‫פרקים ‪16-17‬‬ ‫טיפולים על בסיס ביולוגי‬ ‫ופסיכולוגי‬ ‫• אילו כלים מתאימים לטיפול בהפרעות נפש? האם‬ ‫צריך לטפל בכלים ביולוגיים או כלים פסיכולוגים‬ ‫בבעיה שהיא "מטבעה נפשית"?‬ ‫• שאלה זו עולה לאורך הקורס ומתייחסת לקשר‬ ‫שבין גוף לנפש‬ ‫סוגי הטיפול הפיזיולוגי המרכזיים‬ ‫בפסיכיאטריה (מבנה הפרק)‪:‬‬ ‫‪ .1‬הלם חשמלי‪:‬‬ ‫(‪.)ECT-Electroconvulsive therapy‬‬ ‫‪ .2‬פסיכו‪-‬כירורגיה (נוירו‪-‬כירורגיה)‬ ‫‪ .3‬פרמקולוגיה (הטיפול התרופתי)‪.‬‬ ‫טיפול בהלם חשמלי ‪ECT -‬‬ ‫‪‬‬ ‫הטיפול‪ :‬זרם של ‪ 150‬וולט מועבר בראשו של המטופל‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫מוביל לאיבוד הכרה מיידי והתכווצויות שרירים‪ ,‬לכן כיום מבוצע‬ ‫תחת הרדמה‪ .‬בנוסף‪ :‬אובדן זיכרון בטווחים שונים‬ ‫‪‬‬ ‫שני סוגים‪ :‬דו צידי וחד צידי (המטרה‪ :‬הפחתת תופעות לוואי)‬ ‫‪‬‬ ‫יעיל מאוד במקרים מסוימים ‪ -‬לדיכאון ומאניה חריפה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫פעולתו‪ :‬עושה מעין ‪ Reset‬למוח‬ ‫‪‬‬ ‫משתמשים בטיפול הזה רק לאחר שניסו טיפולים‬ ‫אחרים (סוגי תרופות ופסיכותרפיה)‪.‬‬ ‫פסיכו (נוירו)‪-‬כירורגיה‪:‬‬ ‫‪ – Prefrontal Lobotomy‬ניתוק האונה הפרה‪-‬פרונטלית‬ ‫• היסטוריה‪ :‬שיטת טיפול שכיחה בין השנים ‪ ,1935-1955‬לטיפול‬ ‫בפסיכוזות‪ .‬הובילה לתופעות לוואי קשות‬ ‫• הופעת התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות גרמה לירידה מיידית‬ ‫בשימוש בניתוחים אלו‪.‬‬ ‫• כיום‪ :‬נדיר ומוגבל להפרעות קשות כמו‪ OCD :‬קשה ומתמיד‪,‬‬ ‫פסיכוזות עקשניות‪ ,‬ושליטה בכאבים קשים במקרים של מחלות‬ ‫מוח סופניות‪.‬‬ ‫פסיכו (נוירו)‪-‬כירורגיה‪ :‬גרייה בעומק‬ ‫המוח‬ ‫‪DEEP BRAIN STIMULATIONo‬‬ ‫‪o‬השתלה כירורגית של אלקטרודות באתרי מטרה בתוך המוח‪,‬‬ ‫וגירוי חשמלי של המוח על‪-‬פני תקופה של כמה חודשים‪.‬‬ ‫‪o‬אמנם ניתוח‪ ,‬אך לא גורם לנזק קבוע למוח‪ ,‬ויעיל לטיפול‬ ‫בהקלה מסימפטומים של דיכאון חמור‪ ,‬אצל פציינטים שלא‬ ‫הגיבו לצורות טיפול אחרות‬ ‫פסיכופרמקולוגיה‬ ‫• השימוש בתרופות לטיפול בהפרעות נפשיות החל‬ ‫באמצע שנות ה‪.50-‬‬ ‫• המטרה הראשונית‪ :‬הרגעה ושליטה‬ ‫• המהפכה יצרה שינוי מאוד גדול ומיידי באקלים בתי‬ ‫החולים הפסיכיאטריים‬ ‫• התרופות הפסיכיאטריות משנות את מאזן‬ ‫הנוירוטרנסמיטורים בסינפסה באזורים שונים במוח‪.‬‬ ‫תרופות פסיכיאטריות מרכזיות‬ ‫תרופות אנטי פסיכוטיות‪ :‬חסימת קולטני דופמין‬ ‫• הדור הישן (טיפוסיות) – כלורפרומזין‪ ,‬הלידול‬ ‫• תופעות לוואי רבות וקשות וביניהן לקות תנועה משתהה‬ ‫‪.Tardive Dyskinesia‬‬ ‫• הדור החדש (לא טיפוסיות‪-‬א‪-‬טיפיות) – קלוזפין‪,‬‬ ‫זיפרקסה‪ ,‬ריספרידל‪ .‬יעילות גם לתסמינים שליליים‪ .‬פחות‬ ‫תופעות לוואי (יש‪ :‬עליה במשקל‪ ,‬סוכרת‪ ,‬ירידה בכדוריות‬ ‫דם לבנות)‬ ‫לאיזה הפרעות ניתן תרופות אנטי פסיכוטיות?‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעות פסיכוטיות (סכיזופרניה)‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעה סכיזואפקטיבית‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעות מצב רוח עם תסמינים פסיכוטיים‬ ‫‪‬‬ ‫סימפטומים פסיכוטיים זמניים (כגון המופיעים בהפרעות‬ ‫אישיות מסוימות)‬ ‫תרופות פסיכיאטריות מרכזיות‬ ‫דיכאון‬ ‫• ‪ :MAO-I‬הגברת זמינות הנ"ט סרוטונין ונוראדרנלין‬ ‫• טריציקליות‪ :‬עיכוב הקליטה מחדש של הנ"ט הנ"ל‬ ‫• ‪ :SSRI‬עיכוב קליטה של סרוטונין בלבד (פרוזאק)‪ :‬לא יעילים יותר‪,‬אך‬ ‫פחות תופעות‪-‬לוואי ולא קטלני במינון יתר‪ ,‬כמו הטריצייקלים‬ ‫• ‪( SNRIs‬חדשים יותר) ‪ -‬מעכבים סלקטיביים של קליטת הסרוטנין‬ ‫והנוראפינפרין מחדש‪ .‬לדוגמא‪ EFFEXOR :‬ו‪ :CYMBALTA-‬עוזרות‬ ‫למספר משמעותי של מטופלים שלא הגיבו היטב לאנטי‪-‬דיכאוניים‬ ‫אחרים‪.‬‬ ‫• קצת יותר אפקטיביים מה‪ SSRIs -‬בטיפול בדיכאון מג'ורי‪.‬‬ ‫תרופות פסיכיאטריות מרכזיות‬ ‫דו קוטביות‬ ‫‪‬‬ ‫ליתיום‪ ,‬טגרטול (תרופות מייצבות)‬ ‫‪‬‬ ‫ניתנות תוך ניטור ומעקב פיסיולוגי קפדני‬ ‫‪‬‬ ‫מאניה ‪ 80 – 70 -‬אחוזים ‪ -‬שיפור ניכר אחרי שבועיים עד‬ ‫שלושה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫תופעות לוואי כוללות צמא מוגבר‪ ,‬קשיים במערכת העיכול‪ ,‬העלאה‬ ‫במשקל‪ ,‬רעידות ועייפות‪ .‬במקרים של מינון יתר או כשל כלייתי –‬ ‫רעילות שעלולה לסכן חיים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חולים מתקשים להתמיד בלקיחתן בשל געגוע ל'היי'‬ ‫תרופות פסיכיאטריות מרכזיות‬ ‫חרדה‬ ‫• ברביטורטים‪ :‬סמי הרגעה חזקים‬ ‫• בנזודיאזפינים (קסנקס‪ ,‬וליום‪ ,‬ליבריום)‪ :‬מגבירים פעילות‬ ‫נ"ט ‪ .GABA‬השפעתם לרוב מיידית‪ ,‬ונמשכת זמן קצר‪.‬‬ ‫• פוטנציאל התמכרות גבוה וגמילה קשה והדרגתית‬ ‫• כיום תרופות נוגדות דיכאון משמשות גם לטיפול‬ ‫בהפרעות חרדה‬ ‫תרופות – בעד ונגד‬ ‫בעד תרופות‬ ‫• תורמות ויעילות לאנשים רבים‪ ,‬תוך פרק זמן קצר‪.‬‬ ‫• ההשפעתן דרמטית ביותר‪:‬‬ ‫• אדם בדיכאון קשה יכול תוך מספר שבועות לצאת‬ ‫מהדיכאון‪.‬‬ ‫• אדם בחרדה קשה יכול תוך זמן קצר מאוד להיות רגוע‬ ‫ולתפקד‬ ‫תרופות – בעד ונגד‬ ‫נגד תרופות‬ ‫• חוסר דיוק ‪ -‬טיפול פיזיולוגי באבחנה פסיכולוגית‪.‬‬ ‫• קושי בהתאמה ‪ -‬מדובר בהרבה ניסוי וטעייה כאשר לרוב לא‬ ‫ניתן לדעת מדוע כדור אחד עובד על אדם מסוים ואחר לא‪.‬‬ ‫• זמן תגובה איטי ‪ -‬לרבות מהתרופות זמן תחילת השפעה‬ ‫איטי‪ .‬יש להמתין משך זמן זה לפני ההחלטה על החלפת‬ ‫תרופה או מינון‪.‬‬ ‫• בעיה נלווית לכך‪ :‬מה קורה עד שהתרופה מתחילה לפעול?‬ ‫תרופות – בעד ונגד‬ ‫נגד תרופות (המשך)‬ ‫• מקלות אך לרוב לא מרפאות – ללא התערבות מסוג אחר‬ ‫יהיה שימוש ממושך או חוזר‪.‬‬ ‫• סכנת התמכרות‬ ‫• הפתרון חיצוני לאדם – השפעה על דימוי עצמי ומסוגלות‬ ‫• סטיגמה עצמית של "חולה נפש‬ ‫• תופעות לוואי‪ -‬כאבי ראש‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬שינוי‬ ‫במשקל‪ ,‬שינוי בתאבון‪ ,‬ירידה בחשק המיני וביכולת לקיום‬ ‫יחסי מין ועוד‪ .‬בתרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות יש תופעות לוואי‬ ‫קשות עוד יותר‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי או פסיכולוגי?‬ ‫• השאלה האם לטפל תרופתית או לא‪ ,‬עולה במקרים‬ ‫קלים יותר ולא בפסיכוזות או בהפרעות קשות אחרות‪.‬‬ ‫• הוויכוח הקלאסי עולה בהפרעות כמו ב‪,GAD-‬‬ ‫‪ OCD , Panic Disorder, Social Phobia,‬ואולי יותר‬ ‫מכל בדיסתימיה‪.‬‬ ‫• בדיסתימיה ניתן להניח בזהירות שלרוב פסיכולוג לא ייתן‬ ‫ופסיכיאטר כן – (אם כי גם כאן הדבר ְתלוי סיטואציה כמו‬ ‫הנכונות והמסוגלות לטיפול למשל)‪.‬‬ ‫פרק ‪17‬‬ ‫טיפולים על בסיס פסיכולוגי‬ ‫שאלות נפוצות‬ ‫• מהו טיפול?‬ ‫• מה ההבדל בין טיפול לבין שיחה?‬ ‫• מהם הגורמים שעובדים בטיפול?‬ ‫• האם טיפול בכלל עובד?‬ ‫• איך ועפ"י אלו קריטריונים בודקים את יעילותו?‬ ‫• למה צריך המטפל לעבור הכשרה כל כך ארוכה?‬ ‫פסיכותרפיה – טיפול נפשי‬ ‫• הגדרה‪ :‬טיפול בהפרעות ובמצוקות נפשיות באמצעים‬ ‫פסיכולוגיים‬ ‫• הנחת בסיס‪ :‬תפיסות האדם‪ ,‬הערכותיו‪ ,‬ציפיותיו‬ ‫ואסטרטגיות ההתמודדות שלו ממלאות תפקיד‬ ‫בהתפתחות ההפרעה וניתן לשנותן‪.‬‬ ‫• מטרה‪ :‬לסייע להתפתחות הרגשית ולהבנה העצמית ולא‬ ‫רק לסלק תסמינים‬ ‫• המשותף לכל הגישות הטיפוליות הוא שהקשר בין המטפל‬ ‫למטופל הוא בעל חשיבות עליונה‬ ‫שיטות טיפול פסיכולוגיות – מבנה הפרק‬ ‫•‬ ‫שיטות טיפול פסיכודינמיות‬ ‫•‬ ‫שיטות טיפול התנהגותיות‬ ‫•‬ ‫שיטות טיפול קוגניטיביות‪-‬התנהגותיות‬ ‫•‬ ‫שיטות טיפול אקסיסטנציאליסטיות –הומניסטיות‬ ‫•‬ ‫טיפול ליחסים בינאישיים (טיפול זוגי‪/‬משפחתי)‬ ‫אפיונים של טיפולים‬ ‫• טיפול אינדיווידואלי ‪ /‬קבוצתי ‪ /‬זוגי ומשפחתי‪.‬‬ ‫• טיפול טווח קצר או טיפול טווח ארוך ( ממוקד מטרה\ תהליך)‬ ‫• טיפול בונה ‪ -‬טיפול תומך‬ ‫• טיפול תובנתי ‪ -‬פעולתי‪.‬‬ ‫• טיפול ישיר ‪ -‬לא ישיר (לא דירקטיבי)‪.‬‬ ‫• טיפול על פי אסכולה ‪ -‬טיפול אקלקטי אינטגרטיבי‪.‬‬ ‫• טיפול מבודד – טיפול כוללני‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה הטובה ביותר‬ Y-A-V-I-S ‫ צעירים‬:Young ‫ מושכים‬:Attractive ‫ רהוטי דיבור‬:Verbal ‫ אינטליגנטים‬:Intelligent ‫ מצליחים‬:Successful • • • • • :MOI ‫(היום מדברים על‬ )Motivation, Openness and Introspection ‫)עמ' ‪C-A-P-E-R ( 971‬‬ ‫• תיאורית הלולאה – האדם מורכב מקוגניציות‪ ,‬רגשות‬ ‫ומצבים פיזיולוגיים המשפיעים אלה על אלה‪.‬‬ ‫• השפעות משולבות מובילות להתנהגויות מסויימות‪ ,‬חלקן‬ ‫בלתי מסתגלות‪.‬‬ ‫• על מערכת זו מגיבים גורמים סביבתיים המנציחים את‬ ‫המצב הקיים‪.‬‬ ‫• טיפול יעיל יוביל לשינוי חיובי באחד מהרכיבים וכך תושפע‬ ‫המערכת כולה‪.‬‬ :‫הלולאה מנציחה את עצמה‬ Cognition Affect Physiology Environment Response ‫‪C-A-P-E-R‬‬ ‫• ‪ –Cognitive‬קוגניטיבי – התמקדות בקוגניציה הלא מסתגלת‬ ‫• ‪ –Affective‬רגשי – התמקדות ברגשות לא מסתגלים‬ ‫• ‪ –Physiology‬פיזיולוגי – טיפולים ביולוגיים‬ ‫• ‪ –Environment‬סביבתי – התמקדות בתגובות הסביבתיות‪,‬‬ ‫המשמרות את הפתולוגיה של המטופל‪.‬‬ ‫• ‪ –Behavioral-Response‬התנהגותי – טיפולים העוסקים‬ ‫בהתניות‪ :‬ישירות על ההתנהגות הלא מסתגלת‪.‬‬ ‫תיאוריית הלולאה‬ ‫• עפ"י תיאוריה זו אין חשיבות ייחודית לאטיולוגיה‪,‬‬ ‫היות ומרגע שהחלה התנהגות חריגה‪ ,‬היא בדר"כ‬ ‫מנציחה את עצמה‪.‬‬ ‫• ניתן להגיע לשינויים ע"י שינוי בכל אחד מרכיבי‬ ‫הלולאה‬ ‫• לכן‪ ,‬כל תחום טיפולי יכול לטעון ובצדק‪ ,‬שיש‬ ‫ביכולתו להביא לשינוי ותחושת ריפוי והסתגלות‬ ‫אצל האדם‪.‬‬ ‫שיטות טיפול פסיכודינמיות‬ ‫‪‬‬ ‫המפורסמת מבין שיטות הטיפול היא השיטה הפסיכודינמית‪,‬‬ ‫שמקורה בפסיכואנליזה‬ ‫‪‬‬ ‫לפי הפסיכואנליזה‪ ,‬המבוססת על תורתו של פרויד‪ ,‬הפרעה‬ ‫נפשית היא ביטוי להתרחשויות נפשיות עמוקות‪ ,‬על פי רוב‬ ‫בלתי מודעות‪ ,‬הקשורות בעברו של האדם‬ ‫‪‬‬ ‫מקור הבעיות הנפשיות‪ :‬הדחקת מחשבות‪ ,‬פחדים‬ ‫וקונפליקטים שמקורם בהתפתחות‬ ‫הפסיכוסקסואלית המוקדמת‬ ‫שיטות טיפול פסיכודינמיות‬ ‫‪‬‬ ‫הנחת היסוד של השיטה‪ :‬הבעיות והקשיים של‬ ‫הפרט אינם ניתנים לפתרון ללא הבנה יסודית של‬ ‫היחסים המוקדמים הלא מודעים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫באמצעות טכניקות טיפוליות שונות נעשה ניסיון‬ ‫לחשוף את הקונפליקטים העמוקים של המטופל‪,‬‬ ‫בהנחה שהבנתם תביא לידי היעלמות‬ ‫ההפרעה‪.‬‬ ‫שיטות טיפול פסיכודינמיות‪ :‬טכניקות‬ ‫טיפוליות‬ ‫‪‬‬ ‫אסוציאציות חופשיות‪ :‬שיטה בה מעודדים את המטופל‬ ‫לזרום עם כל העולה בתודעתו ולדווח על כך למטפל‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ניתוח חלומות‪ :‬על פי פרויד החלום מייצג דחפים וחרדות‬ ‫לא מודעים בצורה מסווית והוא "דרך המלך ללא מודע"‬ ‫‪‬‬ ‫ניתוח התנגדות‪ :‬מנגנון הגנה‪ ,‬שחוסם מחשבות‪ ,‬חוויות‬ ‫או מניעים לא נעימים‪ ,‬שעומדים לעלות למודע‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫העברה‪ :‬העתקת יחס רגשי שחש המטופל כלפי אדם‬ ‫משמעותי בעברו ‪ -‬אל המטפל‬ ‫טיפול התנהגותי (ביהביוריסטי)‬ ‫‪‬‬ ‫בבסיס הטיפול ההתנהגותי עומדת ההנחה‪ ,‬שכל‬ ‫ביטוי של התנהגות בלתי מסתגלת‪ ,‬אינו מחלה‪,‬‬ ‫אלא הרגל שנרכש בעבר‬ ‫‪‬‬ ‫מטרת הטיפול היא שינוי דפוסי ההתנהגות של‬ ‫המטופל ומאגר התגובות של האדם‪ ,‬תוך שימוש‬ ‫בשיטות הקשורות ללמידה‪ ,‬כמו התניה קלאסית‬ ‫ואופרנטית‬ ‫טיפול התנהגותי – עקרונות בסיסיים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אין צורך לנתח את הסיבות שהביאו את האדם למצבו‬ ‫הנוכחי כדי לשנות אותו‪.‬‬ ‫הטיפולים כוללים בדרך‪-‬כלל התנסות מעשית ושיעורי בית‬ ‫באמצעות התאמת מערך של התניות או חיזוקים ניתן להביא‬ ‫לידי הכחדת הרגליו הבלתי רצויים של המטופל ורכישת‬ ‫הרגלים אחרים‪ ,‬רצויים‪ ,‬במקומם‬ ‫בשיטה זו המטפל הוא מתכנן פעיל של מערך הלמידה‪ ,‬ואינו‬ ‫מאזין ומפרש בלבד‬ ‫טכניקות בטיפול התנהגותי‬ ‫א‪ .‬הכחדה ‪ -‬ניתוק הקשר בין‪:‬‬ ‫סכנה קיומית‬ ‫גירוי מפחיד‬ ‫חרדה והימנעות‬ ‫• הטיפול מתמקד בחשיפה לגירוי מעורר הפחד‪:‬‬ ‫ טיפול התפרצות‪ :‬חשיפה מדומינת‬‫‪ -‬הצפה‪ :‬חשיפה אמיתית‬ ‫טכניקות בטיפול התנהגותי‬ ‫ב‪ .‬הקהייה שיטתית ‪ -‬שיטה לטיפול בחרדה‪ ,‬הטיפול מכוון‬ ‫להחליף את הפחד בתגובה מותנית חדשה‪ ,‬הפוכה‪ ,‬כלומר‬ ‫בתחושת רגיעה מול הגירוי‬ ‫התהליך כולל שלושה שלבים‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫בניית מדרג חרדה‪ :‬רשימה של גירויים המעוררים פחד‪,‬‬ ‫המדורגים לפי רמת הפחד שהם מעוררים‬ ‫למידת הרפייה‪ :‬הרפיית השרירים‪ ,‬היפנוזה עצמית‬ ‫חשיפה הדרגתית בשילוב הרפייה‪ :‬דמיון גירויים המעוררים‬ ‫פחד‪ ,‬תוך ניסיון לשמור על רמת הרגיעה – בניית התניית נגד‬ ‫מהו ההבדל בין הצפה‪/‬טיפול התפרצות והקהייה‬ ‫שיטתית?‬ ‫המדרג‪:‬‬ ‫בהקהיה שיטתית ‪ -‬נבנה מדרג מהקל אל הכבד‬ ‫בהצפה ובטיפול התפרצות ‪ -‬בבת‪-‬אחת‪.‬‬ ‫טיפול קוגניטיבי ‪ -‬התנהגותי‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול מובנה‪ ,‬קצר מועד‪ ,‬שמטרתו שינוי האופן בו‬ ‫המטופל תופס את עצמו ואת העולם‬ ‫‪‬‬ ‫המטפל מזהה את העיוותים הקוגניטיביים ודפוסי‬ ‫החשיבה הנוקשים האחראים לשימור הסימפטומים‪,‬‬ ‫ומציע סכמה אלטרנטיבית גמישה יותר‬ ‫‪‬‬ ‫טיפול זה הוכח כיעיל נגד דיכאון והפרעות חרדה שונות‬ ‫(פוביות‪ ,‬הפרעה כפייתית) הפרעות אכילה ועוד‬ ‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדיכאון‬ ‫(עפי' בק)‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הטיפול מיועד לזהות סכמות ומחשבות מוטות ולתקנם‬ ‫ולבחון את המציאות בצורה נכונה‬ ‫מטרות אלה מושגות על ידי לימוד‪ ,‬בו המטופל מאומן‬ ‫לזהות מחשבותיו השליליות ולהשתלט עליהן‪ ,‬כמו גם‬ ‫לבחון את המציאות ולפרשה בצורה תקפה יותר‬ ‫המטפל פעיל בהבניית הטיפול ומדגיש גורמים מודעים‪.‬‬ ‫גם המטופל פעיל בטיפול‪ -‬חוקר בודק ועושה "שעורי בית"‬ ‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‪:‬‬ ‫טיפול רציונלי רגשי לפי אליס‬ ‫• אמונות לא‪-‬רציונליות ולא מציאותיות‪ ,‬הן‬ ‫הגורמות לרגשות והתנהגות לא מסתגלת‪.‬‬ ‫• בנייה מחדש של מערכת האמונות וההערכה‬ ‫העצמית של האדם בעיקר בכל הנוגע לציוויים‬ ‫לא רציונאליים ("מוכרח‪ ",‬חייב‪" ,‬צריך")‪.‬‬ ‫• שינוי יכול להיעשות ע"י הפרכת האמונות‬ ‫הלא‪-‬רציונליות באמצעות עימות רציונלי‪.‬‬