‫חותמת‪ ,‬תאריך קבלה בחברה‪:‬‬ ‫חותמת‪ ,‬תאריך קבלה בחברה‪:‬‬ ‫"משפחה בטוחה פלוס"‬ ‫"משפחה בטוחה פלוס" – הצעה לביטוח תאונות בדמי ביטוח קבועים‬ ‫ביטוח קבועים‬ ‫בדמי‬ ‫תאונות‬ ‫ביטוח‬ ‫לביטוח הצעה ל‬ ‫בטוחה פלוס" –‬ ‫קבועים‬ ‫ביטוח‬ ‫בדמי‬ ‫תאונות‬ ‫"משפחההצעה‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫מס' סוכן‪:‬‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫מס' סוכן‪:‬‬ ‫פרטי‬ ‫המועמדים‬ ‫פרטי‬ ‫לביטוח‬ ‫המועמדים‬ ‫לביטוח‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫מבוטח שני‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫מבוטח שני‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫שם מפקח‪:‬‬ ‫מספר פוליסה‪:‬‬ ‫מספר פוליסה‪:‬‬ ‫שם מפקח‪:‬‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תעודת זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫רחוב‬ ‫רחוב‬ ‫תאריך תחילת ביטוח‪01 /.......... / .......... :‬‬ ‫ישוב‬ ‫בית‬ ‫ישוב‬ ‫מבוטח ראשי בית‬ ‫תאריך תחילת ביטוח‪01 /.......... / .......... :‬‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה נ ‪ /‬ג ‪ /‬ר ‪ /‬א‬ ‫משפחתי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מצבג ‪ /‬ר ‪ /‬א‬ ‫מיןזכר ‪ ‬נקבה נ ‪/‬‬ ‫‪‬‬ ‫נקבה נ ‪ /‬ג ‪ /‬ר ‪ /‬א‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה נ ‪ /‬ג ‪ /‬ר ‪ /‬א‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫מס' ‪‬‬ ‫מס' טלפון נייד‬ ‫טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫לפון נייד‬ ‫מבוטח שני מס' טלפון‬ ‫מיקוד‬ ‫מס' ט ילד‬ ‫כתובת מגורים‬ ‫פרטים נוספים‬ ‫עיסוק‪:‬‬ ‫שם קופת חולים‪:‬‬ ‫עיסוק‪:‬‬ ‫שם קופת חולים‪:‬‬ ‫שם קופת חולים‪:‬‬ ‫‪Email‬‬ ‫פרטים נוספים‬ ‫עיסוק‪:‬‬ ‫שם קופת חולים‪:‬‬ ‫עיסוק‪:‬‬ ‫שם קופת חולים‪:‬‬ ‫שם קופת חולים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫ילד‬ ‫מבוטח שני‬ ‫אני מאשר כי הדו"ח השנתי למבוטח ישלח באמצעות דואר אלקטרוני במקום באמצעות הדואר‬ ‫‪Email‬‬ ‫הדואר‬ ‫באמצעות‬ ‫במקום‬ ‫אלקטרוני‬ ‫דואר‬ ‫באמצעות‬ ‫ישלח‬ ‫למבוטח‬ ‫השנתי‬ ‫הדו"ח‬ ‫כי‬ ‫מאשר‬ ‫אני‬ ‫‪‬‬ ‫זהב‬ ‫כסף‬ ‫ארד‬ ‫הכיסוי‬ ‫תוכנית‪ -‬מבוטח שני‬ ‫תוכנית‪ -‬מבוטח ראשי‬ ‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫מוות‬ ‫‪200,000‬‬ ‫‪150,000‬‬ ‫‪100,000‬‬ ‫מתאונה‬ ‫זהב‬ ‫כסף‬ ‫ארד‬ ‫הכיסוי‬ ‫תוכנית‪ -‬מבוטח שני‬ ‫תוכנית‪ -‬מבוטח ראשי‬ ‫בהתאמה‪2  1  :‬‬ ‫ארד ‪ -‬כמות‬ ‫‪‬‬ ‫בהתאמה‪2  1  :‬‬ ‫ארד ‪ -‬כמות‬ ‫‪‬‬ ‫סמן ‪‬‬ ‫סמן ‪‬‬ ‫נכות‬ ‫מוות‬ ‫‪200,000‬‬ ‫‪150,000‬‬ ‫‪100,000‬‬ ‫מתאונה‬ ‫‪2‬‬ ‫כסף ‪ --‬כמות‬ ‫‪2‬‬ ‫כסף ‪ --‬כמות‬ ‫‪2 ‬‬ ‫‪ 1‬‬ ‫‪1 ‬‬ ‫כמות ‪‬‬ ‫‪ ‬ארד‬ ‫‪‬‬ ‫‪2 ‬‬ ‫‪ 1‬‬ ‫‪1 ‬‬ ‫כמות ‪‬‬ ‫‪ ‬ארד‬ ‫‪‬‬ ‫שברים‬ ‫נכות‬ ‫‪200,000‬‬ ‫‪150,000‬‬ ‫‪100,000‬‬ ‫‪30,000‬‬ ‫‪30,000‬‬ ‫‪20,000‬‬ ‫מתאונה‬ ‫‪2‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪‬‬ ‫כמות‬ ‫‬‫זהב‬ ‫‪‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪‬‬ ‫כמות‬ ‫‬‫זהב‬ ‫‪‬‬ ‫תכנית‬ ‫‪ ‬כסף ‪ -‬כמות ‪2  1 ‬‬ ‫‪ ‬כסף ‪ -‬כמות ‪2  1 ‬‬ ‫שברים‬ ‫הביטוח‬ ‫כוויות‬ ‫‪30,000‬‬ ‫‪30,000‬‬ ‫‪20,000‬‬ ‫מתאונה‬ ‫‪ ‬זהב ‪ -‬כמות ‪2  1 ‬‬ ‫ים ‪2 ‬‬ ‫‪1 /‬‬ ‫כמות‬ ‫‪‬זהב ‪-‬‬ ‫‪‬‬ ‫לילד‬ ‫חבילה‬ ‫תכנית‬ ‫‪30,000‬‬ ‫‪30,000‬‬ ‫‪20,000‬‬ ‫המבוקשת‬ ‫מתאונה‬ ‫הביטוח‬ ‫סיעוד‬ ‫כוויות‬ ‫תהיה למבוטח ראשי ולבן‪/‬בת זוג‪ .‬ילדים מעל‬ ‫‪ ‬התוכנית‬ ‫‪‬‬ ‫הנבחרתים‬ ‫חבילה לילד‪/‬‬ ‫‪40,000‬‬ ‫‪30,000‬‬ ‫‪20,000‬‬ ‫‪30,000‬‬ ‫המבוקשת‬ ‫גיל ‪ 3‬ומתחת לגיל ‪ 18‬יצורפו למסלול ילדים‪.‬‬ ‫מתאונה‬ ‫בכמות‬ ‫אחת‬ ‫חבילה‬ ‫או‬ ‫‪1‬‬ ‫בכמות‬ ‫חבילות‬ ‫‪2‬‬ ‫מקסימום‬ ‫לרכוש‬ ‫ניתן‬ ‫‪‬‬ ‫אשפוז‬ ‫סיעוד‬ ‫התוכנית הנבחרת תהיה למבוטח ראשי ולבן‪/‬בת זוג‪ .‬ילדים מעל‬ ‫‪40,000‬‬ ‫‪30,000‬‬ ‫‪20,000‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫גיל ‪ 3‬ומתחת לגיל ‪ 18‬יצורפו למסלול ילדים‪.‬‬ ‫‪500‬‬ ‫‪400‬‬ ‫‪300‬‬ ‫כתוצאה‬ ‫מתאונה‬ ‫מתאונה‬ ‫בכמות‬ ‫אחת‬ ‫חבילה‬ ‫או‬ ‫‪1‬‬ ‫בכמות‬ ‫חבילות‬ ‫‪2‬‬ ‫מקסימום‬ ‫לרכוש‬ ‫ניתן‬ ‫‪‬‬ ‫אשפוז‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪500‬‬ ‫‪400‬‬ ‫‪300‬‬ ‫כתוצאה‬ ‫מתאונה‬ ‫בתוספת דמי ביטוח‪ :‬ביטול החרגות‬ ‫‪ ‬נספח ביטול החרגת נהיגה ברכב דו‪-‬גלגלי וטרקטורון (לבוגרים בלבד) ‪ ‬נספח ביטול החרגת ספורט אתגרי‪:‬‬ ‫בהתאמה‪ :‬ביטוח‪ :‬ביטול החרגות‬ ‫בתוספת דמי‬ ‫סמן ‪‬‬ ‫ברכב דו‪-‬גלגלי וטרקטורון (לבוגרים בלבד)‬ ‫‪ ‬נהיגה‬ ‫ראשי החרגת‬ ‫מבוטחביטול‬ ‫‪ ‬נספח‬ ‫‪‬‬ ‫מבוטח שני‬ ‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫ראשי‬ ‫‪‬‬ ‫מבוטחנוסף‬ ‫כיסויים‬ ‫‪ ‬מבוטח שני‬ ‫‪ ‬מבוטח ראשי‬ ‫ביטולראשי‬ ‫ביטוח‪:‬מבוטח‬ ‫‪‬‬ ‫החרגות‬ ‫בתוספת דמי‬ ‫שני‬ ‫מבוטח‬ ‫‪‬‬ ‫החרגת נהיגה ברכב דו‪-‬גלגלי וטרקטורון‬ ‫‪ ‬נספח ביטול‬ ‫‪14 ‬‬ ‫‪14 ‬‬ ‫בהתאמה‪:‬ביטוח‪ :‬ביטול החרגות‬ ‫בתוספת דמי‬ ‫סמן ‪‬‬ ‫(‪" 61 )02/2015‬אפי פרינט בע"מ" ‪03-5604070‬‬ ‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫‪ ‬מבוטח ראשי‬ ‫מוטבים‬ ‫למקרה‬ ‫מוטבים‬ ‫מוות‬ ‫למקרה‬ ‫מוות‬ ‫‪50,000‬‬ ‫‪5,000‬‬ ‫‪5,000‬‬ ‫‪5,000‬‬ ‫‪15,000‬‬ ‫‪5,000‬‬ ‫‪15,000‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫שני ‪‬‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי ‪‬‬ ‫אתגרי‪:‬‬ ‫ספורט‬ ‫החרגת‬ ‫מבוטחביטול‬ ‫‪ ‬נספח‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬ילד ‪1‬‬ ‫‪ ‬ילד ‪2‬‬ ‫‪ ‬ילד ‪3‬‬ ‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫סכום פיצוי חודשי ______________ש"ח‬ ‫‪30 ‬‬ ‫חודשי חודשי) סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫פיצוי פיצוי‬ ‫‪₪ 4,000‬‬ ‫______________ש"ח‬ ‫סכום של סכום‬ ‫עד ‪30‬‬ ‫‪‬‬ ‫סכום פיצוי חודשי ______________ש"ח‬ ‫‪30 ‬‬ ‫______________ש"ח‬ ‫חודשי‬ ‫פיצוי‬ ‫נספח ביטול סכום‬ ‫‪30 ‬‬ ‫‪‬‬ ‫אתגרי‪:‬‬ ‫ספורט‬ ‫החרגת‬ ‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫מבוטח שני‬ ‫אתגרי‪:‬‬ ‫‪ ‬ספורט‬ ‫ראשי החרגת‬ ‫מבוטחביטול‬ ‫‪ ‬נספח‬ ‫‪‬‬ ‫ברכב דו‪-‬גלגלי וטרקטורון‬ ‫‪ ‬נהיגה‬ ‫ראשי החרגת‬ ‫מבוטחביטול‬ ‫‪ ‬נספח‬ ‫‪‬‬ ‫מבוטח שני‬ ‫‪ ‬מבוטח שני‬ ‫לילד‬ ‫‪50,000‬‬ ‫‪ ‬ילד ‪2‬‬ ‫פיצוי יומי בגין אי כושר מתאונה (ניתן לרכוש עד סכום של ‪ ₪ 4,000‬פיצוי חודשי)‬ ‫לרכוש‬ ‫בגין אי כושר מתאונה‬ ‫פיצוי‬ ‫יומי שני‬ ‫מבוטח‬ ‫‪‬‬ ‫(ניתן ‪14‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪50,000‬‬ ‫‪ ‬ילד ‪3‬‬ ‫‪ ‬מבוטח ראשי ‪ ‬מבוטח שני‬ ‫‪14 ‬‬ ‫כיסויים נוסף‬ ‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫לילד‬ ‫סמן ‪ ‬בהתאמה‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫ראשי‬ ‫‪‬‬ ‫מבוטחזהות‬ ‫תעודת‬ ‫שני‬ ‫מבוטח‬ ‫‪‬‬ ‫לידה‬ ‫תאריך‬ ‫קרבה‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫תעודת זהות‬ ‫תאריך לידה‬ ‫קרבה‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫‪ %‬מסכום‬ ‫הביטוח‬ ‫‪ %‬מסכום‬ ‫הביטוח‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫מבוטח שני‬ ‫מבוטח שני‬ ‫מרכז קשרי לקוחות ‪www.hcsra.co.il *3453‬‬ ‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫הצעה לביטוח‬ ‫הצהרות‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל' ‪* 3453‬‬ ‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל' ‪* 3453‬‬ ‫הוראה לחיוב חשבון ‪ /‬הוראה לחיוב כרטיס אשראי‬ ‫‪www.hcsra.co.il‬‬ ‫גרסה ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬ ‫עמוד‬ ‫‪03/2014‬‬ ‫‪www.hcsra.co.il‬‬ ‫גרסה ‪03/2014‬‬ ‫בחברה‪:‬‬ ‫קבלה‬ ‫תאריך‬ ‫חותמת‪,‬‬ ‫בחברה‪:‬‬ ‫קבלה‬ ‫תאריך‬ ‫חותמת‪,‬‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫מבוטח‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫ראשי‬ ‫מבוטח‬ ‫שני‬ ‫מבוטח‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫שני‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫כן ילד ‪1‬‬ ‫לא‬ ‫כן ילד ‪2‬‬ ‫לא‬ ‫כן ילד ‪3‬‬ ‫לא‬ ‫האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת או סבלת משברים במהלך ‪ 5‬שנים אחרונות?‬ ‫האם את‪/‬ה מוגבל‪/‬ת בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום‪ ,‬לשכב‪ ,‬להתלבש‪,‬‬ ‫אחרונות?‬ ‫במהלך ‪ 5‬שנים‬ ‫משברים‬ ‫ולשתות‪ ,‬סבלת‬ ‫לאכולסובל‪/‬ת או‬ ‫להתרחץ‪,‬את‪/‬ה‬ ‫האם‬ ‫נעזר באמצעי עזר‬ ‫ניידות‪/‬הליכה ו‪/‬או‬ ‫סוגרים‪,‬‬ ‫לשלוט על‬ ‫הצהרת‬ ‫אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום‪ ,‬לשכב‪ ,‬להתלבש‪,‬‬ ‫מוגבל‪/‬ת‬ ‫בביצועאלו?‬ ‫מפעולות‬ ‫את‪/‬האו יותר‬ ‫האםאחת‬ ‫לביצוע‬ ‫בריאות‬ ‫דמנציהבאמצעי עזר‬ ‫ו‪/‬או נעזר‬ ‫ניידות‪/‬הליכה‬ ‫סוגרים‪,‬‬ ‫על‬ ‫לשלוט‬ ‫ולשתות‪,‬‬ ‫לאכול‬ ‫להתרחץ‪,‬‬ ‫הצהרת האם קיימת אבחנה או סבלת מ‪  :‬ירידה בצפיפות העצם ‪‬‬ ‫אלו?‬ ‫אחת או‪‬יותר‬ ‫‪ ‬לביצוע‬ ‫‪ ‬ניוון שרירים?‬ ‫טרשת נפוצה‬ ‫מפעולות ‪‬‬ ‫פרקינסון‬ ‫אלצהיימר‬ ‫בריאות‬ ‫השאלה דמנציה‬ ‫העצם ‪‬‬ ‫בצפיפות‬ ‫סבלת מ‪ :‬‬ ‫בגין או‬ ‫אבחנה‬ ‫הבאה‪:‬‬ ‫גם על‬ ‫ירידהלענות‬ ‫מתאונה יש‬ ‫אי כושר‬ ‫קיימתיומי‬ ‫האם פיצוי‬ ‫לנספח‬ ‫שרירים?‬ ‫‪ ‬ניוון‬ ‫טרשת‬ ‫פרקינסון‬ ‫אלצהיימר‬ ‫במהלך ‪12‬‬ ‫נפוצהמחודש ימים‬ ‫למעלה‬ ‫מחלה או‪‬תאונה‬ ‫‪ ‬עקב‬ ‫מעבודתך‬ ‫‪ ‬נעדרת‬ ‫האם‬ ‫החודשים‬ ‫האחרונים?בגין אי כושר מתאונה יש לענות גם על השאלה הבאה‪:‬‬ ‫לנספח פיצוי יומי‬ ‫כן‪ ,‬פרט‪/‬י‬ ‫כאמור? אם‬ ‫לביתך‬ ‫האם‬ ‫האםבית –‬ ‫עקרת‬ ‫______________ ‪12‬‬ ‫למעלה מחודש ימים במהלך‬ ‫תאונה‬ ‫מחלה או‬ ‫רותקת עקב‬ ‫מעבודתך‬ ‫נעדרת‬ ‫החודשים האחרונים?‬ ‫הערות‪_________________________________ _______________________________________________________ :‬‬ ‫עקרת בית – האם רותקת לביתך כאמור? אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י ______________‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫______________________________________________________________________________________________‬ ‫_________‬ ‫הערות‪_______________________________________________________________________________ :‬‬ ‫______________________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________________‬ ‫הצהרות‬ ‫______________________________________________________________________________________________‬ ‫אני‪/‬אנו החתומים מטה‪ ,‬המועמד‪/‬ים לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או לביטוח‪ ,‬מבקשים בזה מהכשרה חברה לביטוח בע"מ (להלן החברה)‪ ,‬להצטרף לתכנית לפי הרשום בטופס זה (להלן‬ ‫הצעה)‪ .‬אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים מסכים‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזה כי‪:‬‬ ‫הצהרות‬ ‫כל התשובות המפורטות הן כנות ומלאות‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫(להלן‬ ‫זה‬ ‫בטופס‬ ‫הרשום‬ ‫לפי‬ ‫לתכנית‬ ‫להצטרף‬ ‫החברה)‪,‬‬ ‫(להלן‬ ‫בע"מ‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫ה‬ ‫מהכשר‬ ‫בזה‬ ‫מבקשים‬ ‫לביטוח‪,‬‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫הפוליסה‬ ‫וכלעל‬ ‫לבעלות‬ ‫המועמד‪/‬ים‬ ‫החתומים‬ ‫מידע אחר שיימסר להכשרה חברה לביטוח בע"מ לעניין זה לרבות תנאי פוליסה ישמשו בסיס לחוזה הביטוח ביני‪/‬ביננו לבין הכשרה‬ ‫בהצעה‬ ‫מטה‪,‬שמפורטות‬ ‫התשובות‬ ‫אני‪/‬אנו כל‬ ‫‪.2‬‬ ‫ממנו‪.‬בזה כי‪:‬‬ ‫ומתחייב‪/‬ים‬ ‫מסכים‪/‬ים‬ ‫מצהיר‪/‬ים‬ ‫בלתי נפרד‬ ‫ויהוו חלק‬ ‫אני‪/‬אנו לביטוח‬ ‫הצעה)‪ .‬חברה‬ ‫כנות‬ ‫מהותיהן‬ ‫המפורטות‬ ‫התשובות‬ ‫‪ .1 .3‬לא כל‬ ‫ומלאות‪ .‬לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה‪ .‬לא הסתרתי‪/‬נו עובדות או פרטים כלשהם בידיעה שהם עניין מהותי‪ ,‬שיש בו כדי‬ ‫אשר עלול‬ ‫נוסף‬ ‫כל עניין‬ ‫ידוע לי על‬ ‫הכשרה‬ ‫וכנהלבין‬ ‫ביני‪/‬ביננו‬ ‫בסיס לחוזה‬ ‫תשובתנוישמשו‬ ‫תנאי פוליסה‬ ‫בכוונתלרבות‬ ‫לעניין זה‬ ‫לנוע"מ‬ ‫לביטוח ב‬ ‫חברה‬ ‫להכשרה‬ ‫שיימסר‬ ‫אתאחר‬ ‫מידע‬ ‫בהצעה וכל‬ ‫שמפורטות‬ ‫התשובות‬ ‫כל‬ ‫‪.2‬‬ ‫לפי חוק‬ ‫הביטוחמלאה‬ ‫תשובה שינה‬ ‫יהיה כדין‬ ‫מרמה‪ ,‬דין‬ ‫אם כן‬ ‫שבו‪ ,‬וידוע‬ ‫בתנאים‬ ‫בכלל או‬ ‫החוזה‬ ‫לכרות‬ ‫מבטח סביר‬ ‫נכונותו של‬ ‫להשפיע על‬ ‫בלתי נפרד ממנו‪.‬‬ ‫ויהוו –חלק‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫‪.1981‬‬ ‫תשמ"א‬ ‫ביטוח‪,‬‬ ‫חוזה‬ ‫בכפוףכדי‬ ‫ההצעהשיש בו‬ ‫את מהותי‪,‬‬ ‫לדחותעניין‬ ‫בידיעה שהם‬ ‫פרטים‬ ‫עובדות או‬ ‫בלעדילא‬ ‫ההצעה‪.‬‬ ‫קבלת‬ ‫לדחיית‬ ‫כשיקול‬ ‫עלול‬ ‫מהותיכינוסף‬ ‫מאשר‪/‬יםעל כל עניין‬ ‫‪ .3 .4‬אני‪/‬ולא ידוע לי‬ ‫כלשהם רשאית‬ ‫בע"מ והיא‬ ‫לביטוח‬ ‫הסתרתי‪/‬נוחברה‬ ‫של הכשרה‬ ‫דעת‬ ‫לשיקול‬ ‫מטעמכםנתון‬ ‫הצעתי‪/‬נו זה‬ ‫לשמששל‬ ‫דחייתה‬ ‫אשר או‬ ‫קיבולה‬ ‫ומסכים‪/‬ים בזה‬ ‫על נכונותו של מבטח סביר לכרות את החוזה בכלל או בתנאים שבו‪ ,‬וידוע לנו אם כן בכוונת מרמה‪ ,‬דין תשובתנו יהיה כדין תשובה שאינה מלאה וכנה לפי חוק‬ ‫להשפיע‬ ‫הדין‪.‬‬ ‫להוראות‬ ‫יכנס ‪.1981‬‬ ‫תשמ"א –‬ ‫לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת המועמדים לביטוח ולאחר קבלת התחייבות לתשלום דמי הביטוח וקבלת אמצעי הצהרה‬ ‫ביטוח‪,‬הביטוח‬ ‫חוזהשחוזה‬ ‫ידוע לי‬ ‫‪.5‬‬ ‫בכפוף‬ ‫ההצעה‬ ‫הפוליסה את‬ ‫רשאית לדחות‬ ‫בע"מ‬ ‫לביטוח‬ ‫חברה‬ ‫הכשרה‬ ‫בלעדי של‬ ‫דעת‬ ‫בשמם נתון לשיקול‬ ‫הצעתי‪/‬נו זה‬ ‫והנני של‬ ‫דחייתה‬ ‫קיבולה או‬ ‫ומסכים‪/‬ים בזה‬ ‫מאשר‪/‬ים‬ ‫‪ .4‬זו ‪ ,‬אני‪/‬ו‬ ‫שולמה‬ ‫לתוקף‪-‬‬ ‫והיאלכניסת‬ ‫מפורש‬ ‫תנאי‬ ‫המהווה‬ ‫ראשונה‬ ‫הפקדה‬ ‫טבעי‪/‬ת‪.‬‬ ‫כאפוטרופוס‪/‬ית‬ ‫משיב גם‬ ‫בבקשה‬ ‫ששמותיהםכינקובים‬ ‫הילדים‬ ‫תחול גם על‬ ‫הדין‪.‬‬ ‫להוראות‬ ‫במלואה והכל בהתאם לתנאי הפוליסה‪.‬‬ ‫_______________________ הצהרה‬ ‫המועמדים לביטוח ולאחר קבלת התחייבות‪‬לתשלום דמי הביטוח וקבלת אמצעי‬ ‫תוציא אישור בכתב על קבלת‬ ‫שחוזה הביטוח יכנס לתוקפו רק לאחר‬ ‫ידוע לי‬ ‫‪.5‬‬ ‫___________________‬ ‫שהחברה____‬ ‫‪‬‬ ‫__________________‬ ‫הפוליסה לתוקף‪ -‬שולמה‬ ‫לכניסת‬ ‫חתימתמפורש‬ ‫כאפוטרופוס‪/‬ית טבעי‪/‬ת‪ .‬הפקדה ראשונה המהווה תנאי‬ ‫בשמם‬ ‫המועמד גם‬ ‫והנני משיב‬ ‫זו‪ ,‬תחול גם על הילדים ששמ ותיהם נקובים‬ ‫לביטוח‬ ‫מועמד שני‬ ‫לביטוח‬ ‫הראשי‬ ‫בבקשהמת‬ ‫חתי‬ ‫תאריך‬ ‫הפוליסה‪.‬‬ ‫לתנאי‬ ‫מחברותבהתאם‬ ‫במלואה והכל‬ ‫ביטוח‬ ‫הכשרה‬ ‫בקבוצת‬ ‫קבלת שירותים‬ ‫השקעות‪,‬‬ ‫האמור לעיל‪ ,‬שירותי ניהול‬ ‫לפגוע בכ‬ ‫חתימת ומבלי‬ ‫של הקופה לרבות‬ ‫בתמורה‪ ,‬שירותי ניהול ו‪/‬או תפעול‬ ‫הראשי שלא‬ ‫בתמורה ובין‬ ‫מת בין‬ ‫לקבל‬ ‫ומוסכם עלי כי החברה תהיה‬ ‫ידוע לי‬ ‫__‬ ‫_____________________‬ ‫לליות ‪‬‬ ‫לביטוח‬ ‫מועמד שני‬ ‫____________________‬ ‫לביטוח ‪‬‬ ‫המועמד‬ ‫__________________רשאיתחתי‬ ‫תאריך‬ ‫שירותי שיווק‪ ,‬שירותי גבייה ושירותי מיכון מהכשרה חברה לביטוח בע"מ ומכל חברה קשורה‪/‬שולטת‪/‬בעלת ענין בהכשרה חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או בחברה המנהלת ("קבוצת הכשרה‬ ‫ותיקון מספר ‪ 40‬לחוק התקשורת (בזק ושידורים)‪ ,‬התשס"ח‪.2008 -‬‬ ‫הפרטיות‬ ‫סעיף‬ ‫והסכמהאו לפי‬ ‫הודעה‬ ‫ביטוח‪.‬‬ ‫הגנת הכשרה‬ ‫לחוקלקבוצת‬ ‫‪ 11‬קשור‬ ‫שאיננו‬ ‫מכל גוף‬ ‫ובין אם לאו‬ ‫ביטוח")‪,‬‬ ‫שנמסר על ידי או מי מטעמי ובין שהגיע לידי‬ ‫שלהם‪( -‬בין‬ ‫וכל עדכון‬ ‫שמסרתי ואמסור‬ ‫המידע‬ ‫‪40‬לי כי‬ ‫וכירידוע‬ ‫ובהסכמתי‬ ‫הגנתנמסר‬ ‫שנמסר על ידי‬ ‫שהמידע‬ ‫הודעההח"מ‬ ‫אני‬ ‫‪.2008‬‬ ‫התשס"ח‬ ‫ושידורים)‪,‬‬ ‫והנתונים (בזק‬ ‫התקשורת‬ ‫לחוק‬ ‫מספ‬ ‫מרצוני ותיקון‬ ‫הפרטיות‬ ‫‪ 11‬לחוק‬ ‫בזאתסעיף‬ ‫מאשר לפי‬ ‫והסכמה‬ ‫לידי את‬ ‫ישמש‬ ‫האמור‬ ‫מטעמם‬ ‫שלהםגורם‬ ‫עדכון ו‪/‬או‬ ‫וכלביטוח‬ ‫הכשרה‬ ‫קבוצת‬ ‫לקוחות של‬ ‫במאגרי‬ ‫המנהלת‬ ‫אחרים‬ ‫ממוכנים או‬ ‫שהמידעבמאגרי‬ ‫בזאת) יישמרו‬ ‫באופן אחר‬ ‫שהגיע‬ ‫המידעובין‬ ‫מסכיםמיכימטעמי‬ ‫אניידי או‬ ‫נמסר‪ .‬על‬ ‫(בין ש‬ ‫ואמסור‬ ‫שמסרתי‬ ‫והנתונים‬ ‫לי ו‪/‬כיאוהמידע‬ ‫בחברהוכי ידוע‬ ‫ובהסכמתי‬ ‫מרצוני‬ ‫מידעידי נמסר‬ ‫שנמסר על‬ ‫החברהמאשר‬ ‫אני הח"מ‬ ‫חברות‬ ‫ישמש‬ ‫שהמידע‬ ‫ומוסכם כיעלי‬ ‫ידוע לי‬ ‫אחרים‪.‬‬ ‫פיננסים‬ ‫ומוצרים‬ ‫השקעות‬ ‫מוצרי‬ ‫שיווק‬ ‫המנהלת וכן‬ ‫פעולות‬ ‫לצורך‬ ‫מטעמה‬ ‫גורם‬ ‫המנהלת ו‪/‬או‬ ‫החברה‬ ‫את את‬ ‫ישמש‬ ‫האמור‬ ‫המידע‬ ‫אני מסכים‬ ‫מטעמם‪.‬‬ ‫גורם‬ ‫ביטוח ו‪/‬או‬ ‫הכשרה‬ ‫קבוצת‬ ‫ביטוח‪,‬של‬ ‫מוצרילקוחות‬ ‫במאגרי‬ ‫לצורך‪/‬או‬ ‫המנהלת ו‬ ‫החברה בחברה‬ ‫או אחרים‬ ‫ממוכנים‬ ‫מידע‬ ‫במאגרי‬ ‫יישמרו‬ ‫באופן אחר)‬ ‫החברה‬ ‫במידע‬ ‫שימוש‬ ‫שה יכול‬ ‫עלינו כי‬ ‫לי ומוסכם‬ ‫ידועלנו‬ ‫וידוע‬ ‫פיננסיםאחרים‬ ‫ומוצריםפיננסים‬ ‫שירותים‬ ‫ומוצרים או‬ ‫ושיווק של‬ ‫החברההצעה‬ ‫פעולות מידע‪,‬‬ ‫קשר למתן‬ ‫וליצירת‬ ‫ישיר‬ ‫דיוור‬ ‫הקבוצה כמ‬ ‫חברות‬ ‫שיעשהאת‬ ‫מידע ישמש‬ ‫ומוסכם עלי‬ ‫אחרים ‪.‬‬ ‫השקעות‬ ‫ביטוחיםמוצרי‬ ‫כיסויים ביטוח‪,‬‬ ‫שיווק מוצרי‬ ‫לרכישהלצורך‬ ‫המנהלת וכן‬ ‫לצורך‬ ‫מטעמה‬ ‫גורם‬ ‫אגר‪/‬או‬ ‫המנהלת ו‬ ‫החברה‬ ‫על כך‬ ‫להודיע‬ ‫נוכל‬ ‫‪,‬‬ ‫כאמור‬ ‫פניה‬ ‫או‬ ‫במידע‬ ‫מעוניינים‬ ‫נהיה‬ ‫לא‬ ‫אם‬ ‫‪.‬‬ ‫דותיי‬ ‫או‬ ‫שנמסרו‬ ‫או‬ ‫‪/‬‬ ‫ו‬ ‫שמסרתי‬ ‫הנתונים‬ ‫את‬ ‫התואמים‬ ‫וצרכים‬ ‫אפיונים‬ ‫בסיס‬ ‫על‬ ‫שיווקיות‬ ‫פניות‬ ‫מיקוד‬ ‫לצורך‬ ‫גם‬ ‫ל‬ ‫הנ"‬ ‫הקבוצה כמאגר דיוור ישיר וליצירת קשר למתן מידע ‪,‬הצעה לרכישה ושיווק של כיסויים ביטוחים ומוצרים או שירותים פיננסים אחרים וידוע לנו ומוסכם עלינו כי יכול שיעשה שימוש במידע‬ ‫בקבוצת‬ ‫הנכללת‬ ‫חברה‬ ‫לכל‬ ‫לעיל‬ ‫המפורטת‬ ‫השיווקית‬ ‫הפעילות‬ ‫ביצוע‬ ‫לצורך‬ ‫המידע‬ ‫את‬ ‫להעביר‬ ‫רשאית‬ ‫תהיה‬ ‫המנהלת‬ ‫החברה‬ ‫כי‬ ‫עלי‬ ‫ומוסכם‬ ‫לי‬ ‫ידוע‬ ‫‪.‬‬ ‫אלינו‬ ‫הראשונה‬ ‫הפניה‬ ‫עם‬ ‫לקבוצה‬ ‫הנ"ל גם לצורך מיקוד פניות שיווקיות על בסיס אפיונים וצרכים התואמים את הנתונים שמסרתי ו‪/‬או שנמסרו אודותיי‪ .‬אם לא נהיה מעוניינים במידע או פניה כאמור‪ ,‬נוכל להודיע על כך‬ ‫בקבוצתמהם‬ ‫לכל אחד‬ ‫חברה ומתיר‬ ‫מהם לגבי‬ ‫לכל אחד‬ ‫מידע שיש‬ ‫ביניהם‬ ‫ביצועלהעביר‬ ‫לצורךבע"מ‬ ‫לביטוח‬ ‫להכשרהאתחברה‬ ‫מתיר‬ ‫הנני‬ ‫האמור לעיל‪,‬‬ ‫בלי לגרוע‬ ‫מטעמם‪.‬‬ ‫הפניהו‪/‬או לגורם‬ ‫עם ביטוח‬ ‫הכשרה‬ ‫הנכללת‬ ‫לעיל לכל‬ ‫המפורטת‬ ‫השיווקית‬ ‫הפעילות‬ ‫המידע‬ ‫בזאתלהעביר‬ ‫רשאית‬ ‫תהיה‬ ‫המנהלת‬ ‫בכלליותהחברה‬ ‫ומוסכם עלי כי‬ ‫מ לי‬ ‫ידוע‬ ‫הראשונה אלינו‪.‬‬ ‫לקבוצה‬ ‫לעשות בו‬ ‫שהאחר‬ ‫שימושאוכפי‬ ‫לעשות‬ ‫לגרוע‪ .‬בכלליות האמור לעיל‪ ,‬הנני מתיר בזאת להכשרה חברה לביטוח בע"מ להעביר ביניהם מידע שיש לכל אחד מהם לגבי ומתיר לכל אחד מהם‬ ‫רשאימבלי‬ ‫מטעמם‪.‬‬ ‫לגורם‬ ‫ביטוח ו‪/‬‬ ‫הכשרה‬ ‫ושירותים בקשר עם התוכנית ו‪/‬או אודותיי באמצעות הטלפון‪ ,‬האינטרנט או באמצעות תקשורת חליפית‪ ,‬למרות שאין בהם זיהוי פיזי של הלקוח ("קווי‬ ‫רשאי מידע‬ ‫שהאחרתעביר‬ ‫כפיהחברה‬ ‫שימוש כי‬ ‫לעשות מסכים‬ ‫אני‬ ‫לעשות בו‪.‬‬ ‫פגיעה‬ ‫המהווים‬ ‫אפשרות של‬ ‫השמטות ‪ ,‬וכן‬ ‫באמצעותעיכובים‪,‬‬ ‫תקלות‪ ,‬טעויות‪,‬‬ ‫זה ‪ ,‬יתכנו‬ ‫במקרה‬ ‫תיי לכך כי‬ ‫מודע‬ ‫באמצעות‬ ‫פעולות‬ ‫לבצע‬ ‫החברהאוכל‬ ‫תקשורתכי") וכן כי‬ ‫("קווי‬ ‫פרטיםהלקוח‬ ‫חשיפתפיזי של‬ ‫בהם זיהוי‬ ‫למרות שאין‬ ‫תקשורת חליפית‬ ‫האינטרנט או‬ ‫הטלפון‬ ‫באמצעות‬ ‫אניאודו‬ ‫תקשורת‪.‬ו‪/‬או‬ ‫קווי התוכנית‬ ‫בקשר עם‬ ‫ושירותים‬ ‫מידע‬ ‫תעביר‬ ‫אני מסכים‬ ‫חייבת‬ ‫אך לא‬ ‫פרטיםרשאית‬ ‫שהחברה תהא‬ ‫ומסכים‬ ‫מאשר‬ ‫התקשורת‪.‬‬ ‫בקווי‬ ‫השימוש‬ ‫בקשר עם‬ ‫לכךלאכיתהא‬ ‫והחברה‬ ‫נוקטת‬ ‫שהחברה‬ ‫אבטחת‬ ‫אמצעי‬ ‫אוכלאף‬ ‫וזאת על‬ ‫פגיעה‬ ‫המהווים‬ ‫של חשיפת‬ ‫אפשרות‬ ‫אני וכן‬ ‫השמטות‬ ‫עיכובים ‪,‬‬ ‫טעויות ‪,‬‬ ‫תקלות ‪,‬‬ ‫אחראיתיתכנו‬ ‫במקרה זה‬ ‫אני מודע‬ ‫תקשורת ‪.‬‬ ‫המידעקווי‬ ‫באמצעות‬ ‫פעולות‬ ‫לבצע‬ ‫בפרטיותוכן כי‬ ‫תקשורת")‬ ‫הסודי‬ ‫שתשלחו לי‬ ‫מאשר‬ ‫נוקטתכן אני‬ ‫התקשורת‪ .‬כמו‬ ‫אבטחתעמי‬ ‫שתתקיים‬ ‫התקשורת‬ ‫להקליט‬ ‫רשוםהתקשורת‪.‬אני מאשר ומסכים שהחברה תהא רשאית אך לא חייבת‬ ‫בדואר בקווי‬ ‫השימוש‬ ‫הקוד עם‬ ‫אתבקשר‬ ‫אחראית‬ ‫לא תהא‬ ‫והחברה‬ ‫בקווי שהחברה‬ ‫המידע‬ ‫אמצעי‬ ‫את על אף‬ ‫וזאת‬ ‫בפרטיות‬ ‫ביטוחאני מאשר שתשלחו לי את הקוד הסודי בדואר רשום‪.‬‬ ‫הכשרה‪.‬כמו כן‬ ‫בקבוצתהתקשורת‬ ‫מחברות עמי בקווי‬ ‫התקשורת שתתקיים‬ ‫להקליט‬ ‫אתשירותים‬ ‫קבלת‬ ‫ידו ע לי ומוסכם עלי כי החברה תהיה רשאית לקבל בין בתמורה ובין שלא בתמורה‪ ,‬שירותי ניהול ו‪/‬או תפעול של הקופה לרבות ומבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל‪ ,‬שירותי ניהול השקעות‪,‬‬ ‫קיימים ו‪/‬או חדשים ‪.‬‬ ‫לביטוחו‪/‬או‬ ‫חברהמוצרים‬ ‫פניותה לגבי‬ ‫מיכוןו‪/‬או‬ ‫עדכונים‬ ‫גבייהאלי‬ ‫שתשלחו‬ ‫מעוניין‬ ‫קשורה‪/‬שולטת‪/‬בעלת ענין בהכשרה חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או בחברה המנהלת ("קבוצת הכשרה‬ ‫שירותים חברה‬ ‫בע"מ ומכל‬ ‫מהכשר‬ ‫ושירותי‬ ‫שירותי‬ ‫איננישיווק‪,‬‬ ‫שירותי‬ ‫ביטוח‪.‬‬ ‫הכשרה‬ ‫לקבוצת‬ ‫קשור‬ ‫שאיננו‬ ‫גוף‬ ‫מכל‬ ‫או‬ ‫לאו‬ ‫אם‬ ‫ביטוח")‪ ,‬ובין‬ ‫‪_______________________ ‬‬ ‫‪_______________________ ‬‬ ‫__________________‬ ‫הראשיחדשים ‪.‬‬ ‫קיימים ו‪/‬או‬ ‫שירותים‬ ‫מעוניין שתשלחו אלי עדכונים ו‪/‬או פניות לגבי מוצרים ו‪/‬או‬ ‫חתימת מועמד שני לביטוח‬ ‫לביטוח‬ ‫המועמד‬ ‫חתימת‬ ‫‪ ‬אינניתאריך‬ ‫‪.‬‬ ‫ויתור סודיות‬ ‫_______________________‬ ‫לביטוח ‪‬‬ ‫לכל מועמד‬ ‫חתימת‬ ‫למוסדותיה לביטוח‬ ‫המועמד הראשי‬ ‫חתימת‬ ‫________________‬ ‫תאריך‬ ‫פסיכיאטרים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי‪-‬‬ ‫שניו‪/‬או‬ ‫הרופאים‬ ‫____________________ לצה"ל‪ ,‬וכן‬ ‫הרפואיים‪‬ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או‬ ‫חולים ו‪/‬או‬ ‫בזה רשות לקופת‬ ‫החתום‪/‬ים מטה‪ ,‬נותן‪/‬ים‬ ‫אני‪/‬נו‪,‬‬ ‫בע"מ" ‪03-5604070‬‬ ‫פרינט בע"מ"‬ ‫"אפיפרינט‬ ‫‪"61‬אפי‬ ‫(‪61)02/2015‬‬ ‫(‪)01/2015‬‬ ‫‪03-5604070‬‬ ‫למל"ל ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל חברת ביטוח ו‪/‬או לכל מוסד וגורם אחר ככל שהדבר דרוש לבירור הזכויות והחובות המוקנות על פי הפוליסה‪ ,‬למסור להכשרה חברה‬ ‫אחרים‪,‬‬ ‫חולים‬ ‫סודיות‬ ‫ויתור‬ ‫הרפואייםבה‬ ‫שאני‪/‬נו חולה‪/‬ים‬ ‫סיכיאטרים‪,‬ו‪/‬או‬ ‫שחליתי‪/‬נופ בה בעבר‬ ‫לכלמחלה‬ ‫וכן כל‬ ‫לצה"ל‪ ,‬על‬ ‫בריאותי‪/‬נו ו‪/‬או‬ ‫למוסדותיהעל מצב‬ ‫ו‪/‬אוהמבקש‪/‬ים‬ ‫הרפואיים ידי‬ ‫שתידרש על‬ ‫הכלל ובצורה‬ ‫לקופתיוצא מן‬ ‫הפרטים ללא‬ ‫את כל‬ ‫"המבקש"‪,‬‬ ‫אני‪/‬נו‪,‬בע"מ להלן‬ ‫לביטוח‬ ‫ובתי‪-‬‬ ‫המוסדות‬ ‫הרופאים ו‪/‬או‬ ‫הרפואיים ו‪/‬או‬ ‫למוסדותיה‬ ‫חולים ו‪/‬או‬ ‫בזה רשות‬ ‫נותן‪/‬ים‬ ‫החתום‪/‬ים מטה‪,‬‬ ‫ובאי‪/‬כוחי‪/‬נו‬ ‫הפוליסה‪ ,‬עזבונ‬ ‫מחייב‪/‬נו‪ ,‬את‬ ‫כתב ויתור‬ ‫ה"מבקש"‪.‬‬ ‫כלפי‬ ‫סודיות זו‬ ‫ומוותר‪/‬ים‬ ‫סודיות‬ ‫שמירה‬ ‫חברתמחובת‬ ‫לכלאתכם‬ ‫משחרר‪/‬ים‬ ‫למשרדואני‪/‬נו‬ ‫ו‪/‬אובעתיד‬ ‫למל"לבה‬ ‫שאחלה‪/‬נחלה‬ ‫כעת ו‪/‬או‬ ‫חברה‬ ‫י‪/‬נולהכשרה‬ ‫למסור‬ ‫המוקנותזהעל פי‬ ‫והחובות‬ ‫הזכויות‬ ‫לבירור‬ ‫עלדרוש‬ ‫שהדבר‬ ‫רפואית ככל‬ ‫וגורם אחר‬ ‫לכלעלמוסד‬ ‫ביטוח ו‪/‬או‬ ‫הביטחון ו‪/‬או‬ ‫חולים אחרים‪,‬‬ ‫הקטינים‪.‬‬ ‫ללא על‬ ‫יחול גם‬ ‫ויתור זה‬ ‫"המבקש"‪,‬כתב‬ ‫להלןבמקומי‪/‬נו‪.‬‬ ‫שיבוא‬ ‫וכל מי‬ ‫החוקיים‬ ‫ובצורה שתידרש על ידי המבקש‪/‬ים על מצב בריאותי‪/‬נו ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי‪/‬נו בה בעבר ו‪/‬או שאני‪/‬נו חולה‪/‬ים בה‬ ‫ילדינוהכלל‬ ‫יוצא מן‬ ‫הפרטים‬ ‫את כל‬ ‫בע"מ‬ ‫לביטוח‬ ‫כעת ו‪/‬או שאחלה‪/‬נחלה בה בעתיד ואני‪/‬נו משחרר‪/‬ים אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ומוותר‪/‬ים על סודיות זו כלפי ה"מבקש"‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‪/‬נו‪ ,‬את עזבוני‪/‬נו ובאי‪/‬כוחי‪/‬נו‬ ‫חתימת מבוטח שני ‪___________________ :‬‬ ‫___________________‬ ‫ראשי ‪:‬‬ ‫חתימת‬ ‫______________‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫ילדינו הקטינים‪.‬‬ ‫מבוטחגם על‬ ‫זה יחול‬ ‫במקומי‪/‬נו‪ .‬כתב ויתור‬ ‫החוקיים וכל מי שיבוא‬ ‫הצהרת הסוכן‬ ‫המוצע על פי כללי הפרסום‬ ‫הביטוח‬ ‫את פרטי‬ ‫חתימת כי‬ ‫___________________ע"י המבוטח‪ ,‬וכן‬ ‫והתשובות הן כפי שנמסר לי אישית‬ ‫לעיל‪,‬‬ ‫המופיעות‬ ‫השאלות‬ ‫מצהיר בזה כי שאלתי את‬ ‫______________‬ ‫_______‬ ‫לביטוח ‪‬‬ ‫הצגתישני‬ ‫מועמד‬ ‫לביטוח ‪‬‬ ‫הראשי‬ ‫המועמד‬ ‫המבוטח את כלחתימת‬ ‫______________‬ ‫אניתאריך‬ ‫וההמחשה שפורסמו על ידי המפקח על הביטוח‪ .‬הריני מאשר כי בדקתי אישית את נכונות פרטי המבוטח באמצעות תעודת הזהות שלו וכי המבוטח חתם בפני על טופס זה‪.‬‬ ‫הצהרת הסוכן‬ ‫‪‬‬ ‫____‬ ‫__________________‬ ‫______________‬ ‫___________________פרטי הביטוח המוצע על פי כללי הפרסום‬ ‫ע"י המבוטח‪ ,‬וכן כי הצגתי את‬ ‫לעיל‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסר לי אישית‬ ‫שאלתי את המבוטח את כל השאלות המופיעות‬ ‫אני מצהיר בזה כי‬ ‫תעודתהסוכן‬ ‫חתימת‬ ‫הסוכן‬ ‫שפורסמו על ידי המפקח על הביטוח‪ .‬שם‬ ‫תאריך‬ ‫הזהות שלו וכי המבוטח חתם בפני על טופס זה‪.‬‬ ‫מאשר כי בדקתי אישית את נכונות פרטי המבוטח באמצעות‬ ‫הריני‬ ‫וההמחשה‬ ‫ת‬ ‫‪/‬‬ ‫מבוטח‬ ‫של‬ ‫כשלוחו‬ ‫ביטוח‬ ‫מינוי‬ ‫‪_______________________ ‬‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫שם הסוכן __________________‬ ‫סוכן______________‬ ‫תאריך‬ ‫על פי סימן ו ’לחוק חוזה הביטוח התשמ”א ‪ 1981-,‬נחשב סוכן ביטוח כשלוחו של המבטח ‪.‬על פי דרישתך בכתב אתה יכול למנותו כשלוחך ‪,‬רק אם אתה מעוניין למנותו ‪,‬נבקשך לחתום על נוסח‬ ‫מבוטחא‪/‬ת‬ ‫כשלוחו של‬ ‫ביטוח‬ ‫מינוי‬ ‫‪ 1981-,‬אני‪/‬ו החתום‪/‬ים מטה ממנה ‪ /‬ממנים בזה את הסוכן הביטוח ששמו רשום לעיל להיות שלוחי ‪/‬שלוחינו לעניין המשא ומתן לקראת‬ ‫הביטוח התשמ”‬ ‫חוק חוזה‬ ‫סוכן ‪.‬לפי‬ ‫לחברה‬ ‫הפנייה‬ ‫ביטוח כשלוחו של המבטח ‪.‬על פי דרישתך בכתב אתה יכול למנותו כשלוחך ‪,‬רק אם אתה מעוניין למנותו ‪,‬נבקשך לחתום על נוסח‬ ‫נחשב סוכן‬ ‫חוזהא ‪1981-,‬‬ ‫התשמ”‬ ‫ולענייןיטוח‬ ‫חוזה הב‬ ‫חוזהלחוק‬ ‫סימן ו ’‬ ‫על‬ ‫חברתכם‪.‬‬ ‫הביטוח עם‬ ‫כריתת‬ ‫הביטוח‬ ‫כריתתופישל‬ ‫הפנייה לחברה ‪.‬לפי חוק חוזה הביטוח התשמ”א ‪ 1981-,‬אני‪/‬ו החתום‪/‬ים מטה ממנה ‪ /‬ממנים בזה את הסוכן הביטוח ששמו רשום לעיל להיות שלוחי ‪/‬שלוחינו לעניין המשא ומתן לקראת‬ ‫_______________________‬ ‫__________________‬ ‫______________‬ ‫כריתתו של חוזה הביטוח ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם‪.‬‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫שם הסוכן‬ ‫תאריך‬ ‫‪_______________________ ‬‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫שם הסוכן __________________‬ ‫תאריך ______________‬ ‫‪‬‬ ‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מרכז קשרי לקוחות ‪*3453‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬ ‫‪www.hcsra.co.il‬‬ ‫מתוך ‪3‬‬ ‫עמוד ‪2‬‬ ‫‪www.hcsra.co.il‬‬ ‫מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל' ‪* 3453‬‬ ‫גרסה ‪03/2014‬‬ ‫‪www.hcsra.co.il‬‬ ‫‪3453‬‬ ‫בריאות מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל'‬ ‫הצהרות‬ ‫הצהרות‬ ‫*‬ ‫כרטיס אשראי‬ ‫לחיוב כרטיס‬ ‫הוראה לחיוב‬ ‫חשבון ‪ //‬הוראה‬ ‫לחיוב חשבון‬ ‫הוראה לחיוב‬ ‫הוראה‬ ‫אשראי‬ ‫גרסה ‪03/2014‬‬ ‫חותמת‪ ,‬תאריך קבלה בחברה‪:‬‬ ‫הוראה לחיוב חשבון ‪ /‬הוראה לחיוב כרטיס אשראי‬ ‫מבוטח נכבד!‬ ‫בחודש שבו חל תשלום בהתאם לתנאי הפוליסה תמשוך הכשרה חברה לביטוח בע"מ (להלן "החברה") את סכום הפרמיה‪ ,‬הנקובה בפוליסה‬ ‫‪‬‬ ‫ותוספותיה‪ .‬חיוב הסכום הנ"ל בחשבונך יהווה אישור על תשלום הפרמיה ללא צורך בהוכחה נוספת‪.‬‬ ‫האפשרות לשלם פרמיות לפי תכנית זו כפופה בכל מקרה להסכמת החברה ולהסכמת הבנק לפעול על פי הסדר הזה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫ההשתתפות בהסדר זה היא בשיטה הדומה להצגת השיקים‪ -‬והיא ניתנת לביטול אם משיכה כלשהיא לא תכובד בעת הצגתה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫החברה מתחייבת בזה שלא למשוך כספים מעבר לסכומים המגיעים לה בהתאם לתנאי הפוליסה ותוספותיה שעבורן מבקש בעל הפוליסה‬ ‫‪‬‬ ‫הפעלת הסדר זה‪.‬‬ ‫‪ ‬הסדר זה אפשרי גם על תשלומים בגין החזר הלוואות‪.‬‬ ‫‪ ‬מספר פוליסה‪/‬ות‪______________________ ,_____________________ :‬‬ ‫תשלום בכרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס‬ ‫אני מר‪/‬גב' ____________________ __________ ת‪.‬ז _________________ כתובת ____________________________‬ ‫בתוקף עד‬ ‫בעל כרטיס אשראי מספרו‬ ‫‪ ‬דיינרס‬ ‫‪ ‬ישראכרט‬ ‫‪ ‬ויזה‬ ‫‪ ‬אחר‬ ‫‪ ‬אמריקן אקספרס‬ ‫____‬ ‫מאשר בזאת כי ברצוני לשלם החיובים שיתחייבו ממני בגין פוליסת ביטוח חיים‪ .‬טופס ביצוע תשלום זה נחתם על ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים‬ ‫ובסכומיהם הואיל וניתנה על ידי הרשאה לחברת הביטוח להעביר לחברת כרט יסי האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט חברת הביטוח לחברת כרטיסי‬ ‫האשראי‪ ,‬הנני מסכים‪ ,‬כי הסדר תשלום זה יהיה בתוקף כל עוד לא אודיע בכתב לחברת הביטוח לפחות ‪ 30‬יום לפני מועד סיום ההסדר‪ .‬ידוע לי כי‬ ‫הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה ויישא מספר אחר ידוע לי‪ ,‬כי ביצוע הסדר התשלום האמור‬ ‫לעיל מותנה באישור חברת האשראי לגבי כל חיוב שיועבר אליה על ידי חברת הביטוח‪.‬‬ ‫חתימת בעל כרטיס__________________________‬ ‫תאריך ______________‬ ‫הוראה לחיוב‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫בנק‪_____________________ :‬‬ ‫מספר חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫סוג חשבון‬ ‫סניף‪_____________________________ :‬‬ ‫כתובת הסניף‪_______________________ :‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪409‬‬ ‫‪ . 1‬אני‪/‬ו הח"מ _____________________________ ________________________‬ ‫שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫מס' ת‪.‬זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫כתובת‪________________________________ :‬‬ ‫רחוב‬ ‫מס'‬ ‫מיקוד‬ ‫ישוב‬ ‫(‪" 61 )02/2015‬אפי פרינט בע"מ" ‪03-5604070‬‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין תשלום דמי גמולים בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם באמצעי מגנטי או רשימות ע"י הכשרה חברה‬ ‫לביטוח בע"מ‪ ,‬כמפורט מטה בפרטי ההרשאה‪:‬‬ ‫‪.2‬ידוע לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ול"הכשרה חברה לבטוח בע"מ" שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת‬ ‫לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב ו‪/‬או הזיכוי‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק כי החיוב אינ ו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪,‬‬ ‫אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪ . 3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫‪ . 4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלו‪.‬‬ ‫‪ . 5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪ . 6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ .7‬נא אשר ל‪" -‬הכשרה חברה לביטוח בע"מ" בספח המחובר לזה קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבע מעת לעת ע"י "הכשרה חברה לביטוח בע"מ" ‪,‬‬ ‫על פי (העקרונות לקביעתם)‪ :‬תנאי פוליסה‪/‬ות כפי שיהיו על פי השינויים שיוכנסו בפוליסות מעת לעת‪.‬‬ ‫_____________________________‬ ‫_____ _______________‬ ‫חתימת בעלי החשבון‬ ‫תאריך‬ ‫‪-----------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫האגף לביטוח חיים‬ ‫רח' אריה שנקר ‪,2‬‬ ‫תל אביב ‪68010‬‬ ‫מספר חשבון‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪409‬‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫סוג חשבון‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫קבלנו הוראות מ‪ ____________________ -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מידי פעם בפעם ואשר מס' חשבונו‪/‬נם בבנק‬ ‫יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ ,‬רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או‬ ‫אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטוח בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם‬ ‫כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי‪ ,‬שנחתם על ידיכם‪.‬‬ ‫בנק‪_______________ :‬סניף‪___________ :‬‬ ‫_____________‬ ‫תאריך‬ ‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬ ‫הכשרה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬ ‫מרכז קשרי לקוחות ‪www.hcsra.co.il *3453‬‬ ‫מרכז קשרי לקוחות‪ :‬טל' ‪3453‬‬ ‫הוראה לחיוב חשבון ‪ /‬הוראה לחיוב כרטיס אשראי‬ ‫*‬ ‫‪www.hcsra.co.il‬‬ ‫גרסה ‪03/2014‬‬