Dokument - Psihiatrična klinika Ljubljana
VAROVANJE OSEBNIH PODATKOV PACIENTOV V PRAKSI Psihiatrična klinika Ljubljana 2014 Naslov zbornika: Varovanje osebnih podatkov pacientov v praksi 2014 Urednica: Milena Marinič, mag. prava Izdala in založila: Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana ‐ Polje Fotografija: Davorin Marinič, dipl. ing. Naklada: 50 izvodov © Psihiatrična klinika Ljubljana 2014. Vse pravice pridržane. Brez predhodnega pisnega dovoljenja Psihiatrične klinike Ljubljana je prepovedano reproduciranje, distribuiranje, dajanje v najem, dajanje javnosti na voljo (internet) ter druge oblike, javne priobčitve, predelave ali vsake druge uporaba tega dela, ali njegovih delov v kakršnemkoli obsegu ali po kakršnemkoli postopku; vključno s fotokopiranjem, tiskanjem ali shranjevanjem v elektronski obliki. Odstranitev tega podatka je kazniva. KAZALO PROGRAM STROKOVNEGA SREČANJA ............................................................................................ 4 PISMO UREDNICE............................................................................................................................ 5 SEZNANITEV PACIENTA IN SVOJCEV Z NJEGOVIMI ZDRAVSTVENIMI PODATKI............................................................................................................... 6 VAROVANJE OSEBNIH PODATKOV DRUGIH OSEB PRI RAZKRITJU ZDRAVSTVENE DOKUMENTACIJE PACIENTU ................................................................................. 11 NADZOR KAKOVOSTI IN OBDELAVA ZDRAVSTVENIH PODATKOV.................................................. 25 IZROČANJE ZDRAVSTVENIH PODATKOV SODNIM IZVEDENCEM, RAZISKOVALCEM IN DRUGIM IZVAJALCEM ZDRAVSTVENE OBRAVNAVE ..................................... 34 DOSTOPNOST ZDRAVSTVENIH PODATKOV SKUPNOSTNE PSIHIATRIČNE OBRAVNAVE ........................................................................................................... 42 OBDELAVA IN VAROVANJE ZDRAVSTVENIH PODATKOV PRI ZAVODU REPUBLIKE SLOVENIJE ZA ZAPOSLOVANJE ..................................................................... 45 ZDRAVSTVENI PODATKI PRI SUMU ZLORABE V PROCESU ZDRAVSTVENE OBRAVNAVE – VIDIK SPOLNIH ZLORAB PRI UPORABNICAH PREPOVEDNIH DROG ............................................. 56 OBDELAVA ZDRAVSTVENIH PODATKOV PRI ZASTOPNIKU PACIENTOVIH PRAVIC .................................................................................................................... 63 ZDRAVSTVENI PODATKI PRI DELU SODIŠČA .................................................................................. 70 Stran 3 PROGRAM 2. STROKOVNEGA SREČANJA VAROVANJE OSEBNIH PODATKOV PACIENTOV V PRAKSI Petek, 24. oktober 2014 v Psihiatrični kliniki v Ljubljani (Center za klinično psihiatrijo, Studenec 48, 1260 Ljubljana, predavalnica EIPT ‐ II. nad.) 7.50 ‐ 8.20 REGISTRACIJA UDELEŽENCEV 8.20 ‐ 8.30 POZDRAVNI NAGOVOR 8.30 ‐ 8.50 Seznanitev pacienta in svojcev z njegovimi zdravstvenimi podatki, Sonja Senica univ. dipl. prav., Psihiatrična klinika Ljubljana. 8.50 ‐ 9.30 Varovanje osebnih podatkov drugih oseb pri razkritju zdravstvene dokumentacije pacientu Urban Brulc, univ. dipl. prav., Urad Informacijskega pooblaščenca RS. 9.30 ‐ 10.00 Nadzor kakovosti in obdelava zdravstvenih podatkov, Jurij Bon, dr. med., Stanka Blagojevič, mag., Psihiatrična klinika Ljubljana. 10.00 ‐ 10.15 ODMOR 10.15 ‐ 10.45 Izročanje zdravstvenih podatkov sodnim izvedencem, raziskovalcem in drugim izvajalcem zdravstvene obravnave. Milena Marinič, mag. prava., Psihiatrična klinika Ljubljana. 10.45 ‐ 11.15 Dostopnost zdravstvenih podatkov Skupnostne psihiatrične obravnave, Ivna Bulič Vidnjevič, univ.dipl. psih., Psihiatrična klinika Ljubljana. 11.15 ‐ 11.45 ODMOR 11. 45 ‐ 12.15 Zdravstveni podatki v zapisih Urada za delo, Sanja Belec, Samo Košir, mag. Robert Modrijan, Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje. 12.15 ‐ 12.45 Zdravstveni podatki pri sumu zlorab v procesu zdravstvene obravnave mag. Bregar Banko, mag. Mojca Hvala Cerkovnik, Psihiatrična klinika Ljubljana. 12.45 ‐ 13.15 Obdelava zdravstvenih podatkov pri zastopniku pacientovih pravic Robert Sotler, Zastopnik pacientovih pravic. 13.15 ‐ 13.45 Zdravstveni podatki pri delu sodišča, Vesna Pavlič Pivk, okrožna sodnica, Okrajno sodišče Ljubljana 13.45 ‐ 14.30 DISKUSIJA 14.30 ZAKLJUČEK SREČANJA Stran 4 PISMO UREDNICE Človeško telo predstavlja intimno področje človekove zasebnosti zato vsebujejo zapisi v zdravstveni dokumentaciji največje podrobnosti o človeškem telesu in najbolj občutljive podatke. Zdravstveni podatki so pacientova last, zato samo on lahko določa upravičence, ki se smejo seznaniti z njimi; razen v primerih, ko obvezno seznanitev vnaprej predvideva zakon. Varovanje zasebnosti pacientov je staro kot so stari zapisi o posameznih pacientih; ti pa imajo svoj začetek v srednjem veku. Obseg varstva podatkov je skozi zgodovino vedno politična materija in predmet družbenega dogovora. Zdravstveni podatki so javno dobro od trenutka, ko jih posameznik poda zdravstvenemu delavcu pa vse dokler zdravstvena dokumentacija ni uničena. Vsej družbeni koristi navkljub, pa je demokratična država dolžna s predpisi zagotoviti ustavno pravico do zasebnosti pri vsaki obdelavi zdravstvenih podatkov. Zakon o varstvu osebnih podatkov zdravstvene podatke uvršča med občutljive osebne podatke, ne namenja pa jim posebne pozornosti in varstva. Zato tudi, na podlagi tega zakona zakonodajalec ni pripravil izvedbenega predpisa, ki bi vodil upravljavce pri njihovem delu. Predvsem želim izpostaviti sekundarno obdelavo zdravstvenih podatkov pri drugih upravljavcih. Informacijski pooblaščenec je sicer izdal smernice ravnanja z zdravstvenimi podatki, ki pa mnogih aspektov njihove obdelave ne zajemajo. Po drugi strani pa je zakon rigidna materija, ki zaradi dolgotrajnih postopkov sprejema ne more slediti naglim družbenim spremembam. Zato, kot bo razvidno tudi iz prispevkov, izvajalci sami skušajo poiskati najbolj optimalne rešitve za varovanje zasebnosti. Pri tem se soočajo tako s tehničnimi, prostorskimi, finančnimi in kadrovskimi problemi. Zaradi pravno neurejenega področja ravnanja z zdravstveno dokumentacijo v določenih segmentih izvajalci delno uporabljajo Uredbe o upravnem poslovanju. Na podlagi jezikovne razlage in sklepanja po podobnosti so namreč tudi zdravstveni podatki poslovni podatki, za katere velja dolžnost varstva in preprečevanje nastanka škode, če bi zanje izvedela nepooblaščena oseba. Imenovana uredba poleg ostalih operativnih navodil, nalaga javnim uslužbencem skrbno ravnanje z nosilci podatkov. Nosilce podatkov zdravstvene dokumentacije, na podlagi jezikove razlage, predstavljajo prenosni elektronski mediji ( USB ključ, CD in podobno), kot tudi ročno vodeni zdravstveni podatki, kjer papir predstavlja nosilec zdravstvenih podatkov. Predvsem se vsi upravljavci z zdravstvenimi podatki soočajo z nalogami svojega osnovnega poklica; pomagati človeku na področju kjer so strokovnjaki. Poleg strokovnega znanja pa vse bolj potrebujejo še obsežno znanje s področja varovanja zasebnosti in pacientovih pravic, saj se z njimi soočajo pri sleherni obdelavi zdravstvenih podatkov. Kot je razvidno iz prispevkov, je poleg zakonodaje nujna tudi moralna drža posameznika, ki upravljavca vodi v nejasnih situacijah. Razprava o družbeni morali pa presega okvir tega zbornika. Tudi zaradi problemov s katerimi se soočajo upravljavci z zdravstvenimi podatki je naše drugo srečanje velikega pomena, saj ima sporočilno vrednost zakonodajalcu kaj v obstoječi zakonodaji je potrebno definirati ali vsaj spremeniti. Milena Marinič, mag. prava Stran 5 SEZNANITEV PACIENTA IN SVOJCEV Z NJEGOVIMI ZDRAVSTVENIMI PODATKI Sonja Senica, univ. dipl. prav 1 . POVZETEK Vsak izvajalec zdravstvene dejavnosti, ki vodi osnovno zdravstveno dokumentacijo (t.i. zdravstveno kartoteko) za vsakega od svojih pacientov, mora pacientu v vsakem trenutku zagotoviti seznanitev z njegovo zdravstveno dokumentacijo in istočasno na podlagi načela splošne pravice do varstva zdravstvenih osebnih podatkov, pacientu zagotavljati tudi pravico do zasebnosti in zaupnosti njegovih zdravstvenih osebnih podatkov. Ključne besede: zdravstvena dokumentacija, pravica do seznanitve z zdravstveno dokumentacijo, seznanitev z zdravstveno dokumentacijo po pacientovi smrti, sledljivost zdravstvene dokumentacije Pravica pacienta do seznanitve z njegovo zdravstveno dokumentacijo je urejena v 41. členu Zakona o pacientovih pravicah 2 . V teh določbah je nadgradnja določb Zakona o varstvu osebnih podatkov 3 , ki določajo pravico posameznika do vpogleda v lastne osebne podatke. ZVOP-1 v 30. členu določa, da mora upravljavec osebnih podatkov posamezniku na njegovo zahtevo: 1. omogočiti vpogled v katalog zbirke osebnih podatkov; 2. potrditi, ali se podatki v zvezi z njim obdelujejo ali ne, in mu omogočiti vpogled v osebne podatke, ki so vsebovani v zbirki osebnih podatkov in se nanašajo nanj, ter njihovo prepisovanje ali kopiranje; 3. posredovati izpis osebnih podatkov, ki so vsebovani v zbirki osebnih podatkov in se nanašajo nanj; 4. posredovati seznam uporabnikov, katerim so bili posredovani osebni podatki, kdaj, na kakšni podlagi in za kakšen namen; 5. dati informacijo o virih, na katerih temeljijo zapisi, ki jih o posamezniku vsebuje zbirka osebnih podatkov, in o metodi obdelave; 1 Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana Polje. Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP) (Ur. l. RS št. 15/08). 3 Zakona o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1) (Uradni l. RS št. 86/04 s spremembami in dopolnitvami), 2 Stran 6 6. dati informacije o namenu obdelave in vrsti osebnih podatkov, ki se obdelujejo, ter vsa potrebna pojasnila v zvezi s tem; 7. pojasniti tehnične oziroma logično-tehnične postopke odločanja, če izvaja avtomatizirano odločanje z obdelavo osebnih podatkov posameznika. ZVOP-1 ravno tako določa, da ima posameznik pravico do dopolnitve, popravka, blokiranja, izbrisa in ugovora (32. člen) ter še, da mora upravljavec osebnih podatkov za vsako posredovanje osebnih podatkov zagotoviti, da je mogoče pozneje ugotoviti kateri osebni podatki so bili posredovani, komu, kdaj in na kakšni podlagi in sicer za obdobje, ko je mogoče zakonsko varstvo pravice posameznika zaradi nedopustnega posredovanja osebnih podatkov (22. člen). V javnih zdravstvenih zavodih je veliko zbirk osebnih podatkov pacientov. Področje zbirk osebnih podatkov v zdravstvu urejata poleg ZPacP še Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva 4 kot specialni predpis in ZVOP-1 kot sistemski in temeljni predpis s tega področja. Mnogi podatki spadajo med občutljive osebne podatke za katere 19. točka 6. člena ZVOP-1 zahteva strožje varstvo kot za druge osebne podatke. Potrebno je ponovno poudariti, da je upravljavec osebnih podatkov po 6. točki 6. člena ZVOP-1 pravna oseba, ki določa namene in sredstva obdelave osebnih podatkov. V ZPacP je kar nekaj določb iz katerih je razvidno, da zaradi zakonske določbe posameznik nima pravice do same odločitve. Ker zakon določa obveznost posredovanja osebnih podatkov upravljavcu, ki je »lastnik« zbirke osebnih podatkov, po tem pacient nima možnosti reči, da določenega podatka ne želi posredovati ali, da ne dovoli vpisa v neko zbirko osebnih podatkov. 41. člen ZPacP določa postopek pri izvajalcu zdravstvenih storitev. Določa, da ima pacient ob prisotnosti zdravnika ali drugega zdravstvenega delavca oz. zdravstvenega sodelavca pravico do neoviranega vpogleda in prepisa zdravstvene dokumentacije, ki se nanaša nanj. Izvajalec zdravstvenih storitev torej mora omogočiti vpogled v zdravstveno dokumentacijo pacientu takoj, po prejemu pacientove zahteve oz. najkasneje v 5 delovnih dneh od prejema njegove zahteve. 5 delovnih dni je rok za ugoditev zahtevi po ZPacP in je krajši kot to določa ZVOP-1. O tem katere druge osebe imajo pravico do seznanitve z pacientovo dokumentacijo odloča izključno pacient sam v pisni obliki, ali pa to določa zakon. 4 Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Ur. l. RS št. 65/00) Stran 7 Glede na varstvo posebej občutljivih podatkov moramo delodajalci zagotoviti, da se z pacientovo zdravstveno dokumentacijo torej ne seznanijo neupravičene osebe. Zato mora odgovorna oseba pri izvajalcu ugotoviti identifikacijo pacienta ali drugih oseb, ki so upravičene do vpogleda. Zakon ne določa kako se identifikacija zagotovi, najpogosteje je to z vpogledom v enega od osebnih dokumentov. V zakonu je tudi določba (22. člen), ki določa primer upravičene zavrnitve zdravnika po pravici do seznanitve v primeru, ko bi to škodljivo vplivalo na pacientovo zdravstveno stanje. Tej zavrnitvi se lahko pacient izogne z izrecno zahtevo, kot je to določeno v 1. odstavku 22. člena ZPacP in sicer tako, da pacient izrecno zahteva, da je o svojem zdravstvenem stanju popolnoma obveščen. Razloge za zamolčanje podatkov se ločeno dokumentira v zdravstveni dokumentaciji. Ravno tako mora zdravnik spoštovati pacientovo željo, da se mu podatki o njegovem zdravstvenem stanju ne sporočijo, razen kadar bi njim zaradi tega grozila resna zdravstvena škoda. Tudi taka zahteva pacienta se ločeno dokumentira v zdravstveni dokumentaciji. Izvajalec pravice pacienta do vpogleda ne more pogojevati z dodatnimi zahtevami. Pravica je pacientu dana na podlagi 41. člena ZPacP v zvezi z 5. členom ZPacP. Zahtevo za vpogled lahko pacient pri izvajalcu vloži največ dvakrat mesečno, izvajalec zdravstvenih storitev pa lahko za prepis, fotokopijo ali drugo reprodukcijo iz zdravstvene dokumentacije pacientu zaračuna materialne stroške v skladu z veljavnimi predpisi tj. Pravilnikom o zaračunavanju stroškov pri izvrševanju pravice posameznika do seznanitve z lastnimi osebnimi podatki 5 . Torej je zaračunavanje dopustno, vendar le za stroške, ki jih ta pravilnik dopušča in v okviru višine, ki jo določa. Pacienti v mnogih primerih menijo, da so lastniki svoje medicinske dokumentacije, vendar ni tako. Izvajalec zdravstvenih storitev kot upravljavec zbirk je tisti, ki ima pravico in dolžnost obdelave določenih podatkov za določene namene po posebnih predpisih. Pacient ima torej le pravico do kopij zdravstvene dokumentacije, nikakor pa ne do izvirnih zapisov in dokumentov. V zvezi z zdravstveno dokumentacijo je potrebno izpostaviti še dejstvo, da selitev dokumentacije pacienta od zdravnika do zdravnika ni mogoča preko pacienta. Glede seznanitve svojcev z zdravstveno dokumentacijo pacienta je pomembno vedeti, da o tem odloča komu in v kakšni vsebini bo le ta dostopna, le pacient sam. 5 Pravilnik o zaračunavanju stroškov pri izvrševanju pravice posameznika do seznanitve z lastnimi osebnimi podatki (Ur. l. RS št. 85/07). Stran 8 Drugače pa je pri pravici do seznanitve z zdravstveno dokumentacijo po pacientovi smrti. Po pacientovi smrti imajo pravice do seznanitve do zdravstvene dokumentacije osebe, ki so za obdelavo podatkov pooblaščene z zakonom in osebe za katere je pacient predhodno dal izrecno privolitev v pisni obliki za časa življenja (1. odstavek 42. člena ZPacP). 2. odstavek 42. člena ZPacP pa določa, da imajo po pacientovi smrti pravico do seznanitve z njegovo zdravstveno dokumentacijo: pacientov zakonec, zunajzakonski partner, partner iz istospolne skupnosti, otroci in posvojenci, kadar teh oseb ni pa pacientovi starši. Tem osebam se omogoči dostop le do tistih podatkov, ki so potrebni za dosego zakonitega namena seznanitve. Če je pacient seznanitev pred smrtjo pisno ali ustno v navzočnosti dveh prič tudi tem osebam izrecno prepovedal, potem upravljavec ne sme navedenih oseb seznaniti z zdravstveno dokumentacijo pacienta. Ne glede na izrecno prepoved umrlega pacienta imajo pravico do seznanitve z zdravstveno dokumentacijo v delu, ki se nanaša na razloge, ki utegnejo bistveno vplivati na njihovo zdravje tudi pacientovi starši, pacientovi potomci, pacientov zakonec, zunajzakonski partner ali partner iz istospolne skupnosti, bratje in sestre ali tudi druge osebe, ki so bile z umrlim pacientom v posebnem razmerju in to z gotovostjo izkažejo. Seznanitev se izvede prek pacientovega izbranega osebnega zdravnika ali zdravnika, ki je bil kako drugače udeležen v postopku zdravljenja, če tega ni pa zdravnika določi izvajalec zdravstvenih storitev. Ker ima pacient za časa življenja pravico določiti osebe, ki so upravičene do vpogleda v njegovo zdravstveno dokumentacijo, te osebe to pravico zadržijo tudi po smrti pacienta. V kolikor torej pacient pravice do določitve oseb, ki so upravičene do vpogleda v njegovo zdravstveno dokumentacijo, za časa življenja ni izkoristil, potem je upravljavec dolžan uporabiti določbe 2. odstavka 42. člena ZPacP torej jim za dosego zakonitega namena te podatke tudi posredovati. V komentarju ZPacP je navedeno, da v praksi utegne povzročati težave opredeljevanje zakonitega interesa. Vse druge osebe izven naštetih oseb v predhodnih dveh odstavkih tega gradiva pa bodo morale v postopku pridobivanja podatkov iz zdravstvene dokumentacije umrlega izkazati pravni interes. Stran 9 ZAKLJUČEK Zaradi 3. odstavka 22. člena ZVOP-1, ki določa, da mora upravljavec osebnih podatkov za vsako posredovanje osebnih podatkov zagotoviti, da je mogoče pozneje ugotoviti, kateri osebni podatki so bili posredovani, komu, kdaj in na kakšni podlagi je PK Ljubljana že v letu 2006 sprejela obrazce, katerih izpolnitev je s strani pristojnih oseb v PK Ljubljana obvezna v primeru seznanitve oz. izdaje medicinske dokumentacije. Obrazci so bili predme t presoje Informacijske pooblaščene ob priliki inšpekcijskega nadzora in je bilo ugotovljeno, da ima klinika na zadovoljivi ravni urejene postopke in ukrepe, s katerimi se varujejo osebni podatki pacienta. Kljub temu, da je bilo na podlagi inšpekcijskega nadzora nad izvajanjem določb ZVOP-1 ugotovljeno, da ima PK Ljubljana na zadovoljivi ravni urejene postopke in ukrepe, s katerimi se varujejo osebnimi podatki je potrebno zaposlene podučiti glede postopek, načina ter dolžnosti varovanja osebnih podatkov. Ugotovitev, ki je bila dana enkrat, ni trajna, saj je varstvo osebnih podatkov proces, ki ga je potrebno skozi čas stalno obnavljati in preverjati. LITERATURA 1. Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP) (Ur. l. RS št. 15/08). 2. Zakona o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1) (Uradni l. RS št. 86/04 s spremembami in dopolnitvami), 3. Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (Ur. l. RS št. 65/00) 4. Pravilnik o zaračunavanju stroškov pri izvrševanju pravice posameznika do seznanitve z lastnimi osebnimi podatki (Ur. l. RS št. 85/07). Stran 10 VAROVANJE OSEBNIH PODATKOV DRUGIH OSEB PRI RAZKRITJU ZDRAVSTVENE DOKUMENTACIJE PACIENTU Urban Brulc, univ. dipl. prav. 6 POVZETEK V praksi je zdravstvena dokumentacija tako po obliki kot vsebini zelo pestra. Pestrost zdravstvene dokumentacije se odraža tudi v dejstvu, da se v njej neredko nahajajo osebni podatki drugih oseb, zlasti zdravstvenih delavcev in pacientovih svojcev. Iz najrazličnejših razlogov so ti podatki lahko tudi sporni, če so predmet razkritja pacientu, kadar ta uveljavlja pravico do seznanitve z lastno zdravstveno dokumentacijo po Zakonu o pacientovih pravicah. Toda pravna ureditev ne dopušča, da bi se pacientu dostop do lastne zdravstvene dokumentacije lahko omejil na način delnega dostopa ali anonimizacije. Le v izjemnih in posebej utemeljenih primerih so na voljo nekatere omejene rešitve, ko se pacientu lahko delno omeji dostop do dokumentacije ali vsaj omili neugodne posledice razkritja. Ključne besede: zdravstvena dokumentacija, pravica do seznanitve z lastno zdravstveno dokumentacijo, omejitev pravice, zakon o pacientovih pravicah, varstvo osebnih podatkov 1 UVOD Pacientova pravica do seznanitve z zdravstveno dokumentacijo, ki se nanaša nanj (poenostavljeno jo imenujemo kar »pravica do seznanitve z lastno zdravstveno dokumentacijo«, čeprav pacient ni lastnik zdravstvene dokumentacije, ki jo je ustvaril oziroma s katero upravlja izvajalec zdravstvene dejavnosti) je že dolgo priznana kot univerzalna ali obča pravica vsakega pacienta. 7 Ta pravica, ki je urejena v 41. členu Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP) 8 je posebna različica bolj splošne pravice do seznanitve z lastnimi osebnimi podatki, ki jo urejajo tretji odstavek 38. člena Ustave RS in 30., 31. in 36. člen Zakona o varstvu osebnih 6 Urban Brulc Univerzitetni diplomirani pravnik. Svetovalec Informacijskega pooblaščenca Informacijski pooblaščenec, Zaloška 59, 1000 Ljubljana e-pošta: [email protected] 7 Pravica je bila določena že v nekdaj veljavnem 47. členu Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej), ki je bil nadomeščen s podrobnejšo ureditvijo v Zakonu o pacientovih pravicah. Pravica je jasno izražena tudi v Deklaraciji o pravicah pacientov v Evropi, ki jo je sprejela WHO v Amsterdamu leta 1999 in Evropski listini o pacientovih pravicah, ki jo je sprejela Active Citizenship Network v Rimu leta 2002. 8 Uradni list RS, št. 15/08 (v nadaljevanju ZPacP). Stran 11 podatkov (ZVOP-1). 9 Pojem »seznanitev« vključuje vse načine ali oblike dostopa do vsebine, ki jih tehnično lahko zagotovi izvajalec, razen v obliki osebnega prevzema oziroma iznosa izvirnikov, 10 na primer izvedba vpogleda, lastnoročnega prepisa in fotografiranja izvirnikov ter pridobitev fotokopije, računalniškega izpisa na papir, skeniranega dokumenta v elektronski obliki in elektronske reprodukcije (na nekem elektronskem nosilcu) dokumenta, ki se tudi izvorno nahaja le v elektronski obliki. Pri izvrševanju pravice iz 41. člena ZPacP se postavlja pomembno vprašanje, kaj je pravzaprav tisto, do česar je pacient upravičen. V predpisih s področja zdravstvenega varstva ni na voljo definicije zdravstvene dokumentacije, prav tako ni na voljo popolnega in enotnega seznama vseh vrst dokumentov, ki sodijo vanjo. Le v nekaterih predpisih je možno najti določbe o vodenju posameznih dokumentov. Taki primeri so Pravilnik o obrazcih in listinah za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja, 11 ki predpisuje vsebino in obliko dokumentov v zvezi z obveznim zdravstvenim zavarovanjem; ZPacP, ki v tretjem odstavku 18. člena ureja »pisno strokovno mnenje« (izvid) za specialistične preglede; Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško-pregledne službe,12 ki v 18. členu omenja obdukcijski zapisnik; Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (ZZPPZ), 13 ki v prilogi pod št. IVZ 1 predpisuje vodenje zdravstvenega in zobozdravstvenega kartona ter popisa bolezni (vse kot osnovno zdravstveno dokumentacijo); neobvezujoč Enotni klasifikacijski načrt za vodenje poslovne in zdravstvene dokumentacije z roki hranjenja za zavode s področja zdravstva, 14 ki našteva večje število različnih vrst zdravstvene dokumentacije. Nekateri predpisi določajo tudi vsebino oziroma osebne podatke, ki jih je treba ali jih je dopustno voditi znotraj zdravstvene dokumentacije. Taka primera sta priloga ZZPPZ pod št. IVZ 1, ki podrobneje opredeljuje dvanajst vrst osebnih podatkov (na primer EMŠO, diagnoza in terapija). Zakon o zdravniški službi (ZZdrS) 15 v 50. členu govori o zdravnikovi obveznosti »vodenja dokumentacije o zdravstvenem stanju in zdravljenju bolnika«, iz česar jasno izhaja, da v zdravstveno dokumentacijo sodijo zapisi o zdravstvenem stanju (tj. pred, med in po zdravljenju) ter zapisi o zdravljenju (tj. načrt, začetek, vrsta, način, potek, zaključek). 9 Uradni list RS, št. 94/07 - uradno prečiščeno besedilo. Začasen iznos izvirnikov je dovoljen le pri klasičnih (ne-digitalnih) rentgenskih posnetkih. 11 Uradni list RS, št. 129/04 s spremembami in dopolnitvami. 12 Uradni list RS, št. 56/93 in 15/08. 13 Uradni list RS, št. 65/00 (v nadaljevanju ZZPPZ). 14 Objavljen na spletni strani Ministrstva za zdravje: www.mz.gov.si (2014). 15 Uradni list RS, št. 72/06 - uradno prečiščeno besedilo, 15/08 - ZPacP, 58/08, 107/10 - ZPPKZ in 40/12 – ZUJF. 10 Stran 12 Po osnutku novega Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva 16 je zdravstvena dokumentacija definirana kot »izvirno in reproducirano (pisano, risano, tiskano, fotografirano, filmano, fonografirano, magnetno, optično ali kako drugače zapisano) gradivo, ne glede na obliko zapisa in nosilec zapisa podatkov, ki je nastalo ali je bilo prejeto pri zdravstveni oskrbi«. Vezanost gradiva na zdravstveno oskrbo pacienta je nekoliko preširok element definicije, saj bi to pomenilo, da sem spadajo tudi dokumenti v zvezi s financiranjem in širšo organizacijo zdravstvene oskrbe. Po Terminološkem slovarju izrazov v sistemu zdravstvenega varstva 17 zdravstvena dokumentacija vključuje vse pisne dokumente, računalniške elektronske informacije, radiološke filme in posnetke, laboratorijske rezultate, video, avdio posnetke in druge oblike informacij, ki se nanašajo na zdravstveno stanje pacienta. Lahko rečemo, da zdravstvena dokumentacija pomeni zbir kakršnega koli dokumentarnega gradiva (najpogosteje gre za zdravstveno mapo s prilogami) − v papirni obliki, na klasičnih mikrofilmih (gre za starejši način arhiviranja zdravstvene dokumentacije), na elektronskih prenosnih nosilcih (na primer CD in DVD), v digitalizirani obliki (skenirana dokumentacija, ki se hrani v elektronski obliki) ali v izključno informatizirani obliki (zaenkrat le v internih informacijskih sistemih) − ki nastane ali je pridobljeno v neposredni zvezi z medicinskimi in drugimi posegi za preprečevanje bolezni in krepitev zdravja, diagnostiko, terapijo, rehabilitacijo in zdravstveno nego ter drugimi zdravstvenimi storitvami oziroma postopki, ki jih izvajalci zdravstvene dejavnosti opravijo pri obravnavi posameznega pacienta, in vsebuje strokovne zapise o spremljanju zdravstvenega stanja in načrtovane ter izvedene zdravstvene oskrbe (vključno z mrliško pregledno službo), z namenom zagotavljanja: kakovostne, varne, primerne, učinkovite in kontinuirane zdravstvene oskrbe pacienta, financiranja zdravstvene oskrbe in izvajanja zdravstvenega zavarovanja, različnih vrst nadzora (na primer strokovni, finančni in upravni nadzor), možnosti za uveljavljanje pravic iz drugih obveznih socialnih zavarovanj, ki so odvisne od zdravstvenega stanja, možnosti za reševanje sporov, statističnega in drugega poročanja in znanstveno raziskovalnega dela. 16 Vir: Ministrstvo za zdravje (junij 2014). Prevolnik Rupel V., Simčič B. in Turk E.: Terminološki slovar izrazov v sistemu zdravstvenega varstva. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2014. 17 Stran 13 Splošni skupini osebnih podatkov, ki se dokumentirajo v zdravstveni dokumentaciji sta: zdravstveni podatki in identifikacijski, statusni ter drugi splošni administrativni podatki o pacientu. Zdravstveni podatki vključujejo več kategorij (podskupin) podatkov. Ti so zlasti: različne vrste anamnez, bolezni, poškodbe in druga zdravstvena stanja (diagnoze, negovalne diagnoze, nastanek, potek, izgledi, posledice), zdravila, medicinski pripomočki, živila za posebne namene ter posebna prehrana, izidi zdravstvene oskrbe, izvedeni preventivni, diagnostični, terapevtski ter rehabilitacijski postopki in zdravstvena nega, načrtovana zdravstvena oskrba, razlogi zdravstvene oskrbe, časovni in lokacijski podatki, začasna zadržanost od dela, invalidnost ter drug zdravstvene omejitve, smrt. 18 Kateri dokumenti v nekem konkretnem primeru štejejo za zdravstveno dokumentacijo, je treba presojati ob sočasnem upoštevanju več kriterijev: ali tako določa nek predpis, ali gre za zdravstveno dokumentacijo glede na enotni ali interni klasifikacijski načrt, kakšen je namen vodenja določenega dokumenta, kako se dokument vodi oziroma obravnava po običajih oziroma praksi pri določenem izvajalcu ali na splošno (tj. ali se običajno smatra kot del zdravstvene mape), kam dokument uvršča medicinska stroka in ali se dokument fizično nahaja v zdravstveni mapi. Zdravstvena dokumentacija ne vključuje le za zdravstvenega kartona (ovoja) 19 in popisa bolezni, temveč tudi za vrsto drugih dokumentov. Sem spadajo na primer obrazci, predpisani s Pravilnikom o obrazcih in listinah za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja: recept, napotnica, potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela, naročilnica, delovni nalog, nalog za prevoz, predlog zobnoprotetične rehabilitacije, prijava poškodbe pri delu, reverz za medicinski pripomoček in potrdilo o upravičenosti do potnih stroškov − spremstva. Posebne obrazce predpisujejo tudi na primer Pravilnik o obrazcu zdravniškega potrdila o upravičeni odsotnosti z naroka glavne obravnave ali drugega procesnega dejanja pred sodiščem, 20 Pravilnik o obrazcu izjave o privolitvi v postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo 21 in Pravilnik o obrazcih o 18 Naštete kategorije podatkov so deloma povzete po osnutku novega Zakona o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva (glej tudi opombo št. 10). 19 Teh je več vrst, na primer karton splošne prakse, zobozdravstveni karton, karton kožno-veneričnega bolnika, karton sladkornega bolnika, karton otroka, karton učenca in karton za medicino dela. 20 Uradni list RS, št. 118/08. 21 Uradni list RS, št. 5/03. Stran 14 pisnih izjavah volje pacienta. 22 Deloma je v uporabi tudi več »standardiziranih« obrazcev, ki sicer nimajo podlage v državnih predpisih: dietni list, ginekološki zapisnik, porodni zapisnik, zdravniško spričevalo, zdravniško potrdilo, zdravniško mnenje, spremni list za mikrobiološke preiskave, zdravstveno vzgojni karton, različni terapevtski listi, spremljanje zdravstvenega stanja (nefropatija, arterijska hipertenzija in podobno), individualne prijave (na primer prijava nezgode pri delu), zobni status, obvestilo zdravniku (izvid), popisni list − novorojenček, psihodiagnostična sredstva (testi) in zdravniško potrdilo o smrti s poročilom o vzroku smrti. V uporabi so tudi mnogi »nestrandardizirani« ali neformalni dokumenti, na primer različni zdravniški izvidi, laboratorijski izvid, odpustnica, sprejemni zapisnik, zapisnik o pregledu, zapisnik o odklonitvi, fizioterapevtski karton, anamnestični vprašalnik, pisne izjave pacienta, zapisi o poteku zdravljenja, operacijski zapisnik, pacientovi ročni zapisi ali risbe, rentgenski posnetki, MRI, CT in UZ posnetki, fotografski, zvočni in video 23 posnetki, EEG, EKG, EMG, ERG, ENG in podobni diagnostični izpisi. Med zdravstveno dokumentacijo vsekakor spada tudi negovalna dokumentacija, na primer bilanca tekočin, splošni listi nege in listi specialne nege, obvestilo službi zdravstvene nege, odpustni dokument zdravstvene nege, patronažni karton družine skupaj z otroškim listom, listom bolnika, listom nosečnice in drugimi prilogami. Med zdravstveno dokumentacijo ne štejemo administrativne dokumentacije (na primer matična knjiga, matični indeks, staležni dnevnik in obračunski dokumenti) in tudi ne čakalnih seznamov ter raznih statističnih in raziskovalnih evidenc ter zbirnih poročil, čeprav lahko vsebujejo osebne podatke pacientov. Njihov namen je namreč drugačen in se praviloma vodijo zbirno za več pacientov, poleg tega gre za izvedene dokumente, saj vsebujejo podatke, katerih izvor je v zdravstveni dokumentaciji. Dejanski interesi, zaradi katerih pacienti v praksi zaprosijo za seznanitev so zelo različni. Pacienti na primer potrebujejo zdravstveno dokumentacijo: za sklenitev ali za uveljavljanje pravic iz zavarovanja (na primer pacient kot zavarovanec nezgodnega zavarovanja želi dokazati, da posledice poškodbe izvirajo le iz zavarovalnega primera); v kazenskem, pravdnem ali nepravdnem sodnem postopku ali v postopku alternativnega reševanja spora (na primer pacient želi dokazati, da izvajalec zdravstvenih storitev pri zdravstveni oskrbi ni ravnal v skladu z medicinsko stroko); 22 Uradni list RS, št.82/08 in 84/08 popr. Tu seveda niso mišljeni posnetki videonadzora prostorov, pač pa na primer posnetki operacije, posnetki spremljanja stanja pacienta v enoti intenzivne terapije, posnetki skupinske terapije na področju klinične psihologije ter psihiatrije in podobno. 23 Stran 15 v upravnem postopku (na primer pacient želi v postopku presojanja upravičenosti do zdraviliškega zdravljenja pred imenovanim zdravnikom ali zdravstveno komisijo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije z dodatnimi dokazili izkazati strokovno utemeljenost do želene zdravstvene storitve); za ugotavljanje domnevno spornega ravnanja izvajalca pri zdravstveni oskrbi ali za uporabo dokumentacije v internih pritožbenih postopkih (torej izven ali pred sodnim postopkom); ker želijo o zdravstvenem stanju pridobiti zunanje drugo mnenje ali izvedensko mnenje; ker želijo nadaljevati zdravljenje pri drugem izvajalcu ali nameravajo pri drugem izvajalcu opraviti le posamezno storitev (na primer preventivni pregled delavca pri izvajalcu medicine dela); ker se selijo v tujino; ker želijo dokumentacijo predložiti izbranemu osebnemu zdravniku; za nadzor nad zakonitostjo vodenja zdravstvene dokumentacije; le za osebno evidenco. Pogoji, ki jih mora za seznanitev z lastno zdravstveno dokumentacijo izkazati pacient so dokaj nezahtevni: (1) dokumentacija se mora nanašati na pacienta, ki zanjo zaprosi,24 (2) predmet zahteve mora biti zdravstvena dokumentacija po kriterijih, ki so bili predstavljeni zgoraj, (3) upravljavec zdravstvene dokumentacije mora biti s statusnega vidika izvajalec zdravstvene dejavnosti v smislu Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej) 25 oziroma 2. člena ZPacP, 26 (4) za seznanitev ne sme biti omejitev po 22. členu ZPacP ali po drugih zakonih ali nadzakonskih predpisih, 27 (5) pacient mora izkazati svojo identiteto. 28 Pacient v zaprosilu ni dolžan navesti 24 To se ugotavlja prek standardnih identifikacijskih podatkov, ki so navedeni na dokumentih (na primer osebno ime, ZZZS številka, interna številka, naslov prebivališča, datum rojstva, EMŠO, številka kartona, klasifikacijska številka dokumenta po pravilih o evidentiranju dokumentarnega gradiva). 25 Uradni list RS, št. 9/92 s spremembami in dopolnitvami (v nadaljevanju ZZDej). 26 Po 1. - 5. členu ZZDej je izvajalec zdravstvene dejavnosti pravna ali fizična oseba javnega ali zasebnega prava, ki pod določenimi pogoji, v mreži javne zdravstvene službe ali izven, na primarni, sekundarni ali terciarni ravni opravlja zdravstveno dejavnost, ki obsega ukrepe in aktivnosti, ki jih po medicinski doktrini in ob uporabi medicinske tehnologije opravljajo zdravstveni delavci in zdravstveni sodelavci pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju in zdravljenju bolnikov in poškodovancev. ZPacP uporablja pojem »izvajalec zdravstvenih storitev«, ki ima, kljub samosvoji definiciji, povsem enak pomen kot »izvajalec zdravstvene dejavnosti« po ZZDej. 27 Zakonodaja omejitev trenutno ne določa, prav tako omejitev ne najdemo v mednarodnih pogodbah ali zakonodaji EU. Edina pogojna omejitev dostopnih pravic je vsebovana v osmem odstavku 41. člena ZPacP, ki omogoča, da se v skladu z 22. členom ZPacP pacientu prikrijejo (ne razkrijejo) tisti podatki, ki bi mu povzročili zdravstveno škodo. Toda ta omejitev ni absolutna, ker mora izvajalec pacientu razkriti vse podatke, če je pacient podal izrecno zahtevo po popolni seznanitvi. 28 Identiteto pacient izkaže s predložitvijo osebnega dokumenta, pri pisnih zahtevah pa se zlorabe preprečujejo z osebnim vročanjem (priporočena poštna pošiljka ali osebno vročanje z vročilnico po ZUP) na naslov pacienta, s katerim razpolaga izvajalec (ta naslov se mora ujemati z naslovom, navedenim v zahtevi). Stran 16 razloga za seznanitev ali pravne podlage, je pa navedba obojega zelo koristna. 29 Zdravstvena dokumentacija pacienta pogosto ne vsebuje zgolj osebnih podatkov 30 pacienta, temveč tudi osebne podatke drugih oseb. Primeri takih osebnih podatkov so: osnovni podatki (zlasti osebno ime, razmerje do pacienta in kontaktni podatki) o pacientovih svojcih, na primer o starših, zakoncu, zunajzakonskem partnerju, partnerju iz istospolne skupnosti, otrocih, skrbniku in rejniku; podatki svojcev, ki se nanašajo na njihovo zdravstveno stanje, socialno-ekonomsko stanje, družinsko življenje in podobno (na primer v zapisu družinske anamneze ali na dopisu, ki ga zdravniku pošlje pacientov svojec); anamnestični podatki, ki jih o pacientu sporočijo njegovi svojci (heteroanamnestični podatki), ki niso njuno le pacientovi osebni podatki; osnovni podatki (zlasti osebno ime, delovno mesto, strokovni in drugi nazivi, NIJZ številka) zdravnikov ali drugih zdravstvenih delavcev oziroma zdravstvenih sodelavcev; različni osebni podatki nekategorizirane oziroma mešane skupine oseb, ki se slučajno pojavljajo v zdravstveni dokumentaciji. Gre na primer za pacientovega zdravstvenega pooblaščenca na pooblastilu, priče na privolitvenem obrazcu, socialnega delavca na dokumentu centra za socialno delo, pravosodnega delavca na sodnem pisanju in podobno. V opisanih primerih dostop do pacienta zdravstvene dokumentacije odpira nekatera vprašanja meja dostopnih pravic pacienta in posledic, ki jih neomejen dostop lahko ima. Ni namreč izključeno, da sta si v konkretnem primeru, zaradi vsebine zapisov v zdravstveni dokumentaciji, pacientova pravica do seznanitve oziroma njegovi interesi in pravica do zasebnosti druge osebe oziroma njeni interesi, v nasprotju. 2 OSEBNI PODATKI ZDRAVSTVENIH DELAVCEV Pacienta je specialist v splošni bolnišnici z napotnico napotil na psihiatrično zdravljenje v specializirano bolnišnico. Pacient je bil na tej podlagi sicer deležen psihiatrične obravnave, vendar ne v celoti, ker se je temu kasneje uprl (preklic privolitve), saj je bil nezadovoljen s tem, 29 Razlog morajo navesti le določeni upravičenci pri zahtevi za seznanitev z zdravstveno dokumentacijo umrlega pacienta. Osebni podatek je katerikoli podatek, ki se nanaša na določenega ali določljivega posameznika, ne glede na obliko, v kateri se nahaja. Osebni podatek torej nekaj pove o lastnostih, razmerjih, stanju ali aktivnostih posameznika, ki ga je, na podlagi tega podatka in/ali drugih znanih podatkov oziroma okoliščin, možno brez nesorazmernega napora ali stroškov določiti. 30 Stran 17 da so ga razglasili za »psihiatričnega bolnika« in ga poslali k psihiatru. Zato je zaprosil za pridobitev kopije napotnice in sprejemnega zapisnika, pri čemer ga je v resnici zanimalo le osebno ime zdravnika, ki ga je napotil, saj se imena ob napotitvi ni zapomnil. Če v zgornjem primeru bolnišnica zahtevi pacienta v celoti ugodi, se primer lahko konča na različne načine. Lahko si zamislimo tudi problematičnega pacienta, ki bo v užaljenosti in z občutkom, da so ga »izdali« potem povzročal resne težave zdravniku, ki ga je napotil (na primer vlaganje neutemeljenih pritožb in podobnih pravnih sredstev, nadlegovanje ali celo grožnje, objave v medijih). Zaradi tega se v neugodnem položaju lahko znajde tudi izvajalec zdravstvene dejavnosti, ki bi pacientu dokument razkril. V takem primeru se postavlja vprašanje, ali je dejanski interes napotnega zdravnika tudi pravno priznani interes oziroma povedano drugače, ali izvajalec zdravstvene dejavnosti lahko ali celo mora pacientu omejiti pravico do seznanitve tako, da mu zagotovi delni dostop, tj. tako, da na napotnici prikrije osebno ime (ime in priimek) oziroma imenski žig, podpis in NIJZ številko napotnega zdravnika. ZPacP v nobeni od določb ne dopušča omejevanja dostopnih pravic pacienta, zato gre, vsaj z vidika obsega razkritja, za skoraj absolutno pravico. Edina omejitev dostopnih pravic je predvidena v osmem odstavku 41. člena ZPacP, vendar ta z obravnavano problematiko nima zveze (varuje namreč interese pacienta samega), zaradi česar ne pride v poštev. 31 V poštev ne pride niti argument, da osebni podatki zdravstvenih delavcev niso osebni podatki pacienta, zaradi česar ta do njih ni upravičen. Pravica po 41. členu ZPacP se nanaša na »dokumentacijo«, kar z vidika zdravstvene mape kot zbira dokumentarnega gradiva pomeni, da se nanaša na vse dokumente, ki se v zdravstveni mapi nahajajo ali vanjo sodijo. To z vidika posameznega dokumenta pomeni tudi, da se nanaša na celoten dokument (na vse dele oziroma podatke, ki jih posamezen dokument vsebuje). V primerjavi s splošno pravico do seznanitve z lastnimi osebnimi podatki iz 30. člena ZVOP-1, pri uresničevanju 41. člena ZPacP ni treba ugotavljati, ali gre za osebni podatek in ali se ta podatek nanaša na pacienta, saj je predmet pravice osredotočen na dokument kot celoto. Tudi če bi izvajalec zdravstvene dejavnosti zahtevo pacienta presojal le po 30. členu ZVOP-1, identifikacijskih osebnih podatkov napotnega zdravnika ne bi bil upravičen prikriti. Prvi razlog 31 O tem glej tudi opombo št. 21. Stran 18 je v tem, da je podatek o tem, kdo je pacienta napotil oziroma kdo je izdajatelj napotnice ne samo osebni podatek zdravnika, pač pa hkrati tudi kot osebni podatek pacienta: ker je podatek o napotnem zdravniku s formalnega vidika bistven sestavni del (»konstitutivni element« in ne zgolj slučajna sestavina) dokumenta, ki se kot celota nanaša na pacienta. Brez teh podatkov bi očitno trpela celovitost napotnice in ne bi bila veljavna; ker se podatek o tem, kdo je pacienta določenega dne napotil na določeno storitev zaradi določenega zdravstvenega problema, vsebinsko neposredno nanaša tudi na pacienta, saj nam nekaj pove o pacientovih aktivnostih in razmerjih. Drugi razlog, da omejevanje ne pride v poštev je, da na področju zdravstva zakonodaja ne predvideva omejitev pravice do seznanitve z lastnimi osebnimi podatki. V skladu s 13. členom Direktive 95/46/ES 32 ZVOP-1 v 36. členu informativno predvideva, da je pravico posameznika iz 30. člena ZVOP-1 mogoče iz določenih razlogov 33 omejiti. Toda Direktiva 95/46/ES in 36. člen ZVOP-1 ne predstavljata samostojne podlage za omejitev, pač pa je za to potrebna posebna ureditev v področnih zakonih. Proti prikrivanju podatkov o zdravstvenih delavcih govorijo še nekateri dodatni argumenti: Izvajalec zdravstvene dejavnosti ne more vnaprej zanesljivo vedeti, zakaj konkretno pacient zahteva seznanitev in tudi ne more zanesljivo predvidevati pacientovega ravnanja po seznanitvi. Zato je opiranje zavrnitve dostopa do podatkov o zdravniku na golo domnevo o nedoločenih škodljivih posledicah še toliko bolj neutemeljeno; Tretji odstavek 6. člena Zakona o dostopu do informacij javnega značaja (ZDIJZ) 34 omogoča javno razkritje osebnih imen zdravstvenih delavcev oziroma sodelavcev, ki opravljajo delo v javni zdravstvenih zavodih oziroma bolj natančno, kot javne opredeljuje osnovne identifikacijske osebne podatke o zdravstvenih delavcih, ki so v objektivni zvezi z opravljanjem dela ali s porabo javnih sredstev v javnem zdravstvenem zavodu; 35 Po tretjem odstavku 23. člena ZPacP »mora imeti zdravstveni delavec oziroma zdravstveni sodelavec, ki ima neposreden stik s pacientom, na vidnem mestu oznako z navedbo osebnega imena in strokovnega ter morebitnega znanstvenega naziva ter se mora pacientu osebno predstaviti«; 32 Direktiva 95/46/ES Evropskega parlamenta in Sveta, z dne 24. oktobra 1995 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov. 33 Ti razlogi so varstvo: suverenosti in obrambe države; nacionalne varnosti in ustavne ureditve države; varnostnih, političnih in gospodarskih interesov države; izvrševanja pristojnosti policije; preprečevanja, razkrivanja, odkrivanja, dokazovanja in pregona kaznivih dejanj in prekrškov; odkrivanja in kaznovanja kršitev etičnih norm za določene poklice; monetarnih, proračunskih ali davčnih interesov; nadzora nad policijo; posameznika, na katerega se nanašajo osebni podatki; pravic in svoboščin drugih. 34 Uradni list RS, št. 51/06 – UPB, 117/06 – ZDavP-2, 23/14 in 50/14. 35 O tem glej na primer odločbe Informacijskega pooblaščenca št. 090-106/2010/9, 090-93/2013/4 in 021-100/2006/4. Stran 19 Ne gre pozabiti tudi na dejstvo, da omejevanje dostopa do podatkov, ki jih pacienti v večini primerov že poznajo, nima posebnega smisla. 3 OSEBNI PODATKI PACIENTOVIH SVOJCEV Pacient, ki je v resnem sporu z nekaterimi svojci (na primer s polnoletnimi otroki in starši) je bil zaradi hude akutne vinjenosti in posledične poškodbe glave obravnavan v okviru nujne medicinske pomoči. V oddelek so ga pripeljali svojci in zdravniku sporočili kritične podrobnosti o tem, kako je prišlo do vinjenosti in poškodbe, o pogostih težavah s prekomernim uživanjem alkohola, o neuspešnem zdravljenju odvisnosti in o težavah, ki jih v družini povzroča pacient. Pacient je bil zaradi zapletov za nekaj dni sprejet v bolnišnično oskrbo. Zdravnik je v zdravstveni dokumentaciji zabeležil nekatere izjave svojcev v zvezi s pacientovimi težavami zaradi prekomernega uživanja alkohola, ker je ocenil, da so ti podatki lahko pomembni za zdravstveno oskrbo. Čez nekaj dni po odpustu iz bolnišnice, pacient zaprosi za kopijo celotne zdravstvene dokumentacije, ki je nastala pri obravnavi. Kot je že bilo omenjeno v uvodu, se osebne podatke svojcev deli na osnovne identifikacijske in kontaktne podatke ter druge osebne podatke. Z razkritjem osebnih podatkov iz prve skupine ni posebnih težav, saj (praviloma) niso sporni z vidika varstva zasebnosti svojcev, pacient jih (praviloma) že pozna ter gre za običajno vsebino zdravstvene dokumentacije. Izjave svojcev o pacientu niso zgolj osebni podatki pacienta, temveč tudi osebni podatki svojcev. Ta skupina osebnih podatkov je lahko bolj problematična kot prva, ker gre nemalokrat za podatke: za katere pacient ne želi, da bi jih izvedel izvajalec zdravstvenih storitev (na primer odklonsko obnašanje pacienta), ki jih pacient sploh ne pozna, ki niso resnični ali o tem, kako svojci v resnici dojemajo njega, njegova ravnanja, njegovo bolezen in podobno (negativno mnenje o pacientu). Lahko si zamislimo vrsto možnih negativnih odzivov zlasti nasproti svojcem, če bi se pacient seznanil s takimi zapisi v njegovi zdravstveni dokumentaciji. Toda podobno kot v prvem primeru Stran 20 (poglavje 2), tudi tu ni na voljo zakonske podlage, da se pacientu onemogoči oziroma omeji dostop do tovrstnih zapisov v zdravstveni dokumentaciji. Podoben primer je zaprosilo starejšega pacienta (oskrbovanca v socialnovarstvenem zavodu) , ki želi pridobiti kopijo celotne zdravstvene dokumentacije, med katero je tudi pismo pacientove hčere, ki ga je ta posredovala pacientovi zdravnici, in v katerem je izrazila svoje mnenje o pacientu. Prav tako je lahko problematičen primer, ko polnoletni posameznik zaprosi za seznanitev s patronažnim kartonom družine, ki ga je vodila patronažna sestra ob oskrbi posameznika kot novorojenčka oziroma dojenčka in vanj zapisala zaznane družinske probleme. Posebni problemi lahko nastopijo v primerih, če pacientovo pravico do seznanitve, namesto pacienta, uveljavlja pacientov zakoniti zastopnik ali pooblaščenec, ker je pacient v stanju privolitvene nesposobnosti. Je že res, da taka oseba nastopa zgolj v imenu (za ali namesto) pacienta, vendar je to le »pravna konstrukcija«, saj so vsi podatki, s katerimi se seznani, osebni podatki drugih oseb, torej pacienta, zdravstvenih delavcev, pacientovih svojcev in drugih. Toda tudi na tem področju veljajo enaka pravila kot zgoraj, saj se zakoniti zastopnik ali pooblaščenec z zdravstveno dokumentacijo seznani na enaki pravni podlagi kot pacient. 4 ZAKLJUČEK: NEKATERE MOŽNE REŠITVE Ugotovili smo, da še tako močan in tehten dejanski interes drugih oseb (na primer interes napotnega zdravnika iz prvega primera ali pacientovih svojcev iz drugega primera) sam po sebi ne ustvarja pravne podlage za izločanje osebnih podatkov teh oseb iz zdravstvene dokumentacije, ki je razkrita pacientu. Le v izjemnih in posebej utemeljenih primerih lahko izvajalec zdravstvene dejavnosti, s sklicevanjem na nadzakonske predpise (Ustava RS, mednarodne pogodbe, nekatera vrsta zakonodaje EU), legitimno in zakonito zavrne dostop do spornih podatkov. Poleg tega je na voljo še nekaj nepopolnih in pogojnih ukrepov, ki lahko prispevajo k preprečitvi ali vsaj omilitvi morebitnih negativnih posledic zaradi razkritja. I Če imamo v mislih prvi primer (poglavje 2), je možno, da je pacient jasno in nedvoumno izrazil resno grožnjo za življenje ali zdravje zdravstvenega delavca, pri čemer okoliščine Stran 21 konkretnega primera kažejo, da je uresničitev teh groženj objektivno možna. 36 V takem primeru bi lahko prišla v poštev posebna omejitev, ki ima podlago v tretjem odstavku 15. člena Ustave RS. 37 Ta dovoljuje, da so človekove pravice in temeljne svoboščine (torej tudi pravica do seznanitve z lastnimi osebnimi podatki iz tretjega odstavka 38. člena Ustave RS in njena izpeljanka iz 41. člena ZPacP) lahko omejene s pravicami drugih, na primer s pravico zdravstvenega delavca do osebnega dostojanstva in varnosti (34. člen Ustave RS), varstva pravic zasebnosti in osebnostnih pravic (35. člen Ustave RS), nedotakljivosti življenja (17. člen Ustave RS) in varstva osebne svobode (19. člen Ustave RS)). Če si nasproti stojita dve pravici (varovani dobrini) istega ranga je potrebno tehtanje, ali in katera od teh pravic prevlada nad drugo. 38 Podobno kot sklicevanje na ustavne pravice in svoboščine drugih oseb, pride v poštev tudi sklicevanje na istovrstne ali posebne pravice iz mednarodnih pogodb. Tipična primera sta Konvencija o otrokovih pravicah 39 in Evropska konvencija o uresničevanju otrokovih pravic,40 preko katerih lahko standard varstva »interesov otroka« v nekem konkretnem primeru prevlada nad določeno pravico drugega. 41 Če je glede na zgornje kriterije omejitev razkritja, na primer izjave svojcev, upravičena, je glede na okoliščine konkretnega primera možno pacientu (1) prikriti le identiteto tistega, ki je nekaj sporočil (anonimizacija) ali (2) prikriti vsebino sporočila, ter ohraniti identiteto osebe, ali pa (3) prikriti oboje. II Druga možna rešitev je, da se določene zapise oziroma dokumente, ki ne predstavljajo tipične vsebine zdravstvene dokumentacije, evidentira in vodi (hrani) ločeno od zdravstvene mape, če je tako gradivo po vsebini mogoče uvrstiti med kakšno drugo 36 Pacientova »grožnja« s civilno tožbo zaradi domnevne zdravniške napake seveda ni relevantna. O tej določbi glej tudi Šturm L. (ur.), Arhar F. et al.: Komentar Ustave Republike Slovenije. Ljubljana: Fakulteta za podiplomske državne in evropske študije, 2002, strani 198 – 201. Čeprav se določba v teoriji in praksi navezuje na omejevanje pravic v zakonodaji, menimo, da se je na to določbo možno neposredno sklicevati tudi pri upravnopravnem odločanju, tj. takrat, ko mora izvajalec zdravstvene dejavnosti ali pritožbeni organ odločiti o pravici do seznanitve in je hkrati soočen s pomembnimi pravicami drugih oseb. 38 Informacijski pooblaščenec je na primer z odločbo št. 0710-27/2009/18 zaradi ogroženosti otroka zavrnil seznanitev z določenimi, posebej občutljivimi dokumenti. V skladu s prakso Ustavnega sodišča RS so omejitve ustavnih pravic dopustne le, če so v skladu s t.i. načelom sorazmernosti. To pomeni, da morajo biti izpolnjeni trije pogoji za dopustnost takih omejitev: nujnost, primernost in sorazmernost v ožjem smislu. Omejitev ustavne pravice je dopustna samo v primeru, če je nujna (neizogibna) za varstvo drugih človekovih pravic, kar pomeni, da cilja ni mogoče doseči z nobenim milejšim posegom v ustavno pravico ali brez njega. Omejitev mora biti primerna za dosego zaželenega, ustavno dopustnega cilja. Omejitev tudi ne sme biti prekomerna, kar pomeni, da je dopustna le najblažja izmed možnih omejitev, s katero se lahko zagotovi ustavno dopustni in zaželeni cilj. V okviru sorazmernosti pa je treba tehtati pomembnost omejitve prizadete pravice v primerjavi s pomembnostjo pravice, ki se s to omejitvijo želi zavarovati. O tem glej številne odločbe US RS, na primer št. U-I-47/94 in U-I-158/95. 39 Uradni list RS, narodne pogodbe (MP), št. 26/99. 40 Uradni list RS, mednarodne pogodbe (MP), št. 86/99. 41 Glej tudi opombo št. 32. 37 Stran 22 dokumentarno gradivo v skladu s klasifikacijskim načrtom. Primer takega dokumenta je račun za izvedeno zdravstveno storitev ali zasebna pisanja svojcev, namenjena zdravniku. Neredki so tudi primeri, ko se določeni dokumenti pomotoma hranijo v zdravstveni mapi. Določen zapis oziroma dokument se lahko tudi v času odločanja o zahtevi pacienta izloči iz zdravstvene mape, če po kriterijih iz poglavja 1 ne sodi vanjo oziroma ne gre za zdravstveno dokumentacijo. 42 III V določenih primerih je možno, da se določen dokument sploh ne nanaša neposredno na pacienta, zaradi česar se pacientu zahteva lahko v tem delu zavrne. Tak primer bi bil list nosečnice ali njegov del, če bi se posameznik rad seznanil s celotnim patronažnim kartonom družine. IV Tretji pristop se nanaša na sámo nastajanje zdravstvene dokumentacije (dokumentiranje). Že v tej fazi je priporočljivo, da se omejeno zapisuje podatke, ki so posebej občutljive narave in zaradi katerih bi predvidoma lahko prišlo do negativnih posledic, ter niso bistveni za zdravstveno oskrbo. Če pa so podatki zelo pomembni oziroma za zdravstveno oskrbo neizogibni, si je treba prizadevati, da jih dokumentira v čim bolj nevtralni obliki s posploševanjem, poenostavitvami in krajšanjem, zlasti pa z opuščanjem slabšalnih izrazov in izrazov, ki nakazujejo na obsojanje ali na siceršnji na negativen odnos zdravstvenega delavca ali svojca do zapisanih dejstev. V Čeprav brez konkretnih pravnih učinkov, je lahko koristno pacientu ponuditi v podpis izjavo, da je seznanjen, da »je podatke, s katerimi se je seznanil, prepovedano kakorkoli zlorabljati ali uporabiti za nezakonit namen, zlasti za (…)«. Razkritje zahtevane zdravstvene dokumentacije seveda ne sme biti pogojevano s podpisom take izjave. VI Podobno je na možnost razkritja podatkov pacientu, včasih smiselno že v času sporočanja opozoriti tudi osebe (zlasti svojce), ki sporočajo svoje podatke ali podatke o pacientu ali jim, če so podatke sporočili v pisni obliki, gradivo vrniti, v dokumentaciji pa le zabeležiti povzetek bistvenih dejstev. VII Tudi v času odločanja o zahtevi pacienta je v določenih primerih smiselno, da se za neobvezujoče mnenje o razkritju povpraša osebo, na katero se osebni podatki nanašajo, ali pa se 42 Tu velja opozoriti, da je ustvarjanje osebnih zabeležk sicer dopustno, toda hkrati zelo problematično (tako gradivo namreč ne izpolnjuje funkcij zdravstvene dokumentacije, poleg tega nima dokazne vrednosti, in nenazadnje tako gradivo ne sme biti razkrito nikomur, sicer ne gre za osebno rabo po 7. členu ZVOP-1), zaradi česar si je treba prizadevati, da se čim manj podatkov »seli« iz formalne zdravstvene dokumentacije v osebne zabeležke. Stran 23 to osebo vsaj obvesti o načrtovanem ali že izvedenem razkritju njenih osebnih podatkov. LITERATURA: 1. Brulc, Urban: Pravica do seznanitve z lastnimi osebnimi podatki. Pravna praksa št. 17 (2011). 2. Musar Pirc N. (ur.), Bien S., Bogataj J., Prelesnik M., Žaucer A. (2006); Zakon o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1): s komentarjem. Ljubljana: GV Založba. 3. Prevolnik Rupel V., Simčič B. in Turk E.: Terminološki slovar izrazov v sistemu zdravstvenega varstva. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2014. 4. Ramšak Pajk J.: Dokumentacija v zdravstveni negi: pregled literature. Obzornik zdravstvene nege št. XV (2006). 5. Šturm L. (ur.), Arhar F. et al.: Komentar Ustave Republike Slovenije. Ljubljana: Fakulteta za podiplomske državne in evropske študije, 2002. Stran 24 NADZOR KAKOVOSTI IN OBDELAVA ZDRAVSTVENIH PODATKOV asist. mag Jure Bon, dr.med. Stanka Blagojević, mag. zdr. nege 43 POVZETEK V procesih nadzora kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave v splošnem ločimo tri širše oblike zbiranja in obdelave podatkov – rutinsko zbiranje, znanstveno raziskovanje in zbiranje podatkov v namen presoje zdravstvene prakse. Vsak od teh načinov ima svoja pravila, predvsem glede obdelave podatkov. V prispevku bomo s povzemanjem priporočene literature (Robida, 2009) podrobneje predstavili zbiranje in obdelavo podatkov pri presoji zdravstvene prakse, ker gre za manj znano področje s posebnimi pravili delovanja. Ključne besede : zbiranje podatkov, kakovost, presoja zdravstvene prakse 1 UVOD Rutinsko zbiramo podatke večinoma z namenom spremljanja trenutnega delovanja zdravstvenih procesov ali za načrtovanje zdravstvenih storitev v prihodnosti. Štejemo lahko storitve, osebje, opremo, metode, okvare, zaplete pri zdravljenju in podobno. S podatki si pomagamo pri organizaciji dela, strokovnem izpopolnjevanju, spremljanju kazalnikov kakovosti, kliničnih poti in zadovoljstva pacientov z obravnavo. Znanstvene raziskave so za ožje področje nadzora kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave pomembne predvsem kot metoda, s katero zbiramo dokaze za izbiro najboljše možne zdravstvene prakse, oziroma določitev želenega standarda zdravstvene obravnave. V raziskavah iščemo novo znanje, ki vpliva na spremembe standardov, pri čemer običajno uporabljamo deskriptivne (opisne) statistične metode. Presoja zdravstvene prakse je poseben proces nadzora kakovosti, s katerim ugotavljamo, ali je trenutna zdravstvena praksa skladna s standardi. Namen presoje je izboljšava prakse, ki vodi do boljših izidov zdravljenja. Presojo sestavljajo ponavljajoče se faze zbiranja in obdelave podatkov (slika 1), pri katerih uporabljamo posebne analitične statistične metode. Presojo zdravstvene prakse zato lahko razumemo kot zadnjo stopnjo znanstvene raziskave, s katero preverjamo, ali se znanje, ki je na voljo, pravilno uporablja v praksi ter uvajamo izboljšave, kadar ugotovimo odstopanja. Podatke pri presoji zbiramo prospektivno med trajanjem presoje ali sproti ves čas, redkeje pa se odločamo za retrospektivno uporabo že zbranih podatkov. Osnovni krog presoje 43 Asistent magister Jure Bon, doktor medicine in Stanka Blagojević, magistrica zdravstvene nege. Oba avtorja zaposlena v Psihiatrični kliniki Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana. Tel. št. 01 5872 100. Elektronski naslov: [email protected] Stran 25 zdravstvene prakse sestavlja pet elementov – izbrati moramo temo presoje (strukture, procese ali izide obravnave), ugotoviti kakšen je najboljši standard za primerjavo, zbrati primerne podatke o sedanji praksi in jih primerjati s standardom ter uvesti spremembe, če ugotovimo da so potrebne. Slika 1: faze v krogu presoje zdravstvene prakse V etičnem smislu presoja zdravstvene prakse ni sporna, ker se s pacientovimi podatki ne dogaja nič dodatnega poleg običajne klinične prakse. Odobritev etične komisije zato ni potrebna, paziti pa moramo, da jasno ločujemo postopke običajne presoje od morebitnih dodatnih postopkov, ki bi aktivnosti presoje širili v smer raziskovalnega dela (anketiranje, razporejanje pacientov v različne skupine, dodatno poseganje v pacientov čas ob običajnih postopkih obravnave). V takem primeru je povsem možno, da za dodatno zbiranje podatkov potrebujemo odobritev etične komisije, pri čemer nam v dvomu lahko pomaga komisija za kakovost v naši zdravstveni ustanovi. Med presojo je potrebno še posebej paziti na zagotavljanje zaupnosti osebnih in zdravstvenih podatkov pacientov, v skladu z določili Zakona o varstvu osebnih podatkov (ZVOP) 44 . 2 NAMEN IN CILJI PRESOJE ZDRAVSTVENE PRAKSE Tema presoje mora biti dovolj ozka, da lahko zanjo poiščemo jasne standarde najboljše obravnave. Pri oženju izbora teme nam pomaga sistematični pristop, v katerem pripravimo strukturiran načrt z izbiro teme za izboljševanje zdravstvene prakse, ki vsebuje določitev globalnega cilja, iz katerega sledijo specifični cilji, ki nam pomagajo definirati lokacijo in 44 ZVOP Uradni list RS, št. 94/2007 z dne 16. 10. 2007. Stran 26 časovni potek procesov zdravstvene obravnave, razloge za potrebo po njihovem izboljševanju in pričakovane koristi. Ker so viri za izvajanje presoje vedno omejeni, moramo pri izbiri teme upoštevati prioritete, med katere sodijo pomembnost teme za zdravstveno ustanovo, realne možnosti izvedbe presoje, potencial za večje izboljšanje kakovosti obravnave, možnost sodelovanja vseh pomembnih deležnikov in vidiki zaupnosti podatkov. Namen presoje mora biti popolnoma jasen skupini, ki jo izvaja. Z njim so povezani cilji presoje, ki upoštevajo načela kakovosti zdravstvene obravnave, kot so uspešnost (doseganje želenih izidov), varnost (zmanjševanje varnostnih incidentov), pravočasnost (primerna dosegljivost pacientom), učinkovitost (razmerje med izidi zdravljenja in uporabljenimi viri), enakopravnost pri obravnavi in osredotočenost na pacienta. Pri določanju najboljšega možnega standarda obravnave si pomagamo z iskanjem dokazov, pri katerem upoštevamo znanstveno metodologijo in iz nje izhajajočo lestvico teže posameznih dokazov. Uporabljamo klinične smernice, strokovne standarde, meta analize, ugotovitve posameznih raziskav, lokalne klinične poti in protokole, objave s strokovnih srečanj in iskanje primerov dobre prakse. Kadar obstajajo, imajo največjo težo nacionalne klinične smernice, ki v svojih zaključkih upoštevajo standardno razporeditev teže dokazov za posamezne trditve. Osnovni namen standarda obravnave je izboljševanje storitev, zato so standardi opisi in definicije storitev, ki se postopoma spreminjajo z napredovanjem znanja. S standardi lahko natančno opišemo storitve, ki jih ponujamo, ugotavljamo kaj potrebujemo za njihovo izvajanje, omogočamo časovno spremljanje delovanja, ocenjujemo šibke člene v procesu in ugotavljamo, kakšen vpliv imajo uvedene spremembe na kakovost obravnave. Standard lahko temelji na znanstvenih dokazih, lahko pa je samoumeven. Za presojo je zelo pomembno, da v zdravstvenem timu obstaja soglasje, da izbrani standardi dejansko pomenijo najboljšo prakso. Primerjava sedanje prakse s standardom omogoči identifikacijo odklonov, oziroma variabilnosti v praksi. Vzroki variabilnosti so lahko splošni ali posebni. Pomembno je, da ti dve kategoriji variabilnosti s pravilno uporabo statističnih metod presoje zdravstvene prakse ločimo, ker zahtevata drugačne pristope pri uvajanju sprememb. Splošne vzroke variabilnosti imenujemo tudi naključni, normalni ali naravni – predstavljajo sestavni del procesa samega, variirajo ves čas in vplivajo na vse dele procesa. Razumemo jih tudi kot stabilne vzroke variabilnosti, ki se lahko zmanjšajo le, če se spremeni proces. Posebni vzroki variabilnosti niso del procesa, niso prisotni ves čas in ne vplivajo na vsak izid. Zato jih razumemo kot nestabilne vzroke, ki se pojavijo zaradi posebnih okoliščin ali dogodkov. Procesa nam v tem primeru ni potrebno spreminjati, ampak moramo ugotoviti vzrok posebnega dogodka in ga odpraviti. Cilj zbiranja podatkov pri izboljševanju kakovosti je v pridobivanju objektivnega pogleda na proces in razumevanju delovanja procesa v času. Vsaka sprememba procesa mora namreč temeljiti na zbranih podatkih in ne le na intuiciji in izkušnjah. Podatki nam pomagajo razlikovati med tistim, kar mislimo da se dogaja in tistim, kar se dejansko dogaja. Stran 27 3 ZBIRANJE PODATKOV Podatke v postopku presoje pridobivamo na različne načine. Uporabimo lahko podatke, ki se že zbirajo rutinsko. Ker niso zbrani namensko za presojo, so uporabni predvsem za hitro orientacijo, kje v procesu obstajajo pomembne variabilnosti, da se lahko nato usmerimo na njih v prospektivnem zbiranju dodatnih podatkov. Pomembni so tudi zato, ker pomenijo izhodiščne podatke, ki služijo kasneje za oceno napredka pri uvajanju izboljšav. Pri obdelavi teh podatkov dobimo dodaten vpogled v možne probleme v procesu in ugotovimo, kje so delovne definicije pomanjkljive. Kasneje zbiramo usmerjene podatke za analizo procesa v presoji. Za njihovo obdelavo uporabimo posebne analitične metode statistične kontrole procesov. Na ta način ugotovimo razsežnost problema, poglobimo razumevanje izhodiščnih podatkov, oblikujemo delovne definicije, zmanjšamo človeške dejavnike variabilnosti pri zbiranju podatkov in lokaliziramo probleme v procesu. Ko so problemi prepoznani, lahko proces razdelimo še na bolj podrobne dele, oziroma časovne faze in podatke o njih zbiramo ločeno. Pri tem pogosto ugotovimo, da določene faze procesa prispevajo nesorazmerno velik delež problemov v celotnem procesu, kar nam pomaga pri postavljanju prioritet za uvajanje sprememb. Kadar se nam med presojo procesov ali na splošno med izboljševanjem kakovosti porajajo nove, še nepreizkušene ideje, jih lahko preučimo v raziskavi, kjer uporabimo splošno znanstveno metodologijo zbiranja in obdelave podatkov. Pri presoji moramo najprej natančno definirati ciljno populacijo, ker bodo rezultati presoje veljali le za to populacijo in za našo trenutno prakso. Vzorec populacije je pri presoji lahko manjši kot v znanstveni raziskavi, prav tako je v ospredju predvsem klinična in manj statistična pomembnost ugotovitev. Ne glede na velikost morebitnega odstopanja prakse od standarda je namreč namen izvajanja presoje vedno izboljševanje prakse, pri čemer je klinično pomemben vsak rezultat, ki dolgoročno pomeni razliko v uspehu zdravljenja pacienta, ne glede na to, ali je ta razlika tudi statistično pomembna. Pri presoji zdravstvene prakse večinoma uporabljamo metode statistične kontrole procesov. Za njih je značilno, da je vzorec za pridobivanje podatkov lahko majhen (med 20 in 50 enot), poskrbeti moramo le, da je dejansko reprezentativen za populacijo, ki nas zanima. Cilj statistične kontrole procesov je predvsem ugotoviti, ali v posameznem procesu obstajajo splošni in posebni vzroki variabilnosti. Zbrati moramo podatke, ki se nanašajo na določeno časovno obdobje, ki ne sme biti prekratko, da ne opazujemo stanja, ki je morda le sezonsko. Kadar je potrebna večja gotovost glede rezultatov presoje, moramo izbrati vzorec z znanstvenim pristopom. Pri izračunu velikosti vzorca upoštevamo velikost učinka, ki v tem primeru pomeni najmanjši učinek, ki je klinično pomemben. Dodatno upoštevamo tudi raven statistične značilnosti, statistično moč in pričakovano variabilnost podatkov. Izziv pri izračunu je ocena vsake od teh štirih komponent. Za statistično moč običajno vzamemo raven 80 ali 90 odstotkov, za statistično značilnost raven 0,05. Velikost učinka in pričakovano variabilnost ocenimo glede na podatke v literaturi ali upoštevamo naša pričakovanja. Med presojo lahko zbiramo tri vrste podatkov – vložke, procese in izide. Vložki so strukturni Stran 28 viri, kot so osebje, delovne metode, aparature, material, meritve in okolje. Procesi so tisto, kar delamo – preprečevanje bolezni, diagnostika, zdravljenje, rehabilitacija, krepitev zdravja. Pri presoji procesov ugotavljamo predvsem, ali v zdravstveni praksi uporabljamo tiste procese, ki so znanstveno dokazani kot najbolj uspešni. S presojo izidov ugotovimo rezultate procesov. Kadar najdemo povprečne ali slabe izide, jih lahko izboljšamo s spremembo procesov. Izid zdravstvene obravnave je najpomembnejši za pacienta, prav tako pomeni tudi najpomembnejši pokazatelj kakovosti v zdravstvu, vendar nanj vpliva zelo veliko dejavnikov. Zaradi tega je težko oceniti pomen ugotovljenih razlik v izidih, uporabljati moramo tudi metode prilagoditve dejavnikov tveganja. Bolj pomembni kot izidi so v presoji zdravstvene prakse procesi, ker na njih najlažje vplivamo s spremembami. Pri obdelavi podatkov zbranih v presoji zdravstvene prakse uporabljamo štiri vrste postopkov – delovne definicije, zbiranje, analizo in interpretacijo podatkov. Delovne definicije so bistvene za pridobitev dobrih podatkov. Zagotavljajo enake rezultate merjenja ne glede na to, kdo meri. Oblikovanje delovne definicije zahteva več faz. Najprej določimo, kaj bomo merili in izberemo merilni instrument. Nato opišemo metodo testiranja in merila, ter izvedemo testno merjenje. Delovno definicijo dokumentiramo in jo vključimo v standardne postopke. Sledi obdobje pilotne uporabe delovne definicije v praksi, ko se odločimo, ali so potrebne še kakšne spremembe. Na koncu pripravimo končno različico delovne definicije, obrazec za zbiranje podatkov in končni načrt presoje. Pri zbiranju podatkov se moramo osredotočiti le na specifične informacije, ki jih želimo pridobiti v presoji. Pred zbiranjem moramo vedeti, na kakšen način bomo podatke analizirali in kako bomo zbiranje izvedli na časovno čimbolj učinkovit način. Določiti je potrebno natančne časovne intervale, v katerih se zbirajo podatki in premisliti, ali potrebujemo dodatno usposabljanje osebja, ki sodeluje pri zbiranju. Meritve zbiramo v obliki podatkovnih kategorij, ob tem ves čas skrbimo za natančnost zbiranja. Zaželeno je elektronsko zbiranje, pri čemer se uporablja enak obrazec, dovolj enostaven in nedvoumen, da omogoča skladnost med različnimi zbiralci. Skladnost zbiranja podatkov med zbiralci lahko preverimo, doseči mora vsaj 90 odstotkov. Obrazec naj bo dolg le eno stran, z večino vprašanj zaprtega tipa, ki jih določimo na podlagi pilotne presoje z odprtimi vprašanji. Vprašanja naj bodo kratka in jasna, ne smejo sugerirati odgovora, sprašujejo naj samo po eni stvari. Na koncu lahko dodamo tudi razdelek za komentarje v obliki prostega teksta, vendar glavna analiza podatkov temelji na vprašanjih zaprtega tipa. Na koncu je pomembno tudi pripisati, kje se obrazci zbirajo in kdo je odgovoren zanje. Za definicije odgovorov uporabljamo večinoma eksplicitna merila, ki so jasno definirana. Kadar naletimo na nejasne primere obravnave, lahko uporabimo dvostopenjski postopek, kjer se sprva zbere vse odgovore v skladu z eksplicitnimi merili, pri odgovorih kjer smo v dvomih, pa uporabimo tudi dodatno presojo z implicitnimi merili o zadoščanju obravnave standardom. Prikaz zbranih podatkov je lahko le anonimen. Za zagotavljanje zaupnosti moramo vzpostaviti poln nadzor nad tem, kdo bo podatke zbiral in kdo bo do njih dostopal. Anonimizacijo zagotovimo z dodelitvijo edinstvene identifikacijske kode pacientu (npr. 001, 002,…), ki jo na posebnem ločenem kodnem seznamu povežemo z njegovo stalno bolnišnično številko v bolnišničnem informacijskem sistemu. Na obrazcu za zbiranje podatkov lahko uporabljamo le Stran 29 identifikacijsko kodo. Kadar potrebujemo pri analizi podatkov osebne podatke, dostopamo do njih preko bolnišničnega informacijskega sistema, ob čemer je vsak dostop dovoljen in zabeležen preko mehanizmov kontrole in pooblastil za dostopanje v bolnišničnem informacijskem sistemu, oziroma preko beleženja dvigov pacientove zdravstvene kartoteke. Uporaba kodnega seznama je še posebej pomembna takrat, kadar zbiralci podatkov ne sodelujejo v siceršnji klinični obravnavi izbranih pacientov. Kodni seznam varuje vodja presoje. Po koncu presoje, ko so analizirani vsi podatki, kodni seznam uničimo. Pomembno je tudi, da pri predstavitvi rezultatov presoje ne razkrivamo imen osebja, ki jih presoja zadeva, razen če v to sami privolijo. 4 ANALIZA PODATKOV Pri analizi podatkov moramo pred začetkom ponovno preveriti, ali smo soglasni glede namena zbranih podatkov, ali so delovne definicije jasne, kako kvalitetno so bili podatki zbrani, ali izbrana analiza ustreza tipu podatkov in kaj bomo storili z rezultatom analize. V nasprotju z opisnimi metodami se v presoji zdravstvene prakse uporabljajo analitične statistične metode oziroma statistična kontrola procesov. Omogoči nam časovno spremljanje procesa, njegovo vizualizacijo, pomaga razumeti doseganje zastavljenih ciljev in nudi orodja za reševanje problemov, kot so določanje sprememb, zmanjševanje variabilnosti in doseganje stabilnosti procesov. Proces je stabilen, kadar v njem obstajajo samo splošni vzroki variabilnosti. Kljub stabilnosti ni nujno, da je ustrezen standardu. Razlika med splošnimi in posebnimi vzroki variabilnosti nas usmerja le glede pravilne strategije uvajanja sprememb. Pri posebnih vzrokih poskušamo identificirati te posebne dogodke in jih odpraviti brez bistvenih poseganj v strukturo procesa, medtem ko moramo pri nesprejemljivo visoki splošni variabilnosti spremeniti proces sam. Splošne in posebne vzroke variabilnosti v procesu ločimo z uporabo časovne ali kontrolne karte. Na časovni karti zarišemo proces tako, da na časovno os zaporedno vnašamo podatke, kakor so nastajali v času. Povežemo jih s črto in zarišemo mediano izmerjenih vrednosti (slika 2). Da bi lahko ugotovili, ali so v procesu poleg splošnih vzrokov variabilnosti prisotni tudi posebni vzroki, si pomagamo z nekaj enostavnimi testi. Za ugotovitev prisotnosti posebnega vzroka variabilnosti je dovolj merilo enega od spodnjih štirih testov. Stran 30 Slika 2: časovna karta procesa 1.) Pri testu števila sekvenc preštejemo, koliko je vseh skupin zaporednih točk nad in pod mediano, pri čemer ne upoštevamo tistih točk, ki ležijo na mediani (slika 3). Prešteto število skupin primerjamo z vrednostmi v normativni tabeli, ki se nanašajo na skupno število vseh točk na časovni osi (tabela 1). Kadar je skupin preveč ali premalo glede na normativno območje, lahko sklepamo na prisotnost posebnega vzroka variabilnosti. Slika 3: določanje skupin zaporednih točk nad in pod mediano na časovni karti Stran 31 Tabela 1: normativne vrednosti za test števila sekvenc Število opazovanj z izločitvijo točk na mediani Spodnja meja število skupin 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 3 3 3 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 9 9 9 10 10 11 11 11 11 12 13 13 13 14 14 15 16 16 17 17 17 17 18 18 19 19 za Zgornja meja število skupin za 8 9 10 10 11 12 12 13 13 14 15 15 16 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 22 23 23 24 25 25 26 26 26 27 27 28 29 30 30 31 31 32 2.) Pri testu premika v procesu preverimo, kako dolga je največja posamezna skupina točk nad ali pod mediano. Pri vzorcih pod 20 enot je največja dolžina skupine lahko 7 točk, pri vzorcih nad 20 enot pa 8 točk, preden lahko govorimo o posebnih vzrokih variabilnosti. 3.) Pri testu prisotnosti trenda ugotavljamo, ali na časovni karti obstaja zaporedje 6 ali 7 zaporednih naraščajočih ali padajočih točk, ne glede na njihov položaj proti mediani. Pri tem upoštevamo tudi začetno točko zaporedja, obenem pa ne upoštevamo ponavljajočih se enakih točk. 4.) Pri testu cikcak ugotavljamo, ali obstaja zaporedje 14 ali več točk, pri katerih povezovalna črta skače gor in dol glede na mediano, kar nakazuje prisotnost posebnega vzroka variabilnosti oziroma nenaključnega vedenja procesa. Kontrolna karta je občutljivejše orodje za ugotavljanje dogajanja v procesu. Tudi pri njej uporabljamo štiri teste za ugotavljanje prisotnosti posebnih vzrokov variabilnosti, vendar se od časovne karte razlikuje po tem, da ima vrisane kontrolne meje, ki bolj natančno določajo Stran 32 stabilnost procesa. Kontrolne meje se določijo iz zbranih podatkov, tako da iz časovne karte izračunamo najprej drseče razpone (razlike med sosednjimi časovnimi točkami), iz katerih nato s pomočjo empiričnih konstant določimo standardne deviacije procesa, na katerih temeljijo kontrolne meje. Točke, ki padejo izven kontrolnih meja, nakazujejo posebne vzroke variabilnosti. Dodatna občutljivost kontrolnih kart obenem pomeni, da so bolj zahtevne za uporabo, saj moramo imeti več znanja za izbiro pravilne vrste kontrolne karte glede na vrsto podatkov, ki jih obravnavamo. Na sliki 4 je primer X-karte. Bralce, ki jih zanima več podrobnosti, usmerimo na branje originalne literature (Robida, 2009). Slika 4: X - kontrolna karta 5 RAZPRAVA O REZULTATIH IN ZAKLJUČEK Zadnja faza v procesu presoje je razprava o rezultatih. Ugotoviti moramo, kakšna je skladnost presojane prakse s standardi. O rezultatih se pogovorimo najprej v skupini, ki je opravljala presojo, nato pa še z osebjem, ki izvaja prakso, ki smo jo presojali. Po tem se odločimo, ali bomo uvajali spremembe v procesu. Kot omenjeno, se moramo pri ugotovljeni splošni variabilnosti odločiti, ali je nesprejemljiva in v tem primeru uvesti spremembe v samem procesu. Pri ugotovljenih posebnih vzrokih variabilnosti pa moramo ugotoviti, kaj jih je povzročilo. Za zagotavljanje zaupnosti podatkov moramo v celotnem postopku presoje torej vzpostaviti poln nadzor nad zbiranjem, analizo in dostopanjem do zbranih podatkov, za kar je odgovoren vodja presoje. Po koncu presoje se z uničenjem kodnega seznama prepreči identifikacija osebnih podatkov pacientov v prihodnosti. Pomembno je tudi, da pri predstavitvi rezultatov presoje ne razkrivamo imen osebja, ki jih presoja zadeva, razen če v to sami privolijo. LITERATURA 1. Robida, Andrej. Pot do odlične zdravstvene prakse: vodnik za izboljševanje kakovosti in presojo lastne zdravstvene prakse. Ljubljana: Planet GV, 2009. Stran 33 IZROČANJE ZDRAVSTVENIH PODATKOV SODNIM IZVEDENCEM, RAZISKOVALCEM IN DRUGIM IZVAJALCEM ZDRAVSTVENE OBRAVNAVE Milena Marinič, mag. prava. 45 POVZETEK Zdravstveni podatki so pri odločanju sodnega izvedenca pomembni, saj mora običajno o zdravstvenem stanju posameznika presojati za nazaj. Sodni izvedenci imajo pravno podlago za pridobivanje zdravstvenih podatkov v Zakonu o sodiščih 46 in Pravilniku o sodnih izvedencih in cenilcih 47 Pri tem gre za avtorska dela, ki nastajajo na podlagi odredbe sodišča. Sodišče nalogo izdelave izvedenskega mnenja dodeli posamezniku ali pa ustanovi, da ta izmed svojih strokovnjakov določi posameznika. Kot javno dobro pa zdravstveni podatki nastopajo v kliničnih in drugih raziskavah, kjer se podatki v izvorni obliki (brez anonimiziranja) lahko uporabljeni samo na podlagi soglasja posameznika ali Komisije za medicinsko etiko (KME). Ključne besede: sodni izvedenci, raziskovalci, zdravstveni podatki 1 UVOD Zakonito zbrani zdravstveni podatki v posameznih primerih v sekundarni obdelavi služijo koristi posameznika ali celotne skupnosti. Zdravstveni podatki so dokaj dobro varovani znotraj izvajalcev zdravstvene obravnave, izven tega področja pa kot pomožni podatki ne uživajo posebnega zakonskega varstva. Vsi zakoniti uporabniki pa so, kljub vsemu, dolžni zagotavljati zakonsko varstvo zasebnosti pri sekundarni obdelavi; tudi kadar takšni podatki nastopajo kot javno dobro. 2 OBDELAVA ZDRAVSTVENIH PODATKOV ZA POTREBE SODNIH IZVEDENSKIH MNENJ Sodni izvedenci imajo za svoje delo v zvezi s sodnimi izvedenskimi mnenji podlago v Zakonu o sodiščih in v Pravilniku o sodnih izvedencih in cenilcih 48 Na podlagi Zakonu o sodiščih jim je za 45 Milena Marinič, magistrica prava. Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana Polje, Elektronski naslov: [email protected]., tel.:01 5872 475, 5872 480. 46 Glej Zakon o sodiščih Uradni list RS, št. 19/1994 z dne 13. 4. 1994 člene 84.-91 47 Pravilnik o sodnih izvedencih in cenilcih. Uradni list RS, št. 88/2010 z dne 5. 11. 2010 48 Povzeto po Pravilniku o sodnih izvedencih in cenilcih Uradni list RS, št. 88/2010 z dne 5. 11. 2010 Stran 34 potrebe izdelave strokovnega mnenja upravljavec dolžan omogočiti dostop do zdravstvenih podatkov. Pravilnik o sodnih izvedencih in cenilcih 49 pa nalaga izvedencu dolžnost zaupano dokumentarno gradivo skrbno hraniti in pri tem spoštovati določila ZVOP-1-UPB1. 50 Po končanem delu je dolžan skupaj z izvidom takšno gradivo tudi vrniti. 51 Pomen sodnih izvedenskih mnenj izvira tudi iz obrazložitve odločbe Višjega sodišča v Ljubljani I Cp 2008/2006, ki jih označuje kot strokovno razlago in pomoč sodniku, kar omogoča lažjo pravno presojo in odločitev. 52 Na pravno neurejenost področja obdelave zdravstvenih podatkov v kopijah sodnih izvedenskih mnenj pa kaže obrazložitev odločbe Upravnega sodišča RS v zadevi III U 69/2011. Na podlagi teleološke razlage prikazane obrazložitve odločbe lahko ugotovimo, da gre za spor zaradi nejasnega lastništva in hrambe kopij sodnih izvedenskih mnenj. Sodni izvedenci namreč ne nastopajo kot upravljavci s podatki na podlagi Zakonom o zbirkah podatkov v zdravstvu, 53 zato pravne podlage hrambe kopij tovrstnih avtorskih del nimajo. Iz obravnavane zakonodaje in sodnih primerov je razvidno, da so originalna izvedenska mnenja shranjena v sodnih spisih. Kopije sodnih izvedenskih mnenj ne sodijo v strukturirano zbirko zdravstvenih podatkov in zanje evropska direktiva 54 ne velja. Gre pa, znotraj njih, za posebej občutljive zdravstvene podatke, kadar je sodno izvedensko mnenje s področja zdravja. 55 Zaradi določila, da je dolžan sodni izvedenec vse pridobljene dokumente po opravljenem delu vrniti, lahko sklepamo, da je področje fotokopij, ki jih pridobijo sodni izvedenci s tem določilom urejeno. Vračanje pa na ta način v praksi ne poteka. Spoštovanje tega določila in prepoved nadaljnjega razmnoževanja takšne dokumentacije bi pomenilo, da bi vsi sodni izvedenci upravljavcu zbirke podatkov take fotokopije po izdelanem sodnem izvedenskem mnenju vrnili, ta pa bi jih sam uničil na podlagi zapisnika. Sodni izvedenec bi kopije zdravstvene dokumentacije lahko prevzel samo ob podpisu izjave, da jih sam ne bo fotokopiral. Na tak način bi bila varnost zasebnosti bistveno zvečana, saj bi preprečili odlaganje fotokopij v privatnih 49 To potrjuje Pravilnik o sodnih izvedencih in cenilcih Uradni list RS, št. 88/2010 z dne 5. 11. 2010 Zakon o varstvu osebnih podatkov uradno prečiščeno besedilo (ZVOP-1-UPB1). Uradni list RS, št. 94/2007 z dne 16. 10. 2007 51 Glej 3. člen Pravilnika o sodnih izvedencih in sodnih cenilcih. 52 Tako navaja sodišče v obrazložitvi odločbe VSL I Cp 2008/2006 Višjega sodišča v Ljubljani. Tožnica je zatrjevala neustreznost zdravstvene obravnave zaradi česar naj bi prišlo do poškodbe tkiv roke. Mnenje sodnih izvedencev je prikazalo pravilno izvajanje zdravstvene obravnave, niti ni bilo kršenja pojasnilne dolžnosti. 53 To potrjuje obrazložitev odločitve Upravnega sodišča RS v primeru III U 69/2011 izhaja,da je psihiater je leta 2008 po končanju svojega dela zaradi upokojitve kopije sodnih mnenja izvedenskih predal v varstvo psihiatrični bolnišnici, ki je pridobila pravico uporabe za raziskovalne in znanstvene namene. Informacijski pooblaščenec je od Psihiatrične bolnišnice zahteval, zaradi varovanja zasebnosti ta mnenja uniči ali anonimizira. 54 Direktiva 95/46/Es Evropskega Parlamenta In Sveta. 55 Sodna izvedenska mnenja so pravno pomemben dokument, ki poleg zelo občutljivih zdravstvenih podatkov vsebuje tudi informacije o kazenskih in drugih sodnih ukrepih zoper posameznika. Takšno izvedensko mnenje lahko nastane v sklopu dela strokovnjaka v javni instituciji ali pa posameznega strokovnjaka imenuje sodišče in tak dokument nastane v privatnih prostorih strokovnjaka. Tudi v primeru, da sodnega izvedenca imenuje zdravstveni zavod takšna dokumentacija ni sestavni del zdravstvene dokumentacije pacienta . 50 Stran 35 prostorih sodnih izvedencev in nepravilno uničevanje. Pri sodnih izvedencih, ki so direktno imenovani s strani sodišča gre za hrambo kopij v zasebnih prostorih. Zdravstveni zavod, ki s sodno odločbo ni imenovan za izdelavo takšnega mnenja namreč tudi ni lastnik dokumenta, zato nima pravne podlage za hrambo takšnega gradiva. Na podlagi jezikovne razlage lahko sklepamo, da gre za zasebno zbirko, ki pa vsebuje osebne podatke drugih oseb. Hramba dokumentarnega gradiva z zdravstvenimi podatki v privatnih prostorih pa je problematična s treh vidikov. Prvič je težko zagotoviti nedostopnost oseb, ki za to niso upravičene. Drugič je otežen nadzor ravnanja z osebnimi podatki v zasebnih prostorih. Tretji problem pa je smrt ali prekinitev dejavnosti izvajalca. Po smrti sodnega izvedenca, bi lastništvo nad temi avtorskimi deli dobili dediči, ki praviloma niso zaprisegli kot sodni izvedenci in jih po tej plati varovanje osebnih podatkov ne zavezuje. Prenehanje dejavnosti zaradi upokojitve predstavlja enak problem, saj nastopi vprašanje kje se takšni dokumenti hranijo, če niso predani arhivu. Informacijska pooblaščenka 56 je za takšne dokumente v zvezi z zadevo III U 69/2011 zahtevala anonimiziranje osebnih podatkov. Zahteva po anonimiziranju zdravstvenih podatkov pa je v koliziji z ZVDAGA. ZVDAGA v 1.odst. 39. člena javno pravnim subjektom namreč nalaga dolžnost ohranitve dokumentarnega gradiva v izvirni obliki. Nedefinirano področje v domačem pravu v zvezi s hrambo kopij sodnih izvedenskih mnenj tako izhaja iz obrazložitve odločbe Upravnega sodišča RS v zadevi III U 69/2011. 57 V praksi so dediči pokojnega sodnega izvedenca zato, kot lastniki zasebne zbirke dolžnost varovanja dokumentarnega gradiva uredili s predajo dokumentov muzeju. Takšen način varovanja kopij sodnih izvedenskih mnenj zakonsko ni definiran, pa bi moral biti, v kolikor obstoji pravna podlaga za hrambo kopij avtorskega dela; tudi zaradi transparentnosti dostopa do dokumentacije. Na drugi strani pa so izvedenska mnenja za katero je s sklepom sodišča zadolžen zavod. V teh primerih zavod nastopa kot lastnik avtorskih del, ki zato tvorijo eno od zbirk upravljavca. Dilema o pravni podlagi hrambe kopij takšnega dokumentarnega gradiva pa ostaja. Uredba Evropskega Parlamenta in Sveta 2012/0011 (COD) 58 . namreč prepoveduje hrambo dokumentarnega gradiva na zalogo. V skladu s to uredbo hramba osebnih podatkov za primer potrebe odziva v določeni zadevi ni dovoljena. 56 Predmet upravnega spora je odločba Informacijskega pooblaščenca, ki je v sklopu inšpekcijskega nadzora nad izvajanjem določb Zakona o varstvu osebnih podatkov upravljavcu naložil dolžnost anonimiziranja in predaje Arhivu RS ali uničenja vse izvedenske dokumentacije nekdanjega zaposlenega sodnega izvedenca. 57 To potrjuje obrazložitev odločbe Upravnega sodišča RS v zadevi III U 69/2011. Psihiatrična bolnišnica Idrija je na podlagi želje sodnega izvedenca po njegovi smrti hranila zasebno zbirko. 58 Tako navaja Uredba 2012/0011 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov (Splošna uredba o varstvu podatkov). Evropska Komisija je v Bruslju, 25.1.2012 predstavila predlog sprememb za obdobje 20142020. Stran 36 3 ZDRAVSTVENI PODATKI V RAZISKAVAH Problemi uporabe osebnih podatkov v raziskavah so večanje stroškov raziskovalnih projektih, zaradi pravil zasebnosti, zaupnosti in pridobivanja soglasij. Načela varstva osebnih podatkov namreč zahtevajo, da mora pacient v raziskavo pristati, sicer pa raziskovalci lahko obdelujejo samo popolnoma anonimne podatke. Podlaga za raziskave lahko vsebuje osebne podatke in celo slikovno gradivo pacientov in njihovih svojcev. Predstavitev v raziskavi pridobljenega gradiva pa ima omejen mandat. Uporablja se lahko le za ozek - dogovorjen namen. Zaradi tega je raziskovalec posamezniku dolžan natančno predstaviti namen zbiranja in uporabo tako zbranih podatkov. Na podlagi takšnega pojasnila raziskovalec od posameznika pridobi natančno pooblastilo; kdo in za kakšen namen bo podatke obdeloval in z natančnim določilom kje se smejo prikazovati; kar je potrdilo v svoji obrazložitvi odločitve ESČP v primeru Gillberg v Sweden. Kadar gre za osebne podatke, ki bodo predvajani ali kako drugače v prepoznavni obliki uporabljeni, je potrebno tak dogovor, natančno opredeliti in skleniti v pisni obliki. Posameznik pričakuje tajnost zdravstvenih podatkov, ki jih je zaupal zdravniku. Prav dejstvo, da je absolutna tajnost podatkov pravica posameznika, ki v raziskavi prostovoljno sodeluje, 59 je podlaga spoštovanju njegove volje, kje in v kakšnih pogojih se tako pridobljeni podatki smejo uporabljati. Potrditev spoštovanja pacientove volje in pravne podlage izhaja tudi iz obrazložitve sklepa ESČP v zadevi YF v. Turkey 60 Četudi ZVOP-1-UPB1 61 opredeljuje občutljive osebne podatke, jim ne namenja posebne pozornosti. Namen ZVOP-1-UPB1 je urejanje pravic, obveznosti, postavitev načel in načrtovanje ukrepov, za preprečevanje nezakonitih in neupravičenih posegov v zasebnost in dostojanstvo posameznika pri obdelavi osebnih podatkov. Zakon je namenjen varovanju osebnih podatkov v kateri koli obliki zbiranja in obdelovanja. Obdelava osebnih podatkov je dovoljena kadar to določa zakon ali je podana osebna privolitev. Zato tudi 6. odst. 13 člena tega zakona 59 Kar potrjuje obrazložitev sklepa ESČP v primeru Gillberg v. Sweden. (Application no. 41723/06) 2010. V obdobju med letoma 1977 in 1992 je bila izvedena raziskava na Univerzi v Göteborgu na področju nevropsihiatrije s poudarkom na pojavu pomanjkanja pozornosti, hiperaktivnosti, pomanjkanja motorične kontrole in dojemanja pri otrocih. V raziskavo je bilo zajetih 141 otrok. Starši otrok so svoje soglasje k sodelovanju v raziskavo podali vsako tretje leto. V raziskovalnih podatkih je bilo zajeto mnogo rezultatov preiskav, intervjuji, odgovori na vprašanja ter video in avdio kasete, kar predstavlja veliko količino občutljivih osebnih podatkov otrok in staršev. Raziskovalci za predvajanje slikovnega gradiva na kongresu niso pridobili izrecnega soglasja. 60 Tako v razlagi sklepa sodbe YF v. Turkey 2003 ESČP.( Aplication No.24209/94). V času pripora je bila gospa F. izpostavljena ginekološkemu pregledu brez svojega soglasja. Sodišče ji je prisodilo odškodnino za nepremoženjsko škodo v višini 4000 evrov. 61 Zakon o varstvu osebnih podatkov. Stran 37 določa zgolj obdelavo osebnih podatkov za namene zdravstvenega varstva prebivalstva in posameznikov ter vodenja ali opravljanja zdravstvenih obravnav zdravstvenih delavcev in sodelavcev v skladu z zakonom. Občutljivi podatki, kamor sodijo tudi zdravstveni, morajo biti v skladu s 1. odst. 14. člena ZVOP-1-UPB1 posebej označeni. V skladu z 2. odst.14. člena ZVOP1-UPB1 je nujno zagotoviti varovanje osebnih podatkov tudi pri prenosu do drugih uporabnikov tako, da so ti med prenosom nečitljivi in uporabni zgolj na podlagi elektronskega podpisa ali z uporabo kriptografskih metod. Pri tem pa zakonodajalec pozablja na varovanje ročno obdelanih podatkov, ki se prenašajo na papirnih nosilcih. Člen 16 ZVOP-1-UPB1 določa zakonit namen obdelave osebnih podatkov, ki se ne smejo nadalje obdelovati, če ta obdelava ni usklajena z osnovnim namenom in zakonsko podlago. Zdravstveni podatki pa se obdelujejo lahko tudi za zgodovinske, statistične in znanstveno-raziskovalne namene. 62 Zakonodajalec pri tem eksplicitno navaja, da gre za obdelavo samo v anonimizirani obliki. Posameznik na katerega se podatki nanašajo bi tako moral podati dovoljenje za obdelavo neanonimiziranih podatkov. 63 Uporabnik raziskovalec pa ima hkrati dolžnost osebne podatke, ki so bili obdelovani neanomizirani - takoj po končani obdelavi uniči in s tem seznani upravljavca podatkov. 64 Nepooblaščenim (beri vsem, ki v zdravstveni obravnavi ne sodelujejo) je dolžan upravljavec preprečiti dostop do podatkov. Je pa nadzor v primeru papirne oblike zdravstvenih podatkov težje izvedljiv. Takšna zloraba je očitna šele z objavo. Upravljavec je razbremenjen takšne skrbi le v primeru kadar bi oseba na katero se podatki nanašajo svoje podatke javno objavila sama. 65 Za zakonsko dolžnost anonimiziranja osebnih podatkov pred statistično in znanstveno obdelavo pa zakonodajalec tudi ni predvidel natančnih navodil. Posameznikovo privolitev v raziskave na neanonimiziranih podatkih prevzame KME, 66 pri čemer se pacientovo soglasje v raziskavo domneva zaradi javnega interesa in koristi, kar ni v skladu z evropsko zakonodajo. 4 EVIDENTIRANJE DOSTOPA DO ZDRAVSTVENIH PODATKOV Oseba na katero se osebni podatki nanašajo ima v skladu s 30. členom ZVOP-1-UPB1-1 pravico biti poleg seznama podatkov, ki se zbirajo o njem seznanjena tudi s seznamom uporabnikov, katerim so bili posredovani osebni podatki, kdaj, na kakšni podlagi in za kakšen namen obdelave; pa tudi o postopku odločanja o obdelavi njegovih podatkov. Upravljavec z osebnimi podatki je na podlagi ZVOP-1-UPB1 dolžan za vsako posredovanje osebnih podatkov zagotoviti, 62 Na podlagi 17. člena ZVOP-1-UPB1-1. V skladu z 2. odst. 17. člena ZVOP-1-UPB1-1. 64 Glej 3.odst. 17. člena ZVOP-1-UPB1-1. 65 Posamezniki svoje zdravstvene podatke objavljajo v različnih svetovalnicah na svetovnem spletu. 66 Komisija za medicinsko etiko. 63 Stran 38 da je mogoče pozneje ugotoviti, kateri osebni podatki so bili posredovani, kdaj, na kakšni podlagi, in sicer za obdobje, ko je mogoče zakonsko varstvo pravice posameznika zaradi nedopustnega posredovanja osebnih podatkov. 67 Sledljivosti obdelave zdravstvenih podatkov v papirni obliki v RS podrobno, na izvedbeni ravni, ne ureja noben pravni dokument. To pravico pa je moč uresničevati v primeru, da so vse seznanitve (tudi za papirno zdravstveno dokumentacije) vodene v elektronski bazi zdravstvenih podatkov. Hramba takšnih podatkov nima natančne časovna omejitev dostopnosti. Dostopnost je vezana samo na zakonsko možnost varovanja pravic pacienta. Na podlagi pravice do vložitve kazenske ovadbe za zlorabo osebnih podatkov je določena najvišjo možno kazen za dejanje storjeno po uradni osebi. Takšna zloraba uradnega položaja se kaznuje z zaporom do petih let (5 odst.143. člena KZ). Pri čemer je v 90. čl. Kazenskega zakonika določen zastaralni rok deset let od storitve kaznivega dejanja, iz česar lahko sklepam, da doba hrambe podatkov posredovanja najmanj 10 let po domnevnem posredovanju. Zlorabe osebnih podatkov so možne ves čas hrambe. Na podlagi ugotovljenih povezav sklepam, da morajo informacije o posredovanju zdravstvenih podatkov biti na voljo ves čas hrambe zdravstvene dokumentacije. 68 5 ZAHTEVA ZA PODATKE Vsak prosilec za zdravstvene podatke je dolžan upravljavcu posredovati natančne in popolne podatke. Nesporno so na zaprosilu za podatke nujni poleg imena in priimka tudi rojstni podatki, saj ima upravljavec lahko več oseb z istim imenom in priimkom, ki so lahko celo iz istega kraja. Iz praktičnega dela izhaja, da gre podobnost še dlje. Mati in hči imata isto ime in naslov, odločilen je le datum rojstva, ki upravljavcu zagotavlja, da bo posredoval prave podatke. Vsaka vloga za pridobitev osebnih podatkov mora vsebovati potrebne podatke, da bi upravljavec pri obravnavi vloge lahko natančno določil zbirko, informacijo in dokument kjer se iskana informacija nahaja in bi bilo pri tem izključeno posredovanje napačnih osebnih podatkov, kar utemeljuje tudi sodišče v obrazložitvi odločbe I-U-1043/2009. Zato v izogib posredovanju napačnih informacij, v Psihiatrični kliniki Ljubljana ob nepopolnih podatkih vsakega prosilca povabimo k dopolnitvi vloge. 67 Glej 5. odst. 24. člena ZVOP-1-UPB1-1, ki nalaga upravljavcu s podatki dolžnost evidentiranja in omogočanje seznanitve. Enako filozofijo hrambe podatkov o seznanitvi dokler se hrani osnovna dokumentacija je zavzel tudi Arhiv Republike Slovenije. 68 Stran 39 6 ZAKLJUČEK V izobraževalnem procesu je nujna večja informiranost raziskovalcev o varovanju osebnih podatkov in ravnanju z občutljivimi podatki in nosilci podatkov. Izobraževanje študentov raziskovalcev o varovanju osebnih podatkov odločilno lahko vpliva na ravnanje s podatki od prvih raziskav, v sklopu študija, dalje. Prav to izobraževanje je ključnega pomena za nadaljnje ravnanje v vseh raziskavah, ki jih bodo kot bodoči raziskovalci še izvajali. Zato so izobraževalne inštitucije dolžne pripravljati bodoče strokovnjake za varno uporabo osebnih podatkov s tem, da zagotavljajo dokončanje študija samo z intra legem pridobljenimi raziskovalnimi podatki. Naloga mentorja je: raziskovalcu predati anonimizirane podatke, oziroma zahtevati takšno predajo, preveriti poznavanje varovanja osebnih podatkov, od raziskovalca zahtevati, podpis izjave, da podatkov ne bo fotokopiral, pridobiti fotokopije po končani raziskavi ter poskrbeti za njihovo uničenje. V primeru, da poteka raziskava na neanonimziranih podatkih mora zakonodajalec mentorju naložiti dolžnost skrbeti za varnost zasebnosti pacienta in evidenco seznanitev s podatki. Poleg seznanitve z zdravstvenimi podatki v navedenih dveh primerih takšne podatke obdelujejo tudi: centri za socialno delo, invalidska komisija, komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje, urad za delo; pa tudi zavarovalnice in celo banke. Zakonodajalec pa posebej ni predpisal ravnanja z zdravstvenimi podatki v takšnih okoljih, zato v vseh primerih ne uživajo posebnega varstva. Za obdelavo zdravstvenih podatkov imajo v omejenem obsegu upravljavci določeno pravno podlago, ki so jo v zaprosilu dolžni navesti. Upravljavec pa je podano pravno podlago dolžan preveriti, pred posredovanjem zdravstvenih podatkov. Da bi zasledovali pravilo najmanjšega obsega obdelovanih podatkov morajo poleg pravne podlage prosilci nevesti tudi točne podatke, ki jih za uresničevanje svojih nalog potrebujejo. Omejitev zahteve na nujne podatke zagotavlja vsemu navkljub, kar najmanjšo mero posega v zasebnost.69 69 Znan je namreč primer, ko je zavarovalnica za izplačilo odškodnine po poškodbi zahtevala pridobitev zdravstvene dokumentacije iz katere je bil razviden tudi zapis o splavu prosilke. Pri tem gre nedvomno za prevelik obseg razpoložljivih podatkov, ki za uresničevanje nalog zavarovalnice niso potrebni in hkrati nepotreben poseg v intimo posameznika. Stran 40 LITERATURA 1. Odločitev Upravnega sodišča RS. Opravilna št.:III U 69/2011. URL:http://www.sodisce.si/znanje/sodna_praksa/upravno_sodisce_rs/201004081525930 3/ 2. Odločitev Višjega sodišča v Ljubljani. Opravilna št.I Cp 2008/2006 URL: http://www.sodisce.si/vislj/odlocitve/2012032113042679/. 3. Odločitev Sveta Evrope YF v. Turkey 2003. Opravilna št.: 24209/94.URL:http://sim.law.uu.nl/SIM/CaseLaw/hof.nsf/1d4d0dd240bfee7ec12568490 035df05/a2c79a3f51e2b3e141256d6b004e6a6f?OpenDocument. 4. Odločitev ESČP v primeru Gillberg v. Sweden.2012. Opravilna št.: 41723/06. URL: http://hudoc.echr.coe.int/sites/eng/pages/search.aspx?i=001-110144. 5. Pravilnik o sodnih izvedencih in cenilcih. Uradni list RS, št. 88/2010 z dne 5. 11. 2010 6. Zakon o varstvu osebnih podatkov (ZVOP-1-UPB1-1) Uradni list RS, št. 94/2007 z dne 16. 10. 2007 . 7. Zakon o sodiščih Uradni list RS, št. 19/1994 z dne 13. 4. 1994. 8. Zakon o varstvu dokumentarnega in arhivskega gradiva in arhivih (ZVDAGA). Uradni list RS, št. 30/2006 z dne 23. 3. 2006. Stran 41 DOSTOPNOST ZDRAVSTVENIH PODATKOV SKUPNOSTNE PSIHIATRIČNE OBRAVNAVE Ivna Bulić Vidnjevič, spec. klin. psih. 70 POVZETEK S podpisom deklaracije o duševnem zdravju in Akcijskega načrta za duševno zdravje v Evropi na ministrski konferenci, v Helsinkih, januarja 2005 se je Slovenija zavezala k implementaciji obravnave psihiatričnih bolnikov v skupnosti. Od leta 2006, ko so bili na Psihiatrični kliniki Ljubljana vključeni v to obravnavo prvi pacienti, so postopoma to obliko obravnave uvajale tudi ostale psihiatrične bolnice. Danes skupnostno psihiatrično obravnavo izvajajo vse psihiatrične bolnišnice in je del rednega programa. Ključne besede: skupnostna psihiatrična obravnava, dokumentacija, varovanje podatkov ZDRAVSTVENI PODATKI IN SPECIFIKE SKUPNOSTNE PSIHIATRIČNE OBRAVNAVE Skupnostna psihiatrična obravnava (SPO) je glede na organizacijo obravnave v slovenskem prostoru novost in odpira številna etična in moralna vprašanja. Zaradi narave dela (obiskovanje na domu, sodelovanje s službami in svojci) prihaja do pogoste izmenjave zdravstvenih podatkov. Po modelu Assertive Community Treatment, ki ga implementira pri skupnostnem delu večina slovenskih ustanov, naj bi kar 80% vse obravnave potekalo v domačem okolju . Vstop v domače okolje predstavlja tveganje za naključno razkrivanje zdravstvenih podatkov. Zahteva previdnost in preudarnost: pacienta ne želimo dodatno označiti v njegovem okolju oz. okolju razkriti naravo njegovih težav. V okolje torej vedno vstopamo tako, da zunanji opazovalec ne more razbrati od kod prihajamo. Ključnega pomena pri skupnostni psihiatrični obravnavi je delo in sodelovanje z družino. Čeprav je delo z družino dokazano koristno, v procesu obravnave lahko sodelujemo samo s tistimi družinskimi člani za katere pacient podpiše pisno privolitev in ki tudi sami podpišejo pisno privolitev, da bodo v obravnavi pacienta sodelovali. Pacient v privolitvi tudi določi, katere 70 Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana Polje.Tel. 01 5872 100. Stran 42 podatke smemo svojcem posredovati. Prej omenjeni model dela predvideva pri podpori pacientu sodelovanje s številnimi zunanjimi zdravstvenimi in socialnimi institucijami ter nevladnimi organizacijami. Izmenjava osebnih in nekaterih zdravstvenih podatkov je pri tem nujna. Ustaljena praksa je, da pacient podpisuje soglasje tako za sodelovanje s posameznimi institucijami kot tudi za posredovanje zdravstvenih podatkov. Izhajajoč iz veljavne zakonodaje predstavljajo omenjena soglasja (privolitev za sodelovanje, privolitev za sodelovanje tima s svojci in institucijami) enega od temeljev za dostopanje in ravnanje z pacientovimi podatki. Dokumentiranje v skupnostni psihiatrični obravnavi Dokumentiranje SPO je zahteven in pomemben del procesa. Naslavlja: - Učinkovit prenos informacije v timu, - zapisovanje in sledenje pacientovega stanja, opravljenih intervenc, evalviranja obravnave, - načrtovanje obravnave, - obračunavanje obravnave za zavarovalnico. Poleg rednega zapisovanja stikov s pacientom v »klasičen« popis kot je ustaljeno drugod v hospitalni obravnavi Psihiatrične klinike Ljubljana, uporabljamo v SPO še interno dokumentacijo. Le-ta vsebuje beleženje individualnih načrtov, vseh opravljenih intervenc in stikov, timskih sestankov, komunikacije s službami. Zagotavlja tako zapis o načrtovanosti obravnave kot tudi temelj za preverjanje učinkovitosti le-te. Večina zapisov, ki jih ustvarimo v SPO je na poenotenih obrazcih, obrazci pa so izdelani za vsako vrsto intervence posebej (Poročilo o obisku na domu, Telefonski razgovor s pacientom/svojci, Telefonski razgovor z zunanjimi službami, Načrt obravnave, Zapisnik o timskem sestanku….). Obrazci so izdelani v obliki seznamov z možnostjo dopolnjevanja in omogočajo hitro izpolnjevanje. Za ocenjevanje stanja pri najbolj pogostih intervencah (obiskih na domu) uporabljamo lestvico, s katero lahko stanje kvantificiramo in tako lažje spremljamo skozi daljše obdobje. Zapisovanje na poenoteni dokumentaciji je pomembno zaradi usklajevanja oblike in vsebine obravnave med različnimi člani tima. Dokumentacija tako služi tudi kot opomnik, iz pasivnega zapisovanja pa dokumentiranje postane orodje za delo. Stran 43 Zapisi obravnave zagotavljajo hiter in učinkovit prenos informacije o pacientu in opravljeni obravnavi sodelavcem tima ter tako facilitirajo komunikacijo v razmerah terenske narave dela, ko vsi sodelavci tima niso ves čas prisotni v ustanovi. V praksi se zapisi vseh stikov pokažejo tudi kot pomembna varovalka v primeru zapletov. Zapisi stikov so kronološko vloženi v pacientov protokol skupnostne obravnave, ki poleg zapisov o obravnavi vsebuje prej omenjena soglasja kot tudi kontaktne informacije, krajši povzetek zdravljenja ter dolgoročni in kratkoročni načrt s cilji ter klinično pot . V splošnem tvori celostna interna dokumentacija skupnostne obravnave ogrodje procesa – je več kot le pasiven zapis, je podlaga za kakovostno, učinkovito, standardno obravnavo v skladu z modelom. Hkrati je interna dokumentacije razumljiva in uporabna samo v procesu skupnostne psihiatrične obravnave in zgolj članom skupnostnega tima, ki tudi edini do nje dostopajo. Z namenom, da bi bili pomembni podatki iz skupnostne psihiatrične obravnave dostopni drugim pooblaščenim zdravstvenim delavcem so v standardni zdravstveni dokumentaciji evidentirani vsi stiki, kakor tudi pomembnejši povzetki obravnave, poročila o obravnavi ter poročilo o zaključku obravnave. Stran 44 OBDELAVA IN VAROVANJE ZDRAVSTVENIH PODATKOV PRI ZAVODU REPUBLIKE SLOVENIJE ZA ZAPOSLOVANJE Sanja Belec, Samo Košir, mag. Robert Modrijan 71 POVZETEK Zavod RS za zaposlovanje pridobiva in obdeluje zdravstvene podatke, v postopkih ugotavljanja opravičljivosti razlogov za opustitev aktivnega iskanja zaposlitve ter pri odpravljanju zdravstvenih ovir brezposelnih oseb, zaradi katerih je otežena oziroma onemogočena realizacija zaposlitve. Pri ugotavljanju opravičljivih razlogov za opustitev aktivnega iskanja zaposlitve zaradi zdravstvenih razlogov oseba te razloge izkaže s potrdilom ali bolniškim listom po predpisih, ki urejajo zdravstveno varstvo in obvezno zdravstveno zavarovanje. Pri zdravstveno-zaposlitvenem svetovanju pridobi Zavod zdravniško mnenje o delazmožnosti osebe, v postopku ugotavljanja začasne nezaposljivosti pa informacijo, ali obstaja resna domneva o težavah v duševnem zdravju ali z odvisnostjo. V postopkih odločanja o pravici do zaposlitvene rehabilitacije, statusa invalidne osebe in zaposljivosti pooblaščene osebe Zavoda obdelujejo tudi podatke o boleznih po mednarodni klasifikaciji bolezni in mednarodni klasifikaciji funkcioniranja. Ključne besede: varovanje osebnih podatkov, zdravstveno-zaposlitveno svetovanje, rehabilitacijsko svetovanje 1 POLITIKA VAROVANJA OBČUTLJIVIH OSEBNIH PODATKOV PRI ZAVODU REPUBLIKE SLOVENIJE ZA ZAPOSLOVANJE Zavod Republike Slovenije za zaposlovanje (v nadaljevanju Zavod) obdeluje zdravstvene podatke samo v obsegu, ki je potreben pri vodenju posameznih upravnih postopkov. Podatki o zdravstvenem stanju so občutljivi osebni podatki in jih kot take opredeljuje tudi Zakon o varstvu osebnih podatkov, zato morajo biti ustrezni in po obsegu primerni glede na namene, za katere se zbirajo in nadalje obdelujejo. 71 Sanja Belec, Samo Košir, magister Robert Modrijan. Vsi avtorju so zaposleni pri Zavodu Republike Slovenije za zaposlovanje, Rožna dolina, cesta IX / 6, 1000 Ljubljana, elektronski-naslov: [email protected], tel: (01) 479-09-00. Stran 45 Zaposleni na Zavodu in zunanji sodelavci, ki pri svojem delu obdelujejo in uporabljajo osebne podatke, morajo biti seznanjeni z Zakonom o varstvu osebnih podatkov s področno zakonodajo, ki ureja posamezno področje njihovega dela, ter z varnostno politiko Zavoda. Varnostna politika je namenjena zagotavljanju zaupnosti, celovitosti in razpoložljivosti varovanih podatkov in sredstev ter se uporablja za vse podatke, ki se oblikujejo ali uporabljajo za potrebe poslovanja Zavoda in se nahajajo na različnih nosilcih podatkov ali so izgovorjeni v pogovoru. Uporablja se tudi za vse sisteme, ročne ali avtomatizirane, za katere Zavod izvaja popoln administrativni nadzor. S predvidenimi ukrepi se zmanjšujejo tveganja, ki jim je izpostavljeno poslovanje Zavoda, in sicer na sprejemljiv nivo, tako da je zagotovljena ustrezna varnost podatkov, opreme, zaposlenih, hkrati pa je omogočeno nemoteno opravljanje temeljnih nalog in pristojnosti Zavoda. Ob vsaki obdelavi osebnih podatkov se z beleženjem omogoča poznejše ugotavljanje, kdaj so bili posamezni osebni podatki vneseni v zbirko osebnih podatkov, uporabljeni ali drugače obdelani in kdo je to storil. Zabeležke o obdelavi se hranijo do izteka rokov, določenih s predpisi o varstvu osebnih podatkov. Zavod s svojo varnostno politiko in sistemom pooblastil zagotavlja, da zdravstvene podatke obdelujejo samo pooblaščene osebe v posameznem postopku. Do najbolj občutljivih podatkov ima dostop ozko omejen krog zaposlenih, ki imajo veljavno pooblastilo predstojnika. Uslužbenci Zavoda lahko dostopajo le do podatkov iz zbirk osebnih podatkov Zavoda, ki jih potrebujejo za izvajanje svojih delovnih nalog v skladu s svojimi pooblastili. Dostop do varovanih podatkov se uslužbencem Zavoda omogoči na podlagi pooblastila generalnega direktorja. Organizacijska enota, ki izvaja naloge s kadrovskega področja, poskrbi za izdajo pooblastil o dostopu oziroma za ukinitev dostopa, pri čemer določi še datum ukinitve dostopov do informacijskega sistema in aplikacij Zavoda ter do fizičnih dostopov. Organizacijska enota, ki izvaja naloge s kadrovskega področja, Službi za informatiko naroči, da vse spremembe v zvezi z dostopi do informacijskega sistema in aplikacij Zavoda dejansko tudi izvede. Obseg pooblastila za delo s posameznimi zbirkami podatkov je glede na potrebe delovnega procesa omejen po krajevni pristojnosti in tudi s pravicami za delo oz. vpogled v posameznih modulih aplikacij. Zavod zagotavlja nadzor nad številom, vrsto vpogledov in obdelavo podatkov v aplikaciji. Direktor Zavoda lahko zahteva tudi podatke o zaposlenih, ki so vpogledovali v podatke posamezne osebe. Stran 46 2 UGOTAVLJANJE OPRAVIČLJIVIH RAZLOGOV ZA OPUSTITEV AKTIVNEGA ISKANJA ZAPOSLITVE Zavod RS za zaposlovanje v določenih primerih pridobiva zdravstveno dokumentacijo tudi v postopkih, povezanih z vodenjem evidence brezposelnih oseb. Primarna obveznost brezposelne osebe, prijavljene pri Zavodu, je aktivno iskanje zaposlitve; obvezni načini aktivnega iskanja zaposlitve so določeni že v zakonu, o drugih načinih aktivnega iskanja zaposlitve pa se brezposelna oseba dogovori z Zavodom individualno v dokumentu, ki se imenuje zaposlitveni načrt. 72 Opustitev obveznosti aktivnega iskanja zaposlitve ima za brezposelno osebo pomembno posledico prenehanja vodenja v evidenci in hkrati šestmesečno prepoved ponovne prijave v evidenco. Izjemoma lahko oseba brez predhodnega dogovora v zaposlitvenem načrtu opusti obveznost aktivnega iskanja zaposlitve iz razlogov, podrobneje določenih v podzakonskem aktu, ki ga sprejme minister, pristojen za trg dela. Konkretno je v Pravilniku o prijavi in odjavi iz evidenc, zaposlitvenem načrtu, pravicah in obveznostih pri iskanju zaposlitve ter nadzoru nad osebami, prijavljenimi v evidencah, sprejetem na podlagi zakona, 73 določeno, da se za opravičljive razloge za opustitev aktivnega iskanja zaposlitve brez predhodnega dogovora v zaposlitvenem načrtu pod pogojem, da oseba obvesti Zavod ali koncesionarja v roku 8 dni po prenehanju razlogov in na zahtevo predloži ustrezna dokazila, štejejo: - nezmožnost brezposelne osebe ali iskalca zaposlitve, katerega zaposlitev je ogrožena, za delo iz zdravstvenih razlogov, ali nega družinskega člana, s katerim živi v skupnem gospodinjstvu po predpisih, ki urejajo zdravstveno varstvo in obvezno zdravstveno zavarovanje, kar se izkaže s potrdilom ali bolniškim listom izbranega zdravnika; - drugi utemeljeni razlogi, zaradi narave katerih predhoden dogovor ni bil mogoč. 74 V določbah zakona in pravilnika se tako nahajata pravna podlaga, po kateri lahko Zavod obdeluje zdravstveno dokumentacijo, ki jo je po lastni volji posredovala brezposelna oseba z namenom izkazati opravičljive razloge za opustitev aktivnega iskanja zaposlitve, in pravna podlaga, po kateri sme predložitev zdravstvene dokumentacije od brezposelne osebe tudi izrecno zahtevati. 72 Zakon o urejanju trga dela (gl. 8., 11., 113. čl.). Zakon o urejanju trga dela (gl. 133. čl.) 74 Pravilnik o prijavi in odjavi iz evidenc, zaposlitvenem načrtu, pravicah in obveznostih pri iskanju zaposlitve ter nadzoru nad osebami, prijavljenimi v evidencah (gl. 44. čl.). 73 Stran 47 Potrebno je opozoriti, da je zdravstvena dokumentacija, ki jo pridobiva Zavod za namen ugotavljanja opravičenih razlogov za opustitev aktivnega iskanja zaposlitve, vsebinsko omejena. Zavod lahko od brezposelne osebe zahteva samo predložitev potrdila ali bolniškega lista izbranega zdravnika (smiselno tudi odločbe o bolniškem staležu). V postopku se namreč ugotavlja le, ali je bila brezposelna oseba v določenem obdobju nezmožna za delo iz zdravstvenih razlogov, oziroma ali je negovala družinskega člana, s katerim živi v skupnem gospodinjstvu, ko je bilo to potrebno iz zdravstvenih razlogov, nastalih na strani družinskega člana. Zavod posledično od brezposelne osebe ne sme zahtevati predložitve zdravstvene dokumentacije druge vrste, npr. izvidov zdravstvenega pregleda, zdravstvenega kartona osebe, obvestila zdravniku po posegu ipd., iz katere neposredno ne izhaja nezmožnost za delo brezposelne osebe ali njenega družinskega člana. Uradna oseba Zavoda, ki vodi postopek, povezan z vodenjem evidence, praviloma ne razpolaga z ustreznim medicinskim znanjem, iz katerega bi lahko napravila sklep o nezmožnosti za delo iz zdravstvenih razlogov, niti nima pravne podlage za pridobivanje zdravstvene dokumentacije druge vrste. Zavod seveda ne more vplivati na primere, ko brezposelna oseba v pisnem postopku po lastni volji predloži zdravstveno dokumentacijo druge vrste. Tovrstno zdravstveno dokumentacijo Zavod zato le hrani v spisu upravne zadeve ter poskrbi, da se občutljivi osebni podatki ne obdelujejo za noben drug namen, kot je vodenje konkretnega upravnega postopka. Predložitev bolniškega lista ali zdravniškega potrdila v postopku ugotavljanja opravičljivih razlogov za opustitev aktivnega iskanja zaposlitve pomeni tudi svojevrstno dokazno pravilo (izjemo od načela proste presoje dokazov), saj brezposelna oseba opravičljivega razloga ne more izkazati na drug način (npr. z zaslišanjem brezposelne osebe ali njenega družinskega člana), kar postavlja v neenak položaj zlasti tiste brezposelne osebe, ki zaradi socialne stiske nimajo urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Poseben element dokazovanja je tudi določilo pravilnika, da mora brezposelna oseba o opravičljivih razlogih za opustitev aktivnega iskanja zaposlitve Zavod obvestiti v roku 8 dni po njihovem prenehanju, to pa pogosto pomeni, da je potrebno v postopku razjasniti ne le, ali je nezmožnost za delo iz zdravstvenih razlogov na določen dan obstajala, temveč tudi koliko časa je trajala, kar pomeni izdajo novega bolniškega lista ali zdravniškega potrdila, iz katerega je to razvidno. Stran 48 3 ZDRAVSTVENO - ZAPOSLITVENO SVETOVANJE V okviru poglobljenega kariernega svetovanja je v skladu z 22. členom Zakona o urejanju trga dela (v nadaljevanju ZUTD) zdravstveno-zaposlitveno svetovanje namenjeno brezposelnim invalidom in drugim brezposelnim osebam in iskalcem zaposlitve, katerih zaposlitev je ogrožena in imajo zdravstvene ovire pri zaposlovanju, kot so spremembe in upad delovnih sposobnosti, ponavljajoče se in dolgotrajne zdravstvene težave, težave v duševnem zdravju, odvisnosti in invalidnost, ter zaradi zdravstvenih ovir potrebujejo pomoči: - pri oblikovanju ustreznih kariernih in zaposlitvenih ciljev pri iskanju ustrezne in primerne zaposlitve, - pri vključitvi v ustrezne ukrepe aktivne politike zaposlovanja in - pri premagovanju ovir pri iskanju zaposlitve zaradi zdravstvenih težav. Cilj zdravstveno-zaposlitvenega svetovanja je odpravljanje ovir pri zaposlovanju zaradi zdravstvenih težav. a. Opredelitev pojmov Zdravnik svetovalec izvaja zdravstveno-zaposlitveno svetovanje v okviru poglobljenega kariernega svetovanja. Zdravnik svetovalec je zdravnik medicine dela ali druge specialistične smeri glede na zdravstvene težave osebe. Zdravniki svetovalci so izbrani skladno z določili zakona, ki ureja zaposlovanje in zaposlitveno rehabilitacijo, in na podlagi javnega naročila. Vsak izvajalec mora izpolnjevati kadrovske pogoje, tj. veljavna zdravniška licenca s področja medicine dela ali psihiatrije, in imeti delovne izkušnje s področja ocenjevanja delazmožnosti. Mnenje zdravnika svetovalca je zdravniško mnenje o vplivu zdravstvenih težav na zaposlitvene možnosti osebe, zdravstvenih omejitvah pri zaposlovanju/zaposlitvene ovire, ustreznem/primernem delovnem mestu (zmožnosti za delo) in zdravstveni zmožnosti osebe za vključitev v predvidene storitve vseživljenjske karierne orientacije oz. ukrepe aktivne politike zaposlovanja. Zdravnik svetovalec v mnenju smiselno predlaga predstavitev pri rehabilitacijski komisiji ZRSZ (vloga za pridobitev statusa invalida/pravice do zaposlitvene rehabilitacije po ZZRZI), usmeritev Stran 49 na invalidsko komisijo pri ZPIZ-u ali predstavitev pri medinstitucionalni komisiji za ugotavljanje začasne nezaposljivosti. Podlaga za pripravo mnenja sta pregled medicinske dokumentacije osebe in pogovor z njo. b. Opis storitve zdravstveno-zaposlitvenega svetovanja Podlaga za vključevanje v aktivnost je podpisan zaposlitveni načrt, ki je rezultat kariernega svetovanja, v katerem osebni svetovalec in stranka sprejmeta dogovor o vključitvi v aktivnost zdravstveno-zaposlitvenega svetovanja glede na potrebe stranke. Zavod osebo pred podpisom zaposlitvenega načrta seznani z namenom, ciljem, vsebino in postopkom izvajanja zdravstveno-zaposlitvenega svetovanja. Brezposelna oseba se svobodno odloča za obravnavo pri zdravniku svetovalcu. Pisna informacija o tem je priloga zaposlitvenega načrta. V njej je poudarjeno, da je odločitev za vključitev v to storitev svobodna ter da podpis zaposlitvenega načrta pomeni, da oseba soglaša, da bo zdravniku svetovalcu podelila upravičenje, da bo v njenem imenu zaprosil njenega izbranega zdravnika za njeno zdravstveno (ambulantno) dokumentacijo. Oseba podpiše tudi pogodbo o vključitvi, v kateri je to ponovno zapisano. Osebni svetovalec skupaj z brezposelno osebo v zaposlitvenem načrtu opredeli namen napotitve. Predvidene so štiri glavne aktivnosti zaposlitvenega načrta: - ugotavljanje zdravstvene zmožnosti za iskanje primernega delovnega mesta zaradi določanja ustreznih zaposlitvenih ciljev glede na zdravstvene težave osebe; - ugotavljanje zdravstvene zmožnosti osebe pri vključevanju v storitve vseživljenjske karierne orientacije oziroma ukrepe aktivne politike zaposlovanja; - ugotavljanje potrebe po predstavitvi pri rehabilitacijski komisiji ZRSZ ali pri invalidski komisiji ZPIZ-a; - pridobitev mnenja zdravnika svetovalca za potrebe postopka pri medinstitucionalni komisiji za ugotavljanje začasne nezaposljivosti. V primeru domneve, da so pri osebi možne trajne posledice telesne ali duševne okvare ali bolezni, je namen napotitve pridobitev zdravniškega mnenja o smiselnosti obravnave pri Stran 50 invalidski komisiji Zavoda za invalidsko in pokojninsko zavarovanje (pri osebah z dovolj zavarovalne dobe) oziroma pri rehabilitacijski komisiji pri Zavodu RS za zaposlovanje. c. Ugotavljanje začasne nezaposljivosti Kadar osebni svetovalec resno domneva večjo oviranost osebe pri zaposlovanju zaradi: - odvisnosti, - težav v duševnem zdravju ali - dolgotrajnih zdravstvenih težav v kombinaciji z že ugotovljenimi večjimi socialnimi težavami ali drugimi podobnimi težavami, lahko v skladu s 117. členom ZUTD zaprosi za zdravniško mnenje, ali je obseg zdravstvenih težav tako velik, da bistveno zmanjšuje zaposlitvene možnosti osebe in je smiselna obravnava pri komisiji za ugotavljanje začasne nezaposljivosti. Zavod napoti k izvajalcu brezposelno osebo z Napotnico za zdravstveno-zaposlitveno svetovanje (v nadaljevanju: napotnica). V napotnici so navedeni osebni podatki osebe, njena izobrazba, poklic, delovna doba, morebitni status invalida, zaposlitveni cilji in delovne izkušnje za ta dela, delovna mesta, na katera Zavod napotuje osebo, lastnosti in omejitve, ki vplivajo na zaposljivost osebe, migracijsko območje za iskanje zaposlitve, trajanje prijave pri Zavodu in aktivnosti zaposlitvenega načrta. Zdravnik svetovalec pridobi in pregleda medicinsko dokumentacijo brezposelne osebe (ambulantna dokumentacija) ter se pogovori z osebo. Za pripravo mnenja potrebuje izvide ambulantnega in/ali bolnišničnega specialističnega zdravljenja z izvidi ustreznih specialistov in preiskav o posledicah boleznih ali poškodbah ter njihovih posledicah (anatomskih in funkcionalnih), ki vplivajo na delovno zmožnost v obsegu, ki zagotavlja pravilno ugotovitev zdravstvenih omejitev pri zaposlovanju. Na podlagi pregledane medicinske dokumentacije in pogovora z brezposelno osebo zdravnik pripravi mnenje na obrazcu Mnenje zdravnika svetovalca. V njem poda mnenje, ali so konkretni zaposlitveni cilji osebe ustrezni glede na njeno zdravstveno stanje, opiše zdravstvene omejitve pri zaposlovanju – zaposlitvene ovire (kot so npr. Stran 51 določene zahteve na delovnem mestu oz. v delovnem procesu, ki jih oseba ne more opravljati), predlaga ustrezno/primerno delovno mesto (zmožnost za delo) in potrebne prilagoditve ter nove, dodatne zaposlitvene cilje in oceni obseg vpliva zdravstvenih težav na zaposlitvene možnosti osebe. V mnenju ne navaja diagnoz osebe. Mnenje o ustreznem delovnem mestu in zdravstvenih omejitvah pri zaposlovanju praviloma izda zdravnik specialist medicine dela. V primeru prevladujočih težav v duševnem zdravju je lahko tudi zdravnik specialist psihiatrije. d. Varovanje osebnih podatkov iz zdravstveno-zaposlitvenega svetovanja Podlaga za sodelovanje Zavoda z izvajalci zdravstveno-zaposlitvenega svetovanja je pogodba o izvajanju storitev zdravstveno-zaposlitvenega svetovanja. V pogodbi je natančno določen način izmenjave podatkov med Zavodom in izvajalcem, obdelava podatkov, hranjenje in uničenje podatkov pa so skladni z Zakonom o varstvu osebnih podatkov. Napotnica, mnenje zdravnika svetovalca in drugi dokumenti z osebnimi podatki se vedno izmenjujejo v šifriranih datotekah z uporabo gesla. Uporaba gesla tudi zagotavlja, da si podatke izmenjujejo le pooblaščene osebe Zavoda in izvajalca. Na vsaki območni službi je samo en skrbnik za izmenjavo podatkov, prav tako pri izvajalcu. V računalniški aplikaciji Zavoda je poseben zavihek specialistične obravnave, kamor skrbnik storitve zdravstveno-zaposlitvenega svetovanja kopira zdravniška mnenja. Pravico do vpogleda ima osebni svetovalec brezposelne osebe in posebej pooblaščene osebe, kot je vodja urada. Zaradi zagotavljanja lažje dostopnosti storitev brezposelnim osebam se storitve zdravstvenozaposlitvenega svetovanja izvajajo na lokacijah uradov za delo v prostorih, ki zagotavljajo varovanje osebne integritete in varovanje osebnih podatkov napotenih oseb. 4 REHABILITACIJSKO SVETOVANJE Po Zakonu o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju invalidov Zavod ugotavlja status invalida pri osebah z okvaro zdravja in zmanjšano delovno zmožnostjo, ki po drugih predpisih ne morejo Stran 52 pridobiti tega statusa. Zavod odloča o pravici do storitev zaposlitvene rehabilitacije, statusu invalida in zaposljivosti. Postopek ugotavljanja invalidnosti in pravice do zaposlitvene rehabilitacije Vlogo za priznanje statusa invalida in/ali uveljavitev pravice zaposlitvene rehabilitacije lahko vloži brezposelna in zaposlena oseba. K vlogi mora obvezno priložiti medicinsko dokumentacijo (zdravniški izvid z mnenjem osebnega zdravnika ali zdravnika po predpisih o zaposlovanju in zavarovanju za primer brezposelnosti in drugo dokumentacijo, s katero dokazuje trajne posledice telesne ali duševne okvare ali bolezni). Osebe praviloma k vlogi ne priložijo medicinske dokumentacije, zato zanjo osebnega zdravnika zaprosi predsednik rehabilitacijske komisije na podlagi pisnega pooblastila osebe za to. Zavod s prejeto dokumentacijo ravna v skladu z Zakonom o varovanju osebnih podatkov. Predsednik komisije pregleda medicinsko dokumentacijo in poda mnenje, ali medicinska dokumentacija zadošča za ugotovitev invalidnosti. Če medicinska dokumentacija ne zadošča in je potrebno pridobiti dodatno mnenje o stanju vlagateljevih sposobnosti, lahko predlaga napotitev vlagatelja v predhodno rehabilitacijsko obravnavo k pooblaščenemu izvajalcu zaposlitvene rehabilitacije. Na podlagi tega predloga rehabilitacijski svetovalec izda posebno napotnico in jo izroči vlagatelju zahtevka ter jo posreduje izvajalcu preko aplikacije Zaposlitvena rehabilitacija. Aplikacija je nameščena na spletnem portalu za delodajalce ZRSZ – eStoritve. Dostop do aplikacije ZR je zaradi občutljivih podatkov, ki so prikazani v aplikaciji, omejen na spletna digitalna potrdila. To pomeni, da: - mora vsak uporabnik, ki želi uporabljati aplikacijo, za prijavo v portal imeti spletno kvalificirano digitalno potrdilo, ki mora biti izdano za poslovni subjekt in ne za fizično osebo in - mora izvajalec zaposlitvene rehabilitacije uporabnike, ki še niso pooblaščeni, pooblastiti za delo na portalu. Mnenje rehabilitacijske komisije I. in II. stopnje Predsednike in člane rehabilitacijskih komisij imenujejo s sklepom predstojniki OS (območne službe) Zavoda oziroma CS (centralne službe) Zavoda z liste izvedencev, ki jo določi minister, pristojen za invalidsko varstvo. Stran 53 Predsednik rehabilitacijske komisije je specialist s področja medicine dela. Na podlagi razpoložljive medicinske dokumentacije in mnenja o ravni sposobnosti, znanj, delovnih navad in interesov ter predhodnega rehabilitacijskega mnenja se opravi obravnava rehabilitacijske komisije. Mnenje vsebuje ključne diagnoze po mednarodni klasifikaciji bolezni ter oceno funkcioniranja po mednarodni klasifikaciji funkcioniranja. Rehabilitacijska komisija se seznani s celotno razpoložljivo dokumentacijo in poda mnenje o vlagateljevi invalidnosti po predpisani metodologiji. V istem postopku lahko komisija poda tudi mnenje o pravici do zaposlitvene rehabilitacije. Rehabilitacijska komisija pripravi pisno mnenje, ki ga podpišejo vsi člani komisije. Po končani obravnavi se vlagatelja ustno seznani s sprejetim mnenjem. Na podlagi mnenja rehabilitacijske komisije, pooblaščena oseba OS ali CS Zavoda odloča o statusu invalida, o priznanju pravice od zaposlitvene rehabilitacije ali oboje hkrati. Odločanje o zaposljivosti invalida Rehabilitacijski svetovalec na podlagi mesečnih poročil in končne evalvacije zaposlitvene rehabilitacije izdela oceno zaposlitvenih možnosti. Iz ocene je razvidno, ali je invalid zaposljiv v običajnem delovnem okolju, običajnem delovnem okolju s podporo ali na zaščitenem delovnem mestu v zaposlitvenem centru. Invalidi, ki kljub rehabilitaciji, prilagoditvam delovnega mesta in delovnega okolja ne morejo dosegati rezultatov vsaj ene tretjine zaposlenega na običajnem delovnem mestu, so nezaposljivi. Varovanje osebnih podatkov iz rehabilitacijskega svetovanja V računalniški aplikaciji Zavoda je poseben modul Invalidi. Pravico do vpogleda v podatke ima rehabilitacijski svetovalec na območni službi in dve osebi, ki sta na centralni službi odgovorni za spremljanje in koordinacijo področja ter za revizijo ocen zaposlitvenih možnosti. Samo te osebe imajo pravico do vpogleda v mnenje rehabilitacijske komisije, rehabilitacijske načrte in poročila izvajalcev zaposlitvene rehabilitacije. Stran 54 5 ZAKLJUČEK Zavod se kot inštitucija zaveda pomena skrbnega ravnanja z osebnimi podatki, zato skladno z določili Zakona o varstvu osebnih podatkov, ki posebej določa pravne podlage v javnem sektorju, skrbimo, da z obdelavo nujnih podatkov za izvrševanje zakonitih pristojnosti ne posegamo v upravičen interes posameznika na katerega se osebni podatki nanašajo. Kot je opisano v članku imamo v poslovanje vgrajene številne mehanizme, ki nam pomagajo pri tem, da kar v največji meri preprečimo možnost nepooblaščenega in neustreznega pridobivanja, obdelave in hranjenja občutljivih osebnih podatkov. V primeru dilem in nejasnosti se, praviloma predhodno, obrnemo na informacijskega pooblaščenca in nato skladno s pridobljenim predhodnim mnenjem uskladimo podlage za izvajanje naših aktivnosti. Stran 55 ZDRAVSTVENI PODATKI PRI SUMU ZLORABE V PROCESU ZDRAVSTVENE OBRAVNAVE – VIDIK SPOLNIH ZLORAB PRI UPORABNICAH PREPOVEDNIH DROG mag. Mojca Hvala Cerkovnik, mag. Branko Bregar 75 POVZETEK Prispevek je namenjen prepoznavanju in specifiki zlorabljenih oseb. Velik del je namenjen predvsem pokazateljem zlorabe in posebnostim vedenja zlorabljenih žrtev. Pomembno je, da strokovnjaki v kliničnem okolju prepoznajo pokazatelje zlorabe in jih primerno ovrednotijo pri vsakem posamezniku. Ker gre za občutljive podatke, je potrebno varovati predvsem žrtve in presoditi, kaj je v danem trenutku zanjo najbolj ustrezno – v smislu pomoči in zaščite. Ob tem se pojavljajo dileme, ki so navedene v tekstu in so namenjene razpravi. Ključne besede: prijava, nasilje, zdravstvo UVOD Droga se globoko vplete v življenje ženske, čeprav si tega v začetku niti ne predstavljajo, niti ne želijo. Uživanje droge postane stiska, pogosto pogojena s strahom pred stigmo (Cerkovnik Hvala, 2008). Številne ženske, ki uživajo prepovedano drogo, vsaj v začetku zaradi tega nimajo resnejših težav. Od časa do časa doživijo kaj neprijetnega v zvezi s tem, drogo jemljejo na bolj ali manj ogrožajoč način, občasno pa razmišljajo o prenehanju jemanja, ali pa tudi ne. Mnoge navajajo depresivne ali tesnobne simptome. Začenjajo verjeti, da brez droge ne zmorejo več živeti. Svoje težave rešujejo tako, da občasno zmanjšujejo odmerke in pogostnost jemanja drog (Kastelic, Zver-Skomina, Kostnapfel Rihtar, 1999). Ko razvijejo telesno in duševno odvisnost, svojih težav ne obvladajo več same. Odvisnost od drog je resna in dolgotrajna bolezen, življenjski slog, ki zajame ženske vseh starosti, kultur, poklicev in socialnih razredov. Droge lahko ženske ogrožajo še pred rojstvom, saj je lahko odvisna že njena mati. Posledicam uživanja drog je lahko otrok izpostavljen že med 75 Oba avtorja Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48,1260 Ljubljana Polje . Elektronski naslov: [email protected] in [email protected]. Stran 56 samim porodom, ko se okuži od že okužene matere. V času dojenja lahko otrok droge pije z maminim mlekom, izpostavljen je cigaretnem dimu ter ogrožajočem življenjskem slogu matere uživalke drog, pa tudi očeta. Z uživanjem drog ogroža svoje življenje in življenje svojih bližnjih in otrok. Zanemarja sebe in se ponavadi ne ceni, lahko zanemarja tudi svoje otroke, ki so pogosto ogroženi tudi zaradi psihičnih, telesnih ali spolnih zlorab ter podhranjenosti (Kastelic, ZverSkomina, Kostnapfel Rihtar, 1999). Ženske, ki jemljejo droge, imajo več možnosti okužbe s spolno prenosljivimi boleznimi. Te se širijo s souporabo pribora za vbrizgavanje, s čimer izpostavljajo nevarnosti sebe in tudi svoje nerojene otroke. Ženske, ki imajo spolne odnose z moškimi, ki si vbrizgavajo droge, ali spolno občujejo brez zaščite, si povečajo možnost okužb. To, da poiščejo pomoč, še ne pomeni rešitev vseh težav, včasih je to način za najlažjo pot do rešitve težav. Najti pravo osebo in pravi program zase, je lahko ključ do uspeha. Doseganje tistega kar si želijo, lahko traja dolgo časa, zato pa je včasih potrebno poizkusiti večkrat; vedno znova in z veliko mero strpnosti. Pri tem potrebujejo pomoč svojcev, prijateljev in delodajalcev. Izobraževanje, svetovanje in programi reintegracije, ki so jim lahko dostopni, jim pomagajo k bolj kakovostnem življenju (Kastelic, Zver-Skomina, Kostnapfel Rihtar, 1999; Cerkovnik Hvala, 2008). Razvidno je, da je pri obravnavi žensk odvisnih od drog, potreben kompleksen pristop pri obravnavi. Če gre še za travmo, kot je spolna zloraba, je potreben specifičen pristop v obliki nudenja pomoči tudi v tej smeri. Značilnosti žensk odvisnih od drog, kjer se pojavi sum zlorabe Dejstvo je, da večina žensk, ki navaja resne težave z uživanjem drog, navaja tudi duševno, telesno mnoge tudi spolno zlorabo. Bolečino, ki jo nosijo v sebi, ne morejo zatreti. Ena od poti k okrevanju je prepoznavanje in izražanje čustev, ki so jih doživljale ob in po spolni zlorabi in jih podoživljajo tudi v sedanjosti. Zanikanje, jeza, krivda, žalost, sram so čustva, ki jih zlorabljeni največkrat opiše. Pogosto so težave, ki jih imajo z drogo, posledica preteklih doživetji. Pokazalo se je, da imajo ženske, ki o svoji zlorabi niso mogle govoriti, pozno v življenju težave, ki se kažejo tudi v motnji hranjenja, različnimi vrstami odvisnosti, težavami v spolnosti, vzdrževanju stikov s partnerji in drugo. Če o svojih težavah spregovorijo, je lažje; če ne spregovorijo, je veliko manj možnosti nudenja pomoči (Cerkovnik Hvala, 2000). Zloraba povzroči travmo, katere pokazatelji so si podobni, pa vendar od posameznice do posameznice različni. Travma aktivira psihološke obrambne mehanizme in povzroča trajne poškodbe na emocionalnem, kognitivnem in socialnem področju. Posttravmatski stres je Stran 57 normalna reakcija ljudi na nenormalno obremenitev. Večina ga doživi, preživi, nekateri so v stiski nekaj dni ali ur, če pa traja dlje, kot mesec, govorimo postravmatskem sindromu (PTSD) (Čebašek Travnik, 1998). Delo z ženskami odvisnimi od prepovedanih drog pri katerih se pojavi sum zlorabe – izkušnje iz klinične prakse Pri delu z ženskami, ki so bile spolno zlorabljene (ŽSZ), je bilo opaziti zelo podobne reakcije, kot so značilne za simptome PTSD, kot so vsiljevanje, v obliki nenadnega ponovnega doživljanja dogodka (flash back), izogibanje, predvsem občutkom, razmišljanju, soočenju s podobnimi emocionalnimi stiskami, nezaupanje, jeza, sram, krivda za kar so, ali niso naredile. Prav tako so prekomerno vzburjene, vzdražljive, večno so na preži, slabo ali pa preveč spijo, ne zmorejo kontrolirati svojih čustev, težko se skoncentrirajo, pogosti so napadi panike, zatekajo se v proces samozdravljenja, pogosto z uporabo alkohola, drog in drugih psihoaktivnih substanc (Cerkovnik Hvala, 2000). Obstaja možnost, da se spomini na zlorabo pojavijo nenadno ob kakšnem nepričakovanem dogodku. Tak dogodek ŽSZ opisujejo kot izjemno ponižujoč občutek, ki mu navadno sledi napad jeze, panike, opisujejo ga kot “ekonom lonec” pred eksplozijo. Takrat je droga najboljše zdravilo. Pri svetovanju, katerega osnovni cilj je razumeti težavo, je pomembno “predelati “ zlorabo po fazah, ki so značilna za proces žalovanje (Cerkovnik Hvala, 2000). Poleg zgoraj navedenega je pri svetovanju ŽSZ pomembno, da skozi navedene faze poizkusimo preokviriti dogodek, na druge, prav tako pomembne stvari tukaj in zdaj ter v bodočnosti. Neugodni dejavniki, s katerimi se lahko srečujemo pri obravnavi ŽSZ, so bili zanikanje realnosti, pomanjkanje stika z realnostjo, pomanjkljiva socialna podpora in pomanjkljivo ukvarjanje s svojo osebnostjo. Med spodbujevalne faktorje pa vsekakor sodijo zavedanje odnosov, sposobnost sprejemanja dejstva, soočenje in sprejemanje, da gre za dolgotrajen proces v katerem je pomembno izražanja čustev (Cerkovnik Hvala, 2008). Pogosti občutki, ki jih navajajo ŽSZ, so sram, jeza, obžalovanje, samoobtoževanje, krivda, zagrenjenost občutek izoliranosti in osamljenosti ter strah pred ponovitvijo dogodka. Pogosto navajajo občutke izdanosti, stigmatizacije, brezmočnosti in nenavadnega vedenja. Pri občutku izdanosti pogosto sledi reakcija vedenja kot je pretirano zapiranje vase in v svojo težavo, nezaupanje svetovalcu, neverbalno sporočanje ranjenosti, menjavanje svetovalcev in iskanje pomoči, agresivno vedenje v smislu samopoškodb in poškodb okolice, pretirana potreba po prisotnosti partnerjev. Pri izdanosti je zelo pomembno vzpostavljanje nivoja zaupanja. Če se to Stran 58 ne zgodi, tako mi kot ŽSZ ostanemo na nivoju jeze, ki se izraža skozi sporočilo “nihče me ne ščiti”. Psihološki dejavnik “biti brezmočna” pri ŽSZ doživljamo kot resnični strah pred dogodkom, ki se je zgodil in pa strah pred doživljanjem strahu. Prav tako se ta strah kaže v strahu pred neznanim. Počutijo se kot nemočne žrtve kasneje pa razvijejo bolestno željo po kontroli v smeri trenutnega življenja in želji vračanja v čas dogodka in spremembo poteka dogajanja. V obdobju odraščanja težnja po kontroli lahko vodi v odvisnost od različnih substanc. Dejstvo je, da je imelo več kot 1/2 odvisnic ne glede prisotnost spolne zlorabe težave z nasiljem v družini. Velik del uživalk kokaina in heroina je preživelo spolno zlorabo in da je vedno potrebno raziskati zgodovino posameznice in njenega vedenja, da lahko razumemo njeno sporočilo (Cerkovnik Hvala, 2008). Raziskava, izvedena med ŽSZ, kaže, da so ŽSZ imele določene psihične stiske že preden so začele uživati prepovedano drogo, z razliko od tistih, ki niso bile zlorabljene, katerih prva izkušnja z iskanjem pomoči v institucijah je posledična uživanju droge. Ob tem je zanimiv podatek, da večina ŽSZ v času psihiatrične in drugih vrst obravnav ni spregovorila o spolnih zlorabah, do razkritja je pretežno prišlo v času, ko so že uživale drogo, prav tako so bili najpogosteje svetovalni delavci tisti, katerim so zlorabo zaupale. ŽSZ so v zgodnji fazi obravnave navajala zgolj simptome postravmatske motnje. Značilno za ŽSZ je tudi, da imajo nizko stopnjo zaupanja. Nizko stopnjo zaupanja imajo tudi do ostalih družinskih članov, kar je paradoksalno z podatkom pridobljenim na kvantitativnem vprašalniku, kjer je bil eden od pokazateljev, da le- te težje odidejo od doma in se osamosvojijo. Ob tem se pojavlja vprašanje, zakaj vztrajajo v okolju, kjer ne občutijo zaupanja in varnosti, kar gre tudi lahko v koncept samodestruktivnega vedenja (Cerkovnik Hvala, 2000). ŽSZ navajajo več negativno označenih sporočil o občutku lastne vrednosti, oz. se področja, kjer so ranljivejša izogibajo. Odnos do lastne vrednosti je seveda pogojen tudi s sporočili najbližjih, pri spolno zlorabljenih dekletih pa je pogosto sporočilo storilca, da si je sama kriva za to, kar je storila. Čustva, ki jih žrtev čuti do storilca, so destruktivna (jeza, želja po njegovi smrti, gnus….), ker si jih ne upa izreči, jih je bolj varno usmeriti vase, kot pa tvegati zavrnitev. Droga v tem kontekstu ponovno pomeni kompenzacijo, umik, “lažni self”, s katerim je ŽSZ vsaj nekaj trenutkov zadovoljna. Z razliko od žensk, ki niso zlorabljene, kažejo odgovori na boljši odnos do lastne vrednosti, čeprav tudi na izogibanje tistemu, kar ni prijetno, vendar v tem kontekstu bolj kaže na način vedenja, ki je tipičen za odvisniško populacijo. Očitno je, da sprejemajo povratne informacije in jih zmorejo uporabiti za samospreminjanje, ker niso dodatno ranjene z zlorabo, z razliko od ŽSZ, kjer gre za predelavo še dodatne stiske, kar kaže na to, da potrebujejo intenzivnejšo obravnavo (Cerkovnik Hvala, 2000; 2008). Stran 59 Iz vsega navedenega lahko sklepam, da je veliko specifike pri populaciji žensk odvisnih od prepovedane droge znotraj le te pa obstajajo številne posebnosti, posebno pri tistih, ki so v svoji preteklosti doživele kakršnokoli obliko zlorabljanja. Kako ravnati z zaupnimi podatki, ko pridemo v stik z ŽSZ 1. V Klinični poti obravnave zlorabljenega otroka ali mladostnika na EAP (2011) so našteta vsa dejanja, ki so po Kazenskem zakoniku (KZ, 2008), obvezna prijave. Oseba, ki izve za kakršnokoli dejanje, ki je po Kazenskem zakoniku uradno pregonljiva, mora obvezno prijaviti dejanje ne glede na voljo oziroma starost žrtve. Ob tem je potrebno poudariti, da je potrebno izvesti prijavo tudi, če dobimo posredne podatke o morebitnem pregonljivem dejanju do pacienta. 2. Prijavo lahko izvedemo na kateremkoli centru za socialno delo oz. policiji ali nevladni organizaciji, ki se ukvarjajo s področjem nasilja, ki izpeljejo ustrezne postopke, namenjene zaščiti žrtve. Dileme, ki se v klinični praksi pojavljajo 1. Dileme, ki se pri tem pojavljajo so, – zdravnik (nosilec zdravstvene dejavnosti) lahko izve za dejanje spolnega nasilja direktno ali preko drugih sodelavcev. Le ti pa informacijo lahko pridobijo tudi naključno. Velikokrat je prepuščeno presoji zdravnika ali je prijava v korist ali v škodo pacienta, ki ga obravnavamo. Ne glede na njegovo dilemo pa smo v vsakdanji klinični praksi dorekli, obvezno prijavo kateregakoli nasilja, če se nanaša na mladoletno osebo oz. otroka (zaščita otroka in mladostnika je vedno prioriteta). 2. Zdravstveni kader, ki ni nosilec zdravstvene dejavnosti, je obvezen izvesti prijavo, če izve, da gre za spolno nasilje ali sum do otroka ali mladoletne osebe na pristojno institucijo, ne ozirajoč se na to, kje je informacijo pridobil. Socialni delavec ali psiholog ali drugi strokovni delavci so po etičnem kodeksu in glede na ostale pravne podlage, dolžni prijaviti spolno nasilje, za katerega izvedo, ali ob vodenju svetovalnega razgovora, jemanju socialne anamneza ali v dalj časa trajajočem terapevstkem odnosu. Pacienta so dolžni obvestiti o tem, da je njihova dolžnost, izvesti prijavo o dogodku s katerimi so bili seznanjeni, na pristojno institucijo. Ob tem se pogosto zgodi, da se pacientu ustraši posledic, izpostavljenosti in nasilja, zato vsebino zanikajo, se umaknejo iz svetovalnega odnosa in imajo potrebo, da zamenjajo svetovalca. Vse gor našteto vpliva na kvaliteto, Stran 60 3. Varovanje osebnih podatkov, problem zaupnosti, kazenske odgovornosti in zaščita žrtve!? Strokovnjak je pogosto v dilemi, kaj je prednostno, predvsem zaradi lastne bojazni do neuspešnosti odnosa, po drugi strani pa je njegova profesionalna in osebna dolžnost prijava žrtve spolnega nasilja, predvsem, ko gre za zaščito otroka oz. mladoletno žrtev. 4. Za razbremenitev kadra je potrebno organizirati multidisciplinarni tim, prav tako pa je potrebno zagotoviti supervizijo. V praksi je v zdravstvu velik problem za izvedbo supervizije, povezan pa je z plačilom supervizorja. Pogosto se namesto supervizije izvaja intervizija, oz. pogovor z nadrejenimi. Oboje je največkrat neučinkovito. ZAKLJUČEK V prispevku smo velik del namenili prepoznavi zlorabljenih oseb in specifičnosti vedenja posledične zlorabe. V kliničnem okolju se namreč strokovnjaki velikokrat srečajo s specifičnimi vedenji, ki se pogosto prekrivajo z drugimi simptomi psihiatričnih diagnoz. Zato je pomembno imeti znanja in informacije o vedenju, ki je specifično za žrtve zlorab in ki smo jim namenili vsebino na začetku prispevka. Če se v obravnavi pojavi sum oziroma informacija o morebitni možnosti zlorabe, je potrebno izvesti prijavo na način, ki bo dovolj varen, tako za prijavitelja in še posebej za zaščito žrtve. Tu mislimo predvsem na prenos različnih ranljivih vsebin, med strokovnjaki in institucijami, ki so pristojni za to področje. V namen kakovostnega in multidisciplinarnega sodelovanja je potrebno oblikovati protokol, ki bi določal varne poti prenosa podatkov in s tem tudi kakovostno obravnavo žrtve. Ob tem pa ponovno poudarjamo, da je področje zlorab ranljivo tako za žrtev kot za strokovnjake, zato je potrebno, da je zagotovljena supervizija, s čimer pa bi bilo ponovno omogočeno strokovnjakom, da bolj strokovno izvajajo storitve in se izognejo izgorevanju. Stran 61 LITERATURA IN VIRI 1. Čebašek Travnik Z. Nekatere značilnosti procesa izgorevanja (burnouta) pri terapevtih, ki zdravijo bolezni odvisnosti doktorska disertacija. Univerza v Ljubljani: Medicinska fakulteta; 1998. 2. Hvala Cerkovnik M. Posledice, vpliv in obravnava spolno zlorabljenih žensk, odvisnih od prepovedanih drog diplomska naloga. Univerza v Ljubljani: Visoka šola za socialno delo; 2000: 30. 3. Hvala Cerkovnik M. Pomen in specifika socialne reintegracije spolno zlorabljenih uživalk prepovedanih drog magistrsko delo. Univerza v Ljubljani: Fakulteta za družbene vede; 2008: 88. 4. Kastelic A, Zver-Skomina J, Kostnapfel T. Ženske in droga. Ljubljana: Odsev se sliši; 1999: 5, 6, 8. 5. Kazenski zakonik (KZ). Uradni list RS, št. 55/2008. - Klinična pot obravnave zlorabljenega otroka ali mladostnika na EAP interno gradivo. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana; 2011. Stran 62 OBDELAVA ZDRAVSTVENIH PODATKOV PRI ZASTOPNIKU PACIENTOVIH PRAVIC Robert Sotler 76 POVZETEK Obdelava zdravstvenih podatkov v pisarni zastopnika pacientovih pravic, za področje Dolenjske in Bele Krajine, poteka skladno z Uredbo o upravnem poslovanju. Omenjena uredba velja za vse organe državne uprave, uprave samoupravnih lokalnih skupnosti ter druge pravne in fizične osebe, ki na podlagi javnih pooblastil opravljajo upravne naloge, če ni s to uredbo in z drugimi predpisi določeno drugače. Od leta 2008 je v veljavi Zakon o pacientovih pravicah katerega namen je omogočiti enakopravno, primerno, kakovostno in varno zdravstveno oskrbo temelječo na zaupanju in spoštovanju med vsemi udeleženci v zdravstveni obravnavi. Prednost zakona je, da so na enem mestu urejene splošne pravice uporabnikov zdravstvenih storitev in pritožbeni postopki pri njihovem uveljavljanju. Ena od temeljnih pravic zapisanih v zakonu je tudi pravica do brezplačne pomoči pri uresničevanju pravic pacientov. V 49. členu zakona so navedene pristojnosti zastopnika pacientovih pravic. Izvajalci zdravstvenih storitev so dolžni zastopnikom pacientovih pravic omogočiti dostop do vseh podatkov najpozneje v petih dneh od prejema zahteve. Ob vodenju postopkov se lahko z zdravstveno dokumentacijo seznanijo le na podlagi pisne privolitve pacientov. Ključne besede: zastopnik, pacient ,zdravstveni podatki 1 UVOD Zakon o pacientovih pravicah (v nadaljevanju ZPacP) posveča veliko pozornosti varstvu osebnih podatkov in varstvu poklicne skrivnosti. Za obravnavo morebitnih kršitev s tega področja je uradno pristojen Informacijski pooblaščenec, kar pa ne pomeni, da to ne sodi tudi v sklop prvih obravnav pri izvajalcu zdravstvenih storitev (v nadaljevanju izvajalec). Zakonodaja jasno določa, da se pacientovi osebni podatki in občutljive informacije, s katerimi razpolaga zdravstveno osebje, lahko razkrivajo samo določenim osebam ali osebam, za katere se je opredelil pacient sam (ZPacP, 2008). 76 Zastopnik pacientovih pravic od leta 2009 do 2014, elektronski naslov: [email protected] Stran 63 Na novo pa ZPacP določa tudi pravico do seznanitve pacienta samega. Pacienti imajo pravico do vpogleda v svojo zdravstveno dokumentacijo, do prepisa ali kopiranja. Upravljavec fotokopiranja jim lahko zaračunava zgolj materialne stroške. Če pacient želi, ob neposrednem pridobivanju zdravstvene dokumentacije, mu mora izvajalec razumljivo obrazložiti tudi vsebino njegove zdravstvene dokumentacije (Ministrstvo za zdravje, 2008). 2 Delo zastopnika pacientovih pravic ZPacP posplošeno ureja pravice vseh prebivalcev Slovenije znotraj zdravstvenega sistema, zajema tako izvajalce kot uporabnike. Zastopnik pacientovih pravic je lahko kot posvetovalni organ v pomoč tudi izvajalcem zdravstvene obravnave (Balažic et al., 2009). Zastopniki pacientovih pravic (v nadaljevanju zastopnik) pacientom dajejo osnovne informacije in konkretne usmeritve za uveljavljanje pravic, namesto njih opravljajo potrebne poizvedbe pri izvajalcih zdravstvenih storitev v zvezi z domnevnimi kršitvami, jih usmerjajo, jim svetujejo in jih polnopravno zastopajo pri uresničevanju pravic po ZPacP (ZPacP, 2008). Pacient podpiše zastopniku pooblastilo za zastopanje, s katerim ga pooblašča za urejanje zadev v zvezi ZPacP. Pooblastilo zastopniku lahko pacient kadarkoli prekliče, odločitev mora zastopnik dosledno spoštovati (Becele, 2009). 3 Osebni in ostali podatki Da ima vsakdo pravico do varstva osebnih podatkov je zapisano tudi v pogodbi o Ustavi za Evropo v II-68. členu. Vsi osebni podatki se morajo obdelovati za določene namene, oziroma po drugi veljavni podlagi, ki je določena z zakonom. Zapisano je, da ima vsakdo pravico do dostopa do zbranih podatkov, ki se nanašajo nanj (EU Pogodba, 2005:49). Posebej zaščitena in zavarovana kategorija osebnih podatkov so med drugim tudi podatki o pacientovem zdravstvenem stanju, rasi, političnem in filozofskem prepričanju, narodnosti, spolnem življenju, članstvu v sindikatu, podatki o vpisu v kazensko - prekrškovno evidenco in o biometričnih značilnostih posameznika (Pirc Musar idr., 2006:34). Vse osebne podatke in podatke o zdravljenju, je potrebno varovati kot poklicno skrivnost. Če Stran 64 izvajalec posreduje podatke nepooblaščeni osebi, ki do njih ni upravičena, mora pacientu nastalo škodo povrniti, v poštev pride tudi kazenska odgovornost za izdajo poklicne ali uradne skrivnosti (Balažic et al., 2009). Dokumentarno gradivo, nastalo v letih od 2009 do 2014, pri delu zastopnika za področje Dolenjske in Bele Krajine, se je v obdobju mandata obravnavalo skladno z Uredbo o upravnem poslovanju (v nadaljevanju uredba). Uredba podrobno ureja upravno poslovanje in upravljanje z dokumentarnim gradivom, tako med drugim podrobno ureja varovanje zasebnosti in ravnanje z dokumentarnim gradivom. Poleg ostalih določil je pomembna tudi prepoved odlaganja nosilcev z osebnimi podatki ali drugimi varovanimi podatki na odprtih površinah pisarniške opreme ali drugih mestih, kjer so dostopni nepooblaščenim osebam. Ob vsaki odsotnosti, na primer zastopnika, izven pisarne mora biti vsa pisarniška oprema, kjer se hrani dokumentarno gradivo, zaklenjena ali drugače zavarovana. Fizično ali programsko mora biti zaklenjena, oziroma zavarovana tudi vsa komunikacijska oprema (Uredba, 2005). Poleg dokumentarnega gradiva arhiviranega v prostorih zastopnika se podatki o obravnavi hranijo tudi pri izvajalcu. Podatki naj bi se po zakonu hranili ločeno od zdravstvene dokumentacije pacientov (Balažic et al., 2009). Dolžnost vsakega zdravstvenega zavoda je, da zagotavlja zaupnost pacientovih podatkov z vzpostavitvijo ustreznega načina vodenja dokumentacije in informacijskega sistema. Dolžnost zaposlenih v zdravstvu pa je, da sledijo načelu ter etični dolžnosti doslednega ohranjanja poklicne skrivnosti. Te dolžnosti jih lahko razreši le pacient sam oziroma njegovi skrbniki ali uradni pooblaščenci ter sodišče (Kodeks, 2006). Pravico do seznanitve s pacientovo zdravstveno dokumentacijo imajo vse osebe, ki so po ZPacP ali s pooblastilom pacienta, upravičene do odločanja o njegovi zdravstveni oskrbi (ZPacP, 2008). Prepis oziroma fotokopije zdravstvene dokumentacije je možno posredovati naročniku tudi brezplačno. S Pravilnikom o zaračunavanju stroškov je pravno urejen način fotokopiranja ali reprodukcije zdravstvene dokumentacije. Tako izvajalec ne more več prosto zaračunavati morebitnih ostalih stroškov za pisna potrdila, ustne informacije ali pojasnila, kot je bila ponekod to utečena praksa. Naročniku je dolžan zagotoviti fotokopiranje ali prepis v roku 5 delovnih dni. Stran 65 Cena je na primer: ena stran kopije formata A4 0,10 eura, ena stran kopije formata A3 je 0,20 eura, elektronski zapis na CD zgoščenki je 2,00 eura. Naročniku se lahko zaračunajo le stroški pošiljanja skladno s cenikom Pošte Slovenija (Balažic et al., 2009). Z ZPacP je definirano, da se določeni osebni podatki obdelujejo le na podlagi osebne privolitve posameznika. Pacient ima pravico do varstva osebnih podatkov, vključno s podatki o obisku pri zdravniku in podatki o podrobnostih svojega zdravljenja. S pacientovimi zdravstvenimi in drugimi osebnimi podatki morajo izvajalci ravnati v skladu z načelom zaupnosti in predpisi, ki urejajo varstvo osebnih podatkov (ZVOP, 2007). 4 Razprava Zastopniki so bili po uveljavitvi ZPacP v letu 2008 imenovani postopno, kar je trajalo vse do konca koledarskega leta 2009. Prvi zastopniki so bili prepuščeni lastni iznajdljivosti, zato še niso imeli jasnih in enotnih usmeritev s strani Ministrstva za zdravje kako ravnati in obdelovati zdravstvene podatke v zadevah, ki so jih obravnavali. Zanimiv je primer bivšega zastopnika, ki si je vse zadeve nestrukturirano zapisoval kar v zvezek A4 formata, ki ga je nosil s sabo tudi v svojem prostem času. Sčasoma, s postopnim imenovanjem ostalih zastopnikov, med njimi so vse številčnejši pravne stroke, se je med zastopniki razvila konstruktivna komunikacija s stalnim izmenjevanjem izkušenj ter dobrih praks. S tem se je tudi izboljševala kakovost obdelave in hrambe podatkov ter kakovost vodenja postopkov. Vse bolj številni zahtevki za uveljavljanje pravice do seznanitve s pacientovo zdravstveno dokumentacijo, marsikateremu izvajalcu povzročajo tehnične težave pri posredovanju dokumentacije v zakonskem roku 5 delovnih dni. Njihove obrazložitve so dostikrat povezane z vse večjim kadrovskim primanjkljajem in obilico ostalih aktivnosti, ki so neposredno povezane z zdravstveno obravnavo. Nastale ovire so nastale tudi kot dolgoročna posledica v letu 2012 sprejetega Zakon o uravnoteženju javnih financ (v nadaljevanju ZUJF), ki ureja zaposlovanje ne glede na veljavne standarde in normative in ne glede na sprejete kadrovske načrte, programe dela, poslovne in finančne načrte kot jih določajo predpisi za posamezne dejavnosti javnega sektorja. ZUJF tako zakonsko neposredno ureja zaposlovanje, ki je možno samo s predhodnim soglasjem resornega ministrstva, razen v izjemnih primerih, ko gre na primer za nadomeščanje daljše odsotnosti uslužbenca (ZUJF, 2012). Stran 66 Vsa dokumentacija ustvarjena pri izvajalcih zdravstvenih storitev, v zvezi z različnimi postopki obravnav domnevnih kršitev pacientovih pravic, naj bi se hranila ločeno od pacientove zdravstvene dokumentacije. Ali so izvajalci res dosledni pri hrambi ali ne, bi lahko pokazala poglobljena raziskava in nadzori. Dejstvo, katerega so zastopniku potrdili nekateri pacienti, pa je, da so imeli pacienti kot pritožniki posledične težave ob spremembi izbire zdravnika. Dogaja se namreč, da nekateri novo izbrani izvajalci, enostavno ne želijo sprejeti takega pacienta v neakutno obravnavo in to navkljub temu, da se zapis o pritožbenem postopku evidentno ne nahaja v pacientovi zdravstveni dokumentaciji. Iz tega je lahko moč sklepati o oralnem prenosu informacij o samem pritožniku, ki poteka med posameznimi izvajalci, posebno znotraj zdravstvenih zavodov na primarnem nivoju. Dopuščena je možnost, da prihaja tudi do predsodkov in diskriminacije pacientov, ob razkrivanju medicinskih in osebnih podatkov, ki so posebna vrsta občutljivih podatkov (Krušič Mate, 2010:147). V bistvu ne poznamo dobro vseh pričakovanj pacientov glede varovanja zasebnosti ob zdravljenju in njihovih osebnih podatkov. Pričakovanja pacientov so, da so njihovi podatki skrbno varovani, vključno s tem kaj so povedali in kaj se je z njimi zgodilo med celotno zdravstveno obravnavo (Morrison, 2006: 29). V splošno zadovoljstvo je bilo zaznati naraščajoče število primerov, ko so izvajalci pacientom in zastopnikom celo hvaležni za dobronamerne kritike in opažanja o odklonih pri zdravstvenih obravnavah. Na tej osnovi so bile uvedene izboljšave pri zdravstveni oskrbi v dobrobit pacientov in izvajalcev. Kljub jasno opredeljenim pravicam in dolžnostim pacientov, so za dobro sodelovanje potrebni medsebojno zaupanje in spoštovanje vseh udeleženih v obravnavah, osebna zrelost in zavedanje o lastni odgovornosti (Pleterski, 2002). 5 SKLEP Ob začetnih težavah in neenotnem sistemu dela zastopnikov ob sami uveljavitvi ZPacP, se danes v pisarnah zastopnikov zagotovo ustrezno hranijo in obdelujejo zdravstveni podatki pacientov, Stran 67 pri čemer se dosledno zagotavlja varovanje zasebnosti. Za ta namen je zagotovljena ustrezna fizična hramba podatkov v za to namenjenih posebnih zaklenjenih omarah, ki se nahajajo v zaklenjenih prostorih regionalnih enot Nacionalnega inštituta za javno zdravje. Podatki in komunikacijska oprema so nedostopni nepooblaščenim osebam, do njih pa tudi ni možno programsko dostopati brez ustreznih gesel. Morda bi bilo priporočljivo, s strani Ministrstva za zdravje, izvajati občasne dobronamerne strokovne nadzore s svetovanjem in s ciljem poenotenja hrambe podatkov ter preglednosti vodenja postopkov. Zastopnik lahko v postopkih uradno posreduje v imenu pacienta in ima vpogled v celotno zdravstveno dokumentacijo samo na podlagi izrecnega soglasja pacienta ali njegovih zakonitih zastopnikov. Posredovanje se lahko izvaja kot pomoč pacientu pri uveljavljanju njegovih pravic po ZPacP, oziroma v neposredni zvezi z domnevnimi kršitvami pacientovih pravic. Pred pričetkom postopka zastopnik praviloma poda pacientu v podpis pisno soglasje, ki vsebuje še dovoljenje za vpogled v njegovo zdravstveno dokumentacijo. Pacient lahko zastopniku ne dovoli vpogleda v njegovo zdravstveno dokumentacijo ali ga pri obsegu vpogleda omeji, kar posledično otežuje nadaljnje vodenje postopka. Vodenje postopkov domnevnih kršitev pacientovih pravic je zahtevno, potrebno si je pridobiti širšo sliko dogajanja ob domnevno neustrezni obravnavi, kar vključuje tudi polni vpogled v pacientovo zdravstveno dokumentacijo. S ciljem ohranjanja korektnosti pri obravnavah, je potrebno upoštevati tudi videnja in opis dogodkov s strani izvajalcev. V kolikor se med zastopnikom in pacientom ne vzpostavi zadovoljiva mera zaupnosti, kar vključuje tudi pacientovo soglasje za vpogled v zdravstveno dokumentacijo, je bolje pacientu predlagati izbiro drugega zastopnika, oziroma ostale pravno/upravne poti, ki so možne izven postopkov ZPacP. Stran 68 LITERATURA 1. Balažic J, Korošec D, Ivanc B in sod. (2009). Zakon o pacientovih Ljubljana: GV založba, 7, 25 – 8,61 – 3, 256 – 7, 261 – 315, 364. 2. Becele M. Vloga zastopnika pacientovih pravic po Zakonu o pacientovih pravicah. In: Zbornik prispevkov, Zakon o duševnem zdravju, Zakon o pacientovih pravicah in mesto zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov; 2009. 3. EU. Pogodba o Ustavi za Evropo. Luxembourg: Urad za uradne publikacije Evropskih skupnosti; 2005. 4. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije (2006). Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije. 5. Ministrstvo za zdravje. Kaj vam prinaša Zakon o pacientovih pravicah. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje; 2008. Dostopno na: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si / pageuploads / zlozenke __ periodika_2008/ZPacP2008.pdf., 15.08.2014> 6. Morrison E. Ethics in Health Administration. UK: Jones and Bartlett Publisher International, 2006. 7. Pirc Musar N, Prelesnik M, Bien S. Predpisi s področja prava varstva osebnih podatkov in dostopa do informacij javnega značaja. Ljubljana: GV Založba; 2006. 8. Pleterski RD (2002). Etična in moralna načela o pravicah bolnikov. V: X. seminar »In memoriam dr. Dušana Reje« - Dolžnosti in pravice v zvezi z zdravjem, pravice bolnikov z rakom. Ljubljana: Zveza slovenskih društev za boj proti raku : Onkološki inštitut : Inštitut za varovanje zdravja RS, 17. 9. Uredba o upravnem poslovanju (2005). Ur. list RS 20/2005 in spremembe. 10. Zakon o pacientovih pravicah (2008). Ur. list RS 15/2008. 11. Zakon o uravnoteženju javnih financ (2012). Ur. list RS 40/2012. 12. Zakon o varstvu osebnih podatkov (2007). Ur. list RS 94/2007. Stran 69 ZDRAVSTVENI PODATKI PRI DELU SODIŠČA Vesna Pavlič Pivk 77 POVZETEK Sodišča odločajo o pravnih sporih, v katerih se vedno pojavljajo osebni podatki strank in drugih udeležencev v postopkih, pogosto pa tudi občutljivi osebni podatki, med katere sodijo tudi zdravstveni podatki. Tako med sojenjem kot tudi po pravnomočnosti zadev je vsa dokumentacija z zdravstvenimi podatki del sodnega spisa, in se z njo ravna po predpisih za ravnanje s sodnim spisom. Kdo, kdaj in komu je dovoljen oziroma omogočen vpogled v zdravstvene podatke osebe, je določeno v procesnih zakonih in v Sodnem redu. V postopkih za odvzem poslovne sposobnosti in v postopkih po Zakonu o duševnem zdravju je dokumentacija z zdravstvenimi podatki bistveni del sodnega spisa in podlaga za sodniško odločitev, v vseh ostalih postopkih na sodišču, v katerih zdravstveni podatki niso podlaga za primarni zahtevek, pa bi bilo smiselno uvesti ločeno zbiranje in hrambo zdravstvenih podatkov. Ključne besede :zdravstveni podatki, sodni spis, hramba podatkov, poslovna sposobnost, Zakon o duševnem zdravju 1 UVOD Sodišča imajo kot veja oblasti dolžnost varovati ustavne pravice državljanov, zagotoviti procesno dolžno pravno postopanje in ohranjati pravno državo. Sodišča so temelj naše družbe in zagotavljajo osnovno funkcijo oblasti – odločanje o pravnih sporih. Za vsak pravni spor se na sodišču osnuje (vzpostavi) sodni spis (zadeva), ki je lahko v klasični pisni ali elektronski obliki. Vsak spis vsebuje osebne podatke strank in drugih udeležencev v postopku, pogosto pa so med njimi tudi občutljivi osebni podatki, med katere sodijo tudi podatki o zdravstvenem stanju osebe (t.i. zdravstveni podatki). Občutljivi osebni podatki v skladu z mednarodnimi instrumenti 78 , pravnim redom EU 79 in Zakonom o varstvu osebnih podatkov 77 Okrožna sodnica, predsednica Okrajnega sodišča v Ljubljani. 78 Republiko Slovenijo zavezuje Konvencija o varstvu posameznikov glede na avtomatsko obdelavo podatkov (Uradni list RS, št. 11/94, MP, št. 3/94 – v nadaljevanju MKVP), ki vsebuje posebno načelo o omejitvi obdelave določenih kategorij osebnih podatkov. Skladno s 6. členom MKVP se osebni podatki, ki kažejo na rasno poreklo, politična, verska ali druga prepričanja, kot Stran 70 (ZVOP-1) 80 uživajo posebno varstvo. Sistemski in temeljni predpis s področja varstva osebnih podatkov, to je ZVOP-1 v 9. členu določa, da se osebni podatki v javnem sektorju (kamor sodijo tudi sodišča) lahko obdelujejo, če obdelavo osebnih podatkov in osebne podatke, ki se obdelujejo, določa zakon. Z zakonom se lahko določi, da se določeni osebni podatki obdelujejo le na podlagi osebne privolitve posameznika. Prvi odstavek 9. člena ZVOP-1 pogojuje obdelavo osebnih podatkov z obstojem posebnega (področnega) zakona, ki določa obdelavo osebnih podatkov in osebne podatke, ki se obdelujejo. Na področju delovanja sodišč so to organizacijski in procesni zakoni, zlasti Zakon o sodiščih, Zakon o kazenskem postopku, Zakon o pravdnem postopku, Zakon o prekrških, Zakon o nepravdnem postopku, Zakon o duševnem zdravju in drugi. 2 PRIDOBIVANJE, RAVNANJE S PODATKI O ZDRAVSTVENEM STANJU OSEBE IN NJIHOVO POSREDOVANJE 1 Pridobivanje Zakon o sodiščih Zakon o sodiščih v 13. členu določa, da so upravljavci zbirk osebnih in drugih varovanih podatkov, ki razpolagajo s podatki, ki so sodišču potrebni za ugotovitev ali presojo dejstev v zvezi z vodenjem postopkov ali za odločanje v postopkih iz pristojnosti sodišč, dolžni, na obrazloženo zahtevo sodnika, brezplačno in v najkrajšem možnem roku posredovati zahtevane podatke. Sodnik v obrazloženi zahtevi navede, katere podatke zahteva, pravno podlago za tudi osebni podatki, ki se nanašajo na zdravstveno ali spolno življenje, ne smejo avtomatsko obdelovati, če nacionalna zakonodaja ne določa ustrezne zaščite. 79 Direktiva 95/46/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 24. 10. 1995 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov (UL L 281, 23. 11. 1995, str. 31–50 – v nadaljevanju Direktiva) načeloma prepoveduje obdelavo osebnih podatkov, ki kažejo na rasni ali etnični izvor, politična mnenja, verska ali filozofska prepričanja in pripadnost sindikatu, ter obdelavo podatkov v zvezi z zdravjem ali spolnim življenjem (prvi odstavek 8. člena Direktive). Izjeme, v katerih se prepoved obdelave občutljivih kategorij podatkov ne uporablja, so opredeljene v drugem odstavku 8. člena Direktive. Ob upoštevanju ustreznih zaščitnih ukrepov lahko države članice zaradi javnega interesa bistvenega pomena določijo dodatne izjeme poleg tistih iz drugega odstavka tega člena, bodisi z nacionalno zakonodajo ali odločitvijo nadzornega organa (četrti odstavek 8. člena Direktive). 80 ZVOP-1 vsebuje določbe o posebnem varstvu občutljivih osebnih podatkov ter taksativno opredeljuje pravne podlage za njihovo obdelavo (prim. 13. člen ZVOP-1). Ena od teh podlag je podana v primeru, če tako določa zakon zaradi izvrševanja javnega interesa (8. točka 13. člena ZVOP-1). Zakonodajalec lahko v (posebnem) zakonu uredi zakonsko pooblastilo za obdelavo občutljivih podatkov le tedaj, če je obdelava tovrstnih podatkov nujno potrebna zaradi izvrševanja pomembnega javnega interesa in interes javnosti prevlada nad interesom posameznika. Stran 71 njihovo posredovanje, namen njihove obdelave in opravilno številko zadeve, po potrebi pa tudi primeren rok, v katerem naj bi bili zahtevani podatki posredovani sodišču. Navedena določba nudi zelo široko pravno podlago za pridobivanje podatkov oziroma dokumentacije. Določba ne omejuje pridobivanja dokumentov po vrsti, vsebini ali obsegu. Edini kriterij presoje je »potrebnost za ugotovitev in presojo dejanskega stanja v konkretnem sodnem postopku«. Navedeno pomeni, da lahko sodišče zahteva vse podatke oziroma dokumente, za katere meni, da so pomembni za pravilno in popolno ugotovitev dejanskega stanja oziroma za končno odločitev. Poleg tega se obravnavana določba ne omejuje zgolj na osebne podatke, pač pa tudi na podatke, ki nimajo narave osebnih podatkov. Čeprav 13. člen Zakona o sodiščih pokriva področje pravdnih, nepravdnih in kazenskih postopkov, v procesnih zakonih vseeno najdemo posebne določbe, ki na podoben način urejajo pridobivanje (osebnih) podatkov in na ta način dopolnjujejo ureditev po Zakonu o sodiščih. Procesni zakoni Podobno kot Zakon o sodiščih, tudi Zakon o pravdnem postopku v 10. členu določa, da so državni organi, organi lokalnih skupnosti, nosilci javnih pooblastil ter druge osebe in organizacije, ki razpolagajo s podatki, potrebnimi za odločitev, dolžni, ne glede na določbe o varstvu osebnih in drugih podatkov, na zahtevo sodišča brezplačno posredovati zahtevane podatke. Tudi iz 143. člena Zakona o kazenskem postopku izhaja, da mora upravljavec osebnih podatkov sodišču na zahtevo brezplačno posredovati podatke iz zbirke osebnih podatkov tudi brez osebne privolitve posameznika, na katerega se podatki nanašajo, če sodišče navede, da podatke potrebuje za izvedbo kazenskega postopka. Tako pridobljene podatke sodišče obdeluje za namene izvajanja določb tega zakona. Zakon o prekrških v četrtem odstavku 45. člena določa, da morajo vsi državni organi in nosilci javnih pooblastil sodišču in prekrškovnim organom v postopku o prekršku dajati potrebno pomoč in podatke brezplačno, upravljavci zbirk osebnih podatkov pa brezplačno posredovati osebne podatke, ki so potrebni za ugotovitev dejstev v zvezi s postopkom in za izvršitev sankcij. Sodišča pri svojem delu potrebujejo podatke o zdravstvenem stanju oseb iz več razlogov. Stranke Stran 72 in drugi udeleženci v postopkih pred sodiščem morajo biti procesno sposobni. To pomeni, da lahko s procesno pravnim učinkom same opravijo procesna ravnanja v določenem sporu. Poleg tega morajo biti sposobne, da sodelujejo na narokih in svojo odsotnost lahko opravičijo le tedaj, če je njihova bolezen ali poškodba nenadna in nepredvidljiva ter ji onemogoča prihod na sodišče ali sodelovanje na naroku. Oseba mora predložiti zdravstveno opravičilo na obrazcu v skladu z zakonom, ki ureja zdravstveno varstvo. Sodišče lahko zahteva presojo upravičenosti izdaje zdravniškega opravičila pri imenovanem zdravniku Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) v skladu z zakonom, ki ureja zdravstveno varstvo, če ista oseba dvakrat ali večkrat izostane z naroka zaradi zdravstvenih razlogov. Stroški, ki nastanejo zaradi presoje, v primeru upravičene izdaje zdravniškega opravičila bremenijo Zavod za zdravstveno zavarovanje, v primeru neupravičene izdaje pa gredo v breme osebe, za katero se je presojala upravičenost izdaje zdravniškega opravičila. Udeleženec postopka mora svoj izostanek z naroka zaradi bolezni ustrezno utemeljiti in podkrepiti z dokazi, oziroma je dolžan to na predpisanem obrazcu, storiti njegov osebni zdravnik, da lahko sodišče preveri, ali je bolezen oz. poškodba res nenadna in nepredvidljiva ter udeležencu onemogoča prihod na sodišče oz. sodelovanje na naroku. Glede na dejstvo, da se mora vsak odzvati vabilu sodišča, je logično, da bo sodišče ob vsakem izostanku presojalo, ali je opravičen ali ne. Tega brez zdravstvenih podatkov ne more storiti. Zdravstveni podatki so tisti, ki bodo utemeljili, da je oseba utrpela tako bolezen ali poškodbo, ki ji je onemogočila prihod na sodišče ali sodelovanje na naroku. V primeru, ko se pojavi dvom v strankino poslovno sposobnost, sodišče izvaja procesna dejanja o tem, na primer postavi izvedenca psihiatrične stroke, da oblikuje mnenje in se opredeli, ali bo stranka zmožna sodelovati v postopku na sodišču ali ne. Izvedenec mora pri svojem delu vpogledati v razpoložljivo zdravstveno dokumentacijo. Zdravstveni podatki o strankah in drugih udeležencih v postopkih so nadalje pomembni v kazenskih postopkih. Pomembni so za odločitev o kazenski odgovornosti in za izbiro načina kaznovanja. Storilec odgovarja za storjeno kaznivo dejanje, če mu je dokazana krivda. Krivda mu je lahko dokazana, če je bil ob storitvi kaznivega dejanja prišteven. Za ugotavljanje prištevnosti morajo biti sodišču in izvedencem na voljo vsi njegovi zdravstveni podatki. Zdravstvena dokumentacija je bistvenega pomena tudi pri odškodninah za nepremoženjsko škodo. Kadar stranke zahtevajo odškodnino za telesne bolečine, duševne bolečine zaradi zmanjšanja življenjskih aktivnosti ali duševnih bolečin zaradi skaženosti (179 čl. Obligacijskega zakonika (OZ)), sodišče ne more odločiti o takem zahtevku brez popolne zdravstvene Stran 73 dokumentacije. Zdravstveni podatki so ključni v vseh postopkih po Zakonu o duševnem zdravju in postopkih o odvzemu poslovne sposobnosti, saj se v obeh primerih odloča o osebnih stanjih. Več o teh dveh vrstah postopkov kasneje. 2 Ravnanje Zdravstveni podatki so del sodnega spisa. Sodišča nimajo posebnih ločenih evidenc. Vodi se npr. število zadev odvzete poslovne sposobnosti, a iz evidence ni razviden razlog odvzema. Vodi se tudi število primerov po Zakonu o duševnem zdravju, ne pa po vrsti duševnih bolezni ali motenj, ki so podlaga za odločitev sodišča. Kot ves čas med reševanjem postopkov na sodiščih, ko so zdravstveni podatki del sodnega spisa, je tudi njihovo arhiviranje in uničevanje vezano na arhiviranje in uničevanje sodnega spisa. Sodni red v 260. členu določa, da se vse pravnomočne sodne odločbe, vpisniki, imeniki in pomožne knjige hranijo trajno 81 . Zdravstvena dokumentacija, ki je del sodnega spisa, se ne hrani trajno, ampak kot sodni spis. Zaradi občutljivosti zdravstvenih podatkov je smiselno razmišljati o ločeni hrambi 82 . Finančni predpisi imajo ustrezne določbe. Podlaga za ločeno zbiranje podatkov je v Zakonu o sodnih taksah. V ločeni kuverti se zbere dokumentacija in sklep sodišča o odločitvi o predlogu za oprostitev plačila sodnih taks. Dokumentacija vsebuje podatke o premoženju posameznika. Kuverta se zaprta hrani ločeno. Zdravstveni podatki so še bolj občutljivi od premoženjskih, pa ni zakonske podlage za ločeno hranjenje. V postopkih po Zakonu o duševnem zdravju in o odvzemu poslovne sposobnosti večji del dokumentacije v sodnem spisu vsebuje zdravstvene podatke, zato ločeno hranjenje najbrž ne bi bilo smiselno. Ločeno zbiranje zdravstvenih podatkov pa bi bilo primerno v postopkih, ko zdravstveni podatki niso podlaga za primarni zahtevek, ampak za stransko vprašanje (npr. procesna sposobnost v pravdi). 81 Vse pravnomočne sodne odločbe, vpisniki, imeniki, pomožne knjige se hranijo trajno. Dokumenti v zvezi s finančnoračunovodskim poslovanjem se hranijo skladno s posebnimi predpisi. Sodni spisi se hranijo, dokler niso presneti na mikrofilm oziroma dokler sodišča dokumentarnega gradiva, ki ima lastnost arhivskega gradiva, ne izročijo pristojnemu arhivu po desetih letih od nastanka gradiva, če z arhivskimi predpisi ni drugače določeno. Navodilo o izločanju dokumentarnega gradiva izda minister, pristojen za pravosodje. (260 čl. SR) 82 Ustavno sodišče je v odločbi U-I-70/12-14 dne 21. 3. 2014 odločilo, da je Zakon o varstvu dokumentarnega in arhivskega gradiva ter arhivih (Uradni list RS, št. 30/06) v neskladju z Ustavo, kolikor med javno arhivsko gradivo uvršča tudi gradivo izvajalcev zdravstvene dejavnosti, ki so po tem zakonu opredeljeni kot javnopravne osebe, ki vsebuje osebne podatke o zdravljenju pacientov. Stran 74 3 Posredovanje Stranke in njihovi pooblaščenci v postopkih na sodišču imajo vedno možnost vpogleda v spis. Pregled spisa dovoli v skladu s procesnim zakonom zakoniti sodnik, ki zadevo obravnava, v primeru njegove daljše odsotnosti pa predsednik sodišča 83 . Poleg podlage v Sodnem redu vsak procesni zakon določa, kdo, kdaj in komu dovoli vpogled v spis. Stranke in njihovi pooblaščenci praviloma lahko ves čas tekom postopka in tudi po pravnomočnosti vpogledujejo v spise. Drugače je z drugimi osebami. Tem se dovoli vpogled in prepis spisa takrat, ko izkažejo opravičen interes. To je npr. možno, ko je vsebina tega spisa lahko pomembna za neko drugo zadevo, lahko tudi pravdno ali kazensko in upravno. Včasih se dovoli vpogled v spis tudi zaradi znanstvenega raziskovanja in podobno. 3 POSTOPKI ZA ODVZEM POSLOVNE SPOSOBNOSTI Postopki za odvzem poslovne sposobnosti se vodijo po določbah nepravdnega postopka. Ker gre za postopke za ureditev osebnih stanj, so ti postopki nujni in javnost je izključena. V teh zadevah so zdravstveni podatki pridobljeni že od strank samih, obligatorno je mnenje izvedenca psihiatrične stroke. Izjema je le, če se oseba že zdravi v zdravstveni psihiatrični organizaciji po odločbi sodišča in iz poročila te organizacije izhaja potreba, da se ji odvzame poslovna sposobnost ali če sodišče že razpolaga z ustreznim mnenjem, ki ni starejše od 6 mesecev. V teh postopkih imajo stranke 84 in udeleženci 85 neomejen dostop do spisa in torej vseh zdravstvenih podatkov v njem. Dilema: Pravnomočne odločbe, v postopkih za odvzem poslovne sposobnosti, se pogosto posredujejo v druge postopke. Pošljejo se npr. v zemljiško knjigo zaradi zaznambe osebnega 83 Pregled spisa dovoli upravičeni osebi v skladu s procesnim zakonom sodnik, ki zadevo obravnava, v primeru sodnikove daljše odsotnosti pa predsednik sodišča. Če je zadeva že pravnomočno končana, dovoli pregled spisa predsednik sodišča, ali sodnik, ki ga on določi. Stranki in pooblaščencu, ki se izkaže s pooblastilom, dovoli pregled spisa vpisničar. Stranka oziroma upravičena oseba sme pregledati spis samo v sodni pisarni med uradnimi urami pod nadzorstvom vpisničarja. V nujnih primerih se smiselno uporablja določilo drugega odstavka 73. člena tega sodnega reda. O pregledu spisa vpisničar sestavi uradni zaznamek, ki ga vloži v spis. (74. čl. SR)Stranki ali upravičeni osebi se z dovoljenjem predsednika sodišča oziroma sodnika, ki zadevo obravnava, lahko izda potrdilo o dejstvih, ki so razvidna iz vpisnika oziroma spisa. Pisni predlog, s katerim upravičena oseba zahteva potrdilo o dejstvih, se vloži v obstoječi spis skupaj s kopijo izdanega potrdila. O vsebini sodnih odločb, poravnav, zapisnikov in drugih pisanj v spisu se uradna potrdila ne izdajajo, temveč le njihovi prepisi. (75 čl. SR) 84 Stranke v tem postopkih so oseba, katero predlagamo, naj se ji odvzame poslovna sposobnost in predlagatelj postopka (to so lahko center za socialno delo, tožilstvo, zakonec oz. izvenzakonski partner, sorodnik v ravni vrsti ali v stranski vrsti do drugega kolena). 85 Udeleženci postopka poleg osebe in predlagatelja sta lahko še center za socialno delo ali skrbnik, ki ga je postavil center ali sodišče. Stran 75 stanja. Lahko se pošljejo v katerokoli zadevo, kjer je oseba v vlogi stranke, da se odloči o njeni procesni sposobnosti. Sodišče posreduje odločbo, ki vsebuje tudi zdravstvene podatke. Vsi ti nadaljnji postopki so praviloma javni (ne več tajni kot je postopek za odvzem poslovne sposobnosti) in o pravici do vpogleda v te spise se presoja po procesnih določbah, ki veljajo za ta drugi postopek. Pri tem ni pomembno, da te odločbe vsebujejo zdravstvene podatke. 4 POSTOPKI PO ZAKONU O DUŠEVNEM ZDRAVJU Zakon o duševnem zdravju (Ur. l. RS št. 77/2008 (ZDZdr)) je s svojo uveljavitvijo postopanje sodišča na tem področju zelo spremenil. Ni uvedel le novih postopkov, temveč tudi nove institute, nove udeležence teh postopkov in s tem tudi nova pravila ravnanja z osebnimi podatki. Postopki po ZDZdr so nujni, javnost je izključena, sodišče vse tiste, ki v postopku sodelujejo, opozori, da so dolžni varovati kot tajnost vse, kar v njem zvedo in na posledice kršitve tajnosti (33 čl. ZDZdr). Stranka v teh postopkih je poleg osebe tudi predlagatelj, ki je lahko psihiatrična bolnišnica, center za socialno delo, koordinator nadzorovane obravnave, tožilstvo in najbližja oseba. O pravici najbližje osebe, da sodeluje v postopku, se je v praksi porajalo par dilem. Kaj storiti v primeru, da oseba sama ne določi najbližje osebe? Ali se najbližja oseba določi po izključnem vrstnem redu na podlagi zakona: zakonec, zunajzakonski partner ali partner iz legalne istospolne partnerske skupnosti, polnoletni otroci oz. posvojenci, starši oz. posvojitelji, polnoletni bratje ali sestre, stari starši, polnoletni vnuki? Dilema je tudi, kaj storiti v primeru, če oseba ne želi določiti najbližje osebe oziroma nekoga izrecno izključi. Težava lahko nastane tudi v primeru, da zakonec želi vpogledati v spis, najbližja oseba ni določena, po zakonu bi zakonec lahko prišel v poštev za najbližjo osebo, iz spisa pa je razvidno, da je zakonec tisti, zoper katerega ima oseba pomisleke ali ki je pripeljal osebo na zdravljenje. Gre tu za kolizijo interesov? Omeniti velja tudi določbo 22. člena Zakona o pacientovih pravicah, ki določa da sme zdravnik bolniku izjemoma zamolčati določene podatke o njegovem zdravstvenem stanju, kadar bi razodetje zdravnikovega pogleda na bolnikovo zdravstveno stanje le-temu povzročilo »resno zdravstveno škodo« (t.i. obzirni molk). Kadar bo zdravnik uporabil možnost t.i. obzirnega molka, bo razloge za zamolčanje določenih podatkov o bolnikovem zdravstvenem stanju ločeno dokumentiral v zdravstveni dokumentaciji. Stran 76 Tega dela dokumentacije ob zahtevi pacienta za vpogled v lastne osebne podatke iz enakih razlogov, zaradi katerih je uporabil obzirni molk, ne bo razkril. Če pa bo pacient izrecno zahteval, da je o svojem zdravstvenem stanju popolnoma obveščen, mu zdravnik podatkov ne bo smel zamolčati. V tem primeru – v primeru izrecne zahteve po popolni obveščenosti o svojem zdravstvenem stanju in zahteve za seznanitev z lastno zdravstveno dokumentacijo, je po mnenju Pooblaščenca (glej odločbo Informacijske pooblaščenke št. 0712-66/2011/2) zdravnik dolžan omogočiti vpogled v celotno zdravstveno dokumentacijo, tudi v morebiti prej nastale zaznamke o zamolčanju – o uporabi obzirnega molka. Tudi 3. odst. 47. čl. ZDZdr določa, da lahko sodišče pravico do vpogleda v sodni spis in do prisotnosti pri izvajanju dokazov na predlog izvedenca osebi s sklepom v celoti ali delno omeji, če bi lahko nastale škodljive posledice za njeno zdravje ali zaupnost oziroma varnost drugih. Sklep, zoper katerega ni posebne pritožbe, se vroči odvetniku in zakonitemu zastopniku. Tak sklep je v praksi sprejet na zapisnik in osebi, katere pravice omejuje, ni vročen. Pojavi se vprašanje veljavnosti sklepa, ali je aktualen samo v času trajanja tega postopka ali tudi kasneje po zaključenem postopku in ko se zdravstveno stanje osebe izboljša? Kako ugotavljati, kdaj oseba spet pridobi pravico do vpogleda v spis? 5 ZAKLJUČEK Varovanje osebnih podatkov, ki ga opredeljuje Zakon o varstvu osebnih podatkov in katerega namen je zagotoviti spoštovanje posebnega vidika zasebnosti, še zlasti v pogojih informacijske družbe, pri delu sodišč pogosto trči ob določbe organizacijskih in procesnih zakonov. Zdravstveni podatki, ki sodijo med ene najobčutljivejših osebnih podatkov, se ne vodijo ločeno od sodnih spisov, pravila za vpogledovanje vanje in prepisovanje so enaka kot za ostalo dokumentacijo v sodnih spisih. Proučiti bi bilo potrebno možnosti za ločeno hrambo zdravstvenih podatkov v vseh zadevah, v katerih zdravstveni podatki niso podlaga za primarni zahtevek in še posebej takrat, kadar gre za zdravstvene podatke o duševnem zdravju, saj so ti lahko močno orodje zlorabe in posegov v osebnostne pravice in dostojanstvo posameznika. Stran 77 Stran 78
© Copyright 2024