טופס הוראת קבע - מועצה אזורית מבואות החרמון

‫מועצה אזורית מבואות החרמון‬
‫מחלקת גביה‬
‫טלפון ‪04-6818040/1‬‬
‫‪04-6818056‬‬
‫פקס‬
‫הוראה לחיוב חשבון (לבנק)‬
‫לכבוד בנק‪:‬‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫סוג חשבון‬
‫תאריך‪:‬‬
‫קוד מוסד‬
‫סניף‪:‬‬
‫כתובת הסניף‪:‬‬
‫מספר מזהה של התושב ברשות‬
‫מספר נכס‬
‫מספר חשבון משלם‬
‫‪7550‬‬
‫מס' זהות‪/‬ת‪.‬פ‪:.‬‬
‫‪ 1‬אני הח"מ (שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק)‪:‬‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫כתובת‪ :‬מושב‪:‬‬
‫נותן לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין שוטף ו‪/‬או פיגורים בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות ע"י מועצה אזורית מבואות החרמון כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬
‫‪ 2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולמועצה האזורית מבואות החרמון שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסויים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪ 5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ 6‬הבנק רשאי להוציאני‪ /‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬נו על כך לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ 7‬נא לאשר למועצה האזורית מבואות החרמון בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו ‪ ,‬כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬נו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬
‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע"י המועצה האזורית מבואות החרמון עפ"י הודעות החיוב התקופתיות הנשלחות לתושב‪.‬‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫אישור הבנק (יוחזר לרשות המקומית)‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫לכבוד‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫סוג חשבון‬
‫מועצה אזורית מבואות החרמון‬
‫מחלקת הגביה‬
‫מס' רשות ‪021550‬‬
‫קוד מוסד‬
‫מספר מזהה של התושב ברשות‬
‫מספר חשבון משלם‬
‫מספר נכס‬
‫‪7550‬‬
‫קיבלנו הוראות מ‪-‬‬
‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או‬
‫ברשימות שתציגו לנו מידי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבוננו‪,‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ ,‬רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד‬
‫אישור הבנק‬
‫חתימה וחותמת הסניף‬
‫מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ :‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול ע"י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון‬
‫מן ההסדר‪ ,‬אשור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫בנק‪:‬‬
‫תאריך‪:‬‬
‫סניף‪:‬‬
‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫מועצה אזורית מבואות החרמון‬
‫מספר חשבון בנק‬
‫הוראה לחיוב חשבון (העתק למשלם)‬
‫לכבוד בנק‪:‬‬
‫סוג חשבון‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫תאריך‪:‬‬
‫סניף‪:‬‬
‫כתובת הסניף‪:‬‬
‫קוד מוסד‬
‫מספר מזהה של התושב ברשות‬
‫מספר נכס‬
‫מספר חשבון משלם‬
‫‪7550‬‬
‫‪ 1‬אני הח"מ (שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק)‪:‬‬
‫כתובת‪ :‬מושב‪:‬‬
‫מס' זהות‪/‬ת‪.‬פ‪:.‬‬
‫מיקוד‪:‬‬
‫נותן לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין שוטף ו‪/‬או פיגורים בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות ע"י מועצה אזורית מבואות החרמון כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬
‫‪ 2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולמועצה האזורית מבואות החרמון שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסויים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪ 5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ 6‬הבנק רשאי להוציאני‪ /‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬נו על כך לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ 7‬נא לאשר למועצה האזורית מבואות החרמון בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬נו ‪ ,‬כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬נו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע"י המועצה האזורית מבואות החרמון עפ"י הודעות החיוב התקופתיות הנשלחות לתושב‪.‬‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬