‫‪PBL‬‬ ‫יש לי טשטוש בראיה‬ ‫מקרה ‪1‬‬ ‫בן ‪ ,29‬ללא מחלת רקע כלשהי‪.‬‬ ‫לפני שבועיים וחצי התחיל להרגיש כאב מאחורי עין שמאל‪.‬‬ ‫לאחר שבוע התחיל טשטוש ראייה בעין שמאל שהלך והחמיר ע"פ מספר‬ ‫ימים עד כמעט עיוורון‪,‬‬ ‫כמו כן הייתה החמרה בכאב עם הקרנה להמיקרניום השמאלי‪.‬‬ ‫ללא תלונה פוקאלית אחרת‪.‬‬ ‫ללא מחלת חום לאחרונה‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית‬ ‫בהכרה מלאה‪ ,‬מתמצא‪ ,‬דיבור ושפה שמורים‪.‬‬ ‫עצבים קרניאלים‪ RAPD :‬משמאל ו‪LE OPTIC -‬‬ ‫‪ ,DISC EDEMA‬חדות ראייה של ‪ FC‬בעין שמאל‪.‬‬ ‫ללא פטוזיס‪ EOM ,‬מלאות ללא ניסטגמוס‪.‬‬ ‫ללא פציאליס‪ .‬תחושת פנים שמורה‪ JAW-JERK .‬שלילי‪.‬‬ ‫מוטורית‪ :‬טונוס שמור‪ .‬כח גס מלא בארבעת הגפיים‪ .‬החזרים סימטריים‪.‬‬ ‫ללא פירמידליות‪.‬‬ ‫תחושה שמורה‪.‬‬ ‫מוחון שמור‪.‬‬ ‫הליכה יציבה‪.‬‬ ‫בירור מעבדתי‬ ‫ניקור מתני ‪ -‬כימיה תקינה‪ 30 ,‬תאים אדומים ולמפוציט אחד‪.‬‬ ‫‪ - OCB‬שלילי‬ ‫‪ESR - 2‬‬ ‫‪ - TSH‬תקין‬ ‫ברור אימוני‪ LAC :‬שלילי‪ - ANA .‬שלילי‬ ‫אנטיקרדיוליפין‪ ,ANCA ,‬אנטי ‪ RO‬ו ‪ ,LA‬נוגדנים ל ‪,NMO‬‬ ‫שלילים‬ ‫‪ - B12‬תקין‬ ‫טיפול‬ ‫טופל בסולמדרול תוך ורידי ‪ -‬שיפור קל בלבד‪ .‬משוחרר‬ ‫להמשך בירור‪ ,‬מעקב וטיפול‬ ‫ביקורת במרפאה‪ 6W -‬לאחר האשפוז‬ ‫כעת לדבריו חזר ל ‪ 95%‬מהתפקוד בעין‪ .‬עדין תלונות של הפרעה בראיית עומק והחמרה‬ ‫של התלונות בחום‬ ‫ללא אירועים נוירולוגים אחרים בעברו‬ ‫בבדיקה‪ :‬שיתוף פעולה תקין ‪ RAPD‬משמאל‪ .‬תנועות עיניים תקינות ללא ניסטגמוס‪,‬‬ ‫פונדוסים תקינים‪ .‬עצבים קרניאלים תקינים‪ .‬כח גס וטונוס תקינים‪ ,‬החזרים גידיים‬ ‫שווים ותקינים ללא סימנים פירמידליים‪ .‬תחושה תקינה‪ ,‬בדיקה צרבלרית תקינה‪,‬‬ ‫סימן רומברג שלילי‪ ,‬הליכה תקינה‬ ‫הנחיות בשחרור‬ ‫‪ .1‬בדיקת ‪VEP‬‬ ‫‪ .2‬בדיקת ‪ MRI‬ראש לשלול מחלה דלקתית מפושטת‬ ‫טיפול?‬ ‫ביקורת במרפאה‪10 -‬חודשים לאחר‬ ‫האשפוז‬ ‫בן‪ . 30‬ביקורת חוזרת במרפאה‬ ‫מצב לאחר התקף ‪ ON‬לפני כ ‪ 10‬חודשים‪.‬‬ ‫ב ‪ MRI‬נגעים חלקם קולטים ו ‪ BLACK HOLES‬ב ‪T1‬‬ ‫המלצתי על אבונקס‪.‬‬ ‫חשב על זה רבות והחליט שלא מעונין בהתחלת טיפול‬ ‫שוב הסברתי על המחלה ועל הטיפולים האפשריים‬ ‫סיכמנו שלעת עתה לא יתחיל טיפול ונחזור על ‪ MRI‬לראות אם יש התקדמות‬ ‫עוד מתלונן על תופעה חדשה על ‪ - FATIGUE‬ינסה פרוביגיל‬ ‫הנחיות בשחרור‬ ‫‪ MRI .1‬חוזר שנה לאחר הקודם‬ ‫‪ .2‬פרוביגיל ‪ 100‬מג ביום‬ ‫מקרה ‪2‬‬ ‫בן ‪57‬‬ ‫ברקע ריבוי גורמי סיכון ווסקולריים (דיסליפידמיה‪ ,‬מחלת לב איסכמית‪,‬‬ ‫יתר לחץ דם) וכן פרפור פרוזדורים עם קריש בעליה שאינו מטופל‬ ‫בקומדין בשל חוסר הענות של המטופל (למרות המלצה)‬ ‫פנה למיון בשל טשטוש ראיה‪ ,‬הפרעת התמצאות מרחבית ונטייה להיתקל‬ ‫בחפצים משמאל מזה כ ‪ 3 -‬ימים‪ .‬מתלונן על כאבי ראש קלים מימין‪.‬‬ ‫בבדיקה‬ ‫עצבים קרניאלים ‪ -‬אישונים שוים ומגיבים‪ ,‬המיאנופסיה משמאל‪ ,‬תנועות‬ ‫גלגלי עיניים תקינות‪ ,‬תחושת פנים שמורה‪ ,‬ללא פציאליס‪ ,‬לשון תקינה‪.‬‬ ‫מוטורית ‪ -‬כוח גס תקין‪ ,‬ספק פירמידליות עדינה משמאל‪.‬‬ ‫תחושה‪ ,‬מוחון והליכה תקינים‪.‬‬ ‫בדיקות עזר‬ ‫‪ - ECG‬רפרוף פרוזדורים‪.‬‬ ‫בן ‪ 57‬עם אוטם אוקסיפיטאלי ימני בן יומיים על רקע פרפור פרוזדורים שאינו מטופל‬ ‫בקומאדין בשל היענות מוגבלת לטיפול תרופתי אושפז להשגחה קצרה תחת טיפול‬ ‫בקלקסן וקומאדין ומשתחרר‪ ,‬ללא שינוי נוירולוגי‪ ,‬עם ההמלצות הבאות ‪-‬‬ ‫הנחיות בשחרור‬ ‫‪ .1‬מעקב רופא מטפל‪.‬‬ ‫‪ .2‬נטילת קומאדין במינון ‪ 7.5‬מ"ג ביום שיחרור ובדיקת ‪ INR‬יום לאחר שיחרורו‪.‬‬ ‫‪ .3‬איזון ‪ INR‬לרמה של ‪.2-3‬‬ ‫‪ .4‬ביקורת מרפאה נוירולוגית בהדסה ‪ -‬ד"ר נטע לוין‪.‬‬ ‫‪ .5‬שאר התרופות ללא שינוי‪.‬‬ ‫‪ .6‬להמנע מנהיגה‪.‬‬ ‫‪ .7‬ריפוי בעיסוק דרך קופת חולים‪.‬‬ ‫בדיקת ‪- MRI‬אוטם תת חריף עם סימני גליוזיס באספקט תחתון מדיאלי‬ ‫של האונה‬ ‫האוקסיפיטלית מימין כמו כן אוטמים לקונרים מרובים‪ .‬דמם ישן‬ ‫בקפסולה אינטרנה‬ ‫משמאל‪.‬‬ ‫פניה למיון ‪ 5‬חודשים לאחר מכן‬ ‫מטופל בן ‪ 57‬עם ריבוי גורמי סיכון ווסקולרים (דיסליפידמיה‪ ,‬מחלת לב איסכמית‪ ,‬יתר‬ ‫לחץ דם‪ ,‬פרפור פרוזדורים ‪ .‬ב‪ 6/2011-‬אושפז במחלקתנו לאחר אוטם אוקסיפיטלי ימני‪,‬‬ ‫שהתבטא בחסר בשדה ראיה משמאל‪ .‬אז לא היה מטופל בקומדין (חוסר היענות)‪.‬‬ ‫בדיקת ‪ MRI‬לאחר אשפוזו ‪-‬אוטם תת חריף עם סימני גליוזיס באספקט תחתון מדיאלי של‬ ‫האונה האוקסיפיטלית מימין כמו כן אוטמים לקונרים מרובים‪ .‬דמם ישן בקפסולה אינטרנה‬ ‫משמאל‪.‬‬ ‫מטופל מאז בקומדין במינון ‪ 1‬מ"ג רוב ימות השבוע (יום אחד נוטל ‪.)1.5‬‬ ‫ביום קבלתו היה מאורע בו באופן פתאומי התקשה לזכור לאן פניו מועדות‪ ,‬היה בחברת‬ ‫אשתו‪ ,‬שמספרת גם כי חזר על שאלות‪ ,‬ונותר פער בזיכרון שלו של כחצי שעה‪ .‬הובא‬ ‫למרפאה ולא זכר חלק מפרטי הבדיקה הגופנית שעבר‪ .‬נמדד סוכר סביב ‪( 80-100‬בבדיקה‬ ‫ראשונה ושנייה) בביקור במרפאה‪ ,‬ללא היפוגליקמיה‪ .‬חזר לעצמו לאחר כחצי שעה‪.‬‬ ‫בבדיקה נוירולוגית‬ ‫בהכרה מלאה‪ ,‬מתמצא במקום ובזמן‪ ,‬שפה ודיבור תקינים‪ ,‬ללא קישיון‬ ‫עורף‬ ‫עצבי גולגולת‪ :‬אישונים שווים מגיבים לאור‪HOMONYMOUS ,‬‬ ‫‪ HEMIANOPSIA‬משמאל ללא‬ ‫ניסטגמוס‪ ,‬תחושה שמורה בפנים‪ ,‬פנים סימטריות‪ ,‬לשון מרכזית‪.‬‬ ‫מוטוריקה‪ :‬טונוס שמור ‪,‬כוח גס שמור ב ‪ 4‬גפיים‪ ,‬החזרים ירודים‪ ,‬ללא‬ ‫החזרים‬ ‫פתולוגים‬ ‫תחושה‪ :‬שמורה‬ ‫מוחון‪ :‬שמור‬ ‫הליכה‪ :‬יציבה‬ ‫בן ‪ ,57‬עם גורמי סיכון וסקולרים והיסטוריה של אוטם אקסיפיטלי ימני‬ ‫כעת פנה למיון בשל מאורע אמנסטי‪ ,‬יתכן איסכמיה היפוקמפלית או מאורע חולף תלמי‪,‬‬ ‫עוד באבחנה המבדלת מאורע חשמלי‪.‬‬ ‫בוצע ‪ CT‬מח ‪ CT‬אנגיוגרפיה‪ ,‬סימני האוטם האוקסיפיטו‪-‬טמפורלי‬ ‫הישן‪ ,‬ללא חסימה חדה בכלי הדם‪.‬‬ ‫המאורע מתאים להפרעה חשמלית‪/‬אפילפטית במקום הראשון‪ ,‬עקב משך האירוע‪ ,‬ועקב‬ ‫העובדה כי למטופל יש צלקת מן האירוע המוחי באזור אפילפטוגני‪.‬‬ ‫בוצע ‪ EEG‬אשר הדגים פעילות אלפא אחורית ובטא קידמית עם ריבוי ‪SLEEP‬‬ ‫‪ SPINDLES‬וללא עדות להפרעה פרכוסית‪.‬‬ ‫הנחיות בשחרור‬ ‫השלמת ‪ EEG‬בחסך שינה‬‫התחלת טיפול בלמיקטל ‪ -‬יש לתנחיל ב‪ 25‬מג ליום במשך ‪ 10‬ימים ואז להוסיף ‪25‬מג‬ ‫למינון היומי כל ‪ 10‬ימים‪ .‬עם הגעה ל‪100‬מ"ג פעמיים ביום יש לבדוק רמות תרופה‬ ‫ולהתאים מינון‪ .‬כמו כן יש לעקוב אחר תפקודי כבד‪ ,‬אלקטרוליטים וס"ד‪ .‬בשבועיים‬ ‫הראשונים של הטיפול יש ליטול לקונקס פעמיים ביום‪.‬‬ ‫איזון גורמי סיכון וסקולריים כולל קומדין עם ‪ INR‬בין ‪2-3‬‬‫איזון סוכרת‬‫‪-‬מעקב רמת ‪ B12‬וחומצה פולית‬ ‫מקרה ‪3‬‬ ‫בת ‪ ,22‬עם השמנה‬ ‫כאבי ראש לסירוגין‪.‬‬ ‫בשל טשטוש ראיה פנתה לרופא עיניים‬ SELLAR MASS Pituitary adenoma Craniopharyngioma Meningioma Metastasis Epidermoid Abscess Aneurysm Pituitary bleed - apoplexy (post-partum or into adenoma) Pituitary sarcoid Rathke cleft cyst (usually intrasellar, may extend out) Germinoma