טופס הצעה לביטוח שבר מכני

‫טופס הצעה‬
‫לביטוח שבר מכני‬
‫שם הסוכן‪:‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬
‫טל‪03-9258000 .‬‬
‫טל‪03-9258031 .‬‬
‫טל‪03-9621270 .‬‬
‫טל‪03-9251111 .‬‬
‫טל‪02-6712871 .‬‬
‫טל‪04-8130300 .‬‬
‫פקס‪03-9249588 .‬‬
‫פקס‪03-9235151 .‬‬
‫פקס‪03-9621197 .‬‬
‫פקס‪03-9214583 .‬‬
‫פקס‪02-6735925 .‬‬
‫פקס‪04-8130308 .‬‬
‫מס‘ הסוכן‪:‬‬
‫פרטי המציע‬
‫שם משפחה‬
‫מען העסק המוצע לביטוח‪:‬‬
‫מען פרטי‪:‬‬
‫מס‘‬
‫ת“ז‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫תאור ומהות העסק‬
‫שם פרטי‬
‫רחוב‬
‫מס‘‬
‫עיר‬
‫מס‘‬
‫טלפון‬
‫רחוב‬
‫מס‘‬
‫עיר‬
‫מס‘‬
‫טלפון‬
‫תקופת הביטוח‬
‫הציוד המפורט ברשימה להלן מוצע בזאת לביטוח שבר מכני לתקופה של ‪ 12‬חודשים בלבד‪.‬‬
‫תקופת הביטוח תחל ביום הסכמת החברה לקבל הצעת ביטוח זה‪.‬‬
‫הביטוח יהיה בתוקף עד ‪ __________________________________________ -‬וכל תקופה נוספת שאבקש ותאושר על ידי החברה‪.‬‬
‫רשימת הציוד‬
‫תאור הציוד )‪(1‬‬
‫האם נקנה הציוד כמשומש‬
‫ב‪ 3-‬השנים האחרונות‬
‫שנת ייצור‬
‫מקום בו נמצא הציוד )‪(2‬‬
‫הערות ‪ (1) :‬ציין סוג ציוד‪ ,‬שם יצרן‪ ,‬דגם‪ ,‬מס‘ קטלוגי‪ ,‬הספק )תפוקה( ונתונים טכנים אחרים המאפיינים את הציוד‪.‬‬
‫)‪ (2‬ציין אם הציוד הינו ציוד נייד או אם ממוקם מחוץ למבנה‪.‬‬
‫)‪ (3‬שווי הציוד כחדש יכלול דמי הובלה‪ ,‬מסים‪ ,‬מכס ועלות ההקמה וישמש כ“בסיס הביטוח“ לצורך חישוב הפרמיה‪.‬‬
‫אחריות החברה אינה מתחילה אלא לאחר אישור הצעה זו על ידי החברה‬
‫דו“ח בדיקת סוקר ממטעם החברה ייהווה חלק בלתי נפרד מהצעה זו‬
‫שאלות‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬אם כן פרט‪:‬‬
‫‪ .1‬האם ידוע לך על פגמים או ליקויים בציוד המוצע לביטוח?‬
‫‪ .2‬האם במשך ‪ 3‬השנים האחרונות נגרמו נזקים‪:‬‬
‫א‪ .‬נזקים או אירועים שארעו תוך כדי הקמת הציוד והרצתו‬
‫ב‪ .‬נזקים או אירועים אשר בעקבותיהם בוצעו שינויים במבנה הציוד‬
‫ג‪ .‬נזקים או אירועים שגרמו להגבלת התפוקה או הגבלה בעומסים מותרים או מומלצים על ידי היצרן‬
‫ד‪ .‬נזקים חוזרים לאותו פריט מאותו גורם‬
‫ה‪ .‬נזקים שגרמו להחלפת מכונה שלמה‬
‫באם תשובתך כן לאחד מהסעיפים הנ“ל‪ ,‬תאר בקצרה את הנזקים או האירועים הנ“ל‪:‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫כן‬
‫‪ .3‬ציין מספר משמרות בהן המפעל עובד‪:‬‬
‫‪ .4‬ציין האם פריטי ציוד הבאים )אם הם ונכללו ברשימת הציוד המוצע לביטוח( מתוחזקים ואם כן על ידי מי‪:‬‬
‫ע“י‬
‫מיזוג אויר‬
‫ע“י‬
‫מעליות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫ע“י‬
‫קירור‬
‫ציוד‬
‫_‬
‫ע“י‬
‫גנרטור‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .5‬א‪ .‬האם מתקני הרמה או מתקני לחץ המחוייבים על ידי בודק מוסמך מטעם הרשות נבדקו בהתאם לחוק?‬
‫ב‪ .‬חברת ביטוח כלשהי‪ :‬ב‪ (1 .‬דחתה הצעתך‬
‫ב‪ (2 .‬ביטלה הפוליסה ביוזמתה‬
‫ב‪ (3 .‬סרבה לחדש הפוליסה‬
‫אם כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫‪1‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫ואם כן ציין‬
‫שווי הציוד כחדש )‪(3‬‬
‫טופס הצעה‬
‫לביטוח שבר מכני‬
‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬
‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬
‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬
‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬
‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬
‫טל‪03-9258000 .‬‬
‫טל‪03-9258031 .‬‬
‫טל‪03-9621270 .‬‬
‫טל‪03-9251111 .‬‬
‫טל‪02-6712871 .‬‬
‫טל‪04-8130300 .‬‬
‫פקס‪03-9249588 .‬‬
‫פקס‪03-9235151 .‬‬
‫פקס‪03-9621197 .‬‬
‫פקס‪03-9214583 .‬‬
‫פקס‪02-6735925 .‬‬
‫פקס‪04-8130308 .‬‬
‫נסיון ביטוחי קודם‬
‫האם במשך ‪ 3‬השנים האחרונות‪:‬‬
‫‪ .1‬הציוד המוצע לביטוח היה מבוטח בפוליסה לביטוח ”ציוד אלקטרוני“‬
‫א‪ .‬המבטח הקודם ותקופת ביטוח ‪:‬‬
‫ב‪ .‬חברת ביטוח כלשהי‪ :‬ב‪ (1 .‬דחתה הצעתך‬
‫ב‪ (2 .‬ביטלה הפוליסה ביוזמתה‬
‫ב‪ (3 .‬סרבה לחדש הפוליסה‬
‫אם כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫אם כן נא ציין שם‪:‬‬
‫אופן התשלום‬
‫מזומנים‬
‫שירות שיקים‬
‫תשלומים‬
‫כרטיס אשראי‬
‫מינוי סוכן‬
‫על פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ“א‪ 1981-‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך‪ .‬אם אכן הינך מעוניין בכך‪ ,‬נבקשך‬
‫לחתום על נוסח הפנייה למבטח‪ ,‬לפי חוק חוזה הביטוח התשמ“א ‪.1981 -‬‬
‫אני‪ /‬אנו החתום‪ /‬ים מטה ממנה‪ /‬ים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪ /‬נו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ולעניין כריתת חוזה‬
‫הביטוח עם חברתכם‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם המציע‬
‫חתימת המציע‬
‫הצהרת המציע‬
‫אנו החתומים מטה מבקשים בזה לסדר לנו ביטוח ע“י “שומרה חברה לביטוח“ בהתאם לפרטים המובאים לעיל‪ ,‬והננו ערבים שההודעות והתשובות דלעיל ומעבר לדף‪,‬‬
‫שקראנו ובדקנו בעיון‪ ,‬הינן נכונות ומלאות ושום פרטים הנוגעים לסיכון לא הושמטו ולא הועלמו על ידנו‪ .‬הננו מצהירים בזה‪ ,‬כי לא ידוע לנו על כל תביעה משפטית או מקרה‬
‫ביטוח העלול לשמש עילה לתביעה כלשהי נגדנו‪ ,‬הרינו מסכימים שהצהרה זו‪ ,‬עם ההודאות והתשובות שניתנו לעיל‪ ,‬ומעבר לדף‪ ,‬בן נכתבו בעצם ידנו ובין שלא על ידנו‪,‬‬
‫תשמש יסוד לחוזה הביטוח המוצע בזה‪ ,‬ואם תתקבל ההצעה הזאת‪ ,‬אנו מוכנים לקבל את הפוליסה שתוציא החברה בהתאם לתנאיה והננו מסכימים שנהיה אחראיים‬
‫לתשלום הפרמיה במלואה מיד לאחר קבלת הפוליסה‪ .‬הרינו מצהירים בזה‪ ,‬כי המידע הכלול בהצעה זו ניתן מרצוננו ובהסכמתנו‪ .‬ידוע לנו שמטרת מסירה של המידע היא‬
‫לצורך הפקת פוליסת הביטוח וטיפול בכל העיניינים הנובעים מהפוליסה והקשורים אליה‪ .‬הננו מסכימים כי המידע ימסר‪ ,‬לצורך עיבודו ואיחסונו‪ ,‬לכל אדם או גוף שהחברה‬
‫תמצא לנכון‪ ,‬וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ“א ‪ . 1981 -‬הננו מאשרים בחתימתנו כי קראנו והבנו את ההצהרה הרשומה לעיל ואנו מסכימים לאמור בה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם המציע‬
‫‪2‬‬
‫חתימת המציע‬