‫טופס הצעה‬ ‫לביטוח שבר מכני‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬ ‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬ ‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬ ‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬ ‫טל‪03-9258000 .‬‬ ‫טל‪03-9258031 .‬‬ ‫טל‪03-9621270 .‬‬ ‫טל‪03-9251111 .‬‬ ‫טל‪02-6712871 .‬‬ ‫טל‪04-8130300 .‬‬ ‫פקס‪03-9249588 .‬‬ ‫פקס‪03-9235151 .‬‬ ‫פקס‪03-9621197 .‬‬ ‫פקס‪03-9214583 .‬‬ ‫פקס‪02-6735925 .‬‬ ‫פקס‪04-8130308 .‬‬ ‫מס‘ הסוכן‪:‬‬ ‫פרטי המציע‬ ‫שם משפחה‬ ‫מען העסק המוצע לביטוח‪:‬‬ ‫מען פרטי‪:‬‬ ‫מס‘‬ ‫ת“ז‪/‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫תאור ומהות העסק‬ ‫שם פרטי‬ ‫רחוב‬ ‫מס‘‬ ‫עיר‬ ‫מס‘‬ ‫טלפון‬ ‫רחוב‬ ‫מס‘‬ ‫עיר‬ ‫מס‘‬ ‫טלפון‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫הציוד המפורט ברשימה להלן מוצע בזאת לביטוח שבר מכני לתקופה של ‪ 12‬חודשים בלבד‪.‬‬ ‫תקופת הביטוח תחל ביום הסכמת החברה לקבל הצעת ביטוח זה‪.‬‬ ‫הביטוח יהיה בתוקף עד ‪ __________________________________________ -‬וכל תקופה נוספת שאבקש ותאושר על ידי החברה‪.‬‬ ‫רשימת הציוד‬ ‫תאור הציוד )‪(1‬‬ ‫האם נקנה הציוד כמשומש‬ ‫ב‪ 3-‬השנים האחרונות‬ ‫שנת ייצור‬ ‫מקום בו נמצא הציוד )‪(2‬‬ ‫הערות ‪ (1) :‬ציין סוג ציוד‪ ,‬שם יצרן‪ ,‬דגם‪ ,‬מס‘ קטלוגי‪ ,‬הספק )תפוקה( ונתונים טכנים אחרים המאפיינים את הציוד‪.‬‬ ‫)‪ (2‬ציין אם הציוד הינו ציוד נייד או אם ממוקם מחוץ למבנה‪.‬‬ ‫)‪ (3‬שווי הציוד כחדש יכלול דמי הובלה‪ ,‬מסים‪ ,‬מכס ועלות ההקמה וישמש כ“בסיס הביטוח“ לצורך חישוב הפרמיה‪.‬‬ ‫אחריות החברה אינה מתחילה אלא לאחר אישור הצעה זו על ידי החברה‬ ‫דו“ח בדיקת סוקר ממטעם החברה ייהווה חלק בלתי נפרד מהצעה זו‬ ‫שאלות‬ ‫לא‬ ‫כן‪ ,‬אם כן פרט‪:‬‬ ‫‪ .1‬האם ידוע לך על פגמים או ליקויים בציוד המוצע לביטוח?‬ ‫‪ .2‬האם במשך ‪ 3‬השנים האחרונות נגרמו נזקים‪:‬‬ ‫א‪ .‬נזקים או אירועים שארעו תוך כדי הקמת הציוד והרצתו‬ ‫ב‪ .‬נזקים או אירועים אשר בעקבותיהם בוצעו שינויים במבנה הציוד‬ ‫ג‪ .‬נזקים או אירועים שגרמו להגבלת התפוקה או הגבלה בעומסים מותרים או מומלצים על ידי היצרן‬ ‫ד‪ .‬נזקים חוזרים לאותו פריט מאותו גורם‬ ‫ה‪ .‬נזקים שגרמו להחלפת מכונה שלמה‬ ‫באם תשובתך כן לאחד מהסעיפים הנ“ל‪ ,‬תאר בקצרה את הנזקים או האירועים הנ“ל‪:‬‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫‪ .3‬ציין מספר משמרות בהן המפעל עובד‪:‬‬ ‫‪ .4‬ציין האם פריטי ציוד הבאים )אם הם ונכללו ברשימת הציוד המוצע לביטוח( מתוחזקים ואם כן על ידי מי‪:‬‬ ‫ע“י‬ ‫מיזוג אויר‬ ‫ע“י‬ ‫מעליות‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ע“י‬ ‫קירור‬ ‫ציוד‬ ‫_‬ ‫ע“י‬ ‫גנרטור‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪ .5‬א‪ .‬האם מתקני הרמה או מתקני לחץ המחוייבים על ידי בודק מוסמך מטעם הרשות נבדקו בהתאם לחוק?‬ ‫ב‪ .‬חברת ביטוח כלשהי‪ :‬ב‪ (1 .‬דחתה הצעתך‬ ‫ב‪ (2 .‬ביטלה הפוליסה ביוזמתה‬ ‫ב‪ (3 .‬סרבה לחדש הפוליסה‬ ‫אם כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫‪1‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ואם כן ציין‬ ‫שווי הציוד כחדש )‪(3‬‬ ‫טופס הצעה‬ ‫לביטוח שבר מכני‬ ‫משרד ראשי‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫מחוז מרכז‪ :‬הסיבים ‪ 23‬פ“ת ‪49170‬‬ ‫סניף ראשל“צ‪ :‬הרוקמים ‪ 26‬חולון ‪5885849‬‬ ‫סיני‪ :‬הסיבים ‪ 13‬פתח ‪ -‬תקוה ‪49170‬‬ ‫סניף ירושלים‪ :‬יד חרוצים ‪ 15‬תלפיות י‪-‬ם‬ ‫מחוז חיפה‪ :‬יפו ‪ 145‬א‘ חיפה ‪35251‬‬ ‫טל‪03-9258000 .‬‬ ‫טל‪03-9258031 .‬‬ ‫טל‪03-9621270 .‬‬ ‫טל‪03-9251111 .‬‬ ‫טל‪02-6712871 .‬‬ ‫טל‪04-8130300 .‬‬ ‫פקס‪03-9249588 .‬‬ ‫פקס‪03-9235151 .‬‬ ‫פקס‪03-9621197 .‬‬ ‫פקס‪03-9214583 .‬‬ ‫פקס‪02-6735925 .‬‬ ‫פקס‪04-8130308 .‬‬ ‫נסיון ביטוחי קודם‬ ‫האם במשך ‪ 3‬השנים האחרונות‪:‬‬ ‫‪ .1‬הציוד המוצע לביטוח היה מבוטח בפוליסה לביטוח ”ציוד אלקטרוני“‬ ‫א‪ .‬המבטח הקודם ותקופת ביטוח ‪:‬‬ ‫ב‪ .‬חברת ביטוח כלשהי‪ :‬ב‪ (1 .‬דחתה הצעתך‬ ‫ב‪ (2 .‬ביטלה הפוליסה ביוזמתה‬ ‫ב‪ (3 .‬סרבה לחדש הפוליסה‬ ‫אם כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אם כן נא ציין שם‪:‬‬ ‫אופן התשלום‬ ‫מזומנים‬ ‫שירות שיקים‬ ‫תשלומים‬ ‫כרטיס אשראי‬ ‫מינוי סוכן‬ ‫על פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ“א‪ 1981-‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך‪ .‬אם אכן הינך מעוניין בכך‪ ,‬נבקשך‬ ‫לחתום על נוסח הפנייה למבטח‪ ,‬לפי חוק חוזה הביטוח התשמ“א ‪.1981 -‬‬ ‫אני‪ /‬אנו החתום‪ /‬ים מטה ממנה‪ /‬ים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪ /‬נו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ולעניין כריתת חוזה‬ ‫הביטוח עם חברתכם‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם המציע‬ ‫חתימת המציע‬ ‫הצהרת המציע‬ ‫אנו החתומים מטה מבקשים בזה לסדר לנו ביטוח ע“י “שומרה חברה לביטוח“ בהתאם לפרטים המובאים לעיל‪ ,‬והננו ערבים שההודעות והתשובות דלעיל ומעבר לדף‪,‬‬ ‫שקראנו ובדקנו בעיון‪ ,‬הינן נכונות ומלאות ושום פרטים הנוגעים לסיכון לא הושמטו ולא הועלמו על ידנו‪ .‬הננו מצהירים בזה‪ ,‬כי לא ידוע לנו על כל תביעה משפטית או מקרה‬ ‫ביטוח העלול לשמש עילה לתביעה כלשהי נגדנו‪ ,‬הרינו מסכימים שהצהרה זו‪ ,‬עם ההודאות והתשובות שניתנו לעיל‪ ,‬ומעבר לדף‪ ,‬בן נכתבו בעצם ידנו ובין שלא על ידנו‪,‬‬ ‫תשמש יסוד לחוזה הביטוח המוצע בזה‪ ,‬ואם תתקבל ההצעה הזאת‪ ,‬אנו מוכנים לקבל את הפוליסה שתוציא החברה בהתאם לתנאיה והננו מסכימים שנהיה אחראיים‬ ‫לתשלום הפרמיה במלואה מיד לאחר קבלת הפוליסה‪ .‬הרינו מצהירים בזה‪ ,‬כי המידע הכלול בהצעה זו ניתן מרצוננו ובהסכמתנו‪ .‬ידוע לנו שמטרת מסירה של המידע היא‬ ‫לצורך הפקת פוליסת הביטוח וטיפול בכל העיניינים הנובעים מהפוליסה והקשורים אליה‪ .‬הננו מסכימים כי המידע ימסר‪ ,‬לצורך עיבודו ואיחסונו‪ ,‬לכל אדם או גוף שהחברה‬ ‫תמצא לנכון‪ ,‬וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ“א ‪ . 1981 -‬הננו מאשרים בחתימתנו כי קראנו והבנו את ההצהרה הרשומה לעיל ואנו מסכימים לאמור בה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם המציע‬ ‫‪2‬‬ ‫חתימת המציע‬