključnega vzorca urina s testnim lističem in s
sulfosalicilno kislino. (E*)
S testnim lističem določimo poleg proteinurije tudi druge lastnosti urina in prisotnost
elementov, ki nam pomagajo pri prepoznavi kronične ledvične bolezni (eritrociturijo,
levkociturijo, cilindrurijo, glikozurijo in druge). Preiskavo s sulfosalicilno kislino opravimo,
kadar iščemo Bence Jonesove beljakovine in beljakovine, ki so značilne za okvaro tubulov.
2. Kadar je pri preiskavi urina s testnim lističem izsledek proteinurije 0, določimo
koncentracijo albumina in kreatinina v srednjem curku drugega jutranjega vzorca urina. (E*)
Kadar je razmerje med koncentracijama albumina in kreatinina pod 3g/mol, presejanje
ponovimo čez eno leto. Kadar je razmerje 3 g/mol ali več, izključimo okužbo sečil in
izpeljemo diagnostične postopke za ugotavljanje mikroalbuminurije oziroma
makroalbuminurije (1, 2, 3, 4, 5). (E*)
Opomba: Drugi jutranji vzorec urina bolnik odda od dve do štiri ure po prvi jutranji mikciji.
Bolnik mora biti o postopku razumljivo ustno in pisno obveščen.
3. Kadar je pri preiskavi urina s testnim lističem izsledek 1 ali več, določimo koncentracijo
proteinov in kreatinina v srednjem curku drugega jutranjega vzorca urina. (E*)
Laboratorij izsledke podaja kot količnik U-proteini/kreatinin v g/mol in izračuna oceno
dnevne proteinurije (oDP) po formuli:
oDP (g/dan/1.73m 2)= U-proteini(g/L) * 8.8 mmol/dan/1.73m2 ÷ U-kreatinin (mmol/L)
Vrednost oDP nad 0.150 g/dan/1.73m2 je bolezenska. Kadar sta dve določitvi oDP od treh v
razmiku enega do dveh tednov nad 0.150 g/dan/1.73m2, ima bolnik stalno proteinurijo.
Opredelitev:
Mikroalbuminurija: razmerje med koncentracijama albumina in kreatinina od 3 do 30
g/gmol, v dveh od treh vzorcih urina, zbranih v obdobju enega tedna do treh mesecev.
Vrednosti proti zgornji meji intervala lahko sežejo že v področje bolezenske proteinurije.
Makroalbuminurija: razmerje med koncentracijama albumina in kreatinina 30 g/mol in več,
v dveh od treh vzorcih urina, zbranih v obdobju enega tedna do treh mesecev. Vse vrednosti
zagotovo sežejo v področje bolezenske proteinurije.
Opozorilo!
Albuminurija se lahko prehodno poveča ob večjem telesnem naporu v preteklih 24 urah, ob
okužbi, povečani telesni temperaturi, akutnem poslabšanju srčnega popuščanja, hudi
hiperglikemiji in pomembnem zvišanju krvnega tlaka.
Ad 2.
Določimo stopnjo kronične ledvične bolezni, ne glede na to, ali gre za diabetično ledvično
bolezen ali ledvično bolezen druge etiologije. (E*)
Stopnje kronične ledvične bolezni:
Stopnja 1 = okvara ledvic z normalno ali zvečano glomerulno filtracijo: oGF nad 90
ml/min/1.73m2 z znaki okvare ledvic (npr. mikroalbuminurija, makroalbuminurija,
proteinurija);
Stopnja 2 = okvara ledvic z blago zmanjšano glomerulno filtracijo: oGF med 60 in 89
ml/min/1.73m2 z znaki okvare ledvic (npr. mikroalbuminurija, makroalbuminurija,
proteinurija);
Stopnja 3 = zmerno zmanjšana glomerulna filtracija: oGF med 30 in 59 ml/min/1.73 m2 ;
Stopnja 4 = hudo zmanjšana glomerulna filtracija: oGF med 15 do 29 ml/min/1.73 m2 ;
Stopnja 5 = ledvična odpoved.
o Ko presodimo, da bolnik ima kronično ledvično bolezen, jo opredelimo kot diabetično
ledvično bolezen ali kronično ledvično bolezen druge vrste. (E*)
a) Diabetična ledvična bolezen je večinoma prisotna:
o kadar je prisotna makroalbuminurija oziroma proteinurija,
o kadar sta prisotni mikroalbuminurija in diabetična retinopatija. (E*)
b) Diabetična ledvična bolezen je manj verjetna, kadar:
o bolnik nima diabetične retinopatije,
o je glomerulna filtracija majhna ali se hitro zmanjšuje,
o se proteinurija hitro povečuje ali je prisoten nefrotski sindrom,
o je hipertenzija refraktrarna,
o je prisoten aktiven urinski sediment,
o so prisotni simptomi in znaki za druge sistemske bolezni,
o se glomerulna filtracija zniža za več kot 30 odstotkov po uvedbi ACE inhibitorja ali
antagonista angiotenzinskih receptorjev . (E*)
c) Verjetnost za diabetično ledvično bolezen je odvisna tudi od odnosa med albuminurijo
oziroma proteinurijo in ocenjeno glomerulno filtracijo. (E*)
oGFR
Normoalbuminurija
Mikroalbuminurija
Makroalbuminurija
> 60
ni znakov za DLB
30-60
malo verjetna DLB
< 30
malo verjetna DLB
DLB = diabetična ledvična bolezen
verjetna DLB
verjetna DLB
malo verjetna DLB
DLB
DLB
DLB
Ad 4.
1. Z doseganjem ciljne glikemije (A) in krvnega tlaka (A) preprečimo pojav in upočasnimo
napredovanje ledvične okvare.
2. Bolniki z diabetično ledvično boleznijo in krvnim tlakom 130 mmHg sistolnega ali več
oziroma 80 mmHg ali več prejmejo zdravila za zdravljenje arterijske hipertenzije, med
katerimi mora biti zaviralec angiotenzinske konvertaze ali blokator angiotenzinskih
receptorjev. Cilj zdravljenja in vrednost krvnega tlaka, pri kateri uvedemo ali stopnjujemo
zdravljenje, je 130 mmHg sistolnega in 80 mmHg diastolnega.
3. Tveganje za končno ledvično odpoved se zmanjša, kadar z renoprotektivnim zdravljenjem
zmanjšamo tudi proteinurijo.
4. Bolnikom s kronično ledvično boleznijo stopnje od 1 do 4 priporočimo omejitev vnosa
beljakovin na 0,8 g/kg telesne teže na dan (10) (B) ter ob tem skrbno preprečujemo
malnutricijo (4) (E*).
5. Bolnikom na nadomestnem zdravljenju s hemodializo za primarno preventivo srčno-žilnih
bolezni ne uvajamo zdravljenja s statinom, ker je zdravljenje s statinom povezano s
povečanim tveganjem za možgansko kap. (E*)
6. Vsakemu bolniku s kronično ledvično boleznijo pojasnimo stanje ledvične bolezni in
načrtovane ukrepe ter cilje zdravljenja, spodbujamo samooskrbo (glikemija, krvni tlak,
prehrana, opustitev kajenja, telesna dejavnost, skrb za telesno težo, redno in pravilno jemanje
zdravil) ter opozorimo na varovanje žilja rok (5, 6). (E*)
UTEMELJITEV
Navedena priporočila so usklajena z uveljavljenimi mednarodnimi smernicami in s
slovenskim konsenzom glede presejalnih metod za kronično ledvično bolezen – oceno
glomerulne filtracije, objavljene v ISISu marca 20091 ter oceno proteinurije in albuminurije,
objavljene v ISISu aprila 2009.2
Sladkorna bolezen je eden najpogostejših dejavnikov tveganja za kronično ledvično bolezen,
zato izvajamo pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo redno presejanje. Presejalne metode
nam omogočajo, da izrazimo verjetnost, da ima bolnik kronično ledvično bolezen, ki jo
poskušamo opredeliti kot diabetična ledvična bolezen ali kot kronična ledvična bolezen druge
vrste. Izraz diabetična ledvična bolezen označuje bolezen ledvic, ki je specifična za sladkorno
bolezen. Glede na to, da je sladkorna bolezen tipa 2 heterogena bolezen, bi bila za dokončno
postavitev diagnoze diabetične ledvične bolezni nujna ledvična biopsija. Le-ta pa pri večini
bolnikov ni potrebna, saj ukrepanje ne temelji na izvidu biopsije, temveč na kliničnih in
laboratorijskih značilnostih. Verjetnost diabetične bolezni lahko večinoma določimo na
podlagi laboratorijskih izvidov in kličnega stanja. Negativni rezultati presejalnih metod pa
bolezen izključijo. Prva presejalna metoda, ocena glomerulne filtracije s pomočjo MDRD
enačbe, omogoča oceno glomerulne filtracije pod 60 ml/min/1.73m2, če uporabljamo kot
metodo določanja kreatinina modificirano Jaffejevo kinetično reakcijo kot v originalni enačbi
MDRD. Ob uporabi te metode določanja koncentracije serumskega kreatinina so vrednosti
oGF nad 60 ml/min/1.73m2 nezanesljive, zato jih podajamo kot > 60 ml/min/1.73m2, v nižjem
območju pa kot izračunano vrdnost. V primeru, da pa kot metodo določanja kreatinina
uporabljamo metodo, sledljivo do standarda (izotopska dilucijska masna spektrometrija –
IDMS) in revidirano MDRD enačbo (s faktorjem 175), so vrednosti oGF zanesljivejše tudi v
območju do 90 ml/min/1.73m2, zato jih podajamo kot > 90 ml/min/1.73m2, v nižjem območju
pa kot izračunano vrednost.
Druga presejalna metoda je določanje proteinurije in albuminurije. Proteinurija (oDP več kot
150 dnevno) je marker ledvične bolezni in predstavlja pomemben dejavnik tveganja za
napredovanje diabetične ledvične bolezni.3 Tveganje za srčno-žilne zaplete se dodatno veča z
naraščanjem izločanja beljakovin v urinu in z zniževanjem oGF.4 V raziskavi, kjer so
proučevali bolnike z zmanjšano GFR ter primerjali tiste s proteinurijo nad 1g dnevno in pod
1g dnevno, so ugotovili, da imajo bolniki s proteinurijo nad 1g dnevno bistveno slabše izide,
saj končna ledvična odpoved nastane prej, smrtnost zaradi srčno-žilnih zapletov pa je večja.
Zaradi tega je potrebno pri bolnikih z zmanjšano oGF ovrednotiti tudi izločanje beljakovin v
urinu, kadar ta podatek vpliva na ukrepanje. Smiselno je, da se pri bolnikih z zmanjšano oGF
in proteinurijo nad 1g/dnevno zapis oGF opremi z dodatno oznako p – proteinurija (oGFp).
Mikroalbuminurija je pri sladkorni bolezni tipa 2 nekoliko slabši napovedni dejavnik za
diabetično ledvično bolezen kot pri sladkorni bolezni tipa 1. Ob ledvični biopsiji je le 40%
takšnih bolnikov imelo spremembe, tipične za sladkorno bolezen. 30 odstotkov bolnikov na
ledvicah ni imelo izraženih pomembnejših bolezenskih sprememb, pri 30 odstotkih pa so bile
opazne spremembe, značilne za druge kronične ledvične bolezni.5 Tako mikroalbuminurija,
kot tudi že normoalbuminurija v zgornjem območju je pa pomemben kazalec večjega tveganja
za srčno-žilno umrljivost, tako v populaciji bolnikov z ali brez sladkorne bolezni.6 Zaradi
zveznega odnosa med izločanjem albuminov v urinu in tveganjem za kronično ledvično
bolezen ter srčno-žilne zaplete, tudi že v normoalbuminuričnem območju, se izraz
mikroalbuminurija in makroalbuminurija ponekod opušča in namesto njiju uporablja izraz
albuminurija.7 V ameriških nefroloških smernicah razdelitev na mikroalbuminurijo in
makroalbuminurijo ostaja, predvsem kot diagnostični pripomoček za ugotavljanje verjetnosti
diabetične ledvične bolezni.8
Glede na to, da na sestavo urina vplivajo številni dejavniki, je potrebno odvzem urina
standardizirati. Pri sumu na ledvično bolezen je primeren drugi jutranji vzorec urina, ki ga
bolnik pripravi tako, da zbere srednji curek urina v času neprekinjene mikcije. O pravilni
pripravi pred odvzemom vzorca urina in pravilnem odvzemu je potrebno bolnike pred
preiskavo ustno in pisno natančno poučiti2. V primeru, da ni možno oddati drugega jutranjega
vzorca urina, lahko izjemoma analiziramo naključni vzorec urina, saj je to vseeno ustrezneje,
kot pa opustiti preiskavo. Poleg tega je izredno pomembno, kakšno laboratorijsko metodo
uporabimo za določanje izločanja albuminov oziroma proteinov v urinu. Semikvantitativne
metode s priročnimi merilniki za kreatinin, beljakovine in albumine ali celo uporaba testnih
lističev za opredelitev izločanja albuminov oziroma beljakovin v urinu so neustrezne in jih je
potrebno zamenjati za kvantitativne metode. Izmed različnih kvantitativnih metod je
najustreznejša tista, ki ima čim nižjo spodnjo mejo občutljivosti za albumin. V Sloveniji
uporabljamo imunokemične meritve motnosti s spodnjo mejo občutljivosti med 2 in 6 mg/l2.
Velja opozoriti, da ima zajetna populacija bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 (po različnih
podatkih 40-60%) znižano oGF pod 60 ml/min/1.73m2, ob tem pa normalno izločanje
albuminov v urinu.9 Pri teh bolnikih gre najverjetneje za kronično ledvično bolezen druge
vrste in ne za diabetično ledvično bolezen. Ključnega pomena je pa redno spremljanje oGF,
tudi če so presejalni testi na albuminurijo oziroma proteinurijo negativni.
Priporočila NICE delijo bolnike s tretjo stopnjo kronične ledvične bolezni na skupino 3a, kjer
je oGF med 60 in 45 ml/min/1.73m2 in kjer tipično ni prisotnih zapletov ledvične bolezni ali
naglega progresa ledvične bolezni. Druga skupina je skupina 3b, z oGF med 45 in 30
ml/min/1.73m2, pri kateri lahko pričakujemo tako zaplete ledvične bolezni kot naglo slabšanje
ledvičnega delovanja.10
Ob visoki ogroženosti za srčno-žilne zaplete pri bolnikih s patološko albuminurijo,
proteinurijo ali znižano oGF je pri takšnih bolnikih potrebno intenzivno multifaktorsko
zdravljenje vseh dejavnikov tveganja. Pri tem sledimo ciljem zdravljenja, navedenim v
poglavjih Krvni tlak in Zmanjšanje tveganja za aterosklerotično srčno-žilno bolezen Kadar
ciljni krvni tlak, ki je pod 130/80 mmHg, ni dosežen,svetujemo takojšnjo uvedbo ali
stopnjevanje antihipertenzivne terapije, upoštevajoč ledvično bolezen. za učinkovito
zdravljenje je pomembno omejevanje vnosa soli (za podrobnosti glej poglavje Krvni tlak).
Kadar je krvni tlak pod 130/80 mmHg in ima bolnik mikroalbuminurijo ali
makroalbuminurijo oziroma proteniurijo, pri sladkorni bolezni tipa 2 nimamo zadostnih
dokazov za priporočilo uvedbe zaviralca ACE ali antagonista angiotenzinskih receptorjev.11
Jasnih priporočil o pogostnosti spremljanja albuminurije po uvedbi zdravljenja, ki bi temeljila
na trdnih dokazih iz kliničnih raziskav, trenutno nimamo. Prav tako ni znana ciljna
albuminurija po uvedbi zdravljenja pri bolnikih s patološko albuminurijo. Za bolnike s
proteinurijo pa je priporočeno doseči zmanjšanje proteinurije pod 0,3 g dnevno.11
V obravnavi bolnika s sladkorno boleznijo je torej nujno redno spremljanje pokazateljev
ledvične funkcije. Še pomembneje pa je, da patološkim izvidom sledijo ustrezni ukrepi – tako
glede upočasnjevanja napredovanja ledvične okvare kot intenzivnega multifaktorskega
zdravljenja dejavnikov tveganja za srčno-žilne bolezni.
Literatura
1 Hojs R, Gorenjak M, Krsnik M et al. Presejalne metode za kronično ledvično bolezen: ocena glomerulne
filtracije. ISIS 2009; št.3, s. 44-6.
2 Delovna skupina za implementacijo presejalnih metod za kronično ledvično bolezen. Presejalne metode za
kronično ledvično bolezen: Ocena proteinurije in albuminurije. ISIS 2009; št.4, s. 42-6.
3 Palmer BF. Proteinuria as a therapeutic target in patients with chronic renal disease. Am J Nephrol 2007; 27:
287-93.
4 Valmadrid CT, Klein R, Moss SE et al. The risk of cardiovascular disease mortality associated with
microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Intern Med 2000;
160:1093-110.
5 Fioretto P, Mauer M, Carraro, A et al. Renal structural changes in non-insulin-depenedent diabetes mellitus.
Am J Hypertens 1997; 10 (Suppl 1): S184-8.
6 Janssen WM, Hillege H, Pinto-Sietsma SJ et al. Low levels of urinary albumin excretion are associated with
cardiovascular risk factors in the general population. Clin Chem Lab Med 2000; 38: 1107-10.
7 Ruggenenti P, Remuzzi G. Time to abandon microalbuminuria? Kidney Int 2006; 70: 1214-22.
8 KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney
Disease. Am J Kidney Dis 2007; 49 (2 Suppl 2):S12-154.
9 MacIsaac RJ, Tsalamandris C, Panagiotopoulos S, Smith TJ, McNeil KJ, Jerums G: Nonalbuminuric renal
insufficiency in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27:195-200.
10 National Institute for Health and Clinical Excellence. Chronic kidney disease (CG73). Early identification and
management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care.
11 NKF K/DOQI guidelines. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification
and stratification.