1. No category

P RE V E NT I V NI Z D R A V S T V E NI K A RT O N
ŠTEVILKA PREVENTIVNEGA KARTONA:
REGISTRSKA ŠTEVILKA OSEBNE IZKAZNICE:
DATUM PREGLEDA:
VRSTA PREGLEDA:
1 = predhodni
2 = usmerjeni
obdobni
ZDRAVNIŠKI PREGLED
PRIIMEK IN IME:
DATUM ROJSTVA:
KRAJ ROJSTVA:
NASLOV (ULICA, OBČINA):
POKLIC (ŠIFRA) – IZOBRAZBA:
DELA IN NALOGE (DELOVNO MESTO):
3 = usmerjeni
ciljani
4 = drugi
RODBINSKA ANAMNEZA
Bolezni v družini:
1 = TBC
2 = diabetes
3 = maligna obolenja
4 = duševne bolezni
5 = alkoholizem
6 = hipertenzija
7 = možganska kap
8 = srčna kap
9 = alergije
SOCIALNA ANAMNEZA
Stan:
1 = samski
2 = poročen
3 = razvezan
4 = vdovec
Otroci:
M: število
preskrbljenih
Ž: število
preskrbljenih
Zakonec zaposlen:
1 = da
0 = ne
Hrani se:
1 = doma
2 = v menzi
3 = drugje
Število obrokov dnevno:
Razvade:
število cigaret dnevno:
koliko časa kadi
če je prenehal:
koliko časa je kadil:
kdaj je prenehal:
alkohol:
kava:
odvisnosti:
prepovedane droge:
uživanje zdravil:
katera:
1 = da
1 = da
1 = da
1 = da
2 = ne
2 = ne
2 = ne
2 = ne
3 = občasno
3 = občasno
3 = občasno
3 = občasno
2
Rekreacija:
1 = da
2 = ne
3 = občasno
Oddaljenost od delovnega mesta v minutah:
Način prihoda na delo:
1 = peš
2 = kolo
3 = motorno kolo
4 = osebni avto
5 = mestni promet
6 = avtobus
7 = vlak
8 = kombinirano
Prosti čas oblikuje:
Delo doma:
1 = da
2 = ne
DELOVNA ANAMNEZA
Izobrazba:
1 = NKV
2 = PKV
3 = KV
4 = srednja šola
5 = višja šola
6 = visoka šola in drugo
Za vojsko:
1 = sposoben
2 = nesposoben
3 = še ni preverjen
Delovna doba v letih:
Dosedanje zaposlitve:
Podjetje / Zavod
Delovno mesto
(opis)
ekološke
Obremenitve
fiziološke psihološke
Trajanje zaposlitve
Število zaposlitev:
Zadnji preventivni zdravstveni pregled (datum):
3
Vrsta dela, ki ga opravlja (delovno mesto:
Škodljivosti na delovnem mestu:
1 = fizikalne
2 = kemične
3 = biološke
4 = kombinirano
OSEBNA ANAMNEZA
Otroške bolezni:
1 = ošpice
2 = norice
3 = rdečke
4 = oslovski kašelj
5 = mumps
6 = škrlatinka
Ostale bolezni:
•
nalezljive
•
novotvorbe
•
endokrine - presnovne
•
kri in krvni organi
•
duševne bolezni
•
živčne bolezni
•
obtočila
•
čutila
•
dihala
•
prebavila
•
sečila
•
koža, podkožje
•
revmatična obolenja
•
gibala
•
alergija
•
obolenja hrbtenice
•
ginekološka obolenja
•
operacija
•
hospitalizacija
•
poškodbe pri delu
•
poškodbe izven dela
•
športne poškodbe
Izjavljam, da nisem prebolel bolezni, ki povzročajo vrtoglavico in nezavest ter da nisem imel
oziroma nimam epileptičnih napadov, niti ne sladkorne bolezni, da nisem zasvojen z alkoholom,
tabletami in drogami (mamili).
4
Izjavljam, da so podatki, ki sem jih posredoval, resnični.
Podpis:______________________
SEDANJE STANJE
da
•
zadovoljstvo v službi
•
utrujenost
•
vrtoglavica (omotica)
•
nervoza
•
dihanje skozi nos
•
počutje
•
glavobol
•
nezavest
•
nespečnost
•
sluh
neodločen
ne
Težave s strani:
1 = čutil
2 = živčevja
3 = obtočil
4 = dihal
5 = prebavil
6 = sečil
7 = kože
8 = gibal
Menarche s (z) leti:
Menses:
1 = redno
1 = neboleče
2 = neredno
2 = boleče
0 = ne
1 = da
Partus:
Abortus:
Kontracepcija:
Zadnji ginekološki pregled (datum):
5
STATUS PRAESENS
Telesna masa (natančnost: 0,1 kg):
Telesna višina (mm):
RR (kPa):
Pulz (štev./min.):
Obseg nadlahti (relaksirane – v cm):
Vid:
desno oko:
levo oko:
Barvni vid:
Očala:
0 = ne vidi dobro
0 = ne vidi dobro
0 = ne loči barv
1 = da
1 = vidi dobro
1 = vidi dobro
1 = loči barve
2 = ne
Zadnji okulistični pregled (datum):
Sluh:
desno:
levo:
1 = v redu
1 = v redu
2 = okvarjen
2 = okvarjen
Konstitucija:
leptosom
mezosom
eurisom
Osebnost daje vtis:
Koža:
Turgor:
hipostenik
1
4
7
normostenik
2
5
8
hiperstenik
3
6
9
1 = prilagojene osebnosti
2 = slabše prilagojene osebnosti
3 = neprilagojene osebnosti
1 = suha
2 = vlažna
1 = dobro prekrvavljena
2 = slabše prekrvavljena
1 = bleda
2 = cianotična
1 = dober
2 = slab
1 = bp
2 = patološki
Lobanja na poklep:
1 = neboleča
2 = boleča
Izstopišča možganskih živcev:
1 = neobčutljiva
2 = občutljiva
1 = enaki
2 = neenaki
Patološke spremembe (MKB):
Limfatični sistem:
Glava:
Zunanji očesni deli (MKB):
Pupili
6
Reakcija na svetlobo:
1 = okrogli
2 = spremenjeni
1 = dobra
2 = slaba
Okulomotorika:
Ušesa (MKB):
desno:
levo:
Nos:
1 = prehoden
2 = neprehoden
Usta:
1 = zdravo
2 = defektno – sanirano
3 = defektno – kariozno
4 = proteza
1 = vlažen
1 = čist
2 = suh
2 = obložen
Ščitnica:
1 = normalna
1 = nodozna
2 = povečana
2 = difuzna
Prsni koš:
1 = simetričen
2 = nesimetričen
Rerspiratorno gibljiv:
1 = dobro
2 = slabše
3 = slabo
Dojke:
zatrdline:
1 = da
2 = ne
zobovje:
jezik:
Diagnoza ustne votline (MKB):
Vrat (MKB):
(MKB)
Pljuča:
•
•
•
poklep
dihanje
hropci
Srce:
1 = v fizioloških mejah
akcija:
1 = ritmična
1 = bradi
2 = razširjeno
2 = norma
2 = aritmična
3 = tahikardna
toni:
šumi:
Trebuh:
1 = v nivoju prsnega koša
2 = pod nivojem prsnega koša
3 = iznad nivoja prsnega koša
Jetra:
v fizioloških mejah:
1 = da
2 = ne
Vranica
1 = ni tipati
2 = povečana
7
Suc. renalis:
desno:
levo:
1 = pozitivno
1 = pozitivno
2 = negativno
2 = negativno
Kila:
Patološke rezistence:
Hrbtenica:
Konfiguracija:
1 = fiziološka
2 = nefiziološka
gibljivost:
1 = normalna
2 = omejena
omejena v segmentu:
predklon (cm od tal):
Okončine zgornje:
desno:
levo:
gibljivost:
groba moč:
bolečine v sklepih:
patološke spremembe:
gibljivost:
groba moč:
bolečine v sklepih:
patološke spremembe:
1 = normalna
1 = dobra
1 = da
1 = da
1 = normalna
1 = dobra
1 = da
1 = da
2 = nenormalna
2 = slabša
2 = ne
2 = ne
2 = nenormalna
2 = slabša
2 = ne
2 = ne
1 = normalna
1 = dobra
1 = da
I – II
1 = da
1 = dobra
1 = normalna
1 = dobra
1 = da
I – II
1 = da
1 = dobra
2 = nenormalna
2 = slabša
2 = ne
3 = slaba
3 = slaba
Okončine spodnje:
desno:
levo:
gibljivost:
groba moč:
bolečine v sklepih:
varice:
periferni pulzi tipljivi:
kapilarna polnitev
gibljivost:
groba moč:
bolečine v sklepih:
varice:
periferni pulzi tipljivi:
kapilarna polnitev
2 = ne
2 = zakasnela
2 = nenormalna
2 = slabša
2 = ne
3 = slaba
3 = slaba
2 = ne
2 = zakasnela
Deformacije (MKB):
Pareza, paraliza (MKB):
Živčevje:
Nystagmus:
Babinski weil:
Romberg I:
Romberg II:
1 = pozitivno
1 = pozitivno
1 = pozitivno
1 = pozitivno
2 = negativno
2 = negativno
2 = negativno
2 = negativno
8
Refleksi:
Tremor:
Stoja:
Kazalni poizkus:
trebušni:
Ahilov:
patelarni:
Babinsky:
nakazan:
izrazit:
miže:
1 = pozitivno
1 = pozitivno
1 = pozitivno
1 = pozitivno
1 = grob
1 = grob
1=+
1=+
2 = negativno
2 = negativno
2 = negativno
2 = negativno
2 = fin
2 = fin
2=2=-
Ostala zapažanja:
DIAGNOZE
Poklicna (ožja):
Poklicna (širša):
Ostalo:
9
OCENA ZDRAVSTVENEGA STANJA
Zdravstveno stanje preiskovanca je:
1 = v mejah normale
2 = z lažjimi okvarami
3 = s težjimi okvarami
Zaradi zgornjega je preiskovanec napoten k:
1 = lečečemu zdravniku
2 = specialistu
3 = v bolnico
10
OCENA IZPOLNJEVANJA POSEBNIH ZDRAVSTVENIH ZAHTEV
1.
Izpolnjuje posebne zdravstvene zahteve za navedeno delovno mesto:
2.
Izpolnjuje posebne zdravstvene zahteve za navedeno delovno mesto z naslednjimi omejitvami:
3.
Začasno ne izpolnjuje posebnih zdravstvenih zahtev za navedeno delovno mesto:
4.
Trajno ne izpolnjuje posebnih zdravstvenih zahtev za navedeno delovno mesto:
5.
Predlagano drugo delo (opredeliti delo in eventuelne omejitve):
6.
Ocene izpolnjevanja posebnih zdravstvenih zahtev za navedeno delovno mesto ne moramo
podati, ker:
ni izjave o varnosti z oceno tveganja (zdravstvene ogroženosti delovnega mesta),
ni opravil(a) vseh pregledov in preiskav,
ni končano zdravljenje,
ni končana rehabilitacija.
6.1
6.2
6.3
6.4
Predlagani ukrepi na področju varnosti in zdravja pri delu:
11
PRIPOROČILO
1 = preiskovancu
2 = delovni orgtanizaciji
3 = lečečemu zdravniku
4 = pristojni MDPŠ
Predlagani ukrepi:
Zaključeno dne:
Podpis zdravnika:
Žig dispanzerja
12
OBSEG IN VSEBINA PREGLEDA
1.
EKG
2.
SPIROMETRIJA
3.
ADG
4.
OSTALE PREISKAVE
5.
SPECIALISTIČNI PREGLEDI
6.
LABORATORIJSKE PREISKAVE
KRI:
URIN:
BLATO:
alb.:
urogen:
aceton:
sacch.:
bilirubin:
porfirini:
sediment:
paraziti:
patogene bakterije:
13
OSTALE LABORATORIJSKE PREISKAVE:
KONTROLE LABORATORIJSKIH PREISKAV:
14