‫‪- 1 -‬‬ ‫‪5079533‬‬ ‫לקוח‪/‬ה נכבד‪/‬ה‪,‬‬ ‫לבקשתך מצ"ב טופס בקשה לתשלום בהוראת קבע וטופס הוראה לחיוב חשבון‪,‬‬ ‫לשם עדכון פרטי החשבון לחיוב‪.‬‬ ‫להלן הנחיות למילוי הטופס‪:‬‬ ‫‪ .1‬יש למלא את טופס ההוראה לחיוב‪ ,‬כולל פרטי הבנק‪ ,‬סניף ומספר החשבון החדש‪.‬‬ ‫עליך לחתום במקום המיועד לחתימת בעלי החשבון ובמידת הצורך להוסיף חותמת )עסק‪/‬תאגיד(‪.‬‬ ‫‪ .2‬לידיעתך‪ ,‬הוראה לחיוב חשבון חייבת להיות על שם הלקוח‪ ,‬כפי שמופיע ברישומי חברת פלאפון‪.‬‬ ‫‪ .3‬אם ברצונך שאנו נפנה לקבלת אישור הבנק‪ ,‬יש להעביר את הטופס המלא באמצעות‬ ‫הדואר‪ ,‬לכתובת‪ :‬פלאפון תקשורת בע"מ‪ ,‬מחלקת תמיכה תפעולית ת‪.‬ד ‪62036‬‬ ‫תל אביב ‪.6162001‬‬ ‫במידה והחתמת את הבנק‪ ,‬ניתן לשלוח ישירות לפקס‪:‬‬ ‫הפרטים יעודכנו תוך ‪ 24‬שעות מרגע קבלת הטופס‬ ‫במידה והסדרת את אמצעי התשלום אל מול חברתנו קודם למועד קבלת‬ ‫מכתבנו זה‪ ,‬נא ראה טופס זה כמבוטל‪.‬‬ ‫ניתן לקבל מידע והסברים נוספים במוקד שרות הלקוחות של פלאפון בחיוג חינם ל‪*166 -‬‬ ‫מהפלאפון ו‪/‬או בחיוג ‪ 1800-050-166‬מכל טלפון בישראל‪.‬‬ ‫נשמח לעמוד לרשותך בכל עת‪,‬‬ ‫פלאפון תקשורת בע"מ‪.‬‬ ‫חברת פלאפון תקשורת בע"מ מספר ח‪.‬פ‪511076572 .‬‬ ‫ ‪- 2‬‬‫כרטיס אשראי‬ ‫לכבוד‬ ‫פלאפון תקשורת בע"מ‬ ‫בקשה לתשלום באמצעות הוראת קבע‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬הלקוח בעל הזכויות בקו הפלאפון שמספרו‬ ‫אני נותן את הסכמתי לחיובי בתשלום חד פעמי בגין דמי טיפול בהוראת קבע‪,‬‬ ‫בסך ‪ 39.90‬ש"ח כולל מע"מ‪.‬‬ ‫ידוע לי כי בתשלום באמצעות הוראת קבע קיים חיוב חודשי לכל הוראה לחיוב בהוראת‬ ‫קבע בנקאית‪ .‬התעריפים הינם כמפורט בתעריפון פלאפון לשירותים עיקריים כפי שיתעדכן‬ ‫מעת לעת‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום ביום‬ ‫שם מלא‬ ‫חתימה‬ ‫ת‪.‬ז‪ / .‬ח‪.‬פ‬ ‫` ‪`dip,fd=$$1 ,st=1 ,sq=1‬‬ ‫חברת פלאפון תקשורת בע"מ מספר ח‪.‬פ‪511076572 .‬‬ ‫קוד אישי ) במידה וקיים (‬ ‫מספר לקוח‬ ‫‪- 3 -‬‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫בנק‪:‬‬ ‫יש לשלוח הטופס המלא כולל אישור הבנק לחברת פלאפון‬ ‫מס' חשבון בנק‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫כתובת סניף‪:‬‬ ‫פרטי הלקוח* המשלם בגין השירות‪:‬‬ ‫זהים לפירטי הלקוח החותם על הסכם מתן השירותים‬ ‫אני‪/‬ו‪:‬‬ ‫סניף‬ ‫בנק‬ ‫מס' לקוח ‪/‬פלאפון‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪2/0/0/7‬‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪:‬‬ ‫רחוב‪:‬‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫כן‬ ‫מס'‪:‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫עיר‪:‬‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזאת הוראה לחייב את חשבוני הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין חשבונות תקופתיים וחיובים שונים בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי‬ ‫פעם בפעם באמצעי מגנטי או רשימות ע"י פלאפון תקשורת בע"מ כמפורט מטה ב"פרטי הרשאה"‪.‬‬ ‫•ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ולפלאפון תקשורת בע"מ שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר‬ ‫ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ"י הוראות כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬ניהיה רשאי‪/‬ים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני‬ ‫מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬ניהיה רשאי‪/‬ים לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים יום ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או‬ ‫הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫•‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי סכומי החיוב על פי הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬נו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים‬ ‫•‬ ‫אלה‪.‬‬ ‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או‬ ‫•‬ ‫אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט שבכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬נו על כך מייד‬ ‫•‬ ‫לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫סכום החיוב ומועדו‪ ,‬ייקבע מעת לעת ע"י פלאפון תקשורת בע"מ עפ"י חשבונות תקופתיים וחיובים שונים‪.‬‬ ‫•‬ ‫תאריך‬ ‫אישור הבנק‪:‬‬ ‫חתימת לקוח‬ ‫` ‪`dip,fd=$$1 ,st=1 ,sq=1‬‬ ‫)חתימת בעלי החשבון זהה לחתימה בבנק(‬ ‫יש לשלוח הטופס המלא כולל אישור הבנק לחברת פלאפון‬ ‫מס' חשבון בנק‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪2/0/0/7‬‬ ‫חתימת הנציג‬ ‫סוג חשבון‬ ‫` ‪`rep,fd=$$11 ,st=1 ,sq=1‬‬ ‫חותמת נקודת המכירה‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫בנק‬ ‫מס' לקוח ‪/‬פלאפון‬ ‫קיבלנו הוראה מ‪:‬‬ ‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מידי פעם בפעם ואשר מספר‬ ‫חשבונו‪/‬נם יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם‬ ‫כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו‬ ‫הוראת ביטול בכתב ע"י בעלי החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל החשבון מן ההסדר‪.‬‬ ‫אישור זה לא יפגע בהתחייבותכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנכתב על ידכם‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו כי כל האמור בהוראה לחיוב דלעיל‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‪:‬‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫בנק‪:‬‬ ‫חברת פלאפון תקשורת בע"מ מספר ח‪.‬פ‪511076572 .‬‬