‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫תאריך‪_________:‬‬ ‫לכבוד‬ ‫_________‬ ‫_________‬ ‫א‪,‬ג‪,‬נ‪.,‬‬ ‫פרויקט משקפי ראיה לניצולי השואה‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל והמחלקת לאופטומטריה באוניברסיטת בר אילן‬ ‫הקימו שירות בתחום בדיקות הראייה ומשקפיים ‪ .‬להלן‪:‬‬ ‫א‪ .‬דף הסבר למילוי הטופס‪.‬‬ ‫ב‪ .‬טופס בקשה למשקפיים במסגרת הפרויקט‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הצהרה אישית‪.‬‬ ‫נא למלא הטפסים ולשלוח לקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל לכתובת ת‪.‬ד‪ 7917 .‬ת"א‪,‬‬ ‫‪.46746‬‬ ‫לשאלות ניתן לפנות למוקד השירות של הקרן בטלפון ‪ 34-4313944‬בימים א' עד ה' בין‬ ‫השעות ‪.94:33 – 39:33‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי‬ ‫השואה בישראל (ע"ר‪.).‬‬ ‫____________________________________________________________‬ ‫רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7117 .‬ת"א‪77817 ,‬‬ ‫טל‪ 03-6090866:‬פקס‪03-6968294:‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫דף הסבר למילוי בקשה לקבלת משקפי ראיה‬ ‫‪‬‬ ‫קבלת הסיוע בפרויקט מותנית בעמידה בהגדרת הניצולות של הקרן לרווחה לנפגעי שואה‬ ‫ובכך שהכנסותיו החודשיות של מגיש הבקשה אינן עולות על ‪( ₪ 9,998‬הגדרת נצרך על פי‬ ‫הרשות לזכויות ניצולי השואה‪ ,‬משרד האוצר)‪.‬‬ ‫כיצד להגיש בקשה?‬ ‫‪ .9‬סיוע והדרכה למילוי טפסי הבקשה ניתן לקבל חינם אין כסף במספרי הטלפון‬ ‫הרשומים מטה‪.‬‬ ‫‪ .8‬יש למלא את טופס הבקשה בעברית וחובה לצרף המסמכים המפורטים בטופס‬ ‫הבקשה‪.‬‬ ‫‪ ‬צילום תעודת זהות וספח‪.‬‬ ‫‪ ‬צילום של חשבון עו"ש ואישורים על הכנסות חודשיות‪ :‬פנסיה‪ ,‬רנטה‪ ,‬תגמולים‬ ‫וביטוח לאומי והכל לתקופה של שלושה חודשים‪.‬‬ ‫‪ ‬אישורים על ניצולות שואה‪ :‬קבלת רנטה‪ ,‬תגמולים ‪,‬קרן סעיף ‪,‬אישור מועידת‬ ‫התביעות‪,‬אישור צלב אדום או כל אסמכתא אחרת שתוכיח ניצולות‪.‬‬ ‫‪ .9‬ועדה ציבורית של ניצולי שואה בודקת כל בקשה ומחליטה האם לאשרה או‬ ‫לדחותה‪.‬‬ ‫‪ .8‬הגשת בקשה אינה מבטיחה קבלת שירות‪.‬כל מקרה יבחן לגופו‬ ‫‪ .3‬בהתחשב בכך שמדובר בטיפול רפואי אישי ובהתחשב בכך שעליך לשאת‬ ‫בתשלום עבור משקפים שאינם חד מוקדיים ו‪/‬או עדשות מגע מכל סוג שהוא ו‪/‬או‬ ‫אביזרים אופטיים משלימים אנו ממליצים לך לקבל הצעה מסודרת עבור הטיפול‬ ‫ולבחור לקיימו לאחר שתשקול בדבר‪.‬‬ ‫‪ .6‬יובהר כי על מנת להיבדק ולקבל זוג משקפיים ‪,‬באם תאושר הבקשה יהיה על‬ ‫הניצול להגיע פעמיים לקליניקה באוניברסיטת בר‪-‬אילן (פעם אחת להיבדק ופעם‬ ‫שניה לקבל את המשקפיים)‪.‬‬ ‫תאריך‪_________:‬‬ ‫____________________________________________________________‬ ‫רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7117 .‬ת"א‪77817 ,‬‬ ‫טל‪ 03-6090866:‬פקס‪03-6968294:‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫לכבוד‬ ‫_________________‬ ‫שלום רב‪,‬‬ ‫הכללים והאחריות לקבלת משקפי ראיה ללא תשלום‪/‬תשלום מופחת‬ ‫במסגרת פרויקט התנדבות של אופטומטריסטים למען ניצולי השואה‬ ‫קבלנו את בקשתך לקבלת משקפי ראיה במסגרת הפרויקט של הקרן לרווחה לנפגעי שואה‬ ‫והמחלקה לאופטומטריה באוניברסיטת בר‪-‬אילן‪.‬‬ ‫הננו מבקשים להביא לידיעתך כי האחריות המלאה בכל הקשור לבדיקות‬ ‫הראיה‪/‬משקפי הראיה‪/‬עדשות מגע‪/‬אביזרי הראיה הינה של המחלקה לאופטומטריה‬ ‫באוניברסיטת בר‪-‬אילן ולא של הקרן‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע"ר)‬ ‫אישור על קבלת הסבר‬ ‫הריני מאשר כי האמור לעיל הוסבר לי ואני מבין כי הפנייתי לקבלת משקפי ראיה ‪/‬עדשות‬ ‫מגע‪/‬אביזרי ראיה ללא תשלום או בתשלום מופחת הינה באחריות המחלקה‬ ‫לאופטומטריה באוניברסיטת בר‪-‬אילן וההחלטה הסופית לגבי מתן הטיפול תעשה על‬ ‫ידה‪.‬‬ ‫על החתום‬ ‫___________‬ ‫שם פרטי‬ ‫______________‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם המסביר‪______________ :‬‬ ‫____________‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫חתימה‪_________________ :‬‬ ‫____________________________________________________________‬ ‫רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7117 .‬ת"א‪77817 ,‬‬ ‫טל‪ 03-6090866:‬פקס‪03-6968294:‬‬ ‫הקרן לרווחה לנפגעי השואה בישראל (ע‪.‬ר)‬ ‫‪The Foundation for the Benefit of Holocaust Victims in Israel‬‬ ‫טופס בקשה להפניה עבור משקפיי ראיה‬ ‫א‪ .‬פרטי המבקש( יש לצרף צילום תעודת זהות ‪ +‬ספח של מגיש הבקשה)‬ ‫שם פרטי‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪ _____________ .‬שם משפחה‬ ‫מיקוד_______‬ ‫רחוב ____________ מס' בית ____ עיר‬ ‫טל‪________________:‬‬ ‫ארץ לידה _____________שנת לידה _________ מצב משפחתי ___________ שנת עליה‬ ‫_____________‬ ‫ב‪ .‬הכנסות (יש לצרף אישורים ודפי עובר ושב על כל ההכנסות החודשיות; רנטה‪ ,‬תגמולים‪,‬‬ ‫ביטוח לאומי ופנסיה)‬ ‫ביטוח לאומי‬ ‫רנטה _______________‪.₪‬‬ ‫תגמולים _______________‪.₪‬‬ ‫_______________‪.₪‬‬ ‫מקור‬ ‫קרן סעיף ‪.₪_______________ 8‬‬ ‫פנסיה _______________‪.₪‬‬ ‫אחר_______________‪.₪‬‬ ‫ג‪ .‬נחוץ לי טיפול משקפי ראיה ( במידה ויש צורך במשקפיים מיוחדים נא לפרט סוג המשקף)‪.‬‬ ‫__________________________________________________________________‬ ‫________________‬ ‫ד‪ .‬כיצד עברת את השואה ( יש לצרף אישורים על התקופה‪ ,‬כגון‪ ,:‬אישור‬ ‫מהבנק על קבלת רנטה או תגמולים ממשרד האוצר)‬ ‫מקום הימצאותך עם פרוץ המלחמה‪ :‬ארץ ____________ עיר___________‬ ‫אזור_________________‬ ‫מקום הימצאותך בזמן המלחמה‪ :‬מחנה‪/‬גטו____________ ארץ ____________‬ ‫עיר_______________‬ ‫ה‪ .‬הצהרה‪ ,‬בחתימתי זו הנני מצהיר כדלקמן‪:‬‬ ‫‪ .9‬אני מסמיך אתכם לקבל ולמסור עם כל גוף ממשלתי‪ ,‬ציבורי‪ ,‬או פרטי בישראל או בחו"ל‬ ‫כל מידע בנוגע אלי ולבקשתי זו ולהכנסותיי‪ ,‬לרבות לקבל ולמסור‪ ,‬לבדוק ולאמת כל מידע‬ ‫ממאגר מרשם האוכלוסין במשרד הפנים‪ ,‬כולל‪ :‬שם פרטי ושם משפחה‪ ,‬סטטוס (נפטר)‬ ‫ותאריך פטירה‪ .‬תאריך וארץ לידה‪ ,‬תאריך וארץ עליה‪ ,‬מצב משפחתי‪ ,‬ת‪.‬ז‪ ,.‬כתובת‪ ,‬לאום‪.‬‬ ‫אני מוותר בזאת על זכויותיי לסודיות שיפגעו מהשימוש שיעשה במידע שיתקבל לצורך‬ ‫ההחלטה לגבי זכאותי לקבלת מענק‪.‬‬ ‫‪ .8‬הנני מצהיר כי הפרטים אשר מסרתי הינם נכונים ומלאים‪ ,‬ידוע לי כי מסירת הצהרה‬ ‫כוזבת ו‪/‬או לא מלאה תגרום לביטול זכאותי לסיוע מהקרן לאלתר‪ ,‬וכן לנקיטת הליכים‬ ‫פליליים כנגדי‪.‬‬ ‫‪ .4‬אין ברשותי לממן רכישת משקפי ראיה המבוקשים וידוע לי כי האופטומטריסט יבחר ע"י‬ ‫הקרן‪.‬‬ ‫‪ .6‬ידוע לי כי עבודת האופטומטריסט הינה בהתנדבות‪.‬‬ ‫שם המבקש‬ ‫ובאתי בזאת על החתום היום בתאריך‪____________:‬‬ ‫חתימת המבקש‪:‬‬ ‫המלצת הפקיד הממונה‪/‬עו"ס‪_______________________________ :‬‬ ‫חבר ועדה ‪9‬‬ ‫יו"ר הועדה‬ ‫חבר ועדה ‪8‬‬ ‫____________________________________________________________‬ ‫רחוב תובל ‪( ,5‬בית צרפת‪ ,‬קומה ‪ )1‬ת"א‪ .‬מען למכתבים‪ :‬ת‪.‬ד‪ 7117 .‬ת"א‪77817 ,‬‬ ‫טל‪ 03-6090866:‬פקס‪03-6968294:‬‬