‫הכנס השנתי ה‪ 26-‬של עמותת אחיות ואחים חדר ניתוח בישראל‬
‫ימים שלישי‪-‬רביעי‪ 8-9 ,‬בספטמבר ‪ ,2015‬מלון לאונרדו חיפה‪ ,‬מתחם אלמוג‬
‫טופס רישום והזמנת לינה‬
‫נא למלא את הפרטים באותיות דפוס בעברית ולשלוח לפקס‪03-5767732 :‬‬
‫או לדואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫הזמנת חדרים ורישום מראש עד תאריך‪ 10 :‬באוגוסט ‪2015‬‬
‫הזמנת חדרים תתאפשר על בסיס מקום פנוי בלבד ובהתאם לאישור מזכירות הכנס‬
‫פרטי המשתתף‪/‬פת‪:‬‬
‫□ פרופ'‬
‫□ דר'‬
‫□ גב'‬
‫□ מר' שם משפחה‪ __________________________ :‬שם פרטי‪__________________________ :‬‬
‫מקום עבודה‪/‬שם חברה‪ ______________________________________________ :‬טל‪ .‬בעבודה‪______________________ :‬‬
‫כתובת‪ :‬רחוב‪ _________________________________ :‬מס'_____ עיר‪ ______________________ :‬מיקוד‪___________ :‬‬
‫דואר אלקטרוני (חובה‪ -‬אישורים וחשבוניות ישלחו בדוא"ל בלבד)‪_______________________________________________ :‬‬
‫טל‪ .‬נייד (חובה)‪__________________ :‬‬
‫תעריפים‪ ,‬רישום והזמנת לינה‬
‫חבר עמותה = מי שהסדיר תשלום דמי חבר לעמותה לשנת ‪2015‬‬
‫מחיר מלא (ללא‬
‫מחיר מסובסד‬
‫פריט‬
‫סבסוד)‬
‫לחבר‪/‬ת עמותה‬
‫לגימלאי‪/‬ת‬
‫‪₪ 220‬‬
‫‪₪ 50‬‬
‫השתתפות בערב חברתי‬
‫תאריך‬
‫עד תאריך‬
‫סה"כ‬
‫לילות‬
‫‪8.9.2015‬‬
‫‪---------------‬‬
‫‪0‬‬
‫השתתפות בכנס‬
‫‪₪ 100‬‬
‫‪₪ 270‬‬
‫‪8.9.2015‬‬
‫‪---------------‬‬
‫‪0‬‬
‫לינה לאדם בחדר ליחיד‬
‫‪₪ 645‬‬
‫‪₪ 645‬‬
‫‪8.9.2015‬‬
‫‪9.9.2015‬‬
‫‪1‬‬
‫לינה לאדם בחדר זוגי*‬
‫‪₪ 357.5‬‬
‫‪₪ 357.5‬‬
‫‪8.9.2015‬‬
‫‪9.9.2015‬‬
‫‪1‬‬
‫*יש לציין את שם האדם עימו תחלקו את החדר ולוודא שהוא‪/‬היא נרשם ומשלם את חלקו‪/‬ה‪:‬‬
‫שם‪_______________________________ :‬‬
‫טלפון‪_____________________________ :‬‬
‫לידיעת חברי עמותה לנוחיותכם להלן פירוט המחירים לפי חבילות‪:‬‬
‫ערב חברתי‪ ,‬לינה בחדר זוגי‪ ,‬השתתפות בכנס (לאדם)‬
‫‪₪ 507.5‬‬
‫ערב חברתי‪ ,‬לינה בחדר ליחיד‪ ,‬השתתפות בכנס‬
‫‪₪ 795‬‬
‫לינה בחדר לזוג‪ ,‬השתתפות בכנס(לאדם)‬
‫‪₪ 457.5‬‬
‫לינה בחדר ליחיד‪ ,‬השתתפות בכנס‬
‫‪₪ 745‬‬
‫אופן התשלום‪:‬‬
‫נא לחייב אותי בכרטיס האשראי‪:‬‬
‫ויזה‬
‫ישראכרט‬
‫דיינרס‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫בסך‪ _____________ :‬ש"ח‬
‫מס' הכרטיס _________________________________________ תוקף הכרטיס ____________________‬
‫מספר ה‪( CVV2-‬שלוש‪ /‬ארבע הספרות בגב הכרטיס)‪ -‬חובה למלא‪_______________________________:‬‬
‫שם בעל הכרטיס __________________________________ מספר ת‪.‬ז‪__________________________ .‬‬
‫רצ"ב המחאה ע"ס ___________________ ש"ח לפקודת דן כ‪.‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‬
‫יש לשלוח את ההמחאה ל‪ :‬דן כנסים‪ ,‬מדינת היהודים ‪ ,60‬ת‪.‬ד ‪ ,4195‬הרצליה ‪.4676652‬‬
‫על ההמחאה להגיע אל משרדינו עד ‪.2.8.15‬‬
‫העברה בנקאית‪:‬‬
‫בנק מזרחי – ‪ ,20‬סניף המגדל ‪ ,477‬חשבון מס' ‪ ,118030‬ע"ש "דן כ‪.‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ"‪.‬‬
‫יש לשלוח אישור כל התשלום לדוא"ל ‪[email protected]:‬‬
‫‪1‬‬
‫לתשלום‬
‫הכנס השנתי ה‪ 26-‬של עמותת אחיות ואחים חדר ניתוח בישראל‬
‫ימים שלישי‪-‬רביעי‪ 8-9 ,‬בספטמבר ‪ ,2015‬מלון לאונרדו חיפה‪ ,‬מתחם אלמוג‬
‫טופס רישום והזמנת לינה‬
‫נא למלא את הפרטים באותיות דפוס בעברית ולשלוח לפקס‪03-5767732 :‬‬
‫או לדואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫רצ"ב התחייבות בכתב של המוסד המעסיק ע"ס __________________ ש"ח‬
‫קיימת אפשרות להירשם באמצעות גופים ומוסדות המשלמים כנגד חשבונית‪ .‬על התשלום להגיע עד ‪.2.8.15‬‬
‫לא נוכל לאשר לינה ללא קבלת תשלום עד לתאריך זה‪.‬‬
‫ההתחייבות בכתב תתקבל רק מחברות שיש להן הסדר אשראי עם חברת דן כ‪.‬כנסים ותערוכות ‪ 1999‬בע"מ‪.‬‬
‫*על רישום בלבד‪ ,‬התשלום צריך להגיע עד לפני יום הכינוס ולא ‪,‬התשלום יגבה במקום מהמשתתף‪.‬‬
‫הזמנת חדרים ללא צירוף אמצעי תשלום בתוקף‪ ,‬לא תכובד‪.‬‬
‫דמי הרישום למשתתף ביום כנס כוללים‪ :‬תג‪ ,‬השתתפות בהרצאות‪ ,‬ביקור בתערוכה‪ ,‬ארוחת צהרים‪ ,‬הפסקות קפה וכיבוד‬
‫דמי הרישום למשתתף בערב החברתי כוללים‪ :‬השתתפות בערב החברתי‪ ,‬ארוחת ערב ומופע‬
‫דמי הרישום למזמין לינה כוללים‪ :‬לינה בחדר (זוגי או יחיד לפי ההזמנה)‪ ,‬ארוחת בוקר ביום רביעי ‪9.9.2015‬‬
‫דמי ביטול‪:‬‬
‫ביטול השתתפות‪ :‬עד לתאריך ‪ 10.8.2015‬יוחזרו דמי הרישום‪ ,‬בניכוי ‪ 50%‬דמי טיפול‪ .‬לאחר מועד זה לא יוחזרו דמי הרישום‪.‬‬
‫ביטול לינה‪ :‬עד ‪ 45‬יום לפני מועד הכנס – החזר מלא בניכוי דמיי טיפול של ‪ 50‬ש"ח ‪.‬‬
‫‪ 45-30‬יום לפני מועד הכנס – ‪ 50%‬החזר ‪.‬‬
‫החל מ‪ 30-‬יום לפני מועד הכנס – דמיי ביטול מלאים ‪.‬‬
‫חתימה ________________________________‬
‫תאריך ___________________________‬
‫‪2‬‬