‫הפריה חוץ גופית‬ ‫פרופ אריה הורביץ‬ ‫מנהל יחידת ‪IVF‬‬ ‫הדסה הר הצופים‬ ART: historic perspective ART Timeline Freezing PGD Louise Brown 1978 oocyte donation 1983 1984 1987 ICSI 1992 Human embryonic stem cells Dolly 1997 1998 2010 At last, a Nobel prize for the British scientist who invented IVF ‫אינדיקציות להפריה חוץ גופית‬ Tubal Factor 10%-20% Male Factor 50%-60% Unexplained 20%-30% ‫התפתחות הזקיקים מהמאגר עד הביוץ‬ ‫השאיפה ב ‪ IVF‬היא לגייס מספר זקיקים‬ ‫‪t‬‬ ‫‪McGee & Hsueh, Endocrine Reviews, 2000‬‬ ‫תכשירים לגירוי השחלה במטרה להגביר מספר ביציות‬ HMG (Human Menopausal Gonadotropinis: Menogon, Menopur) rFSH (Recombinant FSH: Gonal F Puregon) ‫פרוטוקול ארוך‬ Day 21 menses Gonadotropins 14 days hCG (Ovitrel) Ovum pickup 36 h later ‫ציר הזמן‬ GnRH agonist (daily dose) If Estradiol (E2) are High Cancel Coast Reduce hCG hCG and cryopreservation or GnRH antagonist (hCG 24-48h later) Short Protocol If Estradiol (E2) are High GnRH agonist Coast Reduce hCG hCG and cryopreservation ‫טכניקת ההפריה החוץ גופית‬ ‫‪4-8 cells‬‬ ‫סיבוכים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫דימום‬ ‫זיהום‬ ‫סיבוכים מההרדמה‬ ‫‪Torsion‬‬ ‫טכניקות שונות‬ ‫בהפריה חוץ גופית‬ * IVF * Intra Cytoplasmatic Sperm Insertion (ICSI) * Cryopreservation: Embryos, Oocyts, Sperm * Preimplantation Genetic Diagnosis * IVM (in-vitro maturation) * Cloning The ICSI procedure - done in 60% - 80% of IVF ‫אידיקציות להזרקת זרע לביצית‬ ‫א‪ .‬איכות זרע ירודה‬ ‫ב‪ .‬העדר זרע מוחלט על רקע‪:‬‬ ‫‪ .1‬חסימת‬ ‫‪ .2‬פגיעה בייצור‬ ‫ג‪ .‬אי פריון מסיבה לא ידועה‬ ART: historic perspective Methods of sperm extraction from the testis Testis biopsy Fine needle aspiration ‫הגישות הניתוחיות אם אין זרע בזירמה‬ ‫אזוספרמיה לא חסימתית‬ ‫אזוספרמיה חסימתית‬ ‫‪ 50%‬סיכוי לזרע‬ ‫‪ 100%‬סיכוי לזרע‬ ‫טכניקות חדשות בהפריה חוץ גופית‬ * Intra Cytoplasmatic Sperm Insertion (ICSI) * Cryopreservation: Embryos, Oocyts, Sperm * Preimplantation Genetic Diagnosis * IVM (In-Vitro Maturation) * Cloning ‫יתרונות הקפאת עוברים‬ ‫א‪ .‬סיכוי להריון עולה מדיקור אחד ולכן‪:‬‬ ‫‪ .1‬פחות התערבויות כירורגיות‪.‬‬ ‫‪ .2‬פחות הריונות מרובי ילדים‬ ‫‪ .3‬פחות מעמסה נפשית וכספית‪.‬‬ ‫שיטות טיפול‬ ‫‪Estrogen‬לבנית רירית הרחם‬ ‫‪Progesteron‬‬ ‫החזרת‬ ‫עוברים‬ ‫החזרת עוברים מוקפאים‬ ‫שעור הריונות בהשוואה לטפול רגיל‬ ‫הדסה הר‪-‬הצופים‬ ‫גיל‬ ‫מחזור רגיל‬ ‫החזרת מוקפאים‬ ‫‪> 30‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35-30‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪40-36‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪< 40‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫גידול עוברים מופשרים‬ ‫לשלב הבלסטוציסט‬ ‫)‪(Blastocyst‬‬ ‫רקע‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫ב”אופן טבעי” מגיע העובר לחלל הרחם בגיל ‪5-‬‬ ‫‪ 6‬ימים; שלב ה‪Blastocyst.‬‬ ‫פרטי המקרה‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫אישה בת ‪ 25‬בריאה בד”כ‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫התקבלה לטיפול ביחידת ה ‪ IVF‬בשל‪:‬‬ ‫אי פוריות על רקע גורם זיכרי‬ ‫‪‬‬ ‫פרטי הטיפול‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫נשאבו ‪ 27‬ביציות‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫ב ‪ 22‬בוצע ‪ICSI‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪19‬עוברים התקבלו וחולקו ל ‪ 6 -‬מבחנות‬ :‫ מחזורים‬5 ‫הפשרת העוברים ב‬ 19 3+3 3 3 3 4 BLAST 2 ET BLAST 3 ET 4 ET NO PREG 2 ET NO PREG NO PREG MISSED Ab ‫ והקפאה‬,‫ גדול לבלסטוציסט‬,‫הפשרה‬ :‫מחדש‬ 6 4 BLAST 2 RE-FREEZ THAWED 2 ET PREG! 2 ET NO PREG ‫טכניקות חדשות בהפריה חוץ גופית‬ * Intra Cytoplasmatic Sperm Insertion (ICSI) * Cryopreservation: Embryos, Oocyts, Sperm * Preimplantation Genetic Diagnosis * IVM * Cloning therapeutic/reproductive 8 Cell Embryo on day 3 ‫ביופסית העובר בשלב של ‪ 8 -‬תאים ‪-‬‬ ‫היום השלישי משאיבת הזקיקים‬ Preimplantation Genetic Diagnosis ART: historic perspective Preimplantation diagnosis by FISH Gender Selection for x-linked disease Duchenne muscular dystrophy Hemophilia A Mental Retardation Retinitis pigmentosa Aneuploidy screening Chromosomes XY, 13,15,16,18,21 ART: historic perspective Simultaneous labeling of five chromosomes 13 21 18 Y X Analysis of X,Y,13,18,21 chromosomes may prevent 95% of fetal chromosomal anomalies Preimplantation diagnosis by FISH Chromosomes 16 normal 21 normal Chromosomes 16 monosomy 21 trisomy Polymerase Chain Reaction Comprehensive Genomic Hybridization Preimplantation Genetic Diagnosis Monogenic Diseases Myotonic Dystrophy Cystic Fibrosis B-thalassemia Marfan’s Syndrome Huntington’s disease ‫טכניקות חדשות בהפריה חוץ גופית‬ * Intra Cytoplasmatic Sperm Insertion (ICSI) * Cryopreservation: Embryos, Oocyts, Sperm * Preimplantation Genetic Diagnosis * IVM * Cloning ‫‪IVM‬‬ ‫אינדיקציות‪:‬‬ ‫נטייה לגירוי שחלתי מוגבר‬ ‫לפני טיפולים כמוטרפיים‬ ‫לצורך הקפאת ביציות לנשים לא נשואות‬ ‫נשים עם סיפור משפחתי של סרטן שד‬ In Vitro Maturation ‫ גבוה‬AFC ‫ עם‬PCO ‫מומלץ בייחוד לנשים עם‬ hCG ‫מתן‬ ‫ מ"מ‬10-12 ‫בגודל זקיקים‬ AFC ‫מדידת ה‬ Cycle Day 1 2 3 4 5 1st scan-baseline days 3-4 6 7 8 24-48h maturation 9 10 11 12 13 14 2nd scan days 8-11 19 gage needle Low pressure suction C o l l e c t i o n F r e t i l i z a t i o n Embryo Transfer ‫טכניקות חדשות בהפריה חוץ גופית‬ * Intra Cytoplasmatic Sperm Insertion (ICSI) * Cryopreservation: Embryos, Oocyts, Sperm * Preimplantation Genetic Diagnosis * IVM * Cloning Therapeutic Cloning AUTOLOGOUS TRANSPLANTATION OF ES CELLS Patient Differentiated progeny Somatic cell Enucleated oocyte. ES cells in culture Fusion Cloned blastocyst Thank you Motile v immotile spermatozoa: Motile Cases IVF cycles Fertilization rate No fertilization Cleavage Pregnancy rate Preg of thawed ET Implantation rate Immotile 35 12 73 26 69% 61% 0 2 7.7% 89% 87% 26% 24% 28% 33% 9.40% 9.30% Unexplained infertility > 40: is hMG/IUI worthwhile? OI / IUI and IVF in women aged 40 years and older, Jerusalem 1995-2003 20 OI / IUI 15 IVF Pregnancy rate 11 10 6.4 6.7 5 1.1 1.1 0.4 0 40-41 42-44 Women's age (years) > 44 44 PGD: Technology and ethics Molecular biology of PGD Fluorescent In Situ Hybridization (FISH) Chromosomal • abnormalities Embryo Sex• Social Sexing Polymerase Chain Reaction (PCR) Single Gene Mutations• OHSS A Mystery Classification of OHSS CLINICAL mild * Elevated E2 + * Ovarian size >5 * Abdominal Distention * GI symptoms * Ascites minimal * Hydrothorax * Hemoconentration * Decreased renal function - moderate + 5-12 + + US - severe + >12 + + clin + + + ‫ביוץ תקין – מערכת הורמונלית תקינה‬ Risk Factors for OHSS High Risk * * * * * * * * young PCOD asthenic high E2 multiple follicles necklace sign pregnancy hCG supplemt. Low Risk * age > 36 * hypogonadotrophic * heavy * low E2 * few follicles * no necklace sign * no pregnancy * P supplemnt. Prevention E2 Levels (pmol/l) < 5000 (OI) give 10,000 u hCG 5000 – 13000 (IVF) give 5000-10000 u hCG > 5000 (OI) > 13000pmol/l do not give hCG (IVF) or Coast/Cancel/Cryopreserve or give GnRHagonist THE STATUS OF CLONNING IN ISRAEL. Prohibition of Human Cloning Act REPRODUCTIVE CLONING (1999) THERAPEUTIC CLONING ? Multi-disciplinary advisory board Minister of Health Authorization under regulations ‫גרימת ביוץ‪ /‬הגברת ביוץ‬ ‫כדורים‪ :‬איקקלומין‬ ‫זריקות‪ :‬גונדוטרופינים‬ GnRH FSH Clomiphen citrate (CC) Ikaclomin ‫גונדוטרופינים‬ ‫‪FSH‬‬ ‫גונדוטרופינים‬ ‫‪rFSH‬‬ ‫‪uFSH‬‬ ‫תוצרי שתן‪ ,:‬מנוגון‪ ,‬מנופור‪,‬‬ ‫הומגון‬ ‫הנדסה גנטית‪ :‬גונל ‪,F‬‬ ‫פיורגון‬ ‫מדכאי‬ ‫שחרור‬ ‫‪LH‬‬ ‫אגוניסט‪:‬‬ ‫דקפפטיל‬ ‫בוסרלין‬ ‫סינרל‬ ‫אנטגוניסט‪:‬‬ ‫צטרוטייד‬ ‫‪Long Protocol‬‬ ‫‪day 21‬‬ ‫הקדמה‬ ‫כדי שתתרחש הפריה יש צורך ב‪:‬‬ ‫מערכת מכנית תקינה ‪ -‬רחם וחצוצרות‬ ‫ביוץ תקין ‪ -‬ביטוי למאזן הורמונלי תקין‬ ‫זרע תקין ‪ -‬ביטוי למאזן הורמונלי ומכני תקין‬ ‫השימוש בהח"ג רק לאחר ברור מלא של‪:‬‬ ‫אי פריון‬ ‫‪ .1‬ברור הורמונלי‬ ‫‪ .2‬ברור מכני‬ ‫‪ .3‬ברור גורם זיכרי‬ ‫פאזה פוליקולרית‬ ‫פאזה לוטאלית‬ LH, FSH E2 Prolactin TSH Progesterone ‫מערכת מכנית תקינה‬ ‫מערכת מכנית תקינה ‪ -‬מבט אנדוסקופי‬ ‫מבט אנדוסקופי‬ ‫ממצאים פתולוגיים בחלל הרחם היכולים‬ ‫לגרום לפגיעה ביכולת בהשרשה‬ ‫מבט היסטרוסקופי‬ ‫חלל רחם תקין‬ ‫הדבקויות‬ ‫פוליפ או שרירן תת רירי‬ ‫מחיצה‬ ‫זרע תקין‬ ‫ביטוי לאזון הורמונלי ומכני‬ ‫הביוץ ההפריה וההשרשה באדם‬ ‫הזמן הנדרש כדי להרות‬ ‫השלב הראשון ‪ -‬הגברת מספר הזקיקים‬