בקשת הצטרפות עמית
מספר :Bp
טלמיטינג כן לא
בקשת הצטרפות עמית
גמל והשתלמות
ת .עדכון 15.1.2016
יש לצרף לבקשת ההצטרפות צילום תעודת זהות
.1הצטרפות למודל השקעה תלוי גיל (צ'ילאני) -רלוונטי לקופות גמל בלבד:
הנני מבקש להצטרף למודל השקעה תלוי גיל
מודל השקעה תלוי גיל הינו מודל השקעה בעל מדיניות השקעה וסיכון התואמים לגילך .ככל שתבחר/י להצטרף למודל ,ינוהלו כלל כספי החיסכון שלך ,דהיינו כלל הכספים המנוהלים בכל המסלולים תחת החשבון המצוין בטופס זה,
לרבות הפקדות שוטפות ,במסגרת המודל ויועברו לאחד ממסלולי ברירת המחדל בהתאם לגילך ,והכול בכפוף לתקנון הקופה ולהסדר התחיקתי .ראה את עמודת מודל השקעה תלוי גיל בטבלה בסעיף .2
.2הצטרפות שלא למודל השקעה תלוי גיל :יש לבחור בטבלה מטה את המסלולים המבוקשים לצורך הפקדה לחשבון.
במידה ובחרת להצטרף למודל השקעה תלוי גיל בהתאם לסעיף 1לעיל ,אין לסמן מסלולים בטבלה מטה.
עמית שכיר בקופת גמל :במידה וברצונך שכספי הפיצויים בחשבונך ינוהלו בהתאם לבחירתך בטבלה מטה ולא במסלול תלוי גיל ,עליך להחתים את מעסיקך על ההצהרה הבאה:
אני מאשר בזאת כי כספי הפיצויים ינוהלו במסלול/ים בהתאם לבחירת העמית
חתימה וחותמת המעסיקX :
_____________________________
סמן קוד
מספר
קוד
סמן
הפקדה
אחוז
מאפשר
מאפשר אחוז הפקדה
סוג
מספר
שם קופת גמל
סוג התמחות
שם קרן ההשתלמות
xמסלול
מ"ה
xמסלול
מבוקש
הלוואה
מבוקש
מ"ה התמחות הלוואה
כשרה
102אקסלנס השתלמות שקלי טווח קצר 715מתמחה
9916ברירת מחדל תלוי גיל (צ'יליאני)
אקסלנס גמל לבני 50ומטה
122
אקסלנס השתלמות אג"ח ללא מניות 716מתמחה
99
אקסלנס גמל לבני 50עד 9917 60ברירת מחדל תלוי גיל (צ'יליאני)
805
785אקסלנס השתלמות פאסיבי -מדדי אג"ח 8631מתמחה
אקסלנס גמל לבני 60ומעלה 9918ברירת מחדל תלוי גיל (צ'יליאני)
527
532אקסלנס השתלמות אג"ח עד 10%מניות 9882מתמחה
כשרה
מתמחה
אקסלנס גמל שקלי טווח קצר 9906
526
142אקסלנס השתלמות אג"ח עד 15%מניות 1100מתמחה
מתמחה
אקסלנס גמל אג"ח ללא מניות 385
30
103אקסלנס השתלמות אג"ח עד 20%מניות 2091מתמחה
מתמחה
829אקסלנס גמל פאסיבי -מדדי אג"ח 8627
734אקסלנס השתלמות פאסיבי-
מניותמדדי אג"ח 8628מתמחה
מתמחה
אקסלנס גמל אג"ח צמוד מדד 792
186
עד 25%במדדי
101אקסלנס השתלמות אג"ח עד 25%מניות 1190מתמחה
כשרה
מתמחה
525אקסלנס גמל פאסיבי -מדדי חו"ל 9905
מתמחה
121אקסלנס גמל אג"ח עד 15%מניות 211
כללי
8629
אקסלנס השתלמות פאסיבי -כללי
726
כללי
686
אקסלנס השתלמות כללי
100
מתמחה
125אקסלנס גמל אג"ח עד 20%מניות 2089
807אקסלנס גמל פאסיבי -
כשרה
530אקסלנס השתלמות פאסיבי -מדדי חו"ל 9919מתמחה
מתמחה
מדדי אג"ח 8624
עד 25%במדדי מניות
737אקסלנס השתלמות פאסיבי -מדדי מניות 8630מתמחה
מתמחה
6אקסלנס גמל אג"ח עד 25%מניות 401
מתמחה
827אקסלנס גמל פאסיבי -מדדי מניות 8626
מעמד העמית בקופה
לשימוש פנימי
מס' סוכן
קופה
קידומת
מס' עמית
שכיר שכיר ללא הפקדות שוטפות עצמאי עצמאי -תיקון 190שיתופי
.3פרטי העמית:
שם משפחה
רחוב
שם פרטי
בית
לעמית שכיר :שם המעסיק הנוכחי
לעמית עצמאי :ת .הנפקת ת.ז.
תעודת זהות /דרכון זר
ישוב
תאריך לידה
מיקוד
מספר עוסק/ח.פ .של המעסיק
מין
זכר
נקבה
תושב
תושב חוץ
טלפון נייד
טלפון בית
חותמת המעסיק
כתובת דואר אלקטרוני:
אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי המופיע לעיל וזאת במקום באמצעות הדואר
.4בקשה והצהרות העמית:
הנני מבקש/ת בזה מאקסלנס נשואה גמל בע"מ (להלן" :החברה המנהלת") לקבלני כעמית/ה בקופה המסומנת
דלעיל (להלן" :הקופה") ,הנני מצהיר כדלקמן:
.1ידוע לי כי כל זכויותיי והתחייבויותיי וכן זכויות ,התחייבויות ופעילות החברה הינן בהתאם לתקנון הקופה,
הוראות ההסדר התחיקתי ונוהלי החברה כפי שיהיו בתוקף מעת לעת.
.2במידה וזוכה חשבוני בסכומי כסף שלא מגיעים לי ,הקופה תהיה זכאית לחייב ולהיפרע מחשבונותיי בגין
סכומים אלו בצרוף רווחים שהצטברו על סכומים אלו בחשבון מיום הזיכוי ועד ליום תיקון הטעות על ידי
הקופה ,בנוסף לכל זכות הקיימת לה לפי התקנון ולפי כל דין.
.3ביטוח -ידוע לי כי החברה המנהלת רשאית לבטח את חיי העמיתים ,להפסיק ביטוח קיים ,לשנות תנאי ביטוח
והכל בתנאים ובמועדים שיקבעו מעת לעת על-ידה ועל פי שיקול דעתה הבלעדי ובהתאם לתנאים שיסוכמו
בינה לבין המבטח/ים שיבחרו על-ידה מעת לעת ובהתאם להסדר התחיקתי.
" .4שימוש והעברת מידע בקווי תקשורת" -אני מעוניין לפנות מפעם לפעם אל החברה המנהלת למתן שירותי
מידע וביצוע פעולות (לרבות מתן הוראות לחיוב חשבוני) ,באמצעות האינטרנט ו/או באמצעי תקשורת
אחרים לרבות בפקסימיליה ו/או בטלפון (להלן« :קווי תקשורת») .כמו כן ,הנני מסכים כי החברה תעביר
מידע ושירותים בקשר לחשבוני באמצעות קווי תקשורת .הקופה/החברה המנהלת תהא פטורה מכל אחריות
לנזק ,הפסד או הוצאה או פגיעה בפרטיות העלולים להיגרם במישרין ו/או בעקיפין ,בקשר עם השימוש
בקווי התקשורת כאמור .הריני מאשר ומסכים כי החברה תהא רשאית אך לא חייבת להקליט את התקשורת
שתתקיים עמי בקווי תקשורת.
.5עמית במעמד עצמאי בקרן השתלמות -הנני מצהיר כי הכנסתי היא מעסק או משלח יד וכי הפקדותיי לקרן
השתלמות לעצמאיים תהיינה רק כנגד "הכנסה קובעת" ,וכי ביום בו אחדל להיות עצמאי אודיע על כך לחברה
המנהלת .יש לצרף אישור עוסק מורשה ו/או אישור הניתן לנישום במעמד פתיחת תיק במס הכנסה.
.6עמית שכיר -ידוע לי כי בכפוף להסדר התחיקתי ,לא תהיה החברה המנהלת/הקופה אחראית להודיע למעסיק
.5מסירת פרטים -מאגרי מידע:
הריני מאשר ומסכים בזאת כי המידע שמסרתי ו/או נאסף אודותיי ("המידע") ישמר במאגר הלקוחות של חברת
אקסלנס נשואה גמל בע"מ ובמאגר הלקוחות המרכזי של חברת אקסלנס השקעות בע"מ ו/או אקסלנס נשואה
שירותים בע"מ ו/או אקסלנס נשואה סוכנות לביטוח פנסיוני בע"מ המיועד בין היתר ,לצורך ניהול השירות והקשר
עימי ושיווק המוצרים והשירותים של החברה ושל חברות המוחזקות על ידה ו/או בעלות השליטה בה לרבות
הפניקס אחזקות בע"מ ,הפניקס חברה לביטוח בע"מ וחברות בשליטתן ("קבוצת אקסלנס-הפניקס") ,לרבות עיבוד
המידע ,מתן שירותי דיוור לחברות שבקבוצת אקסלנס-הפניקס והעברת מידע לצורך מתן שירות ושיווק המוצרים
מעמד
שם מדינה
מען המעסיק
שיעור דמי ניהול מבוקשים
מצבירה________% :
מהפקדות________% :
בדבר הצטרפותי לקופה ועליי מוטלת החובה להודיע למעסיק בגין פרטי הקופה שיש להפקיד אליה את
תשלומי המעסיק.
.7הריני מצהיר כי בחירת הקופה ו/או המסלולים נעשתה על-פי בחירתי הבלעדית ואני משחרר בזאת את החברה
המנהלת ו/או מי מטעמה מכל אחריות בקשר עם בחירתי זו .ההפקדה למסלולי הקופה תתבצע בהתאם
לאחוזים המצוינים בטבלת הקופות בראש טופס זה .בהעדר ציון האחוזים תתבצע ההפקדה בחלקים שווים
בין המסלולים המסומנים .כל עוד לא אמסור לחברה המנהלת את בחירתי ,יופקדו הכספים במסלול ברירת
מחדל התואם את גילי במסגרת מודל השקעה תלוי גיל.
.8בהעדר כתובת מעודכנת רשאית החברה המנהלת לראות את הכתובת הרשומה במרשם התושבים ככתובתי.
.9עמית חבר קיבוץ -חתימת הקיבוץ על טופס זה מאשרת כי העמית המצטרף הינו "חבר קיבוץ" כהגדרתו בסעיף
58א בפקודת מס הכנסה.
.10אני מיפה את כוחו של הסוכן/הסוכנות הח"מ לקבל מידע אודות חשבוני מהחברה המנהלת.
.11עמית במודל תלוי גיל -ידוע לי כי בהצטרפותי למודל תלוי גיל יועברו כלל כספי החיסכון שלי ,דהיינו כלל
הכספים המנוהלים בכל המסלולים בחשבון המצוין בטופס זה ,לרבות הפקדות שוטפות ,למסלול ברירת מחדל
בהתאם לגילי .כאשר אגיע לגיל שקיים בו מסלול ברירת מחדל אחר התואם את גילי ,יועברו כלל כספי החיסכון
שלי למסלול ברירת המחדל התואם לגילי ,והכל בהתאם לתקנון החברה ובכפוף להסדר התחיקתי.
.12כל הפרטים שמסרתי הינם מלאים ומדויקים .אני מתחייב להודיע לקופה בכתב על כל שינוי בפרטים האמורים.
.13ידוע לי ואני מסכים כי החברה המנהלת תהא רשאית לגבות מחשבוני דמי ניהול :בקופת גמל :בשיעור שנתי
של 1.05%מהיתרה הצבורה על שמי בקופה ובשיעור של 4%מההפקדות החודשיות ,בקרן השתלמות :בשיעור
שנתי של 1.99%מהיתרה הצבורה על שמי בקופה .דמי הניהול כאמור אינם כוללים כל עמלה אחרת ,יהיה
כינוייה אשר יהיה .בהיעדר ציון דמי ניהול ,יחולו דמי הניהול על-פי תקנון הקופה .ידוע לי כי החברה רשאית
לשנות את דמי הניהול הנקובים לעיל בהתאם להוראות הדין והתקנון.
בהתבסס על מכלול המוצרים והשירותים שלי אשר מצויים בידי קבוצת אקסלנס-הפניקס ,בכפוף להוראות הדין.
הנני מצהיר כי המידע נמסר מיוזמתי למטרה זו ומרצוני החופשי וכי לא חלה עלי כל חובה שבדין לעשות כן .ידוע לי
כי על פי חוק התקשורת (בזק ושידורים) ,תשמ"ב ,1982-על חברות מקבוצת אקסלנס-הפניקס לקבל את הסכמתי
המפורשת לקבל דבר פרסומת באמצעות פקסימיליה ,מערכת חיוג אוטומטית ,הודעה אלקטרונית (אי-מייל) או
הודעת מסר קצר (( )smsלהלן וביחד" :התכנים") וכי באישורי שלהלן הנני מאשר את קבלת התכנים.
חתימהX :
________________
.6פרטי מוטבים:
ניתן לבצע מינוי מוטבים באמצעות טופס למינוי מוטבים .הטופס ניתן להורדה מאתר החברה בכתובת .WWW.XNES.CO.IL :הוראת מינוי המוטבים תיכנס לתוקף לאחר קבלתה כמסמך מקור ובצירוף צילום ת.ז .במשרדי החברה
המנהלת .ככל שלא תתקבל הוראת מינוי מוטבים כאמור ישולמו הסכומים המגיעים לעמית במקרה של פטירה ליורשיו ע"פ דין או ע"פ צו קיום צוואה בכפוף להוראות הדין ותקנון הקופות.
.7הלבנת הון -ידוע לי כי על-פי חוק איסור הלבנת הון ,התש"ס ,2000-חובה עלי למסור לקופה את פרטי הזיהוי העדכניים שלי ואני מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי.
אני מתחייב להודיע לקופה אם אפעל בעבור אחר בכתב בדואר רשום.
.8בחתימה על טופס זה אני מצהיר שאיני אמריקאי הנני תושב/אזרח אמריקאי
אני מתחייב לעדכן את אקסלנס נשואה גמל בע"מ בכל שינוי בהצהרתי תוך 30ימים מיום השינוי .אני מודע לכך כי אתם
רשאים להעביר לרשויות המס בארץ ו/או בחו"ל דיווחים אודותיי ו/או אודות חשבונותיי המנוהלים אצלכם.
________________
_______________ _
X
X
.9הצהרת הסוכן:
תאריך
חתימת העמית/ה
יידעתי את הלקוח בדבר היותי בעל רישיון סוכן פנסיוני/סוכן ביטוח וכן על זיקתי לקופת הגמל של החברה המנהלת לאור זכאותי לקבלת טובת הנאה מהחברה המנהלת בגין הצטרפותו של העמית בקופות הגמל שבניהולה של החברה המנהלת.
שם הסוכן_______________________ :
מס' רישיון פנסיוני_______________________ :
חתימת הסוכן_______________________ :
.10הצהרת מאמת פרטי העמית:
פרטי הזיהוי של העמית פותח החשבון אומתו ,וצילום ת.ז / .דרכון (לתושב זר) הנאמן למקור מצורף לטופס זה .הננו מאשרים בזאת כי העמית חתם לפנינו על בקשת הצטרפות זו .הוראת מינוי המוטבים נמסרה לקופה
תאריך לידה _____________________
מספר ת.ז_____________________ .
הננו מאשרים בזאת כי הבקשה נחתמה ע"י פותח החשבון מטעם העמית (שם) ____________________ _
(יש לצרף צילום תעודת זהות /דרכון (לתושב זר) וייפוי כוח מקורי /נאמן למקור או צו למינוי אפוטרופסות מקורי /נאמן למקור ,לפי העניין)
שם המאמת ____________________ _
חתימה וחותמת ____________________ _
שם נציג הקופה ____________________ _
תפקיד _____________________
רחוב אפעל 25פתח תקווה ,4951125 ,טל ,03-7536655 :פקס ,e-mail: [email protected] 03-7602740 :כתובתנו באינטרנטwww.xnes.co.il :
אק45-א
טופס בקשת העברה לקופת גמל שאינה קופת ביטוח
ואינה קופת גמל משלמת לקצבה
גמל והשתלמות
(עמית-עצמאי או עמית-שכיר)
ת .עדכון 1.2016
סכום משוער להעברה:
לכבוד
מספר אישור מס הכנסה של הקופה המעבירה ככל שאינה קופת ביטוח
שם קופת הגמל המעבירה
שם הגוף המנהל של קופת הגמל המעבירה
הנדון :בקשה להעברת כספים לאקסלנס נשואה גמל
מצ"ב בקשתו של העמית להעברת כספים מחשבונו אצלכם ,כמפורט להלן .בהמשך לבקשה ,אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית.
לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות ,אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת.
פרטי העמית:
שם פרטי
שם משפחה
עמית פעיל לא פעיל בקופת הגמל המעבירה
.1בקשת העברה -יש לסמן ב x-את האפשרויות המבוקשות
כתובת
ת.ז.
המעמד בקופת הגמל המעבירה :עמית-עצמאי עמית-שכיר עמית-שיתופי לפי התקנות
אני מבקש להעביר את:
ש"ח מתוך הסכומים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל שיעור של %
מלוא הכספים (ברירת מחדל) סכום של
מתוך הסכומים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל את מלוא הסכום לו אני זכאי כמוטב בחשבון העמית שנפטר .ידוע לי שלא ניתן לבצע הפקדות נוספות לחשבון
סכום הכספים שהופקדו בחשבון החל מיום
סכום הכספים שהופקדו בחשבון עד יום
שנצברו לזכותי:
בכל מרכיבי החשבון (ברירת מחדל) במרכיב התגמולים במרכיב הפיצויים
במסלול ההשקעה:
כל מסלולי ההשקעה (ברירת מחדל) שם מסלול/ים:
מספר חשבון בקופה המעבירה
מספר חשבון בקופה המקבלת
לידיעתך ,ברירת המחדל להעברת הכספים ,במידה שלא ציינת את סך היתרה שתועבר לקופה המקבלת ,מרכיבי החשבון שמהם יועברו הכספים או את מסלולי ההשקעה שמהם תרצה להעביר את הכספים,
היא העברת מלוא הכספים שנצברו בחשבונך בקופה המעבירה ,בכל מרכיבי החשבון ובכל מסלולי ההשקעה.
.2העברת כספים למודל תלוי גיל :הנני מבקש להעביר את כספי ההעברה לחשבוני באקסלנס המתנהל במודל השקעה תלוי גיל.
יש להעביר את כספי ההעברה לאחד ממ"ה מסלולי תלוי גיל הבאים9918 / 9917 / 9916 :
.3העברת כספים שלא במסגרת מודל תלוי גיל -יש לבחור בטבלה הבאה את המסלולים המבוקשים להעברת הצבירה:
מאפשר
הלוואה
סמן קוד
Xקופה
102
אקסלנס השתלמות שקלי טווח קצר
715מתמחה
99
אקסלנס השתלמות אג"ח ללא מניות
716מתמחה
122
אקסלנס גמל לבני 50ומטה
9916
805
אקסלנס גמל לבני 50עד 60
9917
527
אקסלנס גמל לבני 60ומעלה
9918
ברירת מחדל תלוי גיל
(צ'יליאני)
ברירת מחדל תלוי גיל
(צ'יליאני)
ברירת מחדל תלוי גיל
(צ'יליאני)
מתמחה
מתמחה
מתמחה
532
142
103
792
מתמחה
734
אקסלנס גמל פאסיבי -מדדי חו"ל 9905
אקסלנס גמל אג"ח עד 15%מניות 211
אקסלנס גמל אג"ח עד 20%מניות 2089
אקסלנס גמל פאסיבי -
מדדי אג"ח 8624
עד 25%במדדי מניות
אקסלנס גמל אג"ח עד 25%מניות 401
אקסלנס גמל פאסיבי -מדדי מניות 8626
מתמחה
מתמחה
מתמחה
101
726
100
9906
אקסלנס גמל שקלי טווח קצר
526
385
אקסלנס גמל אג"ח ללא מניות
30
829אקסלנס גמל פאסיבי -מדדי אג"ח 8627
186
525
121
125
807
6
827
אקסלנס גמל אג"ח צמוד מדד
785אקסלנס השתלמות פאסיבי -מדדי אג"ח 8631מתמחה
מתמחה
מתמחה
מתמחה
מאפשר
הלוואה
אקסלנס גמל
משלמת לקצבה מספר
סמן קוד שהיא קופת גמל לא
מ"ה
Xקופה
שאינה קופת ביטוח
סוג התמחות
אחוז
העברה
מבוקש
אקסלנס השתלמות
שהיא קרן השתלמות
מספר סוג
מ"ה התמחות
אחוז
העברה
מבוקש
אקסלנס השתלמות אג"ח עד 10%מניות 9882מתמחה
אקסלנס השתלמות אג"ח עד 15%מניות 1100מתמחה
אקסלנס השתלמות אג"ח עד 20%מניות 2091מתמחה
אקסלנס השתלמות פאסיבי-
מניותמדדי אג"ח 8628מתמחה
עד 25%במדדי
אקסלנס השתלמות אג"ח עד 25%מניות 1190מתמחה
8629כללי
אקסלנס השתלמות פאסיבי -כללי
אקסלנס השתלמות כללי
686כללי
530אקסלנס השתלמות פאסיבי -מדדי חו"ל 9919מתמחה
737אקסלנס השתלמות פאסיבי -מדדי מניות 8630מתמחה
יש לציין את החלוקה באחוזים של ההעברה לכל מסלול .במידה ולא יצויין תהא החלוקה שווה בין המסלולים שסומנו.
.4אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים ,הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי ,ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון ,ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף (23ד) לחוק הפיקוח
על שירותים פיננסיים (קופות גמל) ,התשס"ה ,2005-לאקסלנס נשואה גמל בע"מ.
.5ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא ,לרבות בשל חבות ביטוחית ,הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל המקבלת.
.6אני מצהיר ,כי למיטב ידיעתי ,במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן:
)1לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;
)2לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;
)3לא קיימת בחשבוני בקופת הגמל המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;
)4לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מקופת הגמל המעבירה בגין הסכום להעברה;
)5לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שטרם פקעה;
ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים ,תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע העברת כספים לאקסלנס נשואה גמל.
.7לגבי עמית פעיל בלבד:
ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ 120-יום ממועד חתימת העמית על הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקופת הגמל המקבלת כספים ,אלא אם כן אודיע לאקסלנס
נשואה גמל בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים באקסלנס נשואה גמל .כמו כן ידוע לי כי אם אודיע כאמור ,איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל.
אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לאקסלנס נשואה גמל.
ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות -שם האפוטרופוס וחתימתו X
חתימת העמית X
.8חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב ,ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה.
לידיעתך ,בקשת העברה זו ניתנת לביטול תוך 18ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה ,ובלבד שהכספים טרם הועברו .ביטול ייעשה על-ידי חתימה על טופס הודעת הביטול
המצורף והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים) .העברת הטופס אפשרית ,בין היתר ,בפקס ,בדואר או בדוא"ל.
אק45-ב
ולראיה באתי על החתום ,היום (תאריך)
חתימת העמית
ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות -שם אפוטרופוס .1
חתימת אפוטרופוס .1
X
שם אפוטרופוס .2
חתימת אפוטרופוס .2
X
X
מס' סוכן
רחוב אפעל 25פתח תקווה ,4951125 ,טל ,03-7536655 :פקס ,e-mail: [email protected] 03-7602740 :כתובתנו באינטרנטwww.xnes.co.il :
כתב מינוי מוטבים ועדכון פרטים
.1פרטי העמית:
שם משפחה ושם פרטי
□
כתובת דואר אלקטרוני
מס' תעודת זהות /דרכון זר
אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי המופיע לעיל וזאת במקום באמצעות הדואר
.2בקשה למינוי מוטבים:
מינוי המוטבים הנוכחי יחול על (נא לסמן בהתאם)-
כל קופות הגמל וקרנות ההשתלמות שעל שמי שבניהול אקסלנס נשואה גמל ופנסיה בע"מ במועד מינוי מוטבים זה.
רק על קופת הגמל/קרן ההשתלמות שמספרה ____________________ .
ת .לידה /ת .התאגדות
מין
שם פרטי ומשפחה
מס' ת .ז /דרכון זר
קירבה
שנה
1
ז/נ
2
ז/נ
3
ז/נ
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
חודש
חלק ב%-
טלפון נייד
יום
הנני מורה לכם בזאת לשלם לאחר מותי את חלקי בנכסי הקופה ואת כספי ביטוח החיים הקבוצתי או האחר שתערוך הקופה לעמיתיה,
ככל שתערוך ביטוח כאמור ,למוטבים המפורטים להלן (למעט כספי פיצויים שישולמו לשארים על פי חוק פיצויי פיטורים התשכ"ג .)1663
הסכומים והתגמולים ישולמו למוטבים בחלקים המצוינים ליד שמו על כל אחד מהם ,או בהיעדר ציון החלקים – בחלקים שווים ביניהם.
אם לא מונו על ידי מוטבים ,ישולמו הסכומים והתגמולים המגיעים לי כאמור ,ליורשי על פי דין או על פי צו קיום צוואה.
רשמתי לפני את הודעת הקופה לפיה עד שלא יי מסר על ידי פירוט מוטבים ,תנהג הקופה כאילו לא מיניתי מוטבים ויחול האמור בתקנון הקופה.
אם אחד המוטבים המצוינים לעיל ילך לעולמו לפני ,יועברו הכספים שהיו אמורים להשתלם לו לאחר פטירתי לאנשים הבאים (יש לסמן )X
ישולמו לשאר המוטבים בחלקים שווים.
ישולמו לשאר המוטבים על פי חלקם היחסי בטבלה.
ישולמו ליורשיי על פי דין.
ישולמו ליורשים על פי דין של המוטב שנפטר.
* בהיעדר בחירה כאמור ,יועברו הכספים כאמור בהתאם לתקנון הקופה ובהוראות ההסדר התחיקתי ,כפי שיהיה מעת לעת.
הוראת מינוי מוטבים זו מבטלת כל הוראה קודמת למינוי ו/או שינוי מוטבים שניתנה לכם על ידי ,וזאת ביחס לחשבונ/ות שצוינו לעיל.
כמו כן ,ידוע לי כי זכותי לשנות ולעדכן את הוראת מינוי מוטבים ע"י מילוי הוראת מינוי מוטבים חדשה בכתב ,ובלבד שאתן לכם הודעה על כך
במסמך מקורי בלבד ,במסירה אישית או בדואר רשום שצורף לו העתק תעודת הזהות שלי.
_____________________
חתימת העמית
_____________________
תאריך
.3בקשה לעדכון פרטים אישיים:
מס ת.ז/ .דרכון זר
רחוב
שם משפחה
מס' בית
שם פרטי
ישוב
תאריך לידה
מיקוד
מין
טלפון בית
מצב משפחתי
טלפון נייד
© Copyright 2024