‫בבקשה להחזיר לפקס ‪90/0099080-‬‬ ‫רשת פנאי וקהילה‬ ‫מתנ"ס פולג – עיר ימים‬ ‫טופס רישום לקייטנת קיץ גנים תשע"ד‬ ‫שם הקייטנה‪_______________:‬‬ ‫מעוניין עד השעה‪06:11 / 03:61 :‬‬ ‫מעוניין מחזור א'‪ / 0-42// -‬מחזור ב'‪ 4///-//7-‬מחזור ג'‪( 01-02/7/02-‬למחזור ב'‪,‬ג' ההרשמה עד השעה ‪ 03:69‬בלבד )‬ ‫פרטי הנרשם‪:‬‬ ‫שם משפחה‪ ________________ :‬שם פרטי‪ _________________ :‬ת‪.‬ז‪____________________ .‬מין‪ :‬ז ‪ /‬נ‬ ‫ת‪.‬ד‪____________ :.‬‬ ‫רחוב ומס'‪________________________________ :‬‬ ‫ישוב‪ _____________________________ :‬מיקוד‪__________________:‬‬ ‫טלפון‪ ________________ :‬טלפון נייד אב‪ _________________ :‬טלפון נייד אם‪_________________ :‬‬ ‫שמות ההורים‪__________________________________________: e-mail ____________________:‬‬ ‫עולה לכיתה ‪ /‬גן‪ ____________:‬מידת חולצה‪____________:‬‬ ‫פרטי המשלם ואמצעי התשלום‪:‬‬ ‫שם משפחה‪ _____________ :‬שם פרטי‪______________ :‬‬ ‫הא הקף‪/‬י בעיגול את אמצעי התשלום‪ :‬מזומן ‪ /‬צ'קים‬ ‫כרטיס אשראי‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬דיינרס ‪ /‬מאסטרקארד ‪ /‬אמריקן אקספרס ‪ /‬אחר ___________‬ ‫מספר הכרטיס‪___________________________________ :‬תוקף____________________‬ ‫מספר תעודת זהות‪______________________ :‬‬ ‫מס' תשלומים‪(__________________________:‬עד ‪ 6‬תשלומים)‬ ‫הצהרת ההורים‪ :‬אני מצהיר בזאת כי‪:‬‬ ‫‪ .0‬לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני ‪/‬בתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה‪.‬‬ ‫‪ .4‬יש לבני ‪ /‬בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה ‪ /‬חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה כדלקמן‪:‬‬ ‫פעילות גופנית‪ ___________________:‬טיולים‪___________________________:‬‬ ‫פעילות אחרת‪ _____________________ :‬תיאור המגבלה‪__________________________:‬‬ ‫מצורף אישור רפואי שניתן על ידי‪ ________________________ :‬לתקופה של‪____________ :‬‬ ‫‪ .6‬יש לבני ‪ /‬בתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬אפילפסיה רגישות וכו')‬ ‫מגבלה אחרת _____________________________________________________________‬ ‫שם‪+‬כתובת‪+‬טלפון לפנייה בשעת מצוקה‪_________________________________________ :‬‬ ‫‪ .8‬הריני מאשר שנהליי הקייטנה הובאו לידיעתי‪.‬‬ ‫אני החתום מטה מצהיר בזאת שקיבלתי את המידע בגין הקייטנה‪ , ,‬תנאי ההרשמה‪ ,‬ביטולים והנחות‪ ,‬ואני‬ ‫מתחייב למלא אחר תקנות המתנ"ס‪.‬‬ ‫תאריך‪_______________________ :‬‬ ‫חתימה‪________________________ :‬‬ ‫נהלי קייטנה קיץ תשע"ד – רשת פנאי וקהילה‬ ‫כללי‪:‬‬ ‫‪ .0‬פתיחת וסגירת קייטנה‪/‬צהרון מותנית במספר נרשמים‪.‬‬ ‫‪ .4‬הנהלת המתנ"ס תהיה רשאית לפי שיקול דעתה לשנות‪ ,‬או לבטל קייטנה‪.‬‬ ‫‪ .6‬במקרה של ביטול קייטנה במלואה על ידי המתנ"ס – יוחזר הכסף לנרשמים‪.‬‬ ‫‪ .2‬משפחה החייבת כספים למתנ"ס‪ ,‬לא תורשה להשתתף בקייטנות המתנ"ס‪.‬‬ ‫‪ .5‬עבור המחאה שחזרה יחויב הלקוח בכיסוי הוצאות על סך ‪.₪ 41‬‬ ‫‪ .3‬המתנ"ס אחראי על ילדי הקייטנות בשעות הפעילות של הקייטנות בלבד‪.‬‬ ‫‪ ./‬ההנהלה רשאית להפסיק את השתתפותו של ילד בקייטנה עפ"י שיקול דעתה של רכזת הקייטנה‬ ‫ומנהלת המתנ"ס וזאת בשל סיבה משמעתית בריאותית או כל סיבה אחרת שתיראה למרכז על פי‬ ‫‪ .7‬איסוף ילד על ידי מבוגר שאינו מורשה מחייב הצגת אישור בכתב מראש‪.‬‬ ‫הנחות‪:‬‬ ‫‪ 01%‬הנחה על ילד שני ומעלה לבית אב (פרט לבתי הספר של החופש הגדול)‪.‬‬ ‫‪.0‬‬ ‫חיסורים‪:‬‬ ‫‪ .0‬התשלום בגין הפעילות הינו עבור קייטנה מלאה ומשתתף לא יזוכה בגין השתתפות חלקית‪.‬‬ ‫תנאי תשלום‪:‬‬ ‫‪ .0‬התשלום לקייטנה ייעשה באמצעות המחאות‪ ,‬כרטיס אשראי או במזומן‪.‬‬ ‫ביטול השתתפות‪:‬‬ ‫‪ .0‬בקשות להפסקת הפעילות בקייטנה יטופלו אך ורק לאחר מילוי טופס ביטול בכתב במזכירות‬ ‫המתנ"ס‪ .‬ניתן לשלוח הודעות ביטול באמצעות הפקס ובמקרה זה יש לוודא קבלת הפקס‪ .‬לא ייעשו‬ ‫ביטולים בטלפון‪ .‬ללא הודעות בכתב ייחשב המשתתף כממשיך בקייטנה‪.‬‬ ‫‪ .4‬ביטול עד שבוע לפני פתיחת הקייטנה – ללא חיוב‪ .‬לאחר מכן‪ -‬המתנ"ס יגבה דמי טיפול לביטול‬ ‫קייטנה בסך ‪.₪ 51‬‬ ‫‪ .6‬אין ביטול והחזר כספים רטרואקטיבית‪.‬‬ ‫רשת פנאי וקהילה‬ ‫מתנ"סים בדרום נתניה (ע"ר)‬ ‫מינהל חינוך וחברה‬ ‫‪‬‬ ‫משרד ראשי‬ ‫תחומי נוער‬ ‫ופרוייקטים‬ ‫חינוכיים‬ ‫אריה לוין ‪,3‬‬ ‫קריית נורדאו‬ ‫טל‪90-8308938 :‬‬ ‫פקס‪90-8408080 :‬‬ ‫‪e-mail:‬‬ ‫‪netanyad@matna‬‬ ‫‪sim.org.il‬‬ ‫תאריך___________‬ ‫לכבוד‬ ‫רשת פנאי וקהילה‬ ‫מתנ"סים בדרום נתניה (ע"ר)‬ ‫שלום רב‪,‬‬ ‫הנדון ‪ :‬הוצאת ילד מהקייטנה ‪ /‬צהרון‬ ‫‪‬‬ ‫מתנ"ס קריית‬ ‫נורדאו‬ ‫תחום למידה‬ ‫אריה לוין ‪,3‬‬ ‫קריית נורדאו‬ ‫טל‪90-8300038 :‬‬ ‫פקס‪90-8307098 :‬‬ ‫‪‬‬ ‫מתנ"ס גבעת‬ ‫האירוסים‬ ‫תחום נוער‪ ,‬תרבות‬ ‫ואירועים‬ ‫חבצלת החוף ‪,8‬‬ ‫גבעת האירוסים‬ ‫טל‪90-8300880 :‬‬ ‫פקס‪90- :‬‬ ‫‪8308073‬‬ ‫‪‬‬ ‫מתנ"ס פולג‬ ‫תחום גיל רך‬ ‫וצהרונים‬ ‫מעפילי אגוז ‪,7‬‬ ‫רמת פולג‬ ‫טל‪90-8809339 :‬‬ ‫הנני להצהיר כי ידוע לי כי הוצאת ילדים בתום פעילות הקייטנה‪/‬צהרון והחזרתם לביתם הינה בתחום‬ ‫האחריות הבלעדית של ההורים‪.‬‬ ‫אשר על כך הנני מאשר כי הוצאת הילד‪/‬ה ______________ בתום פעילות הקייטנה‪/‬צהרון תתבצע‬ ‫ע"י‪:‬‬ ‫‪ .0‬האם‪ _____________ :‬ת‪.‬ז‪ _______________ :‬טל' בבית‪ __________ :‬נייד‪_________ :‬‬ ‫האב‪ _____________:‬ת‪.‬ז‪ _______________ :‬טל' בבית‪ __________ :‬נייד‪___________ :‬‬ ‫‪ .4‬אדם מבוגר שנבחר מטעמנו ‪( :‬קרבה ‪ :‬סבא ‪ /‬סבתא ‪ /‬שכן ‪ /‬מטפלת ‪ /‬קרוב משפחה אחר)‬ ‫שם המלווה‪_____________:‬ת‪.‬ז‪ _____________:‬טל' בבית‪ _________ :‬נייד‪__________ :‬‬ ‫‪ .6‬אח ‪ /‬אחות של הילד ‪:‬‬ ‫שם ‪ _____________:‬ת‪.‬ז‪ _______________ :‬טל' בבית‪__________ :‬‬ ‫נייד‪___________ :‬‬ ‫חתימת האם‪ ______________ -‬חתימת האב‪__________________ -‬‬ ‫ת"ז ‪__________________ :‬‬ ‫ת"ז‪_________________ :‬‬ ‫פקס‪90-8308003 :‬‬ ‫‪‬‬ ‫"קפה לנוער"‬ ‫ומרכז מורשת‬ ‫יהדות אתיופיה‬ ‫קריית נורדאו‬ ‫רח' נאות גולדה‬ ‫‪34‬‬ ‫רשת פנאי וקהילה – מתנ"סים בדרום נתניה (ע"ר)‬ ‫עמותה מס' ‪85-720-538-7‬‬ ‫אריה לוין ‪ ,3‬קרית נורדאו טל‪ 70-5385728 :‬פקס‪70- :‬‬ ‫‪5585088‬‬