‫טופס דיווח על נזקקים לרווחה‬ ‫שם ממלא הטופס‪____________________ :‬‬ ‫תאריך‪____________________:‬‬ ‫פרטי המדווח‪ :‬שם פרטי ומשפחה‪_______________________________________ :‬‬ ‫כתובת‪__________________________________________________________:‬‬ ‫טלפונים‪ ,‬פקס ‪_____________________________________________________:‬‬ ‫דואר אלקטרוני _____________________________________________________‬ ‫דיווח בע"פ‪/‬בכתב____________________________________________________‬ ‫האם ביקש להישאר אנונימי? כן‪/‬לא _______________________________________‬ ‫האם ביקש שנעדכן אותו על הטיפול בדיווח? כן‪/‬לא ______________________________‬ ‫מה הקשר בין המדווח לאדם‪/‬משפחה עליו מדווח? ______________________________‬ ‫על מי הדיווח?‬ ‫שם פרטי_______________ משפחה__________________ גיל________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫פרטים מזהים נוספים על האדם‪/‬משפחה עליו מדווחים ___________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫כתובת ודרכי תקשורת‪________________________________________________:‬‬ ‫מהות הדיווח‪ :‬אלימות‪,‬התנהגות מסוכנת‪,‬אובדנות‪ ,‬הזנחה‪ ,‬פגיעה מינית‪ ,‬הפרעה נפשית‪,‬‬ ‫בעיות כלכליות‪ ,‬מחלות‪_______________________________________________ :‬‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫מידת הדחיפות בטיפול בדיווח‪ :‬חרום‪ -‬סכנה מיידית‪/‬סיכון‪/‬מצוקה‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫האם עוד אנשים יודעים על מה שמדווח? כן‪/‬לא מי הם? __________________________‬ ‫האם המדווח יודע שמועבר עליו דיווח לרווחה? כן‪/‬לא ____________________________‬ ‫האם פנה לגורמים נוספים? יש עוד מישהו במשפחה או בקהילה שיכול לעזור?___________‬ ‫הטיפול במחלקה‬ ‫האם יש תיק ברווחה לאדם‪/‬משפחה עליו מדווח? כן‪/‬לא שם העו"ס‪___________________ :‬‬ ‫במידה ואין תיק ברווחה‪ ,‬אולי יש הכרות למישהי במחלקה עם האדם‪/‬משפחה עליו מדווח? מי?‬ ‫___________‬ ‫מידע נוסף או התרשמות נוספת מהצוות ________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫הדיווח הועבר להמשך טיפול במחלקה ל‪ _______________ :‬באמצעות‪_____________ :‬‬ ‫הערות‪ /‬המלצות נוספות‪______________________________________________ :‬‬