‫ע‪.‬ר‪580438190 .‬‬ ‫סכום לחיוב בודד‬ ‫הצמדה מועד חיוב ראשון‬ ‫סוג בסיס‬ ‫תדירות בחיוב‬ ‫מספר חיובים‬ ‫חודשי‬ ‫דו חודשי‬ ‫שם‪ ______________:‬משפחה‪ _____________:‬טלפון‪ _______________:‬נייד‪ ______________:‬הערות‪____________:‬‬ ‫הוראה לחיוב בחשבון‬ ‫תאריך_________________‬ ‫סוג חשבון‬ ‫מס' חשבון בבנק‬ ‫לכבוד‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫בנק ______________________ בע"מ‬ ‫סניף_____________ מס'סניף_______‬ ‫קוד המוסד‬ ‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪4 1 4 4 9‬‬ ‫כתובת הסניף ____________________‬ ‫אני‪/‬ו הח"מ‬ ‫מס' זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫כתובת‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫נותן ‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תרומה בסכומים ובמועדים שימוצאו לכם מידי פעם בפעם באמצעי מגנטי ע"י "קופת העיר נתניה" כמפורט מטה "בפרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬נו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולחברת "קופת העיר נתניה" שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול ע"פ הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה ‪ /‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שההודעה על כך תמסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה ‪ /‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב לא יותר מ‪ 90-‬ימים ממועד החיוב אם אוכיח ‪ /‬נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצוינו בכתה ההרשאה ומלואם הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוסד‪.‬‬ ‫‪ 4‬ידוע לי‪/‬נו כי סכומי החיוב על פי ההרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬נו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלו‪.‬‬ ‫‪.5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיעו לי‪/‬נו ע"כ מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ .7‬נא לאשר ל‪" -‬קופת העיר נתניה" בספח המחובר לזה קבלת הוראות אלו ממני‪ /‬מאיתנו‪.‬‬ ‫טלפון נייד ________________‬ ‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת‬ ‫ע"י "קופת העיר נתניה" עפ"י המוסכם בינינו‬ ‫ניתן לשלוח את הטופס ישירות אלינו ואנו נחתים בבנק‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון ________________‬ ‫מס' חשבון בבנק‬ ‫אישור הבנק‬ ‫סוג חש'‬ ‫לכבוד‬ ‫"קופת העיר נתניה"‬ ‫ת‪.‬ד‪166 .‬‬ ‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫קוד המוסד‬ ‫קבלנו הוראות מ‪ _______________________-‬לכבד חיובים בסיכומים ובמועדים שיופעו‬ ‫באמצעי מגנטי שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם והכל בה־‬ ‫תאם למפורט בכתה ההרשאה‪.‬‬ ‫רשמנו לפנינו ההוראות ונפעל בהתאם כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬שעוד לא‬ ‫התקבלה אצלינו הוראות ביטול בכתב ע"י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעלי‪/‬י חשבון מן‬ ‫הסדר‪.‬‬ ‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידיכם‪.‬‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫בנק‬ ‫‪4 1 4 4 9‬‬ ‫בכבוד רב‬ ‫בנק_____________________________‬ ‫תאריך________________‬ ‫סניף_______________________________‬ ‫חיוב באמצאות כרטיס אשראי‬ ‫סכום‬ ‫מס' זהות‬ ‫שם בעל‪/‬י כרטיס האשראי‬ ‫מס'‬ ‫תשלומים‬ ‫מס' בית‬ ‫כתובת‬ ‫סוג הכרטיס__________‬ ‫מס' כרטיס אשראי‬ ‫ישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫טלפון‬ ‫בתוקף עד‬