Borang yang ditetapkan di bawah Seksyen 152 Akta Cukai Pendapatan 1967 Form prescribed under Section1152 of the Income Tax Act 1967 (C.P 54 - Pin. 2003/STTS) CUKAI PENDAPATAN MALAYSIA PENYATA PENDAPATAN BORANG PL E ORANG PERSEORANGAN YANG BUKAN PEMASTAUTIN BAGI PENDAPATAN TAHUN 2003 RETURN OF INCOME BY A NON-RESIDENT FOR THE YEAR 2003 SA M M TAHUN TAKSIRAN 2003 No. Fail / File No. Kembalikan kepada / Return to: LEMBAGA HASIL DALAM NEGERI MALAYSIA Sila pastikan nama yang dicetak adalah seperti di kad pengenalan/pasport anda. Jika ada kesilapan, sila buat pembetulan dengan memotong dan tuliskan butiran yang betul. Juga, sertakan salinan kad pengenalan/pasport anda. Please ensure that your name is printed correctly as it appears in your identity card/passport. If not, please make the necessary corrections by cancelling and inserting the correct particulars. Enclose photostat copy of your identity card/passport. Tuan adalah dikehendaki melaporkan segala punca pendapatan yang diperolehi bagi tahun 2003. Borang Nyata ini mestilah dilengkapkan, ditandatangani dan diserahkan kepada Lembaga Hasil Dalam Negeri yang beralamat seperti di atas dalam TEMPOH TIGA PULUH HARI dari tarikh notis ini. Sekiranya tuan gagal mengembalikan borang ini dalam masa yang ditetapkan atau mengemukakan penyata palsu atau gagal memberitahu pertukaran alamat, tuan boleh didakwa atau dikenakan penalti. Penyata ini boleh dihantar secara percuma jika diposkan dalam Malaysia dengan menggunakan sampul surat bertanda “Cukai Pendapatan”. You are hereby required to declare all sources of income derived for the year 2003. This return must be completed, signed and furnished to the Inland Revenue Board at the above address within THIRTY DAYS from the date of this notice. Failure to furnish a return within the time specified or furnishing a return which is false or failure to notify a change of address may render you liable to prosecution or penalty. This return if posted in Malaysia in an envelope marked “Income Tax” may be sent free of postage. TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA ANDA “BERSAMA MENYUMBANG UNTUK PEMBANGUNAN NEGARA” Tarikh: Date : TAN SRI DATO’ ZAINOL ABIDIN BIN ABD. RASHID Ketua Pengarah Hasil Dalam Negeri Director General of Inland Revenue BAHAGIAN A KETERANGAN DIRI PEMBAYAR CUKAI TAXPAYER’S PERSONAL PARTICULARS Jika anda seorang perempuan yang berkahwin dan menerima borang ini, nyatakan butiran suami dan kembalikan borang ini tanpa diisi. If a woman is married and received this form, please state husband’s particulars and return this form incomplete. SENDIRI SELF 1. Kad Pengenalan (baru) Identity Card (new) - - 2. Kad Pengenalan (lama) Identity Card (old) 3. No. Pasport Passport No. 4. Tarikh Lahir (Hari/Bulan/Tahun) Date of Birth (Day/Month/Year) 5. Tarikh Perkahwinan (Hari/Bulan/Tahun) Date of Marriage (Day/Month/Year) 6. Warganegara Citizenship Lelaki Male 7. Jantina Sex Perempuan Female (Tandakan (✓) di petak berkenaan)/(Tick (✓) in the relevant box) 1. Nama Suami Husband’s Name 2. Kad Pengenalan (baru) Identity Card (new) 3. Kad Pengenalan (lama) Identity Card (old) 4. No. Pasport Passport No. 5. Tarikh Perkahwinan (Hari/Bulan/Tahun) Date of Marriage (Day/Month/Year) 6. No. Fail Cukai Pendapatan Income Tax File No. 7. No. Fail Cukai E Pendapatan Majikan Employer’s Income Tax File No. 8. Cawangan LHDN IRB Branch Alamat surat menyurat sekarang / Present correspondence address Poskod/Postcode - - Alamat kediaman sekarang / Present residential address Poskod/Postcode DITERIMA PADA - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT BAHAGIAN KAWALAN DISELESAIKAN OLEH 2 BB BAHAGIAN INCOME AND DEDUCTION FOR THE YEAR ENDING 31ST DECEMBER 2003 PL E PART PENDAPATAN DAN POTONGAN BAGI TAHUN BERAKHIR 31 DISEMBER 2003 PENDAPATAN KOD SENDIRI ISTERI INCOME CODE RM RM PERNIAGAAN, PERDAGANGAN, PROFESION ATAU PENCARIAN Keuntungan/kerugian yang dilaraskan bagi tempoh bulan. Sertakan salinan Akaun Untung Rugi, Kunci kira-kira yang ditandatangani dan Pengiraan Cukai Pendapatan. SA M 1 BUSINESS, TRADE OR VOCATION Adjusted incourse/loss for the period of sheet and income tax computation) months (attach signed copied of trading and profit and less account, Balance ELAUN MODAL/CAPITAL ALLOWANCE Kemukakan Jadual Elaun Modal/Enclose Capital Allowance Schedule Campur/Add: KENAAN IMBANGAN/BALANCING CHARGE RM Tolak/Less: (i) Elaun Imbangan dalam tempoh asas 2003/Balancing allowance in the basis period 2003 (ii) Jumlah elaun modal yang dibawa dari tahun lepas/Amount of capital allowance brought forward from last year (iii) Jumlah elaun modal dalam tempoh asas 2003/Amount of capital allowance in the basis period 2003 JUMLAH KECIL PENDAPATAN PERNIAGAAN (selepas ditolak elaun modal)/SUB-TOTAL BUSINESS INCOME (after deducting capital allowances) ▼ (Gunakan kertas lain jika melebihi satu perniagaan)/Use a separate sheet if more than one business 2 PEMBAHAGIAN PENDAPATAN/KERUGIAN PERKONGSIAN/SHARE OF PARTNERSHIP INCOME/LOSS No. Fail Perkongsian/Partnership File No. Cawangan LHDN/IRB Branch 3 Tolak/Less: RUGI DIBAWA DARI TAHUN TERDAHULU/Brought forward losses from previous year JUMLAH PENDAPATAN BERSIH PERNIAGAAN/TOTAL NET BUSINESS INCOME 012 ▼ JUMLAH PENDAPATAN PERNIAGAAN (ITEM 1 DAN 2)/TOTAL BUSINESS INCOME (ITEM 1 AND 2) ▼ D 4 PENGGAJIAN (Lampirkan salinan penyata gaji dari majikan, borang C.P 8A/8C) (Attach statement of salary from employer, form C.P 8A/8C) Gaji, bonus, yuran pengarah, komisen dll. Salary, bonus, director’s fees, commission etc. EMPLOYMENT 5 DIVIDEN (Kasar) - sertakan baucar dividen asal (Rujuk item 20, di muka surat 3) 6 BUNGA ATAU DISKAUN 7 SEWA, ROYALTI ATAU PREMIUM (Rujuk item 21, di muka surat 3) DIVIDENDS (GROSS) - Attach original dividend vouchers (Refer item 20, on page 3) 004 005 INTEREST OR DISCOUNTS RENTS, ROYALTIES OR PREMIUMS (Refer item 21, on page 3) 8 PENCEN, ANUITI ATAU BAYARAN BERKALA YANG LAIN PENSIONS, ANNUITIES OR OTHER PERIODICAL PAYMENTS 9 001 APA-APA PEROLEHAN ATAU KEUNTUNGAN YANG LAIN ANY OTHER GAINS OR PROFITS 10 MENDUDUKI PREMIS DALAM MALAYSIA BUKAN BAGI MAKSUD PERNIAGAAN OCCUPATION OF PREMISES IN MALAYSIA FOR NON-BUSINESS PURPOSES 006 007 & 010 009 008 11 PENDAPATAN DARIPADA PERKHIDMATAN, NASIHAT TEKNIKAL, BANTUAN ATAU SEWA ATAU BAYARAN LAIN UNTUK KEGUNAAN HARTA ALIH 009 PENDAPATAN AGREGAT/AGGREGATE INCOME TOLAK/ LESS: POTONGAN/ DEDUCTIONS ▼ INCOME FROM SERVICES, TECHNICAL ADVICE, ASSISTANCE OR RENT OR OTHER PAYMENTS MADE FOR USE OF MOVEABLE PROPERTY (Sertakan resit asal/Attach original receipt*) 12 KERUGIAN PERNIAGAAN TAHUN SEMASA/CURRENT YEAR LOSS 13 JUMLAH PERBELANJAAN CARIGALI (JADUAL 4) DAN/ATAU PERBELANJAAN MODAL KE ATAS PROJEK-PROJEK PERTANIAN (JADUAL 4A)/CLAIM FOR PROSPECTING EXPENDITURE (SCHEDULE 4) AND/OR CAPITAL EXPENDITURE ON APPROVED AGRICULTURAL PROJECTS (SCHEDULE 4A) 14 HADIAH WANG KEPADA KERAJAAN/KERAJAAN TEMPATAN ATAU KEPADA INSTITUSI YANG DILULUSKAN* 15 HADIAH WANG KEPADA PERPUSTAKAAN* 16 HADIAH ARTIFAK, MANUSKRIP ATAU LUKISAN KEPADA KERAJAAN 17 HADIAH WANG ATAU SUMBANGAN MANFAAT BAGI MENYEDIAKAN KEMUDAHAN DI TEMPAT AWAM UNTUK ORANG YANG TIDAK BERUPAYA* GIFTS OF MONEY TO THE GOVERNMENT, LOCAL AUTHORITY OR APPROVED INSTITUTIONS/ORGANISATIONS* GIFTS OF MONEY TO LIBRARIES* GIFT OF ARTEFACTS, MANUSCRIPTS OR PAINTINGS TO THE GOVERNMENT 013 014 & 014A 016 017 018 018A GIFTS OF MONEY OR CONTRIBUTION IN KIND FOR PROVIDING FACILITIES IN PUBLIC PLACES FOR THE BENEFIT OF DISABLED PERSONS* HADIAH WANG ATAU PERALATAN PERUBATAN KEPADA MANA-MANA KEMUDAHAN RAWATAN KESIHATAN* 19 HADIAH LUKISAN KEPADA BALAI SENI LUKIS NEGARA/NEGERI GIFTS OF MONEY OR MEDICAL EQUIPMENT TO ANY HEALTHCARE FACILITY* GIFTS OF PAINTINGS TO NATIONAL OR STATE ART GALLERY JUMLAH PENDAPATAN/TOTAL INCOME 018B 018C ▼ 18 SELF WIFE 3 PENYATA DIVIDEN MALAYSIA YANG DITERIMA DALAM TAHUN 2003* (Sertakan Baucar Dividen Asal) 20 STATEMENT OF MALAYSIAN DIVIDENDS RECEIVED IN 2003*(Attach original dividend vouchers) Gunakan kertas lain jika perlu*/ Use a separate sheet if necessary* PL E Sendiri/Self Nama Syarikat Name of Company SA M Tarikh dividen dibayar Date of payment Dividen bersih seperti di baucar Net dividend as per voucher RM Isteri/Wife Dividen kasar Gross dividend Cukai yang dipotong Tax deducted Dividen kasar Gross dividend Cukai yang dipotong Tax deducted RM RM RM RM JUMLAH/TOTAL ▼ ▼ Masukkan jumlah ini di dalam butiran 5, BAHAGIAN B di muka surat 2. Enter this total in item 5, PART B, on page 2 PENYATA SEWA, ROYALTI ATAU PREMIUM YANG DITERIMA DALAM TAHUN 2003* STATEMENT OF RENTS, ROYALTIES OR PREMIUM RECEIVED IN 2003* Gunakan kertas lain jika perlu*/Use a separate sheet if necessary* Sewa Tandakan (✓) di dalam petak yang berkenaan Rent Tick (✓) in the relevant box Premium Premium Royalti Royalty Sendiri/Self RM Isteri/Wife RM Kadar Sewa Bulanan Monthly Rental Punca sewa (alamat), royalti atau premium Rental source (address), royalty or premium Kasar Gross Tolak: Perbelanjaan (Jika ada) Less: Expenses (if any) ▼ 21 [a] Jumlah/Amount Sendiri Self Isteri Wife Jumlah Kecil Perbelanjaan/Sub-Total Expenses [b] JUMLAH BERSIH/NET AMOUNT [a] - [b] ▼ ▼ Masukkan jumlah ini di dalam butiran 7 BAHAGIAN B, di muka surat 2 Enter this total in item 7, PART B, on page 2 BAHAGIAN PART PART C PENDAPATAN YANG DITERIMA DALAM TAHUN 2003 BERKENAAN DENGAN SESUATU TAHUN TERDAHULU YANG BELUM LAGI DILAPORKAN INCOME RECEIVED IN 2003 IN RESPECT OF ANY EARLIER YEAR NOT PREVIOUSLY DECLARED ISTERI / WIFE Sendiri/Self Bayaran bagi tahun Year for which paid Jenis Pendapatan Type of Income Jumlah/Amount RM BAHAGIAN PART PART D Isteri/Wife Caruman Kumpulan Wang Contribution to Provident Fund RM Jumlah/Amount RM Caruman Kumpulan Wang Contribution to Provident Fund RM TUNTUTAN PENGECUALIAN PREMIS KEDIAMAN CLAIM FOR EXEMPTION OF RESIDENTIAL PREMISES Tuntutan ini adalah berhubung dengan sebuah rumah sahaja. Nilai yang boleh dikadarkan bagi rumah-rumah lain yang dimiliki dan diduduki hendaklah dilaporkan dalam butiran 10, BAHAGIAN B di muka surat 2. This claim is in respect of one house only. Rateable value of all other houses owned and occupied has to be declared in item 10, PART B on page 2 Sendiri/Self (i) Alamat rumah kediaman Residential address (ii) Tempoh didiami dalam tahun 2002 Period occupied in 2002 Isteri/Wife 4 BAHAGIAN PART PART E CUKAI KEUNTUNGAN HARTA TANAH REAL PROPERTY GAINS TAX E Sendiri/Self SA M PL Adakah tuan atau isteri-isteri tuan melupuskan apa-apa tanah atau bangunan, atau apa-apa kepentingan, opsyen atau lain-lain hak termasuk syer dalam syarikat harta tanah dalam Malaysia dalam tahun 2003? Have you or your wife/wives disposed of any land or buildings, or any interest, option or other rights including shares in a real property company in Malaysia during the year 2003? BAHAGIAN PART PART Isteri// Wife Ya/Yes Ya/Yes Tidak/No Tidak/No Tandakan (✓) di petak berkenaan Tick (✓) in the relevant box F TUNTUTAN PELEPASAN OLEH WARGANEGARA MALAYSIA YANG BUKAN PEMASTAUTIN DISEBABKAN BEKERJA DALAM PERKHIDMATAN AWAM ATAU PIHAK BERKUASA BERKANUN CLAIM FOR RELIEF BY A MALAYSIAN CITIZEN WHO IS A NON-RESIDENT BY REASON OF EMPLOYMENT IN THE PUBLIC SERVICES OR STATUTORY AUTHORITY Jika tuan menuntut pelepasan, isikan butiran 1, 2 dan 3/If claim for relief, complete items 1, 2 and 3 1 BUTIRAN MENGENAI KEWARGANEGARAAN MALAYSIA PARTICULARS OF MALAYSIAN CITIZENSHIP Sendiri Self Isteri Wife Nombor Pasport/Passport Number Pejabat yang mengeluarkan/Issuing office Tarikh dikeluarkan/Issued date Tarikh luput/Expiry date 2 PENYATA PENDAPATAN YANG DIPEROLEHI DARIPADA SEMUA PUNCA SELAIN DARIPADA PENDAPATAN YANG TERAKRU DALAM ATAU YANG DIPEROLEHI DARIPADA MALAYSIA BAGI TAHUN BERAKHIR 31 DISEMBER 2003 STATEMENT OF INCOME DERIVED FROM ALL SOURCES OTHER THAN INCOME ACCRUING IN OR DERIVED FROM MALAYSIA FOR THE YEAR ENDED 31ST DECEMBER 2003 Beri butiran MENGENAI SETIAP PUNCA pendapatan tuan dan isteri tuan (sebelum dipotong apa-apa cukai negara asing) yang termasuk di bawah butiran 1 hingga 10 termasuk kedua-duanya di muka surat 2. Jika pendapatan itu diperolehi daripada suatu punca dalam butiran 1, satu salinan Akaun Untung Rugi atau Akaun Pendapatan dan Perbelanjaan dan Kunci Kira-Kira hendaklah disertakan Give particular of EACH SOURCE of your own and your wife’s income (before deduction of any foreign tax) falling within items 1 to 10 inclusive on page 2. If the income is derived from a source within item 1, a copy of the Profit and Loss Account or Income and Expenditure Account and Balance Sheet should be attached Punca Pendapatan/Sources of Income Pendapatan Pembayar Cukai/Taxpayer’s Income RM 3 Pendapatan Isteri/Wife Income Matawang Asing/Foreign Currency Matawang Asing/Foreign Currency RM BUTIRAN PEKERJAAN PEMBAYAR CUKAI/TAXPAYER’S EMPLOYMENT PARTICULARS TANDAKAN KOD PEKERJAAN TUAN/INDICATE YOUR OCCUPATIONAL CODE KOD/CODE Pekerjaan di Perkhidmatan Awam/Employment in the Public Service 05 Pekerjaan di Pihak Berkuasa Berkanun/Employment in the Statutory Authority 06 SENDIRI/SELF ISTERI/WIFE Tandakan (✓) di petak berkenaan Tick (✓) in the relevant box BAHAGIAN PART PART G TUNTUTAN PELEPASAN ORANG YANG BUKAN PEMASTAUTIN DI BAWAH PERJANJIAN PENGELAKAN PERCUKAIAN DUA KALI CLAIM FOR RELIEF BY A NON-RESIDENT UNDER THE AGREEMENT FOR THE AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION Sendiri Self 1 Nama negara di mana tuan bermastautin dalam tahun 2003 (Sertakan bukti bermastautin daripada Pejabat Cukai Pendapatan tuan) Name of country in which you were resident in 2003 (Attach evidence of residence from your Income Tax Office) 2 Tempoh/tempoh-tempoh bermastautin dalam tahun 2003/Period/s of residence in 2003 3 Nama negara di mana tuan adalah rakyat atau warganegara dalam tahun 2003, jika lain daripada negara bermastautin Name of country in which you were a national or citizen in 2003, if other than country of residence Isteri Wife 5 BAHAGIAN PART PART H TUNTUTAN PELEPASAN CLAIM FOR RELIEFS PL E Potongan-potongan adalah dibenarkan hanya untuk orang yang boleh menuntut pelepasan di bawah BAHAGIAN F dan berdasarkan kepada keadaan diri seseorang yang wujud dalam tahun 2003 Deductions are allowable only for persons who can claim relief under PART F and on the basis of personal conditions existing in the year 2003 SENDIRI/SELF SA M *SERTAKAN RESIT ASAL BAGI ITEM 3 HINGGA 7 *ATTACH ORIGINAL RECEIPTS FOR ITEMS 3 - 7 1 INDIVIDU DAN SAUDARA TANGGUNGAN (PELEPASAN SECARA AUTOMATIK) INDIVIDUAL AND DEPENDENT RELATIVES (AUTOMATIC RELIEF) 2 INDIVIDU YANG HILANG UPAYA (PELEPASAN BERJUMLAH RM 5,000) DISABLED INDIVIDUAL (RELIEF AMOUNTING TO RM 5,000) PERBELANJAAN PERUBATAN IBU BAPA (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM 5,000)* MEDICAL EXPENSES FOR PARENTS INCURRED (ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO MAXIMUM OF RM 5,000)* 4 PERBELANJAAN ALAT SOKONGAN ASAS UNTUK KEGUNAAN SENDIRI, SUAMI, ISTERI, ANAK ATAU IBU BAPA YANG HILANG UPAYA (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM 5,000)* EXPENSES INCURRED FOR PURCHASE OF SUPPORTING EQUIPMENT FOR OWN USE, HUSBAND, WIFE, CHILD OR PARENT WHO IS DISABLED (ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 5,000)* YURAN PENDIDIKAN (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM5,000)* EDUCATION FEES INCURRED ON ANY COURSE OF STUDY (ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 5,000)* 6 7 8 RM RM RM 8,000 RM 8,000 RM 5,000 RM 5,000 Tandakan (✓) di petak berkenaan Tick (✓) in the relevant box 3 5 ISTERI/WIFE (untuk taksiran berasingan) (for separate assessment) (i) PERBELANJAAN PERUBATAN BAGI PENYAKIT YANG SUKAR DIUBATI* MEDICAL EXPENSES INCURRED FOR A SERIOUS DISEASE SUFFERED* (ii) PEMERIKSAAN PERUBATAN PENUH (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM 500)* FULL MEDICAL EXAMINATION (ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 500)* (KEDUA-DUA PERBELANJAAN TERHAD KEPADA RM5,000)* (BOTH EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 5,000)* PEMBELIAN BUKU/MAJALAH (PERBELANJAAN SEBENAR TERHAD KEPADA RM 500)* PURCHASE OF BOOKS/MAGAZINES (ACTUAL EXPENDITURE, LIMITED TO A MAXIMUM OF RM 500)* } ISTERI/ISTERI-ISTERI WIFE/WIVES i. NAMA ISTERI/ISTERI-ISTERI YANG TINGGAL BERSAMA TUAN DALAM TAHUN 2003 FULL NAME OF WIFE/WIVES WHO LIVED WITH YOU IN 2003 NOMBOR KAD PENGENALAN IDENTITY CARD NO. TARIKH LAHIR (BUKAN WARGANEGARA)/ BARU/NEW DATE OF BIRTH (NON-CITIZEN) WARGANEGARA CITIZENSHIP JIKA BERKAHWIN DALAM TAHUN 2003 NYATAKAN TARIKH PERKAHWINAN IF MARRIED IN 2003 STATE DATE OF MARRIAGE JIKA BERPISAH MENGIKUT UNDANG-UNDANG ATAU KEMATIAN BERLAKU DALAM TAHUN 2003, NYATAKAN TARIKH & SERTAKAN DOKUMEN IF LEGAL SEPARATION OR DEATH OCCURRED IN 2003 STATE DATE AND ATTACH DOCUMENT ii. POTONGAN TAMBAHAN BAGI SUAMI/ISTERI YANG HILANG UPAYA (SEKIRANYA SUAMI/ISTERI TIDAK DITAKSIR BERASINGAN) ADDITIONAL DEDUCTION FOR HUSBAND/WIFE WHO IS A DISABLED PERSON (IF YOUR HUSBAND/WIFE IS NOT ASSESSED SEPARATELY) NAMA/NAME NO. KAD PENGENALAN (BARU) IDENTITY CARD NO. (NEW) TARIKH LAHIR (BUKAN WARGANEGARA) DATE OF BIRTH (NON-CITIZEN) Tandakan (✓) di petak berkenaan Tick (✓) in the relevant box RM 2,500 RM 2,500 iii. BEKAS ISTERI YANG DIBERI NAFKAH DALAM TAHUN 2003/FORMER WIFE TO WHOM ALIMONY WAS PAID IN 2003 NAMA/NAME NO. KAD PENGENALAN (BARU) IDENTITY CARD NO. (NEW) TARIKH LAHIR (BUKAN WARGANEGARA) DATE OF BIRTH (NON-CITIZEN) JUMLAH DIBAYAR AMOUNT PAID RM 6 9 E ANAK-ANAK TANGGUNGAN YANG BELUM BERKAHWIN* DEPENDANT UNMARRIED CHILDREN* SA M PL Gunakan kertas lain jika perlu*/Use a separate sheet if necessary* Nama Anak { } Tandakan (✓) jika isteri memilih tuntutan pelepasan anak Name of child { } Tick (✓) if wife elects to claim the child relief Anak yang berumur lebih daripada 18 tahun dalam tahun 2003 Child whose age exceeds 18 years in 2003 Tarikh Lahir Date of Birth Nama Sekolah/Kolej Universiti/Institusi Pendidikan Tinggi Name of School/College/ University/Institution of Higher Education Di luar Tarikh mula Malaysia belajar di Institusi Outside Pengajian Tinggi Malaysia di dalam dan di luar -Sebelum/pada 31.12.93 Malaysia Before/On Date of RM 3,200 commencement (Tandakan (✓) of education in an -Pada/selepas 1.1.94 di petak Institution of Higher On/after Education in and berkenaan) RM 1,600 (Tick (✓) in outside Malaysia the relevant -Pada/selepas 17.10.97 box) On/after Anak yang berumur di bawah 18 tahun Child whose age is below 18 years Di dalam Malaysia In Malaysia Amaun yang dibelanjakan untuk pendidikan dan saraan anak RM 3,200 Amount of contribution on children’s maintenance and education Jumlah pendapatan anak di mana jua diperolehi dalam tahun 2003 Child’s total income wherever derived or accrued in 2003 RM 800 Hari Bulan Tahun Day Month Year Hari Bulan Tahun Day Month Year { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 { } RM 800 Nyatakan amaun yang berkenaan State the amount applicable RM RM RM RM Anak yang hilang upaya/Disabled child { } RM5,000 { } RM5,000 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT/FOR OFFICE USE JUMLAH/TOTAL UNTUK DIISI OLEH ISTERI JIKA MEMILIH TUNTUTAN PELEPASAN ANAK TO BE COMPLETED BY WIFE IF SHE ELECTS TO CLAIM CHILD RELIEF Suami dan isteri berhak untuk membuat pilihan (mengikut keadaan masing-masing) siapa yang akan menuntut pelepasan anak. Husband and wife are entitled to make a choice (based on their own circumstances) as to who should claim the child relief. Saya I dengan ini memilih menuntut pelepasan anak sepenuhnya hereby elect to claim wholly the appropriate child relief (Nama Penuh/Full Name) (No. Kad Pengenalan/Identity Card No.) bagi anak/anak-anak seperti yang bertanda (✓) di atas. in respect of the child/children as indicated (✓) above. Tandatangan Isteri/Wife’s Signature 7 10 KUMPULAN WANG SIMPANAN DAN PENCEN INSURANS NYAWA (Sertakan resit asal) PROVIDENT AND PENSION FUNDS AND LIFE INSURANCE (Attach original receipt) SA M i PL E CARUMAN KEPADA KUMPULAN WANG SIMPANAN DAN PENCEN YANG DILULUSKAN DAN PREMIUM INSURANS NYAWA, PENDIDIKAN DAN PERUBATAN CONTRIBUTIONS TO APPROVED PROVIDENT AND PENSION FUNDS AND INSURANCE PREMIUMS ON LIFE, EDUCATION AND MEDICAL Nama Kumpulan Wang dan Pencen/Syarikat Insurans Name of Provident and Pension Funds/Insurance Company No. Kumpulan Wang/Polisi Provident Fund No./Policy No. Atas nyawa sendiri, atau isteri/isteri-isteri On own life or wife/wives Caruman/Premium dibayar dalam tahun 2003 (RM) Contributions/Premium paid in 2003 Sendiri/Self Isteri/Wife JUMLAH/TOTAL ii INSURANS PENDIDIKAN DAN PERUBATAN (Sertakan resit asal) EDUCATION AND MEDICAL INSURANCE (Attach original receipt) Nama Syarikat Insurans Name of Insurance Company No. Polisi Policy No. Atas nama sendiri, isteri atau anak On self, wife or child Premium dibayar dalam tahun 2003 (RM) Premium paid in 2003 Isteri Sendiri/Self Isteri/Wife JUMLAH/TOTAL iii PREMIUM ANUITI KWSP EPF ANNUITY PREMIUM Nama Syarikat Insurans Name of Insurance Company No. Polisi Policy No. Atas nama sendiri atau isteri On self or wife Premium dibayar dalam tahun 2003 (RM) Premium paid in 2003 Sendiri/Self Isteri/Wife JUMLAH/TOTAL BAHAGIAN PART PART I TUNTUTAN REBAT/CLAIM FOR REBATE Sertakan resit asal/Attach original receipt SENDIRI/SELF ISTERI/WIFE RM RM FI YANG DIBAYAR DALAM TAHUN 2003 OLEH PEMEGANG PAS PENGGAJIAN, PAS LAWATAN (KERJA SEMENTARA) ATAU PAS KERJA. FEE PAID IN 2003 BY HOLDER OF EMPLOYMENT PASS, VISIT PASS (TEMPORARY EMPLOYMENT) OR WORK PASS. BAHAGIAN PART PART J MASTAUTIN DI MALAYSIA/RESIDENCE IN MALAYSIA Nyatakan di bawah ini tempoh-tempoh bila tuan dan isteri tuan (a) telah berada dalam Malaysia sepanjang tempoh 4 tahun kalendar sebelum tahun taksiran ini, dan (b) dijangka akan berada dalam Malaysia dalam tahun taksiran ini. State below the periods during which you and your wife/wives (a) were in Malaysia during the 4 calendar years preceding the year of assessment, and (b) expect to be resident in Malaysia during the current assessment year. Sendiri/Self (a) Isteri/Wife (b) (a) (b) 8 BAHAGIAN PART PART K AFIDAVIT/AFFIDAVIT PL E Pengakuan dibenarkan hanya bagi orang-orang yang tidak ada kepercayaan agama, atau bagi mereka yang perbuatan mengangkat sumpah adalah berlawanan dengan kepercayaan agama mereka. Afidavit dikehendaki dibuat di hadapan Majistret, Pesuruhjaya Sumpah, Penyaksi Awam atau Pegawai-pegawai Konsul di tempat tinggal pihak menuntut. SA M Affirmation permissible only to person having no religious belief or to whom the taking of an oath is contrary to their religious belief. Affidavit is to be made before a Magistrate, Commissioner of Oaths, Notary Public of Consular Official in the place where the claimant resides. Saya/Kami bersumpah (atau mengaku) dan menyatakan bahawa sepanjang pertimbangan dan kepercayaan saya/kami, kenyataan-kenyataan dalam borang ini adalah lengkap dan betul pada segala-segalanya I/We made an oath (for affirmation) and say that to the best of my/our judgement and belief, the statements to this form are completed and correct in every aspects. Diangkat sumpah (atau diakui) di Sworn (or affirmed) at .............................................................................................. Tandatangan pihak menuntut (Sendiri) Signature of claimant (Self) Pada this haribulan day of 2 0 0 di hadapan saya, setelah butiran dimasukkan dalam borang ini. before me, the particulars having already been inserted on this form. Ditandatangani Signed ................................................................... Jawatan Designation ................................................................... BAHAGIAN PART PART L .............................................................................................. Tandatangan pihak menuntut (Isteri) Signature of claimant (Wife) Seal AKUAN/DECLARATION SENDIRI/SELF Saya I Nama Penuh/Full Name No. Kad Pengenalan/Identity Card No. mengaku bahawa maklumat mengenai pendapatan dan tuntutan bagi potongan pelepasan yang saya berikan dalam penyata ini dan dalam apa sahaja dokumen yang disertakan adalah benar, betul dan lengkap. hereby declare that the information on my income and claim for deductions and reliefs given in this return and in any documents attached is true, correct and complete. Penyata ini dibuat bagi pihak saya sendiri*/this return is made on my own behalf* Penyata ini dibuat bagi pihak*/on behalf* ...................................................................................................... Saya ingin memilih taksiran bersama dan taksiran dikeluarkan atas nama isteri.* (Jika isteri tidak memilih taksiran bersama) I wish to elect for combine assessment and assessment issued under wife’s name.* (If wife does not elect for combine assessment) *Tandakan (✓) di petak, jika berkenaan/Tick (✓) in the relevant box, if applicable ................................................................... Tandatangan/Signature ............................................................................................................... Jika pemegang amanah, ejen dsb., nyatakan nama dan perlantikan If trustee, agent etc., state name and appointment Tarikh: ........................................ Date ISTERI/WIFE Saya I Nama Penuh/Full Name No. Kad Pengenalan/Identity Card No. mengaku bahawa maklumat mengenai pendapatan dan tuntutan bagi potongan pelepasan yang saya berikan dalam penyata ini dan dalam apa sahaja dokumen yang disertakan adalah benar, betul dan lengkap. hereby declare that the information on my income and claim for deductions and reliefs given in this return and in any documents attached is true, correct and complete. Saya ingin memilih taksiran bersama*/I wish to elect for combine assessment* *Tandakan (✓) di petak, jika berkenaan/Tick (✓) in the relevant box, if applicable Tarikh: ........................................ Date JD109034—PNMB., K.L. ....................................................... Tandatangan/Signature