לחצו כאן להורדת הטופס

‫ע‪.‬ר‪580438190 .‬‬
‫סכום לחיוב בודד‬
‫הצמדה מועד חיוב ראשון‬
‫סוג בסיס‬
‫תדירות בחיוב‬
‫מספר חיובים‬
‫חודשי‬
‫דו חודשי‬
‫שם‪ ______________:‬משפחה‪ _____________:‬טלפון‪ _______________:‬נייד‪ ______________:‬הערות‪____________:‬‬
‫הוראה לחיוב בחשבון‬
‫תאריך_________________‬
‫סוג חשבון‬
‫מס' חשבון בבנק‬
‫לכבוד‬
‫קוד מסלקה‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫בנק ______________________ בע"מ‬
‫סניף_____________ מס'סניף_______‬
‫קוד המוסד‬
‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬
‫‪4 1 4 4 9‬‬
‫כתובת הסניף ____________________‬
‫אני‪/‬ו הח"מ‬
‫מס' זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫כתובת‬
‫מס' בית‬
‫רחוב‬
‫טלפון‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫נותן ‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תרומה בסכומים ובמועדים שימוצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי ע"י "קופת העיר נתניה" כמפורט מטה "בפרטי ההרשאה"‪.‬‬
‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬נו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולחברת "קופת העיר נתניה" שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול ע"פ הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה ‪ /‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שההודעה על כך תמסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה ‪ /‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב לא יותר מ‪ 90-‬ימים ממועד החיוב אם אוכיח ‪ /‬נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה אם נקבעו‪.‬‬
‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצוינו בכתה ההרשאה ומלואם הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוסד‪.‬‬
‫‪ 4‬ידוע לי‪/‬נו כי סכומי החיוב על פי ההרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬נו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלו‪.‬‬
‫‪.5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיעו לי‪/‬נו ע"כ מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .7‬נא לאשר ל‪" -‬קופת העיר נתניה" בספח המחובר לזה קבלת הוראות אלו ממני‪ /‬מאיתנו‪.‬‬
‫טלפון נייד ________________‬
‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת‬
‫ע"י "קופת העיר נתניה" עפ"י המוסכם בינינו‬
‫ניתן לשלוח את הטופס ישירות אלינו ואנו נחתים בבנק‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון ________________‬
‫מס' חשבון בבנק‬
‫אישור הבנק‬
‫סוג חש'‬
‫לכבוד‬
‫"קופת העיר נתניה"‬
‫ת‪.‬ד‪166 .‬‬
‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬
‫קוד המוסד‬
‫קבלנו הוראות מ‪ _______________________-‬לכבד חיובים בסיכומים ובמועדים שיופעו‬
‫באמצעי מגנטי שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם והכל בה־‬
‫תאם למפורט בכתה ההרשאה‪.‬‬
‫רשמנו לפנינו ההוראות ונפעל בהתאם כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬שעוד לא‬
‫התקבלה אצלינו הוראות ביטול בכתב ע"י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעלי‪/‬י חשבון מן‬
‫הסדר‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידיכם‪.‬‬
‫קוד מסלקה‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫‪4 1 4 4 9‬‬
‫בכבוד רב‬
‫בנק_____________________________‬
‫תאריך________________‬
‫סניף_______________________________‬
‫חיוב באמצאות כרטיס אשראי‬
‫סכום‬
‫מס' זהות‬
‫שם בעל‪/‬י כרטיס האשראי‬
‫מס'‬
‫תשלומים‬
‫מס' בית‬
‫כתובת‬
‫סוג הכרטיס__________‬
‫מס' כרטיס אשראי‬
‫ישוב‬
‫מיקוד‬
‫טלפון‬
‫בתוקף עד‬