‫טופס הרשמה ‪ -‬מחנה קיץ ‪2015‬‬ ‫לכבוד‪“ :‬עמותת קוסל” לחינוך גופני‪ ,‬לתרבות הפנאי ולקידום הבריאות‬ ‫טל‪ ,02-658-4287 :‬פקס‪ ,073-2007-673 / 02-658-6714 :‬מייל‪[email protected] :‬‬ ‫פרטי הילדים הנרשמים‬ ‫שם הילד‬ ‫(פרטי)‬ ‫שם הילד‬ ‫(משפחה)‬ ‫תאריך לידה מין הילד כיתה ארוחות מידת‬ ‫השתתפות מחזור‬ ‫צמחוני ‪ /‬חולצה עד ‪16:00‬‬ ‫שנה חודש יום בן‪/‬בת נוכחית בשרי‬ ‫מס‪ .‬ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫מחנה‬ ‫מבוקש‬ ‫מעוניין‬ ‫מעוניין‬ ‫בקבוצה עם בקבוצה עם‬ ‫‪)1‬‬ ‫‪)2‬‬ ‫‪)3‬‬ ‫*יש לציין בטבלה את המחנה המבוקש‪ :‬ספורט‪/‬כדורגל‪/‬מחול ואומנות‪/‬שחייה‬ ‫*בשיבוץ הקבוצות לא תהיינה החלפות לאחר שליחת טופס הרישום‪.‬‬ ‫*השיבוץ יעשה במידה והחברים בחרו באותו המחנה ומאותה קבוצת הגיל‪.‬‬ ‫(מותנה במספר נרשמים)‬ ‫מעוניין בהסעות מקמפוס הר הצופים לג‪ .‬רם וחזרה‬ ‫פרטי הרושם‬ ‫דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫משפחה‬ ‫פרטי‬ ‫טל’ בבית‪:‬‬ ‫טל’ נייד‪:‬‬ ‫הערות מיוחדות‬ ‫קרבה לילד‪:‬‬ ‫כתובת הילד‪:‬‬ ‫קשר לאוניברסיטה‪/‬לעמותה‪:‬‬ ‫* במידה והינך משתייך לארגון בהסדר יש‬ ‫לצרף אישור תומך‬ ‫כתובת הרושם‪:‬‬ ‫נספח אישור טלפוני לתשלום בכרטיס אשראי‬ ‫מאשר בזה חיוב חשבוני על‪-‬ידכם בסכום‪:‬‬ ‫אני החתו”מ‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫(בספרות)‬ ‫ש”ח‬ ‫(במילים)‬ ‫המחזיק בכרטיס אשראי מסוג‪:‬‬ ‫תשלומים ללא ריבית‬ ‫ב‪-‬‬ ‫מספר כרטיס האשראי‪:‬‬ ‫בתוקף עד‬ ‫שנה‬ ‫‪/‬‬ ‫חודש‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫ניכוי שכר לעובדים קבועים בלבד‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫חודש‬ ‫סכום‬ ‫יולי‬ ‫אוגוסט ספטמבר סה”כ‬ ‫אני החתום מטה מבקש לנכות את עלות‬ ‫הקייטנה ממשכורתי המשולמת ע”י האוניברסיטה‬ ‫ב‪ 3-‬תשלומים‪.‬‬ ‫שם העובד‪:‬‬ ‫הצהרת הורי הנרשם‬ ‫‪ )1‬הרינו מצהירים בזאת‪ ,‬שקראנו בעיון את חוזר המידע ונספח הנחיות ותקנות כלליות והסכמנו לתוכנם‪ .‬ההרשמה למחנות הנופש בוצעה בהתאם לכללים שפורסמו‬ ‫בחוזרים אלה‪ .‬כמו כן נעקוב אחרי פרסומים נוספים שישלחו אלינו‪.‬‬ ‫‪ )2‬הרינו מצהירים בזאת‪ ,‬כי כל הילדים הרשומים לעיל הם ילדינו והינם תלמידי מערכת החינוך הרגילה‪.‬‬ ‫‪ )3‬הרינו מצהירים בזאת‪ ,‬כי בריאות כל ילדינו הרשומים לעיל הינה תקינה ואינה מגבילה או מונעת את ילדינו מלעסוק בפעילויות גופניות וחברתיות המתאימות לבני גילם‪,‬‬ ‫כולל בענפי ספורט שונים‪ ,‬וכן עיסוק בחומרי מעבדה‪ ,‬אומנויות‪ ,‬מחשב ושהייה במעבדה‪ ,‬כחלק מתוכנית המחנות‪.‬‬ ‫(אם חלה מגבלה רפואית כלשהי על הילדים‪ ,‬או אם קיים ספק כלשהו לאמור בסעיף זה‪ ,‬יש לצרף לטופס ההרשמה מכתב חתום על‪-‬ידי רופא המשפחה‪ .‬הרופא יתייחס‬ ‫למגבלה ויציין חוות דעתו על אפשרות ההשתתפות במחנות הנופש‪ .‬נא לציין את המגבלה הרפואית בסעיף ‪.)7‬‬ ‫‪ )4‬הרינו מצהירים בזאת‪ ,‬כי ברור לנו שהנהלת המחנה רשאית להפסיק השתתפות ילדינו במחנות בכל עת‪ ,‬על‪-‬פי שיקוליה‪ ,‬מסיבות‪ :‬הפרת משמעת מצד הורים ו‪/‬או‬ ‫ילדים‪ ,‬הפרעות‪ ,‬סיבות בריאות ומגבלות רפואיות‪ ,‬אי דיוק ו‪/‬או החסרת פרטים‪ ,‬כמתבקש בסעיפים השונים‪ .‬במקרה כזה יוחזר התשלום היחסי מזמן הפסקת השתתפות‬ ‫הילד‪ ,‬בניכוי הוצאות ההרשמה‪.‬‬ ‫‪ )5‬הרינו מצהירים בזאת‪ ,‬כי ידוע לנו שהנהלת המחנה רשאית לפי שיקול דעתה לאחד לקבוצה אחת‪ ,‬ילדים בכיתות גיל קרובות ולשבץ נרשמים בקבוצה זו‪.‬‬ ‫‪ )6‬הרינו אחראים להבאת הילדים למקום הריכוז לא יאוחר מ‪ 08:00-‬וללקיחתם ממקום הפיזור לא יאוחר מ‪.14:30-‬‬ ‫‪ )7‬הערות ומגבלות רפואיות‪ ,‬נא לפרט‪:‬‬ ‫*יש לוודא קבלת הטופס במשרד הלקוחות‪ ,‬טל‪02-6584358 ,02-6584287 :‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת הורה‬ ‫נא לרשום בצורה ברורה את הפרטים ולוודא קבלת טופס ההרשמה במשרד הלקוחות‪ .‬טופס לא קריא לא יקרא‪.‬‬