‫מצגת טיפולים‬ ‫בפסיכיאטריה‪-‬‬ ‫רובי וענת‬ ‫הכנו מצגת על טיפולים בכל מיני דברים (יש בערך ‪ 70‬טיפולים‬ ‫במצגת) מסיכומים שעשינו תו"כ למידה‪ .‬כמעט הכל על בסיס‬ ‫סינופסיס ‪ 10‬חוץ ממספר טיפולים שלקחנו מהתשובות של יוני‬ ‫למבחן ‪ 2009‬וכנראה גם מבוססי סינופסיס‪ .‬רמת הפירוט משתנה‬ ‫אבל בגדול הלכנו על העקרונות‪.‬‬ ‫שבוע טוב לכולם‬ ‫הפרעות אישיות‬ ‫פרנאוידלית‬ ‫טיפול בחירה‪ :‬פסיכותרפיה בטיפול אישי‪.‬‬ ‫טיפול קבוצתי – יכול להיות יעיל אך אינם‬ ‫מסתדרים טוב בקבוצה‪.‬‬ ‫תרופות‪ :‬ווליום לחרדה‪ ,‬אנטיפסיכוטים‬ ‫לאגיטציה חמורה או מאין‪-‬דלוזיות‪.‬‬ ‫סכיזואידית‬ ‫טיפול בחירה‪ :‬פסיכותרפיה בטיפול אישי‪.‬‬ ‫טיפול קבוצתי – שקטים אך נהיים מעורבים‬ ‫עם הזמן‪ .‬קשרים משמעותיים בשבילם‪ .‬נוטים‬ ‫להיות מותקפים על נטייתם לשתוק – יש להגן‬ ‫עליהם‪.‬‬ ‫תרופות – מינונים נמוכים של אנטיפסיכוטים‪,‬‬ ‫נוגדי דכאון ופסיכוסטימולנטים – לפעמים‬ ‫מועיל‪ BZ .‬לחרדה בין אישית‪.‬‬ ‫הפרעות אישיות‬ ‫סכיזוטיפלית‬ ‫טיפול הבחירה – פסיכותרפיה בטיפול אישי‪.‬‬ ‫תרופות – אנטיפסיכוטיות למחשבות יחס‪,‬‬ ‫אילוזיות ועוד‪ .‬נוגדי דכאון כאשר יש מרכיב‬ ‫דיכאוני באישיות‬ ‫היסטריונית‬ ‫טיפול הבחירה – פסיכותרפיה אנליטית אישית‬ ‫או קבוצתית‪ .‬לא מודעים לרגשות שלהם‪,‬‬ ‫הבהרה של רגשות אלו היא חלק חשוב‬ ‫בתהליך‬ ‫תרופות – נוגדי דכאון לסומטיזציה‪,‬‬ ‫אנטיפסיכוטיים לדהראליזציה ואילוזוית‪ ,‬נוגדי‬ ‫חרדה לחרדה‪.‬‬ ‫הפרעות אישיות‬ ‫נרקיסיסטית‬ ‫טיפול בחירה‪ :‬פסיכותרפיה‪ :‬הטיפול קשה כי‬ ‫הם צריכים לוותר על הנרקיסיסטיות ע"מ‬ ‫להתקדם‪ .‬חלק תומכים בפסיכואנליזה‪ ,‬חלק‬ ‫בטיפול קבוצתי – כדי שילמדו לשתף אחרים‬ ‫ולפתח תגובה אמפטית לאחרים‪.‬‬ ‫תרופות‪ :‬אפשר ליתיום לשינויי מצב רוח‪,‬‬ ‫אפשר נוגדי דיכאון לדיכאון ודחייה‪.‬‬ ‫אנטי‪-‬סוציאלית‬ ‫טיפול בחירה‪ :‬פסיכותרפיה‪ :‬נהיים צייתנים לפסיכותרפיה‬ ‫במצבי חוסר תזוזה (למשל אשפוז)‪ .‬בקבוצה עם שווי‬ ‫מעמד חוסר המוטיבציה נעלם – קבוצות עזרה עצמית‬ ‫עובדות יותר מכלא‪ .‬צריך לקבוע גבולות ולהתמודד עם‬ ‫נטייה להרס עצמי ופחד מאינטמיות‪.‬‬ ‫תרופות‪ :‬שימוש זהיר עקב נטייה ל‪ .abuse-‬רטלין ל‪-‬‬ ‫‪ .ADHD‬להתנהגות אימפולסיבית אפשר לתת נוגדי‬ ‫פרכוס‪ ,‬במיוחד אם יש ‪ EEG‬לא נורמלי‪ .‬חסמי ביתא‬ ‫משמשים להורדת אגרסיות‪ .‬לפעמים צריך לטפל בדכאון‪,‬‬ ‫זעם או חרדה‪.‬‬ ‫הפרעות אישיות‬ ‫גבולית‬ ‫טיפול הבחירה‪ :‬פסיכותרפיה‪ .‬עובד יותר טוב עם תרופות‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה – גישה מוכוונת מציאות עדיפה על פני טיפול מעמיק ללא מודע‪.‬‬ ‫אימון כישורים חברתיים‪.‬‬ ‫‪.DBT‬‬ ‫הרבה פעמים מתפקדים טוב בבי"ח שם מקבלים טיפול אינטנסיבי‬ ‫ביחיד‪/‬קבוצה ועוד תרפיות שונות (למשל תעסוקה‪/‬הנאה וכו')‪ ,‬ואפשר להציב‬ ‫שם גבולות‪.‬‬ ‫עקרונות טיפול פסיכותרפיה עבורם – הטיפול לא צפוי להיות קצר‪ ,‬קשר חזק‬ ‫נוצר בין מטפל‪-‬מטופל‪ ,‬תפקידים ואחריות בין מטפל ומטופל נקבעים‪ ,‬מטפל‬ ‫אקטיבי ומכוון‪ ,‬מפתחים היררכיה של עדיפויות‪ ,‬מטפל מעביר ולידציה‬ ‫אמפטית וצורך של המטופל לשלוט בעצמו‪ ,‬צריך גמישות בטיפול למצבים‬ ‫חדשים‪ ,‬מסגרת מוגבלת (בהעדפה מוסכמת על ‪ 2‬הצדדים) נקבעת‪ ,‬טיפול‬ ‫אישי וקבוצתי בו"ז‪.‬‬ ‫תרופות – לתכונות אישיות שמפריעות לתפקוד הכללי‪ .‬אנטיפסיכוטיות לכעס‬ ‫עוינות ופסיכוזה‪ ,‬נוגדי דכאון למצ"ר ירוד (מצוין בנוסף גם מעכבי ‪MAO‬‬ ‫לאימפולסיביות) ‪ BZ ,‬לחרדה ודכאון (יכול לגרום לדיסאינהיבציה)‪ .‬נוגדי‬ ‫פרכוס יכולים לשפר תפקוד גלובלי‪.‬‬ ‫נמנעת‬ ‫טיפול בחירה‪ :‬פסיכותרפיה אישית‪ .‬תלוי ביצירת ברית טיפולית‪ .‬גישה‬ ‫מקבלת לפחדים (במיוחד דחייה)‪ ,‬עידוד 'לצאת' על העולם ו'להסתכן'‬ ‫(השפלה‪ ,‬פחד‪ ,‬כשלון)‪ .‬זהירות עם משימות מחוץ לטיפול – כשלון מחזק‬ ‫דימוי עצמי נמוך‪ .‬טיפול קבוצתי עוזר בהבהרת איך רגישות לדחייה משפיעה‬ ‫עליהם ואחרים‪ .‬טיפול התנהגותי – אימון אסרטיביות‪ .‬לומדים להביע צרכים‬ ‫ומגדילים דימוי עצמי‬ ‫תרופות‪ :‬בעיקר טיפול לחרדה ודיכאון אם קיים‪ .‬אפשר חסמי ביתא‬ ‫היפראקטיביות אוטונומית (גבוה אצלם‪ ,‬במיוחד לפני סיטואציות מפחידות)‪.‬‬ ‫תרופות סרטונרגיות לדחייה‪ .‬תיאורתית תרופות דופמינרגיות אמורות‬ ‫להגביר התנהגות מחפשת חידוש אצלם‪ ,‬המטופל חייב להיות מוכן‬ ‫פסיכולוגית מראש לכל חוייה חדשה‪.‬‬ ‫הפרעות אישיות‬ ‫אובססיבית קומפלסיבית‬ ‫מודעים לסבל שלהם ומחפשים טיפול‪.‬‬ ‫הטיפול הרבה פעמים ארוך ומורכב והעברה נגדית היא בעיה נפוצה‬ ‫טיפול בחירה‪ :‬פסיכותרפיה אישית‪ .‬הטיפול הרבה פעמים ארוך ומורכב‬ ‫והעברה נגדית היא בעיה נפוצה‪ .‬מעריכים אסוסאציה חופשית וחוסר‬ ‫טיפול ישיר‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי או קבוצתי – לפעמים יש יתרונות‪ .‬מניעת 'השלמה'‬ ‫של ההתנהגות השגרתית שלהם מעלה חרדה ומשאירה אותם‬ ‫סוספטבילים ללימוד אסטרטגיות התמודדות חדשות‪ .‬יכולים לקבל גמול‬ ‫ישיר בקבוצה (פחות אפשרי בטיפול אישי)‬ ‫תרופות – קלונזפם הוריד סימני ‪ ,OCD‬קלומפרמין ותרופות‬ ‫סרטונרגיות אחרות אם יש פריצה של סימני ‪ .OCD‬נפזדון יעיל לחלק‬ ‫מהחולים‪.‬‬ ‫תלותית‬ ‫לרוב הטיפול בהם מוצלח‪.‬‬ ‫טיפול בחירה‪ :‬פסיכותרפיה ‪ ,insight oriented‬מבינים את מה‬ ‫שקדם להתנהגותם‪ .‬נהיים יותר עצמאיים ואסרטיבים‪ .‬תתכן‬ ‫נפילה בטיפול כשמטפל מעודד מטופל לשנות דינמיקה של קשר‬ ‫פתולוגי שיש לו‪ ,‬יכולים להפוך חרדים ולהפסיק לשתף פעולה‬ ‫(נקרעים בין שת"פ עם המטפל לבין איבוד הקשר)‪ .‬יש להפגין‬ ‫כבוד לגבי רגשות ההקשרות שלהם בכל מקרה‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי‪ ,‬אימון אסרטיביות‪ ,‬טיפול משפחתי וטיפול‬ ‫קבוצתי – כולם שומשו עם הצלחה בהרבה מקרים‪.‬‬ ‫תרופות – לדכאון‪ ,‬חרדה הרבה פעמים‪ .‬אימיפראמין טוב להתקפי‬ ‫פאניקה או רמה גבוהה של חרדת ספרציה‪ .‬אפשר גם לנסות ‪BZ‬‬ ‫ופסיכוסטימולנטים‪.‬‬ ‫הפרעות אישיות ‪NOS -‬‬ ‫‪ :Passive-aggresive‬טיפול בחירה‪ :‬פסיכותרפיה אישית‪ .‬תוצאות טובות אך הרבה נפילות‪ .‬הענות לבקשות תומכת‬ ‫בפתולוגיה‪ ,‬סירוב גורם לדחייה‪ .‬יכולים להביע טינה למטפל ולרצות להשתחרר ממנו‪ .‬יש להתייחס לאיום אובדני ככעס‬ ‫סמוי ולא כאיבוד אובייקט‪ .‬עדיף להצביע על תוצאות מעשיהם מאשר לתת פרשנות נכונה‪ ,‬עבור שינוי התנהגות‪ .‬נוגדי‬ ‫דכאון רק אם יש אינדקציה קלינית לדכאון ו‪/‬או אפשרות להתאבדות‪ .‬כתלות בקליניקה‪ ,‬חלק מגיבים ל‪BZ‬‬ ‫ופסיכוסטימולנטים‪.‬‬ ‫‪ :Depressive personality disorder‬טיפול בחירה‪ :‬פסיכותרפיה ‪ +‬תרופות‪ .‬מגיבים טוב ל ‪ ,insight oriented‬יכולת בחינת‬ ‫מציאות טובה‪ .‬טיפול צפוי להיות ארוך‪ .‬טיפול קוגנטיבי – עוזר להם להבין את ההתבטאויות הקוגנטיביות של הדימוי‬ ‫העצמי הנמוך והפסימיות‪ .‬טיפול קבוצתי ובן אישי גם טובים‪ .‬חלק מגיבים לאמצעי עזרה עצמית‪ .‬שימוש בתרופות‬ ‫סרטונרגיות במיוחד סרטרלין טוב‪ .‬חלק מגיבים טוב למנות קטנות של פסיכוסטימולטים‪.‬‬ ‫סאדומאזוכיסטית‪ :‬פסיכואליזה או ‪ insight oriented‬יעיל בחלק מהמקרים‪ .‬נהיים מודעים לצורך בענישה עצמית‬ ‫המשנית לאשמה לא מודעת מרובה ולומדים לזהות רגשות אימפולסיבים אגרסיבים מודחקים שמקורם בילדות‪.‬‬ ‫שינוי אישיות עקב סיבה רפואית‪ :‬טיפול בגורם‪ .‬טיפול תרופתי ספציפי לפעמים דרוש כמו לדיכאון למשל‪ .‬אם יש פגיעה‬ ‫קוגנטיבית או החלשות שליטה בהתנהגות ייתכן ויהיה צורך בייעוץ למניעת בעיות בעבודה או מבוכה חברתית‪ .‬תמיכה‬ ‫רגשית במשפחה וייעוץ איך לעזור לצמצם התנהגות לא רצויה‪ .‬המנעות מאלכוהול‪ .‬הפחתת פגישות חברתיות כאשר‬ ‫המטופלים מתנהגים בצורה פוגענית גסה‪.‬‬ ‫הפרעות שליטה בדחפים‬ ‫‪Intermittent explosive disorder‬‬ ‫טיפול הבחירה‪ :‬פסיכותרפיה אישית (קשה בגלל‬ ‫התפרצויות זעם) ‪ +‬טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫טיפול קבוצתי ומשפחתי – בעיקר בצעירים‪.‬‬ ‫תרופות – נוגדי פרכוס‪ ,‬ליתיום‪.‬‬ ‫אנטיפסיכוטים ו‪ – TCA‬אם עובד לוודא שלא אבחנה‬ ‫אחרת (סכיזופרניה הפרעות מצ"ר)‪.‬‬ ‫‪ ,SSRI‬טראזדון ובוספירון – הורדת אימפולסביות‬ ‫ואגרסיה‪.‬‬ ‫ביתא בלוקרס וחסמי תעלות סידן‪.‬‬ ‫קלפטומניה‬ ‫אפשרוית טיפול‪insight oriented )1 :‬‬ ‫‪ psycotherapy‬או פסיכואנזילה‪ .‬יש קורלציה‬ ‫בין הצלחה בטיפול לבין תחושות אשם ובושה‬ ‫(יותר מוטיבציה)‬ ‫‪ )2‬טיפול התנהגותי – דהסנתיזציה‪ ,‬אברסיה‪,‬‬ ‫‪.social contingencies altering‬‬ ‫תרופות בחירה ‪SSRI -‬‬ ‫הפרעות שליטה בדחפים‬ ‫פירומניה‬ ‫טיפול קשה‪ .‬אין טיפול יחיד מוסכם‪ .‬חוסר‬ ‫מוטיבציה‪.‬‬ ‫אפשר לנסות מספר טיפולים כולל התנהגותי‬ ‫(משתמע שזה טיפול בחירה)‪.‬‬ ‫כשאין ברירה מאסר וטיפול התנהגותי במוסד‪.‬‬ ‫ילדים – התערבות אינטנסיבית‪ .‬טיפול משפחתי‬ ‫הימור פתולוגי‬ ‫לא מבקשים עזרה‪ .‬בעיות משפטיות‪ ,‬לחץ משפחתי‪,‬‬ ‫תלונות פסיכאטריות נוספות‪.‬‬ ‫‪ – GA‬על בסיס ‪ .AA‬יעיל אך אם קצב נשירה גבוה‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה ‪ .insight oriented‬מועמדים מצויינים אבל רק‬ ‫אחרי ‪ 3‬חודשים ללא הימורים‪.‬‬ ‫טיפול משפחתי‪.‬‬ ‫‪ – CBT‬הצלחה מסוימת‪.‬‬ ‫תרופות – ידוע מעט על יעילות‪ .‬אפשר פלווקסמין‪ ,‬ליתיום‬ ‫וקלומיפרמין‪.‬‬ ‫קומורבידיות – נוגדי חרדה לחרדה‪ ,‬נוגדי דכאון לדכאון‪,‬‬ ‫ליתיום למאניה‪.‬‬ ‫הפרעות שליטה בדחפים‬ ‫טריכוטילומניה‬ ‫אין קונצנזוס לגבי טיפול‪ .‬מאמץ משולב של‬ ‫פסיכאטרים ודרמטולוגים‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי – ביופידבק‪ ,‬ניטור עצמי‪,‬‬ ‫‪.covert desensitization, habit reversal‬‬ ‫במקרים כרונים – ‪.insight oriented‬‬ ‫תרופות – סטורואידים טופיקליים‪,‬‬ ‫‪( hydroxyzinie hydrochloride‬נוגד חרדה עם‬ ‫תכונות אנטיהיסטמיניות)‪ – SSRI .‬בכשלון‬ ‫בטיפול זה אפשר להוסיף אוגמנטציה עם‬ ‫פימוזיד‪.‬‬ ‫להיפנוזה השפעה על מצב העור‪.‬‬ ‫ל‪ SSRI‬השפעה על מצב העור ללא קשר‬ ‫לנוכחות דכאון‪.‬‬ ‫הפרעות תנועה‬ ‫‪EPS‬‬ ‫‪Acute dystonia‬‬ ‫מניעה – אנטיכולנירגים‪ ,‬דיפנדרמין (בנדריל) או‬ ‫קלונזופם‪ .‬לרוב מונע‪ ,‬יש לשקול עם מצדיק ת"ל‪.‬‬ ‫טיפול – אנטיכולינרגים דיפנדרמין ‪ .IM/IV‬כמעט תמיד‬ ‫פותר את הבעיה‪.‬‬ ‫תרופות נוספות – דיאזפם‪ ,‬אמוברביטל (אמיטל)‪ ,‬קפאין‬ ‫סודיום בנוזט‪.‬‬ ‫אפשר לנסות היפנוזה‪.‬‬ ‫כמעט תמיד מתפחת עמידות לתופעה זו אך לפעמים יש‬ ‫לשנות תרופה עם המטופל מודאג מחזרה‪.‬‬ ‫אקתיזיה‬ ‫הורדת מינון התרופה‬ ‫ניסיון טיפול עם תרופות מתאימות – הכי מתאים‬ ‫ביתא בלוקרס‪ .‬אפשר גם ‪ ,BZ‬אנטיכולינרגים‬ ‫וציפרוהפטדין (יעיל בחלק מהחולים)‪ .‬בחלק‬ ‫מחולי האקטיזיה חוסר טיפול יכול להיות‬ ‫אפקטיבי בפני עצמו‪.‬‬ ‫יש לחשוב על שינוי בתרופה הנוירולפטית‬ ‫הפרעות תנועה‬ ‫‪EPS‬‬ ‫פרקינסוניזם‬ ‫אנטיכולינרגים‪ ,‬אמנטדין (‪ )Symmetrel‬או‬ ‫דיפנילדראמין (‪.)Benadryl‬‬ ‫יש להפסיק אנטיכולינרגים לאחר ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬ ‫חצי יצטרכו טיפול מתמשך גם לאחר הפסקת‬ ‫הגורם עד שהסימפטומים יעלמו לחלוטין‪.‬‬ ‫סימפטומים יכולים להמשיך עד שבועיים – ‪3‬‬ ‫חודשים לאחר הפסקת התרופה‬ ‫‪Rabbit syndrome‬‬ ‫הורדת מינון או החלפה לתרופה ב‪ class-‬אחר‪.‬‬ ‫תרופות לטיפול‪,Orphenodrine :‬‬ ‫‪Amantadine ,Diphenhydramine‬‬ ‫‪Tardive dyskinesia‬‬ ‫מניעה – שימוש באנטיפסיכוטים במינון נמוך האפשרי ורק‬ ‫באינדקציה ברורה‪ .‬שימוש בא‪-‬טיפיות‪ .‬קלוזפין הכי פחות‬ ‫עושה ולפעמים משפרת‪.‬‬ ‫אבחנה – בדיקות תכופות להפרעה בעזרת סולם ‪.AIMS‬‬ ‫טיפול – הורדת מינון‪ ,‬החלפה ל‪/SDA‬קלוזפין‪ ,‬הפסקת‬ ‫טיפול חדה‪ .‬אם לא ניתן לקחת אנטיפסיכוטים – ‪,BZ‬‬ ‫ליתיום או קבמזפין גם לפיסכוזה וגם משפרות ‪.TD‬‬ ‫הפרעות תנועה‬ ‫‪EPS‬‬ ‫‪NMS‬‬ ‫הפסקת התרופה במיידית‪ .‬טיפול תמיכתי – קירור‪,‬‬ ‫ניטור סימנים חיונים‪/‬אלקרטוליטים‪/‬מאזן‬ ‫נוזלים‪/‬תפוקת שתן‪ .‬טיפול סימפטומטי‬ ‫להיפרתרמיה‪ .‬תרופות אנטיפרקינסוניות להורדת‬ ‫ריגדיות‪ .‬דנטרולן‪ .‬ברומקריפטין‪/‬אמנטדין‪ .‬טיפול ל‬ ‫‪ 5-10‬ימים‪ .‬בהמשכת טיפול לשקול להחליף‬ ‫לתרופה עם פוטנטיות נמוכה או א‪-‬טיפית‬ ‫רעד פוסטורלי‬ ‫הטיפול כולל ‪ 4‬עקרונות‪:‬‬ ‫יש להשתמש במינון הנמוך ביותר של התרופה‬ ‫הפסיכיאטרית‬ ‫החולים צריכים לצמצם את צריכת הקפאין למינימום‬ ‫התרופה הפסיכיאטרית צריכה להילקח לפני השינה על‬ ‫מנת לצמצם את כמות הרעד בשעות היום‬ ‫תרופות מקבוצת הביתא בלוקרים כמו למשל פרופאנולול‬ ‫(‪ )Inderal‬יכולות להילקח על מנת להביא להקלה‬ ‫בסימפטומים‪.‬‬ ‫הפרעות תנועה נוספות‬ ‫‪Nocturnal myoclonus‬‬ ‫כיום אין טיפול אשר מוסכם אוניברסלית כי‬ ‫מראה אפקטיביות בנושא‪.‬‬ ‫טיפולים בהם משתמשים יכולים להיות‪:‬‬ ‫בנזודיאזפינים ‪ , Levodopa ,‬קווינין ‪ ,‬ובמקרים‬ ‫די נדירים – אופיאטיים‪.‬‬ ‫‪Restless leg syndrome‬‬ ‫אגוניסט דופאמינרגי בשם ‪Ropinirole‬‬ ‫(‪ )REQUIP‬הינו אפקטיבי בטיפול בתסמונת‪.‬‬ ‫טיפולים נוספים כוללים ‪ :‬בנזודיזאפינים‪,‬‬ ‫‪ ,Levodopa‬קווינין‪ ,‬אופיאטים‪ ,‬פרופאנולול‪,‬‬ ‫‪ , Valproate‬וקרבאמזאפין (‪.)Tegretol‬‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫‪Primary insomnia‬‬ ‫אחת הבעיות הקשות ביותר לטיפול‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי – ‪ .deconditioning‬אימוני‪/‬קלטות‬ ‫רגיעה‪/‬מדיטציה‪/‬ביופידבק (מתח סומטי או שרירי)‪.‬‬ ‫שיפור היגיינת שינה‪.‬‬ ‫סקס מרדים‪ .‬יותר בגברים‪.‬‬ ‫תרפיית אור‪.‬‬ ‫הרגעת מטופלים בקשר לבריאותם‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה אינה יעילה‪.‬‬ ‫תרופות‪ BZ :‬והיפנוטיות אחרות‪ .‬קצרות טווח‬ ‫להרדמות‪ ,‬ארוכות טווח להתעוררות באמצע‬ ‫הלילה‪ .‬אין לרשום ליותר משבועיים‪.‬‬ ‫‪Primary hypersomnia‬‬ ‫בעיקר סטימולנטים כמו אמפתמינים‪ ,‬בבוקר‬ ‫או בערב‪ .‬תרופות נוגדות דכאון לא סדטיביות‬ ‫כגון ‪ SSRI‬מועילות בחלק מהמקרים‪.‬‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫‪Psycophysiological insomnia‬‬ ‫קשה לטיפול‪ .‬גלולות שינה במינון הנמוך‬ ‫ביותר אפשרית ובאופן לא תדיר אפשרי‬ ‫(גמילה מהן יכולה להחריף את הבעיה)‪.‬‬ ‫טיפול שליטה בגירוי לשבור את ההתנייה‬ ‫ושיפור אסוסאציה בין הליכה למיטה ושינה‪.‬‬ ‫שיפור היגיינת שינה לא בריאה – בעיקר אם‬ ‫יש רומינציות או מתח שרירים‪.‬‬ ‫רלקסציה – טיפול משני טוב‪.‬‬ ‫‪Sleep state misperception‬‬ ‫‪ ,Cognitive relabeling‬פיזור הדאגה לגבי‬ ‫הבעייה – כל אחד לחוד או ביחד יעיל‪.‬‬ ‫נוגדי חרדה – מורידים את התפיסה של חוסר‬ ‫שינה מבלי לשנות את דפוסי השינה‪.‬‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫איסימניה אידיופטית‬ ‫קשה לטיפול‪ .‬שיפור היגיינת שינה‪ .‬תרפיית‬ ‫הרגעה‪ .‬שימוש מושכל בתרופות היפנוטיות‪.‬‬ ‫נרקולפסיה‬ ‫אין מרפא‪ ,‬אך ניתן לשלוט בסימפטומים‪.‬‬ ‫טיפול בחירה – תרופתי‪:‬‬ ‫הכי בשימוש סטימולנטים‪Modafinil .‬‬ ‫)‪ – (provigil‬אגוניסט ביתא‪ .‬מאושר ע"י‬ ‫ה‪ ,FDA‬פחות ת"ל מסטימולנטים אחרים‪.‬‬ ‫הורדת מספר התקפים‪ ,‬שיפור פסיכומוטורי‪,‬‬ ‫עוזר לקטפלקסיה‪.‬‬ ‫‪ – SSRI ,TCA‬לפעמים מוסיפים לקטפלקסיה‪.‬‬ ‫משטר נמנומים במהלך היום – יכולים לפעמים‬ ‫לפתור את הבעיה לבד‪.‬‬ ‫התאמת חיים‪ ,‬ייעוץ פסיכולוגי‪ ,‬חופשה‬ ‫מתרופות‪ ,‬מעקב בריאות ומצב לבבי‪.‬‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫‪Circadian rhythm sleep disorder‬‬ ‫• ‪ - delayed sleep type‬טיפול הבחירה ‪:‬כרונותרפיה‬ ‫– הסתה של שעת השינה עד הגעה לשעה הרצויה‪.‬‬ ‫אפשר במקום טיפול בחשיפה לאור בהיר מוקדם‬ ‫בבוקר‪.‬‬ ‫•‪ – Jet lag‬אין צורך בטיפול‪ .‬אפשר למנוע ע"י‬ ‫התאמת ארוחות ושינה מראש לזמן החדש‪ .‬מחלק‬ ‫משתמשים במלטונין‪ .‬עוזר לבצע מקס' חשיפה‬ ‫יומית לאור ומינ' חשיפה לילית לאור במקום החדש‪.‬‬ ‫•‪ - Shift work‬טיפול מורכב ומשתנה לפי לו"ז‬ ‫עבודה‪ .‬נמנום לפני העבודה או בשעות העבודה‬ ‫יכול לעזור‪ .‬אור בהיר בלילה והימנעות מאור ביום‬ ‫הוצע‪ ,‬למשל כשחוזרים בבוקר לשים משקפי שמש‬ ‫כדי להימנע מחשיפה גדולה לאור לפני השינה‪.‬‬ ‫שימוש בעקרונות צירקדיאנים מונע העדרות ובעיות‬ ‫רפואיות‪ .‬שימוש במלטונין פחות אפקטיבי מחשיפה‬ ‫מתוזמנת לאור‬ ‫‪Central alveolar hypoventilation‬‬ ‫הנשמה מכנית כלשהי (למשל נזאלית)‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫‪Night terror‬‬ ‫לרוב לא נחוץ טיפול‪.‬‬ ‫לפעמים טיפול אישי או משפחתי‪.‬‬ ‫נדיר – ווליום במינונים נמוכים לפני השינה‬ ‫‪)somnambulism( Sleepwalking‬‬ ‫בעיקר חינוך והרגעת החולה‪ .‬טיפול תרופתי לרוב‬ ‫לא נחוץ‪ .‬יש שמשתמשים ב‪.BZ‬‬ ‫‪)somniloquy( Sleeptalking‬‬ ‫אין שום צורך בטיפול‬ ‫‪Sleep-Related Head Banging (Jactatio‬‬ ‫אמצעים למניעת פציעה‪.‬‬ ‫)‪Capitis Nocturna‬‬ ‫‪Nightmare disorder‬‬ ‫לרוב לא דרוש טיפול ספציפי‪.‬‬ ‫תרופות שמדכאות שינת ‪( REM‬למשל ‪)TCA‬‬ ‫יכולות להוריד את התדירות‪.‬‬ ‫אפשר גם ‪.BZ‬‬ ‫בניגוד לאמונה הרווחת‪ ,‬אין שום מניעה רפואית‬ ‫להעיר אדם בזמן סיוט‪.‬‬ ‫הפרעות חרדה‬ ‫‪PTSD‬‬ ‫קו ראשון‪ SSRI -‬כגון ‪ SERTRALINE‬ו‪.PAROXETINE‬‬ ‫אפשרי גם בוספירון שהוא סרוטונרגי‪.‬‬ ‫אפשרי ‪ TCA‬כגון אימיפראמין ואמיטריפטילין‪ MAOI ,‬כגון‬ ‫‪( TRAZODONE‬הוא לא ‪ (MAOI‬ו‪PHENELZINE‬‬ ‫אפשרי תרופות אנטי‪-‬אפילפטיות כגון וולפרואט וקרבמאזפין‬ ‫יש עדויות קטנות לשימוש בקלונידין (אלפא ‪ 2‬אגוניסט) או‬ ‫פרופראנולול‪ ,‬מתוך ההגיון שיש לחולים עלייה אדרנרגית‪.‬‬ ‫אין עדות להצלחת אנטי‪ -‬פסיכוטיות‪ ,‬ולכן ישמשו רק לצורך‬ ‫שליטה על אגרסיות ואגיטציות רגעיות‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה טובה בהרבה חולים אך לא בכולם‪ .‬אפשרי‬ ‫בטיפול התנהגותי‪ ,‬קוגניטיבי‪ ,‬היפנוזה‪ .‬טיפול קצר יפחית‬ ‫את התלות במטפל‪ .‬הטיפול יכול לכלול‬ ‫‪ RE_EXPIRIENCING‬של הטראומה‪ -‬טיפול שהצלחתו‬ ‫נמשכת זמן רב יותר‪ ,‬או ‪ -STRESS MANAGMENT‬טיפול‬ ‫שמביא לשיפור מהיר יותר‪.‬‬ ‫‪eye movement desensitization and re-processing -EMDR‬‬ ‫קבוצות טיפוליות‬ ‫הפרעות חרדה‬ ‫‪GAD‬‬ ‫טיפול בחירה‪.BZ + CBT :‬‬ ‫פסיכותרפיה – ‪.Insight oriented .CBT‬‬ ‫תרופות – ‪ 75% BZ‬תגובה‪ 2-6 .‬שבועות טיפול‪.‬‬ ‫תגובה כמעט מיידית‪.‬‬ ‫‪ – SSRI‬כשיש דכאון‪ .‬יכולים להגביר חרדה (במיוחד‬ ‫פלוקסטין‪ .‬עדיף אחרים) לכן ניתנים ביחד עם ‪.BZ‬‬ ‫בוספירון – עוזר בסימפטומים קוגנטיבים‪ .‬רק אם לא‬ ‫ניתן עוד טיפול ב‪ .BZ‬לוקח שבועיים שלושה להטבה‪.‬‬ ‫ונלפקסין – טוב לאינסומניה‪ ,‬חוסר ריכוז ומתח שרירים‬ ‫הפרעות חרדה‬ ‫התקפי פאניקה ואגורופוביה‬ ‫טיפול הבחירה‪.CBT + SSRI :‬‬ ‫תרופות‪ :‬מאושר ע"י ה‪ – FDA‬פרוקסיטין ואלפרזולם‪.‬‬ ‫גישה שמרנית לטיפול – להתחיל עם ‪( SSRI‬הכי יעילים) ואם יש צורך בשליטה מלאה להוסיף ‪ .BZ‬הכי‬ ‫מתאים פרוקסיטין והכי פחות פלוקסטין (בעל אפקט 'מפעיל' ויכול לחקות סימפטומים בשבועות‬ ‫ראשונים)‪ BZ .‬עובדים הכי מהר ואפשר להשתמש כקו ראשון בזמן טיטור ‪ SSRI‬עד לרמה‬ ‫תרפויאטית‪.‬‬ ‫קו שני שפחות בשימוש‪( TCA :‬אימפראמין וקלומיפראמין)‪ ,‬מעכבי ‪( MAO‬פחות גירוי יתר מאשר ‪SSRI‬‬ ‫או ‪ TCA‬אבל צריך מינון גבוה יותר ודיאטה מיוחדת)‬ ‫כשלון טיפולי – מעבר לקבוצה אחרת‪ .‬יש עדויות לגבי ונלפקסין‪ .‬אפשר לנסות שילובי תרופות ולהוסיף גם‬ ‫תרופות כמו ליתיום‪ ,‬טגרטול‪ ,‬וולפורט‪ ,‬חוסמי תעלות סידן ובוספירון‪ .‬יש לבצע הערכה מחדש‪,‬‬ ‫במיוחד לגבי קומורבידיות כגון דיכאון או שימוש בחומרים‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה‪ :‬יעילה בהשגת רמיסיה ארוכת טווח‪.‬‬ ‫טיפול קוגנטיבי – לומדים על אמונות מוטעות (פרשנות לא נכונה של תחושות גופניות והמשמעות שלהם)‬ ‫ולגבי ההתקפים עצמם (שהם מוגבלים בזמן ולא מאיימים על החיים)‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי – רלקסציה – להחזרת תחושת שליטה‪ ,‬אימון נשימה – ההיפרונטילציה יכולה לגרום‬ ‫לחלק מהסימפטומים‪ ,‬חשיפה ‪ – in vivo‬חשיפה הדרגתית לגורם המפחיד כולל גירויים פנימיים‬ ‫(בעבר היה טיפול הבחירה)‬ ‫פסיכותרפיות נוספות שמועילות‪ :‬משפחתי‪ ,‬קבוצתי‪insight oriented ,‬‬ ‫הפרעות חרדה‬ ‫‪OCD‬‬ ‫טיפול בחירה – התנהגותי‪ ,‬תרופתי או שניהם‪.‬‬ ‫תרופות‪ :‬קו ראשון – ‪ SSRI‬או קלומיפרמין‪ .‬קו שני –‬ ‫ולפורט‪/‬קרבמזפין‪/‬ליתיום‪.‬‬ ‫אפשר טיפול קבוצתי ומשפחתי‪.‬‬ ‫טיפול כירורגי או ‪ – ECT‬למקרים קיצוניים עמידים‪.‬‬ ‫נוטים להתנגד לטיפול‪.‬‬ ‫רפרקטורי לפסיכודימיקה‪/‬אנליזה‪.‬ז‬ ‫פוביות ספציפיות‬ ‫טיפול התנהגותי‪ -‬הכי אפקטיבי‪ .‬המפתחות לטיפול‬ ‫מוצלח‪:‬‬ ‫מחויבות המטופל לטיפול‬ ‫בעיות ומטרות ברורים‬ ‫אסטרטגיות זמינות אלטרנטיביות להתמודדות‬ ‫עם הרגשות‬ ‫משתמשים בשיטות כמו סיסטמיק דה‪-‬סנסיטיזיישן‪,‬‬ ‫‪ FLOODING‬דמיוני‪ ,‬אינטנסיב ‪ EXPOSURE‬וכד'‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה ‪ -INSIGHT ORIENTED‬רק לחולים‬ ‫מתאימים‪.‬‬ ‫ספציפית ל‪ -SOCIAL PHOBIA‬אפשר גם טיפול תרופתי‪-‬‬ ‫‪ ,SSRI‬בנזודיאזפינים‪ VENLAFAXINE ,‬ובוספירון‬ ‫הפרעות אכילה‬ ‫אנורקסיה‬ ‫יש לתכנן טיפול מורכב‪ ,‬כולל אשפוז אם צריך‪.‬‬ ‫אשפוז – ירידה של ‪ 20%‬משקל ביחס למשקל צפוי‪ .‬אם ירידה של‬ ‫‪ 30%‬אשפוז פסיכאטרי של ‪ 2-6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ – CBT‬התנהגותי הוכח כעוזר לעלייה במשקל‪ .‬פחות יש הוכחה‬ ‫בקשר לקוגנטיבי‪.‬‬ ‫טיפול דינמי ‪.Dynamic expressive-supportive psychotherapy‬‬ ‫טיפול משפחתי – אנזילה לכל אלו שגרות עם ההורים כ‪BL‬‬ ‫לטיפול‪/‬ייעוץ‪ .‬טיפול בן אישי‪.‬‬ ‫תרופות – אין אף אחת מוכחת‪ .‬ציפרוהפטדין לסוג מגביל‪.‬‬ ‫אמיטריפטילין‪ .‬כל מיני נוגדות דכאון ואנטיפסיכוטיות‪ TCA .‬מסוכן‬ ‫– רגישות לתת לחץ דם‪ ,‬אריתמיות והייבשות‪ .‬מתוקן עם העלייה‬ ‫במשקל‪.‬‬ ‫בולימיה‬ ‫‪( CBT‬קו ראשון) ‪ +‬תרופות הכי יעיל‪ ,‬על אף שכל אחד מהם יעיל‬ ‫גם בנפרד‪.‬‬ ‫אשפוז דרוש במקרים לא שגרתיים בהם התקפי האכילה יוצאים‬ ‫משליטה‪ ,‬הטיפול המרפאתי לא עובד‪ ,‬או כשיש הפרעה‬ ‫פסיכיאטרית אחרת כמו מחשבות אובדניות או שימוש בחומרים‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬בעיות מטבוליות או אלקטרוליטריות חמורות‪.‬‬ ‫תרופות‪ -‬אנטי דיכאוניות‪ :‬פלואקסטין‪ ,‬אימיפראמין‪ ,‬דזיפראמין‪,‬‬ ‫טראזודון או ‪ .MAOI. -‬במקרים בהם פסיכותרפיה לבדה לא‬ ‫עזרה‪ /‬במקרים בהם יש דיכאון קו מורבידי‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה דינמית ‪ -‬יש "פיצול" לאוכל רע (שיש להקיא) ואוכל‬ ‫טוב‪ .‬מנגנונים נוספים‪ projection :‬ו‪introjection.-‬‬ ‫הפרעות התפתחות‬ ‫‪PDD‬‬ ‫‪Childhood disintegrative disorder‬‬ ‫מטרות הטיפול‪ :‬שיפור יכולת השתלבות בבי"ס‪ ,‬פיתוח‬ ‫משמעותיים עם חברים‪ ,‬הגדלת הסיכוי לחיות עצמאית‬ ‫כמבוגרים‪ ,‬הורדה בהתנהגות מפריעה (מחמירה בעיקר‬ ‫במעברים ובבי"ס)‪.‬‬ ‫טיפול הבחירה – טיפול מובנה בכיתה (התערבות‬ ‫חינוכית) ‪ +‬התערבות התנהגותית‪ .‬מטפל בבעיות‬ ‫קוגניציה‪ ,‬שפה והתנהגות בעייתית‪.‬‬ ‫‪ – Facilitated communication‬מראה יכולות קריאה‪,‬‬ ‫כתיבה‪ ,‬מתמתיקה‪ ,‬הבעת רגשות‪ .‬מצריך פרשנות של‬ ‫המדריך‪.‬‬ ‫תרופות – להורדת היפראקטיביות‪ ,‬אובססיות‪,‬‬ ‫קומפולסיות‪ ,‬רגזנות‪ ,‬אגרסיות ופגיעה עצמית‪ .‬אין‬ ‫תרופות לסימני הליבה‪.‬‬ ‫אפשרויות‪ :‬אנטיפסיכוטים‪ ,‬יותר א‪-‬טיפים (תרופת‬ ‫הבחירה היא ריספרידון ואז אולנזפין)‪ ,‬ליתיום (כשלון‬ ‫באנטיפסיכוטיות)‪ ,escitalopram ,‬רטלין‪ ,‬אמנטדין‪,‬‬ ‫למטרוג'ין‪.‬‬ ‫‪ – Tetrahydrobiopterin‬קו אנזים‪ .‬במחקר אחד שיפור‬ ‫בסימני הליבה (תקשורת חברתית) לאחר ‪ 6‬חודשי טיפול‪.‬‬ ‫סיכום‪ :‬קו ראשון – התערבויות חינוכיות והתנהגותיות ‪+‬‬ ‫ריספרידון‪.‬‬ ‫הפרעות התפתחות‬ ‫‪Rett syndrome‬‬ ‫טיפול סימפטומטי‪ :‬פיזיותרפיה לחוסר תפקוד‬ ‫שרירים (יש להם סקוליוזיס והיפוטוניה שהופכת‬ ‫להיפרטוניה)‪ ,‬נוגדי פרכוס לפרכוסים‪ .‬טיפול‬ ‫התנהגותי ותרופתי יכול לשלוט בהתנהגות פגיעה‬ ‫עצמית כמו באוטיזם ויכול לשלוט ב‪breathing -‬‬ ‫‪( disorganization‬יש להם דפוסי נשימה לא‬ ‫מסודרת – היפרונטילציה‪ ,‬אפניאה והחזקת נשימה‪.‬‬ ‫קורה כשהם ערים ובשינה לרוב נושמים רגיל)‬ ‫אספרגר‬ ‫טיפול תמיכתי‪ .‬מטרה לקדם התנהגויות חברתיות‬ ‫ויחסים עם חברים‪ .‬התערבויות מנסות לעצב‬ ‫אינטראקציות כך שהן יתאימו יותר לאלו של חברים‪.‬‬ ‫הרבה פעמים הם מאוד ורבלים ובעלי הישגיים‬ ‫אקדמאיים מצוינים‪ .‬הם נוטים לסמוך על חוקים‬ ‫נוקשים מה שיוצר להם קושי ולפעמים מצריך‬ ‫התערבות‪ .‬הנוחות שלהם עם רוטינות יכולה לשמש‬ ‫לעידוד הרגלים שישפרו את חייהם הסוציאלים‪Self- .‬‬ ‫‪ sufficiency and problem-solving techniques‬הרבה‬ ‫פעמים עוזרות בסיטואציות חברתיות ובעבודה‪ .‬חלק‬ ‫מהטכניקות שעוזרות לאוטיסטים עם בעיות חבריות‬ ‫יעזרו גם לאספרגר‪.‬‬ ‫הפרעות התפתחות‬ ‫‪PDD NOS‬‬ ‫הגישה הטיפולית היא כמו באוטיזם‪.‬‬ ‫טיפול עיקרי בבי"ס יותר אפשרי ביחס‬ ‫לאוטיסטים‪ .‬יש להם בד"כ קישורי‬ ‫שפה טובים יותר ויותר מודעות עצמית‬ ‫כך שהם מועמדים טובים יותר‬ ‫לפסיכותרפיה‪.‬‬ ‫הפרעות תקשורת‬ ‫הפרעת שפה אקספרסיבית‬ ‫טיפול הבחירה‪ :‬התערבות ישירה – עבודה עם פתולוג‬ ‫שפה‪-‬דיבור‪ .‬שיפור אסטרטרגיות תקשורת ואיטראקציות‬ ‫חברתיות‪.‬‬ ‫התערבות מתווכת ‪ -‬לימוד הורים‪/‬מורים איך לשפר את‬ ‫הנ"ל‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה – כאשר יש פגיעה בדימוי עצמי‪.‬‬ ‫ייעוץ להורים – הורדת מתחים בבית‪ ,‬שיפור מודעות‬ ‫והבנה של ההורים‪.‬‬ ‫הפרעת שפה אקספרסיבית‪-‬רצפטיבית‬ ‫מעורבת‪.‬‬ ‫טרם טיפול הערכת שפה‪-‬דיבור מקיפה‪.‬‬ ‫‪ – preschool‬התערבות שמקדמת תקשורת חברתית‪ ,‬השכלה ושפה‬ ‫אוראלית‪.‬‬ ‫‪ – Kindergarten‬לימוד ישיר של כישורים קודמי קריאה וחברתיים‪.‬‬ ‫מטרה מוקדמת חשובה היא השגה של כישורי קריאה בסיסיים שמגנים מפני‬ ‫ההשלכות האקדמיות ופסיכולגיות של השארות מוקדמת מאחורה בנוגע‬ ‫לקריאה‪.‬‬ ‫יש מטפלים המעדיפים מסגרת בגירוי נמוך שבו הילדים מקבלים הוראת‬ ‫שפה אישית‪ .‬אחרים מעדיפים הוראת שפה ודיבור שמשולבת במסגרת עם‬ ‫מספר ילדים הלומדים מספר תבניות שפה בו זמנית‪ .‬הרבה פעמים ילדים עם‬ ‫הפרעה זו ירוויחו ממסגרת מיוחדת‪ ,‬קטנה‪ ,‬שמאפשרת יותר לימוד אישי‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה – יכולה לעזור לאלו שיש להם בעיות רגשיות והתנהגותית‬ ‫נלוות‪ .‬יש לשים דגש מיוחד להערכת הדימוי העצמי והכישורים החברתיים‬ ‫של הילד‪.‬‬ ‫טיפול משפחתי – בו ההורים והילד יכולים לפתח תקשורת יותר אפקטיבית‬ ‫ופחות מתסכלת‬ ‫הפרעות תקשורת‬ ‫הפרעה פונולוגית‬ ‫התערבות מוקדמת מומלצת כי בעבור ילדים רבים עם בעיות הגייה קלות‪,‬‬ ‫טיפול של מספר חודשים יכול לעזור בבי"ס יסודי‪.‬‬ ‫הגישה הפונולוגית – מתאים לאלו עם דפוסים נרחבים של טעויות דיבור‪.‬‬ ‫מיקוד על אימון קולות ספציפים בשלב ראשון ואח"כ שילובם‬ ‫במילים‪/‬משפטים‪.‬‬ ‫הגישה המסורתית – מתאים לאלו שמייצרים החלפה‪/‬עיוות במספר קולות‬ ‫בלבד‪ .‬אימון על אמירת הקולות הבעייתים תו"כ שהקלינאי מספק ביופידבק‬ ‫לגבי מיקום נכון של לשון ופה‪.‬‬ ‫תיקון דפוס בליעה כשזה מעורב בפתולוגיה‪.‬‬ ‫לימוד ההורים טכניקות של תרפיית דיבור‪.‬‬ ‫בעיות עם חברים יכולות להוביל לבידוד חברתי וירידה במורל‪ .‬חשוב לתמוך‬ ‫בהם באופן כללי ולתמוך בכך שישתתפו בפעילויות חברתיות ואינטראקציות‬ ‫עם חברים‪ .‬ייעוץ להורים וניטור יחסים עם חברים והתנהגות בבי"ס יכולים‬ ‫לצמצם למינ' את הפגיעה חברתית‪.‬‬ ‫הפרעת גמגום‬ ‫הערכת צוות לגבי הילד ומשפחתו טרם הטיפול‪ 2 .‬גישות‪:‬‬ ‫תרפיית דיבור ישירה – אימון הדרגתי ליצירת דיבור שוטף מכנית‪.‬‬ ‫הורדת לחץ וחרדה – תרגילי נשימה ורלקסציה להורדת קצב הדיבור‬ ‫ושליטה בנפחו‪ .‬הסחה – דיבור תו"כ תנועות ריתמיות ביד‪ .‬המלצה‬ ‫לדיבור איטי ומונוטיני‪ .‬אפשר גם שיטות סוגסטיה (היפנוזה) שיטות אלו‬ ‫לרוב עוזרות רק באופן זמני‪.‬‬ ‫טיפול הבחירה – הסחה התנהגותית ‪ +‬רלקסציה ‪ +‬מודיפיקציית דיבור‬ ‫ישירה‪.‬‬ ‫טיפול בקומורבידיות – חרדה‪ ,‬דכאון‪ ,‬דימוי עצמי נמוך‪.‬‬ ‫טיפול אישי משפחתי – יכול לעזור‪.‬‬ ‫במבוגרים יש קושי לתקן שטף דיבור לאורך זמן‪.‬‬ ‫הפרעות אלימנציה‬ ‫אניורזיס‬ ‫יש לשלול סיבות אורגניות‪.‬‬ ‫יש אחוז גבוה של ריפוי ספונטני על פני זמן ארוך‪.‬‬ ‫שלב ראשון בטיפול – לסקור אימון לשימוש בשירותים‪ .‬מתעדים (יכול לשמש‬ ‫כמחזק חיובי‪ )Star chart .‬וקובעים ‪.BL‬‬ ‫הגבלת נוזלים לפני השינה‪.‬‬ ‫להאריך האם יכול להיגרם מעצירות – אם כן להוסיף סיבים תזונתיים‪.‬‬ ‫טיפול הבחירה‪ :‬טיפול התנהגותי – שיטות התנייה קלאסית ( ‪bell or pad‬‬ ‫‪ )apparatus‬הן הכי אפקטיביות – ‪ 50%‬הצלחה‪.‬‬ ‫פרמקולוגי‪ :‬נשקל כאשר יש פגיעה חברתית‪/‬משפחתית‪/‬בבי"ס ושאר השיטות‬ ‫הנ"ל לא עבדו‪ .‬אימיפרמין – הצלחה לזמן קצר‪ ,‬לפעמים מתפתחת עמידות‬ ‫תוך ‪ 6‬שבועות‪ .‬ברגע שמופסקת התרופה יש רילפס‪ .‬ת"ל רציניות כולל‬ ‫קרדיוטוקסיסטי‪ – TCA .‬כרגע לא בשימוש רוטיני עקב מוות פתאומי של‬ ‫ילדים עם ‪ ADHD‬שלקחו ‪.desipramine‬‬ ‫דסמופרסין (‪ – )DDAVP‬הראה הצלחה ראשונית בהפחתה‪.10-90% .‬‬ ‫רילפס לאחר הפסקה‪ .‬ת"ל – כאב ראש‪ ,‬גודש באף‪ ,‬אפיסטקסיס‪ ,‬כאבי בטן‪.‬‬ ‫הכי חמור שדווח – פרכוס היפונתרמי‪.‬‬ ‫אנקופרזיס‬ ‫רק לאחר הערכת הסיבות‪.‬‬ ‫טיפול הבחירה – טיפול התנהגותי לשיפור התנהגות והורדת חרדה‪ .‬הילד‬ ‫יושב על האסלה בזמנים קבועים ומתוגמל על הצלחה‪.‬‬ ‫עם יש עצירות – הוספת משלשלים ושמן מינרלי‪.‬‬ ‫יש דיווח על הצלחת טיפול הורה‪-‬ילד בילדים מתחת גיל ‪.9‬‬ ‫טיפול בחרדות המשפחה‪ ,‬מבוכה בבי"ס‪ ,‬תיקון תפיסות מוטעות במשפחה‪.‬‬ ‫התערבות משפחתית יכולה להועיל בילדים שבוחרים להטיל צואה במקומות‬ ‫לא הולמים על אף שליטה בספינקטר‪.‬‬ ‫פסיכותרפיה תמיכתית וטכניקות הרגעה – לחרדות‪ ,‬דימוי עצמי נמוך ובידוד‬ ‫חברתי‪.‬‬ ‫בחלק מהמקרים ביופידבק עזר‪.‬‬ ‫תוצאה טובה כאשר הילד מרגיש שליטה בארועי החיים‪.‬‬ ‫אלכוהול‬ ‫גמילה מאלכוהול‬ ‫קו ראשון – ‪ .BZ‬וויליום או כלורודיאזפוקסיד‪ .‬לא‬ ‫נותנים ‪ IM‬עקב ספיגה לא צפויה‪ .‬התחלה עם מינון‬ ‫גבוה וטיטור מטה עד החלמה‪.‬‬ ‫קו שני – קרבמזפין‪ .‬מחקרים מסוימים מראים‬ ‫שיעיל באותה מידה אך עם פחות סכנה ל ‪.abuse‬‬ ‫חסמי ביתא או קלונידין – להיפראקטיביות‬ ‫סימפטטית‪.‬‬ ‫‪Delrium tremens‬‬ ‫הכי טוב מניעה עם ‪.BZ‬‬ ‫בהתפתחות ‪ – DT‬כלורודיאזפוקסיד במינון גבוה‬ ‫מזה של מניעה‪.‬‬ ‫דיאטה עשירה בקלוריות‪ ,‬פחממות וויטמנים‪.‬‬ ‫בידוד – אם צריך ריסון‪ .‬עדיף על קשירה (יכולים‬ ‫להלחם בה עד תשישות)‪.‬‬ ‫מתן נוזלים – ‪ PO‬או ‪.IV‬‬ ‫פסיכותרפיה תמיכתית ותמיכה מילולית –‬ ‫מבולבלים‪ ,‬מפוחדים וחרדים‪.‬‬ ‫המנעות מאנטפיסכוטים‪ ,‬במיוחד כאלה שמורידות‬ ‫סף פרכוס‪.‬‬ ‫שונות‬ ‫אפילפסיה‬ ‫קו ראשון בפרכוס כללי – ולפוראט ופניטואין‪.‬‬ ‫קו ראשון בפרכוס חלקי – קרבמזפין‪ ,‬אוקסקרבזפין‪,‬‬ ‫ופניטואין‪.‬‬ ‫קו ראשון לאבסנס – ולפוראט ואתוסוקסמיד‬ ‫הורדת אגרסיות ורוגזנות – קרבמזפין ולפוראט וגם‬ ‫אנטי פסיכוטיות טיפיות‪.‬‬ ‫דלריום‬ ‫טיפול ב ‪ .underline cause‬תמיכה פיזית – מניעת תאונות‪ .‬תמיכה‬ ‫סנסורית – לאפשר גירוי סביבתי אך להמנע מגירוי יתר‪.‬‬ ‫‪ 2‬הסימפטומים שהכי דורשים טיפול‪:‬‬ ‫פסיכוזה – הלופרידול או דרופרידול‪ .‬להמנע מפנותיאזינים‬ ‫‪(1‬‬ ‫בכלל הרבה ת"ל אנטיכולינרגיות‪ .‬אפשר גם א‪-‬טיפיות אך‬ ‫יש פחות נסיון קליני (זיפרסידון לא מתאים עקב אפקט‬ ‫'מפעיל')‪ .‬עבור חולים עם פרקינסון – קלוזפין או‬ ‫קוויטאפין‪.‬‬ ‫אינסומניה – ‪ BZ‬קצרי‪/‬בינוני טווח‪ .‬להמנע מארוכי טווח‬ ‫‪(2‬‬ ‫וברביטורטים‪.‬‬ ‫בהרעלת אנטיכולינרגים – פיזוסטיגמין‪.‬‬ ‫דלריום עקב כאב או דיפנאה – אופיואידים‪.‬‬ ‫יש עדויות לגבי ‪ ECT‬כאשר הסיבה היא מחלה גופנית עיקשת‪ ,‬אך‬ ‫לא נשקל רוטינית‬ ‫שונות‬ ‫אונס‬ ‫גישה תמיכתית‪ ,‬החזרת תחושת מתאימות‪,‬‬ ‫שליטה‪ .‬שחרור רגשות חוסר אונים ותלות‬ ‫ואובססיות לגבי האקט‪:‬‬ ‫תמיכה מיידית ו'אוורור' פחד וזעם‪.‬‬ ‫קבוצה תמיכתית בקבוצה הומוגנית‪.‬‬ ‫‪Serotonin syndrome‬‬ ‫הפסקת התרופות‪ ,‬טיפול תמיכתי מקיף עם‬ ‫ניטרוגליצרין‪ ,‬ציפרוהפטדין‪,methysergide ,‬‬ ‫שמיכות קירור‪ ,‬כלורפרומזין‪ ,‬דנטרולן‪,BZ ,‬‬ ‫נוגדי פרכוס‪ ,‬הנשמה מכאנית ומשתקי‬ ‫שרירים‪.‬‬ ‫שונות‬ ‫הפרעת דהפרסונליזציה‬ ‫די רפרקטורים לטיפול‪.‬‬ ‫יש מספר עדויות ל‪.SSRI‬‬ ‫חלק מגיבים חלקית וספורדית לטיפול בתרופה‬ ‫בודדת‪/‬שילוב של מספר תרופות מהקבוצות השונות‬ ‫(נוגדי דכאון‪ ,‬אנטיפסיכוטיות וכו')‬ ‫פסיכותרפיה‪ :‬הרבה סוגים נוסו‪ ,‬הרבה פעמים לא עובד‪.‬‬ ‫דברים שיכולים לעזור‪ :‬ניהול סטרס‪ ,‬טכניקות הסחה‪,‬‬ ‫הורדת גירוי סנסורי‪ ,‬אימון רגיעה ופעילות גופנית‬ ‫הרעלת אופיאטים‬ ‫דבר ראשון וידוא נתיב אוויר – ניקוז הפרשות‪ ,‬הכנסת‬ ‫‪.airway‬‬ ‫הנשמה מלאכותית עד מתן נלוקסון – ניתן ‪ IV‬בקצב איטי‪.‬‬ ‫אחרי מתן נלוקסון יש לצפות במיידית לסימני שיפור‬ ‫(עלייה בקצב נשימה‪ ,‬הרחבת אישונים)‪ .‬בתלויים‬ ‫באופיאטים יותר מדי נלוקסון יכול ליצור סימני גמילה‪ .‬אם‬ ‫אין תגובה אפשר לתת עוד אחרי מספר דקות‪ .‬משך‬ ‫הפעולה של נלוקסון הוא קצר יחסית לאופיואידים וייתכן‬ ‫ויהיה צורך במנות חוזרות למניעת חזרה של הרעלה‪.‬‬ ‫‪Chronic Faitgue Syndrome‬‬ ‫יש להתייחס לתלונות ברצינות ולא לשחררן כדמיונית‪ .‬יש לבצע הערכה גופנית ופסיכאטרית‬ ‫מלאה ע"מ לשלול גורמים אחרים‪.‬‬ ‫אין טיפול רפואי אפקטיבי למחלה עצמה ידוע למרות שמספר חולים הראו ירידה בעייפות עם‬ ‫אמנטדין (אנטיויראלי)‪.‬‬ ‫טיפול בעיקר תמיכתי וסימפטומי – למשל נוגדי כאב לארתרלגיה וכאבי שרירים‪ NSAIDS ,‬לא‬ ‫עובדים‪ .‬יש לעודד מטופלים להמשך בפעילות רגילה ולהתנגד לעייפות במידת האפשר‪ .‬מספר‬ ‫מחקרים הראו אפקט חיובי של )‪.graded exercise therapy (GET‬‬ ‫טיפול פסיכאטרי – מומלץ‪ ,‬במיוחד אם יש דיכאון פסיכותרפיה‪ CBT .‬יעיל במיוחד‪.‬‬ ‫תרופות פסיכאטריות – נוגדי דכאון ללא אפקט סדטיבי‪.bupropion (Wellbutrin), .‬‬ ‫)‪ – Nefazodone (Serzone‬דווח כמוריד כאב‪ ,‬משפר שינה וזיכרון‪.‬‬ ‫סטימולנטים – עוזרים להוריד עייפות‪.‬‬ ‫טורט‬ ‫לפני טיפול יש להעריך רמת תפקוד ע"מ להתאים טיפול‪ .‬טיפול מתחיל עם‬ ‫חינוך המשפחה‪.‬‬ ‫טיפול בחירה – התנהגותי ‪ +‬תרופות (הלופרידול‪/‬פימוזיד)‪ .‬אפקט סינרגיסטי‪.‬‬ ‫טיפול התנהגותי ‪ -‬אם קיים ‪ premonitory urge‬ניתן להשתמש בזה ע"מ ליצור‬ ‫החלפה להתנהגות רצויה‪ ,Massed (negative) practice .‬ניטור עצמי‪ ,‬היפוך‬ ‫הרגלים‪ ,incompatible response training ,‬מחזקים חיובים‪ ,‬רלקסציה‪.‬‬ ‫תרופות‪:‬‬ ‫אנטיפסיכוטיות – הלופרידול ופימוזיד הכי נחקרו‪ .‬יש קלינאים שמעדיפים א‪-‬‬ ‫טיפיות כקו ראשון בגלל פחות ת"ל‪ .‬בהלופרידול רק ‪ 20-30%‬ממשיכים טיפול‬ ‫לטווח ארוך בגלל ת"ל‪.‬‬ ‫עוד תרופות – קלונידין‪/‬גוואנפאצין‪ – SSRI .‬בגלל קו מורבידיות עם ‪.OCD‬‬ ‫ממריצים – רטלין‪/‬אטומוקסטין – להיפראקטיביות כנראה שאינם מחמירים‬ ‫טיקים בנסיבות אלו‪.‬‬