טיפולים פרק 16-17

‫פרקים ‪16-17‬‬
‫טיפולים על בסיס ביולוגי‬
‫ופסיכולוגי‬
‫• אילו כלים מתאימים לטיפול בהפרעות נפש? האם‬
‫צריך לטפל בכלים ביולוגיים או כלים פסיכולוגים‬
‫בבעיה שהיא "מטבעה נפשית"?‬
‫• שאלה זו עולה לאורך הקורס ומתייחסת לקשר‬
‫שבין גוף לנפש‬
‫סוגי הטיפול הפיזיולוגי המרכזיים‬
‫בפסיכיאטריה (מבנה הפרק)‪:‬‬
‫‪ .1‬הלם חשמלי‪:‬‬
‫(‪.)ECT-Electroconvulsive therapy‬‬
‫‪ .2‬פסיכו‪-‬כירורגיה (נוירו‪-‬כירורגיה)‬
‫‪ .3‬פרמקולוגיה (הטיפול התרופתי)‪.‬‬
‫טיפול בהלם חשמלי ‪ECT -‬‬
‫‪‬‬
‫הטיפול‪ :‬זרם של ‪ 150‬וולט מועבר בראשו של המטופל‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מוביל לאיבוד הכרה מיידי והתכווצויות שרירים‪ ,‬לכן כיום מבוצע‬
‫תחת הרדמה‪ .‬בנוסף‪ :‬אובדן זיכרון בטווחים שונים‬
‫‪‬‬
‫שני סוגים‪ :‬דו צידי וחד צידי (המטרה‪ :‬הפחתת תופעות לוואי)‬
‫‪‬‬
‫יעיל מאוד במקרים מסוימים ‪ -‬לדיכאון ומאניה חריפה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫פעולתו‪ :‬עושה מעין ‪ Reset‬למוח‬
‫‪‬‬
‫משתמשים בטיפול הזה רק לאחר שניסו טיפולים‬
‫אחרים (סוגי תרופות ופסיכותרפיה)‪.‬‬
‫פסיכו (נוירו)‪-‬כירורגיה‪:‬‬
‫‪ – Prefrontal Lobotomy‬ניתוק האונה הפרה‪-‬פרונטלית‬
‫• היסטוריה‪ :‬שיטת טיפול שכיחה בין השנים ‪ ,1935-1955‬לטיפול‬
‫בפסיכוזות‪ .‬הובילה לתופעות לוואי קשות‬
‫• הופעת התרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות גרמה לירידה מיידית‬
‫בשימוש בניתוחים אלו‪.‬‬
‫• כיום‪ :‬נדיר ומוגבל להפרעות קשות כמו‪ OCD :‬קשה ומתמיד‪,‬‬
‫פסיכוזות עקשניות‪ ,‬ושליטה בכאבים קשים במקרים של מחלות‬
‫מוח סופניות‪.‬‬
‫פסיכו (נוירו)‪-‬כירורגיה‪ :‬גרייה בעומק‬
‫המוח‬
‫‪DEEP BRAIN STIMULATIONo‬‬
‫‪o‬השתלה כירורגית של אלקטרודות באתרי מטרה בתוך המוח‪,‬‬
‫וגירוי חשמלי של המוח על‪-‬פני תקופה של כמה חודשים‪.‬‬
‫‪o‬אמנם ניתוח‪ ,‬אך לא גורם לנזק קבוע למוח‪ ,‬ויעיל לטיפול‬
‫בהקלה מסימפטומים של דיכאון חמור‪ ,‬אצל פציינטים שלא‬
‫הגיבו לצורות טיפול אחרות‬
‫פסיכופרמקולוגיה‬
‫• השימוש בתרופות לטיפול בהפרעות נפשיות החל‬
‫באמצע שנות ה‪.50-‬‬
‫• המטרה הראשונית‪ :‬הרגעה ושליטה‬
‫• המהפכה יצרה שינוי מאוד גדול ומיידי באקלים בתי‬
‫החולים הפסיכיאטריים‬
‫• התרופות הפסיכיאטריות משנות את מאזן‬
‫הנוירוטרנסמיטורים בסינפסה באזורים שונים במוח‪.‬‬
‫תרופות פסיכיאטריות מרכזיות‬
‫תרופות אנטי פסיכוטיות‪ :‬חסימת קולטני דופמין‬
‫• הדור הישן (טיפוסיות) – כלורפרומזין‪ ,‬הלידול‬
‫• תופעות לוואי רבות וקשות וביניהן לקות תנועה משתהה‬
‫‪.Tardive Dyskinesia‬‬
‫• הדור החדש (לא טיפוסיות‪-‬א‪-‬טיפיות) – קלוזפין‪,‬‬
‫זיפרקסה‪ ,‬ריספרידל‪ .‬יעילות גם לתסמינים שליליים‪ .‬פחות‬
‫תופעות לוואי (יש‪ :‬עליה במשקל‪ ,‬סוכרת‪ ,‬ירידה בכדוריות‬
‫דם לבנות)‬
‫לאיזה הפרעות ניתן תרופות אנטי פסיכוטיות?‬
‫‪‬‬
‫הפרעות פסיכוטיות (סכיזופרניה)‬
‫‪‬‬
‫הפרעה סכיזואפקטיבית‬
‫‪‬‬
‫הפרעות מצב רוח עם תסמינים פסיכוטיים‬
‫‪‬‬
‫סימפטומים פסיכוטיים זמניים (כגון המופיעים בהפרעות‬
‫אישיות מסוימות)‬
‫תרופות פסיכיאטריות מרכזיות‬
‫דיכאון‬
‫• ‪ :MAO-I‬הגברת זמינות הנ"ט סרוטונין ונוראדרנלין‬
‫• טריציקליות‪ :‬עיכוב הקליטה מחדש של הנ"ט הנ"ל‬
‫• ‪ :SSRI‬עיכוב קליטה של סרוטונין בלבד (פרוזאק)‪ :‬לא יעילים יותר‪,‬אך‬
‫פחות תופעות‪-‬לוואי ולא קטלני במינון יתר‪ ,‬כמו הטריצייקלים‬
‫• ‪( SNRIs‬חדשים יותר) ‪ -‬מעכבים סלקטיביים של קליטת הסרוטנין‬
‫והנוראפינפרין מחדש‪ .‬לדוגמא‪ EFFEXOR :‬ו‪ :CYMBALTA-‬עוזרות‬
‫למספר משמעותי של מטופלים שלא הגיבו היטב לאנטי‪-‬דיכאוניים‬
‫אחרים‪.‬‬
‫• קצת יותר אפקטיביים מה‪ SSRIs -‬בטיפול בדיכאון מג'ורי‪.‬‬
‫תרופות פסיכיאטריות מרכזיות‬
‫דו קוטביות‬
‫‪‬‬
‫ליתיום‪ ,‬טגרטול (תרופות מייצבות)‬
‫‪‬‬
‫ניתנות תוך ניטור ומעקב פיסיולוגי קפדני‬
‫‪‬‬
‫מאניה ‪ 80 – 70 -‬אחוזים ‪ -‬שיפור ניכר אחרי שבועיים עד‬
‫שלושה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫תופעות לוואי כוללות צמא מוגבר‪ ,‬קשיים במערכת העיכול‪ ,‬העלאה‬
‫במשקל‪ ,‬רעידות ועייפות‪ .‬במקרים של מינון יתר או כשל כלייתי –‬
‫רעילות שעלולה לסכן חיים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חולים מתקשים להתמיד בלקיחתן בשל געגוע ל'היי'‬
‫תרופות פסיכיאטריות מרכזיות‬
‫חרדה‬
‫• ברביטורטים‪ :‬סמי הרגעה חזקים‬
‫• בנזודיאזפינים (קסנקס‪ ,‬וליום‪ ,‬ליבריום)‪ :‬מגבירים פעילות‬
‫נ"ט ‪ .GABA‬השפעתם לרוב מיידית‪ ,‬ונמשכת זמן קצר‪.‬‬
‫• פוטנציאל התמכרות גבוה וגמילה קשה והדרגתית‬
‫• כיום תרופות נוגדות דיכאון משמשות גם לטיפול‬
‫בהפרעות חרדה‬
‫תרופות – בעד ונגד‬
‫בעד תרופות‬
‫• תורמות ויעילות לאנשים רבים‪ ,‬תוך פרק זמן קצר‪.‬‬
‫• ההשפעתן דרמטית ביותר‪:‬‬
‫• אדם בדיכאון קשה יכול תוך מספר שבועות לצאת‬
‫מהדיכאון‪.‬‬
‫• אדם בחרדה קשה יכול תוך זמן קצר מאוד להיות רגוע‬
‫ולתפקד‬
‫תרופות – בעד ונגד‬
‫נגד תרופות‬
‫• חוסר דיוק ‪ -‬טיפול פיזיולוגי באבחנה פסיכולוגית‪.‬‬
‫• קושי בהתאמה ‪ -‬מדובר בהרבה ניסוי וטעייה כאשר לרוב לא‬
‫ניתן לדעת מדוע כדור אחד עובד על אדם מסוים ואחר לא‪.‬‬
‫• זמן תגובה איטי ‪ -‬לרבות מהתרופות זמן תחילת השפעה‬
‫איטי‪ .‬יש להמתין משך זמן זה לפני ההחלטה על החלפת‬
‫תרופה או מינון‪.‬‬
‫• בעיה נלווית לכך‪ :‬מה קורה עד שהתרופה מתחילה לפעול?‬
‫תרופות – בעד ונגד‬
‫נגד תרופות (המשך)‬
‫• מקלות אך לרוב לא מרפאות – ללא התערבות מסוג אחר‬
‫יהיה שימוש ממושך או חוזר‪.‬‬
‫• סכנת התמכרות‬
‫• הפתרון חיצוני לאדם – השפעה על דימוי עצמי ומסוגלות‬
‫• סטיגמה עצמית של "חולה נפש‬
‫• תופעות לוואי‪ -‬כאבי ראש‪ ,‬בחילות והקאות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬שינוי‬
‫במשקל‪ ,‬שינוי בתאבון‪ ,‬ירידה בחשק המיני וביכולת לקיום‬
‫יחסי מין ועוד‪ .‬בתרופות האנטי‪-‬פסיכוטיות יש תופעות לוואי‬
‫קשות עוד יותר‪.‬‬
‫טיפול תרופתי או פסיכולוגי?‬
‫• השאלה האם לטפל תרופתית או לא‪ ,‬עולה במקרים‬
‫קלים יותר ולא בפסיכוזות או בהפרעות קשות אחרות‪.‬‬
‫• הוויכוח הקלאסי עולה בהפרעות כמו ב‪,GAD-‬‬
‫‪ OCD , Panic Disorder, Social Phobia,‬ואולי יותר‬
‫מכל בדיסתימיה‪.‬‬
‫• בדיסתימיה ניתן להניח בזהירות שלרוב פסיכולוג לא ייתן‬
‫ופסיכיאטר כן – (אם כי גם כאן הדבר ְתלוי סיטואציה כמו‬
‫הנכונות והמסוגלות לטיפול למשל)‪.‬‬
‫פרק ‪17‬‬
‫טיפולים על בסיס פסיכולוגי‬
‫שאלות נפוצות‬
‫• מהו טיפול?‬
‫• מה ההבדל בין טיפול לבין שיחה?‬
‫• מהם הגורמים שעובדים בטיפול?‬
‫• האם טיפול בכלל עובד?‬
‫• איך ועפ"י אלו קריטריונים בודקים את יעילותו?‬
‫• למה צריך המטפל לעבור הכשרה כל כך ארוכה?‬
‫פסיכותרפיה – טיפול נפשי‬
‫• הגדרה‪ :‬טיפול בהפרעות ובמצוקות נפשיות באמצעים‬
‫פסיכולוגיים‬
‫• הנחת בסיס‪ :‬תפיסות האדם‪ ,‬הערכותיו‪ ,‬ציפיותיו‬
‫ואסטרטגיות ההתמודדות שלו ממלאות תפקיד‬
‫בהתפתחות ההפרעה וניתן לשנותן‪.‬‬
‫• מטרה‪ :‬לסייע להתפתחות הרגשית ולהבנה העצמית ולא‬
‫רק לסלק תסמינים‬
‫• המשותף לכל הגישות הטיפוליות הוא שהקשר בין המטפל‬
‫למטופל הוא בעל חשיבות עליונה‬
‫שיטות טיפול פסיכולוגיות – מבנה הפרק‬
‫•‬
‫שיטות טיפול פסיכודינמיות‬
‫•‬
‫שיטות טיפול התנהגותיות‬
‫•‬
‫שיטות טיפול קוגניטיביות‪-‬התנהגותיות‬
‫•‬
‫שיטות טיפול אקסיסטנציאליסטיות –הומניסטיות‬
‫•‬
‫טיפול ליחסים בינאישיים (טיפול זוגי‪/‬משפחתי)‬
‫אפיונים של טיפולים‬
‫• טיפול אינדיווידואלי ‪ /‬קבוצתי ‪ /‬זוגי ומשפחתי‪.‬‬
‫• טיפול טווח קצר או טיפול טווח ארוך ( ממוקד מטרה\ תהליך)‬
‫• טיפול בונה ‪ -‬טיפול תומך‬
‫• טיפול תובנתי ‪ -‬פעולתי‪.‬‬
‫• טיפול ישיר ‪ -‬לא ישיר (לא דירקטיבי)‪.‬‬
‫• טיפול על פי אסכולה ‪ -‬טיפול אקלקטי אינטגרטיבי‪.‬‬
‫• טיפול מבודד – טיפול כוללני‪.‬‬
‫הפרוגנוזה הטובה ביותר‬
Y-A-V-I-S
‫ צעירים‬:Young
‫ מושכים‬:Attractive
‫ רהוטי דיבור‬:Verbal
‫ אינטליגנטים‬:Intelligent
‫ מצליחים‬:Successful
•
•
•
•
•
:MOI ‫(היום מדברים על‬
)Motivation, Openness and Introspection
‫)עמ' ‪C-A-P-E-R ( 971‬‬
‫• תיאורית הלולאה – האדם מורכב מקוגניציות‪ ,‬רגשות‬
‫ומצבים פיזיולוגיים המשפיעים אלה על אלה‪.‬‬
‫• השפעות משולבות מובילות להתנהגויות מסויימות‪ ,‬חלקן‬
‫בלתי מסתגלות‪.‬‬
‫• על מערכת זו מגיבים גורמים סביבתיים המנציחים את‬
‫המצב הקיים‪.‬‬
‫• טיפול יעיל יוביל לשינוי חיובי באחד מהרכיבים וכך תושפע‬
‫המערכת כולה‪.‬‬
:‫הלולאה מנציחה את עצמה‬
Cognition
Affect
Physiology
Environment
Response
‫‪C-A-P-E-R‬‬
‫• ‪ –Cognitive‬קוגניטיבי – התמקדות בקוגניציה הלא מסתגלת‬
‫• ‪ –Affective‬רגשי – התמקדות ברגשות לא מסתגלים‬
‫• ‪ –Physiology‬פיזיולוגי – טיפולים ביולוגיים‬
‫• ‪ –Environment‬סביבתי – התמקדות בתגובות הסביבתיות‪,‬‬
‫המשמרות את הפתולוגיה של המטופל‪.‬‬
‫• ‪ –Behavioral-Response‬התנהגותי – טיפולים העוסקים‬
‫בהתניות‪ :‬ישירות על ההתנהגות הלא מסתגלת‪.‬‬
‫תיאוריית הלולאה‬
‫• עפ"י תיאוריה זו אין חשיבות ייחודית לאטיולוגיה‪,‬‬
‫היות ומרגע שהחלה התנהגות חריגה‪ ,‬היא בדר"כ‬
‫מנציחה את עצמה‪.‬‬
‫• ניתן להגיע לשינויים ע"י שינוי בכל אחד מרכיבי‬
‫הלולאה‬
‫• לכן‪ ,‬כל תחום טיפולי יכול לטעון ובצדק‪ ,‬שיש‬
‫ביכולתו להביא לשינוי ותחושת ריפוי והסתגלות‬
‫אצל האדם‪.‬‬
‫שיטות טיפול פסיכודינמיות‬
‫‪‬‬
‫המפורסמת מבין שיטות הטיפול היא השיטה הפסיכודינמית‪,‬‬
‫שמקורה בפסיכואנליזה‬
‫‪‬‬
‫לפי הפסיכואנליזה‪ ,‬המבוססת על תורתו של פרויד‪ ,‬הפרעה‬
‫נפשית היא ביטוי להתרחשויות נפשיות עמוקות‪ ,‬על פי רוב‬
‫בלתי מודעות‪ ,‬הקשורות בעברו של האדם‬
‫‪‬‬
‫מקור הבעיות הנפשיות‪ :‬הדחקת מחשבות‪ ,‬פחדים‬
‫וקונפליקטים שמקורם בהתפתחות‬
‫הפסיכוסקסואלית המוקדמת‬
‫שיטות טיפול פסיכודינמיות‬
‫‪‬‬
‫הנחת היסוד של השיטה‪ :‬הבעיות והקשיים של‬
‫הפרט אינם ניתנים לפתרון ללא הבנה יסודית של‬
‫היחסים המוקדמים הלא מודעים‪.‬‬
‫‪‬‬
‫באמצעות טכניקות טיפוליות שונות נעשה ניסיון‬
‫לחשוף את הקונפליקטים העמוקים של המטופל‪,‬‬
‫בהנחה שהבנתם תביא לידי היעלמות‬
‫ההפרעה‪.‬‬
‫שיטות טיפול פסיכודינמיות‪ :‬טכניקות‬
‫טיפוליות‬
‫‪‬‬
‫אסוציאציות חופשיות‪ :‬שיטה בה מעודדים את המטופל‬
‫לזרום עם כל העולה בתודעתו ולדווח על כך למטפל‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ניתוח חלומות‪ :‬על פי פרויד החלום מייצג דחפים וחרדות‬
‫לא מודעים בצורה מסווית והוא "דרך המלך ללא מודע"‬
‫‪‬‬
‫ניתוח התנגדות‪ :‬מנגנון הגנה‪ ,‬שחוסם מחשבות‪ ,‬חוויות‬
‫או מניעים לא נעימים‪ ,‬שעומדים לעלות למודע‪.‬‬
‫‪‬‬
‫העברה‪ :‬העתקת יחס רגשי שחש המטופל כלפי אדם‬
‫משמעותי בעברו ‪ -‬אל המטפל‬
‫טיפול התנהגותי (ביהביוריסטי)‬
‫‪‬‬
‫בבסיס הטיפול ההתנהגותי עומדת ההנחה‪ ,‬שכל‬
‫ביטוי של התנהגות בלתי מסתגלת‪ ,‬אינו מחלה‪,‬‬
‫אלא הרגל שנרכש בעבר‬
‫‪‬‬
‫מטרת הטיפול היא שינוי דפוסי ההתנהגות של‬
‫המטופל ומאגר התגובות של האדם‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בשיטות הקשורות ללמידה‪ ,‬כמו התניה קלאסית‬
‫ואופרנטית‬
‫טיפול התנהגותי – עקרונות בסיסיים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אין צורך לנתח את הסיבות שהביאו את האדם למצבו‬
‫הנוכחי כדי לשנות אותו‪.‬‬
‫הטיפולים כוללים בדרך‪-‬כלל התנסות מעשית ושיעורי בית‬
‫באמצעות התאמת מערך של התניות או חיזוקים ניתן להביא‬
‫לידי הכחדת הרגליו הבלתי רצויים של המטופל ורכישת‬
‫הרגלים אחרים‪ ,‬רצויים‪ ,‬במקומם‬
‫בשיטה זו המטפל הוא מתכנן פעיל של מערך הלמידה‪ ,‬ואינו‬
‫מאזין ומפרש בלבד‬
‫טכניקות בטיפול התנהגותי‬
‫א‪ .‬הכחדה ‪ -‬ניתוק הקשר בין‪:‬‬
‫סכנה קיומית‬
‫גירוי מפחיד‬
‫חרדה והימנעות‬
‫• הטיפול מתמקד בחשיפה לגירוי מעורר הפחד‪:‬‬
‫ טיפול התפרצות‪ :‬חשיפה מדומינת‬‫‪ -‬הצפה‪ :‬חשיפה אמיתית‬
‫טכניקות בטיפול התנהגותי‬
‫ב‪ .‬הקהייה שיטתית ‪ -‬שיטה לטיפול בחרדה‪ ,‬הטיפול מכוון‬
‫להחליף את הפחד בתגובה מותנית חדשה‪ ,‬הפוכה‪ ,‬כלומר‬
‫בתחושת רגיעה מול הגירוי‬
‫התהליך כולל שלושה שלבים‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫בניית מדרג חרדה‪ :‬רשימה של גירויים המעוררים פחד‪,‬‬
‫המדורגים לפי רמת הפחד שהם מעוררים‬
‫למידת הרפייה‪ :‬הרפיית השרירים‪ ,‬היפנוזה עצמית‬
‫חשיפה הדרגתית בשילוב הרפייה‪ :‬דמיון גירויים המעוררים‬
‫פחד‪ ,‬תוך ניסיון לשמור על רמת הרגיעה – בניית התניית נגד‬
‫מהו ההבדל בין הצפה‪/‬טיפול התפרצות והקהייה‬
‫שיטתית?‬
‫המדרג‪:‬‬
‫בהקהיה שיטתית ‪ -‬נבנה מדרג מהקל אל הכבד‬
‫בהצפה ובטיפול התפרצות ‪ -‬בבת‪-‬אחת‪.‬‬
‫טיפול קוגניטיבי ‪ -‬התנהגותי‬
‫‪‬‬
‫טיפול מובנה‪ ,‬קצר מועד‪ ,‬שמטרתו שינוי האופן בו‬
‫המטופל תופס את עצמו ואת העולם‬
‫‪‬‬
‫המטפל מזהה את העיוותים הקוגניטיביים ודפוסי‬
‫החשיבה הנוקשים האחראים לשימור הסימפטומים‪,‬‬
‫ומציע סכמה אלטרנטיבית גמישה יותר‬
‫‪‬‬
‫טיפול זה הוכח כיעיל נגד דיכאון והפרעות חרדה שונות‬
‫(פוביות‪ ,‬הפרעה כפייתית) הפרעות אכילה ועוד‬
‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדיכאון‬
‫(עפי' בק)‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הטיפול מיועד לזהות סכמות ומחשבות מוטות ולתקנם‬
‫ולבחון את המציאות בצורה נכונה‬
‫מטרות אלה מושגות על ידי לימוד‪ ,‬בו המטופל מאומן‬
‫לזהות מחשבותיו השליליות ולהשתלט עליהן‪ ,‬כמו גם‬
‫לבחון את המציאות ולפרשה בצורה תקפה יותר‬
‫המטפל פעיל בהבניית הטיפול ומדגיש גורמים מודעים‪.‬‬
‫גם המטופל פעיל בטיפול‪ -‬חוקר בודק ועושה "שעורי בית"‬
‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‪:‬‬
‫טיפול רציונלי רגשי לפי אליס‬
‫• אמונות לא‪-‬רציונליות ולא מציאותיות‪ ,‬הן‬
‫הגורמות לרגשות והתנהגות לא מסתגלת‪.‬‬
‫• בנייה מחדש של מערכת האמונות וההערכה‬
‫העצמית של האדם בעיקר בכל הנוגע לציוויים‬
‫לא רציונאליים ("מוכרח‪ ",‬חייב‪" ,‬צריך")‪.‬‬
‫• שינוי יכול להיעשות ע"י הפרכת האמונות‬
‫הלא‪-‬רציונליות באמצעות עימות רציונלי‪.‬‬