סטודנטים - GTD_Tal
הריון מולארי ומחלות הטרופובלסט Gestational Trophoblastic Disease ד"ר טל סער מחלקת נשים ויולדות הדסה הר הצופים GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE •הגדרה: גידול של סיסי הכוריון ,מאופיין בפרוליפרציה ניכרת של התרופובלסט ,עם השפעה על הסינסיטותרופובלסטים והציטותרופובלסטים )(Syncytiotrophoblast & cytotrophoblast GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE 1. Complete mole 2. Partial mole 3. Invasive mole - GTN • • Non metastatic Metastatic 4. Placental-site trophoblastic tumor 5. Choriocarcinoma - Hydatiform Moleהריון מולארי •היארעות: • 1:1000-2000הריונות •באסיה פי 10 •גורמי סיכון למולה: •קצוות גילאים 35>( <40 ,20 < :סיכון פי 40> ,2סיכון פי .)7.5 •הריון ראשון •מצב סוציואקונומי נמוך •דיאטה :חסר ויטמין ,Aחסר בחלבון ,חומצה פולית וקארוטן •נשים עם סוג דם ,Aביחוד עם לאבא סוג דם ( Oפי .)10קשור גם לפרוגנוזה. מולה שלמה- Complete Mole - Complete Moleמולה שלמה •כרומוזומים מהאב בלבד ()paternal •הקריוטיפ הוא בדרך כלל 46XX •המנגנון :זרע תקין של 23Xמפרה ביצית ריקה ומכפיל עצמו. כך נוצרת תכולה של 46XX •נדיר יותר 2 :זרעים מפרים ביצית ריקה (זרע של 23Xוזרע של 23Yאו .)23Xמתקבלת תכולה של 46XYאו .46XX מולה שלמה- Complete Mole •שלושה ממצאים פתולוגיים קלאסיים: •בצקת של הסיסים. •סיסים א-וסקולריים •פרוליפרציה אטיפית של טרופובלסט. מולה שלמה- Complete Mole מולה חלקית מולה חלקית •קריוטיפ טריפלואידי •(= 69כרומוזומים במקום 46של העובר הנורמלי) •המנגנון :הפריה של ביצית על ידי 2זרעים 2 .כרומוזומים יהיו ממקור אבהי (.)paternal •עובר טריפלואידי ,IUFD :הפלה נדחית IUGR ,חמור ומומים מרובים. מולה חלקית מולה חלקית מולה חלקית השוואה בין מולה שלמה לחלקית מולה שלמה מולה חלקית קריוטיפ דיפולואידי אבהי (46,XX או )46XY טריפלואידי ( 69XXXאו )69XXY עובר חסר קיים צביעות P57, PHLDA2 שלילי חיובי רקמת תרופובלסט היפרפלזיה מפושטת היפרפלזיה קלה מוקדית סיסי שליה בצקת מפושטת בצקת מוקדית BhCG גבוה > 50,000 מעט גבוה < 50,000 שכיחות סימפטומים קלאסיים גבוהה נמוכה סיכון לGTN - 20-30% < 5% הריון מולארי -קליניקה •הקליניקה היא של "הריון מוגזם": • ב 97%-דימום • הרחם גדול לגיל ההריון >50% • • 6>Theca Lutein Cystsס"מ ,בדרך כלל דו צדדית, מולטיציסטי .20-30% 25%> Hyperemesis Gravidarum • רעלת מוקדמת • היפרתירואידיזם 10% Theca Luthein Cyst Theca Luthein Cyst הריון מולארי – ממצאים באולטרסאונד הריון מולארי -ממצאים מעבדתיים - βhCG • מופרש מהגידול • סמן טוב לאבחון ,טיפול ומעקב • רמת ההורמון בקורלציה לגודל הגידול • עדיף מעקב באותה מעבדה ,בשל קיום ערכות שונות • קצב הירידה גם הוא מדד טוב -ברוב המקרים ירד ל 0 -תוך 14שבועות מהטיפול. • עליה שלו או פלטו שלו – צריכים לכוון למחלה חוזרת או שארית. הטיפול בהריון מולארי •גרידה: • • • • • • • סוג דם ספירה TSH תפקודי כבד וכליה צילום חזה ל"ד וחלבון בשתן לשים לב: • • • פיטוצין מנות דם אפשרות למעבר ללפרוטומיה הטיפול בהריון מולארי • כריתת רחם: • נשים שלא מעוניינות בפוריות עתידית • נשים מבוגרות יותר – בעלות סיכון יתר למחלה מתמידה • האם נטפל בזמן ניתוח ב ?Theca Lutein Cysts • כריתת רחם מורידה את הסיכוי למחלה גרורתית מ 20%ל- 3.5% - עדיין דרוש מעקב קפדני... הטיפול בהריון מולארי • כמותראפיה מנעתית: • לתת או לא לתת? • לא מקובל כיום ,למעט מקרים נדירים של הענות נמוכה מאוד למעקב. • לא הוכח שמשפר פרוגנוזה בנשים בהן נעשה מעקב צמוד תנתן כמותראפיה במידת הצורך בהמשך. מעקב לאחר טיפול בהריון מולארי • מעקב סידרתי אחר רמות ,BhCGהחל מ 48 -שעות לאחר הגרידה/כריתת רחם ,פעם בשבוע ,עד ירידה ל ,0 -למשך שלושה שבועות רצופים. • לאחר התנרמלות – פעם בחודש למשך 6חודשים נוספים. • BhCG 70%ירד ל 0-תוך 8שבועות. • בדיקה גניקולוגית פעם בחודש – גודל רחם ,שחלות ,ממצאים גרורתיים באיברי המין. • מתן אמצעי מניעה יעיל ,ניתן לתת גלולות למניעת הריון (עדיף לא .)IUD מה הפרוגנוזה של הריון מולארי? •מולה שלמה •ב 15%-תהיה מחלה מתמידה. •ב 4%-תהיה חדירה לרחם או גרורות (למוח/לריאות) •מולה חלקית •ב 4%-תהיה מחלה מתמידה. •חדירה לרחם נדירה .ללא גרורות. Gestational Trophoblastic Neoplasia - GTN .1עליה של ה hCG -ב 10% -או יותר בשלוש בדיקות רצופות (שבועיים). .2פלאטו של ה hCG -במשך 4בדיקות רצופות (שלושה שבועות). .3עליה של 6 ,hCGחודשים לאחר הגרידה. .4אבחנה פתולוגית של Choriocarcinoma מעקב לאחר טיפול בהריון מולארי •למרות הגילוי המוקדם של הריונות מולאריים השכיחות של GTNלא ירדה. • 3/4מהחולות עם GTNלא גרורתי ו 1/2 -מהחולות עם GTNגרורתי החלו כהריון מולארי. • היתר הופיעו לאחר הריון תקין ,הפלה או הריון אקטופי. • גורמי סיכון המעלים סיכון לפתח :GTN • גודל הרחם • רמת BhCG • קיום ציסטות שחלתיות ()Theca Lutein Cysts • ממצאים פתולוגיים של – אטיפיה ,נמק ,דימום ,פרוליפרציה תרופובלסטית. Gestational Trophoblastic Neoplasia - GTN • עיבוד לגרורות: • ריאות – צילום חזה )80%( CT / • נרתיק – בדיקה פיזיקלית ()30% • כבד – )10%( CT / US • מח – )10%( MRI / CT • • ערך התחלתי של BhCG בסיס של תפקודי כליה ותפקודי כבד ,לפני התחלת טיפול כמותראפי. Gestational Trophoblastic Neoplasia - GTN גרורות מרוחקות Stage IV כמותראפיה משולבת – EMA-CO +/כריתת רחם +/הקרנות(רמיסיה עד )90% גרורות בריאות גרורות באגן מוגבל לרחם Stage II Stage I Stage III חישוב רמת סיכון • כמותראפיה בודדת MTXאו ActD סיכון נמוך >7 סיכון גבוה ≤7 עמיד לטיפול מעקב • או כריתת רחם +כמו' (רמיסיה עד )90% טבלת לחישוב רמת הסיכון 1 0 4 2 <39 ≥39 גיל לידה רגילה הפלה מולה ההריון שקדם ל GTN <12 7-12 4-6 >4 <100,000 10,000100,000 1,000-10,000 >1,000 ABאו B Aאו O <5 3-5 מח ,כבד מערכת עכול טחול ,כליה <8 4-8 1-3 כמותראפיה משולבת כמותראפיה בודדת זמן מסיום הריון קודם להתחלת טיפול (בחודשים) BhCG סוג דם >3 גודל הגידול הגדול ביותר ,כולל הרחם (בס"מ) מיקום הגרורות מספר גרורות כמותראפיה קודמת מעקב אחרי טיפול בGTN - כמותראפיה משולבת כמותראפיה בודדת המשך מתן כמותראפיה עד השגת 3שבועות של בטא .0 - מתן מנה בודדת בלבד, כל עוד בטא יורד ב- 1logתוך 18ימים מסיום הטיפול ,וממשיך לרדת במעקב ,עד 0 שלוש פעמים ברצף. סיכון נמוך בטא פעם בחודש למשך 12חודשים סיכון גבוה בטא פעם בחודש למשך 24חודשים פרוגנוזה הריון מולארי • חזרה בהריון הבא עד ( 1%אחרי שני הריונות מולריים .)25% GTNעם סיכון נמוך GTNעם סיכון גבוה • פרוגנוזה טובה • עד 85%רמיסיה • שמירה על פוריות תקינה ב.90% • מעורבות כבד: השרדות 0-60% • כישלון קו ראשון של טיפול ב6.5% - • מעורבות מח: השרדות 50-80% • שימוש קודם בכמותראפיה, השרדות פחות מ 20% USמוקדם בהריון הבא ובדיקת בטא בגיל 6שבועות .postpartum Placental-Site Trophoblastic Tumor - PSTT • וריאנט נדיר • יכול להופיע חודשים עד שנים אחרי הריון מולארי לרב (נדיר אחרי הריון רגיל) • לרב מוגבל לרחם ,יכולה להיות חדירה מקומית. • מקורו מה Intermediate Trophoblast -של מיטת השליה ללא סינסיטיותרופובלסט. בטא ו HPLנמוכים. • טיפול – כרורגי (לא מגיבים טוב לכמוטרפיה) עד כאן היה פשוט?
© Copyright 2024