‫כרטיס משפחה‬ ‫פרטי המשלם‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫שם פרטי‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫בנק ומס'‬ ‫או‬ ‫סוג כרטיס אשראי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫שם סניף ומס'‬ ‫טלפון בבית‪:‬‬ ‫קופ"ח – רופא מטפל‬ ‫מס' ח‪-‬ן‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫מספר כרטיס אשראי‬ ‫דואר אלקטרוני‪ :‬מאשר קבלת דואר‬ ‫‪------------------------------------------------------------------------------‬‬‫הריני מאשר שליחת הודעות ‪ SMS‬על פעילות המתנ"ס‬ ‫תאריך‬ ‫רישום‬ ‫שם משתתף‬ ‫הצהרת בריאות‪:‬‬ ‫ת‪ .‬זהות‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מס' ת‪.‬ז‬ ‫כיתה‬ ‫הריני לאשר פרסום‬ ‫תמונותיהם של בני‪/‬ביתי‬ ‫שצולמו במהלך פעילותם‬ ‫במתנ"ס‪.‬‬ ‫בית ספר‬ ‫חוג‬ ‫] [ הנני מצהיר כי לבני ‪ /‬בתי ___________ _____אין מגבלות רפואיות‬ ‫ומסוגל ‪/‬ת לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות‪.‬‬ ‫] [ הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות לעיל בני‪/‬בתי‬ ‫______________ מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות‪.‬‬ ‫] [ הערות בריאות‪__________________________________ :‬‬ ‫_____________‬ ‫שם מלא‬ ‫______________ _______________‬ ‫חתימה‬ ‫תעודת זהות‬ ‫__________________‬ ‫תאריך‬ ‫סוג‬ ‫הנחה‬ ‫יש לקרוא ולחתום על הנהלים שבהסכם‬ ‫מתנ"ס מעלה אדומים‬ ‫הסכם והנחיות הרשמה‬ ‫הנחיות הרשמה‬ ‫‪(1‬‬ ‫‪(2‬‬ ‫‪(3‬‬ ‫‪(4‬‬ ‫בעת הרישום יש להצטייד בתעודת זהות‪ ,‬פנקס שקים ו‪/‬או כרטיס אשראי‪.‬‬ ‫המתנ"ס יגבה דמי רישום בסך ‪ ₪ 40‬למשפחה שישולמו בזמן הרישום ולא יוחזרו בכל מקרה‪.‬‬ ‫גם השנה‪ ,‬תתאפשר הרשמה לחוגים דרך אתר האינטרנט של המתנ"ס – ‪www.mama.org.il‬‬ ‫בתשלום דרך הוראת קבע – יש להציג טופס הוראה לחיוב חשבון חתום על ידי הבנק‪) .‬מצורף בזה(‬ ‫‪ (5‬הוראת קבע שלא תוצג חתומה ע"י הבנק – לא תטופל!‬ ‫הסכם‪:‬‬ ‫ידוע לנו כי הפעילות בחוגים מתקיימת בין התאריכים‪ 1/9/2014 :‬ועד ‪31/7/2015‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.12‬‬ ‫‪.13‬‬ ‫‪.14‬‬ ‫‪.15‬‬ ‫ידוע לנו כי הסכומים שאנו משלמים עבור השתתפותנו בפעילות במרכז הקהילתי נכונים למועד הרשמתנו‬ ‫לפעילות ולפיכך אנו מתחייבים בזה להוסיף ע"פ דרישותיכם כל סכום שיקבע על ידכם בגין‬ ‫עליית מחירי עלויות החוג ו‪/‬או כל תוספת אחרת שתיקבע במשק‪.‬‬ ‫כמו כן אנו נותנים לכם בזה את ההרשאה לחייב את חשבוננו‪ ,‬בהתאם להרשאה לחיוב חשבון‪ ,‬את‬ ‫הסכומים וההפרשים כמתחייב מן השינויים והתוספות על פי התחייבותנו לעיל‪ ,‬מידי חודש בחודשו במועד הקבוע‬ ‫לתשלום כפי שיקבע החל מ‪ 1/9/2014-‬ועד ‪ 31/7/2015‬ולפי מספר התשלומים כמפורט‪.‬‬ ‫אנו מסכימים כי אם לא נעמוד בכל התשלומים יהיה המרכז רשאי להפסיק את השתתפות התלמיד לאחר מתן‬ ‫התראה של ‪ 7‬ימים מראש‪.‬‬ ‫עבור הוראת קבע או שיק שחזר תחויב בכיסוי הוצאות ע"ס ‪ ,₪ 55‬במידה והתשלום לא יוסדר תוך חודש ימים‬ ‫מהחזרתו יועבר לטיפול משפטי‪ ,‬והפעילות תופסק לאלתר‪.‬‬ ‫ידוע לנו כי במידה והתשלום המבוצע בכרטיס אשראי ‪ -‬לא יכובד מכל סיבה שהיא‪ ,‬יגבה שנית בתחילת‬ ‫החודש העוקב וב‪ 10-‬לחודש לפני פנייה ללקוח‪ .‬ידוע לנו כי תתכן גבייה כפולה באותו החודש‪.‬‬ ‫אנו מסכימים‪ ,‬כי אם יתעוררו אצל המשתתף בעיות משמעת או התנהגות שלא תאפשר הפעלה תקינה של‬ ‫המסגרת‪ ,‬המתנ"ס יהיה רשאי להפסיק את השתתפותו‪.‬‬ ‫מוסכם עלינו שכל מה שפורסם ע"י המרכז בדפי המידע יחייב אותנו‪ .‬כמו כן‪ ,‬מקובלים עלינו נוהלי ההרשמה‬ ‫המופיעים בחוברת הפעילות‪.‬‬ ‫אנו מסכימים כי למרות התחייבות המרכז להפעיל את המסגרת במשך שנת לימודים‪ ,‬הוא יהיה רשאי להחליט על‬ ‫ביטול הפעילות אם לא ירשמו מספר מינימלי של משתתפים המאפשר הפעלה במתכונת רצויה ו‪/‬או אם יחולו‬ ‫שינויים בלתי צפויים במשק או בעיר‪.‬‬ ‫בגין מחלת מדריך יוחזר שעור במועד אחר‪ .‬במידה ולא ניתן יהיה להחזיר שעור‪ ,‬יזוכה חשבונכם בחלק היחסי‬ ‫לתקופת ההיעדרות‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬אנו מסכימים בזאת לא לבטל ולא לשנות את ההרשאה לחיוב החשבון ללא ידיעתכם והסכמתכם מראש‬ ‫ובכתב‪ ,‬בהתאם למדיניות הביטולים שפורסמה בזאת‪ ,‬עד לתום מועד בחוג‪/‬חוגים בו אתם נוטלים חלק‪.‬‬ ‫בכל רישום נוסף לחוג‪/‬חוגים או פעילות נחייב את חשבונכם בהתאם לשינוי‪.‬‬ ‫כל נרשם מתחייב למלא הצהרת בריאות המצורפת בזה‪ ,‬וכן לשאת בהוצאות ביטוח‪.‬‬ ‫בכל העניינים הנוגעים להסכם זה תהיה סמכות לבתי המשפט המוסמכים בירושלים בלבד‪.‬‬ ‫אנו מאשרים לשלוח אלינו הודעות הקשורות לפעילות המתנ"ס בדוא"ל ובטלפון שהשארנו‪.‬‬ ‫אנו מאשרים לפרסם תמונות של משפחתנו באמצעי התקשורת של המתנ"ס‪.‬‬ ‫הנחיות ביטול‬ ‫כמו כן אנו מסכימים לגבי פרטי התקנון להלן‪:‬‬ ‫‪ .1‬בקשות לביטולים‪/‬העברות יטופלו אך ורק לאחר מילוי טופס ביטול‪/‬העברה בכתב‬ ‫במזכירות המתנ"ס בלבד‪ .‬לא יעשו ביטולים‪/‬העברות בטלפון או דרך המדריך‪.‬‬ ‫‪ .2‬המרכז יגבה דמי ביטול חוג בסך של ‪.₪ 20‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫בקשות לביטול‪/‬העברת חוג ניתן להגיש עד ה – ‪ 20‬בכל חודש בכתב במזכירות המתנ"ס‪.‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫אין אפשרות לביטול קורסים‪.‬‬ ‫‪ .4‬מועד אחרון לביטול חוגים – עד ה – ‪ 20‬לחודש מרץ ‪.2015‬‬ ‫שם משפחה‪ ______________ :‬ת‪.‬ז ‪ ________________ :‬חתימה‪_________________ :‬‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫תאריך_____________________‬ ‫מספר חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק ________________________‬ ‫סניף‬ ‫קוד המוסד‬ ‫‪1410‬‬ ‫סניף _______________________‬ ‫בנק‬ ‫ח‪-‬ן פיזי של תושב העיר‬ ‫כתובת הסניף _________________‬ ‫__________________________‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫___________________________‬ ‫אני‪/‬ו הח"מ ____________________________________________‬ ‫מס' זהות ‪/‬חפ‪.‬‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫__________________________________________________________________________________________________‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫מס'‬ ‫רחוב‬ ‫כתובת‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות ע"י‬ ‫מרכז קהילתי )מתנ"ס( מעלה אדומים כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ולמרכז קהילתי )מתנ"ס( מעלה אדומים שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחד מתן הודעה‬ ‫בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו‬ ‫בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו‪ ,‬כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו‪ ,‬כי סכומי החיוב עפ"י ההרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪,‬‬ ‫תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫נא לאשר למתנ"ס מעלה אדומים בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫פרטי הרשאה‬ ‫‪.1‬‬ ‫סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת ע"י מרכז קהילתי )מתנ"ס( מעלה אדומים עפ"י )העקרונות לקביעתם(‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫פרטי החיוב _______________________________________________________________‬ ‫סכום לחיוב בודד‬ ‫מס' החיובים‬ ‫תדירות‬ ‫החיוב‬ ‫חודשי‬ ‫דו חודשי‬ ‫הצמדה‬ ‫סוג‬ ‫בסיס‬ ‫מועד חיוב ראשון‬ ‫מועד חיוב אחרון‬ ‫חתימת בעל החשבון________________________‬ ‫מספר חשבון‬ ‫אישור הבנק‬ ‫לכבוד‬ ‫מרכז קהילתי )מתנ"ס( מעלה אדומים‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 8‬מעלה אדומים‬ ‫מיקוד ‪98330‬‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫קוד המוסד‬ ‫‪1410‬‬ ‫בנק‬ ‫ח‪-‬ן פיזי של תושב העיר‬ ‫קיבלנו הוראות מ‪ , _______________________ -‬כתובת‪ ,___________________ :‬טלפון בית‪ __________________ :‬לכבד חיובים‬ ‫בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבוננו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט‬ ‫בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא‬ ‫התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון או כל עוד לא הוצא בעל‪/‬י החשבון כן ההסדר אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי‬ ‫כתב השיפוי שנחתם על ידיכם‪.‬‬ ‫________________________‬ ‫______________________‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬ ‫תאריך‬ ‫מקור טופס זה‪ ,‬על שני חלקיו‪ ,‬ישלח לסניף הבנק לאישור‪.‬‬