לחץ דם - מצבי חירום ביתר
מצבי חירום ביתר-לחץ דם ד"ר ואסים רוק מחלקה פנימית ג' ,בית חולים העמק היחידה ליתר לחץ דם ,בית חולים שיבא תל-השומר ההרצאה תעסוק בבאים ∗ ההתיצגות הקלינית של חולים עם מצבי חירום ביתר לחץ דם לעומת לחץ דם גבוה ללא נזק חריף ומתמשך לאברי מטרה. ∗ האבחון הנכון והטיפול הנכון בחולים עם מצבי חירום ביתר לחץ דם. ∗ אלגוריתם לטריאג' של חולים עם לחץ דם גבוה בחדר המיון לטיפול במסגרת אשפוז או במסגרת הקהילה. הקדמה ∗ יתר לחץ דם הוא המצב הכרוני השכיח ביותר שעבורו אנשים מקבלים טיפול תרופתי. ∗ מצבי חירום ביתר לחץ דם מהווים פחות מ 1% -מהמפגשים בין מטופל לרופא. ∗ ההיארעות בארה"ב היא 1-2מקרים למיליון בשנה. יתר לחץ דם "ממאיר" ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ אבחנה שמשמשת בהווה בעיקר אנשי קידוד רפואי. האבחנה הופיעה לראשונה בספרות הרפואית בשנת .1928 בזמנו הפרוגנוזה של חולים עם רטינופתיה דרגה 4הייתה גרועה מסוגים רבים של סרטן ) 17%לשנה בשנת .(1939 המצב השתנה לגמרי מאז הופעת הטיפולים היעילים ליתר לחץ דם. ברוב הקווים המנחים לטיפול ביל"ד לא תמצאו את הביטוי "יתר לחץ דם ממאיר" או "."accelerated hypertension Hypertensive emergency vs. Hypertensive urgency ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ -Hypertensive emergencyמצב של לחץ דם גבוה מאוד מלווה בנזק חריף ומתמשך לאברי מטרה. המצב הזה הוא מצב חירום רפואי אמיתי ומחייב הורדה מהירה של לחץ הדם. -Hypertensive urgenciesמצב של לחץ דם גבוה מאוד ללא נזק חריף ומתמשך לאברי המטרה. רוב החולים האלה לא מטופלים כראוי או לא מקפידים עם הטיפול התרופתי ומגיעים למרפאה או חדר המיון מסיבה אחרת. אין צורך לאשפז אותם או להוריד את לחץ הדם שלהם באופן חריף וניתן לטפל בהם באופן אמבולטורי באמצעות מספר תכשירים פומיים יעילים. ∗ אנחנו מציעים להפסיק להשתמש בביטוי hypertensive urgencyמכיוון שהוא מעודד טיפול דחוף במצב שאינו דחוף. ∗ הביטוי הנכון הוא major elevation of blood pressure .without acute and ongoing end organ damage ∗ בעברית :עליה משמשעותית בלחץ הדם ללא נזק חריף ומתמשך לאברי המטרה. הגדרה -מצב חירום ביתר לחץ דם ∗ ∗ .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 עליה משמעותית ולעתים קרובות פתאומית בלחץ הדם מלווה בנזק חריף ומתמשך לאברי המטרה. יכולה להתייצג באחת מהצורות הבאות: אירוע צרברווסקולרי חריף הפרעה בתפקוד המוחhypertensive encephalopathy - תסמונת כלילית חריפה בצקת ריאות אי-ספיקת כליות חריפה "יתר לחץ דם ממאיר" :עליה בלחץ הדם עם פפילידימה או דימומים/אקסודאט ברשתית. דיסקציה של האורטה. Eclampsia הגדרה -מצב חירום ביתר לחץ דם ∗ למרות שרמת לחץ הדם בזמן ההתייצגות היא לרוב גבוהה מאוד )סיסטולי< 180או דיאסטולי< (120לא הערך של לחץ הדם הוא שקובע אלא המצב הקליני של החולה. ∗ דוגמאות: .1ל"ד 160/110בחולה בן 65עם דיסקציה של האורטה. .2ל"ד 145/95באישה בהריון בטרימסטר שלישי עם רעלת הריון. ∗ החולים האלה זקוקים לטיפול תוך ורידי ואשפוז ביחידה לטיפול נמרץ או לפחות בחדר טיפול מוגבר. הגדרה -מצב חירום ביתר לחץ דם ∗ גורמי סיכון למצבי חירום ביתר לחץ דם: .1מצב סוציו-אקונומי נמוך. .2חוסר גישה לטיפול רפואי. .3חוסר היענות לטיפול התרופתי להורדת לחץ דם )כולל הפסקה פתאומית של תרופות ,במיוחד .(clonidine .4שימוש בסמים )במיוחד .(cocaine .5צריכה מופרזת של אלכוהול. .6שימוש בגלולות למניעת הריון. .7עישון טבק. עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה חריפה ומתמשכת באברי מטרה ∗ באופן היסטורי רופאים רבים הרגישו לא נוח בנוגע לחולים עם ערכי לחץ דם גבוהים מאוד <.180/120 ∗ הסיבה לכך היא שחולים עם לחץ דם כזה לאורך זמן סבלו מפגיעה באברי מטרה וגם מכיוון שטיפול בחולים האלה הוכח כיעיל במניעת פגיעה זו. ∗ זאת הסיבה שקווים מנחים ישנים קראו למצב הזה .hypertensive urgency ∗ ∗ ∗ ∗ דוגמאות: עליה משמעותית בלחץ הדם מלווה בכאב ראש חזק. עליה משמעותית בלחץ הדם מלווה בקוצר נשימה. עליה משמעותית בלחץ הדם מלווה בדימום מהאף. ∗ ∗ ∗ ∗ החולים האלה עשויים לסבול מסיבוכים כרונים של יתר לחץ דם כגון: רטינופתיה דרגה II היפרטרופיה של חדר שמאל אי-ספיקת כליות כרונית עם פרוטינוריה יציבה היעדר פגיעה חריפה ומתמשכת באברי מטרה מבדיל אותם מחולים עם מצב חירום אמיתי ביתר לחץ דם. ∗ ∗ ∗ ∗ גם אם משאירים חולים כאלה ללא טיפול תרופתי הסיכוי שלהם לסבול מאירוע קרדיווסקולרי בחודשים הקרובים הוא נמוך. אחת העבודות הקלאסיות ביתר לחץ דם היא הveterans - .administration cooperative trial בעבודה הזו 70חולים עם לחץ דם דיאסטולי 115-129היו בקבוצת הפלצבו. אף אחד מהחולים לא סבל מאירוע קרדיווסקולרי משמעותי במשך חודשיים של מעקב! ∗ מתא-אנאליזה של 86137חולים עם יל"ד מתוך 590עבודות רנדומליות משנת 1973-2001הראתה שלא היה הבדל משמעותי סטטיסטית בין חולים שהקפידו על הטיפול התרופתי לבין חולים שנשרו מהמחקרים ולא קיבלו טיפול תרופתי להורדת לחץ דם בהיארעות של נזק בלתי הפיך בטווח הקצר: .1מוות .2אירוע צרברווסקולרי .3אוטם של שריר הלב ∗ יש כיום הרבה יותר הוכחות שמוכיחות נזק ואין כמעט הוכחות לרווח מהורדת לחץ דם באופן מהיר בחולים אסימפטומטים עם עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה חריפה ומתמשכת באברי המטרה! ∗ למרות שהורדה מהירה של לחץ הדם בחדר המיון אפשרית ומרשימה את החולים אך השינויים המהירים בלחץ הדם קשורים להיארעות של אוטמם בשריר הלב ,אירועים צרברווסקולרים ואסונות אחרים!... הערכה במרפאה/חדר המיון ∗ טריאג' נכון של חולים בין אלה שבאמת סובלים ממצב חירום ביתר לחץ דם לאלה שסובלים מיתר לחץ דם משמעותי ללא פגיעה חריפה באברי המטרה תחסוך הרבה כסף והרבה סיבוכים. ∗ הטריאג' צריך להתבצע באמצעות הבאים: .1אנמנזה מכוונת. .2בדיקה גופנית ממוקדת. .3בירור מעבדתי מוגבל. ∗ המטרה העיקרית של ההערכה היא לבדוק האם יש נזק חריף ומתמשך לאברי המטרה. ∗ הביטויים השכיחים ביותר של מצבי חירום ביתר לחץ דם הם: .1אוטם מוחי 20-25% .2בצקת ריאות 14-31% 0-16% Hypertensive encephalopathy .3 .4תסמונת כלילית חריפה 12-25% .5דימום תוך מוחי או תת-עכבישי 4-15% .6רעלת הריון 0-4% eclampsia .7דיסקציה של האורטה 0-2% ∗ מה צריך לשאול בהיסטוריה? .1כאב ראש. .2פרכוסים. .3שינוי במצב ההכרה. .4כאבים בחזה. .5קוצר נשימה. .6שינוי בתפוקת שתן. .7הופעת בצקות. ∗ מה צריך לבדוק בבדיקה הגופנית? .1מדידת לחץ דם ידנית במד כספית. .2בדיקת פונדוס )ע"י רופא מנוסה( .3בדיקת דפקים )רדיאלי ,קרוטידים ,פמוראלי( .4בדיקה נוירולוגית יסודית. ∗ מה צריך לבדוק במעבדה? .1ספירת דם מלאה כולל משטח) .המוליזה( .2אוראה ,קריאטנין ,אלקטרוליטים. .3בדיקת שתן) .הממצא העיקרי הוא תאים אדומים ו/או גלילים של כדוריות אדומות(. ∗ אזה בדיקות הדמיה יש לבצע? .1אקג וצילום חזה לכל חולה עם כאבים בחזה או קוצר נשימה אך לא לחולים אסימפטומטים. CT .2מוח לכל חולה עם שינוי במצב ההכרה/ממצאים נוירולוגים חריפים. לעתים יש צורך להתחיל טיפול תרופתי באופן מיידי לפני שמסיימים לבצע את כל הבדיקות ולפני מגלים מה סיבת מצב החירום! הטיפול במצבי חירום ביתר לחץ דם ∗ ∗ ∗ ∗ מאחר ולא מוסרי למנוע טיפול מחולים עם לחץ דם גבוה מאוד אין הוכחות מדעיות חדשות לגבי יעילות הטיפול. הטיפול ניתן לזמן קצר )דקות עד שעות( ומוחלף לטיפול פומי ולכן קשה מאוד להוכיח יעילות בטווח הארוך. אין מידע ארוך טווח ממחקרים שהשוו תרופות שונות לטיפול במצבי חירום ביתר לחץ דם. כל הראשויות מסכימות על דבר אחד :ההחלטה לטפל צריכה להתבסס על הוכחה לנזק חריף ומתמשך באברי מטרה. הערכה וטיפול במצבי חירום ביתר לחץ דם חשד למצב חירום ביתר לחץ דם מצב חירום אמיתי עליה משמעותית בלחץ הדם סביב ניתוח עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה חריפה ומתמשכת באברי המטרה אשפז ביחידה לטיפול נמרץ/מיטת טיפול מוגבר השגח במשך 3-6שעות התחל טיפולח פומי/שנה טיפול פומי התחל טיפולח )פומי או תוך ורידי( בהתאם למצב טפל באמצעות תכשיר תוך ורידי קצר טווח העבר לטיפול פומי תוך 6-שקול דחיית הניתוח 24שעות ברר סיבות ללחץ דם משני ארגן מעקב ארגן מעקב מהיר בקהילה טיפול במצבי חירום )אמיתיים( ביתר לחץ דם ∗ המטרה העיקרית של הטיפול בחולה עם מצב חירום ביתר לחץ דם היא להפחית כמה שניתן את הפגיעה באברי המטרה ע"י שחזור של האוטו-ריגולציה במיטות הווסקולריות העיקריות. ∗ הורדת לחץ הדם באופן פתאומי או לערכים "תקינים" ישאיר את החולה עם תת-פרפוזיה של איברים חיוניים ויכול להוביל לאיסכמיה )מוחית ,לבבית ,כליתית( טיפול במצבי חירום )אמיתיים( ביתר לחץ דם ∗ ∗ ∗ ∗ במצב חירום "אמיתי" יש להשתמש בתרופות שניתנות תוך הוריד מכיוון שהשפעתם מהירה וקצרה. ניתן לשלוט בהשפעה שלהם ע"י העלאת או הפחתת המינון לפי תגובת החולה. במידה ולחץ הדם יורד מהר מדי או לערכים נמוכים מדי ניתן לעצור את השפעת התרופה שניתנה לתוך הוריד בקלות. אפשר להתחיל את הטיפול בתרופות תוך ורידיות בחדר המיון ויש להמשיך אותו בזמן ההעברה ליחידה לטיפול נמרץ/מיטת טיפול מוגבר. טיפול במצבי חירום )אמיתיים( ביתר לחץ דם ∗ ∗ ∗ ∗ מומלץ להוריד את לחץ הדם הממוצע ) (MAPבלא יותר מ25% - מהערך שקדם למתן הטיפול תוך שעתיים מקבלת החולה. במהלך 2-6השעות הבאות יש להוריד את לחץ הדם באיטיות ל 160/100 אם החולה יציב אפשר להמשיך להוריד את לחץ הדם תוך 24-48 השעות הבאות. לאחר 12-24שעות האוטו-ריגולציה בד"כ חוזרת ואז אפשר להתחיל טיפול פומי ליתר לחץ דם ולהוריד בהדרגה את מינון התרופות שניתנות לתוך הוריד. ∗ השימוש במשתנים להורדת לחץ דם בחולים עם מצב חירום ביתר לחץ דם לא מומלץ בשלב הראשון מכיוון שהחולים בד"כ מיובשים אלא אם כן החולה סובל מעודף נוזלים )למשל חולה אי-ספיקת לב בצקתי(. ∗ לאחר 12שעות של טיפול בתרופות מרחיבות כלי דם מומלץ להוסיף משתנים מכיוון שהתרופות האלה גורמות לאגירת מים ומלח וכתוצאה לחץ הדם הופך להיות עמיד להשפעתן. Drug Dose Onset of action Duratio n of action Adverse effects Special features Special caution Sodium nitroprusside 0.258mcg/kg/mi n 20 sec 1-2 min Nausea, vomiting, muscle spasms Least expensive Cyanide/T hiocyanat e toxicity Nitroglycerine 5-100 mcg/min 2-5 min 5-10 min Headache, vomiting, methemoglobi nemia,toleranc e Coronary ischemia, acute LV failure, post CABG Unpredict able antihypertensi ve effect, sticks to equipmen t Esmolol 250-500 mcg/kg bolus then 50-100 mcg/kg/min 1-2 min 10-30 min Aortic dissection, myocardial infarction, thyrotoxic osis, post CABG Asthma, avoid in cocaine related hypertensi on Nausea, heart block, heart failure Duratio n of action Adverse effects Special features Special caution 20-80 mg IV 5-10 bolus or 0.5- min 2 mg/min 3-6hrs Nausea, vomiting, flushing, heart block, orthostatic hypotension Often used in eclampsia Contraindi cated with heart block, asthma, avoid in acute heart failure Hydralazine 10-20mg IV bolus followed by 10-40 mg IV bolus as needed 10-20 min IV 20-30 min IM 1-4 hrs IV 4-6 hrs IM Headache, Most often vomiting, used for tachycardia, eclampsia flushing, angina pectoris Contraindi cated in coronary heart disease and aortic dissection Phentolamine 5-15 mg IV 1-2 min 3-10 min Tachycardia, flushing, headache, orthostatic hypotension Contraindi cated if preexistin g coronary Drug Dose Labetolol Onset of action Catechola mine excess states including ∗ חולים שסובלים ממצבי חירום ביתר לחץ דם סובלים גם בשכיחות גבוהה יותר מיתר לחץ דם משני. ∗ יש לבצע בירור )חלקי לפחות( של יתר לחץ דם משני באשפוז: .1איסוף שתן לקטכולאמינים. .2רמת רנין ואלדוסטרון. .3הדמיה של עורקי הכליות. .4איסוף שתן לקורטיזול. .5לשלול דום נשימה בשינה )לביצוע בקהילה(. מצבים מיוחדים -דיסקציה של האורטה ∗ ∗ ∗ ∗ המטרה הראשונית בטיפול בדיסקציה של האורטה היא הורדה מהירה של לחץ הדם וכחות הגזירה מהאורטה הקרועה. התרופות המומלצות הן חוסמי בטא קצרות טווח כגון esmololו.labetolol - במידת האפשר יש להוריד את לחץ הדם הסיסטולי מתחת ל 120ממ"כ תוך 20דקות. על מנת להסיג יעד זה יש צורך בשימוש בnitroprusside - בד"כ. מצבים מיוחדים -דיסקציה של האורטה ∗ אין להשתמש במרחיבי כלי דם ישירים כגון hydralazineלבד מכיוון שהם מגבירים את הפעילות הסימפטיטית ,מחמירים איסכמיה של הלב ,ומגבירים את כוחות הגזירה על האורטה. ∗ יש לבקש יעוץ כירורגי בהקדם האפשרי. מצבים מיוחדיםMI - ∗ המטרה הראשונית היא לפתוח את כלי הדם הסתום. ∗ ניתן להוריד את לחץ הדם ע"י חוסמי בטא ו.nitroglycerine - ∗ אין להשתמש במרחיבי כלי דם ישירים כגון hydralazine לבד. מצבים מיוחדים -בצקת ריאות ∗ ניתן להשתנש ב IV nitroglycerine -או nitroprusside להורדת לחץ הדם. ∗ ניתן להשתמש במשתנים בחולים עם עודף נוזלים. ∗ יש לזכור כי משתנים מפעילים מערכת ) RAASויכולים להחמיר את יתר לחץ הדם( ולכן לא להשתמש בהם לבד. מצבים מיוחדיםischemic stroke - ∗ לא מומלץ להוריד את לחץ הדם באופן רוטיני במצב של .acute ischemic stroke in evolution ∗ ייתכן שהעליה בלחץ הדם היא תגובת פיצוי פיזיולוגית ומגבירה את אספקת הדם לאזור האיסכמי. ∗ הורדת לחץ דם פתאומית ו/או מהירה יכולה להפחית את זרימת הדם לאיזור האיסכמי. מצבים מיוחדיםischemic stroke - ∗ ∗ ∗ ∗ במצבים בהם המניעה היחידה מטיפול לריפרפוזיה הוא ל"ד מעל 185/110ממ"כ יש להשתמש ב labetololאו nicardipineלהורדת לחץ הדם. במקרים אחרים מומלץ להוריד את לחץ הדם ב 10-15% בזהירות בחולים עם ל"ד מעל 220/120ממ"כ. יש לנטר את החולה בקפדנות ולעקוב אחר החמרה נוירולוגית. רופאים רבים מעדיפים להשתמש בתרופות קצרות מאוד במצבים האלה כגון nitroprussideו.esmolol - מצבים מיוחדים -דימום מוחי ∗ ∗ ∗ ∗ אין כיום המלצות חד-משמעיות לגבי הורדת לחץ דם בדימום מוחי. בארה"ב ההמלצה היא להוריד את לחץ הדם אם לחץ הדם הסיסטולי הוא מעל 220ממ"כ. לעומת זאת מספר עבודות הראות שהורדה זהירה של לחץ הדם לא פוגעת ואף מקטינה את שטח הדימום. מתקיימות עבודות גדולות יותר בנושא וממתינים לתוצאות. eclampsia -מצבים מיוחדים - וlabetolol, methyldopa, hydralazine -∗ ניתן להשתמש ב .magnesium sulfate ARB אוACE או חוסמיnitroprusside -∗ אסור להשתמש ב .בהריון מצבים מיוחדיםcatecholamine crisis - ∗ פיוכרומוציטומה היא סיבה נדירה מאוד למצבי חירום ביתר לחץ דם .ניתן לטפל ביתר לחץ דם במקרה כזה ע"י IV .phentolamine ∗ ניתן להוסיף חוסם בטא לשליטה טובה יותר בטכיקרדיה אך אסור להשתמש בחוסמי בטא לבד. ∗ במקרים של הרעלת קוקאין או methamphetamineאו תרופות סימפטוממטיות אחרות ניתן להשתמש ב phentolamineאו labetololאו .nitroprusside מצבים מיוחדים -יתר לחץ דם סביב ניתוח ∗ בד"כ חולים שסובלים מיתר לחץ דם ומקבלים טיפול קבוע צריכים לקבל את הטיפול הקבוע )פרט לחוסמי (ACEביום הניתוח ולחדש את הטיפול הפומי בהקדם האפשרי אחרי הניתוח. ∗ במידה ולא ניתן לתת טיפוחל פומי יש להשתמש בlabetolol - להורדת לחץ הדם סביב הניתוח. ∗ חולים עם ל"ד מעל 180/110מיד לפני ניתוח או מיד אחריו נמצאים בסיכון גבוה לאוטם שריר הלב ולכן במקרים האלה יש לדחות את הניתוח במידת האפשר עד לשליטה יותר טובה בלחץ הדם. עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה חריפה ומתמשכת באברי המטרה ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ לאחר ששללנו מצב חירום אמיתי ביתר לחץ דם יש לקחת אנמנזה של משך וחומר יתר לחץ הדם. לרוב החולים האלה אבחנה ידועה של יתר לחץ דם אך אינם מקפידים על הטיפול. חלק מהם סובלים מכאב או מחרדה. חלק מהם משתמש בתרופות שמעלות ל"ד )תרופות לנזלת, תרופות אנטיכולינרגיות ,סמים ,אלכוהול(. חלק מהם סובל מתסמונת גמילה מתרופות ,במיוחד .clonidine עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה חריפה ומתמשכת באברי המטרה ∗ ∗ ∗ ∗ בשלב הראשון יש להשגיח במשך חצי שעה ולבדוק אם לחץ הדם יורד לבד .זה קורה ב 32%מהמקרים. הסיכון מעליה זמנית בלחץ הדם קטן אך הסיכון מהורדה מהירה של לחץ הדם כשאין צורך הוא גדול. יש לתת לחולים טיפול פומי )בשתי תרופות( במטרה להוריד את לחץ הדם תוך 24-48שעות. חשוב מאוד לארגן ביקורת בקהילה או בבית חולים מוקדם לאחר השחרור. עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה חריפה ומתמשכת באברי המטרה ∗ חולים כאלה זקוקים למעקב רפואי צמוד על מנת לוודא שהם מקפידים לקחת תרופות ולשנות את אורח החיים שלהם לאורח חיים בריא )הפסקת עישון ,ירידה במשקל ,פעילות גופנית ,הפחתה בצריכת אלכוהול(. ∗ יש לראות בביקור במיון הזדמנות לשפר את האיזון ארוך הטווח של לחץ הדם בחולים האלה. סיכום ∗ ∗ ∗ ∗ מצב חירום ביתר לחץ דם הוא עליה משמעותית בלחץ הדם מלווה בפגיעה חריפה ומתמשכת באברי המטרה. במידה והמצב הזה נשאר ללא טיפול התמותה היא גבוהה מאוד ולכן יש להשתמש בתרופות תוך ורידיות קצרות טווח עם אפשרות לטיטרציה קלה על מנת להוריד את לחץ הדם תוך דקות עד שעות. הירידה הראשונית בלחץ הדם הממוצע לא צריעה לעלות על 20-25%מהערך הראשוני. לאחר שהמצב מתייצב יש לבצע בירור ליתר לחץ דם משני. סיכום ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ Hypertensive urgencyהוא מצב של עליה משמעותית בלחץ הדם ללא פגיעה חריפה ומתמשכת באברי המטרה. לחולים האלה לא נשקפת סכנה בטווח הקצר. יש לטפל בהם באופן אמבולטורי. הם זקוקים לטיפול בשתי תרופות לפחות להורדת לחץ דם. ההבדל העיקרי בין מצב חירום ביתר לחץ דם לבין hypertensive urgencyהוא נוכחות של נזק חריף ומתמשך לאברי המטרה ולא מידת העליה בלחץ הדם.
© Copyright 2024