‫בן שמונים לגבורות‪,‬‬
‫בן תשעים לשוח‪.‬‬
‫אבות ה‪ ,‬כ"א‬
‫דיאליזה בגיל המבוגר‬
‫אהרן בלוך‬
‫נתונים דמוגרפיים‬
‫• הגיל הממוצע של חולי הדיאליזה עולה כאמור‪.‬‬
‫• בארצות הברית הגיל הממוצע של חולי הדיאליזה בשנת‬
‫‪ 2000‬היה ‪ 62‬שנים‪.‬‬
‫‪Hansberry, MR, Whittier, WL, Krause, MW. The elderly‬‬
‫‪patient with chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis‬‬
‫‪2005; 12:71.‬‬
‫נתונים דמוגרפיים המשך‬
:‫על פי ה‬
United State Renal Data System (USRDS)
:1996
.‫ החלו טיפול בדיאליזה‬80 ‫ חולים מעל גיל‬7054
:2003
‫ החלו טיפול בדיאליזה‬80 ‫ חולים מעל גיל‬13577
‫ שנים‬7 ‫ (מתוקנת לגידול האוכלוסיה) תוך‬57% ‫עליה של‬
Kurella, M, Covinsky, KE, Collins, AJ, Chertow, GM.
Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the
United States. Ann Intern Med 2007; 146:177.
•
•
•
•
•
•
•
‫בישראל לפי נתוני משרד הבריאות‪:‬‬
‫נתונים דמוגרפיים המשך‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אצלנו‪ :‬מטופלים מעל גיל ‪80‬‬
‫מס מעל ‪80‬‬
‫מס מטופלים‬
‫מכון‬
‫‪4‬‬
‫‪40‬‬
‫עין כרם‬
‫‪10‬‬
‫‪125‬‬
‫תלפיות‬
‫‪11‬‬
‫‪67‬‬
‫זיו‬
‫‪16‬‬
‫‪68‬‬
‫הרצוג‬
‫‪4‬‬
‫‪33‬‬
‫צרעה‬
‫‪12‬‬
‫‪90‬‬
‫הר הצופים‬
‫‪57‬‬
‫‪423‬‬
‫סה"כ‬
‫אחוז‬
‫‪10‬‬
‫‪8‬‬
‫‪16.5‬‬
‫‪23.5‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪13.5‬‬
‫תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה‬
‫מבוגרים‬
USRDS ‫• על פי ה‬
‫ שנה המטופלים בדיאליזה‬65‫• לחולים בני למעלה מ‬
.‫תוחלת חיים של ארבע שנים‬
United States Renal Data System. Excerpts from the USRDS
2009 annual data report: Atlas of end-stage renal disease in
the United States. Am J Kidney Dis 2010; 55(Suppl 1):S1.
‫תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה‬
‫מבוגרים‬
:‫מחקר קנדי‬
:‫ שרידות של‬75 ‫לחולי דיאליזה מעל גיל‬
69% ,‫שנה אחת‬
37% ‫שלוש שנים‬
20% ‫חמש שנים‬
‫השפעת אי ספיקת כליות סופנית על התמותה יורדת עם‬
.‫העליה בגיל‬
Letourneau, I, Ouimet, D, Dumont, M, et al. Renal replacement in
end-stage renal disease patients over 75 years old. Am J Nephrol
2003; 23:71.
Jassal, SV, Trpeski, L, Zhu, N, et al. Changes in survival among
elderly patients initiating dialysis from 1990 to 1999. CMAJ 2007;
177:1033.
•
•
•
•
•
•
‫תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה‬
‫מבוגרים‬
‫דיאליזה מול טיפול שמרני‬
‫מספר מחקרים תצפיתיים‬
‫ חולים חציון שרידות‬200 :‫דוגמא‬
‫ חודשים‬14 ‫ טיפול שמרני‬,‫ חודשים‬38 ‫חולי דיאליזה‬
•
•
•
•
Carson, RC, Juszczak, M, Davenport, A, Burns, A. Is
maximum conservative management an equivalent
treatment option to dialysis for elderly patients with
significant comorbid disease?. Clin J Am Soc Nephrol 2009;
4:1611.
‫תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה‬
‫מבוגרים‬
‫• מספר מחקרים‪ ,‬בעיקר בשנות השמונים‪ :‬איכות החיים‬
‫בחולים מבוגרים המבצעים דיאליזה היתה טובה‬
‫סובייקטיבית‪.‬‬
‫• תורמת לכך היציאה והמפגש עם אנשים צעירים בדיאליזה‬
‫‪Panarello, G, De Baz, H, Cecchin, E, Tesis, F. Dialysis for the‬‬
‫‪elderly: Survival and risk factors. Adv Perit Dial 1989; 5:49.‬‬
‫תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה‬
‫מבוגרים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מצד שני‪:‬‬
‫מחקרים אחרים מדגימים תוצאות פחות טובות עם‬
‫תמותה ותחלואה מרובים‪ ,‬דוגמא‪:‬‬
‫‪ 3,701‬מטופלים מבתי אבות לאחר שנה‪:‬‬
‫‪ 60%‬תמותה‬
‫רק ‪ 13%‬שמרו על יכולת תפקודית בסיסית‪.‬‬
‫‪Kurella Tamura, M, Covinsky, KE, Chertow, GM, et al.‬‬
‫‪Functional status of elderly adults before and after initiation‬‬
‫‪of dialysis. N Engl J Med 2009; 361:1539.‬‬
‫תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה‬
‫מבוגרים‬
‫בקרב המבוגרים מאוד‬
:USRDS‫על פי ה‬
‫ לאחר‬46% ‫ ומעלה היתה‬80 ‫תמותה בחולי דיאליזה בני‬
‫שנה‬
2003‫ ל‬1996 ‫וזאת ללא שינוי בין שנת‬
Kurella, M, Covinsky, KE, Collins, AJ, Chertow, GM.
Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the
United States. Ann Intern Med 2007; 146:177.
‫תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה‬
‫מבוגרים‬
:‫גורמים מנבאים לתמותה‬
‫גיל מבוגר‬
‫מצב תזונתי גרוע‬
‫אשפוז‬
‫הפניה מאוחרת להתחלת דיאליזה‬
)‫תחלואת רקע (בייחוד קרדיווסקולרית‬
Kurella, M, Covinsky, KE, Collins, AJ, Chertow, GM.
Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the
United States. Ann Intern Med 2007; 146:177.
Joly, D, Anglicheau, D, Alberti, C, et al. Octogenarians
reaching end-stage renal disease: cohort study of decisionmaking and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 2003;
14:1012.
‫תוחלת החיים ואיכותם בחולי דיאליזה‬
‫מבוגרים‬
‫סיכום הנושא ב ‪:up to date‬‬
‫דיאליזה יכולה לתרום להארכת חיים בחולים‬
‫מבוגרים ומבוגרים מאוד‬
‫אין למנוע טיפול בדיאליזה מחולים אלו אם יש תקווה‬
‫להארכה של חיים בהם יש משמעות והנאה‬
‫אין לבצע דיאליזה המאריכה את תהליך המיתה‪.‬‬
‫מה קורה אצלנו?‬
‫• ניתוח נתונים לפי מסד הנתונים של הדסה‬
N
Mean
(SE)
Median
Under 65
108
13.3 (1.7) 11.5
65 to 75
73
6.8 (0.8)
5.5
Above 75 65
3.6 (0.4)
2.2
Those surviving the first
90 days
N
Mean
(SE)
Under 65
98
14.6 (1.8) 13.4
65 to 75
63
7.8 (0.8)
Above 75 55
Median
9.5
4.2 (0.47) 3.4
Those surviving the first
90 days
Under 80
N
Mean
(SE)
Median
192
146 (16)
115
36 (6)
40
Above 80 21
‫גישה לכלי דם בחולים המבוגרים‬
‫הקדמה‪:‬‬
‫כדי לבצע המו דיאליזה‪ ,‬יש להשיג זרימת דם של‬
‫כ‪ 250-400‬מיליליטר לדקה‪.‬‬
‫זאת ניתן להשיג על ידי‪:‬‬
‫‪ .1‬צנתר מיוחד לווריד מרכזי‪.‬‬
‫‪ .2‬שימוש בדלף עורקי ורידי (‪.)A.V.fistula‬‬
‫‪ .3‬שימוש בשתל תת עורי מחומר סינטטי‬
‫(‪.)A.V.graft‬‬
‫גישה לכלי דם‬
NATIVE A-V FISTULA
‫גישה לכלי דם בחולים המבוגרים‬
‫שמוש בדלף עורקי ורידי (‪ )FISTULA‬הוא הפיתרון‬
‫המועדף‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫חסימה‬
‫העדר התפתחות‬
‫תסמונת ‪STEAL‬‬
‫גישה לכלי דם בחולים מבוגרים‬
.‫התוצאות בספרות לגבי הצלחת ניתוחי דלף אינן אחידות‬
82-87% ‫ הצלחות גדולות של שרידות שתל בין‬:‫מחד גיסא‬
.‫לאחר שנה‬
Pourchez, T, Moriniere, P, St Priest, A. Outcome of vascular
access for hemodialysis in the elderly (>75 years)
(abstract). Proc Eur Dial Transplant Assoc 1990; 27:160.
Wing, AJ, Brunner, FP, Brynger, H. Combined report on
regular dialysis and transplantation in Europe, IX 1978. Proc
Eur Dial Transplant Assoc 1979; 13:2.
‫גישה לכלי דם בחולים מבוגרים‬
‫ שרידות שתל לאחר שנה של ניתוח דלף של‬:‫מאידך גיסא‬
‫ בלבד‬25-30%
Porush, JD, Faubert, PF. Chronic renal failure. In: Renal
Disease in the Aged, Porush, J, Faubert (Eds), Little, Brown,
Boston, 1991, p. 285.
Hinsdale, JG, Lipcouritz, GS, Hoover, EL. Vascular access in
the elderly: Results and perspectives in a geriatric
population. Dial Transplant 1985; 14:560.
‫גישה לכלי דם בחולים מבוגרים‬
GRAFT ‫חולים עם בעיות כלי דם יוכלו להנות מניתוחי‬
:‫עם שרידות שתל‬
‫ לאחר שנה‬75-80%
‫ לאחר שנתיים‬70%
)‫ שנה‬65‫(ללא שינוי מחולים צעירים מ‬
Didlake, R, Raju, S, Rhodes, RS, Bower J. Dialysis access in
patients older than 65 years. In: Vascular Access for
Hemodialysis — II, Sommer, BG, Henry, ML (Eds), W L Gore
and Assoc, Inc, 1991, p. 166
Lok, CE, Oliver, MJ, Su, J, et al. Arteriovenous fistula
outcomes in the era of the elderly dialysis population. Kidney
Int 2005; 67:2462.
‫גישה לכלי דם בחולים מבוגרים‬
‫שאר החולים ישתמשו בצנתר לדיאליזה עם תעלה‬
‫תת עורית תוך צורך בשמירה על סטריליות‪.‬‬
‫חלקם יצליחו‪ ,‬חלקם פחות‪.‬‬
‫תודה למכון האנגיו‪-‬גרפיה התומך במוסדנו בקבוצת‬
‫חולים זו‪.‬‬
‫גישה לכלי דם בחולים מבוגרים‬
‫בבית החולים שערי צדק מחלקה במיוחדת העוסקת‬
‫בניתוחים לגישה לדיאליזה‪.‬‬
‫בין השנים ‪2005-2009‬‬
‫בוצעו ‪ 146‬ניתוחי דלף ב‪134 -‬חולים מבוגרים מגיל‬
‫שמונים‪.‬‬
‫גישה לכלי דם בחולים מבוגרים‬
‫תוצאות תמותה שערי צדק‪:‬‬
‫גישה לכלי דם בחולים מבוגרים‬
‫תוצאות שרידות דלף שערי צדק‪:‬‬
‫הצגת מיקרה‬
‫ע‪.‬ל‪.‬מ‪ .‬הינו גבר כבן ‪ 94‬הסובל מאי ספיקת כליות‬
‫סופנית‪.‬‬
‫לפני כחצי שנה הוחל טיפול בהמו דיאליזה בשל‬
‫עודף נוזלים סימפטומטי‪.‬‬
‫היום מבצע המו דיאליזה דרך ‪A.V. Fistula‬‬
‫במכון הדיאליזה האמבולטורי בתלפיות‪.‬‬