‫מועצה אזורית מבואות החרמון‬ ‫מחלקת גביה‬ ‫טלפון ‪04-6818040/1‬‬ ‫‪04-6818056‬‬ ‫פקס‬ ‫הוראה לחיוב חשבון (לבנק)‬ ‫לכבוד בנק‪:‬‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫סוג חשבון‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫כתובת הסניף‪:‬‬ ‫מספר מזהה של התושב ברשות‬ ‫מספר נכס‬ ‫מספר חשבון משלם‬ ‫‪7550‬‬ ‫מס' זהות‪/‬ת‪.‬פ‪:.‬‬ ‫‪ 1‬אני הח"מ (שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק)‪:‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫כתובת‪ :‬מושב‪:‬‬ ‫נותן לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין שוטף ו‪/‬או פיגורים בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות ע"י מועצה אזורית מבואות החרמון כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫‪ 2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולמועצה האזורית מבואות החרמון שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסויים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪ 5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪ 6‬הבנק רשאי להוציאני‪ /‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬נו על כך לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ 7‬נא לאשר למועצה האזורית מבואות החרמון בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו ‪ ,‬כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬נו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬ ‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע"י המועצה האזורית מבואות החרמון עפ"י הודעות החיוב התקופתיות הנשלחות לתושב‪.‬‬ ‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫אישור הבנק (יוחזר לרשות המקומית)‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫לכבוד‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫סוג חשבון‬ ‫מועצה אזורית מבואות החרמון‬ ‫מחלקת הגביה‬ ‫מס' רשות ‪021550‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫מספר מזהה של התושב ברשות‬ ‫מספר חשבון משלם‬ ‫מספר נכס‬ ‫‪7550‬‬ ‫קיבלנו הוראות מ‪-‬‬ ‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או‬ ‫ברשימות שתציגו לנו מידי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבוננו‪,‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ ,‬רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד‬ ‫אישור הבנק‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬ ‫מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ :‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול ע"י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון‬ ‫מן ההסדר‪ ,‬אשור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫בנק‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫‪----------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫מועצה אזורית מבואות החרמון‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫הוראה לחיוב חשבון (העתק למשלם)‬ ‫לכבוד בנק‪:‬‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫כתובת הסניף‪:‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫מספר מזהה של התושב ברשות‬ ‫מספר נכס‬ ‫מספר חשבון משלם‬ ‫‪7550‬‬ ‫‪ 1‬אני הח"מ (שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק)‪:‬‬ ‫כתובת‪ :‬מושב‪:‬‬ ‫מס' זהות‪/‬ת‪.‬פ‪:.‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫נותן לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין שוטף ו‪/‬או פיגורים בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות ע"י מועצה אזורית מבואות החרמון כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫‪ 2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולמועצה האזורית מבואות החרמון שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסויים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪ 5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪ 6‬הבנק רשאי להוציאני‪ /‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬נו על כך לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ 7‬נא לאשר למועצה האזורית מבואות החרמון בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו ‪ ,‬כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬נו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע"י המועצה האזורית מבואות החרמון עפ"י הודעות החיוב התקופתיות הנשלחות לתושב‪.‬‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬