‫]‪[Foxit License‬‬ ‫אוניברסיטת תל אביב‬ ‫הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר‬ ‫ביה"ס למקצועות הבריאות‬ ‫החוג לסיעוד‬ ‫דיכאון ובעיות הסתגלות מטופלים לדיאליזה‬ ‫במסגרת קורס סיעוד פסיכיאטרי‬ ‫מרצה גב' אנט ליבן‬ ‫המגיש‪ :‬אולג גולן‬ ‫ת‪.‬ז‪306050006 .‬‬ ‫ינואר ‪2011‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫תוכן עניינים‬ ‫‪ .1‬מבוא‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪ .2‬סקירת ספרות‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪-‬‬ ‫תאור המחלה ) ‪(ESRD‬‬ ‫‪-‬‬ ‫שיטות טיפול באי ספיקת כליות סופנית‬ ‫‪-‬‬ ‫השפעת מחלה הכרונית של אי ספיקת כליות סופנית וטיפול בהמודיאליזה על חייו‬ ‫של המטופל‬ ‫‬‫‪-‬‬ ‫השפעה פסיכולוגית של הטיפול במכונת דיאליזה על הפרט‬ ‫‪ .3‬מסכנות‬ ‫‪.10‬‬ ‫‪ .4‬סיכום‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪ .5‬ביבליוגרפיה‬ ‫‪.12‬‬ ‫‪2‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫מבוא‬ ‫הטיפול באי ספיקת כליות סופנית )‪ (ESRD‬באמצעות דיאליזה הוא דוגמה לטכנולוגיה‬ ‫רפואית מתקדמת המאפשרת הארכת תוחלת החיים‪ .‬כבר לפני תחילת הטיפול מוגדרים החולים‬ ‫ככרוניים‪ ,‬שעברו בדרך כלל טיפול אצל נפרולוגים או היו מטופלים במרפאה פרה‪-‬דיאליזה‪.‬‬ ‫בתקופה הראשונה של הטיפול בדיאליזה על המטופל לעבור תהליכים של התמודדות והסתגלות‬ ‫פיזית ונפשית עם המצב החדש‪ .‬בזמן הטיפול הממושך קיימת תלות במכונת הדיאליזה‪ ,‬בצוות‬ ‫המטפל‪ ,‬ברופאים ובאחיות‪ ,‬המבצעים טיפול‪ .‬לעיתים‪ ,‬תלות זאת איננה לרוחו של החולה‬ ‫ולעיתים הוא לא יכול לשאת אותה יותר‪.‬‬ ‫טיפול בהמודיאליזה משפיע על כל תחום בחיים‪ :‬כושר פיזי‪ ,‬סדר היום‪ ,‬הגבלת שתייה‪,‬‬ ‫תזונה‪ ,‬תופעות לוואי מהטיפול‪ .‬הדבר מתבטא במצב רוח ירוד‪ ,‬חוסר תקווה‪ ,‬חרדה והופעה של‬ ‫סימני דיכאון אחרים‪ .‬לעתים‪ ,‬הדבר מתבטא בירידה של היענות לטיפול ‪.‬‬ ‫סיבות של דיכאון הן אורגניות וסביבתיות כי אחד‪ .‬לעתים נוצר "מעגל קסום"‪:‬‬ ‫מחלה‬ ‫‪ESRD‬‬ ‫החמרת‬ ‫המחלה‬ ‫דיכאון‬ ‫אי‪-‬היענות‬ ‫לטיפול‬ ‫מסיבות אלה על צוות סיעודי לזהות בהקדם סימני דיכאון‪ ,‬לערב לטיפול צוות רב מקצועי‪:‬‬ ‫רופאים מתחום נפרולוגיה ופסיכיאטריה‪ ,‬פסיכולוגים ועובדים סוציאליים‪.‬‬ ‫הדגש החשוב‪ :‬הדרכה של מטופל ומשפחתו‪ ,‬גישה פרטנית ולווי מטופל מצעדים הראשונים‬ ‫שלו בדיאליזה עד ההשלמה של תהליך ההסתגלות שלו למצב החדש‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫תיאור מקרה‬ ‫ברצוני להציג שני מקרים של מטופלים חדשים ביחידת המודיאליזה‪ .‬שני המקרים שונים לפי‬ ‫מין‪ ,‬גיל‪ ,‬מוצא‪ ,‬סיבה של תחילת טיפול בהמודיאליזה‪ .‬בהמשך העבודה אנתח את התגובות של‬ ‫המטופלים לטיפול‪.‬‬ ‫מקרה ראשון‪ :‬ג‪.‬ש‪ – .‬אישה בת ‪ , 39‬גרושה ‪ , 2 +‬ממוצא אירופי‪ .‬סיבה לאי‪-‬ספיקת כליות לא‬ ‫ידוע‪ .‬בירור נמשך ‪.‬‬ ‫מקרה שני‪ :‬ד‪.‬ל‪ – .‬גבר‪ ,‬בן ‪ , 71‬נשוי ‪ ,5 +‬ממוצא מזרחי‪ .‬סיבה של אי‪-‬ספיקה כליות סופנית –‬ ‫סוכרת ) ‪ ( Type П‬מזה ‪ 26‬שנה‪ .‬שש שנים האחרונות נמצא במעקב במרפאה פרה‪-‬דיאליזה‪.‬‬ ‫שני מטופלים התקבלו למחלקה בו‪-‬זמני וממשכים בטיפולים סדירים כעת ‪ 3 -‬פעמים בשבוע‪,‬‬ ‫שכל טיפול נמשך ‪ 4‬שעות‪.‬‬ ‫במהלך העבודה אנו השתמשנו בציטוטים של מטופלים לצורך תיאור של תהליכים התמודדות‬ ‫עם המחלה‪ .‬סגנון דיבור ולקסיקון שמורים‪.‬‬ ‫סקירת ספרות‬ ‫תאור המחלה הכרונית של אי ספיקת כליות סופנית וטיפול בהמודיאליזה‬ ‫אי ספיקת כליות סופנית הנקראת ‪ End Stage Renal Disease‬מוגדרת כמצב שבו הכליות אינן‬ ‫מתפקדות באופן מספק‪ ,‬על מנת לפנות את רעלים והנוזלים מהגוף‪ ,‬במטרה לשמור על‬ ‫הומואסטזיס‪ .‬זהו תהליך בלתי הפיך )‪ .(Brundage, 1992; Ulrich 1989‬המחלה נגרמת עקב‬ ‫מגוון רחב של מחלות‪ .‬הגורמים הינם‪ :‬סוכרת )גורם עיקרי(‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬גלומרולונפריטיס‬ ‫כרוני‪ ,‬פיאלונפריטיס‪ ,‬חסימה בדרכי השתן‪ ,‬מחלה פוליציסטית של הכליה‪ ,‬מחלות ווסקולריות‪,‬‬ ‫טראומות‪ ,‬תרופות )לדוגמא‪ :‬ליטיאום( ‪ ,‬גורם טוקסי אשר מביאות להרס של הכליות‪ .‬במקביל‬ ‫‪4‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫לפגיעה האנטומית והפיזיולוגית הולכת ופוחתת בהדרגה גם רמת התפקוד של החולה‪ ,‬עד הגיעו‬ ‫למצב שבו קשה לו עוד לעבוד או לשרת עצמו‪.‬‬ ‫קיימות היום שלוש אופציות לטיפול‪ :‬השתלת כליה‪ ,‬המודיאליזה ודיאליזה פריטונאלית‪ .‬השתלת‬ ‫כליה היא השיטה המועדפת‪ ,‬אך בשל מחסור באברים ובשל העלייה במס' המטופלים המבוגרים‪,‬‬ ‫אשר אינם מתאימים להשתלה‪ ,‬נשארת הדיאליזה כאופציה העיקרית לטיפול‪ .‬השיטה הנפוצה‬ ‫ביותר זה המודיאליזה‪.‬‬ ‫טיפול בדיאליזה בהצלחה רבה פותר בעיות של אי‪-‬יציבות המודינמית‪ ,‬אנמיה‪ ,‬חוסר איזון של‬ ‫אלקטרוליטים‪ .‬בעשור האחרון עלתה תוחלת חיים של מטופלי דיאליזה‪ ,‬גיל הממוצע‪ .‬יחד עם‬ ‫זאת נצפתה עליה בשיעור של הפרעות נפשיות בעיקר הפרעות חרדה ודיכאון‪.‬‬ ‫שיעור של מטופלים המגלים סימני דיכאון מגיע ל‪ 30% -‬ומהווה בעיה קשה המתבטא בחוסר‬ ‫היענות לטיפול ) ‪.( Anees , 2008‬‬ ‫השפעת המחלה הכרונית של אי ספיקת כליות סופנית וטיפול בהמודיאליזה על חייו של המטופל‬ ‫כבר מהתחלת הדיאליזה‪ ,‬כל חייו של החולה משתנים‪ .‬פתאום הוא לא עצמאי כפי‬ ‫שהיה‪ ,‬הוא הפך למטופל‪ .‬הוא צריך לשמוע להוראות ולציית להן‪ .‬חיים ארוכים וטובים קשורים‬ ‫בציות להוראות‪ ,‬בשיתוף פעולה ובנטילת התרופות בזמן ושמירה על משמעת המים ועל הדיאטה‪.‬‬ ‫התחלואה והתמותה יורדים פלאים אם מצליחים לקבל את התנאים ולא להילחם בהם‪ .‬הדבר‬ ‫דורש לגלות כוח רצון המבוסס על רצון להיות‪) .‬אליהו‪. (1996 ,‬‬ ‫תהליך ההתמודדות וההסתגלות של החולה ומשפחתו לדיאליזה‬ ‫מחלה‪ ,‬המופיעה בחייו של האדם‪ ,‬מהווה איום לשיווי המשקל האישי והמשפחתי‪ .‬דבר זה מחייב‬ ‫את המטופל לחפש דרכי התמודדות חדשות‪ ,‬כדי להסתגל לשינוי בחייו‪ .‬בספרות המקצועית‬ ‫מוצגים מספר מודלים המתארים שלבים בהסתגלות החולה ומשפחתו להתמודדות עם המחלה‬ ‫הכרונית והטיפול בדיאליזה‪ .‬על החולים לעבור שלבים אלה על מנת להגיע לקבלה של מחלה‬ ‫ומגבלותיה )אליהו‪.(2001 ,‬‬ ‫‪) Abram‬אליהו‪ ,(1996 ,‬הינו החוקר הראשון שמתאר בשלבים את תהליך ההסתגלות של החולים‬ ‫לטיפול בדיאליזה‪ .‬המודל נבנה מתוך תצפית על חולים שטופלו בדיאליזה‪ ,‬לאחר שסבלו‬ ‫מתסמונת אורמית חריפה‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫ארבעת השלבים הם‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שלב א'‪"-"The Uremic Syndrome" :‬התסמונת האורמית"‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שלב ב'‪" - "The Sift to Psycho logic Equilibrium" :‬המעבר לשיווי משקל‬ ‫פסיכולוגי"‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שלב ג'‪ -"Return to Living" :‬החזרה לחיים"‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שלב ד'‪" -"The Struggle for Normality" :‬המאבק לנורמאליות"‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות התופעות הנ"ל‪ ,‬נפוצות פחות כי הטיפול בדיאליזה מתחיל בשלב מוקדם יחסית‬ ‫וההטבה במצבים הינה פחות דרמטית‪.‬‬ ‫‪) Ulrich‬אליהו‪ ,(1996 ,‬עוד בשנה ‪ 1980‬תיאר את תהליך ההסתגלות של החולים לטיפול‬ ‫בדיאליזה‪ .‬המודל נבנה מתוך תצפית על חולים שטופלו בדיאליזה‪ ,‬לאחר שסבלו מתסמונת‬ ‫אורמית חריפה‪ .‬חובה לציין שמודל נמצאת בשימוש גם עכשיו‪.‬‬ ‫תהליך ההסתגלות למחלה ולטיפול בחמישה שלבים‪:‬‬ ‫שלב א'‪"-"Fear" :‬פחד"‪.‬‬ ‫פחד ובלבול הם התגובה האופיינית לרוב החולים הסובלים מאי ספיקת כליות סופנית‪ .‬תגובה זו‬ ‫מלווה בתחושה אובדן וחוסר אונים‪ .‬משך זמן זה עשוי להימשך ממספר ימים או מספר שבועות‪,‬‬ ‫תלוי בחומרת ובקיומם של קשיים בביצוע הטיפול בדיאליזה‪.‬‬ ‫ג‪.‬ש‪" :.‬פחד הפך להיות בלתי נשלט‪ .‬חיכיתי משהוא אך לא ידעתי בדיוק למה‪ ....‬חוסר‬ ‫אונים גרמו לי לשיתוק של מחשבות‪ .‬לא הייתי מסוגלת לתכנן את היום ‪".....‬‬ ‫ד‪.‬ל‪" :.‬תקופה הזאת נזכרת לי כתקופה חסרת תקווה ועתיד‪ .‬כאילו יש רק "עכשיו"‬ ‫ו"מחר" לא קיים כלל‪".....‬‬ ‫שלב ב'‪" -"Honeymoon" :‬ירח דבש"‪.‬‬ ‫שלב זה מתרחש כאשר החולה מרגיש את האפקטיביות של הטיפול בדיאליזה ובעקבותיה מופיע‬ ‫תחושת הקלה ורווחה‪ .‬שלב זה עשוי להימשך ממספר שבועות עד מספר חודשים‪.‬‬ ‫ג‪.‬ש‪" :.‬פתאום‪ ...‬קמתי לתחייה‪ ,‬במובן פיזי ובמובן מורלי‪ ...‬שינוי מצב רוחי הייה‬ ‫פתאומי‪ ,‬כאילו שתתי כוס וויסקי‪ ,‬כל הרגשות התערבבו‪ ,‬לא פעם אחת הרגשת איפוריה‬ ‫התערבבה עם התקפי זעם ואפילו חרדה"‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫ד‪.‬ל‪" :.‬הרגשתי שינוי לטובה‪ .‬מצב רוח השתפר‪ .‬התחלתי לחשוב על עתיד"‬ ‫שלב ג'‪" -"Self Perception of Reality" :‬תפיסת המציאות"‪.‬‬ ‫שלב זה מהווה סיום לירח הדבש‪ .‬תפיסת המציאות של החולה נעשית ריאלית יותר ומאפשרת לו‬ ‫לקלוט את משמעותו של המושג "התלות בטיפול"‪ .‬תפיסת מציאות זו עוזרת לו לגבש את סגנון‬ ‫חייו כמטופל בדיאליזה‪.‬‬ ‫ג‪.‬ש‪" :.‬אחרי חודשיים בדיאליזה התחלתי לאסוף כל חומר האפשרי על מחלתי וטיפול‬ ‫בדיאליזה‪ .‬שעות גלשתי באינטרנט כדי למצוא עוד מספר מילים שיכולת להסביר מה‬ ‫מתרחש ומאיפוא זה בא‪ .‬קודם הייה המון כאס‪ ,‬אך עכשיו כל המחשיבות שלי היו‬ ‫ממוקדות על חיפוש פיתרון או מילת תקווה"‪.‬‬ ‫שלב ד'‪:‬‬ ‫‪Potential Rehabilitation Effort Towards Limitation of the‬‬ ‫"‪" – "Disease‬הפוטנציאל השיקומי לעומת הדגשת מוגבלות המחלה"‪.‬‬ ‫שלב זה מבוסס על השלב הקודם בתפיסה העצמית של החולה לגבי המציאות‪ ,‬ואת יכולתו לגבש‬ ‫את סגנון חייו כמטופל בדיאליזה‪ .‬שלב זה בנוי ברצף‪ .‬בקצה האחד של הרצף יהיו חולים‬ ‫שמקבלים את מגבלותיהם הרפואיות והתפקודיות ומגייסים את הפוטנציאל שלהם להתמודדות‪.‬‬ ‫בקצה השני של הרצף יהיו חולים שלא ימצו את הפוטנציאל השיקומי‪.‬‬ ‫ג‪.‬ש‪..." :.‬אני כבר לא סובלת מהתקפי חרדה‪ .‬מצב רוח יציב ואין בלבול במחשבותיי‪.‬‬ ‫כמעט הכול ברור‪ .‬התחלתי תהליך של הכנה להשתלה‪ .‬עשיתי כול הבדיקות הנדרשות‪...‬‬ ‫מגששת את האפשרות של השתלה בחו"ל‪"....‬‬ ‫ד‪.‬ל‪..." :.‬סוף‪-‬סוף תפסתי את הפיקוד‪ .‬לשלוט בסיטואציה זה משהיה חסר לי בכל‬ ‫החודשים שחלפו‪ .‬הרגשה של תלות מוחלטת כבר לא קיימת‪ ,‬במקומה באה סדר יום‬ ‫ומשמעת עצמי בכול משנוגעה לנטילת תרופות‪ ,‬טיפולים‪ ,‬דיאטה‪"...‬‬ ‫שלב ה'‪"-"Stabilization" :‬התייצבות"‪.‬‬ ‫ללא קשר למיקומו של החולה על הרצף המתואר בשלב הקודם‪ ,‬שלב זה מאופיין בהתייצבות‬ ‫המצב וב"עיצוב" תפקודו של החולה‪ .‬בשעת משבר החולה יכול לעבור בשנית את שלבי‬ ‫תהליך ההסתגלות או חלק מהם )המודל שתואר הינו דינאמי(‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫יש לציין כי לפי איזייק‪ ,‬הנר & רז )אצל אליהו‪ ,(1996 ,‬שלבים אלה אינם מובחנים ונפרדים‬ ‫ולא מתרחשים לפי סדרם‪ .‬לא בהכרח יעבור החולה את כל השלבים‪ .‬על הצוות המטפל לזהות את‬ ‫השלבים והתגובות הצפויות ולהתייחס לכך כחלק מתהליך הסתגלותי נורמטיבי לקראת קבלת‬ ‫המחלה ומגבלותיה‪.‬‬ ‫לאחר כתישה חודשים בדיאליזה ג‪.‬ש‪ .‬השלימה את הכול הבדיקות לצורך ביצוע השתלת‬ ‫כליה‪ ,‬חזרה לעבודה במשרדה‪ .‬מצב בריאותו של ד‪.‬ל‪ .‬יציב‪ ,‬מטופל שומר בקפדנות על משמר‬ ‫טיפולי ומגדיר את עצמו כ‪..." -‬בעל פרוגנוזה טובה"‪.‬‬ ‫בעיות פסיכו סוציאליות שכיחות‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫בעיות רגשיות ונפשיות‪:‬‬ ‫חרדה ותוקפנות‪ ,‬מצבי דיכאון‪ ,‬ומחשבות אובדניות‪.‬‬ ‫ישנן טענות ותיאוריות שונות המנסות להסביר את הקשר בין מידע לחרדה‪:‬‬ ‫א‪ .‬שאיפת מידע הוא אסטרטגיה העוזרת להתמודדות במצבים לחוצים ‪(Cohen & Lazarus,‬‬ ‫‪ 1979; Deriarian, 1987; Miller, 1992; Klang et. al, 1996c‬מצוטת אצל‬ ‫‪.(Klang,‬‬ ‫‪Bjoervell & Clyne, 1999‬‬ ‫ב‪ .‬כאשר לאדם יש מידע המקנה לו יכולת ניבוי אודות ארוע העומד להתרחש‪ ,‬מאיים ככל שיהי‪,‬‬ ‫אותו אדם תחושת רגוע יותר בתקופת ההמתנה עד להתרחש האירוע‪.‬‬ ‫לפי ‪ ,(2004) Wang & Watnik‬הדיכאון של חולים עם אי ספיקת כליות כרונית שמתחילים‬ ‫דיאליזה עומדת בין ‪ .40%-45%‬בקרב החולים הנמצאים ביותר מ‪ 90-‬יום בדיאליזה‪ ,‬הימצאות‬ ‫של ‪ Major Depression‬נמצאה בין ‪ 6,5%‬ו‪ 18%‬והפרעות דיכאוניות שונות נמצאו בין ‪.10-45%‬‬ ‫מכאן ברור שזיהוי הדיכאון חשוב מאוד‪ ,‬כי חולים אלה נמצאים בסיכון גבוה יותר של תחלואה‬ ‫ותמותה‪.‬‬ ‫‪ .2‬כעס כלפי הטיפול‪ ,‬הצוות הרפואי וכלפי בני משפחה‪.‬‬ ‫לאורך כל תהליך "ההסתגלות הכרונית"‪ ,‬קיימים ביטויי כעס ותוקפנות אצל החולה ומשפחתו על‬ ‫האבדנים הרבים שחוו ותחושת תסכול מעצם התלות בטיפול‪ .‬החולה עשוי להפנות את הכעס כלפי‬ ‫בני משפחה או אנשי הצוות‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫‪ .3‬דימוי גוף ירוד ותחושת ערך עצמי‪.‬‬ ‫פגיעה בהופעה החיצונית מתבטאת בירידה במשקל‪ ,‬שינויים בצבע העור ) ההפוך לאפור‪-‬צהוב(‪,‬‬ ‫כפיפות קומה וקושי בהליכה‪ .‬אצל מטופלים בהמודיאליזה בולטות צלקות בידיים )דלף(‪ ,‬בצוואר‬ ‫ובחזה )קטטר מרכזי( וסימנים לדקירות מחטים‪ .‬החולים חשים כי המשיכה הגופנית שלהם‬ ‫הולכת ופוחתת וחולים רווקים מתקשים ליצור קשר עם בני המין השני ולמצוא לעצמם בני זוג‪.‬‬ ‫‪ .4‬חוסר "היענות" לטיפול‪.‬‬ ‫לפי ‪) Kaplan De-Nour‬אצל אליהו‪(Czackes, J.M. & Kaplan De Nour, A. 1978 )(1996 ,‬‬ ‫מושפעת ההיענות לדיאטה מהתכונות האישיות של החולה‪ :‬סף התסכול הנמוך‪ ,‬התוקפנות‪,‬‬ ‫הכחשת תפקיד החולה ותכונות כפייתיות ישפיעו לרעה על מידת ההיענות‪.‬‬ ‫התופעה של חוסר היענות לטיפול המתבטא באי‪-‬שמירה על משטר שתייה ודיאטה ידועה ומוכרת‬ ‫זה מכבר בעולם הרפואה‪ .‬על פי ההערכות‪ ,‬היענות חולים כרוניים לטיפול בהתאם להוראת‬ ‫הרופא המטפל‪,‬דיאטנית ואחות‪ ,‬עומדת על כ‪.65%-‬‬ ‫ההיענות לטיפול מושפעת גם מיחס הגומלין בין החולה לצוות והמשך מתן הדרכה התואמת‬ ‫לצרכיו האישיים של כל חולה ובני משפחתו‪.‬‬ ‫‪ .5‬בעיות משפחתיות‬ ‫א‪ .‬תלות רבה בבן הזוג‪ ,‬בשל חוסר יכולת פיזית‪.‬‬ ‫ב‪ .‬כעס ומתח רב בין בני המשפחה הנובע מחוסר יכולת המטופל‪/‬ת למלא תפקידים הקודמים או‬ ‫מעומס עבודה וטיפול מצד הבן‪/‬בת הזוג וילדיהם‪.‬‬ ‫ג‪ .‬שינויים במערך התפקידים במשפחה‪.‬‬ ‫התפקידים שנטל על עצמו המטופל לפני התחלת הטיפול עוברים אל בן‪/‬בת זוג והילדים במידות‬ ‫שונות‪ .‬דבר זה עלול לגרום לתחושת חוסר אונים אצל המטופל‪,‬דיכאון‪.‬‬ ‫‪ .6‬בעיות בתחום העבודה‬ ‫צמצום בהיקף שעות העבודה‪ ,‬פרישה מוקדמת‪.‬‬ ‫‪ .7‬בעיות תפקודיות‬ ‫א‪ .‬כשחלה הידרדרות במצבם הרפואי והתפקודי החולים זקוקים לסידור במסגרת מוסדית‬ ‫סיעודית‪.‬‬ ‫ב‪ .‬התפקוד המיני‪ :‬חולים רבים‪ ,‬גברים ונשים‪ ,‬אשר טיפלו בדיאליזה‪ ,‬מתלוננים על ירידה‬ ‫בתפקוד המיני לאחר תחילת הטיפול וכתוצאה מכך על שינויים לרעה באיכותם של חיי הנישואים‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫הגורמים המשפיעים על התפקוד המיני הם‪ :‬גורמים פיזיולוגיים )שינויים הורמונאליים ועוד(‪,‬‬ ‫פסיכולוגיים )כגון דיכאון‪ ,‬אי שקט( ובין אישיים )היפוך תפקידים ועוד(‪.‬‬ ‫השפעה פסיכולוגית של הטיפול במכונת דיאליזה על הפרט‪.‬‬ ‫חולי אי ספיקת כליות סופנית ומטופלים בהמודיאליזה מפתחים תלות רבה במכונה ובצוות‬ ‫המטפל‪ .‬התלות הזאת גורמת לקונפליקט של תלות‪-‬עצמאות‪ ,‬שנגרם ע"י ההחלטה שהחולה זקוק‬ ‫לטיפול בדיאליזה‪ .‬מצד אחד מבקשים מהחולה לעבור את הטיפול‪ ,‬שדורש התנהגות תלותית;‬ ‫מצד שני החולה צריך להמשיך בחיים עצמיים ונורמאליים שכוללים פגישות עם משפחה‪ ,‬עבודה‬ ‫והתחייבויות חברתיות שונות ‪ .‬החולה חש כי גופו הופך להיות אובייקט החי ללא הרמוניה‪ ,‬חש‬ ‫באובדן כתוצאה מתלות בטכנולוגיה המפקחת על תיפקודי הגוף ומשמרת חיים‪ .‬תחושות אלו‬ ‫משפיעות על מחשבותיו וארגון חייו‪ .‬חלק מהחולים אף מתארים זאת כ"התחלת חיים חדשים"‬ ‫)‪ .(Rittman et al., 1993‬ישנם חולים המכנים עצמם "האדם החצי מלאכותי"‪" ,‬חצי אדם חצי‬ ‫מכונה" ו"המת החי" )‪. (Wijzenbeck & Munitz, 1970‬‬ ‫תופעה ידועה היא שלאחר טיפול ממושך החולים מתקשרים לאובייקטים ביחידה‪ ,‬כמו‪ :‬כורסא‪,‬‬ ‫מכונה‪ ,‬טלוויזיה‪ ,‬הם אינם מאמינים במכונה אחרת עד כדי סירוב לקבלת טיפול במידה והם‬ ‫נאלצים להחליף מכונה‪ .‬הם נוטים יותר להתלונן על כאב ואי נוחות‪ .‬החולה חש אובדן בעת שהוא‬ ‫נאלץ לשנות מקום או מכונה )‪.(Czaczkes & De Nour, 1978; Rittman et. al, 1993‬‬ ‫דיכאון בקרב מטופלי דיאליזה‪.‬‬ ‫דכאון הינה ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר בקרב חולי דיאליזה‪ .‬עפ"י דווח של ‪) ANNA‬‬ ‫‪, (American Nephrology Nurses Association 2009‬דיכאון מתפתח בכ‪ 10-66%-‬מהחולים‬ ‫בדיאליזה‪ ,‬בשלב מסויים‪ .‬מוסג דיכאון ) ‪ ( Depression‬בדיאליזה יכול להופיע כי תסמונת‪,‬‬ ‫מכלול סימנים המתלווים של מצב הבריאותי של מטופל‪ ,‬וכי שם של מחלה ממקור פסיכיאטרי‬ ‫רוב סימני דיכאון מגלים בשלבים הראשונים של ההסתגלות לטיפול‪ .‬לתופעה זו יש הסבר‪:‬‬ ‫א( מטופל אשר מגיע לטיפול סובל מאורמיה הפוגעת במערכת העצבים מרכזית‪ .‬פרט‬ ‫אורמיה רוב מטופלים סובלים מירידה של רמות חלבונים בגוף ומצב תזונתי ירוד‪ .‬לעתים‬ ‫‪10‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫נזק בלתי הפיך אך תחילת הטיפול משפרת את המצב של מטופל‪ .‬יש לזכור שחולה אורמי‬ ‫יכול להגיע למחלקה במצב של בלבול קיצוני‪ ,‬אי‪-‬שקת עד הופעת פסיכוזה‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות התופעות הנ"ל‪ ,‬נפוצות פחות כי הטיפול בדיאליזה מתחיל בשלב מוקדם‬ ‫יחסית וההטבה במצבים הינה פחות דרמטית‪.‬‬ ‫ב( מטופל דיאליזה‪ ,‬כמו חולים כרוניים אחרים עובר שלבי אבל‪ .‬שלבים של אלה צינתי‬ ‫קודם‪.‬‬ ‫כאמור סיבות לדיכאון אצל חולי דיאליזה אפשר לחלק שתי קבוצות‪:‬‬ ‫סיבה סביבתית‬ ‫סיבה אורגנית‬ ‫ארמיה‬ ‫סיבות פסיכוסוציאליות הקשורות להופעת‬ ‫היפואלבונמיה ותת‪-‬תזונה‬ ‫מחלה כרונית‪ ) .‬נכתב קודם בגוף העבודה(‬ ‫שימוש נרחב בסטרואידים‬ ‫כישלון באחת מהשלבים של הסתגלות למחלה‪.‬‬ ‫)לצורך דיכוי של מערכת חיסון במחלות על רקע‬ ‫אוטואימונית(‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫)עקב קוצר נשימה על רקע של עודף נוזלים‪,‬‬ ‫כאבים כרוניים‪ ,‬גירודים הקשורים לעודף זרכן‬ ‫וכו'(‬ ‫היפוקסיה כרונית על רקע של עודף נוזלים ו‬ ‫‪CHF‬‬ ‫הופעה של סימני דיכאון אצל מטולי דיאליזה ‪,‬בד"כ מופעים כתוצאה של מספר סיבות‬ ‫ביטוי של דיכאון גם מחולקים לשתי קבוצות‪:‬‬ ‫‪Cognitive features‬‬ ‫‪Somatic features‬‬ ‫‪Anorexia‬‬ ‫מצב רוח מתמיד של עצב‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫התקפי חרדה‬ ‫הפרעות במערכת עיכול )שלשולים‪ ,‬הקאות‪,‬‬ ‫בחילות‪ ,‬כאבי בתן(‬ ‫דווח על ריקונות פנימית‬ ‫אגרסיה ‪ /‬אפטיה‬ ‫כאב כרוני ) ראש‪ ,‬מפרקים‪ ,‬גפיים‪ ,‬לחץ בחזה(‬ ‫‪11‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫אנהידוניה‬ ‫ירידה בזיכרון‪ ,‬יכולת להתרכז‬ ‫דה‪-‬פרסונלזציה )"זה קורה אך לא איתי‪("...‬‬ ‫שילוב של סימנים‬ ‫לדכאון השפעות על הפרוגנוזה של החולים ושיעורי אובדנות בקרב חולי אי ספיקת כליות סופנית‬ ‫גבוהים יחסית לאוכלוסיה הכללית‪ .‬אך בעיה הנפוצה יותר ופחות ידועה זה השפעה של דיכאון‬ ‫על מערכות שונות בגוף‪.‬‬ ‫‪12‬‬ [Foxit License] Depressive Symptoms Biological Pathway Behavioral Pathway Non-adherence Dietary Dialysis treatment Medication CNS Immune system ‫דיאליזה‬-‫תת‬ th Inflammation Biological Consequences Poor nutritional status Atherosclerosis CVD Non-adherence Consequences Electrolyte disturbance Fluid overload Acid – Base disturbance Clinical Outcomes Mortality 13 ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫נמצא קשר בין הופעת סימני דיכאון בקרב מטופלי דיאליזה ותחלואה ‪ /‬תמותה‪ .‬המצב הנפשי‬ ‫גורם חשוב שמשפיע על מערכת החיסון של חולה ‪ . ESRD‬מערכת העצבים המרכזית מפרישה‬ ‫לגוף חומרים כימיים שמסוגלים "לחזק" או "להחליש "אותו‪.‬‬ ‫ידוע כי האנדורפינים הנקשרים לתאי מערכת החיסון משפרים את פעילותה‪ ,‬והתנגדותה למחלות‬ ‫גוברת‪ .‬חומר נוסף בשם פניל אתיל אמין‪ ,‬נותן גם הוא הרגשה של התרוממות הרוח‪ .‬ידוע שמצב‬ ‫רוח רע גורם להפרשת עודפי קורטיזון המוכר כאחד החומרים שמדכא את מערכת החיסון‪.‬‬ ‫פתוגנזה של התפתחות סיבוכי דיאליזה כגון‪:‬אטרוסקלרוז‪ ,‬מחלת לב איסכמית‪ PVD ,‬כוללת‬ ‫הפעלת המערכת האוטונומית‪ ,‬את הפעלת טסיות הדם‪ ,‬את הירידה בתיפקוד האנדותל וכן‬ ‫שינויים בהרכב חומצות השומן בממברנת התאים‪ .‬שינויים אלו עשויים להסביר את העלייה‬ ‫בתמותה ובתדירות הפרעות קרדיווסקולאריים אצלחולי דיאליזה‪ .‬ציטוקינים כגון אינטרלוקין ‪1‬‬ ‫ואינטרלוקין ‪ 6‬המופרשים בעת הפעלת מערכת החיסון‪ ,‬עלולים בעצמם לגרום להופעת תסמינים‬ ‫נפשיים של דיכאון‪ .‬יש לציין שמערכת חיסון של חולי דיאליזה מעוררת בעיקר עקב נגיעה של תאי‬ ‫דם עם מסנן דיאליזה שמהווה את ה"גוף זר"‪ .‬אנו רואים תמונה של ‪ CRP‬גבוה‪.‬‬ ‫גוף של מטופל דיאליזה נמצא במצב קטבולי עקב הפעלת מערכת חיסון ושחרור חומרי דלקת ‪ .‬כדי‬ ‫להקטין את הנזק על מטופל לשמור בקפדנות את הדיאטה ומשתר שתייה‪ .‬ירידה במשמעת‬ ‫עצמית וחוסר בהיענות לטיפול יכולים להוציא את המטופל מי האיזון ‪ .‬מטופל שאינו שומר על‬ ‫דיאטה וכבדנות עלול להגיע לאיבוד משקל ולתת‪-‬תזונה‪ ,‬ולבסוף במטופלים אלו תורמת‬ ‫לתהליך טרשתי מואץ‪.‬‬ ‫מסכנות‬ ‫הופעת סימני דיכאון קשורה לסיבות אורגניות וסביבתיות‪ ,‬דורשות מהצוות סיעודי ורפואי תגובה‬ ‫מהירה ואדקווטית‪.‬‬ ‫עפ"י ההנחיות המקובלות לטיפול בחולי דיאליזה )‪ ,(k/DOQI‬כל חולה דיאליזה צריך לעבור‬ ‫הערכה ע"י עובדת סוציאלית בעת התחלת הטיפול בדיאליזה‪ ,‬ובהמשך בין פעם לפעמיים בשנה‪.‬‬ ‫כחלק מהערכה זו נעשה ניסיון לאתר ביטויים של דיכאון‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫הטיפול בדכאון בחולי דיאליזה‪ ,‬דומה לטיפול בשאר האוכלוסייה‪ .‬בקרב חולים שאינם בדיאליזה‪,‬‬ ‫טיפול משולב פסיכולוגי ותרופתי‪ ,‬יעיל יותר בדר"כ מטיפול תרופתי בלבד‪.‬‬ ‫תמיכה פסיכוסוציאלית קשורה עם תוצאות טובות יותר של הטיפול בדיכאון בקרב חולי דיאליזה‪,‬‬ ‫וקשור עם ירידה בתמותה בקרב אוכלוסיית חולים זו‪.‬‬ ‫יעוץ פסיכולוגי עשוי להיות מרכיב חשוב מהטיפול‪ .‬השתתפות בקבוצת תמיכה מנוהלים ע"י צוות‬ ‫סיעודי משפיעה אף היא לטובה על תוצאות הטיפול בדיכאון בחולי הדיאליזה‪.‬‬ ‫המלצות בסיסיות לטיפול דיכאון כוללות את הצעדים הבאים‪:‬‬ ‫ תרופות אנטי‪-‬דיכאוניות במינון נמוך‪.‬‬‫ תוכנית לפעולות גופניות‪.‬‬‫ תוכנית מידע כדי לעזור לחולה להבין את האבחנה‪.‬‬‫‪ -‬במידה שהטיפול לא יעיל‪ ,‬לשקול התערבות של פסיכיאטר או פסיכולוג‪.‬‬ ‫לפי ‪n) Grumke & King et al.‬צוטט אצל ‪ (Klang, Bjoervell, & Clyne, 1999‬חולים עם אי‬ ‫ספיקת כליות כרונית הם אנשים הזקוקים להדרכה ספציפית‪ ,‬שכן עליהם לעבור טיפול מורכב‬ ‫במשך התמודדות עם המחלה והם חייבים להתמודד עם הסימפטומים‪ ,‬ועם ההגבלות הפיזיות‬ ‫והפסיכו‪-‬סוציאליות‪.‬‬ ‫תפקיד חשוב מצד צוות המטפל הוא הדרכה חולים‪ .‬הזדמנות טוב לביצוע הדרכה‪ ,‬מתוכנון או‬ ‫ספונטני‪ ,‬היא בזמן שהחולים מחוברים לדיאליזה )‪ Wick and Robbins‬מצוטט אצל ‪Wingard,‬‬ ‫‪.(2005‬‬ ‫מטרות כלליות להדרכת מטופל‪:‬‬ ‫‪ .1‬בעזרת עליית מודעות לזהות סימנים של דיכאון ולצמצם סיבוכים עקבות המחלה ‪.‬‬ ‫‪ .2‬להקטין תלות פסיכולוגית ופיזית של מטופל מהטיפול וברך זו לעזור לו לחזור למעגל‬ ‫החברתי‪/‬מעגל התעסוקה‪.‬‬ ‫‪ .3‬לאפשר למטופל להיות שותף פעיל בתכנון הטיפול ולקבל החלטות המבוססות על מידע‪.‬‬ ‫מחקרים קודמים בתחום מחלות אקוטיות וכרוניות מצאו כי מתן מידע מפחית פחד‪,‬‬ ‫חרדה ואי‪-‬ודעות אצל חולים ומשפר את הפרוגנוזה שלהם ‪Johnson, Webber, Harrison-‬‬ ‫)‪ Woernmke & Graydon‬מצוטט אצל ‪.(Klang, Bjoervell &Clyne, 1998‬‬ ‫‪15‬‬ ‫]‪[Foxit License‬‬ ‫‪) Schatell & Sacksteder‬מצוטט אצל ‪ (Wingard, R., 2005‬מצאו אצל חולים שעברו לפחות ‪15‬‬ ‫שנים דיאליזה שקבלת תשובות על שאלותיהם והשגת מידע מצד החולים היו מרכיבים חשובים‬ ‫לחיים ארוכים בדיאליזה‪ .‬ברמה סיעודית זה הדרכה פרטנית ותכנון הטיפול‪ .‬קיימת חשבות רבה‬ ‫לתכנון של קליטה )קבלה( מטופל חדש‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫אי ספיקת כליות סופנית והטיפול בדיאליזה משפעים על מצב נפשי של המטופל‪ .‬אחת ממטרות‬ ‫הטיפול אינה רק הארכת תוחלת החיים אלא מתן איכות חיים לכלל המטופלים‪ .‬המחלה והטיפול‬ ‫מזוהים עם אובדנים בחיי הפרט והמשפחה‪ ,‬והחולה חשוף למקורות לחץ רבים שמשפעים על‬ ‫תגובותיו ועל תהליך ההסתגלות פיזית ונפשית למחלה ולטיפול‪.‬‬ ‫בהבנה תהליך ההתמודדות של החולה עם מחלה וטיפול בדיאליזה‪ ,‬זיהוי והבנה מקורות הלחץ‬ ‫נפשי על החולה ובניית תכנית התערבות טיפולית יתאפשר לצוות המטפלים לתרום לתהליך‬ ‫ההסתגלות הפסיכו‪-‬סוציאלית של החולה למחלת הכליות ולטיפול בדיאליזה‪ ,‬ובדרך זו נוכל‬ ‫לשפר במידת מה את איכות החיים של כלל המטופלים‪.‬‬ ‫ביבליוגרפיה‬ ‫אליהו‪ ,‬י‪ .(2001) .‬אי ספיקת כליות המחלה והטיפול בה‪ .‬תוצאת ש‪ .‬סגל‪ ,‬תל אביב‪.‬‬ ‫‪Abram, H.S. (1968). The psychiatrist, the treatment of chronic renal failure and the‬‬ ‫‪prolongation of life. I. American journal of Psychiatry. 124, 45-52.‬‬ ‫‪A Guide to Clinical Practice. EDTNA/ERCA. 2009. Luzern, Switzerland.‬‬ ‫‪Binik, Y.M. (1983). Coping with chronic life-threatening illness. Psychological‬‬ ‫‪perspectives on End Stage Renal Disease. Canadian Journal of Behavioral Science,‬‬ ‫‪15, 373-391.‬‬ ‫‪16‬‬ [Foxit License] Brundage, D.J. (1992). Renal Disorders. St. Louis : Mosby Year Book. Chertow, G.M. & Hall, Y. N. (2002). Kidney Disorders-End Stage Renal Disease. Clinical Evidence, 1-4. Handbook OF Dialysis Czackes, J.M. & Kaplan De Nour, A. (1978). Chronic Hemodialysis as a Way of Life. New York : Brunner/Mazel. Lazarus, R.S. (1991). Emotion and adaption. New York : Mc Graw Hill. Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal and Coping. New York : Springer. Rittman, M. Northsea, C., Hausauer, N., Green, C. & Swanson, L. (1993). Living with renal failure. ANNA Journal, 20, 327-331. Ulrich, B.T. (1989). Nephrology Nursing: Concepts of Strategies. Connecticut/San Mateo, California : Appleton & Lange. Wang, P.I. & Watnick, S.G. (2004). Depression: Common but Unrecognized Condition Associated with End-Stage Renal Disease. Seminar in Dialysis, 17, 237241. Wijsenbeck, H. & Munitz, H. (1970). Group treatment in haemodialysis center. Psychiatry, Neurology and Neurochirurgy, 73, 213-230. Williams, P., Cartmel, L. & Hollis, J. (1997). The Role of Automated Peritoneal Dialysis (APD) in an integrated Dialysis Program. British Medical Bulletin, 53, 697705. 17 [Foxit License] Wolcott, D.L. (1990). Psychological adaption of dialysis patient. In: Nisserson et.al (Sec. Ed.), Clinical Dialysis, Connecticut / California : Appleton and Lange. 18