1. No category

‫הפקולטה למדעי החברה ‪ -‬החוג לפסיכולוגיה‬
‫עבודת בקורס ‪ -‬סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים ‪2014-15‬‬
‫המרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫‪ 1‬כסף בטיפול – כורח המציאות או כלי טיפול משמעותי?‬
‫‪2‬‬
‫‪ 2‬המתת חסד‬
‫‪9‬‬
‫‪ 3‬הפדופיל בקהילה‬
‫‪14‬‬
‫‪ 4‬סוגיות אתיות בתהליך המיון לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית‬
‫‪20‬‬
‫‪ 5‬סוגיות אתיות בהתייחסות לטיפולי המרה‬
‫‪26‬‬
‫‪ 6‬התאבדות‬
‫‪32‬‬
‫‪ 7‬פוליטיקה ופסיכולוגיה‬
‫‪40‬‬
‫‪ 8‬אשפוז כפוי‬
‫‪46‬‬
‫‪ 9‬היבטים אתיים של הדרכה בפסיכותרפיה‬
‫‪53‬‬
‫‪ 10‬אלימות במשפחה‬
‫‪59‬‬
‫‪ 11‬הרפורמה בבריאות הנפש ‪2015‬‬
‫‪66‬‬
‫‪Dandi, Gujarat, India 2015 – Where Gandhi ended his‬‬
‫‪march to make salt‬‬
‫‪1‬‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫עבודת סיום בקורס‬
‫אתיקה‬
‫לידי‪:‬‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪:‬‬
‫הילה מרטונוביץ'‬
‫‪300470473‬‬
‫צליל פלד‬
‫‪038171294‬‬
‫פברואר ‪2015‬‬
‫‪2‬‬
‫כסף בטיפול – כורח המציאות או כלי טיפול משמעותי?‬
‫"כסף הוא מצרך הגורם לצער אין קץ לאלה שעליהם לדאוג להשגתו‪ ,‬ומהווה אחד המקורות המרכזיים‬
‫לקונפליקטים בין אישיים וחברתיים‪ ,‬ולהפרעות במצבו הפנימי של האדם ובהערכתו העצמית‪ .‬הצורך‬
‫להכנסה הולמת‪ ,‬תכופות מניע מטופלים לפרוץ מסגרות בדרכים מזיקות למטופלים שלהם ולעצמם"‬
‫)‪.")Langs, 1998‬‬
‫מאז ומעולם‪ ,‬התשלום על הטיפול הנפשי עורר עיסוק רב‪ -‬במטפלים ומטופלים כאחד‪ .‬מעבר לכך שכסף‬
‫הוא נושא המעורר באדם תחושות מורכבות הנוגעות לערך עצמי וחרדת קיום‪ ,‬נדמה שהפער בין אופן‬
‫התייצבותו של המטפל בחייו של המטופל‪ ,‬לבין הצורך לשלם על התייצבות זו‪ -‬הזמין רבים לעסוק ולהגות‬
‫בו‪ .‬מחד‪ ,‬המטפל נוכח במקומות אינטימיים ופרטיים בחייו של המטופל; ומאידך‪ ,‬נוכחות זו כרוכה‬
‫בתשלום‪ ,‬ומפרנסת את המטפל ככל מקצוע אחר‪ .‬מצידו של המטפל‪ ,‬גביית התשלום מעוררת לא פעם‬
‫תחושות של אשמה‪ ,‬צער וחוסר‪ -‬נעימות‪ ,‬או מנגד גישה נוקשה אשר אינה הולמת את הקונטקסט הטיפולי;‬
‫מצידו של המטופל‪ ,‬מתן תשלום עשוי לעורר תחושות של חוסר‪-‬הוגנות‪ ,‬זעם וניצול מצד המטפל‪ .‬הספר‬
‫"דבשת הגמל" (קלנר‪ )2009 ,‬עוסק‪ ,‬בין היתר בסוגיית החוזה הטיפולי בכלל וכללי גביית תשלום בפרט‪.‬‬
‫בעבודה זו‪ ,‬מוצגים עיקרי דבריה באשר לסוגיית הכסף בטיפול‪ ,‬תוך שילוב תיאורי מקרה הממחישים את‬
‫מורכבות הנושא‪.‬‬
‫הסדרי תשלום בטיפול הפסיכואנליטי‪:‬‬
‫א‪ .‬תעריף הפגישות‪:‬‬
‫אחד הנושאים הראשונים העולים בחוזה הטיפולי בין המטפל למטופל‪ ,‬הינו תעריף הפגישות‪ .‬שלב זה הינו‬
‫שלב רגיש מאוד הן מצד המטפל והן מצד המטופל‪ ,‬שכן לרוב הוא מתרחש בתחילת הטיפול‪ ,‬בטרם נוצר‬
‫קשר טיפולי‪ .‬מצד המטפל‪ ,‬הוא עלול לעורר קושי לבצע הבחנה בין צורך או קושי כלכלי ממשי‪ ,‬לבין תוכן‬
‫המכיל התנגדות או השלכות שונות של המטופל‪ .‬מצד המטופל‪ ,‬המגיע פעמים רבות בשעת הזדקקות‬
‫ולעיתים משבר‪ ,‬השיח על כסף עלול להיחוות כתכליתי‪ ,‬מרוחק ומאיים‪.‬‬
‫קיימות גישות שונות באשר לשאלה על כמה המטפל להתחשב במצבם הכלכלי של מטופלים ולהתאים את‬
‫תעריפי הפגישות לשיקול זה‪ .‬גישות אלו‪ ,‬קשורות בין היתר לתפיסת אופיו של המקצוע הטיפולי ולאיזון‬
‫הראוי שבין צרכיו של המטפל לצרכיו של המטופל‪ :‬כלומר‪ ,‬לאיזון בין הצרכים האישיים של המטפל‪ ,‬לבין‬
‫מחויבותו של המטפל לאנשים המצויים במצוקה נפשית שמזלם הכלכלי לא האיר להם פנים וכדומה‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫‪ ,1974( Eisler‬בתוך קלנר‪ )2009 ,‬מייצג את הסוברים כי בהתייחס לתעריף‪ ,‬על המטפל להתחשב ביכולתו‬
‫הכלכלית של המטופל באומרו‪" :‬יחס מאוזן לכסף יכלול נכונות מצדו של האנליטיקאי לטפל לעיתים ללא‬
‫תשלום‪ ,‬או תמורת תשלום נמוך"‪ .‬לעומתו‪ ,1998( Langs ,‬בתוך קלנר‪ )2009 ,‬מציג עמדה שונה‪ .‬לטעמו‪,‬‬
‫עדיף שהמטפל יקבע לעצמו תעריף על בסיס ניסיונו‪ ,‬מומחיותו ומיומנותו‪ ,‬וישמר תעריף זה קבוע לכל‬
‫הפונים‪ ,‬במקרה שהמטופל אינו מסוגל לעמוד בתעריף זה‪ ,‬ייטיב המטפל לעשות אם יפנה אותו למטפל‬
‫שתעריפיו נמוכים יותר‪ .‬בנוסף‪ ,1998( Langs ,‬בתוך קלנר‪ )2009 ,‬מציין כי במידה והמטפל החליט שהוא‬
‫אכן מוריד את התעריף למטופל‪ ,‬אין עליו לציין את זה בפני המטופל‪ -‬זאת משום שציון הפחתת המחיר‬
‫מהווה פריצת גבול בעלת משמעויות רגשיות לא מודעות המפרות את האיזון הרצוי ביחסי מטפל‪-‬מטופל‪.‬‬
‫לדידה של קלנר (‪ ) 2009‬כאשר הבקשה לשינוי בתעריף מתרחשת במהלך הטיפול‪ ,‬תגובתו ההולמת של‬
‫המטפל צריכה להיות בקשה מהמטופל להמשיך להתבטא אסוציאטיבית‪ ,‬הקשבה למסרים הלא מודעים‪,‬‬
‫והתערבות על בסיס מסרים אלה‪ .‬אולם‪ ,‬כאשר מדובר בשלב עריכת החוזה הטיפולי‪ ,‬הדבר מורכב אף‬
‫יותר שכן המטופל טרם קיבל עליו את החוזה הטיפולי‪ ,‬ואין הכרות של המטפל עם המטופל‪ .‬בשלב זה‬
‫עולות שאלות רבות ומורכבות; האם על המטפל לחרוג מהגבולות על סמך תחושתו הסובייקטיבית כי‬
‫המטופל אינו יכול להרשות לעצמו את התעריף הנקוב?‪ ,‬האם עליו לברר את מצבו הכלכלי של המטופל?‪,‬‬
‫ובמידה ולא עורכים בירור‪ :‬האם נכון לבסס קשר טיפולי על נדבנותו של המטפל‪ ,‬על רגשות האשמה‬
‫החברתיים שלו או על הפחד שלו מאבדן "לקוחות"? לדידה של קלנר‪ ,‬תהא הבחירה אשר תהייה‪ ,‬תהייה לה‬
‫השפעה רבה על הטיפול‪ .‬ברמה הלא מודעת‪ ,‬סביר כי המטופל יפרש את הדברים באופן שישפיע על הקשר‬
‫הטיפולי‪ -‬השפעה אשר תהייה לא‪-‬חיובית‪ ,‬משום שמדובר בפריצה של גבול‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬מציעה קלנר (‪ ,)2009‬כי במידה וכן בוחרים במסגרת טיפולית פשרנית (הנחה בתעריף הפגישות)‪ ,‬יש‬
‫לבסס את ההנחה על סמך הכרות עם מצבו הכלכלי המטופל ועם אופן התנהלותו במישור הכספי‪ .‬באם לא‬
‫מתרחש בירור שכזה המטפל עלול למצוא עצמו חש מרומה ומקופח‪ .‬בהתייחס לעמדותיהם של ‪(Eisler‬‬
‫‪ ,1974‬בתוך קלנר‪ )2009 ,‬ו‪ ,1998( Langs -‬בתוך קלנר‪ ,)2009 ,‬מציינת קלנר‪ ,‬כי על אף שעמדתו של‬
‫‪( Langs‬כי אין לבצע הנחה בתעריף הפגישות) נראית מנוגדת לערכים בין אישיים כלכליים וחברתיים‬
‫חשובים‪ ,‬מדיניות תעריפים אחרת עלולה להיות בעייתית לא פחות מבחינה טיפולית‪ .‬פתרון נוסף שמציגה‬
‫קלנר (‪ ,) 2009‬בהם עושים שימוש חלק מהמטפלים‪ ,‬הוא להקציב מזמנם או מכספם לטובת מרפאות‬
‫שהוקמו עבור אוכ לוסיה שידה אינה משגת בטיפול בתשלום‪ .‬היתרון בפתרון שכזה הוא בהפרדה בין רצונו‬
‫של המטפל לתרום לזולת לבין כושר השתכרותו ויחסיו עם מטופלים מהשורה‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫מתוך הצורך להבין את ההתמודדות עם סוגיות אלו בשדה‪ ,‬ערכנו שיחות עם מספר מטפלים וביקשנו מהם‬
‫לחשוב על מקרים בהם חוו קונפליקט באשר לסוגיית הכסף בטיפול‪ .‬אחד המקרים ששמענו המחיש את‬
‫הסוגיה שמטפלים נתקלים בה באשר לשינוי תעריף הפגישות‪:‬‬
‫—‬
‫"יעל (שם בדוי)‪ ,‬מטפלת בתחילת דרכה‪ ,‬קיבלה לטיפול את נעמה (שם בדוי)‪ ,‬מטופלת בשנות ה‪30-‬‬
‫לחייה‪ .‬בתחילת הטיפול‪ ,‬אמרה נעמה שהיא לא יכולה להרשות לעצמה את תעריף הטיפול‪ ,‬וביקשה הנחה‪.‬‬
‫יעל נענתה לבקשתה והעניקה לה את ההנחה על אף שהייתה בתחילת דרכה והייתה זקוקה לכסף‪ .‬לאחר‬
‫כחצי שנה‪ ,‬פנתה נעמה ליעל בשנית‪ ,‬סיפרה שמצבה הכלכלי הורע וביקשה הנחה נוספת‪ .‬שוב‪ ,‬יעל ענתה‬
‫לבקשתה והורידה את התעריף השעתי‪ .‬במהלך הטיפול‪ ,‬גילתה יעל כי נושא הכסף הוא משמעותי מאוד‬
‫בחייה של נעמה; אביה‪ ,‬אשר נפטר בגיל מוקדם‪ ,‬קיפח אותה בצוואתו והעניק יותר לאחיה‪ .‬מגיל צעיר‬
‫פרנסה את עצמה ואל מול אימה‪ ,‬תמיד הייתה צריכה להתחנן לתמיכה כלכלית‪ -‬תחנונים אשר לא נענו‪,‬‬
‫ונעמה נותרה בודדה בקשייה הכלכליים‪ .‬לאחר כשנה וחצי של טיפול‪ ,‬ישבה יעל עם חברתה בבית קפה‬
‫באזור מגוריה‪ .‬לפתע‪ ,‬היא ראתה את נעמה יוצאת עם שקיות רבות מחנות יוקרה קרובה‪ .‬כאשר ראתה‬
‫חברה של יעל שיעל נועצת בה מבטים‪ ,‬אמרה לה‪" -‬אה‪ ,‬את מסתכלת על זאת שגרה בבית הענק ב____?‬
‫זאת שנשואה לרופא העשיר?"‪"...‬‬
‫המקרה של יעל ונעמה ממחיש את דבריה של קלנר (‪ ,)2009‬כי טרם ההחלטה לבצע הפחתה בתעריף‬
‫הטיפול‪ ,‬יש לערוך בירור באשר למצבו הכלכלי של המטופל; זאת על מנת שהמטפל לא ימצא עצמו בחדר‬
‫מול המטופל כאשר הוא חש מרומה‪ ,‬מקופח וכועס‪ .‬מצד שני‪ ,‬בתחילת הטיפול‪ ,‬כאשר הברית הטיפולית‬
‫טרם נוצרה‪ -‬בירור כזה עשוי להפוך במהרה לקונפליקט אשר יעכיר את האווירה המכילה אשר המטפל‬
‫מבקש ליצור בחדר‪ .‬לכן‪ ,‬נראה כי הפחתה בתעריף הטיפול זה מהווה סוגיה מורכבת שכל מטפל מגבש‬
‫לעצמו מדיניות בנושא זה‪ ,‬עמה מרגיש נוח‪.‬‬
‫מקרה נוסף‪ ,‬הממחיש גם הוא את סוגיית תעריף הטיפול‪ ,‬אך מזווית ראיה שונה‪ ,‬הוא המקרה של ג'רוד‪,‬‬
‫שתואר במאמרו של ‪.)2001( Barth‬‬
‫—‬
‫"ג'רוד‪ ,‬בחור בשנות העשרים שלו‪ ,‬האמצעי מבין חמישה‪ .‬תמיד נחשב לחמדן מבין בני משפחתו‪.‬‬
‫ג'רוד עבד בעבודה פשוטה‪ ,‬ועם שכרו שילם בקושי את שכר הדירה‪ .‬עם זאת‪ ,‬היה לו ביטוח רפואי קטן‪,‬‬
‫והמטפל הסכים ל קבלו עבור תעריף מופחת‪ .‬עם הזמן‪ ,‬ג'רוד קודם בעבודתו ועבר לגור עם בת זוג‪ .‬המטפל‬
‫ניסה להעלות את נושא התשלום‪ ,‬אך תמיד היו אירועים שעיכבו את העלאת התשלום‪ .‬לאחר זמן מה‪ ,‬ג'רוד‬
‫קיבל העלאה והמטפל החליט להעלות את התעריף השעתי‪ .‬במהלך השיחות על העלאת התעריף הצפויה‪,‬‬
‫‪5‬‬
‫גי לה המטפל שמזה מספר שנים ג'רוד מקבל כיסוי גבוה מחברת הביטוח שלו ומוציא מכיסו מעט מאוד על‬
‫הטיפול‪ ,‬והרגיש נבגד על כך שלא ידע זאת כאשר קבע את התעריף השעתי"‪.‬‬
‫‪ ,) 2001( Barth‬מציג את הכסף ככלי טיפולי אשר ניתן לדון דרכו על נושאים של מתחים בין העצמי‬
‫והאחר‪ ,‬יחסים בין אישיים‪ ,‬התקשרות‪ ,‬חיבור ונפרדות המופיעים בכל מערכת יחסים‪ .‬בפרט‪ ,‬הכסף יכול‬
‫להיות כלי משמעותי להבנה ועבודה עם חרדות חיבור ופירוד‪ ,‬מתוך ומחוץ לדיאדה הטיפולית‪ .‬במקרה של‬
‫ג'רוד‪ ,‬הסתרת המידע מהמטפל היווה "חכה" דרכה ניתן היה "לדוג" תמות וחוויות משמעותיות מחייו של‬
‫ג'רוד‪ ,‬והיוותה נקודה משמעותית של שינוי בטיפול‪.‬‬
‫ב‪ .‬כלל החיוב הכספי המלא עבור פגישות מוחמצות‪:‬‬
‫—‬
‫"הכלל לפיו חייב המטופל לשלם למטפל בעבור כל הפגישות – כולל הפגישות שמהן נעדר המטופל‬
‫מסיבה כלשהי‬
‫"סוגיית התשלום בעבור פגישות מוחמצות היא תכופות שדה קרב" (‪.)Bergman, 1993‬‬
‫—‬
‫—‬
‫כלל החיוב הכספי המלא (החכ"מ)‪ ,‬מהווה את הביטוי הבולט והצורם ביותר לכך שהקשר הטיפולי‬
‫מותנה בתשלום כספי‪ .‬לפי כלל זה‪ ,‬על המטופל לשלם את התעריף המלא עבור שעות טיפוליות שקבע עם‬
‫המטפל אך לא הגיע אליהן‪ .‬מתוכו‪ ,‬עולה תחושה של סתירה בין המשאלה החבויה לראות בטיפול מעשה‬
‫אלטרואיסטי‪ ,‬לבין האקט האגואיסטי של גביית כסף‪.‬‬
‫—‬
‫כלל זה‪ ,‬מהווה קושי לא רק עבור המטופלים אשר לעיתים רבות חווים אותו כבלתי הוגן ולכן‬
‫כפוגע בערכם העצמי‪ ,‬אלא גם עבור המטפלים אשר מטעמים של אשמה וחוסר נעימות לא אוכפים את כלל‬
‫החיוב הכספי המלא‪ .‬לא רק זאת שלאי‪-‬אכיפה ישנן משמעויות טיפוליות‪ ,‬גם משמעויות תחרותיות‬
‫קולגיאליות נכנסות להחלטה זו; כך‪ ,‬מטופלים ששמעו שמטפל א' אינו אוכף את החכ"מ עשויים להעדיף‬
‫ללכת אליו ולא אל מטפל ב' אשר אוכף את החכ"מ‪.‬‬
‫לפי קלנר (‪ ,)2009‬כלל החיוב הכספי המלא מהווה יסוד חשוב בכינון המסגרת הבטוחה והמיטבית של‬
‫הטיפול הפסיכואנליטי‪ .‬הכלל תורם לאיכות המערך הטיפולי‪ ,‬להגינות היחס הטיפולי‪ ,‬לביטחון הטיפולי‬
‫ולאפשרויות הטיפול האנליטי בנושאי יסוד של יחסים בין אישיים מספקים‪ .‬דעה זו של קלנר‪ ,‬יוצאת‬
‫מתפיסה של רווח הדדי אשר נובע מעמידה על כללי החיוב הכספי; לדוגמא‪ ,‬מטפל אשר ירגיש מנוצל‬
‫מבחינה כלכלית מצד המטופל‪ ,‬לא יהיה פנוי להתעסק בתכנים הרגשיים אשר המטופל מביא לפתחו‪ .‬כך‪,‬‬
‫אי‪-‬העמידה על הכללים פוגעת במטפל ובמטופל כאחד‪ ,‬ואינה משרתת את העיקרון הטיפולי‪ .‬בנוסף‪ ,‬ניתן‬
‫‪6‬‬
‫לעשות שימוש בניכור המסוים אשר עיסוק בכסף מביא עימו על מנת לסייע למטפל לתחום את המרחב‬
‫הטיפולי‪ ,‬ולמנוע יחסים הסימביוטיים העשויים להיווצר בין מטפל למטופל בעודם מצויים באינטימיות‬
‫טיפולית‪.‬‬
‫מורכבות זו מבוטאת היטב בפרק ה‪ ,8-‬עונה שנייה של הסדרה "סופרנוס"‪ ,‬שם טוני (כוכב הסדרה הראשי)‬
‫מפסיד פגישה עקב פריצה משטרתית לביתו‪ .‬בפרק‪ ,‬מוצגת דרישתה של המטפלת שלו שישלם על הפגישה‬
‫שהחמיץ‪ ,‬ותחושתו שהיא אינה מצליחה להיות אמפאטית לסיבה בגינה לא הגיע לפגישה‪.‬‬
‫—‬
‫ג‪ .‬מועדי התשלום וצורותיו‪:‬‬
‫בעת עריכת החוזה‪ ,‬יש לקבוע גם את הדפוס הקבוע על פיו ייערך התשלום‪ ,‬כאשר ישנן כמה‬
‫אפשרויות‪ -‬בכל פגישה ‪ /‬פעם בחודש‪ ,‬בתחילת הפגישה‪ /‬בסופה‪ ,‬בעבור החודש שעבר‪ /‬מראש על החודש‬
‫שיבוא‪ .‬על פי קלנר‪ ,‬מכיוון שלענייני תשלום יש משמעות כה גדולה‪ ,‬עדיף לערוך את ענייני התשלום‬
‫בתחילת הפגישה על מנת להתמודד עם מה שעולה במטופל ולא להשאיר עניינים בלתי פתורים לסוף‬
‫הפגישה‪ .‬תי אור המקרה של ראובן‪ ,‬מדגים את הבעייתיות שעשויה להיווצר ביחס למועדי התשלום‬
‫וצורותיו‪.‬‬
‫—‬
‫דניה‪ ,‬מטפלת וותיקה‪ ,‬קיבלה לטיפול את ראובן‪ ,‬גבר בן ‪ 54‬הסובל ממאניה‪ -‬דיפרסיה‪ .‬במהלך‬
‫התקפי המאניה של ראובן‪ ,‬הוא נוטה לבזבז את כל משכורתו וקצבתו בקניות בגדים‪ .‬מזה כחודש וחצי‪,‬‬
‫ראובן בהתקף מאני‪ -‬משכורתו נגמרה‪ ,‬אין לו כסף למזון ואין ביכולתו לשלם לדניה‪ .‬לאחר ההתקף המאני‪,‬‬
‫עם רגשות אשמה קשים על כך שאין ביכולתו לשלם לה על חודשיים של טיפול‪ ,‬הציע ראובן לדניה לשלם‬
‫לה מראש כמקדמה על החודשים בהם הוא במאניה ואינו פנוי לענייני תשלום‪.‬‬
‫—‬
‫הפיתרון שהציע ראובן‪ ,‬העלה בדניה תהיות רבות בנוגע לאתיקה של הסדר זה‪ .‬מחד‪ ,‬כאשר ראובן‬
‫נמצא בהתקף לא ניתן היה לדון עימו בנושאים כספיים‪ ,‬והטיפול התקיים ללא תשלום עד "יעבור זעם";‬
‫מצב שמקשה על דניה מבחינה כלכלית‪ ,‬ולא נכון בעיניה מבחינה טיפולית‪ .‬מאידך‪ ,‬דניה חששה כי עלול‬
‫להיווצר מצב בו ראובן ישלם ולא יגיע‪ ,‬זאת בנוסף לתחושתה כי בהצעה זו מעורבים רגשות אשם ורצון‬
‫לרצות אותה‪ .‬לבסוף‪ ,‬הפתרון שנמצא הוא לתת לצד שלישי את האחריות על התשלום לטיפוליו של ראובן‬
‫בזמן ההתקפים‪.‬‬
‫—‬
‫סיכום ורפלקציה‬
‫בבואנו לחשוב על נושא לרפרט באתיקה‪ ,‬ניסנו לחשוב על חוויות שלנו כמטופלות‪ ,‬וכמטפלות‪.‬‬
‫אחת החוויות המורכבות שהצלחנו שתינו לחשוב עליה‪ ,‬היא נושא הכסף בטיפול‪ .‬מכיוון שטרם הגענו לשלב‬
‫‪7‬‬
‫בו אנו לוקחות כסף על טיפול‪ ,‬החוויות המרכזיות שחשבנו עליהן היו שלנו כמטופלות‪ .‬תהינו על הפער בין‬
‫היותה של המטפלת שלנו דמות התקשרות משמעותית‪ ,‬ועל התפיסה שלנו את המטפלות שלנו‪ ,‬וגם אותנו‬
‫כמי שעוסקות במקצוע מתוך שאיפה עמוקה לשיפור רווחתו של המטופל‪ -‬לבין היותנו כמטופלות לקוחות‬
‫המשפיעות על שכרה של המטפלת‪.‬‬
‫כאשר בחנו את החומר התיאורטי הנוגע בעניין‪ ,‬ראינו כי יש מגוון רב של התייחסויות לנושא‪ ,‬וכי‬
‫על כל מטפל לבחור את העמדה המתאימה לו גם מתוך גישתו הטיפולית וגם מתוך אחריות כלפי המטופל‬
‫וכלפי עצמו‪ .‬חרף הזכות של כל מטפל לבחור לעצמו עמדה בעניין‪ ,‬נראה היה כי מבחינה אתית‪ ,‬העיסוק‬
‫בכללי תשלום הינו חובה ולא פריבילגיה עבור המטפל‪ ,‬שכן התעלמות או זניחת הנושא עשויה להיות לא‬
‫אתית עבור הטיפול וגם עבור המטפל עצמו‪.‬‬
‫מקורות‪:‬‬
‫קלנר‪ ,‬נ‪ .)2009( .‬החוזה הטיפולי בפסיכותרפיה פסיכואנליטית‪ .‬דבשת הגמל‪ ,‬על טכניקת הטיפול הפסיכו‬
‫דינמי‪ ,‬פרק ‪ ,34-53 ,3‬בן‪-‬שמן‪ :‬מודן הוצאה לאור בע"מ‪.‬‬
‫‪Barth, F.D. (2001). Money as a Tool for Negotiating Separateness and Connectedness in the‬‬
‫‪Therapeutic Relationship. Clinical Social Work Journal, 29, 79-93.‬‬
‫‪8‬‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫סמינר באתיקה מקצועית‬
‫המתת חסד‬
‫מוגש לידי‪ :‬פרופסור שמשון רובין‬
‫מגישים‪/‬ות‪ :‬מיכאל פרטאס‬
‫חנין מרשוד‬
‫תאריך הגשה‪01.03.2015 :‬‬
‫‪9‬‬
‫המתת חסד‬
‫עבודה זו תעסוק בסוגיות אתיות הקשורות להמתת חסד‪ .‬לצורך כך‪ ,‬נציג הגדרות שונות ומגוונות הרווחות בעולם‬
‫כיום ונתמקד בהתייחסות של החוק במדינת ישראל לנושא זה‪ .‬בהמשך‪ ,‬נציג תפקידים שונים שפסיכולוגים יכולים‬
‫למלא בהתמודדות עם הסוגיות המורכבות סביב נושא זה‪.‬‬
‫המתת חסד הינו מושג כללי ונפוץ לתיאור המתת אדם‪ ,‬לבקשתו‪ ,‬באופן חוקי‪ .‬למעשה‪ ,‬מושג זה הינו רק אחד מיני‬
‫מושגים רבים הקשורים לנושא זה‪ .‬חוסר האחידות והמורכבות של הנושא הנדון נחשפות כאשר בוחנים את‬
‫ההתייחסות של חברות וקהילות שונות ברחבי העולם‪ .‬מהעמדות השונות נגזרות הגדרות חוקיות מגוונות הקובעות‬
‫את האופן שבו ניתן לשים קץ לחיי אדם בפועל‪ .‬את ההגדרות והתנאים השונים להמתה ניתן לחלק לשתי קטגוריות‬
‫כלליות‪ ,‬המתת חסד אקטיבית או פסיבית‪:‬‬
‫המתת חסד אקטיבית (אותנזיה פעילה)‪ :‬פעולה הנעשית כדי להמית אדם חולה כגון זריקת רעל‪ .‬יש גם אפשרות‬
‫לקבלת עזרה מרופא‪ ,‬כלומר מרשם תרופות במינון קטלני‪ ,‬מה שנקרא ‪ .)PAD) physician-assisted dying‬למשל‪,‬‬
‫בשנת ‪ ,1998‬במדינת אורגון שבארה"ב‪ ,‬התקבל ואושר חוק המתת חסד‪ .‬החוק למעשה מתיר לרופא לתת מרשם של‬
‫תרו פות במינון קטלני לחולים סופניים‪ .‬חולה סופני הינו מי שרופאו קבע כי לא נותרו לו יותר משישה חדשים לחיות‬
‫והינו תושב המדינה‪ .‬הולנד הייתה המדינה הראשונה שהתירה לרופאים לעזור לחולים סופניים לסיים את חייהם‪.‬‬
‫עצם הפעולה נעשית על ידי הזרקת תרופות הרגעה במינון גבוה‪ .‬החולה שוקע בשינה עמוקה ואז מוזרק לגופו החומר‬
‫העוצר את פעילות הנשימה והלב‪ .‬על הרופא לדווח על פעולותיו באורח שיטתי מרגע קבלת הבקשה ועד להמתה‪.‬‬
‫בשוויץ‪ ,‬מבצעים בז‘נבה המתות חסד אקטיביות החל משנת ‪.1980‬‬
‫המתת חסד פאסיבית‪ :‬הימנעות מכל פעולה שתכליתה הארכת חיים מלאכותית‪ ,‬וזאת על ידי אי עשייה או על ידי‬
‫הפסקת פעולה שכבר נעשתה‪ .‬למשל‪ ,‬בצרפת אושר חוק המאפשר לחולים סופניים לדרוש הפסקת טיפול‪ ,‬כולל‬
‫הפסקת הזנה מלאכותית‪ .‬קיים מושג נוסף הקשור בהימנעות ממתן טיפול לחולים‪ ,‬מוות בכבוד‪ .‬מוות בכבוד הינו‬
‫מוות ללא הארכת חיים מלאכותית הכרוכה לעיתים באיבוד צלם אנוש וויתור על איכות חיים‪ .‬בלשון עממית ניתן‬
‫לכנות זאת לתת לטבע לעשות את שלו‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫במדינת ישראל הנושא מקבל התייחסות והגדרה בצורת חוק "החולה הנוטה למות" משנת ‪ .2005‬לפי החוק‪" ,‬חולה‬
‫הנוטה למות" הינו מי ש"רופא אחראי" קבע שהוא סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא‪ ,‬ושתוחלת חייו‪ ,‬גם אם יקבל‬
‫טיפול רפואי‪ ,‬אינה עולה על שישה חודשים‪ .‬החוק קובע את המקרים והתנאים בהם אדם בישראל רשאי לקבוע איזה‬
‫טיפול רפואי יהיה מוכן לקבל‪ ,‬אם בכלל‪ .‬החוק מרחיב את הזכות לסרב או להסכים לטיפול‪ ,‬על ידי כך שהוא מאפשר‬
‫לאדם להביע את רצ ונו מראש לגבי טיפול רפואי עתידי בו‪ ,‬אם וכאשר ייקבע שהוא חולה הנוטה למות‪ .‬לחולה יש‬
‫זכות לבקש להימנע מלתת לו טיפול רפואי להארכת חייו ובה במידה הוא זכאי לבקש לקבל טיפול רפואי להארכת‬
‫חייו‪ ,‬גם אם לדעת הרופא האחראי על הטיפול בו אין לכך הצדקה‪ ,‬בנסיבות העניין‪ .‬כאשר חולה נוטה למות הוא‬
‫עדיין "בעל כשרות" – כלומר‪ ,‬מתפקד ומסוגל לגבש רצון ולהביע אותו – פועלים על פי רצונו המפורש‪ ,‬כפי שמובע על‬
‫ידו בזמן אמת‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬גם לגבי חולה שאינו בעל כשרות – כלומר‪ ,‬אינו מסוגל לגבש רצון או להביע אותו בזמן‬
‫אמת – החוק מציע מספר דרכים להוכחת רצונו‪ )1 :‬הנחיות שניתנו על ידי המטופל בכתב‪ )2 .‬החלטה של מיופה כוח‪.‬‬
‫‪ )3‬שילוב של הנחיות מקדימות עם החלטה של מיופה כוח‪ )4 .‬החלטה של וועדה מוסדית או וועדה הארצית‪ )5 .‬אם‬
‫אף אחד מהנ"ל לא מתאפשר‪ ,‬ניתן להיעזר לשם בירור רצונו של המטופל בעדויות של אנשים קרובים אליו ובעמדתו‬
‫של אפוטרופוס שמונה לו‪.‬‬
‫חשוב לשים לב לשתי סוגיות מהותיות העולות מן החוק‪ .‬הראשונה הינה שהחוק אינו מתיר חופש פעולה מוחלט ‪-‬‬
‫אסור לעשות כל פעולה המכוונת להמית את המטופל‪ ,‬או שתוצאתה‪ ,‬קרוב לוודאי‪ ,‬היא גרימת מותו‪ .‬כלומר‪ ,‬החוק‬
‫אינו מאפשר המתת חסד אקטיבית וגם אינו מאפשר את רוב הצורות של המתה פסיבית אלא מאפשר רק "מוות‬
‫בכבוד"‪ .‬השנייה הינה לגביי מיהו "בעל כשרות" על פי החוק? ככלל‪ ,‬אדם מגיל ‪ 17‬המסוגל להביע את רצונו‪ ,‬הוא‬
‫כשיר לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו‪ ,‬אלא אם כן הוכרז פסול דין על ידי בית משפט‪ .‬למרות זאת‪ ,‬רופא‬
‫אחראי רשאי לקבוע‪ ,‬בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת כי חולה הנוטה למות אינו כשיר‪ ,‬על אף שלא הוכרז פסול‬
‫דין‪ .‬ניתן לראות כי החוק אכן מייחס חשיבות למצבו הנפשי של החולה בעת קבלת ההחלטה‪ .‬עם‪-‬זאת‪ ,‬החוק אינו‬
‫מעניק את הסמכות להכריע בעניין קריטי זה לבעל מקצוע מוסמך מתחום בריאות הנפש‪ ,‬אלא‪ ,‬מסתפק בהחלטת‬
‫שופט או רופא אחראי‪ .‬מתוך‪-‬כך‪ ,‬ניתן להבין שגם לאנשי בריאות הנפש עשוי ואולי אף צריך להיות תפקיד מהותי‬
‫בהחלטה לגביי כשירותו של החולה לקבלת החלטות‪ .‬בנוסף‪ ,‬לפסיכולוגים יכולים להיות תפקידים רבים ומגוונים‬
‫מרגע שהחולה מבקש לשים קץ לחייו ועד שזה מתבצע בפועל וישנה חשיבות בעמידה על משמעותם עבור החולה‪.‬‬
‫לצורך כך‪ ,‬נציג כמה רעיונות לגביי תפקידים אפשריים מתוך מאמרם של‬
‫‪ (2001) Sears & Stanton‬ונדון‬
‫בהשלכות אפשריות של התערבות פסיכולוגים בנושא‪.‬‬
‫‪‬‬
‫מחנכים (‪ – )educators‬לרכוש ולייצר ידע רחב ומעמיק סביב הנושא על מנת להכשיר פסיכולוגים ואנשי‬
‫מקצוע אחרים ולהשכיל את הציבור‪ .‬לשם כך‪ ,‬יש להטמיע נושאים של טיפול בסוף החיים בתוכניות לימוד‬
‫שונות לפסיכולוגים תוך שמסתמכים על מידע ממקורות רב‪-‬תחומיים‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪‬‬
‫מקדמי מדיניות – פסיכולוגים צריכים לקחת חלק ולהיות מעורבים בקביעת מדיניות בארגוני הבריאות‬
‫השונים‪ .‬זאת על‪-‬מנת‪ )1 :‬להגביר מודעות בציבור לגביי התערבויות ושירותים שונים שהם זכאים להם‪)2 .‬‬
‫לעזור לאנשי המקצוע בתחום הבריאות לפתח כלים יעילים להערכת יעילות ואיכות הטיפול תוך שימת דגש‬
‫על א) החוויה של הגוסס ומשפחתו לאורך הטיפול‪ .‬ב) השינויים בטיפול והשפעתם‪ .‬ג) ההקשר החברתי‪-‬‬
‫תרבותי‪ )3 .‬לעודד שינויים תקציביים שיכלילו גם אנשי טיפול נפשי במערכת‪ )4 .‬לעודד מימון של מחקרים‬
‫בתחום‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪ – Practitioners‬לשמש כמטפלים המעורבים בתהליך באופנים שונים‪:‬‬
‫‪ )1‬אבחנה האם המבקש למות כשיר לקבל את ההחלטה‪ .‬רופאים מביעים חוסר ביטחון לגביי הכשרתם ויכולתם‬
‫לאבחן מצבים של חוסר צלילות דעת‪ .‬בהרבה מצבים ניתן לצפות בסימפטומים שונים של מה שנראה כבעיות נפשיות‬
‫שמערערות את שיפוט המטופל אולם‪ ,‬אלו תופעות לוואי של המחלה (דיכאון‪ ,‬דימנציה ודליריום)‪ .‬בנוסף‪ ,‬הפסיכולוג‬
‫יכול לבדוק האם אין לחצים חיצוניים שמשפיעים על החלטת המטופל‪.‬‬
‫‪ )2‬פסיכולוגים יכולים לסייע בתהליך קבלת ההחלטה‪ .‬לתמוך בתהליך ולעזור לחשוב על מרב האפשרויות העומדות‬
‫בפני המטופלים‪ .‬המטפל יכול לקשר ולתאם בין גורמים שונים בחיי המטופלים ולעזור עם מצבים מורכבים של לחץ‬
‫חיצוני שמופעל מצד המשפחה או החברה‪.‬‬
‫‪ )3‬תמיכה בגוססים שרוצים לשים קץ לחייהם אך אינם זכאים לכך או חיים במקומות בהם המתת חסד אינה‬
‫חוקית‪.‬‬
‫‪‬‬
‫חוקרים – אנשי מחקר בפסיכולוגיה יכולים לקדם מדיניות ושיטות טיפול באמצעות העמקת הידע בנושא‪.‬‬
‫ישנם נושאי מחקר מגוונים כגון‪ )1 :‬סקירת מאפיינים דמוגראפיים‪ ,‬תרבותיים‪ ,‬מגדרים ודתיים כמשפיעים‬
‫על עמדות בנושא‪ )2 .‬תקפות קבלת ההחלטה של מטופלים‪ )3 .‬בדיקת אלטרנטיבות וטיפולים משככי כאב‪.‬‬
‫‪ )4‬סיבות שונות לבקשת המתת חסד‪ )5 .‬בדיקת החוויה והרגש שמלווה החלטה זו‪ .‬האם השלמה שלווה‬
‫ומעובדת עם המוות או החלטה מתוך ייאוש וכאב‪ )6 .‬חקירת תהליך ההמתה עצמו וסיבוכים אפשריים‪)7 .‬‬
‫ההשלכות של תהליך זה על אנשי טיפול ומשפחה‪ )8 .‬מחקר על שינוי בעמדות של מטפלים והציבור כתוצאה‬
‫מחקיקה‪.‬‬
‫עד כה הוצגו הגדרות שונות של נושא המתת החסד בעולם ובפרט בישראל‪ .‬הראנו כי לאנשי בריאות הנפש יכולים‬
‫להיות מגוון תפקידים סביב הנושא‪ .‬מנושאים אלו עולות סוגיות אתיות מגוונות בנוגע הן למהות החוק בישראל והן‬
‫לגביי משמעות התפקידים השונים של פסיכולוגים‪ .‬סוגיה אתית אחת עוסקת בשאלה האם החוק בישראל אכן מכבד‬
‫את האוטונומיה של המבקש למות‪ .‬מושג כבוד לאוטונומיה מתואר ע"י ‪ .(2013) Beauchamp & Childress‬פעולה‬
‫אוטונומית מוגדרת על ידם ככזו המתרחשות כאשר לאדם ישנן‪ :‬כוונה‪ ,‬הבנה והוא אינו מושפע או נשלט ע"י גורמים‬
‫חיצוניים‪ .‬ביחס להגדרה זו‪ ,‬חוק 'החולה הנוטה למות' בישראל מכבד את האוטונומיה של החולה בכך שמרגע‬
‫‪12‬‬
‫והחולה קיבל את ההגדרה 'נוטה למות' ההחלטה אם לקבל או להימנע מטיפול תלויה בו בתנאי והוא כשיר לקבלת‬
‫החלטות‪ .‬לפי החוק מי שכשיר לקבל החלטות חייב להיות בעל הבנה צלולה של מצבו ושכוונתו אינה מושפעת‬
‫מגורמים חיצוניים‪ .‬אולם‪ ,‬האוטונומיה של החולה מכובדת רק במקרים בהם כוונת החולה הינה 'למות בכבוד'‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬ישנם חולים רבים אשר מתאימים להגדרת 'חולה נוטה למות' אך כוונתם הינה לשים קץ לחייהם באופן‬
‫אקטיבי משום שתהליך הגסיסה עצמו כרוך בסבל רב‪ .‬החוק אינו מכיר בכוונות אלו כלגיטימיות וחוקיות ובכך אנו‬
‫סבורים כי עקרון כבוד לאוטונומיה אינו חל עבור חולים אלו‪.‬‬
‫סוגיה נוספת שעולה מהחוק הינה עד כמה זה אתי שמי שאינו מומחה בבריאות הנפש (רופא או שופט) יכריע בנושא‬
‫של כשירות נפשית‪ .‬על פניו נראה כי חשוב שרק מי שמומחה בהערכת אישיות יכריע בשאלות של כשירות בקבלת‬
‫החלטות‪ .‬אולם‪ (2001) Sears & Stanton ,‬מעלות את האפשרות שאם יהיה תנאי שפסיכולוגים תמיד ייקחו חלק‬
‫בקביעת כשירותם של חולים זה עשוי להעביר מסר שעצם הבקשה להמתת חסד נובעת מאי‪-‬שפיות‪.‬‬
‫סוגיה אחרונה עוסקת בעמדות של פסיכולוגים בנוגע להמתת חסד‪ .‬תהליך קבלת ההחלטה הינו סבוך‪ ,‬מורכב‪,‬‬
‫ומעורר לבטים רבים בחולה‪ .‬טענו כי אחד התפקידים של פסיכולוג יכולים להיות ליווי וסיוע בתהליך זה‪ .‬ישנה‬
‫חשיבות אתית רבה בשמירה על האוטונומיה של החולה מצד הפסיכולוג מאחר ונושא המתת חסד הינו טעון ואין‬
‫הסכמה רחבה לגביו‪ .‬ערכיו ועמדותיו של הפסיכולוג בנושא זה עלולים לנגוד את אלו של החולה ולהשפיע באופן לא‬
‫אתי על תהליך קבלת ההחלטה‪ .‬מכאן‪ ,‬פסיכולוג חייב להיות מודע לסוגיה זו ולשקול את ההשפעות האפשריות של‬
‫התערבותו‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫חוק החולה הנוטה למות‪ .‬מנהל הרפואה‪ ,‬המשרד להנחיות רפואיות מקדימות‪ ,‬משרד הבריאות‪.‬‬
‫‪http://www.health.gov.il/DocLib/16914107.pdf‬‬
‫'מילון מונחים'‪ ,‬אתר עמותת ליל"ך לחיות ולמות בכבוד‪http://www.lilach.org.il/?page_id=350 .‬‬
‫'תחיקה בעולם'‪ ,‬אתר עמותת ליל"ך לחיות ולמות בכבוד‪http://www.lilach.org.il/?page_id=94 .‬‬
‫‪Beauchamp, T.L. & Childress, J.F. (2013) Principles of Biomedical Ethics, 7th Edition. N.Y.: Oxford U.‬‬
‫‪.Press. Chapter 4. Respect for autonomy. Pp. 101-141‬‬
‫‪Sears, S.R., Stanton, A.L.(2001). Physician-Assisted Dying: Review of Issues and Roles for Health‬‬
‫‪.Psychologists. Health Psychology, Vol. 20, No- 4, 302-310‬‬
‫‪13‬‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫הפדופיל בקהילה‬
‫תקציר רפרט במסגרת הקורס‪ :‬סמינר באתיקה מקצועית‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪:‬‬
‫ליאור דיין וברכהלי רויטבורד‬
‫‪14‬‬
‫פברואר ‪ / 2015‬אדר תשע"ה‬
‫הפדופיל בקהילה‬
‫מבוא‬
‫ברפרט זה נעסוק בדילמות האתיות העולות מהתמודדות עם פדופילים הן במסגרת הסטינג הטיפולי והן‬
‫במסגרת משפטית וקהילתית‪ .‬היחס אל הפדופיל מבחינה משפטית וקהילתית הינו מורכב מאוד גם משום‬
‫שהוא מושפע מהצורך להגן על החברה מחד ומהצורך לשמור על זכויותיו של העבריין לשיקום והשתלבות‬
‫בחברה מאידך‪ .‬בעת החקירה שביצענו לקראת הרפרט עלתה בנו התחושה שהמורכבות אינה מושפעת רק‬
‫מאלו‪ ,‬אלא גם מהאנטגוניזם והתחושות הקשות העולות בעת ההתמודדות עם נושא זה‪ .‬דמותו של‬
‫הפדופיל אינה מעוררת אמפתיה בקלות וגם כאשר היא מעוררת אמפתיה עולות גם תחושות לא נוחות של‬
‫אשמה‪ .‬בעת המפגש עם סוגיה זו עלה בנו רצון עז לפשט את המקרים ולראות את טובתם של הקורבנות‬
‫בצורה אבסולוטית‪ .‬הבחירה לראות את התמונה המורכבת‪ ,‬לשמור ולדאוג גם לזכויותיו של הפדופיל היא‬
‫אינה אוטומטית ולעיתים מעלה תחושות לא פשוטות‪ .‬עם זאת אנחנו מאמינות כי בתור אנשי טיפול‪,‬‬
‫שעשויים להתמודד גם עם סוגיות מסוג זה‪ ,‬עלינו להתעקש ולראות את המורכבות על מנת לטפל בנושאים‬
‫אלו ברגישות הראויה‪.‬‬
‫כחלק מהרפרט הצגנו קטעים מתוך הסרט "‪ "WOODSMAN‬העוסק בהשתלבותו של פדופיל מורשע‬
‫בקהילה‪ .‬בנוסף הצגנו קטעים מתוך פסק דין שעסק בהרשעתו של עבריין מין בישראל‪ .‬דרך אלו העלינו‬
‫סוגיות אתיות שונות‪.‬‬
‫בטרם נצלול אל המקרים ראינו לנכון להגדיר תחילה מהי פדופיליה‪:‬‬
‫פדופיליה הינה הפרעה המתייחסת לאנשים בעלי העדפה לפעילות מינית עם ילדים בד"כ בגיל שלפני‬
‫ההתפתחות המינית או בתחילתה‪.‬‬
‫קריטריונים לאבחנה לפי ה‪:DSM‬‬
‫‪ .1‬במשך לפחות שישה חודשים יש אירועים חוזרים ונשנים של התעוררות מינית חזקה‪ ,‬דחפים‬
‫מיניים או התנהגות המערבת פעילות מינית עם ילד או ילדים שטרם הגיעו לבגרות מינית (גיל ‪13‬‬
‫ומטה)‬
‫‪ .2‬הפנטזיות‪ ,‬הדחפים המיניים או ההתנהגות גורמים למצוקה או פגיעה תפקודית בתחום החברתי‪,‬‬
‫התעסוקתי או כל תחום תפקוד חשוב אחר‪.‬‬
‫‪ .3‬האדם בגיל ‪ 16‬לפחות ומבוגר לפחות ב‪ 5‬שנים מהילד או הילדים שהוזכרו בסעיף ‪.1‬‬
‫מתוך פסק הדין העוסק בהרשעת עבריין מין‪:‬‬
‫" ביום ‪ ...‬הרשיע כב' השופט ‪ ,...‬את הנאשם בהתאם להודאתו בעובדות כתב אישום שתוקן בהסדר טיעון‪ ,‬בביצוע‬
‫מספר עבירות של מעשה מגונה בקטין שטרם מלאו לו ‪ 14‬שנים‪ .‬על פי עובדות כתב האישום המתוקן‪ ,‬הנאשם‪ ,‬שימש‬
‫כמורה בחטיבה הצעירה בבית הספר ב‪ ...‬ולימד ילדים בכיתות א‪-‬ב‪ .‬במהלך שנת הלימודים תש"ע‪ ,‬לימד הנאשם את‬
‫הקטין ל'‪ ,‬יליד ‪ 10.02‬ואת הקטין א' יליד ‪ . 12.01‬במספר הזדמנויות‪ ,‬במועדים שונים בשנת תש"ע‪ ,‬כאשר ל' פנה אל‬
‫הנאשם במסגרת תפקידו כמ ורה‪ ,‬הושיב הנאשם את ל' על ברכיו ונגע בו באיבר מינו מעל הבגדים לשם גירוי מיני‪.‬‬
‫במועד שאינו ידוע הנאשם עשה זאת תוך הפעלת לחץ בידו על איבר מינו של ל'‪ .‬בהזדמנות אחרת‪ ,‬הושיב הנאשם את‬
‫א' על ברכיו ונגע באיבר מינו מעל הבגדים לשם גירוי מיני‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫על פי הסדר הטיעון אלי ו הגיעו הצדדים‪ ,‬הוסכם כי אם תסקיר שירות המבחן יהיה חיובי והערכת המסוכנות תהיה‬
‫נמוכה‪ ,‬תטען המאשימה לעונש של שישה חודשי עבודות שירות‪ ,‬מאסר על תנאי וקנס ואילו הנאשם יהיה חופשי‬
‫בטיעוניו לעניין משך ריצוי עבודות השירות‪ ,‬מאסר על תנאי וקנס‪ .‬בנוסף‪ ,‬סיכמו הצדדים כי בכל מקרה יושת על‬
‫הנאשם פיצוי לל' בסך ‪ ₪ 7,500‬ופיצוי לא' בסך ‪."₪ 5,000‬‬
‫בכדי להבין מהם המקומות בהן מתעסק הפסיכולוג עם הפדופיל במסגרת ההליך המשפטי‪ ,‬נגדיר תחילה‬
‫שלושה בעלי תפקידים משמעותיים הנוגעים להערכה וטיפול בפדופילים‪:‬‬
‫‪ .1‬מעריך מסוכנות ‪ -‬פסיכיאטר‪ ,‬פסיכולוג‪ ,‬עובד סוציאלי או קרימינולוג קליני‪ .‬מעריך המסוכנות‬
‫הינו בעל מקצוע שלא היה לו בעבר ואין לו בהווה קשר טיפולי עם הנאשם‪.‬‬
‫‪ .2‬מטפל – פסיכולוג או פסיכיאטר‬
‫‪ .3‬קצין מבחן – עובד סוציאלי שעבר הכשרה מיוחדת‬
‫בחרנו להתמקד בתפקידו של מעריך המסוכנות בשל חשיבותה המכרעת של הערכת המסוכנות הניתנת על‬
‫ידו‪ .‬כפי שנראה בפסק הדין‪ ,‬הסדר הטיעון הכולל את עונשו ואת תנאי חזרתו לקהילה של העבריין מושפעת‬
‫מרמת המסוכנות שתקבע‪.‬‬
‫מהי מסוכנות?‬
‫מסוכנות מוגדרת כרצון לביצוע פגיעה פיזית או פסיכולוגית באדם אחר‪ .‬אדם מסוכן הוא אדם אשר דבריו‬
‫ומעשיו מלמד ים כי הסבירות שהוא יפגע באנשים אחרים גדולה מהסבירות של רוב האנשים‪ .‬ההנחה היא‬
‫כי מדובר בסיטואציה הכוללת בה נמצא הנבדק ולא רק במאפייניו האישיים‪ .‬המושג מסוכנות כולל בתוכו‬
‫אלמנטים רבים אשר חלקם קשורים לאופי המעשה האלים וחומרתו‪ ,‬ואחרים קשורים לתדירות ביצוע‬
‫המעשים וסבירות התרחשות המעשה האלים בעתיד‪.‬‬
‫מסוכנות היא איום‪ ,‬אשר מרכיביו משתנים ממקרה למקרה ואין אפשרות ליצור בעניינו כללים ברורים‪,‬‬
‫לכן אין אפשרות חיזוי של המסוכנות בביטחון מוחלט‪.‬‬
‫גורמי סיכון בעבירות מין‪:‬‬
‫ישנה חלוקה בין גורמי סיכום קבועים (סטאטיים) ומשתנים (דינאמיים) כאשר השניים הם כאלו הניתנים‬
‫לשינוי והשפעה של הנאשם וסביבתו והראשונים לא‪ .‬גורמי סיכון קבועים יהיו למשל‪ :‬גיל‪ ,‬מין‪ ,‬מצב‬
‫משפחתי‪ ,‬ריבוי עברות קודמות וזהות קורבן העבירה‪ .‬גורמי סיכון משתנים יהיו למשל‪ :‬מצב נפשי‬
‫וסטרסורים מקומיים‪.‬‬
‫שיטות להערכת מסוכנות‪:‬‬
‫‪ )1‬הגישה הקלינית – מתמקדת בפרט הנבדק וכוללת ראיון קליני עם הנבדק ומסמכים מתיק רפואי‬
‫וגורמי הכלא‪ .‬שיטה זו הייתה רווחת בעולם עד לשנות ה‪ 90-‬ועד היום היא הרווחת בארץ‪.‬‬
‫הביקורת העולה כלפי גישה זו טוענת כי היא תלויה באופן ניכר באיכות האינטראקציה והכימיה‬
‫בין המעריך למוערך ובהתאם לכך בעלת מהימנות נמוכה‪.‬‬
‫‪ )2‬הגישה האקטוארית – מתמקדת בחקר של קבוצות גדולות של עבריינים תוך ניסיון ללמוד על‬
‫הגורמים המעלים הסתברות לביצוע עבירות בעתיד‪ .‬הביקורת על גישה זו טוענת כי היא מקובעת‬
‫מדי ולעיתים מתעלמת מגורמים שעשויים להיות מאוד רלוונטיים למוערך ספציפי‪ .‬אך עם זאת‬
‫בשונה מקודמתה היא שיטה בעלת מהימנות ותוקף גבוהים‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫‪ )3‬הגישה הקלינית המובנית – כוללת ראיון קליני תוך שימוש בכלי הערכה מובנים‪ .‬שיטה זו מנסה‬
‫בעצם לשלב בין שתי השיטות הקודמות‪.‬‬
‫לאחר שלוקחים בחשבון את כל הגורמים שצוינו ועוד‪ ,‬נקבעת עבור כל נאשם רמת מסוכנות אשר זו‬
‫משקפת סבירות להישנות העבירה בתקופה של ‪ 5‬שנים (מסוכנות נמוכה‪ ,5-8% :‬מסוכנות בינונית‪12- :‬‬
‫‪ ,14%‬מסוכנות גבוהה‪ :‬מעל ‪.)25%‬‬
‫אופי ההתנהלות של הערכת המסוכנות מעלה שאלה לא פשוטה לאדם הנושא בתפקיד זה‪ .‬האם אדם‪,‬‬
‫מיומן ומקצועי ככל שיהיה יכול להעריך בצורה תקפה על סמך ראיון של פחות משעה בידיעה שהערכתו‬
‫משפיעה באופן מכריע על עתידו של המוערך? האם אני כפסיכולוג הייתי מוכן לקחת על עצמי תפקיד זה?‬
‫מתוך פסק הדין העוסק בהרשעת עבריין מין‪:‬‬
‫(מתןך דבריה על מערכית המסוכנות) "מעריכת המסוכנות בהסתמך על שקלול פקטורים סטאטיים ודינאמיים קבעה‬
‫כי הנאשם בעל רמת מסוכנות בינונית ‪ .‬בחוות הדעת ציינה מעריכת המסוכנות כי הגורמים הסטאטיים של הנאשם‪,‬‬
‫אשר אינם משתנים עם הזמן‪ ,‬נמצאו כגורמים המקושרים סטטיסטית עם שיעורים גבוהים יחסית לרצדביזם מיני‪,‬‬
‫זאת בהתחשב בכך שהעבירות בוצעו במקום ציבור י וכלפי שני קטינים שאומנם מוכרים לנאשם‪ ,‬אולם הם אינם מבני‬
‫משפחתו‪ .‬עוד שקלה המעריכה כי העבירות בוצעו ללא שימוש בכח וכי הנאשם נעדר עבר פלילי וללא רקע התמכרותי‬
‫אשר מקיים מערכת יחסים זוגית הכוללת חיי שיתוף לאורך שנים ארוכות‪ ...‬עוד סברה מעריכת המסוכנות כי הנאשם‬
‫גילה בקיאות במאפייני מעגל התקיפה‪ ,‬אולם מדובר בהבנה אינטלקטואלית בלבד אשר לא אופיינה על ידו ברמה‬
‫הרגשית‪ ...‬ב"כ הנאשם שאל את מעריכת המסוכנות מדוע לא השתמשה בכלים אובייקטיבים להערכת מסוכנותו של‬
‫הנאשם והסתמכה רק על התרשמותה‪ ,‬על כך השיבה כי היא אינה חושבת שהם רלוונטיים להערכת מסוכנות"‪.‬‬
‫(מתוך דבריה של הפסיכיאטרית המטפלת בנאשם) " לדבריה הנאשם הגיע אליה עם נכונות גבוהה לטיפול‪ .‬היא מסרה‬
‫כי הנאשם שיתף פעולה עם הטיפול ונענה למטלות שהוטלו עליו והיה ניכר כי רצונו בטיפול הוא כן ואמיתי וזאת כדי‬
‫להבין את פשר מעשיו ולא במטרה לחמוק מעונש‪ .‬ציינה כי הנאשם עזב את עבודתו כמורה ואינו מתכוון לשוב ולעבוד‬
‫בעתיד עם ילדים‪ .‬לדבריה המחיר שהנאשם שילם ומשלם בשל המעשים אותם ביצע הוא כה כבד הן ברמה האישית‬
‫והמשפחתית והן ברמה התדמיתית והחברתית שיש בכך גורם מרתיע משמעותי עבורו‪ .‬ביחס להערכות המסוכנות‬
‫שניתנו בעניינו‪ ,‬היא סוברת כי בכל הפרמטרים הדינמיים‪ ,‬אשר ביכולתו של הנאשם להשפיע עליהם‪ ,‬הנאשם הציג‬
‫שיפור משמעותי והדברים באים לידי ביטוי הן בתסקירי שירות המבחן והן בחוות הדעת של מעריכת המסוכנות‪...‬‬
‫היא ציינה בחוות דעתה כי הנאשם אינו עומד בקריטריונים של פדופיל‪ ,‬שכן לצורך קביעה כזו קיים קריטריון יסודי‬
‫של פנטזיות מעוררות מינית בילד בתקופה של שישה חודשים ומעלה‪ ,‬דבר אשר לא קיים אצל הנאשם ולכן היא‬
‫העריכה את מסוכנותו של הנאשם ברמה נמוכה"‪.‬‬
‫במקרה המובא בפסק הדין קיימת אי הסכמה בנוגע לרמת המסוכנות של הנאשם כאשר מעריכת‬
‫המסוכנות קבעה כי הנאשם ברמת מסוכנות בינונית‪-‬נמוכה ואילו הפסיכיאטרית שמטפלת בו העריכה כי‬
‫רמת מסוכנותו היא נמוכה‪ .‬נשאלת השאלה האתית‪ ,‬דעתו של מי מהימנה יותר (לא קיימת שאלה חוקית‪,‬‬
‫משום שכאמור החוק מגדיר שמעריך המסוכנות אינו יכול להיות בעל מקצוע הנמצא עם המוערך בקשר‬
‫טיפולי‪ .‬לכן‪ ,‬מבחינה חוקית‪ ,‬דעתה של מעריכת המסוכנות היא המכריעה)‪ .‬ניתן מצד אחד להניח כי‬
‫המטפלת‪ ,‬אשר נמצאת בקשר ארוך ורציף עם הנאשם תדע להעריך בצורה טובה יותר באיזו מידה הוא‬
‫מסוכן לחברה‪ ,‬ומצד שני האם הערכה זו מצד המטפלת לא מכניסה היבט אשר יכול להתערב ואף לפגוע‬
‫ביחסים הטיפולים שבינו לבינה ולהשפיע על הטיפול במובנים שונים של היכולת של המטופל להיעזר‬
‫בטיפול‪ ,‬להיפתח וכדומה?‬
‫סוגיה נוספת הנוגעת להשתלבותו של הפדופיל בקהילה הינה סוגיית הדיווח במסגרת טיפול פסיכולוגי‬
‫בפדופיל‪ .‬ראשית נביא את החוק "היבש" הנוגע לדיווח‪:‬‬
‫‪17‬‬
‫לפי חוק העונשין תשל"ז‪ ,‬סעיף ‪" :368‬פסיכולוג מחויב לדווח למשטרת ישראל או לעובדת סוציאלית‬
‫כאשר ישנו חשד לפגיעה בקטין או חסר ישע"‪.‬‬
‫לפי חוק העונשין תשל"ז‪ ,‬סעיף ‪" :262‬מי שידע כי פלוני זומם לעשות מעשה פשע ולא נקט את כל‬
‫האמצעים הסבירים למנוע את עשייתו או את השלמתו‪ ,‬דינו – מאסר שנתיים"‪.‬‬
‫כאמור החוק אומר כי כאשר נשקפת סכנה חובת המטפל לדווח‪ ,‬כאשר המציאות ברורה החוק אכן מסייע‬
‫בקבלת החלטה‪ .‬נשאלת השאלה‪ ,‬מה קורה במקרים פחות ברורים? בפסק הדין המובא נכתב כי במצבו‬
‫העכשווי הנאשם אינו מסוכן ואין סבירות גבוהה כי יחזור על מעשיו‪ .‬נכתב כי "הפנטזיות והדחפים‬
‫הסוטים אינם פעילים כעת אולם הם יכולים להופיע במצבי דחק קיצוניים עבורו"‪ .‬האם מטפל אשר מגיע‬
‫לידו מידע זה על מטופלו צריך לדווח כאשר הוא נמצא בהידרדרות או במצב שנראה לו כמו מצב דחק‬
‫קיצוני? שאלה נוספת שנשאלת הינה‪ ,‬למי הפסיכולוג מחויב לדווח? האם בהכרח הדיווח צריך להיות‬
‫לרשויות או שניתן אולי לערוך הסכם עם המטופל ולהודיע לאדם קרוב ותומך במקרים בהם יש ספק‬
‫להידרדרות? נראה כי החוק אינו עונה על שאלות מורכבות אלו‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫העיסוק בפדופיליה ובסוגיות האתיות הנגזרות ממנה מעלה אי נחת ולפיכך אינו פשוט כלל‪ .‬כאשר אנו‬
‫ניצבים בפני פדופיל בין אם כמטפלים או בין אם כמעריכי מסוכנות‪ ,‬עלינו להחזיק במורכבות הקיימת‬
‫ולהצליח לראות את טובת החברה אך גם את טובת העבריין וזכויותיו‪ ,‬אשר לעיתים הינו המטופל שלנו‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬ישנן סוגיות אתיות שונות סביב נושא זה וידנו קצרה מלגעת בכולן‪ .‬ברפרט עסקנו בעיקר בקושי‬
‫הקיים בתפקידו של מעריך המסוכנות ובסוגיית הדיווח במסגרת טיפול פסיכולוגי בפדופיל‪ ,‬כמובן שהנושא‬
‫טומן בחובו סוגיות רבות נוספות‪.‬‬
‫בנימה אישית‪ ,‬העיסוק בנושא היה לנו לא פשוט ומספר פעמים תהינו ביננו לבין עצמינו מדוע בחרנו בנושא‬
‫זה שהעיסוק בו מעורר התנגדות ולעיתים אף דחייה‪ .‬אולם‪ ,‬אחרי מחשבה‪ ,‬ישנן מספר סיבות שאנו רואות‬
‫את החשיבות של עיסוק בנושא זה‪:‬‬
‫מפגש ישיר עם‬
‫א‪.‬‬
‫עברייני מין ופדופילים כאיש טיפול –‬
‫ישנם נושאים שונים אשר מטפלים בוחרים באופן מודע שלא לעסוק בהם בתחום המקצועי מסיבות שונות‪.‬‬
‫אנו סוברות כי נושא מורכב זה יכול בקלות להיות אחד מנושאים אלו עבור מטפלים רבים‪ ,‬בעקבות‬
‫המורכבות והאמביוולנטיות הכרוכה בטיפול בעבריין מין בכלל שאת חלקה הצגנו ברפרט ‪ .‬אולם‪ ,‬ברגע‬
‫שנוצר קשר טיפולי‪ ,‬עלולים לעלות נושאים ותכנים בטיפול שאותם המטפל לא צפה וייאלץ להתמודד עמם‬
‫ולהכיל את המורכבות‪ ,‬לדוגמא‪ :‬מטופל אשר סובל מדיכאון ובמהלך הטיפול חושף שיש לו פנטזיות על‬
‫ילדים צעירים‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫מפגש עקיף –‬
‫במהלך עבודה טיפולית‪ ,‬חלק מהמטופלים יכולים להעלות סיפורים בהם היו קורבן של פדופיל‪ ,‬ואף מקרים‬
‫מורכבים שקיימים של פדופיליה בתוך המשפחה‪ .‬מפגשים אלו במסגרת העבודה הטיפולית‪ ,‬אשר מחזקת‬
‫את המורכבות של ההתמודדות עם הנושא והשלכותיו והעובדה שיש להחזיק הרבה צדדים מנוגדים ואין‬
‫הרבה תשובות ברורות‪ .‬ומחייבת בעינינו שתהיה למטפל איזו שהיא מודעות לנושא ומורכבותו כפי שניסינו‬
‫להציג‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫באופן כללי –‬
‫כאנשי טיפול‪ ,‬פסיכולוגים פוגשים לעיתים קרובות נושאים טעונים‪ ,‬מורכבים וקונפליקטואליים מהיבטים‬
‫שונים‪ .‬לא פעם מצדדים שונים של המתרס ויש בעינינו חשיבות להיות מודע גם לנושאים אלו כחלק מבניית‬
‫העצמי המקצועי שלנו ועל מנת שנוכל להתמודד עם האתגרים הלא פשוטים שמציבה עבודה טיפולית‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫סמינר באתיקה מקצועית‬
‫סוגיות אתיות‬
‫בתהליך המיון לתואר שני בפסיכולוגיה קלינית‬
‫לידי‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪:‬‬
‫מאור דביר והיבה ג'בארה‬
‫‪20‬‬
‫פברואר ‪2015‬‬
‫פרספקטיבת המועמד‬
‫סטודנטים רבים שעוברים את תהליך המיון לתואר שני במגמות הקליניות בפסיכולוגיה מספרים על חוויה מורכבת‬
‫ומאתגרת שמותירה רשמים שנים ארוכות לאחר מכן‪ .‬על‪-‬מנת להתמודד עם הדרישות הגבוהות שמציב תהליך זה‬
‫ועם העמימות הכרוכה בו נפתחו במהלך השנים מסגרות שונות‪ ,‬ביניהן קורסים‪ ,‬פורומים ופגישות ייעוץ‪ ,‬שמטרתן‬
‫לסייע למועמדים לצלוח את התהליך בשלום‪ .‬כמו כן‪ ,‬מתוך הרגשה כי קיימת בעייתיות בתהליך המיון בצורתו‬
‫הנוכחית התארגנה קבוצה של סטודנטים שעברו את התהליך והתקבלו לתואר שני שהציבה לה למטרה לקדם שיח‬
‫במוסדות השונים שיאפשר חשיבה לגבי מה שניתן וצריך לשנות בתהליך המיון‪ .‬בעקבות התארגנות הקבוצה‬
‫התקיימו פגישות עם ראשי מגמות שונות בארץ והועלו הצעות לשינוי התהליך כך שישיג בהצלחה רבה יותר את‬
‫מטרותיו וייעשה ברגישות רבה יותר ובאופן שיכבד את המועמדים וישמור על זכויותיהם‪.‬‬
‫המחשבה על הקשיים הכרוכים בתהליך המיון ובתהליך ההכשרה היא חלק בלתי נפרד מהבחירה במקצוע‬
‫הפסיכולוגיה הקלינית‪ .‬לאורך השנים נחשפנו וחווינו בעצמנו את פרספקטיבת המועמד לגבי תהליך זה‪ .‬כמועמדים‬
‫בעברנו‪ ,‬באופן ספונטני לקחנו‪ ,‬ועודנו לוקחים‪ ,‬חלק בשיחות רבות הנוגעות לתהיות‪ ,‬קשיים והתלבטויות הקשורות‬
‫במיון‪ .‬מסיבה זו‪ ,‬ובגלל שחוויה זו הייתה ועדיין משמעותית ומהותית בהכשרה שלנו‪ ,‬בחרנו להחשף בעבודה על‬
‫הרפרט להתייחסות האנשים האחראים על התהליך לתהיות אלו‪ ,‬וללמוד על נקודת מבטם‪ .‬במסגרת העבודה ניתנה‬
‫לנו ההזדמנות לפנות אל מספר מראיינים‪ ,‬חלקם אנשי סגל בחוג‪ ,‬ולשאול אותם באופן אישי שאלות שכמועמדים‬
‫מעסיקות אותנו רבות‪ ,‬אך לאורך התהליך לא ניתנה האפשרות לשאול‪.‬‬
‫פרספקטיבת המראיין‬
‫בניסיון להבין את עמדת המראיינים כלפי התהליך‪ ,‬בחרנו לשאול את השאלות הבאות‪ :‬מה לדעתך מטרות תהליך‬
‫המיון‪ ,‬ומה דעתך על יכולת התהליך במימוש מטרות אלו? האם ובאילו סוגיות אתיות הנוגעות לתהליך המיון‬
‫נתקלת? האם וכיצד היית משנה את התהליך ולמה? בבואנו לנסח שאלות אלו‪ ,‬התמקדנו בשאלות הנוגעות לליבת‬
‫התהליך ומזמינות להתייחסות רחבה‪ ,‬כאשר ניתנת ההזדמנות לכל מראיין להתבונן על התהליך ולבטא את הסוגיות‬
‫שמעסיקות אותו באופן אישי בתוך נושא רחב זה‪ ,‬ואף לאפשר שיתוף במחשבות על שינוי‪ .‬בחלק הבא נסקור את‬
‫תשובות המראיינים לשאלות ונתייחס למקורות מידע רלוונטיים נוספים‪.‬‬
‫בפנייתנו אל המראיינים הופתענו לגלות כי גם הם חווים קושי רב סביב תהליך המיון‪ .‬אומנם קושי זה שונה במהותו‪,‬‬
‫אך ניכר כי גם עבורם זהו נושא רגיש ועמדתם כלפי הנושא אמביוולנטית‪ ,‬ולעתים אף טעונה ולא ברורה‪ .‬אחת‬
‫הדרכים בה התבטא הקושי היא בכך שחלק גדול מהמראיינים נמנע מלענות על שאלות הנוגעות לתהליך המיון או‬
‫הביע הסתייגות מכך‪.‬‬
‫מטרות תהליך המיון ומימושן‬
‫באופן כללי‪ ,‬תשובות המראיינים נטו להתמקד בהגדרת מטרות תהליך המיון ודגש מועט יותר הושם על מידת‬
‫מימושן ‪ .‬מתוך כלל המראיינים אליהם פנינו‪ ,‬יש שטענו כי מטרת תהליך המיון הינה לעמוד על יכולות הפונה‬
‫כאקדמאי וכמטפל‪ ,‬להבין את עולמו ואישיותו‪ ,‬וראו בתהליך המיון בצורתו המסורתית באוניברסיטת חיפה כתהליך‬
‫המשיג מטרה זו באופן מספק‪ .‬בדומה להם‪ ,‬יש שטענו כי על התהליך לסייע בבחירת המועמדים המתאימים ביותר‬
‫‪21‬‬
‫להכשרה הקלינית‪ ,‬מחקרית ולדרישות השדה‪ .‬לעומתם‪ ,‬מתוך כך שהמגמות אליהן המועמדים מתמיינים משתייכות‬
‫למוסד אקדמי‪ ,‬מראיינים אחרים הדגישו את המחויבות למוסד זה‪ ,‬וטענו כי עקב מחויבות זו‪ ,‬יש מקום למתן משקל‬
‫רב יותר לפן האקדמי במיון‪ ,‬תוך הסתפקות בסינון גס בלבד של אי‪-‬התאמה אישיותית‪ ,‬כמו גם מתן מקום להעדפה‬
‫מתקנת לאוכלוסיות מיוחדות בארץ (לדוגמה‪ :‬מיעוטים‪ ,‬אזורי פריפריה)‪ .‬אלו שהחזיקו בעמדה זו טענו כי השגת‬
‫מטרות אלו משתנה ממוסד למוסד‪.‬‬
‫אל מול הגדרות אלו‪ ,‬עלו מטרות פחות ברורות שמתייחסות לאיתור מועמדים המתאימים למאפייני ותכונות קבוצת‬
‫המטרה אותם הגדירה המגמה‪ .‬תשובה זו אינה מספקת מענה לגבי השאלה אילו תכונות המגמה מגדירה לקבוצת‬
‫המטרה‪ ,‬ולכן לא ניתן אף לשאול מדוע תכונות אלו מהותיות בבחירה ובמיון‪ .‬על אף העמימות בהגדרת המטרות‪,‬‬
‫נטען כי תהליך המיון בצורתו הנוכחית משיג מטרות אלו באמצעות אינטגרציה של מידע ממספר מקורות (מראיינים‪,‬‬
‫קריאת תיק) ודיון קבוצתי כחלק מתהליך קבלת ההחלטות‪.‬‬
‫ניתן לראות‪ ,‬כי העמימות שאופפת תהליך זה תחילתה עוד בהגדרת מטרות התהליך וניכרים הבדלים בתפיסת‬
‫מטרות אלו‪ .‬יתרה מכך‪ ,‬יש מראיינים שמתייחסים להבדלים אלו כסוגייה אתית בפני עצמה‪ ,‬כאשר לא ברור האם‬
‫למיון תפקיד חברתי או אקדמי‪ .‬מקורות הבדלים אלו עשויים לנבוע מפערים בתפיסת מקצוע הפסיכולוגיה הקלינית‬
‫ומתפיסה שונה לגבי השאלה כלפי מי תהליך המיון‪ ,‬ובהתאם הפסיכולוג‪ ,‬מחויבים‪ .‬פערים אלו עולים גם‬
‫בהתייחסות לנושאים הבאים‪.‬‬
‫סוגיות אתיות הנוגעות לתהליך המיון‬
‫בהתייחס לתהליך באופן כללי‪ ,‬עלתה שאלה אתית לגבי חוסר השקיפות כלפי המועמד באשר לאופן בו מתנהל‬
‫התהליך‪ .‬לא ניתן למועמדים מידע לגבי מספר המועמדים הפונים‪ ,‬מספר הסטודנטים שיתקבלו‪ ,‬חתך ציוני המתא"ם‬
‫והתואר הראשון בקרב המועמדים שמתקבלים‪ ,‬האופן בו ממויינים המועמדים‪ ,‬מי קורא את התיק האישי‪ ,‬כיצד‬
‫מתבצעת ההחלטה את מי לקבל ועוד‪ .‬חוסר שקיפות שמותיר את המועמדים בחוסר וודאות ואף מגביר את רמת‬
‫הלחץ וחוסר הבטחון בו הם שרויים במהלך תהליך זה‪.‬‬
‫בעבודה זו בחרנו להתייחס לתהליך המיון כולו‪ ,‬אך בתגובות המראיינים ניתן דגש על הראיון ועל החשיפה הכלולה‬
‫בתהליך‪ .‬בהתייחסותו לראיונות‪ ,‬ברמן (‪ )2000‬מציע כי ישנם גם ראיונות מעשירים בהם עולות תובנות חדשות‪ ,‬או‬
‫שנחווה מפגש אותנטי ומרגש‪ .‬בתגובה להצעתו‪ ,‬טוען אחד המראיינים כי ראיונות כאלו אינם סבירים‪ ,‬וזאת מכיוון‬
‫שמפגש אותנטי ומרגש אינו מתאים לראיון קבלה‪ ,‬אלא לטיפול‪ .‬בדיון כיתתי על נושא זה ניתן היה לראות כי‬
‫הסטודנטים‪ ,‬אשר התנסו בראיונות שונים‪ ,‬היו חלוקים בדעותיהם לגבי יכולת הראיון להוות מפגש בונה ומרגש‪.‬‬
‫ברמן (‪ )2000‬מציע דפוסים שונים של התנהגות מראיינים בראיונות הקבלה‪ ,‬שמביאים לראיונות המותירים תחושה‬
‫שלילית‪ :‬המראיין כ'מסך חלק' שממעט בדיבור ומשאיר את המרואיין בחוסר וודאות אשר מעצים את החרדה;‬
‫המראיין הפעלתן הדברן שמבטא את השקפותיו‪ ,‬אינו פנוי להקשיב למרואיין ומותיר אותו בתחושה שאינו התבטא‬
‫ולכן לא ברור לו לפי מה יוערך; המראיין המשועמם שאינו מביע עניין במשימה או במרואיין כאדם; המראיין‬
‫הסקרן‪ -‬החקרן שחוקר את המרואיין לגבי מסגרות ואנשי מקצוע איתם היה בקשר ויותר ממה שברצונו להכיר את‬
‫המרואיין‪ ,‬נראה כי ברצונו לשים אותו בהקשר מוכר; המראיין המפרש באופן פסקני ובטוח בעצמו ללא התחשבות‬
‫ביכולת המרואיין לעכל ולעשות שימוש בפירושים; המראיין המעמת‪-‬הפוגע שמפגיש את המרואיין עם נקודות‬
‫חולשה אישיות ומשאיר אותו בתחושה מעורערת‪.‬‬
‫סוגיה אתית נוספת שעלתה נגעה לקידום ומיון מועמדים על בסיס היכרות אישית‪ .‬המראיינים שיתפו כי נתקלו‬
‫בפרוטקציה‪ ,‬או במיון של מטופל‪ ,‬או בן של מטופל‪ ,‬מטופל של מודרך‪ ,‬קרוב משפחה של איש סגל ועוד‪ .‬מיון של כל‬
‫אחד מאלו מעלה קשיים רבים‪ .‬לדוגמא‪ ,‬מכיוון שלרוב מועמדים חושפים פרטים אישיים הנוגעים לבני משפחתם‬
‫‪22‬‬
‫במהלך ראיונות ובכתיבת התיאור העצמי‪ ,‬עולה מורכבות רבה כאשר הוריי המועמד מוכרים לסגל‪ ,‬או שהינם אף‬
‫חלק מהסגל‪ .‬סוגייה אתית נוספת עלתה לגבי שמירה לא מספקת של הממיינים על הסודיות בתהליך‪.‬‬
‫דילמות אלו מביאות אותנו לסוגיה מרכזית שעלתה‪ ,‬העוסקת בחשיפת הממיינים לחומר אישי של המועמד מתוך‬
‫קריאת התיק ו הריאיון‪ .‬סוגית החשיפה לחומר אישי מעלה מגוון דילמות אתיות לגבי החיוניות וההשלכות‬
‫שבחשיפת חומר זה‪ .‬לפי כללי האתיקה האמריקאיים (‪ ,)American Psychological Association – APA‬אין‬
‫לדרוש מסטודנטים מידע אישי בקורסים‪ ,‬וכל פעילות שקשורה לתהליך ההכשרה‪ ,‬אלא אם כן הדבר רלוונטי‬
‫להערכת הסטודנט והדרישה הובהרה לו )‪ .(Campbell, Vasquez, Behnke, & Kinscherff, 2010‬אומנם התייחסות‬
‫זאת אינה נוגעת באופן ישיר בסוגיית המיון‪ ,‬אך נראה כי היא רלוונטית גם לסוגייה זו‪ .‬מניסיוננו בתהליך נראה כי‬
‫בשונה ממה שעולה בכלל זה‪ ,‬הדרישה לחשיפת מידע אישי אינה מובהרת למועמד באופן ברור ומפורש כאשר הוא‬
‫מגיש מועמדותו ובמהלך התהליך עצמו‪.‬‬
‫כחלק מחשיפה זו עולה מידע שאינו בהכרח רלוונטי ליכולות הטיפוליות של המועמד‪ ,‬לדוגמה – נטען כי מועמדים‬
‫שאינם הטרוסקסואלים מצופים לדבר על הנטייה המינית שלהם ועל תהליך ההשלמה עמה‪ .‬כאן עולה האפשרות של‬
‫המראיין להעלות נושאים רגישים ואישיים שעולה שאלה לגבי הקשר שלהם ליכולת המועמד לעמוד בדרישות‬
‫התואר ואף המקצוע העתידי‪ ,‬ומדגישה את העמדה הפגיעה שבה מצוי המועמד‪ .‬כמו כן‪ ,‬עלתה שאלה לגבי הדרישה‬
‫לצרף תמונה לתיק האישי‪ ,‬דבר שמשפיע באופן מודע ולא מודע על בחירות הממיינים‪ ,‬שכמו נטייה מינית‪ ,‬גם לגבי‬
‫המראה החיצוני של המועמדים אינו בהכרח צריך להוות שיקול בבחירתם‪ ,‬ואינו מייצג את יכולתם המקצועית‪ .‬כאן‪,‬‬
‫בשונה מנטייה מינית‪ ,‬אין מנוס מחשיפה למראה בראיון עצמו‪ ,‬אך עולה שאלה לגבי הצורך בחשיפה כזו עוד בטרם‬
‫המפגש‪ ,‬בסינון הראשוני של תיקי המועמדים‪.‬‬
‫חשיפת מידע אישי אינה רק מציבה את המועמד במצב פגיע‪ ,‬אלא גם דורשת התייחסות רגישה‪ ,‬זהירה ומכבדת מצד‬
‫המראיין‪ ,‬וזאת מאחר שפעמים רבות לא ברור למועמד מה מצופה ממנו לחשוף ועד כמה‪ ,‬ולא ברור מה יהיו‬
‫ההשלכות של הבחירה לא לחשוף‪ .‬כפי שנאמר על‪-‬ידי אחד המראיינים "כולנו הרי יודעים שלמרואיינים אין באמת‬
‫זכות לא לענות על שאלה כלשהי‪ ,‬או להגיד שהם מעדיפים לא לדבר על משהו‪ .‬כולנו יודעים שתשובה כזו מהווה‬
‫עילה ברורה לאי‪-‬קבלה לתואר שני תחת התירוץ של 'הוא‪/‬היא לא פתוחים מספיק ומפחדים מידי לגעת באזורים‬
‫הכואבים' (או ניסוח מקביל כלשהו)‪ .‬בעיני‪ ,‬זהו השיא של ההפרה של כל חוקי האתיקה שבו אנחנו שוללים‬
‫מהמרואיינים את הזכויות הבסיסיות ביותר שלהם מתוך עמדת כוח בלתי מוגבל"‪ ,‬ויש שיראו בכך אף כפייה של‬
‫מפגש טיפולי‪.‬‬
‫תמה נוספת שעולה מדברי המראיינים לגבי הראיונות הינה הבלבול שנוצר בין ראיון לטיפול‪ .‬נטען כי התייחסות‬
‫לראיון כטיפול נתפסת כלא אתית מכיוון שבשונה מטיפול‪ ,‬מרואיינים אינם מגיעים לראיון מרצונם החופשי ומטרת‬
‫הראיון אינה לפרש את המרואיין ולעזור לו‪ .‬כמו כן‪ ,‬עולה שאלה לגבי מידת הנכונות של הצעה לפירוש והתערבות‬
‫לאחר היכרות קצרה של ראיון אחד בלבד‪ ,‬בשונה מטיפול בו ניתן זמן להתרחשות תהליך‪ .‬בנוסף‪ ,‬כחלק מתהליך‬
‫המיון המועמד נדרש להיחשף ולחשוף‪ ,‬אך בשונה מטיפול במקרה זה אין יכולת מעקב‪ ,‬החזקה וסגירה מצד המראיין‬
‫מה שעלול להותיר את המועמד בהרגשה מבולבלת ולא נעימה‪.‬‬
‫מעבר לחוסר ב החזקה וסגירה נכנסת מורכבת נוספת בה מועמדים שהתקבלו נתקלים כאשר אותו מראיין שפגש את‬
‫המועמד בסיטואציה רגישה וחושפנית יכול להיות בהמשך המרצה‪ ,‬המנחה או המדריך של אותו המועמד‪ ,‬או‬
‫במילותיו של אחד המראיינים ‪" -‬מדוע אותו אדם שלו ספרת על התקיפה המינית שלך הוא פתאום המרצה שלך‬
‫לפסיכופתולוגיה?"‪ .‬בכללי האתיקה האמריקאית מודגש כי איש סגל שאחראי להערכת הביצועים האקדמיים של‬
‫סטודנטים לא יספק טיפול לאותם סטודנטים )‪ .(Campbell, Vasquez, Behnke, & Kinscherff, 2010‬אם אנו‬
‫מסתכלים על הראיון כמפגש בעל מאפיינים דומים למפגש טיפולי‪ ,‬ניתן לראות את הקושי שבהמשך היחסים בין‬
‫‪23‬‬
‫המרואיין למראיין בהקשרים שונים‪ .‬דבר זה נקשר למושג ’‪ ‘Dual Relationship‬לפיו ישנה בעייתיות בקיום‬
‫מערכות יחסים נוספות עם מטופלים מעבר למערכת יחסים של מטפל ומטופל‪.‬‬
‫בתגובת מראיין נוסף עלתה ביקורת לגבי יכולת ראיון בלבד לאמוד את יכולותיו של המועמד‪ ,‬ונטען כי בתהליך‬
‫המיון ישנו דגש רב על הראיון ללא שימוש מספק במגוון כלים נוספים‪ ,‬שיכולים להיות תקפים יותר מבחינה‬
‫מחקרית‪ ,‬דבר אשר נתפס כבלתי מקצועי במובן של 'הרע במיעוטו'‪ .‬כמו כן‪ ,‬הראיון במיוחד‪ ,‬והתהליך בכלל‪ ,‬יכולים‬
‫להיות פגיעים להטיות אישיות מבחינה זו שסביר יותר שמראיין בעל עמדה מסוימת יזדהה יותר עם מועמד המחזיק‬
‫באותה עמדה או משתייך לחברה דומה‪ ,‬ולכן סיכוייו של אותו מועמד להתקבל יהיו גבוהים יותר‪.‬‬
‫אותו מראיין התייחס לכך שכחלק מתהליך המיון המועמד נדרש להביא המלצות מבעלי מקצוע בשדה ובמחקר‪ .‬על‪-‬‬
‫מנת להשיג המלצות אלו‪ ,‬לרוב המועמד נאלץ לעבוד במסגרות שונות ללא תמורה כספית‪ ,‬כאשר יכולתו להתנגד‬
‫לבקשות או ציפיות מסוימות במסגרת העבודה מוגבלת עקב הרצון לקבל המלצה טובה שאותה אף לא ניתנת לו‬
‫האפשרות לקרוא בטרם הגשתה ואחר כך‪.‬‬
‫מחשבות על שינוי התהליך‬
‫מתוך המראיינים אליהם פנינו‪ ,‬יש שטענו כי על הממיינים "להעריך רק מה שאנחנו יכולים להעריך כלומר ‪ -‬יכולות‬
‫אקדמאיות"‪ ,‬וזאת מתוך ההנחה כי אנשים בעלי יכולת אקדמית גבוהה יוכלו לרכוש את הכישורים הטיפוליים‬
‫במהלך ההכשרה בשדה‪ .‬התפיסה מאחורי טענה זו היא כי יש לשים משקל רב יותר על ציונים אוביקטיביים כמו‬
‫ציוני בחינת המתא"ם וממוצע ציוני התואר הראשון‪ .‬בהתייחס לתפיסה זו ברמן (‪ )2005‬כתב‪" :‬דיון סוער התפתח‬
‫באשר לאקדמיה למוזיקה‪ ,‬הרי כל מוזיקאי יודע – קבע היו"ר – שהנגינה בכלים רבים דורשת מאמץ גופני רב‪ ,‬ריאות‬
‫חזקות ושרירי ידיים מפותחים; לפיכך‪ ,‬מעתה הקריטריון לקבלה לאקדמיה למוזיקה יהיה בחינה מיוחדת בטיפוס‬
‫על חבל! נציג האקדמיה למוזיקה הסתייג‪ :‬ומה אם הפונים אינם יודעים בכלל לנגן? היו"ר התרכך‪ ,‬והציע פשרה‪ :‬מ‪-‬‬
‫‪ 50‬המצטיינים בטיפוס על חבל נבקש גם קטע נגינה‪ .‬אלו שכלל אינם יודעים לנגן ייפסלו‪ ,‬אך לגבי כל האחרים‬
‫ההישגים בטיפוס על חבל הם שיקבעו את סדר הקבלה"‪ .‬קטע זה מתאר קבלת סטודנטים שעתידים להיות מטפלים‬
‫קליניים על סמך הישגים אקדמיים‪ ,‬שאינם משקפים יכולות טיפוליות‪ ,‬כאבסורד‪ .‬בנוסף‪ ,‬ברמן (‪ )2005‬מצביע על כך‬
‫שבחינת המתא"ם נערכת רק פעם בשנה‪ ,‬ולכן המעבר לשימוש בציון המתא"ם כמסנן מרכזי מאריך את ההכשרה‬
‫הארוכה ממילא‪ .‬מראיינים אחרים ציינו כי הבדלי תפיסה גדולים מקשים על הגעה לסטנדרזציה של התהליך‪ ,‬דבר‬
‫אשר משתקף‪ ,‬בין השאר‪ ,‬בשתי העמדות שהובאו בפסקה זו‪.‬‬
‫יש שהציעו להיצמד למתכונת המיון המסורתית באוניברסיטת חיפה בה יש פחות דגש מחקרי והסבירו ‪" -‬המון‬
‫חשבנו על התהליך הקשה והמייגע למועמדים ולמחליטים אך לא מצאנו משהו יותר טוב‪ ,‬בנתיים"‪ .‬עמדה דומה לזו‬
‫עלתה‪ ,‬לפיה יש להמשיך בתהליך דומה המסתיים בדיון קבוצתי של הממיינים‪ ,‬דבר המאפשר אינטגרציה של המידע‪,‬‬
‫אך עם שילוב כלים שונים וללא מתן מירב המשקל לראיון‪ .‬כמו כן‪ ,‬הוצע כי יש להתמקד בראיונות בהווה ולעסוק‬
‫פחות בעברם של המועמדים‪ ,‬מתוך הטענה כי ראיון הממוקד בהווה מאפשר הערכת אישיות מעמיקה לא פחות‬
‫מראיון הממוקד בעבר‪.‬‬
‫סיכום‬
‫מעניין לראות כי עיקר הסוגיות האתיות השונות שעלו בתגובותיהם של המראיינים ובדיון כיתתי שלנו הסטודנטים‪,‬‬
‫כמועמדים‪ ,‬לגבי תהליך המיון בכלל‪ ,‬והראיון בפרט‪ ,‬משתקפות בעבודת הגמר של טלי לביא (‪ )2007‬שזיהתה תימות‬
‫מרכזיות הנוגעות להיבטים האתיים בראיונות הקבלה‪ .‬לביא (‪ )2007‬זיהתה ארבעה צירים מרכזיים בהתייחסות‬
‫לראיונות‪ :‬כוח המראיין מול פגיעות המרואיין; על הגבול בין ראיון וטיפול ומידת הדמיון בין השניים; מהות‬
‫‪24‬‬
‫הריאיון – שקיפות מול עמימות המשקף את חשיבות השקיפות באשר למטרות הראיון וההלימה בין אופי השאלות‬
‫והמטרות; מטרות המראיין לעריכת ראיון מעמיק ותקף מול זכויות המרואיין לפרטיות‪ ,‬כבוד ועוד‪.‬‬
‫לסוגי ות שנידונו השלכות רבות על מקצוע הפסיכולוגיה הקלינית‪ .‬תהליך המיון משפיע על דמות הפסיכולוג כחוקר‬
‫וכמטפל בדרכים שונות‪ .‬שימת דגש על מאפיינים או תכונות מסוימות במיון וקבלת מועמדים חדשים מביאה בהמשך‬
‫לעיצוב דמות הפסיכולוג‪ ,‬ודרך כך אף משפיעה על אופי עבודתו ותפיסת המקצוע כולו‪ .‬בנוסף‪ ,‬תהליך המיון הוא‬
‫כרטיס הביקור של הפסיכולוגים העתידיים למקצוע‪ ,‬ועל כן יכול להותיר חותם ולעצב את תפיסת הפסיכולוגים את‬
‫התחום‪ .‬מסיבות אלו‪ ,‬חשוב שתהליך זה ייעשה בצורה ההולמת את הדרך בה אנו תופסים את עולם הפסיכולוגיה ‪-‬‬
‫בצורה שחושבת את התהליך ומתבוננת עליו‪ ,‬חושבת על המועמד ועל חווייתו‪ ,‬אך יחד עם זאת שומרת על היכולת‬
‫למיין באופן יעיל ומדוייק ככל האפשר‪ .‬עם זאת‪ ,‬נראה כי הפערים בתפיסת המקצוע בין הממיינים השונים מקשה על‬
‫היכולת להשיג מטרה זו‪ ,‬אך מעוררת דיון מפרה על התפתחות התחום לכיוונים שונים‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫ברמן‪ ,‬ע‪ .)2000( .‬ראיונות קבלה‪ :‬מעשירים‪ ,‬סתמיים וטראומטיים‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ד‪.242-243 ,‬‬
‫ברמן‪ ,‬ע‪ .)2005( .‬קבלת סטודנטים באוניברסיטת חלם‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ט‪.275-276 ,‬‬
‫לביא‪ ,‬ט‪ .)2007( .‬אתיקה של ראיונות הקבלה למגמות הקליניות בפסיכולוגיה‪ .‬חיבור לשם קבלת תואר מוסמך‪,‬‬
‫ירושלים ‪ :‬האוניברסיטה העברית‪.‬‬
‫שינוי תהליך הקבלה לתואר שני‪ ,‬נדלה בפברואר ‪ 2015 ,17‬מאתר‬
‫‪https://www.facebook.com/groups/196959993777032/‬‬
‫‪Campbell, L. F., Vasquez, M., Behnke, S., & Kinscherff, R. (2010). APA ethics code commentary and‬‬
‫‪case illustrations. American Psychological Association. Chapter 7, 228-234.‬‬
‫‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫סוגיות אתיות בהתייחסות לטיפולי המרה‬
‫עבודה בקורס "סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים"‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישים‪ :‬דור ג'ובה‬
‫עינב גפני‬
‫מרץ ‪2015‬‬
‫‪26‬‬
‫הקדמה‬
‫הגענו לבחירה בנושא מתוך מקום ״לא נקי״ בו דעתנו בנושא האם זה אתי לקיים טיפול המרה‬
‫כבר היתה מגובשת‪ .‬עם זאת‪ ,‬לאחר שלמדנו וחקרנו בנושא גילינו מורכבויות ומחשבות אשר סדקו‬
‫את קו המחשבה הדיכוטמי שלנו של מושגים כמו אתי‪ /‬לא אתי והובילו אותנו לחשוב ולהרהר על‬
‫סוגיות שונות הקשורות לטיפולי המרה‪ .‬למשל‪ ,‬ההקבלה המתבקשת לשינוי זהות אחר אשר אותו‬
‫המטופל מבקש להביא לטיפול‪ ,‬או החובה המוסרית והמקצועית לעזור לאדם שיודע שאם ישלים עם‬
‫נטייתו ההומוסקסואלית ישלם מחיר משפחתי וחברתי כבד אותו לא יהיה מסוגל לשאת‪ .‬את‬
‫המורכבות הזו ניסינו להציג בכיתה תוך מתן מידע על טיפולי ההמרה כפי שהם קיימים היום במדינה‬
‫וההתייחסות החוקית‪ -‬מקצועית אשר קשורה לטיפולי המרה‪ .‬נראה כי הנושא חשוב ורלוונטי מאוד הן‬
‫בשל העיסוק בו עצמו והן כי הוא מעלה סוגיות חשובות שקשורות למקצוע הפסיכולוג‪.‬‬
‫מבוא‪:‬‬
‫טיפול המרה הוא טיפול פסיכותרפי שבו המטרה היא לשנות את הנטייה המינית ההומוסקסואלית‪.‬‬
‫מכאן נובע‪ ,‬כי התפיסה של המטפל בטיפולי המרה הוא כי הטיפול רואה בנטייה הומוסקסואלית‬
‫הפרעה נפשית שניתן ויש לשנותה‪ .‬טענה זו אינה תואמת את הידוע בספרות ולא נמצאו מחקרים‬
‫אשר תומכים בכך שטיפולי המרה מועילים בשינוי הנטייה המינית‪.‬‬
‫בטיפולי המרה קיימות טכניקות שונות ומגוונות כמו שינוי התנהגות וטיפול מיני‪ ,‬למשל באמצעות‬
‫סרוגייט‪ .‬לרוב טיפולי המרה (הנקרא גם רפרטיבי) מכילים אספקטים לשינוי התנהגותי וכוללים‬
‫רשימת הישגים שהומוסקסואל צריך לבצע על מנת "להירפא"‪ .‬דוגמא לכך ניתן לראות מתוך‬
‫שהתפרסמה בכתבה באתר‬
‫בה מתאר המטופל חלק מהטיפול‪:‬‬
‫"הפסיכולוג נתן לי שיעורי בית ‪ -‬לאונן כשאני במקלחת ולחשוב אך ורק על נשים‪ .‬הוא אמר לי להפסיק‬
‫מיד במידה שגבר נכנס לי לפנטזיה‪ .‬זה לא הצליח‪ .‬הרגשתי שלמרות כל המאמצים שאני עושה‬
‫והתהליך האינטנסיבי שאני עובר במפגשים איתו‪ ,‬שום דבר לא משתנה‪ .‬פעם אחת‪ ,‬כשהייתי‬
‫בחופשה באילת‪ ,‬אפילו הזמנתי ביחד עם חבר זונה לחדר‪ ,‬אבל פשוט לא הצלחתי לתפקד‪ .‬הרגע‬
‫הזה היה מבחינתי הוכחה חותכת לכך שהדברים אבודים עבורי‪ ,‬ורק הרחיק אותי מהמשפחה שלי‬
‫וגרם לי לשנוא את עצמי‪ .‬אם הייתי ממשיך בטיפול אולי הייתי מגיע לשלב בו הפסיכולוג היה מבקש‬
‫ממני לשכב עם בחורה בכדי להוכיח שאני לא הומוסקסואל יותר"‪.‬‬
‫השיח אודות טיפולי המרה או "הטיפול בנטיות הפוכות" נפוץ בעיקר בקרב החברה היהודית‪-‬דתית‬
‫בישראל ונע בין תמיכה בטיפולים אלו והצעתם לקהל‪ -‬ע"י גופים כדוגמת "עצת נפש" ובין התנגדות‬
‫נחרצת לטיפולים אלו ולאמונה כי נטייה מינית הומוסקסואלית הינה דבר מגונה ובר שינוי‪ .‬בחינת‬
‫‪27‬‬
‫היבטים דסקורסיבים באתרים התומכים בטיפולי המרה מעלה תמונה מורכבת ואמביוולנטית‪ .‬ביטוי‬
‫לעמדה אמביוולנטית זאת ניתן לראות בשיח הפתוח אודות סוגיה זו המתאפשר במסגרת אתרים אלו‬
‫אשר קוראים בגלוי לבעלי נטייה הומוסקסואלית שלא להתכחש לרגשות אלו‪ ,‬לחוש בושה כלפיהם או‬
‫לחוש שנאה עצמית בגינם‪ .‬על‪-‬ידי כך מאפשרים גופים אלו לגיטימציה ראשונית לנטיות הומוסקסוליות‬
‫ואף קוראים שלא לשמרם בסוד‪ .‬עם‪-‬זאת‪ ,‬ניכר כי שיח זה אודות "נטייה הפוכה" אומנם אינו מתכחש‬
‫לקיומה של תופעה זו אך רואה בה כבעיה אותה יש וניתן לתקן‪ ,‬כי הפרט אשר חש בנטיות אלו אינו‬
‫צריך לקבלן ולראות בהן כחלק אימננטי מזהותו ואף כי חובה עליו לפעול על‪-‬מנת לשאוף לשינוי‬
‫הדבר‪.‬‬
‫באופן זה מתקיים שיח מורכב בקרב החברה הדתית בו ניתן למצוא תומכים ומתנגדים לטיפולי‬
‫ההמרה‪ ,‬גופים המציעים את טיפולים אלו תוך שימוש בז'רגון פסיכולוגי וכאלו המכריזים על הצלחת‬
‫הטיפול אותו עברו לעומת כאלו הטוענים כי הדבר הביא להרעה במצבם הנפשי ואף לניסיונות‬
‫אובדניים‪.‬‬
‫נייר העמדה בנוגע לטיפולי המרה של הפ"י‪ -‬הסתדרות הפסיכולוגים בישראל‪:‬‬
‫על רקע ההחלטה להוציא את ההומוסקסואליות מה‪ DSM-‬בשנת ‪ 1973‬ועמדת ארגון ה‪ APA-‬כי יש‬
‫לדחות כל טיפול המרה המבוסס על ההנחה כי הומוסקסואליות הינה הפרעה נפשית ולהזהיר מפני‬
‫הסיכונים אשר בצדו‪ ,‬הוציאה הסתדרות הפסיכולוגים בישראל נייר עמדה המציג גישה דומה ונשען על‬
‫עקרונות אתיים מנחים (קוד האתיקה המקצועית של פסיכולוגים‪ .)2004 -‬עיקרי עקרונות אלו הינם‪:‬‬
‫‪‬‬
‫קידום טובתם ורווחתם הנפשית של הלקוחות‪" -‬בעבודתם המקצועית פועלים פסיכולוגים‬
‫לקידום רווחתו הנפשית של הלקוח‪ ,‬למניעת סבל ולהקטנתו וכן לקידום התפתחותו‪ .‬זאת על‪-‬פי‬
‫שיקולים מקצועיים ומתוך הכבוד הראוי לאדם‪ ,‬לערכיו‪ ,‬לזכויותיו‪ ,‬להגדרתו העצמית ולאוטונומיה‬
‫שלו‪ ,‬כל עוד אלה אינם פוגעים באלו של האחר‪".‬‬
‫‪‬‬
‫מקצועיות‪ :‬פסיכולוגים יפעלו בעבודתם על פי סטנדרטים גבוהים של ידע ושל מיומנות מקצועית‪,‬‬
‫מתוך הכרה ברב‪-‬גוניות המקצוע ובמגבלות הידע‪ ,‬מתוך הכרה בגבולות יכולותיהם הספציפיות‬
‫וניסיונם המקצועי ומתוך הבנת המשמעויות של פעולותיהם ולקיחת אחריות אישית לעשייתם‬
‫המקצועית‪ .‬כדי לשמור על רמה מקצועית נאותה‪ ,‬יקפידו הפסיכולוגים על התעדכנות ועל‬
‫השתכללות מקצועית ומדעית (‪ )...‬תוך שימוש במשאבים מדעיים ומקצועיים עדכניים‪ .‬בתחומים‬
‫בהם טרם גובשו סטנדארטים מקצועיים מוכרים‪ ,‬יפעילו הפסיכולוגים שיקול דעת המבוסס על ידע‬
‫מדעי ומקצועי וינקטו אמצעי זהירות הולמים‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫‪‬‬
‫יושרה‪ :‬פסיכולוגים יפעלו מתוך יושרה במדע‪ ,‬בהוראה ובעיסוק בפסיכולוגיה‪ .‬בפעילויות אלה הם‬
‫נוהגים ביושר ובכנות‪ ,‬בהגינות ובכיבוד הזולת‪ .‬פסיכולוגים ידווחו אמת ויימנעו מהולכת שולל‬
‫ומהטעיה בכל הצגת מידע הנוגע לעבודתם‪.‬‬
‫‪‬‬
‫אחריות חברתית‪ :‬פסיכולוגים יכבדו בני אדם באשר הם‪ ,‬ויהיו מודעים להבדלים אישיים‬
‫ותרבותיים‪-‬חברתיים בין בני אדם‪ .‬בעבודתם עם לקוחות מרקעים שונים יתאימו ככל האפשר את‬
‫שיטות עבודתם לאפיונים ולצרכים המיוחדים של כל מטופל ושל כל מי שמבקש התערבות‬
‫פסיכולוגית‪.‬‬
‫על בסיס העקרונות האתיים המובאים לעיל ונוספים וע"פ נייר העמדה של קבוצת המשימה מטען‬
‫ארגון הפסיכולוגים האמריקאים (‪ )APA, 2009‬נטען בנייר העמדה של הסתדרות הפ"י כי הבסיס‬
‫המקצועי והעדויות האמפיריות להצלחתם של טיפולי המרה הוא קלוש למדי‪ .‬הידע המצטבר הקיים‪,‬‬
‫המורה שטיפולי ההמרה אינם יעילים ומגבירים את הסיכון לאובדנות‪ ,‬חרדה ודיכאון‪.‬‬
‫כמו‪-‬כן‪ ,‬נטען כי מהות הטיפול הפסיכולוגי הוא בסיוע למטופל לחפש את זהותו‪ .‬זאת בעוד שטיפולי‬
‫המרה יוצרים 'סדר יום' טיפולי מוכתב מראש‪ ,‬העלול לחטוא למהות הטיפול הפסיכולוגי‪ ,‬כמקובל‬
‫בכללי האתיקה המקצועית‪ .‬לאור‪-‬זאת‪ ,‬הומלץ כי אם המטפל איננו יכול לקבל את המטופל על בסיס‬
‫עמדה לא שיפוטית‪ ,‬מקבלת ואמפאטית‪ ,‬עליו לפסול את עצמו מלטפל באותו מטופל‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬מתייחס המסמך להיותה של מדינת ישראל חברה רב‪ -‬תרבותית‪ .‬בהקשר זה נטען כי על‬
‫הפסיכולוג לעזור לפתח אווירה של סובלנות וקבלה‪ ,‬להפיץ מידע ולהגן על מיעוט נרדף בכלל ועל‬
‫הפונים לטיפולו בפרט‪ .‬עליו להימנע מלשמש שליח של קבוצה דתית או חברתית‪-‬תרבותית כלשהי‪,‬‬
‫המבקשת למנוע מן האדם לחיות בדרך ההולמת את זהותו‪ /‬נטייתו‪.‬‬
‫לדיון האתי בסוגיות קליניות של טיפול בלהט"בים וסביב טיפולי המרה נוספת מורכבות לנוכח‬
‫הנחיותיו של הפ"י בנוגע למקרים אלו‪ .‬במסגרת כך נטען כי פסיכולוג המקבל לטיפול מטופל החש‬
‫שנטייתו או התנהגותו המינית ההומוסקסואלית עומדות בסתירה לאמונתו הדתית או עלולות לגרום‬
‫לניתוקו מסביבתו החברתית או התרבותית‪ ,‬חייב לכבד את ערכיו ואמונתו של המטופל ולנסות לעזור‬
‫לו בהתאם‪ .‬משפט זה‬
‫כמו כן‪ ,‬עליו לוודא שהמטופל מבקש טיפול מרצונו החופשי ומתוך מוטיבציה פנימית ולא כתוצאה‬
‫מהפעלת לחצים משפחתיים‪ ,‬חברתיים או דתיים‪ .‬נראה כי קיימת סתירה בין שני המשפטים‬
‫המודגשים לעיל כאשר באחד מהם נקרא המטפל להיות סוכן שינוי במצב בו זהותו המינית של‬
‫המטופל יכולה להביא לניתוקו מסביבתו (גורם לחץ) בעוד המשפט השני קורא למטפל לוודא‬
‫שהמטופל אינו מגיע לטיפול בשל לחצים חיצוניים‪ .‬בהמשך לכך‪ ,‬מעלה המשפט השני את "שאלת‬
‫‪29‬‬
‫הרצון החופשי"‪ -‬האם הגעתו של להט"ב דתי לטיפול יכולה להיתכן במנותק מן הלחצים המוזכרים‬
‫לעיל? כיצד על המטפל לנהוג בעת גילוי לחצים אלו?‬
‫בהמשך לכך‪ ,‬לדעת הפ"י על המטפל לבצע הערכה פסיכולוגית כוללת ואבחנה מבדלת‪ ,‬על מנת‬
‫לברר האם מדובר באדם שגיבש זהות מינית הומוסקסואלית או במי שטרם הגיע לכלל גיבוש זהות‬
‫מינית‪ ,‬או האם מדובר באדם שהינו ביסקסואל‪ .‬במקביל‪ ,‬עליו להעריך את סביבת החיים החברתית‪-‬‬
‫תרבותית של המטופל ואת יחסי הגומלין שבינו לבינה ומידת מצוקתו בהתאם‪ .‬אלו מעלים את‬
‫השאלה אודות יכולתם של הכלים השונים לבצע אבחנה מהימנה וברורה בנוגע למצב גיבוש הזהות‬
‫המינית של המטופל והאם אין בכך השקעת יתר באבחון אשר יכולה להשפיע על מידת מוכנותם של‬
‫מטפלים לקבל מטופלים שכאלו לטיפול וכמות המשאבים אשר תניתן לאבחון לעומת זו המוקצת‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫כמו‪-‬כן נטען כי ממצאי ההערכות השונות יהוו התשתית לקביעת תוכנית הטיפול‪ .‬שימוש בטכניקות‬
‫טיפוליות התנהגותיות אוורסיביות אשר עלולות להזיק למטופל הינו פסול לחלוטין‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬חלה חובה על המטפל לידע את המטופל אודות גוף הידע המקצועי הקיים‪ .‬ואיסור על הבטחת‬
‫הצלחות שאינן מציאותיות‪ .‬עליו אף להזהיר את המטופל מפני קשיים ובמידת הצורך אף מקיום סכנות‬
‫שישנן בתהליך טיפולי שכזה‪ .‬זאת‪ ,‬על מנת שהמטופל יוכל להחליט בצורה מיטבית וחופשית אם הוא‬
‫מעוניין לעבור טיפול אשר מטרתו להשפיע על זהותו המינית ההומוסקסואלית‪ .‬התייחסות הפ"י לפן‬
‫זה שבה ומעלה את השאלות‪ -‬האם אין פגם בעצם התרתם של טיפולים המכוונים לשינוי נטייה‬
‫הפוכה? האם בכלל ניתן להכיר בטיפול כזה בהינתן העבודה שלא קיימת הוכחה מדעית להצלחה של‬
‫טיפול כלשהו לשינוי נטייה מינית? והאם יש להתיר את קיומם של טיפולים שמטרתם להשפיע על‬
‫זותו המינית של המטופל תוך ידיעה שאלו כרוכים בסכנות אפשריות?‬
‫דיון‬
‫על אף שלכאורה קיימת "מדיניות ברורה" בנושא טיפולי ההמרה ישנם כמה מורכבויות וקשיים אתיים‬
‫שעולים מנייר העמדה של הפ"י‪ .‬ראשית‪ ,‬נייר העמדה מציג מספר הערכות רב שעל המטפל לבצע‬
‫כמו בדיקת מוטיבציה "פנימית" ‪,‬מידת גיבוש זהותו המינית של המטופל‪ ,‬סביבתו התרבותית ועוד‪ .‬כל‬
‫אלו הינן הערכות מורכבות אשר גיבוש מסקנה לגביהן‪ ,‬אם בכלל אפשרית‪ ,‬תיקח זמן ומשאבים לא‬
‫סבירים מהמטפל‪ .‬כמו כן‪,‬קשה להסתכל על הדברים כפשוטים כפי שעשויים בטעות להצטייר מתוך‬
‫נייר העמדה‪ .‬שאלות קשות עולות‪ ,‬כמו האם בכלל נוכל להגיד שיש מוטיבציה פנימית לשינוי הנטייה‬
‫המינית שלא מתקשרת ללחץ והקשר חברתי? הרי סביר שעצם הרצון לשינוי היא כי מדובר בנטייה‬
‫שחריגה מהנורמה המקובלת‪ .‬נראה כי נייר העמדה עמום לעיתים ומשאיר שיקול דעת רב למטפל‬
‫אשר עשוי להיות מבלבל עבורו או במקרים גרועים יותר מנוצל לרעה כאשר הערכות אלו נעשות‬
‫בצורה לא יסודית ומעמיקה מספיק‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫נושא ההתאמה התרבותית עולה ביתר שאת כאשר מדברים על טיפולי ההמרה בארץ‪ .‬כמדינה בעלת‬
‫צביון דתי אפילו במוסדות המדינה ובחוקיה‪ ,‬חריגות שאינה תואמת ערכים דתיים הופכת להיות נושא‬
‫טעון ופוליטי נפיץ ביותר (ראו למשל את ההתעסקות בקמפיין הבחירות הנוכחי סביב הקהילה‬
‫הלהט"בית)‪ .‬לנושא זה כמה פנים‪ .‬למשל‪ ,‬עמדתו של המטפל אשר בוחר לבצע טיפולי המרה‪ .‬האם‬
‫פסיכולוג אשר בוחר לבצע טיפולי המרה יכול בכלל לקבל מטופלים מהקהילה הלהט"בית לטיפול‬
‫פסיכולוגי שאינו טיפול המרה? האם מטופלים אחרים יהיו מסוגלים לראות בו דמות טיפולית על אף‬
‫שבצהרתו הוא מאמין כי אפשר לשנות את נטייתם? סוגיה תרבותית נוספת היא הסביבה התרבותית‬
‫של המטופל‪ .‬הרי ייתכן כי מטופל דתי אשר יצהיר על נטיות הומוסקסואליות ישלם על כך מחיר כבד‬
‫מבחינה חברתית יותר מאשר מטופל חילוני‪ .‬בדיון עולה השאלה האם במקרה כזה שהמטופל נמצא‬
‫במצוקה גדולה ועל רקע הפחד לאבד את כל מה שיקר לו האין זה חובתו של המטפל לנסות לעזור לו‬
‫להשיג את מה שהוא שואף אליו‪ -‬שינוי נטייתו המינית?‬
‫על רקע הדיונים באתיות של טיפולי המרה עולה השאלה בדבר שינוי מרכיבי זהות אחרים‪ .‬האם‬
‫נטייה מינית שונה מחלקים אחרים שהמטופל לא אוהב באישיותו וזהותו ומעוניין לשנותם? יש‬
‫החושבים שאי אפשר להשוות נטייה מינית לחלק אישיותי אך יש המאמינים כי מדובר בהקבלה‬
‫מתבקשת‪.‬‬
‫בנוסף לאלה‪ ,‬עולה גם שאלת האחריות המקצועית כפסיכולוגים ייתכן כי המחיר בכך שפסיכולוגים‬
‫כמעט ולא מתעסקים עם טיפולי המרה הוא שאנשים אשר מעוניינים בטיפול זה פונים פעמים רבות‬
‫לאנשי מקצוע שאינם מוכשרים לטיפול בבריאות הנפש ואינם מחוייבים לקודים אתיים מסויימים‪.‬‬
‫התוצאה ‪ ,‬כידוע ‪ ,‬עשויה להיות הרסנית ולכן אולי יש מקום לחשוב על פתרונות ביניים אשר יגשרו בין‬
‫רצונו של המטופל לשנות את נטייתו המינית ההומוסקסואלית ובין הצהרה של המטפל כי אינו עוסק‬
‫בטיפולי המרה הומוסקסואלית כמו הזמנה לטיפול ללא הבטחה או כותרת של טיפול המרה אלא‬
‫טיפול שעוסק בגיבוש הזהות המינית לדוגמא‪.‬‬
‫ביביליוגרפיה‪:‬‬
‫‪Jenkins, D.,Johnston, L.B. (2004) Unethical Treatment of Gay and Lesbian People With‬‬
‫‪‬‬
‫‪Conversion Therapy. Families in Society; Oct-Dec 2004; 85‬‬
‫‪ http://news.walla.co.il/item/2791255‬ראיון עם מטופל שעבר טיפולי המרה‬
‫•‬
‫‪http://www.maariv.co.il/%D7%97%D7%93%D7%A9%D7%95%D7%AA/%D7%91%D7%A2%D7‬‬
‫•‬
‫‪%95%D7%9C%D7%9D/%D7%9C%D7%A7%D7%A8%D7%95%D7%90‬‬‫‪%D7%9C%D7%99%D7%9C%D7%93-%D7%91%D7%A9%D7%9E%D7%95-458717‬‬
‫מתוך אתר מעריב‪" -‬לקרוא לילד בשמו" מכתב ההתאבדות של הטרנסג'דרית לילה אוקבלן‬
‫עמדה בנושא טיפולי המרה של הפ"י מתוך אתר נייר‪http://www.psychology.org.il/article/357‬‬
‫האינטרנט של הפ"י‬
‫‪31‬‬
‫‪‬‬
‫התאבדות‬
‫מגישות‪ :‬הילה שחורי ונועה וינמן‬
‫במסגרת קורס אתיקה‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫פברואר ‪2015‬‬
‫‪32‬‬
‫במסגרת הרפראט עסקנו בשאלות אתיות סביב נושא האובדנות‪ .‬הסוגיות המרכזיות שהעלנו היו האחריות‬
‫האתית של המטפל כלפי מטופל אובדני ומשפחתו‪ ,‬כיצד מבצעים הערכה אובדנית? וכיצד מחליטים מהי‬
‫אמירה אובדנית?‪ ,‬כיצד פונים לאדם על הגג? ומהי החקיקה בנושא אובדנות בארץ והעולם‪.‬‬
‫בתחילת הרפרט הצגנו סרטון המתייחס לאחריות המטפל לאחר אירוע אובדני של מטופל‪ .‬הסרטון הציג‬
‫קטע מהסדרה הישראלית "בטיפול" בו אביו של ידין (המטופל) תובע את ראובן דגן (המטפל) על רשלנות‬
‫לאחר מות בנו‪ ,‬זאת מכיוון שלדברי האב לא שמר על בנו וידע שישנו סיכון לחייו‬
‫(‪ .)https://www.youtube.com/watch?v=qXW0ltWteA4‬מטרת הסרטון הייתה לנסות ולעורר‬
‫מחשבות בנוגע לתפקיד המטפל בסוגיות אובדנות‪ .‬לאחר הסרטון המשכנו בהצגת נתונים על התאבדות‬
‫ואובדנות‪ .‬התחלנו בנתונים סטטיסטים בנוגע לאובדנות בישראל‪ :‬אחוז בני הנוער שמתאבדים הוא בערך‬
‫‪ ,2-3/100,000‬כאשר יש פער בין בנים ובנות‪ .‬בנים מצליחים יותר להתאבד‪ ,‬שכן הנסיונות שלהם יותר‬
‫טרמינלים ופחות דמונסטרטיבים‪ ,‬ואילו אצל בנות יש מספר ניסיונות דומה אבל פחות התאבדויות בפועל‪.‬‬
‫אחוז המתאבדים במסגרת השירות הצבאי עולה ל‪ 9-‬מתוך ‪ 100,000‬אצל בנים ו‪ 7-‬מתוך ‪ 100,00‬אצל בנות‪.‬‬
‫כ‪ 30%-‬מבני נוער חושבים על התאבדות ו כ‪ ⅓-‬מהילדים והמתבגרים המתקבלים לאישפוז פסיכיאטרי‬
‫ביצעו ניסיון אובדני‪ .‬כמו כן‪ ,‬פרטנו את גורמי הסיכון לאובדנות‪ :‬סיכון גבוה לבנים מאשר לבנות‪ ,‬כאשר‬
‫קיימת הפרעה אפקטיבית (דיכאון)‪ ,‬הפרעת התנהגות‪ ,‬הפרעת אכילה‪ ,‬סכיזופרניה‪ ,‬הפרעת אישיות‪ ,‬גורמי‬
‫דחק‪ ,‬התעללות גופנית‪/‬מינית‪ ,‬גורמים מובנים כגון הסטוריה משפחתית של אובדנות‪ ,‬קשיים במיומנויות‬
‫חברתיות וקשיים ביחסים בין‪-‬אישיים עם הורים ואחים‪ ,‬אובדן הורה לפני גיל ‪ ,12‬או ניסיון אובדני קודם‪.‬‬
‫המשכנו לטיפול מונע וציינו כי דיווח תקשורתי על אובדנות מוביל למקבץ מקומי של התאבדויות‪ ,‬וכי‬
‫קיימות תוכניות התערבות הפועלות לעידוד השיח והשיתוף לאחר חשיפה למקרה אובדני של קרוב כדי‬
‫להוריד את סף החרדה של הסביבה‪ .‬כמו כן‪ ,‬ציינו כי קיימות יחידות מעקב אחר ילדים במשפחות עם‬
‫אובדנות ופיקוח על נגישות לנשק‪ ,‬וכי ישנו קו הטלפון החם‪ ,‬ער”ן הפועל לפי עקרונות של הקשבה פעילה‪,‬‬
‫קבלה ללא תנאי וגישה חברית‪ .‬בנוסף‪ ,‬פירטנו את ההנחיות לטיפול במקרי חירום‪:‬‬
‫א‪ .‬הורה מדווח על ילדו הנמצא במצב נפשי המהווה סיכון לעצמו או אחרים ‪ -‬מתבקש להגיע למרפאה‬
‫ציבורית להערכה‬
‫ב‪ .‬גורם חינוכי‪/‬טיפוליהמדווח על מקרה חירום שקורה לילד שבהשגחתו ‪ -‬מתבקש ליצור קשר עם הורי‬
‫הילד‪ ,‬להזמינם לקחת את ילדם לבדיקה מיידית‪ .‬אם אין אפשרות לאתר את ההורים‪ ,‬יכול אותו גורם‬
‫‪33‬‬
‫להגיע למרפאה לייעוץ חד פעמי שבעקבותיו יהיה צורך לערב את ההורים להמשך טיפול‪ ,‬ובהעדרם ‪ -‬את‬
‫פקידת הסעד‬
‫ג‪ .‬הגיע הורה לפגישה במרפאה ‪ ,‬בלי הילד‪ ,‬והמטפל התרשם מתיאור ההורה שהילד במצב נפשי מהווה‬
‫סכנה ‪ -‬יעמוד המטפל על כך שההורה ישוב לביתו ויביא את הילד להערכה מיידית‪ .‬אם ההורה מסרב‪ ,‬ניתן‬
‫לדווח על כך לפקידת הסעד‬
‫ד‪ .‬אם מטפל‪ ,‬לאחר בדיקת ילד‪ ,‬מתרשם שהילד אכן בסיכון וזקוק לבדיקת פסיכיאטר‪ ,‬ניתן לפנות‬
‫לפסיכיאטר במרפאה או להפנות למיון ילדים‪ .‬אם ההורה מסרב‪ ,‬ניתן לפנות לפקידת סעד‪.‬‬
‫לאחר פירוט זה‪ ,‬למען הצגת המורכבות של הערכה אובדנית‪ ,‬הצגנו סרטון נוסף אשר הציג קטע מהשדרה‬
‫הישראלית "בטיפול" בו איילה מספרת למטפל שלה על "התאונה" שהייתה לה‬
‫(‪ .)https://www.youtube.com/watch?v=u2Y5Rb5bHN0‬לאחר הסרטון שאלנו את חברי הכיתה האם‬
‫הם נחשפו לאמירות אשר לא היה ברור האם הם אובדניות או לא בחדר הטיפול? שאלה זו עוררה דוגמאות‬
‫רבות של אירועים מסוג זה ונראה כי הנושא רלוונטי מאוד בהתמודדות הטיפולית היום יומית של כלל‬
‫הסטודנטים‪ .‬לכן המשכנו את הרפרט בפירוט תהליך הערכה פסיכיאטרית‪/‬פסיכולוגית‪:‬‬
‫א‪ .‬לקיחת אמנזה אובדנית מפורטת ומקיפה (איסוף אינפורמציה מגורמים רבים כלל האפשר)‬
‫ב‪ .‬בדיקה לגבי האישיות הפרה‪-‬מורבידית והאפשרות לקיום פסיכופתולוגיות‬
‫ג‪ .‬בדיקת קיומם של סימנים של מצב דיכאוני קליני (בעיות שינה‪ ,‬הזנחה עצמית‪ ,‬אהנהדוניה)‬
‫ד‪ .‬בדיקה לגבי הופעתם של תכנים אובדניים בחיי הרגש והמחשבה (שמיעת מוזיקה העוסקת בנושא‬
‫המוות‪ ,‬כתיבת מכתבים לאנשים קרובים‪ ,‬חלוקת חפצים)‬
‫ה‪ .‬בירור לגבי ניסיונות אובדניים קודמים‬
‫ו‪ .‬הערכת רמת כוחות האגו‬
‫ז‪ .‬הערכת הסביבה ‪ -‬מערכת פוטנציאלית לתמיכה‬
‫ח‪ .‬הערכה באמצעות כלים איבחוניים השלכתיים‬
‫ט‪ .‬בדיקת תוכנית ביצוע (רמת פירוט)‬
‫לאחר מכן‪ ,‬פירטנו דרכים שונות למדידת התנהגויות אובדניות‪ .‬לדוגמה‪ ,‬מדידת טווח ההתנהגויות‬
‫האובדניות ודרגת חומרתן באמצעות השאלות הבאות‪ :‬א‪ .‬האם היו לך מחשבות לפגוע בעצמך או לסיים‬
‫את חייך? ב‪ .‬האם איימת להרוג את עצמך? ג‪ .‬האם ניסית לפגוע בעצמך? חשוב לציין את החומרה של כל‬
‫מחשבה‪ ,‬איום וניסיון בסולם ‪ ,1-6‬כאשר‬
‫‪ .1‬ללא התנהגות אובדנית ‪ -‬אין עדות למחשבות או מעשים אובדניים‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫‪ .2‬מחשבות אובדניות ‪ -‬מחשבות או ביטוי מעלולי של כוונות אובדניות לדוגמה‪ :‬א‪ .‬הילד אומר “אני רוצה‬
‫להרוג את עצמי”‪ ,‬ב‪ .‬הלוצינציות המצוות על הילד לבצע התאבדות‬
‫‪ .3‬איומי התאבדות ‪-‬כוונה או מעשה אובדני היכול להוביל לנזק ממשי לדוגמה‪ :‬א‪ .‬הילד מאיים “אני עומד‬
‫לרוץ מתחת למכונית”‪ ,‬ב‪ .‬הילד ישן עם סכין מתחת לכרית‪ ,‬ג‪ .‬הילד עומד קרוב לחלון פתוח ומאיים‬
‫בקפיצה‬
‫‪ .4‬ניסיון אובדני קל ‪ -‬מעשה שחש בו חבלה עצמית אך אינו מסכן את החיים ואינו מצריך התערבות‬
‫רפואית‪ .‬לדוגמה‪ :‬בליעת כדורים ושטיפת קיבה‬
‫‪ .5‬ניסיון אובדני חמור ‪ -‬מעשה אובדני העלול לגרום למוות הילד או אשפוזו ביחידה לטיפול נמרץ‪ .‬לדוגמה‪:‬‬
‫הילד קפץ מקומה רביעית‬
‫‪ .6‬ניסיון אובדני שהסתיים במוות‬
‫כמו כן‪ ,‬ניתן לבצע הערכה של מחשבות אובדניות ‪ -‬פירוט תכנים וחומרה כאשר (‪ )7‬מעולם לא חשבתי על‬
‫המחשבה הזאת (‪ -)1‬כמעט בכל יום‪:‬‬
‫א‪ .‬האם הייתה לך מחשבה שאם היית לך הזדמנות היית הורג את עצמך?‬
‫ב‪ .‬האם הייתה לך מחשבה כמה קל זה יהיה לסיים את חייך?‬
‫ג‪ .‬האם הייתה לך מחשבה להרוג את עצמך?‬
‫ד‪ .‬האם הייתה לך מחשבה איך תהרוג את עצמך?‬
‫ה‪ .‬האם הייתה לך מחשבה מתי תהרוג את עצמך?‬
‫ו‪ .‬האם הייתה לך מחשבה מה לכתוב במכתב ההתאבדות?‬
‫ז‪ .‬האם הייתה לך מחשבה על כתיבת צוואה?‬
‫ח‪ .‬האם הייתה לך מחשבה לספר לאנשים שאתה מתכנן להרוג את עצמך?‬
‫בהמשך הסברנו כיצד עורכים הערכת כוונה אובדנית (רק לגבי ניסיון אובדני)‪:‬‬
‫א‪ .‬ברגע שהחלטת להרוג את עצמך‪ ,‬האם עשית דברים כמו‪ :‬להחזיר כסף שאתה חייב‪ ,‬לומר שלום‬
‫לאשנים?‬
‫ב‪ .‬האם תכננת זאת במשך זמן מסויים ועשית הכנות כמו שמירת כדורים?‬
‫ג‪ .‬האם תוכל לענות‪ ,‬מה רצית להשיג ע”י כך שניסית להרוג את עצמך?‬
‫ד‪ .‬מה חשבת שהיו הסיכויים שתמות בגלל המעשה האובדני?‬
‫ה‪ .‬מה חשבת לגבי מידת הקטלניות‪/‬הסיכון דל השיטה בה בחרת?‬
‫ו‪ .‬האם התייחסת למעשה שלך כניסיון לסיים את חייך?‬
‫ז‪ .‬מה היו הרגשות שלך כלפי החיים והמוות?‬
‫‪35‬‬
‫ח‪ .‬האם חשבת על הסיכויים להינצל אם תקבל עזרה רפואית?‬
‫ט‪ .‬כיצד החלטת חהרוג את עצמך?‬
‫ולבסוף כיצד עורכים הערכת סיכון אובדני‪:‬‬
‫א‪ .‬באיזו סבירות אתה מעריך את הסיכוי שבעתיד תסיים את החיים שלךע”י כך שתהרוג את עצמך?‬
‫ב‪ .‬האם אתה חש שעתידך יהיה יותר עצוב מאשר שמח?‬
‫ג‪ .‬האם אתה מרגיש חוסר תקווה לגבי עתידך?‬
‫ד‪ .‬האם אתה חושב על הניסיון האובדני שעשית?‬
‫ה‪ .‬האם היה ניסיון אובדני קודם?‬
‫ו‪ .‬האם מישהו מבני המשפחה שלך‪ ,‬חבר או מכר קרוב ניסה להתאבד?‬
‫ז‪ .‬האם מישהו מבני המשפחה שלך‪ ,‬חבר או מכר קרוב מת בעקבות התאבדות?‬
‫לאחר חלק זה והשאלות שהוא מעורר עברנו לשאלה כיצד פונים לאדם המבקש להתאבד בזמן אמת ודנו‬
‫בכך‪ .‬השתמשנו במאמרם של אליצור‪ ,‬א‪ .‬ועומר‪ ,‬ח‪ )1999( .‬מה תאמר לאדם שעל הגג? ובמאמרו של אור‪-‬בך‬
‫י‪ ,)1999( .‬איך תקשיב לאדם שעל הגג? בתגובה למאמרם של אליצור ועומר‪ .‬אליצור ועומר (‪ ,)1999‬מציעים‬
‫טקסט שיוכל להניא מהתאבדות בזמן אמת ויהווה בסיס ל"עזרה ראשונה" טיפולית‪ .‬הם טוענים כי‬
‫קיימים שני מאפיינים מרכזיים לתחושתו וחשיבתו של האדם העומד על הגג‪ :‬א‪ .‬תחושת בדידות וניתוק –‬
‫הרוצה להתאבד מרגיש כי הוא לבד ושאף אחד לא יכול לעזור לו‪ .‬ב‪ .‬צמצום המרחב המנטאלי – חשיבת‬
‫מנהרה‪ ,‬חשיבה צרה אשר חוסמת כל תוכן ומסר אחר‪ .‬על כן מציעים הכותבים כנגזרת מכך כי בבסיס‬
‫הטקסט המניא צריכים להופיע שני עקרונות יסוד והם‪ .1 :‬עקרון העמדה המזדהה (מתייחס לתחושת‬
‫הבדידות) – בשלב הראשון על בעל המקצוע לעשות הכל בכדי לגרום לרוצה להתאבד לחוש כי הוא מסוגל‬
‫להבין‪ ,‬להעריך ואף לחוש את עוצמת הכאב בה מצוי האדם‪ .‬הבעת הבנה לצדק הפנימי שבעמדת האדם‬
‫הרוצה להתאבד‪ .‬זוהי למעשה הכנה לשלב הבא‪ .2 .‬עקרון העמדה המתעמתת (מתייחס לצמצום המרחב‬
‫המנטאלי) – לאחר החבירה אל המתאבד הפוטנציאלי‪ ,‬יש להביא בפניו בכל האמצעים האפשריים‪ ,‬תכנים‬
‫נוגדי התאבדות‪ ,‬אשר בפניהם הוא אוטם את עצמו (דיבור על הסבל של הקרובים לו‪ ,‬דרכי התמודדות‬
‫אחרות‪ ,‬אפשרות שהסבל שלו יחלוף ושההתאבדות הינה טעות וכו)‪.‬‬
‫אורבך במאמר תגובה מכיר בניסיונם של אליצור ועומר‪ ,‬אך מציע אסטרטגיה שונה ותפיסה אחרת למושג‬
‫האמפתיה‪ .‬טענתו היא כי אלצור ועומר מניחים כי ״בכל הנוגע לקיום ולסבל‪ ,‬המשותף לבני האדם עולה על‬
‫השוני ביניהם״‪ .‬לטענתו הניסיון לחבור לאדם האובדני מתוך מקום בטוח על סמך חוויות דומות וההבנה‬
‫של “אני יודע מה אתה מרגיש” דווקא עשוי להגדיל את הניתוק והניכור‪ .‬אורבך טוען כי החוויה‬
‫‪36‬‬
‫הסובייקטיבית של הרוצה להתאבד ושל המבקש להציל ברגע הנתון היא בהכרח שונה‪ ,‬אפילו אם האדם‬
‫המבקש להציל חווה בעבר חוויות אשר דומות לכאורה‪ .‬על כן‪ ,‬על פי אורבך‪ ,‬הדבר החשוב ביותר בפנייה‬
‫לאדם ש"עומד על הגג" היא ההקשבה‪ ,‬ההבנה של הנרטיב אותו בנה המטופל האובדני‪ ,‬והגורמים אשר‬
‫הובילו אותו למצוא את פתרון ההתאבדות כדרך היעילה ביותר לסיים את המשבר‪ .‬העיקרון החשוב הוא‪:‬‬
‫"פיתוח אמפתיה קיצונית עד גבול ההזדהות ממש" עם הרוצה להתאבד‪ .‬טקטיקה זו היא לבקש מן‬
‫המטופל “לשכנע” אותו שאכן ההתאבדות היא הדרך היחידה שנותרה לו‪ .‬לטענת אורבך‪ ,‬הסכמתו הרגשית‬
‫עם הרוצה להתאבד‪" ,‬ההשתכנעות"‪ ,‬עשויה לתת לאדם תחושה של התחלקות בחוויה‪ ,‬לפתח תחושת‬
‫תקווה‪ ,‬וולהמיס את תחושת הבדידות‪ .‬היכולת לגעת בלב הכאב של האדם האובדני מאפשרת התמודדות‬
‫טובה יותר עם בעיה שהרוצה להתאבד משתוקק למצוא לה פתרון‪ .‬למעשה מבקש אורבך לתת מקום של‬
‫כבוד למטופל ולאוטונומיה שלו‪ .‬שני מאמרים אלה מציגים דרכים שונות לגשת ולפנות לאדם המבקש‬
‫להתאבד ברגע אמת‪ .‬ניסינו להציג גישות שונות אלו‪ ,‬ולדון במשמעות שלהן עבורינו כפסיכולוגים צעירים‬
‫בשטח‪.‬‬
‫לבסוף‪ ,‬בחלקו האחרון של הרפרט עסקנו בנושא החקיקה בארץ ובעולם והצגנו את הסוגיות הנוגעות‬
‫בזכות לחיים וב"זכות לויתור על החיים"‪ .‬הזכות לחיים היא הזכות הראשונה במעלה והבסיסית ביותר‪.‬‬
‫אדם שאינו חי‪ ,‬אינו יכול להנות מזכויות אחרות המוקנות לו‪ .‬הגנה על החיים היא הגנה על התשתית‬
‫המאפשרת דיון משמעותי בזכויות האדם‪ .‬הזכות לחיים היא לפיכך‪ ,‬כמעט דבר המובן מאליו‪ ,‬לכן נשאלת‬
‫השאלה האם הזכות לחיים מקנה גם את זכות הויתור על החיים? אם הזכות לחיים שייכת לבעליה‪ ,‬האדם‬
‫הספציפי‪ ,‬ניתן לכאורה לטעון שאדם רשאי לוותר על זכותו לחיים בנסיבות מסויימות‪ .‬משאלה זו נגזרות‬
‫מספר סוגיות משנה‪ :‬א‪ .‬הזכות לסרב לטיפול רפואי‪ ,‬ב‪ .‬הדיון בשאלת האפשרות להפסקת חיים של חולה‬
‫סופני שביקש זאת‪ ,‬ג‪ .‬ההתייחסות המשפטית להתאבדות ולסיוע להתאבדות‪ .‬הרפרט שלנו עוסק בסוגיה‬
‫האחרונה‪ .‬כיצד סוגיה זו מקבלת התייחסות בחקיקה בארץ? בארץ קיים חוק יסוד ‪ -‬כבוד האדם וחירותו‪.‬‬
‫עקרונות יסוד הם זכויות היסוד של האדם בישראל‪ ,‬והם מושתתות על ההכרה בערך האדם בקדושת חייו‬
‫ובהיותו בן חורין‪ ,‬והן יכובדו ברוח העקרונות שבהכרזה על הקמת מדינת ישראל‪ .‬בתוך חוק יסוד זה‬
‫קיימת החובה לשמירה על החיים‪ ,‬הגוף והכבוד ‪ -‬אין פוגעים בחייו‪ ,‬בגופו או בכבודו של אדם באשר הוא‬
‫אדם וגם החובה להגנה על החיים‪ ,‬הגוף והכבוד ‪ -‬כל אדם זכאי להגנה על חייו‪ ,‬על גופו ועל כבודו‪ .‬חוק‬
‫היסוד מבחין בין החובה המוטלת לההגנה על החיים‪ ,‬הגוף והכבוד לבין החובה שלא לפגוע בחיים‪ ,‬בגוף או‬
‫בכבוד‪,‬והכבוד‪ .‬אך מה בדבר התאבדות? הזכות לחיים ושלמות הגוף נכללה במפורש בחוק‪-‬יסוד‪ :‬כבוד‬
‫האדם וחירותו כאחת הזכויות שעוגנו בו כזכות חוקתית‪ .‬ואולם‪ ,‬גם לפני שנחקק חוק יסוד‪ :‬כבוד האדם‬
‫וחירותו‪ ,‬היה הערך של קדושת החיים שלוב בשיטת המשפט הישראלית‪ ,‬אשר ינקה אותו מערכי היסוד של‬
‫‪37‬‬
‫היהדות‪ .‬לפי התפיסה הדתית‪ ,‬חייו של אדם אינם שלו ואינם ברשותו‪ ,‬לא הוא נתן ולא הוא ייקח‪ .‬לעומת‬
‫חוקי היהדות יתכן שרבים מאיתנו כיום חושבים בצורה יותר ליבראלית‪ .‬חשיבה ליבראלית מסוג זה עשויה‬
‫להוביל למסקנה שהזכות לחיים מקנה גם את זכות הויתור על החיים‪ .‬אם כך‪ ,‬האם הזכות להתאבד‬
‫משמעה‪ ,‬אפוא‪ ,‬כי קמה לאחרים חובה לא לעמוד בדרכו של אדם שהחליט להתאבד? ואולי אף לסייע לו‬
‫בכך? האם נוכל לעמוד מאחורי טענה זאת? האמנם אנו סבורים שלחברה יש חובה כזאת? יש הטוענים‬
‫שחיים הם תנאי מוקדם לזכויות‪ ,‬לאדם מת אין זכויות‪ ,‬ולכן הזכות לחיים היא יסוד ותנאי לזכויות כולן‪,‬‬
‫לכן היא נחשבת כזכות שאין להפקיעה ‪ -‬זכות שהאדם עצמו כבעליה אינו רשאי לוותר עליה‪ .‬גם הזכות‬
‫שלא להיות עבד היא זכות כזאת‪ :‬לאדם אין זכות למכור עצמו לעבדות כך שזכותו לחירות אינה מוחלטת‪.‬‬
‫אדם המוכר עצמו לעבדות מבצע רק למראית עין פעולה של חירות‪ .‬בפועל‪ ,‬הוא מוותר באופן גורף ולא‬
‫הפיך על חירותו בכל הנסיבות‪.‬‬
‫בהמשך הצגנו מידע בנוגע לחקיקה בעולם‪ .‬אם כן כיצד נראית החקיקה בנושא בעולם? האמנה‬
‫הבינלאומית ‪ -‬הוועדה לזכויות אדם של האו”ם הכירה בזכות לחיים כ"זכות נעלה"‪ .‬הוועדה הבהירה‬
‫שההגנה על זכות זו כוללת חובה פוזיטיבית של המדינה לנקוט אמצעים להארכת תוחלת החיים‪ .‬באנגליה‪,‬‬
‫בחוק האנגלי התאבדות הייתה פשע‪ ,‬עד שזה בוטל בחוק בשנת ‪ ,1961‬אולם סיוע להתאבדות עודו מהווה‬
‫עבירה‪ .‬בקנדה ‪ -‬בעוד שהתאבדות הינה חוקית בקנדה‪ ,‬הן המתת חסד והן מוות ע"י סיוע רפואית הינן‬
‫אסורות כדרך לסיים חיים של אדם ‪ -‬החוק הפלילי הקנדי מקים לרופאים חובה שלא לסייע רפואית‬
‫לחולים לצורך התאבדות‪ .‬בנוסף‪ ,‬קמה לרופאים החובה לוודא כי חולים בעלי נטיות אובדניות לא יפגעו‬
‫בעצמם‪ .‬בגרמניה ‪-‬על‪-‬פי הדעה המקובלת בגרמניה‪ ,‬הזכות לחיים אינה כוללת את זכות לגזול חיי אדם‪ ,‬או‬
‫להסכים ללקיחת חיי אדם‪.‬אשר על‪-‬כן‪ ,‬למרות שניסיון התאבדות אינו עבירה פלילית בגרמניה‪ ,‬מותר‬
‫למדינה למנוע מהיחיד לבצע התאבדות‪ ,‬והמתת חסד נחשבת פסולה‪ ,‬אפילו כאשר הפרט מבקש ברצינות‬
‫לסיים את חייו‪ .‬בהודו ‪ -‬החוקה ההודית קובעת כי לכל אדם הזכות לחיים‪ .‬נקבע כי אין ליטול חיים אלא‬
‫בהתאם לקבוע בחוק‪ .‬ב‪ ,1994-‬עבירת ניסיון להתאבדות נפסלה בידי בית המשפט‪ ,‬תוך קביעה שהזכות‬
‫לחיים משמעה גם הזכות שלא לחיות‪ .‬אולם ב‪ ,1996‬הלכה זו נהפכה ובית המשפט קבע שזה חוקתי‬
‫להרשות ענישה בגין נסיון להתאבדות וסיוע להתאבדות‪.‬‬
‫בסיום הרפרט השארנו מקום לדיון בנושאים שעלו‪ .‬נראה‪ ,‬מתוך הקולות שהושמעו בכיתה‪ ,‬כי הנושא‬
‫מעלה שאלות רבות ועל אף ניסיון לחוקק ולהגדיר מדדים להערכה‪ ,‬רבים המקרים אשר נופלים בתחום‬
‫האפור‪ .‬אנו מקוות שהדברים שנידונו בכיתה הותירו חומר רב למחשבה והצליחו לסייע במעט בתחום‬
‫מורכב וקשה זה‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫מקורות‪:‬‬
‫אור‪-‬בך י‪ )1999( .‬איך תקשיב לאדם שעל הגג? תגובה לאליצור ועומר‪ .‬נפש‪ :‬רבעון לפסיכולוגיה‪ ,‬לטיפול‪,‬‬
‫לטיפוח רגשי ולחינוך יצירתי‪ ,‬א‪.20-22 :‬‬
‫אליצור‪ ,‬א‪ .‬ועומר‪ ,‬ח‪ )1999( .‬מה תאמר לאדם שעל הגג? הצעה לטקסט למניעת התאבדות בזמן אמת‪ .‬נפש‪:‬‬
‫רבעון לפסיכולוגיה‪ ,‬לטיפול‪ ,‬לטיפוח רגשי ולחינוך יצירתי‪ ,‬א‪.11-19 :‬‬
‫מסתאי ד‪ )2009( .‬אובדנות וטיפול במקרי חירום‪ .‬בהוצאת המרכז הקהילתי לבריאות הנפש‪ ,‬יפו‪.‬‬
‫רמוס ה‪ ,.‬יאנזור י‪ ,.‬היפעלובא נ‪ & .‬רדיק ד‪ )2005( .‬הזכות החוקתית לחיים ולשלמות הגוף‪ .‬מסמך המוגש‬
‫לוועדת החוקה‪ ,‬חוק ומשפט של הכנסת‪ .‬הוצאת המרכז הבינתחומי הרצלייה‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫סיכום רפרט במסגרת "סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים"‬
‫פוליטיקה ופסיכולוגיה‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישים‪ :‬גלעד אדלר ומירב בליזובסקי‬
‫תאריך הגשה‪1.3.15 :‬‬
‫‪40‬‬
‫הקדמה‬
‫בבואנו לבחור נושא לרפרט‪ ,‬הבחירה בנושא זה‪ ,‬של פוליטיקה ופסיכולוגיה היה יחסית פשוט עבורנו‪ .‬יתכן‬
‫שהדבר נבע מהעובדה‪ ,‬ששני הנושאים הללו מצד אחד קרובים מאוד לליבנו‪ ,‬ומצד שני הרגישו לנו כמעט‬
‫כמנותקים‪ .‬על כן‪ ,‬בתחילה‪ ,‬חשנו שהקשרים בין השדות‪ ,‬לא ברורים לנו וחשבנו לנכון שכדאי לבדוק‪,‬‬
‫להסתכל ולהבין מהם החיבורים שישנם ביניהם‪ .‬במהלך העבודה על הרפרט‪ ,‬וככל שקראנו ולמדנו יותר על‬
‫הנושא‪ ,‬נ וכחנו לדעת שישנן גישות טיפוליות שרואות קשר ישיר והדוק בין פסיכולוגיה לפוליטיקה או‬
‫לחילופין רואים בטיפול הפסיכולוגי כחלק מן השיח הפוליטי‪ .‬התחושה הראשונית שלנו של ניתוק בשיח‬
‫בין שתי השדות‪ ,‬התגלה כשגוי וגילינו שישנן קשרים רבים מורכבים בשיח הזה שבין פוליטיקה‬
‫ופסיכולוגיה‪ ,‬ובעבודה זו נרצה לדון מעט בשיח הזה וכן להביא את הדיון בכיתה‪.‬‬
‫סקירה היסטורית‬
‫חלום הפסיכואנליזה להמונים של פרויד מתואר באופן הבא‪" ,‬אשר לשכבות העממיות הרחבות‪ ,‬הסובלות‬
‫סבל איום מן הנוירוזות‪ ,‬איננו יכולים לעשות דבר למענם בשלב זה‪...‬מאידך אפשר לצפות לכך שביום מן‬
‫הימים יתעורר מצפונה של החברה ויזכיר לה שזכות של העניים לקבל עזרה נפשית אינה נופלת מן הזכות‬
‫הנתונה להם כעת עזרה כירורגית מצילה חיים‪ ...‬או אז יוקמו מוסדות ומרפאות יום שבהם יועסקו רופאים‬
‫בעלי הכשרה פסיכואנליטית‪...‬וטיפולים אלה יינתנו ללא תשלום‪( ".‬פרויד ‪ .)1919‬משמע כבר אבי‬
‫הפסיכולוגיה‪ ,‬אשר נחשב למוביל גישה ניטרלית פוליטית‪ ,‬ראה בה כחלק מהותי בחברה וכחלק אינטגרלי‬
‫בתיקון ובשיפור החברה‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬האמירה של ריפוי הפרט כתרומה חברתית היא אמירה פוליטית‪ ,‬ורבים התגייסו לקידום הרעיון‪.‬‬
‫כפי שאליזבת דאנטו מתארת בספרה‪ ,‬מקס אייטנגון‪ ,‬מייסד החברה הפסיכואנליטית בישראל‪ ,‬תרם‬
‫להקמת מספר קליניקות בברלין ובוינה‪ ,‬ולאחר מכן נפתחו קליניקות חופשיות בכל רחבי אירופה‪ .‬לאחר‬
‫מלחמת העולם הראשונה‪ ,‬אנשי הדור השני של הפסיכואנליזה‪ ,‬ראו בה כחלק מפרויקט חברתי רחב יותר‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬אוטו פנישל‪ ,‬אשר הביע דעה נחרצת כנגד עליית הנאצים לשלטון ולא הסתיר את אהדתו‬
‫לקומוניזם‪ .‬כמו גם וילהלם רייך‪ ,‬שחיבר באופן תיאורטי ומעשי את הפסיכואנליזה למרקסיזם‪ ,‬ועל פיו‬
‫חסכים מיניים הם הגורם העיקרי ליצירת נוירוזות‪ ,‬והדחקת יצרים אלה מושפעת מהתנאים ההיסטוריים‬
‫והפוליטיים (‪.)Jacboy, 1983‬‬
‫לאחר מלחמת העולם השנייה והפיכת רוב הפסיכולוגים בגרמניה לפליטים‪ ,‬נוצר נתק בין הפסיכואנליזה‬
‫לפוליטיקה באירופה‪ ,‬אולם בארה"ב אריך פרום וקארן הורניי הובילו גישה שמאלנית הומוניסטית של‬
‫‪41‬‬
‫הפסיכואנליזה‪ ,‬אשר ביקרה את התיאוריה הניטרלית של פרויד‪ ,‬אשר מתמקדת במיניות ובילדות‬
‫מוקדמת‪ ,‬ומכחישה את חשיבותן של רפורמות חברתיות ופוליטיות‪.‬‬
‫באירופה‪ ,‬לאחר כשני עשורים‪ ,‬חזר השיח בין פוליטיקה לפסיכולוגיה‪ ,‬אם זה על ידי רולנד ליינג ודיוויד‬
‫קופר‪ ,‬אשר הקימו את התנועה האנטי פסיכיאטרית‪ ,‬שכותרתה הייתה שאין בעיות אישיות‪ ,‬רק בעיות‬
‫פוליטיות‪ ,‬והחברה מרחיקה ממנה את השונים‪ .‬בצרפת שבו התיאוריות של לאקן אשר דנו בנושא אנליזה‪,‬‬
‫אשר איננה זמינה להמון‪ ,‬אלא נחלתם של העשירים בלבד‪ ,‬משום כך האנליזה נתפסה כניוון בורגני‪ ,‬ולא‬
‫ככוח מרפה חברתי (‪ .)Totton, 2003‬בהמשך הופיע החיבור גם בתנועות פמיניסטיות‪ ,‬למשל‪ ,‬ג'ולייט‬
‫מיטשל‪ ,‬שטענה שהחיים האישיים הם עניין פוליטי‪ ,‬והפסיכותרפיה משמרת יחסי דיכוי‪ .‬על כן‪ ,‬מטפלות‬
‫פמיניסטיות פיתחו גישות טיפוליות המהוות "אקט פוליטי" ומהוות המשך ישיר לתנועת שחרור האישה‪.‬‬
‫דיון בכיתה‬
‫במסגרת הדיון בכיתה נגענו במספר נקודות‪ ,‬ביניהן עמדתם הפסיבית של פסיכולוגים בישראל אל מול‬
‫מצוקות בחברה הישראלית והנטייה של קהילת הפסיכולוגים להימנע מנטילת חלק בתהליכים הקשורים‬
‫בסוגיות שנויות במחלוקת‪ .‬דורות של מטפלים הרחיקו את עצמם מכל פעילות ציבורית גלויה‪ ,‬בפרט מאלו‬
‫הכרוכות בזיהו יים כבעלי עמדה פוליטית מוגדרת‪ .‬מטפלים רבים נרתעים מעיסוק בפוליטיקה ובנגזרותיה‬
‫הטיפוליות והחברתיות‪ ,‬ולמעשה סולדים מהמונח עצמו בכל הקשור לעבודתם‪ .‬העלינו בפני הכיתה את‬
‫השאלה עד כמה אפשר להיות פעילים פוליטית מבלי לחבל באתיקה המקצועית‪ .‬כמו כן דיברנו על המקום‬
‫של פסיכולוגים בזמן חירום‪ ,‬כמו מלחמה (ברמן‪ .)1988 ,‬עלתה השאלה האם יש לאנשי בריאות הנפש מקום‬
‫בעת לחימה? את מי עליהם לשרת? את החיילים או את המערכת? מהם הכלים העומדים לרשותם?‬
‫הדיון בכיתה התייחס לאי נחת הקשור לקושי לשלב בין התחום האישי או הפסיכולוגי לבין התחום‬
‫הפוליטי‪ .‬פסיכותרפיה ופוליטיקה נתפסות לא פעם כזרות זו לזו‪ ,‬כמנותקות זו מזו ואפילו כמנוגדות‪ .‬גם‬
‫הדימוי הרווח של שני התחומים הללו מציב אותם לכאורה בשני קטבים מנוגדים של דיכוטומיה מוחלטת‪:‬‬
‫האחד פרטי והאחר ציבורי‪ ,‬האחד מופשט (וקשור בנפשי או רוחני) בעוד השני מציאותי ומוחשי‪ ,‬באחד‬
‫נוכחים רגש ואמפתיה ואילו בשני כוחות ואינטרסים ועוד‪ .‬לכן אין פלא שאנשי טיפול רבים חשים‬
‫שהפוליטיקה היא עניינם של אחרים ושמוטב להם שיתמקדו בעבודתם הטיפולית ה"נקייה"‪ .‬אולם עמדה‬
‫זו‪ ,‬שלעתים מכונה "א‪-‬פוליטית"‪ ,‬גוררת השלכות‪ ,‬אפשרויות וסכנות‪ .‬היא מאפשרת להתמקד בפרט‬
‫ובחווייתו‪ ,‬ומכאן לפתוח פתח לשינוי אישי של דפוסים וערכים‪ ,‬אך במקביל היא מקהה את הרגישות‬
‫למאפייני המציאות ולהשפעתם על הפרט בעבר ובהווה‪ .‬בגרסתה הקיצונית‪ ,‬תפיסה זו ממוקדת בעולמו‬
‫‪42‬‬
‫הפנימי והלא מודע של הפרט‪ ,‬ומתעלמת לחלוטין מגורמי השפעה חיצוניים‪ .‬יתכן שאנשי בריאות הנפש‬
‫מבקשים להימנע מהעיסוק בפוליטיקה כי מאמינים שעיסוק זה לא יאפשר יצירת קרבה ואמון אלא רק‬
‫יוביל להתנגחות והתנצחות אידיאולוגית עקרה‪ .‬אולם בנוטשם את המונח כליל הם מוותרים על כמה‬
‫משמעויות נוספות של המושג שהן חיוניות לעבודה הטיפולית‪ .‬תפיסה שבמרכזה ראייה משולבת פסיכו‬
‫פוליטית מציעה שישנו קישור רחב בין האישי לפוליטי‪ ,‬למשל בכך שהפוליטי מייצג ערכים מובילים‬
‫שבתורם מנסחים תפיסת עולם רחבה‪ ,‬אשר מניעה את האדם ומעצבת את פעולותיו‪ .‬מכאן שהבירור של‬
‫תכנים‪ ,‬שאיפות ומניעים פוליטיים עשוי לשמש ערוץ מרכזי (אם כי לא בלעדי) להבנת נקודת המבט‬
‫הייחודית של הפרט על עולמו‪ .‬הנתיב לבירור החוויה הפרטית עשוי לעבור דרך בחינת המציאות האישית‪-‬‬
‫הפסיכולוגית או הפוליטית‪ -‬ציבורית‪ .‬על כן יש חשיבות רבה בשימור המתח הדיאלקטי בין הפרט‬
‫והסביבה‪ ,‬לצד השפעתם על ההתפתחות ועל החוויה העצמית‪.‬‬
‫בהמשך הרחבנו את הדיון על התמודדות ישירה עם תכנים פוליטיים בטיפול‪ .‬נראה שהתמודדות ישירה עם‬
‫תכנים פוליטיים מעלה פעמים רבות חשש אצל מטפלים ומתרחשת בפועל רק לעתים רחוקות‪ .‬ניתן לשער‬
‫שחשש זה הוא תוצר של היעדר הכשרה וידע רלוונטיים‪ .‬כמו כן‪ ,‬יתכן ששותפות לרתיעה גם חרדות מפני‬
‫כוחה המפלג וההרסני של הפוליטיקה‪ ,‬אשר מובילות להימנעות‪ .‬כאמור‪ ,‬כך נוצר תחום ממודר שעליו לא‬
‫מדברים‪ .‬הפוליטי‪ ,‬כמו כל סוד הנשמר בתוך קשר‪ ,‬יוצר חציצה‪ .‬וכך‪ ,‬כשהיבט שלם של החיים האנושיים‬
‫מוכחש‪ ,‬גם האפשרות ליצור יחסי סיוע מלאים יותר נפגעת‪ .‬כל זה כידוע מתרחש בישראל‪ ,‬שבה יותר‬
‫מאשר במקומות אחרים‪ ,‬למציאות הפוליטית יש השפעה על הקיום האישי היומיומי‪ .‬המשך הדיון התבסס‬
‫של תיאור מקרה שהבאנו מתוך הספר "טיפול פוליטי" של ניסים אבישר‪ .‬בפרק ‪ 12‬בספר מתוארות דילמות‬
‫מקצועיות‪ ,‬הקשורות בעבודת הפסיכולוג במסגרות ובהקשרים שונים‪ ,‬אשר בכל אחת מהן היו מעורבים‬
‫כוחות ושיקולים פוליטיים‪ .‬להלן תיאור הדילמה‪:‬‬
‫אפרת‪ ,‬בת ‪ 25‬ואם לשניים‪ ,‬הגיעה אליך בעקבות המלצה של חברה‪ .‬במפגש הראשון מתברר שהיא ממפונות‬
‫גוש קטיף וש"טראומת הגירוש"‪ ,‬כדבריה‪ ,‬מביאה אותה לטיפול‪ .‬כבר בתחילת המפגש היא מבקשת לדעת‬
‫את השקפתך הפוליטית או לכל הפחות את עמדתך ביחס ל"גירוש" ובתגובה לשאלתך היא מבהירה שחשוב‬
‫לה לדעת מכיוון שתוכל להיעזר רק באדם שמבין את משמעות הדבר ושולל מכל וכל את "העקירה‬
‫הנפשעת"‪.‬‬
‫מצב זה מאתגר את עקרונות הניטרליות והאנונימיות של מטפלים רבים ומשום כך הוא מהווה דילמה‪.‬‬
‫בדיון היו מספר התייחסויות לדילמה‪ .‬הייתה דעה שהצורך הזה לא שונה מהצורך לדעת על הפסיכולוג‬
‫דברים אחרים‪ ,‬כמו בן כמה הוא ‪ ,‬כמה ילדים יש לו וכו'‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש כאלה שהיו מתייחסים לבקשה כנובעת‬
‫‪43‬‬
‫ממציאות פנימית מסוימת ומייצגת עמדה נפשית שיש לנסות ולהבינה‪ .‬עלתה שאלה האם יש לתת למטופל‬
‫את מה שהוא רוצה או את מה שהוא צריך‪ .‬ייתכן גם כי הדרישה של המטופלת תעורר כעס כיוון שהיא‬
‫מעבירה תחושה שהיא מחייבת את המטפל לענות לה ומצמצם את מידת המרחב והחופש‪ .‬הצעה נוספת‬
‫הייתה לשקף לה את "החשש שאבקר‪ ,‬אשפוט ויותר מכך לא תהיה מוגנת על ידי אם תגלה שאנו חושבים‬
‫אחרת"‪ .‬לצד תגובות אלו הייתה תגובה שהתייחסה באופן מציאותי לבקשתה ונתנה "לגיטימציה לזכותה‬
‫לבח ור מטפל"‪ .‬לבסוף‪ ,‬דיברנו על ההשלכות החיוביות האפשריות של דיבור גלוי על ההבדלים בעמדות ועל‬
‫הרגשות שהבדלים אלה מעוררים‪ .‬התגובות משקפות מגוון של ביטויים לקושי של מטפלים אל מול‬
‫הפוליטיקה‪ .‬חלקם נמנעים‪ ,‬חלקים מחפשים דרך‪ ,‬אבל רובם ככולם‪ ,‬חשים מידה של אי‪ -‬נוחות‪.‬‬
‫נקודה נוספת שהעלינו בדיון בכיתה היא חוסר בגיוון של הדעות הפוליטיות בשיח הפסיכולוגי‪ .‬בחיפושנו‬
‫בתחום של פסיכולוגיה ופוליטיקה‪ ,‬כמעט ולא נתקלנו במאמרים‪/‬ספרים‪/‬כתיבה פומבית של דעות ימניות‬
‫על‪/‬של פסיכולוגים‪ .‬עלתה השאלה כיצד ייתכן שכמעט ואין בשיח הציבורי דעות מהצד הימני של המפה‪.‬‬
‫האם אין בשדה הפסיכולוגי השתקה של דעות ימניות? ניסים אבישר כתב בספרו "אני לא חושב שזה‬
‫מקרי‪ ,‬יש זיקה בין עבודה טיפולית לבין עמדות הקשורות בזכויות אדם‪ ,‬בסולידריות עם החלש‬
‫ובסוציאליזם ולכן רוב הפסיכולוגים (במקומות שונים) מזדהים עם עמדות שמאלניות"‪ ,‬אם כן האם נוצר‬
‫מצב שאין אנו יכולים לשמוע או לקבל שישנן דעות אחרות של אנשים שעוסקים בפסיכותרפיה? בסוף‬
‫הדיון‪ ,‬שאלות אלה ואחרות נותרו עדיין פתוחות למחשבה והרהור מחדש‪.‬‬
‫סיכום‬
‫בחרנו לעסוק בשאלות ובדילמות הקשורות לפוליטיקה והקשר שלה לשיח הטיפולי‪ .‬על אף שהשאלות‬
‫נותרו פתוחות‪ ,‬אנו רואים חשיבות רבה לעצם החשיבה והדיון אשר מאפשרים מחשבה מעמיקה על‬
‫המורכבות של נושא זה‪ ,‬שבוודאי ילווה אותנו בעתידנו המקצועי‪ .‬הרפרט‪ ,‬קריאת החומרים וכתיבת‬
‫העבודה הותירו בנו מחשבות רבות‪ .‬אנו מאמינים שישנה חשיבות רבה לכך שהמרחב הטיפולי יקיים‬
‫קשרים הדוקים עם המציאות החוץ‪ -‬טיפולית‪ .‬לדעתנו אנשי הטיפול לא צריכים להיות חסרי אונים‬
‫וחרדים אל מול נושא זה‪ .‬תכנים פוליטיים מהווים בטיפול הזדמנות להעמקת ההבנה העצמית ובמקביל‬
‫הזמנה להבנת המרחב שבו אנו חיים‪ .‬אמנם ישנן סכנות בדיון הפוליטי‪ ,‬אבל נראה שהסכנות בהימנעות‬
‫המוחלטת ממנו חמורות יותר‪ .‬הסיכון והסיכוי שלובים זה בזה‪ .‬בהעזה (המושכלת כמובן) יש הזדמנות‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
.‫ תל אביב‬,‫ רסלינג‬.‫ פסיכותרפיה בין האישי לפוליטי‬,‫) טיפול פוליטי‬2014( '‫ נ‬,‫אבישר‬
.19,23-25 ,‫ פוליטיקה‬,"‫ "שתיקת הפסיכולוגים‬,)1988( '‫ברמן ע‬
‫ תל אביב עם‬,‫ הטיפול הפסיכואנליטי‬:‫ בתוך‬,"‫ "דרכיה של התרפיה הפסיכואנליטית‬,)1919( '‫פרויד ז‬
.129-135 '‫ עמ‬,2002,‫עובד‬
Danto, E. A. (2005). Freud's free clinics: Psychoanalysis & social justice, 1918-1938.
Columbia University Press.
Jacoby, R. (1986). The Repression of Psychoanalysis: Otto Fenichel and the Freudians,
Chicago IL. University of Chicago Press.
Totton, N. (2000). Psychotherapy and politics. Sage.
45
‫סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים‬
‫בנושא‪:‬‬
‫אשפוז כפוי‬
‫מגישות‪:‬‬
‫רוני אורן‪-‬יגודה‬
‫רוני מימרן‬
‫‪46‬‬
‫מבוא‪:‬‬
‫בעבודה זו נציג ונרחיב את נושא הרפרט שלנו שהנו האשפוז הכפוי‪ .‬בחרנו בנושא זה שכן בעינינו ישנה‬
‫חשיבות ומשמעות רבה לידע ולהיכרות עם ההליכים שבמסגרתם הוא מתבצע‪ .‬במסגרת הרפרט בחנו את‬
‫החוקים הנוגעים לנושא‪ ,‬את הערכים והזכויות הרלבנטיים וכן בדקנו את המצב בפועל הן מבחינה‬
‫חווייתית‪ ,‬על ידי התייחסות לחוויה של אדם שאושפז בכפיה‪ ,‬הן על ידי התבוננות בנתונים סטטיסטיים‬
‫הקשורים לנושא והן על ידי בחינת יעילותו של האשפוז הכפוי‪ .‬לבסוף‪ ,‬ניסינו לבחון האם וכיצד אפשר‬
‫למצוא דרך לצמצם את הזכויות הנפגעות כאשר מתבצע הליך של אשפוז בכפיה‪.‬‬
‫הערכים העומדים על הפרק‪:‬‬
‫הנושא של אשפוז אדם בכפייה מעלה דילמות אתיות רבות שכן הוא טומן בחובו מספר ערכים מתנגשים או‬
‫סותרים‪ .‬מצד אחד ישנו הערך של חירות הפרט‪ ,‬זכותו לנוע בחופשיות ולא להיות מוגבל על ידי אשפוז וכמו‬
‫כן זכותו לאוטונומיה ולבחירה חופשית של האם וכיצד לטפל בעצמו‪ .‬מצד שני‪ ,‬ישנו הערך של שמירת‬
‫שלום הציבור שעלול להיפגע ממעשיו של אדם שכושר השיפוט ובוחן המציאות שלו נפגעו כמו גם שמירה‬
‫על שלומו של האדם עצמו‪ ,‬מפני עצמו (ג'ריאסי‪ ,‬גרינר‪ ,‬קוזניצקי ומרגולין‪.)2006 ,‬‬
‫הפן החוקי‪:‬‬
‫הנושא של אשפוז בכפייה מוסדר בחוק הטיפול בחולי הנפש‪ ,‬תשנ"א‪( 1991 -‬להלן‪" :‬החוק")‪ .‬על פי החוק‬
‫ישנם שני מסלולי לאשפוז בכפייה‪ :‬המסלול הפלילי והמסלול האזרחי‪.‬‬
‫א‪ .‬המסלול הפלילי‪:‬‬
‫המסלול הפלילי מתייחס למצב שבו האדם שאשפוזו עומד על הפרק היה גם מעורב בפלילים וגם חולה‬
‫במחלת נפש או שיש חשש כי הנו לוקה בנפשו‪ .‬במקרה זה הוראות אשפוז ניתנות על ידי בית המשפט לאחר‬
‫שקיבל חוות דעת מפסיכיאטר (ג'ריאסי ואחרים‪:)2006 ,‬‬
‫"סעיף ‪ 15‬אשפוז או טיפול מרפאתי של נאשם על פי צו בית משפט‬
‫‪( .15‬א) הועמד נאשם לדין פלילי ובית המשפט סבור‪ ,‬אם על פי ראיות שהובאו לפניו‬
‫מטעם אחד מבעלי הדין ואם על פי ראיות שהובאו לפניו ביזמתו הוא‪ ,‬כי הנאשם אינו‬
‫מסוגל לעמוד לדין מחמת היותו חולה‪ ,‬רשאי בית המשפט לצוות שהנאשם יאושפז‬
‫בבית חולים או יקבל טיפול מרפאתי‪( " .....‬ההדגשות אינן במקור‪ -‬ר‪.‬א‪.‬י ו‪-‬ר‪.‬מ)‬
‫‪.......‬‬
‫(ג) לא יתן בית משפט צו ‪ .....‬אלא לאחר קבלת חוות דעת פסיכיאטרית‪ ,‬ולצורך כך‬
‫יצווה כי הנאשם יובא לבדיקה פסיכיאטרית‪ ,‬ואם הוא קטין – לבדיקה כאמור בידי‬
‫פסיכיאטר מומחה לילדים ולנוער; הודיע הפסיכיאטר המחוזי לבית המשפט כי לא‬
‫ניתן לערוך את הבדיקה הפסיכיאטרית אלא בתנאי אשפוז‪ ,‬רשאי בית המשפט לצוות‬
‫על אשפוזו של הנאשם לשם עריכת בדיקה והסתכלות‪ ,‬לתקופה שיקבע בצו‪".‬‬
‫(ההדגשות אינן במקור‪ -‬ר‪.‬א‪.‬י ו‪-‬ר‪.‬מ)‬
‫‪47‬‬
‫נראה כי ישנם יתרונות רבים למעורבותו של בית המשפט בהחלטה על אשפוז כפוי‪ .‬בית המשפט משקף את‬
‫הגישה ששמה דגש על זכויות הפרט ומעורבותו מאפשרת ביקורת של גוף שיפוטי על החלטות הגוף הרפואי‬
‫ששיקוליו ודגשיו הם שונים‪ .‬חשוב לציין כי אמנם בית המשפט חייב לקבל חוות דעת מפסיכיאטר וזאת‬
‫בטרם יוציא צו לאשפוז כפוי‪ ,‬אך יחד עם זאת הוא אינו משמש כ"חותמת גומי" לחוות דעת‪ .‬היעזרות בית‬
‫המשפט בחוות הדעת המקצועיות אינה פוטרת אותו מהפעלת שיקול דעת עצמאי והוא רשאי כמובן גם‬
‫להחליט לסטות ממנה‪ ,‬בהינתן טעמים כבדי משקל המצדיקים זאת‪ .‬בין היתר‪ ,‬בית המשפט יתחשב במידת‬
‫מקצועיותו של המומחה‪ ,‬בהנחות שביסוד חוות הדעת ובמידת ההיגיון והשכנוע של נימוקיה (ראה עניין‬
‫פלונית; בע"מ ‪ 4259/06‬פלונית נ' היועץ המשפט לממשלה (‪ .)13.7.2006‬נראה כי מעורבות של מספר‬
‫אנשים מזוויות ותחומים שונים בדילמות של אשפוז כפוי‪ ,‬הנה רצויה שכן ביכולתה לסייע בהרחבת‬
‫ההתבוננות והתייחסות לדגשים וערכים שונים תוך כדי גיבוש ההחלטה‪.‬‬
‫ב‪ .‬המסלול האזרחי‪:‬‬
‫המסלול האזרחי נועד לאנשים שאינם מעורבים בפלילים אך שעולה צורך לבדוק אותם כדי‬
‫להעריך את מידת הזדקקותם לטיפול פסיכיאטרי‪ ,‬או שעולה צורך לטפל בהם‪ ,‬בטיפול‬
‫מרפאתי או באשפוז וזאת על אף שהם אינם מבקשים או מעוניינים בטיפול‪ .‬במסלול זה‬
‫הוראת האשפוז ניתנת על ידי פסיכיאטר מחוזי (ג'ריאסי ואחרים‪:)2006 ,‬‬
‫בדיקה כפויה דחופה‬
‫"‪( .6‬א) פסיכיאטר מחוזי רשאי להורות בכתב כי אדם יובא בדחיפות לבדיקה פסיכיאטרית‪ ,‬אם‬
‫הובאו בפניו ראיות לכאורה כי נתמלאו באדם כל התנאים האלה‪:‬‬
‫(‪ )1‬הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום‪ ,‬במידה ניכרת‪ ,‬כושר שיפוטו או כושרו לביקורת‬
‫המציאות;‬
‫(‪ )2‬הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו סיכון פיזי מיידי;‬
‫(‪ )3‬הוא סירב להיבדק בידי פסיכיאטר‪( ".‬ההדגשות אינן במקור‪ -‬ר‪.‬א‪ .‬ו‪-‬ר‪.‬מ)‬
‫הוראת אשפוז כפוי ותקפה‬
‫"‪( .9‬א) שוכנע פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי נתמלאו באדם התנאים‬
‫שבסעיף ‪ )1(6‬ו‪ )2(-‬וקיים קשר סיבתי בין שני התנאים האמורים‪ ,‬רשאי הוא להורות בכתב כי יובא‬
‫לבית החולים וכי יאושפז בו בדחיפות‪( ".‬ההדגשות אינן במקור‪ -‬ר‪.‬א‪.‬י ו‪-‬ר‪.‬מ)‬
‫נתונים סטטיסטים אודות אשפוז כפוי‪:‬‬
‫כאשר בחרנו בנושא זה לרפרט‪ ,‬רצינו לבחון את ההיקף של התופעה ותהינו עד כמה היא נפוצה‪ .‬מהדו"ח‬
‫של משרד הבריאות (שנתון סטטיסטי על בריאות הנפש‪ )2012 ,‬עולה כי ‪ 30%‬מתוך האשפוזים המלאים‪,‬‬
‫מתבצעים בהליך של אשפוז כפוי‪ .‬בנוסף‪ ,‬רצינו לבדוק מי מבין המסלולים‪ ,‬האזרחי או הפלילי‪ ,‬יהיה נפוץ‬
‫‪48‬‬
‫יותר‪ .‬הופתענו לגלות כי דווקא ההליך האזרחי הוא הנפוץ יותר‪ ,‬כך שבשנת ‪ 62% 2011‬מסך האשפוזים‬
‫הכפויים היו דרך המסלול האזרחי‪ ,‬וכ‪ 38%-‬דרך המסלול הפלילי‪ .‬פער זה היה אף גדול יותר בשנים‬
‫קודמות והוא הלך והצטמצם‪ .‬על כן‪ ,‬ברפרט שאותו הצגנו בחרנו להתמקד באשפוז במסלול האזרחי‪.‬‬
‫חוויות אישיות של מאושפזים במסלול האזרחי‪:‬‬
‫בחיפוש אחר חוויות אישיות של מאושפזים‪ ,‬מצאנו מספר מקרים של אנשים שתיארו כי עד למועד האשפוז‬
‫הם חיו חיים נורמטיביים ותארו חוויות קשות מאוד מהליך האשפוז הכפוי שעברו ואת ההשלכות שהיו‬
‫לכך על חייהם‪ .‬כמובן‪ ,‬שיש לזכור כי זהו כנראה רק צד אחד של הסיפור אך עם זאת‪ ,‬את חווית האשפוז‬
‫הכפוי והסבל הנגרם להם מכך‪ ,‬לא ניתן לקחת מהם‪ .‬אחד מהמקרים מסופר בקטע מסרט דוקומנטרי שבו‬
‫צפינו‪ ,‬המרואיין הוא אייל ניר בן ‪ .42‬אייל סיפר על חוויה אישית מאוד קשה מאשפוז בכפייה שעבר‬
‫במסלול האזרחי‪ .‬נראה כי הוא בעיקר מתאר את חוסר האונים שחש בהשתלשלות האירועים שהובילה‬
‫לאשפוז‪ .‬איל תיאר כי חש שמצבו הנפשי הוא בסדר‪ ,‬אך בת זוגתו לשעבר פנתה לפסיכיאטר אשר פגש את‬
‫אייל בעבר ואמרה לו כי מצבו אינו טוב‪ .‬בתגובה לכך‪ ,‬הפסיכיאטר הורה על בדיקה פסיכיאטרית דחופה‪,‬‬
‫וכך התגלגל המסע של אייל לאשפוז כפוי‪.‬‬
‫איננו יודעים את כל הפרטים בסיפור או את הצד של המערכת‪ ,‬אולם בחווייתו של אייל כלל ההתנהלות‬
‫בהליך זה הייתה חודרנית ורמסה לתחושתו את זכויותיו‪ .‬אייל מתאר בחווייתו אטימות מצד הצוות‬
‫הרפואי ואת חוסר האונים והתסכול אשר הרגיש בעקבות זה‪ .‬בנוסף‪ ,‬כאשר אייל כבר השתחרר מהאשפוז‬
‫הכפוי הרגיש כי לא ניתנה לו הכוונה ועזרה בהתמודדות עם החזרה לחיים אחרי החוויה הכואבת (עדות‬
‫מתוך הסרט‪ -‬אשפוז בכפייה עדות וקצת עוד)‪.‬‬
‫תוצאות של אשפוז בכפיה‪:‬‬
‫אמנם אשפוז כפוי כולל בחובו פגיעה קשה בזכויות הפרט ועלול לייצר תחושות וחוויות קשות אך יחד עם‬
‫זאת במקרים רבים הוא נחוץ ובעל ערך רב ובכך מגשים את הערך של שמירת שלום הפרט והציבור‪ .‬כך‪,‬‬
‫במחקר שנערך לאחרונה על אשפוז של חולות אנורקסיה ברצון בהשוואה לאשפוז בכפיה‪ ,‬עלה כי הטיפול‬
‫בכפייה והטיפול מרצון הביא לאותן תוצאות חיוביות‪ .‬לדברי החוקרות‪ ,‬למרות חוסר הרצון המוצהר של‬
‫החולות שאושפזו בכפייה לקבל טיפול‪ ,‬תגובתן לתוכנית הטיפול הייתה טובה‪ .‬עוד נמצא כי משך זמן‬
‫האשפוז בשתי הקבוצות היה דומה‪" .‬מחקר זה מאשש ממצאים קודמים לפיהם סירוב לקבלת טיפול‬
‫והיחס להפרעת אכילה עשויים להשתנות במהלך הטיפול‪ ,‬אף במקרים בהם ניתן הטיפול בניגוד לרצונו‬
‫הראשוני של המטופל‪ .‬על אף היותו של אשפוז כפוי מורכב מבחינת המטופלת משפחתה והצוות המטפל‪,‬‬
‫הוא לעיתים חיוני להצלת חייה של המטופלת (מערך תהוד"ה‪.)2014 ,‬‬
‫האם המצב המצוי באשפוז במסלול האזרחי הנו גם המצב הרצוי?‬
‫‪49‬‬
‫בכל הנוגע לאשפוז בכפייה השאיפה היא להגיע למצב של איזון בין הערכים המתנגשים כך שגם שלומם של‬
‫החולים ושלום הציבור וגם החירות והזכות לאוטונומיה יפגעו במידה הפחותה ביותר שניתן‪ .‬עיון בחוק‬
‫מעלה כי הוא אינו מצליח להגשים את הערכים בצורה מלאה‪.‬‬
‫החוק מאפשר פגיעה באוטונומיה ובחירות הפרט בכך שמתיר אשפוז בכפיה על ידי פסיכיאטר מחוזי‪ ,‬ללא‬
‫מעורבות של אנשי משפט כאשר הראיות שעליהן הוא מתבסס הינן ראיות "לכאורה" (ראה סעיף ‪ 6‬לחוק)‬
‫שהינה רמה ראייתית נמוכה יחסית‪ ,‬בדומה לראיות הנדרשות בהליך משפטי של מעצר עד תום ההליכים‬
‫(ראה סעיף ‪(21‬ב) חוק סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה – מעצרים)‪ ,‬תשנ"ו‪ )1996-‬וזאת להבדיל מהרמה‬
‫הראייתית הנדרשת בהרשעה בהליך פלילי עצמו‪ ,‬שבו על מנת להטיל על אדם עונש מאסר נדרשת רמה‬
‫ראייתית של "מעבר לספק סביר" (ראה סעיף ‪( 34‬כב) לחוק העונשין‪ ,‬תשל"ז‪ . )1977-‬בהליך משפטי‪,‬‬
‫החקיקה והפסיקה הקיימת מתווים לרשויות את האופן שבו יתנהלו ויתבררו סדרי דין‪ ,‬הבאת ראיות וכו'‪.‬‬
‫הכללים הינם ברורים ונבנו תוך מחשבה להקטין ככל האפשר את הסיכוי למעצר שווא ובהמשך להרשעות‬
‫שווא‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬הפרוצדורה של אשפוז בכפייה פחות מוסדרת‪ ,‬הפסיכיאטר המחליט על האשפוז אינו‬
‫משפטן אלא רופא ולכן אינו בקיא בדיני הראיות (" חוק לא חוקתי"‪ ,‬ענבל בר‪-‬און ‪ , NEWS1 ,‬יולי ‪.)2009‬‬
‫על כן עולה שאלה האם יתכן שאחוזי האשפוז הגבוהים הקיימים במסלול זה נובעים גם מהבדלים אלה‬
‫ויכולים אולי להעיד על כך שיד הפסיכיאטר הנה קלה יותר מידו של בית המשפט בקבלת ראיות כראיות‬
‫לכאורה וכתוצאה מכך גם בחתימה על צווי האשפוז (כמובן שהסבר נוסף לכך יכול להיות שמספר הפניות‬
‫לפסיכיאטר המחוזי הנו מראש גבוה יותר ממספר הפניות לבית המשפט‪ ,‬אולם לא עלה בידנו למצוא‬
‫נתונים שכאלה)‪.‬‬
‫מצד שני‪ ,‬החוק גם אינו מגשים עד הסוף את ערך שמירת שלום הפרט והציבור‪ .‬אחד התנאים הקבועים‬
‫בחוק לאשפוז כפוי הוא שהאדם יהיה חולה "וכתוצאה ממחלתו פגום‪ ,‬במידה ניכרת‪ ,‬כושר שיפוטו או‬
‫כושרו לביקורת המציאות" (ראה סעיף ‪ 6‬לחוק)‪ .‬על כן‪ ,‬לפי לשון החוק ניתן לאשפז בכפיה רק את החולים‬
‫שנמצאים במצב פסיכוטי ולא את הסובלים מהפרעות אישיות או מהפרעות אכילה‪ ,‬זאת גם אם מצבם‬
‫דורש זאת‪ .‬בשל כך‪ ,‬ישנם אנשים שנמצאים במצוקה קשה ובסכנה ממשית אך מכיוון שהם אינם עונים‬
‫להגדרה שבחוק אין בסמכות הפסיכיאטר המחוזי‪ ,‬להורות על אשפוזם‪ .‬אנשים אלה למעשה "נופלים בין‬
‫הכיסאות"‪ ,‬במקרה הרע הם יכולים למות בהיעדר טיפול או למצוא עצמם ברחוב בהעדר מסגרת שתוכל‬
‫להחזיקם ובמקרה הרע פחות מגיעים לפתחו של בית המשפט אשר לעיתים מותח את הגדרת מצבם כך‬
‫שיכנס בגדרי החוק (ורד לוי‪-‬ברזילי‪" ,‬אני יודעת שאם לא אוכלים מתים‪ ,‬אבל זה מה שאני רוצה"‪ ,‬מוסף‬
‫הארץ‪ ,17.8.01‬ע' ‪ 18-24‬וכן ראה פסק דין ע"ש (תא) ‪ 1127/01‬פלונית נ' הועדה הפסיכאטרית ‪21.06.2001‬‬
‫ולעיתים מורה על מעצרם וכך הם מוצאים את עצמם מאחורי סורג ובריח זאת על אף שלמעשה אין זה‬
‫המוסד שמתאים עבורם (ראה כתבה מעיתון הארץ‪ :‬שירלי סיידלר‪ ,‬בהיעדר מסגרת חלופית מתאימה‪,‬‬
‫צעירה אובדנית נשלחה לכלא‪ .)6.11.14 ,‬ניסיונות להסדיר עניין זה בחקיקה כמו למשל הצעת החוק מ‪-‬‬
‫‪ 2008‬בעניין אשפוז כפוי של חולות אנורקסיה‪ ,‬טרם צלחו (הצעת חוק אשפוז כפוי וטיפול בחולים בהפרעות‬
‫אכילה‪ ,‬התשס"ח‪.)2008-‬‬
‫האם ניתן להיעזר בחוק על מנת לנסות ולהגשים את המצב הרצוי?‬
‫‪50‬‬
‫למרות המגבלות הקיימות בחוק‪ ,‬מהתבוננות מעמיקה בו עולה כי קיימים סעיפים שונים אשר מסייעים‬
‫לייצר מדרג מסוים אשר יכול לאזן‪ ,‬גם אם לא באופן מלא‪ ,‬את הערכים שהובאו לעיל‪:‬‬
‫א‪ .‬סעיף ‪ -10‬תקופת האשפוז‬
‫סעיף ‪ 10‬לחוק מגביל את הוראת האשפוז של פסיכיאטר מחוזי לשבעה ימים עם אופציה להארכה‬
‫בשבעה ימים נוספים כאשר להארכה מעבר ל‪ 14‬יום נדרשת החלטה של וועדה פסיכיאטרית‪.‬‬
‫הוועדה הפסיכיאטרית הנה גוף מעין שיפוטי המורכב מפסיכיאטרים וכן ממשפטנים (ראה סעיף ‪24‬‬
‫לחוק) כך שכאשר מבקשים להורות על אשפוז במסלול האזרחי מעבר ‪ 14‬יום‪ ,‬ישנה זווית התבוננות‬
‫רחבה יותר של אנשים מתחומים שונים אשר סביר כי יתייחסו לדגשים וערכים שונים תוך כדי‬
‫גיבוש ההחלטה‪.‬‬
‫ב‪ .‬סעיף ‪ -14‬הוראה לטיפול מרפאתי כפוי‬
‫על פי סעיף זה במידה ופסיכיאטר מחוזי קבע כי התמלאו לגבי אדם התנאים הקבועים בחוק‬
‫לאשפוז כפוי וישנה אפשרות לתת את הטיפול הדרוש לו במסגרת מרפאה‪ ,‬רשאי הפסיכיאטר לתת‬
‫הוראה לטיפול מרפאתי כפוי‪ .‬ברור כי טיפול מרפאתי כפוי הנו אמצעי הפוגע פחות בחירות הפרט‬
‫מאשר אשפוז כפוי ולכן חשוב שהחוק מתייחס לאופציה זו המאפשרת איזון מסוים בין הערכים‬
‫המתנגשים‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬עולה השאלה מדוע במקרה שכזה בו יש אפשרות לתת טיפול במרפאה‬
‫נקבע שהפסיכיאטר רק "רשאי" לעשות זאת ולא "חייב"‪ .‬לשם השוואה‪ ,‬בהליך של מעצר עד תום‬
‫ההליכים (שכאמור גם בו נדרשת רמה ראייתית של ראיות לכאורה) החוק קובע כי יינתן צו מעצר‬
‫רק במידה ו‪"-‬לא ניתן להשיג את מטרת המעצר בדרך של שחרור בערובה ותנאי שחרור‪ ,‬שפגיעתם‬
‫בחירותו של הנאשם‪ ,‬פחותה" (ראה סעיף ‪(21‬ב)(‪ )1‬חוק סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה –‬
‫מעצרים)‪ ,‬תשנ"ו‪ )1996-‬אם כן‪ ,‬כאשר מדובר בפגיעה בחירות במסגרת של הליך פלילי ישנה זהירות‬
‫ושמירה רבה יותר על זכויות הנאשם לעומת הפגיעה בחירות המתרחשת במקרה של חוק הטיפול‬
‫בחולי הנפש‪ .‬נראה כי היה רצוי וראוי שהחוק יחייב לבחור את האמצעי שפוגע פחות בחירות הפרט‪,‬‬
‫גם אצל "חולי הנפש"‪ ,‬מקום בו זה מתאפשר‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫הסיבה המרכזית שגרמה לנו לבחור בנושא זה לרפרט הנה הקרבה שלנו בתור פסיכולוגיות לעתיד לנושא‬
‫וההבנה כי בעתיד נחשף ונהיה מעורבות בחייהם של אנשים שעברו אשפוז בכפיה שכן חלקנו כבר נמצאים‬
‫במערכות פסיכיאטריות ואלה מאיתנו שעדיין לא‪ ,‬יגיעו לעבוד בהן בעתיד‪ .‬ישנה חשיבות גדולה בעינינו‬
‫להכרת הזכויות שעומדות על הפרק ועלולות להיפגע במצבים מורכבים אלה‪ ,‬להכרות עם סעיפי החוק‪ ,‬על‬
‫המדרג והאיזון שבהם‪ ,‬גם אם הינם חלקיים בלבד‪ .‬מעבר לשימוש בסעיפי החוק‪ ,‬יש בעינינו חשיבות גם‬
‫לזכור כי הדרך בה נערך האשפוז הכפוי גם היא חשובה ומשמעותית‪ ,‬שכן במסגרת ההליך ייתכן וניתן‬
‫לקיים שיח עם אותו האדם שאשפוזו בכפייה עומד על הפרק‪ ,‬על מנת לבדוק האם יש דרך שתהיה פחות‬
‫מגבילה או פוגעת שלה הוא יסכים‪ :‬כך למשל באם אותו אדם לא מסכים לאשפוז ניתן לבדוק איתו האם‬
‫אולי יהיה מוכן להסכים לבדיקה ע"י פסיכיאטר? אולי יוכל להסכים לטיפול מרפאתי? כך נעשה ככל‬
‫‪51‬‬
‫שביכולתנו ונשתדל לפעול על מנת למנוע או לפחות לצמצם את הפגיעה בזכויות האדם הכרוכה בהליכים‬
‫שנעשים בכפייה‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‪:‬‬
‫‪.1‬אשפוז כפוי של חולות באנורקסיה במצבי קיצון יכול להציל את חייהן‪ .)2014(.‬מערך תהוד"ה‬
‫‪.2‬בע"מ ‪ 4259/06‬פלונית נ' היועץ המשפט לממשלה (‪)13.7.2006‬‬
‫‪ .3‬ג'ריאסי‪ ,‬נ‪ .‬ואחרים‪ .)2006( .‬אשפוז כפוי של חולי נפש‪-‬בין המצוי לרצוי‪ ,‬רפואה ומשפט‪ ,‬עמ' ‪.73-83‬‬
‫‪ .4‬הצעת חוק אשפוז כפוי וטיפול בחולים בהפרעות אכילה‪ ,‬התשס"ח‪.2008-‬‬
‫‪ .5‬ורד לוי‪-‬ברזילי‪" ,‬אני יודעת שאם לא אוכלים מתים‪ ,‬אבל זה מה שאני רוצה"‪ ,‬מוסף‬
‫הארץ‪ ,17.8.01‬ע' ‪18-24‬‬
‫‪ .6‬חוק הטיפול בחולי הנפש‪ ,‬תשנ"א‪.1991 -‬‬
‫‪ .7‬חוק העונשין‪ ,‬תשל"ז‪.1977-‬‬
‫‪ .8‬חוק סדר הדין הפלילי (סמכויות אכיפה – מעצרים)‪ ,‬תשנ"ו‪.1996-‬‬
‫‪ .9‬משרד הבריאות שנתון סטטיסטי‪,2012 ,‬על בריאות הנפש בישראל‪.‬‬
‫‪.10‬פסק דין ע"ש (תא) ‪ 1127/01‬פלונית נ' הועדה הפסיכאטרית (‪)21.06.2001‬‬
‫‪.11‬עדות של אייל ניר מתוך הסרט‪"-‬אשפוז בכפיה עדות וקצת עוד"‬
‫‪.12‬שירלי סיידלר‪" ,‬בהיעדר מסגרת חלופית מתאימה‪ ,‬צעירה אובדנית נשלחה לכלא"‪ ,‬מוסף הארץ‪,‬‬
‫‪6.11.14‬‬
‫‪52‬‬
‫אוניברסיטת חיפה ‪ -‬הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה ‪ -‬המגמה הקלינית‬
‫שנה"ל תשע"ה‬
‫סיכום רפרט במסגרת "סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים"‬
‫היבטים אתיים של הדרכה בפסיכותרפיה‬
‫בהנחיית‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישים‪ :‬יעל וליעד‬
‫תאריך הגשה‪1.3.15 :‬‬
‫‪53‬‬
‫מבוא‬
‫בעבודה הנוכחית בחרנו להתמקד בהיבטים האתיים של המסגרת ההדרכתית בתהליך ההכשרה של‬
‫פסיכולוגים קליניים‪ .‬בחרנו בנושא זה שכן שנינו הרגשנו שההדרכה שלנו היוותה את אחד מהנדבכים‬
‫החשובים ביותר של עבודתנו הקלינית‪ ,‬הן בשנה הקודמת והן בשנה הנוכחית‪ .‬כמו כן‪ ,‬מהדיונים בינינו‬
‫הבנו כי כל אחד מאיתנו חווה הדרכה שונה לחלוטין במסגרתה ובמאפייניה‪ ,‬כך שהיו הבדלים רבים באופי‬
‫היחסים עם המדריך‪/‬ה‪ ,‬במידת החשיפה העצמית שלו‪/‬ה ושלנו מולו‪/‬ה‪ ,‬ובאיזון בין המקום של המטופל‬
‫בהדרכה ובין המקום של הסוגיות האישיות שלנו כמודרכים‪ .‬הדיונים אשר התעוררו בכיתה סביב הנושא‬
‫העצימו אף יותר את תפיסתנו את ההדרכה כחוויה מרכזית ומשמעותית בהתפתחות האישית והמקצועית‬
‫כאחד‪.‬‬
‫בעבודתינו נבקש לדון במספר דילמות אתיות סביב יחסי מדריך‪-‬מודרך‪ ,‬לתהות על השלכותיהן ולעמוד על‬
‫החוסרים הקיימים בהתייחסותו של הקוד האתי למערכת יחסים מורכבת זו‪ .‬ההדרכה האישית מהווה‬
‫מסגרת חשובה ומרכזית בתהליך הכשרתו של המטפל הקליני המתחיל‪ .‬על המפגש בין המטפל המתחיל‬
‫למטפל הבכיר יותר‪ ,‬הוא המדריך‪ ,‬לספק מענה לצרכים רבים המתעוררים בשלב מוקדם ומשמעותי זה של‬
‫ההכשרה המקצועית‪ .‬על המדריך להוות "מורה‪-‬דרך" למודרך‪ ,‬לייעץ לו בלבטיו‪ ,‬להקשיב ולהבהיר ולתרום‬
‫להתפתחות המקצועית‪ ,‬כמו גם האישית‪ ,‬של המטפל המתחיל‪ .‬שלא מן הנמנע‪ ,‬דילמות רבות‪ ,‬בעיקרן‬
‫אתיות אך לא רק‪ ,‬עולות במסגרת מיוחדת זו והופכות את מערכת היחסים המיוחדת הזו למורכבת אף‬
‫יותר‪.‬‬
‫"מחויבות כפולה" של המדריך‪ :‬מחויבות למטפל בהכשרה ומחויבות ללקוח‬
‫במסגרת ההדרכתית‪ ,‬למדריך יש מחויבות "דו צדדית"‪ :‬מחד‪ ,‬יש לו אחריות כלפי המטופלים‪ ,‬לקיום‬
‫סטנדרטים של טיפול נאות; מאידך‪ ,‬יש לו אחריות כלפי המודרכים‪ ,‬לקיום סטנדרטים של לימוד וחינוך‬
‫מקיפים (רובין‪ .) 1998 ,‬מאחר ובשלב מוקדם זה למטפל המודרך עדיין אין רישיון מקצועי (או לחילופין‪,‬‬
‫למטפל המתמחה עדיין אין די ניסיון)‪ ,‬על המדריך למצוא את האיזון הראוי בין המחויבות למטפל ובין‬
‫המחויבות ללקוח ‪ .‬מרכיביה השונים של אחריות זו מציבים דילמות למדריך‪ .‬באחריות המדריך לוודא‬
‫שהמטפל מונה ללקוח שמתאים לו‪ .‬התאמה זו צריכה לבוא לידי ביטוי מכמה היבטים‪ :‬התאמה למסגרת‬
‫הטיפול‪ ,‬למסגרת ההדרכה ולרקע הטיפולי של המדריך‪ .‬אולם‪ ,‬השמירה על התאמה זו איננה תמיד פשוטה‪,‬‬
‫שכן לעתים קרובות אילוצים כגון הזמן הקצר אשר עומד ברשות המודרך המטפל אינם מאפשרים ברירה‬
‫של מטופלים‪ .‬כך‪ ,‬עלולים להיווצר מצבים בו המדריך נקרע בין מחד‪ ,‬הרצון להעניק למודרך כמה שיותר‬
‫התנסויות‪ ,‬ומאידך‪ ,‬הרצון לשמור על ההתאמה‪ ,‬אשר בהיעדרה עלול הטיפול לא להיטיב ואף להזיק הן‬
‫למטופל והן למטפל‪ .‬לדבריו של רובין (‪ ,)1998‬מנקודת מבט אתית וקלינית כאחת‪ ,‬יש למדריך ולמוסדות‬
‫המטפלים (מקומות הפרקטיקום או ההתמחות) אחריות ברורה לוודא שהטיפול שניתן תואם את אמות‬
‫המידה המקצועיות והדרישות האתיות של הפסיכותרפיה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬מהותה של אחריות זו איננה‬
‫ברורה‪ .‬כלומר‪ ,‬הקוד האתי של הסתדרות הפסיכולוגים (‪ )2004‬מגדיר באופן כללי מאוד כי "פסיכולוגים‬
‫המדריכים אנשי מקצוע ידאגו להבהרת גבולות האחריות הקשורים להדרכה"‪ ,‬מבלי להסביר מהם גבולות‬
‫אחריות אלו‪.‬‬
‫העובדה כי למדריך יש "חוזה כפול"‪ ,‬אחד עם הלקוח ואחד עם המודרך‪ ,‬מהווה קרקע פורה לבעיות‬
‫ומתחים אפשריים ומעלה דילמות אתיות שונות‪ .‬בניית הברית הטיפולית בין המדריך למודרך תתאפשר‬
‫‪54‬‬
‫ביתר קלות אם ירגיש המטפל שהוא נתמך ולא ננטש או כורע תחת מבטו הבוחן של המדריך‪ .‬יתר על כן‪,‬‬
‫הסובלנות הבסיסית כלפי השני‪ ,‬הדרושה בתהליך הטיפולי‪ ,‬אסור תהא נפגעת על ידי גישה ביקורתית מדי‬
‫ו‪/‬או התערבותית מדי‪ .‬לפיכך‪ ,‬הפרדוקס קיים בכך שיש לתמוך במודרך‪-‬המטפל‪ ,‬ובעת ובעונה אחת לשמור‬
‫על עירנות הדרושה למניעת נזק‪ ,‬טעות‪ ,‬הידרדרות וכו'‪ .‬ניכר‪ ,‬אם כן‪ ,‬כי המטרה בהדרכה היא סיוע‬
‫לתהליכי למידה ושינוי‪ ,‬תוך הגנה על המטפל‪-‬מודרך ועל הלקוח‪ ,‬כאחד (רובין‪.)1998 ,‬‬
‫נראה כי אין וויכוח על כך שההדרכה צריכה לאפשר מידה הוגנת של מרחב וחופש למודרך לטעות‬
‫ולהתקשות בתהליך הלמידה‪ .‬מציאת האיזון הנכון בין ביקורת להצבת גבולות בשעת הצורך לבין תמיכה‬
‫וסובלנות‪ ,‬גם אם אינה תמיד אפשרית‪ ,‬היא מטרה נשאפת‪ .‬המטפל נמצא בתהליך התפתחות וזכותו לקבל‬
‫תמיכה ועידוד על מנת שיוכל להתפתח ולהתודד עם קשיים ומתחים‪ .‬עם זאת‪ ,‬עמדה תומכת לא‪-‬ביקורתית‬
‫בהדרכה עלולה להוות גורם מכביד עבור סטודנטים מודרכים שיש להם בעיות‪ .‬עמדה כזו עשויה להוסיף על‬
‫הנטל הקיים של הסטודנט‪ ,‬לעודד אותו להישאר בתחום המעלה קונפליקטים‪ ,‬ולפתור בעיות מבלי שיש לו‬
‫את האמצעים הנחוצים לכך‪ .‬מנקודת מבט אתית‪ ,‬החוט שמקשר פסיכותרפיה להדרכה סובב סביב הצורך‬
‫לקבל את האחר‪ ,‬באשר הוא אדם‪ ,‬כבעל ערך‪ ,‬גם כאשר מוקד ההתערבות הוא שינוי וגדילה‪ .‬קבלה‬
‫וביקורת – שתיהן מהוות חלק מהעזרה (רובין‪ .)1998 ,‬עם זאת יש לזכור‪ ,‬כי ההדרכה‪ ,‬כמו טיפול‪ ,‬היא‬
‫מפגש בין שני אנשים על כל מורכבותם‪ ,‬ונוכחות המדריך מזכירה למטפל המתחיל את מצבו החלש והפגיע‬
‫כתלמיד או מתמחה‪ ,‬שעדיין זקוק לתמיכה ולהנחייה (ברמן‪ .)1998 ,‬דמות המדריך עשויה לחשוף את‬
‫המטפל הצעיר כלא‪-‬יוצלח‪ ,‬אולי אפילו (בקצה הרחוק של הפנטזיה) כמתחזה‪ ,‬המנצל את המטופלים‬
‫למילוי צרכיו שלו‪.‬‬
‫"כשלונות" בתהליך הטיפולי ובתהליך ההכשרה הם בלתי נמנעים ומהווים חלק מגיבוש העצמי המטפל של‬
‫המודרך‪ .‬כשלונות אלו הם חלק בלתי נפרד ויש לקבלם‪ ,‬להתייחס אליהם אך בו בזמן אחריותו של המדריך‬
‫היא לעזור למודרך לצלוח כשלונות אלו‪ ,‬להתבונן מהם ולהפיק מהם את המיטב‪ .‬גם כאשר העבודה אינה‬
‫מובילה ל"תוצר מוצלח"‪ ,‬על המדריך לוודא כי המודרך יפיק את מירב הלמידה והניסיון גם מהתהליך‬
‫עצמו ולא רק מהתוצאה הסופית‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬המורכבות שביחסי מדריך‪-‬מודרך נתונה להשפעות רבות סביב דילמת המחויבות הכפולה של‬
‫המדריך‪ .‬תפקידו של המדריך הוא מורכב‪ :‬ליווי‪ ,‬ביקורת והעצמה של המודרך מחד תוך שמירה על קיום‬
‫חובות הטיפול מול הלקוח ורווחתו מאידך‪ .‬לטעמנו‪ ,‬בדומה לדבריו של ברמן (‪ ,)1998‬הפיכת השיחה על‬
‫תהליך ההדרכה ("ליבון משותף") במסגרת ההדרכתית צריכה להיות חלק אינטגרלי מן ההדרכה‬
‫בפסיכותרפיה‪ .‬יצירת מרחב פתוח‪ ,‬כן ומאפשר במסגרת ההדרכתית עשויה לתרום להתמודדות עם‬
‫המורכבות שביחסים אלו והשפעתם על המדריך והמודרך כאחד‪ ,‬וכפועל יוצא גם על הלקוח‪ .‬נכונות גדולה‬
‫מדי של המדריך לאבחן כישלונות בטיפול מזיקה באותה מידה כמו מודעות נמוכה לבעיות שמתעוררות‪.‬‬
‫כאשר מחויבותו של המדריך להתפתחות המודרך אינה מתיישבת עם מחויבותו ללקוח‪ ,‬שיקולים קליניים‪,‬‬
‫אתיים והכשרתיים צריכים לנטות לצד של טובת הלקוח‪-‬המטופל (רובין‪ )1998 ,‬אולם לדעתנו‪ ,‬בו בזמן‪,‬‬
‫תוך "שמירה" על המודרך וליבון מ שותף של הדילמות העולות בהדרכה עצמה‪ .‬באופן תמוה‪ ,‬איזון זה איננו‬
‫מעוגן באופן ברור בקוד האתי של הסתדרות הפסיכולוגים (‪ ,)2004‬בו נכתב כי על המדריכים לתת עזרה‬
‫וגיבוי מרביים למודרכיהם‪ ,‬בעוד מחויבותם למטופלים איננה מוגדרת‪.‬‬
‫הדרכה לעומת טיפול‬
‫‪55‬‬
‫לדידו של ברמן (‪ ,)1988‬ק יימת חפיפה בלתי נמנעת בין הדרכה מוצלחת לטיפול‪ .‬כמו בכל מפגש בין אישי‪,‬‬
‫סביר שגם המסגרת ההדרכתית תזמן לא רק את ההיבטים האובייקטיבים של הטיפול וההכשרה כי אם גם‬
‫מאפיינים אישיים‪ ,‬תחושות ומחשבות‪ ,‬וניסיונות או אירועי חיים המופיעים בשעת ההדרכה בצורה של‬
‫חשיפה עצמית‪ ,‬בין אם מצידו של המדריך ובין אם מצידו של המודרך‪ .‬סביר שמדריכים יתפסו את היחסים‬
‫ההדרכתיים‪ ,‬יארגנו ויפרשו אותם‪ ,‬כפי שהם תופסים את היחסים הטיפוליים (קרון וירושלמי‪.)1999 ,‬‬
‫מתוך כך‪ ,‬יש חשיבות רבה לבדוק מה הם ההבדלים שבין הדרכה וטיפול ומה ההשתמעויות לגבי חשיפה‬
‫עצמית של מודרכים ומדריכים‪.‬‬
‫הדיון בכיתה חשף כי רבים מן הסטודנטים חשו כי במסגרת הפרקטיקום‪ ,‬הן בהדרכה האישית והן בזו‬
‫הקבוצתית‪ ,‬מצופה מהם לחשוף פרטים ביוגראפיים רבים‪ ,‬חלקם אינטימיים מאוד‪ .‬כמו כן‪ ,‬נראה כי‬
‫קיימים הבדלים מפליגים בנוגע לדרישה זו בין מקומות הפרקטיקום‪ .‬מספר סטודנטים אף דיווחו על‬
‫תחושה כי היו חשופים במידה רבה מדי‪ ,‬אשר הותירה אותם עם השאלה האם הייתה תכלית לחשיפה זו‪,‬‬
‫ואף חשו כי המידע אודותיהם לא היה מוגן מספיק‪ .‬הדבר מתאפשר היות לעובדה שבניגוד לקוד האתי של‬
‫ה‪ ,APA-‬בו מוגדרים סטנדרטים לשמירה על פרטיותם של המודרכים‪ ,‬אין כל אזכור לזכותם של‬
‫המודרכים לפרטיות בקוד האתי של הסתדרות הפסיכולוגים (‪.)2004‬‬
‫מיקוד זה במטען אותו מביא המודרך עימו לטיפולים‪ ,‬בשילוב עם המוצפות הרגשית אשר מאפיינת פעמים‬
‫רבות את ראשית העבודה כמטפלים והמפגש עם מדריך שהוא לרוב מטפל מנוסה‪ ,‬עלולים ליצור מצב בו‬
‫ההדרכה הופכת למעין טיפול‪ .‬מחד‪ ,‬סוגיות אישיות בחייו של המטפל‪-‬המודרך עלולות בהחלט להשפיע על‬
‫הטיפול‪ ,‬ודיון והעמקה בהן עשוי להיטיב עימו ו"לנקות הפרעות"‪ .‬למשל‪ ,‬חשיפה עצמית של המודרך‬
‫בהדרכה יכולה לעזור לו בהתמודדות עם ההזדהויות אשר נוצרות כלפי מטופליו (ברמן‪ .)1988 ,‬מאידך‪,‬‬
‫עלול להיווצר מצב בו המודרך הופך להיות מרכז ההדרכה‪ ,‬באופן שאינו פרופורציונאלי ואשר גוזל את‬
‫תשומת הלב הראויה ממטופליו‪ .‬מציאת האיזון בהיבט זה הינה אתגר חשוב עבור המדריך‪ ,‬אשר אמור‬
‫לספק למודרך תחושת הכלה וביטחון אך גם לתת הכוונה ומקצועית במטרה לטייב את הטיפולים‪ .‬כאשר‬
‫המדריך אינו נותן לכך מקום‪ ,‬למשל כאשר הוא ממליץ למטופל להפנות את הסוגיות לטיפול האישי שלו –‬
‫הדבר עלול להקנות למודרך תחושה של דחייה ובכך לפגוע ביחסים ההדרכתיים‪ ,‬ואף עלול לפגוע בתהליך‬
‫הטיפולי שלו עצמו‪ .‬נראה כי עדיף שהמדריך יברר נושאים שנראים לו חשובים בתוך ההדרכה עצמה‪ ,‬אך‬
‫זאת תוך בירור השפעתם על הטיפולים ולא תוך חיפוש מקורותיהם או הבנת מכלול השלכותיהם כפי‬
‫שהיה נעשה בטיפול (ברמן‪.)1988 ,‬‬
‫הדיון בכיתה הציע כי מעבר לעובדה שמדריכים נבדלים רבות במקום אשר הם נותנים לסוגיות אישיות של‬
‫המודרכים‪ ,‬גם המודרכים נבדלים במידה בה הם מרגישים בנוח לחשוף את עצמם בהדרכה‪ .‬כך‪ ,‬יש שיגידו‬
‫שהרגעים המשמעותיים ביותר בשבילם היו אלו בהם תובנות אישיות אליהם הגיעו במהלך ההדרכה שפכו‬
‫אור על זהותם כמטפלים‪ ,‬ויש שיגידו שרגעים כאלו של דיון בנבכי חייהם רק גרמו להם לחוש חוסר נוחות‬
‫והרחיקו אותם מין ההדרכה‪ .‬אנו חשים כי על כן‪ ,‬ראשית מן הראוי לעגן בקוד האתי את זכות הפרטיות של‬
‫המודרך‪ .‬שנית‪ ,‬על המדריך להתאים את עצמו למודרך אשר יושב מולו במידה בה הוא חוקר עימו נושאים‬
‫אישיים‪ ,‬מבלי שייחווה כחודרני ומשפיל‪.‬‬
‫השפעת מידע על המדריך‪/‬מודרך על תהליך ההדרכה‬
‫‪56‬‬
‫גם אם בהדרכה יש היבטים של קשר אינטר‪-‬סובייקטיבי‪ ,‬הרי שהיעד המרכזי של הקשר ההדרכתי הוא‬
‫אימון ופיתוח האישיות המקצועית של המודרך‪-‬המטפל‪ ,‬כך שיוכל להתמודד עם הטיפולים שהוא עושה‪.‬‬
‫מאחר שכך‪ ,‬חשיפה עצמית של מדריכים טומנת בחובה גם היא דילמות אתיות רבות‪.‬‬
‫ד מות המדריך נתפסת כדמות חינוכית מלמדת‪ .‬המדריך יכול להיתפס כדמות להעברות והשלכות‪ ,‬אולם‬
‫אין בכך צורך בסיסי לתהליך‪ .‬אין עידוד להבאת אסוציאציות חופשיות‪ ,‬ואין טיפוח של אווירת עמימות‬
‫וחוסר בהירות על מנת לאפשר תהליכים העברתיים‪ .‬לא זו בלבד שתהליכים העברתיים כלפי המדריך אינם‬
‫בגדר יעד הדרכתי‪ ,‬אלא שהתפתחות של העברות והעברות נגד בתוך ההדרכה עלולה לעורר בעיות שאינן‬
‫מעניין ההדרכה‪ .‬למשל‪ ,‬הן עלולות להתעורר התנגדויות‪ ,‬העברות שליליות‪ ,‬העברות ארוטיות וכדומה‪,‬‬
‫הדורשות ליבון ובירור‪ ,‬שאין המסגרת ההדרכתית מתאימה להם‪ .‬במפגש ההדרכתי מצופה מהמודרך‬
‫להביא בפתיחות את הטיפול‪ ,‬ואת עצמו בתוך הטיפול‪ .‬ואילו מהמדריך מצופה להיות דמות מכילה‬
‫ומאפשרת גדילה‪ ,‬בתוך סביבה הדרכתית תומכת ומעניקה ביטחון‪ .‬ההשקעה הרגשית של שני המשתתפים‬
‫בקשר ההדרכתי היא רבה‪ ,‬והטון הרגשי יכול להיות גבוה‪ .‬לפיכך‪ ,‬האינטראקציה בין המדריך למודרך‬
‫מייצרת באופן בלתי נמנע מצבים בהם מתקיימת חשיפה עצמית של שני הצדדים‪ ,‬בדומה לזו המתרחשת‬
‫בטיפול‪ .‬חשיפה עצמית זו איננה בהכרח נשלטת או מודעת‪ .‬הדבר מעלה את השאלה – הם יש לדון‬
‫להתייחס אליה או שמא להתעלם ממנה? נראה כי מאחר והמודרכים קולטים ממילא חשיפה עצמית זו‪,‬‬
‫התעלמות ממנה לא תיטיב עם היחסים ההדרכתיים ולא תקדם את מטרות ההדרכה‪( .‬קרון וירושלמי‪,‬‬
‫‪.)1999‬‬
‫מעבר לחשיפה העצמית הלא מודעת‪ ,‬ישנה גם זו הרצונית שבה המדריך מיוזמתו בוחר לחשוף מעצמו‪ .‬ניכר‬
‫כי ישנם מספר יתרונות בחשיפה עצמית רצונית ומבוקרת אשר עשויים לתרום לתהליך ההדרכתי (קרון‬
‫וירושלמי‪ )1( :)1999 ,‬בניית מרחב ביניים משותף למדריך ולמודרך (המאפשר הכנסת החלק הפרטי השייך‬
‫להדרכה לתחום המשותף וזאת כדי לא ליצור נתק בין המדריך והמודרך); (‪ )2‬לימוד חי תוך כדי צפייה על‬
‫עבודה עצמית של מטפל (המאפשר למודרך לצפות ולעקוב אחר התהליך של עליית חומר פנימי‪ ,‬העברתו‬
‫ועיבודו‪ ,‬ומציאת הקשר אל המתרחש במרחב הבין‪-‬אישי); ו‪ )3( -‬הורדת העצמימות של דמות המדריך‬
‫(חשיפה עצמית מבוקרת של המדריך תורמת להבדל בין מדריך למטפל‪ ,‬בכך שהיא מורידה את העמימות‬
‫של דמותו‪ ,‬והתהליכים הפנימיים שהוא חווה נחשפים באורח מציאותי ובכך מפחיתים את ההשלכות‬
‫והפנטזיות לגבי המדריך)‪.‬‬
‫לצד יתרונות אלו‪ ,‬קיימת גם בעייתיות בחשיפה עצמית במסגרת ההדרכתית (קרון וירושלמי‪.)1999 ,‬‬
‫ראשית‪ ,‬חשיפה עצמית של המדריך עשויה להוביל לערעור המסגרת ובלבול תפקידים בעיני המודרך תוך‬
‫העלאת הח רדה‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬המדריך החושף את עצמו יכול להיתפס כאילו רצה בחילוף תפקידים‪ .‬שנית‪,‬‬
‫קיים חשש מהצורך לאידיאליזציה של המדריך‪ .‬בשלב ההתחלתי בו נמצא המודרך‪ ,‬דמות המדריך תופסת‬
‫בעיניו ממדים של כוח וביטחון מעבר למימדים המציאותיים‪ .‬החשיפה העצמית עלולה לפגום ב"דמות‬
‫הנע רצת"‪ .‬שלישית‪ ,‬חשיפה עצמית עשויה להוביל לחוסר תיאום בין צרכיו של המדריך לצרכיו של המודרך‪.‬‬
‫רביעית‪ ,‬החשיפה העצמית של המדריך עלולה להוביל לניצול בלתי מודע של המודרך‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬המדריך‬
‫עלול להשתמש בחשיפה העצמית לצרכים של שליטה וקשירה של המודרך אליו והגברת מחויבותו כלפיו‪.‬‬
‫כפועל יוצא מכך‪ ,‬המודרך עלול להרגיש מנוצל ופגוע‪ ,‬בעיקר אם שיתף פעולה‪ .‬לבסוף‪ ,‬חשיפה עצמית של‬
‫המדריך עשויה להוביל לשימוש לרעה של המודרך בחשיפה זו‪.‬‬
‫‪57‬‬
‫לסיכום נושא זה‪ ,‬הסוגיה של חשיפה עצמית היא מורכבת ביותר‪ ,‬הן במשמעויותיה והן באופן בו היא‬
‫מקדמת הדרכה או פוגעת בה‪ .‬במצבים מסוימים קיימים נימוקים כבדי משקל לחשיפה עצמית של מדריך‪,‬‬
‫ובמצבים אחרים קיימים נימוקי נגד‪ .‬הדילמות (האתיות והאישיות‪/‬מקצועיות כאחד) העולות במסגרת‬
‫חשפה עצמית של מדריכים מלמדות כי אין "אמת אחת" בהקשר זה‪ ,‬וכי חשיפה עצמית היא חלק‬
‫מהדיאלוג בין המדריך למודרך – דיאלוג תמידי שצריך להתקיים במסגרת ההדרכתית ולאפשר‪ ,‬שוב‪,‬‬
‫התבוננות וחקירה של התהליכים בהדרכה וההשלכות האתיות והאישיות שלהם‪.‬‬
‫סיכום‬
‫בעבודה זו דנו בהיבטים אתיים שונים של ההדרכה‪ ,‬כמערכת יחסים מרכזית המעצבת את דמותו וחווייתו‬
‫של המטפל בתחילת דרכו‪ .‬לתחושתנו‪ ,‬ישנם היבטים רבים נוספים בהם ניתן לדון‪ ,‬כמו למשל הדילמה של‬
‫המדריך בין עיצוב המודרך בדמותו לבין מתן חירות למודרך למצוא את זהותו המקצועית בכוחות עצמו‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬אנו בחרנו להתמקד יותר באיזון של המדריך בין מחויבות למטופל ומחויבות למטפל‪ ,‬בין הדרכה‬
‫לטיפול וב ין חשיפה עצמית יתרה לריחוק ואטימות‪ .‬זאת‪ ,‬משום שאנו חשנו כי אלו הסוגיות אשר השפיעו‬
‫עלינו והעסיקו אותנו ביותר במהלך ההדרכה שלנו בשנה הקודמת‪ .‬שנינו נותרנו עסוקים מאוד בחוויית‬
‫הדרכה זו‪ ,‬וכתיבת העבודה‪ ,‬הרפרט והדיונים שהוא עורר – שפכו אור חדש על חוויה זו אצל כל אחד‬
‫מאיתנו‪ .‬אנו חשים כי כיום קיימת נזילות רבה בנוגע לגבולותיה ובנוגע לתחומי האחריות של ההדרכה‪,‬‬
‫אשר יש לצמצמה על מנת להגן על המטופל‪ ,‬המודרך והמדריך כאחד‪ .‬כמובן כי יש לשמור על גמישות‬
‫מסוימת על מנת להתאים את ההדרכה למודרך הספציפי וצרכיו‪ ,‬אך יש לעשות זאת תוך שמירה על רווחתו‬
‫של המטופל כמטרה עליונה של ההדרכה‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫ברמן‪ ,‬ע‪ .)1988( .‬הליבון המשותף של יחסי מדריך‪-‬מודרך כהיבט של הדרכה דינמית‪ .‬שיחות‪ ,‬ג'‪,‬‬
‫(‪.13-20 ,)1‬‬
‫קרון‪ ,‬ת‪ .‬וירושלמי‪ ,‬ח‪ .)1999( .‬חשיפה עצמית של מדריכים‪ .‬בתוך ח‪ .‬ירושלמי ות‪ .‬קרון (עורכים)‪ .‬בין מדריך‬
‫למודרך (עמ' ‪ ,)141-156‬ירושלים‪ :‬מאגנס‪.‬‬
‫רובין‪ ,‬ש‪ .)1998( .‬איזון בהדרכה בפסיכותרפיה‪ :‬מחויבות למטפל ומחויבות למטופל‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ב‪,‬‬
‫(‪.94-101 ,)2‬‬
‫הקוד האתי של הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (‪.)2004‬‬
‫*‬
‫‪58‬‬
‫עבודה מסכמת במסגרת "סמינר באתיקה לפסיכולוגים קליניים"‬
‫אלימות במשפחה‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪ :‬שי דנציגר וכרמל ונהורסט‬
‫תאריך הגשה‪1/3/2015 :‬‬
‫‪59‬‬
‫אלימות במשפחה הינה תופעה נרחבת המתארת מצב בו אדם פוגע באחד מבני משפחתו‪ .‬לעיתים‬
‫קרובות במשפחות המראות דפוסי התנהגות אלימים תתרחש פגיעה במספר בני משפחה ובהן ילדים‪ ,‬נשים‬
‫וקשישים‪ .‬הפגיעה יכולה לבוא לידי ביטוי במספר רב אופנים ובהם אלימות פיזית‪ ,‬מינית או מילולית‪.‬‬
‫בשנים האחרונות ניכרת עליה במספר הדיווחים על התעללות והזנחה אולם ישנה הסכמה כי מספר‬
‫המקרים הלא מדווחים גבוה ביותר‪.‬‬
‫סקר חדש שנערך במרכז לחקר החברה באוניברסיטת חיפה‪ ,‬בראשות פרופ' צבי איזיקוביץ ופרופ'‬
‫רחל לב ויזל בחן את הקף התופעה של התעללות בילדים על ידי עדות ישירה של הילדים ולא על פי נתוני‬
‫הדיווח לרשויות ובכך שפך מעט אור גם על המקרים הלא מדווחים‪ .‬מחקר זה מצא בין היתר כי קיים פער‬
‫משמעותי בין כמות המקרים המדווחים לרשויות לבין מקרי האלימות בשטח וכי בקרב האוכלוסייה‬
‫היהודית ‪ 48.5%‬מהילדים המשתתפים במחקר דווחו כי היו קורבנות לסוג אחד או יותר של פגיעה ו‪14.1%‬‬
‫דיווחו כי חוו פגיעה פיזית ו ‪ 17.6%‬דיווחו על פגיעה מינית‪ .‬באוכלוסייה הערבית האחוזים אף גבוהים יותר‬
‫(איזיקוביץ' ולב‪ -‬ויזל‪.)2013 ,‬‬
‫העובדה כי היקף התופעה כה גדול מעידה גם על הסבירות שלנו בעבודתנו כפסיכולוגים להיתקל‬
‫במקרים אלו‪ .‬לאור שכיחות גבוהה זו בחרנו לעסוק בשאלות הרבות שקיימות באשר לתפקיד הפסיכולוג‬
‫ולאופן שבו עליו לפעול כאשר הוא מטפל במקרה הכולל אלימות במשפחה‪ ,‬הן בהיבט הטיפולי והמשפטי‬
‫והן ברמה העקרונית באשר לטובת המטופל‪.‬‬
‫בין השאלות שנושא זה מזמן והראשונה שננסה לבחון בעבודה זו הינה האם תפקיד הפסיכולוג‬
‫הוא להיות‪ ,‬לפעול ולטפל בעולם הפנימי של המטופל בתוך המרחב הטיפולי או שמא עליו לסייע למטופל‬
‫ולהביא בחשבון גם את המציאות שעמה מתמודד המטופל‪ .‬גישות תיאורטיות שונות ניסו לענות על שאלה‬
‫זו באופנים שונים‪ .‬כך למשל הגישות המערכתית‪ ,‬הקוגניטיבית‪ -‬התנהגותית והאינטגרטיבית רואות‬
‫במציאות החיצונית חלק בלתי נפרד מהטיפול ואף ערוץ נוסף אשר עשוי לחזק את הטיפול (מינושין‪;1984 ,‬‬
‫‪ .)Almagor ,2011‬כך למשל‪ ,‬לפי גישות אינטגרטיביות עכשוויות קיימים יחסי גומלין מעגליים בין שלושה‬
‫גורמים‪ :‬המציאות של המטופל‪ ,‬יחסיו הבין אישיים והעולם הפנימי‪ .‬בהמשך לכך‪ ,‬שינוי יכול להתרחש דרך‬
‫שינוי כל אחד מהערוצים הללו ולא רק דרך שינוי במרחב הפנימי (חוויה או תובנה חדשות) (‪;Wactel ,1997‬‬
‫אצל נחום וובר‪.)2012 ,‬‬
‫לעומת גישות אלו‪ ,‬לפי הגישה הקלייניאנית‪ ,‬כפי שמביא אותה בדבריו שמואל ארליך‪ ,‬השאיפה‬
‫היא לתיקון של האובייקט הפנימי שניזוק מההרסנות והתוקפנות‪ ,‬מהזעם והשנאה שהופנו כלפיו (ארליך‪,‬‬
‫‪ .)2003‬תיקון זה אינו בהכרח תיקון מציאותי‪ ,‬התנהגותי וחיצוני‪ ,‬אם כי ההנחה היא שקימת זיקה בין‬
‫התיקון הפנימי לחיצוני‪ .‬הטיפול לפי גישה זו אינו עוסק בתיקון הסובייקט‪ ,‬או המציאות החיצונית‪ ,‬כי אם‬
‫בתיקון האובייקט המופנם‪ ,‬על כן הטיפול מתמקד בעולמו הפנימי של המטופל ובמרחב בטיפולי‪ .‬לעומת‬
‫קליין‪ ,‬היו שניסו לזהות את הגבול בו הכאב הנפשי הוא כזה המחייב פעולה החלטית‪ ,‬ממשית‪ ,‬להפסקתו‪.‬‬
‫כך למשל אוגדן כותב כי "וזוהי אחריותו של האנליטיקאי לשים לב במדויק להבדל בין כאב שאפשר‬
‫לשאתו ובין כאב שאין לשאתו‪ ...‬על האנליטיקאי להתייחס למצב כמצב חרום הדורש פעולה החלטית‪.‬‬
‫בנסיבות כאלה אין בנמצא ניטרליות פסיכואנליטית" (אוגדן‪.)2010 ,‬‬
‫‪60‬‬
‫אולם‪ ,‬גם כאשר עולה הצורך של המטפל לפעול במצבים כגון אלו אין זהו מצב ברור כיצד עליו‬
‫לעשות זאת‪ ,‬איזו התערבות תועיל עם המטופל ומהי בכלל טובתו במקרה כגון זה‪ .‬על פי החוק כאשר‬
‫הפסיכולוג נתקל במצב בו ישנה פגיעה בקטין או חסר ישע ישנה חובת דיווח למשטרה או לפקידת סעד‪.‬‬
‫חובת דיווח זו עלולה לסתור את הסודיות הטיפולית אך החוק מתיר ואף מחייב זאת בנסיבות שבהן יש‬
‫צורך בהפרת הסודיות לשם טיפול או במקרים שבהם החוק מחייב לגלות את המידע (סעיף ‪( 7‬א) לחוק‬
‫הפסיכולוגים התשל"ז – ‪ .)7711‬ההתנגשות בין נאמנות למטופל‪ ,‬לבין נאמנות לחברה מסתיימת במקום בו‬
‫קיימת סכנה לצד שלישי‪ ,‬שאז קמה חובה משפטית –מקצועית‪ -‬אתית להגן על הצד השלישי‪ ,‬המעוגנת‬
‫בסעיף ‪ 248‬לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז – ‪ .0977‬סעיף ‪( 368‬ד) לחוק העונשין מטיל על פסיכולוגים ואחרים‬
‫חובת דיווח על חשד לפגיעה בקטין או ב‪" -‬חסר ישע" למשטרת ישראל או לעובד סוציאלי‪.‬‬
‫מרגע שנמסר דיווח החוק מחייב עובד סוציאלי משירותי הרווחה או עובד סוציאלי לפי חוק הנוער‬
‫טיפול והשגחה (פקיד סעד) לבדוק את מצבו של הקטין ואת יכולת ההורים או המשפחה לפתור את מצב‬
‫המצוקה המיידי שנוצר‪ .‬כמו כן עליו לבחון עם המשפחה אפשרויות למניעת הישנות של מצבי סיכון בעתיד‪.‬‬
‫לאחר מכן שירותי הרווחה יציעו למשפחה סיוע מטעם הקהילה וכן השמה מחוץ לבית‪ .‬העדיפות היא‬
‫לאפשר סיוע המוסכם על הקטין ועל משפחתו על פני סיוע כפוי‪ .‬כאשר הילד בסכנה גבוהה וההורים אינם‬
‫משתפים פעולה בהגנה עליו‪ ,‬חובה על פי חוק לפעול להגנתו‪ .‬ההגנה נדרשת בין אם ההורים אינם מסוגלים‬
‫ובין אם הם לא רוצים‪ .‬עובד סוציאלי לפי חוק הנוער טיפול והשגחה (פקיד סעד) יפנה לבית המשפט לנוער‪,‬‬
‫אשר ישמע את עובדות המקרה‪ .‬אם מצא בית המשפט לנוער כי הקטין נזקק‪ ,‬יקבע בית המשפט את דרכי‬
‫הטיפול בו על פי ההצעות שיוגשו לפניו (נספח ‪ – 1‬תפקיד פקיד בסעד בנושא פגיעות בקטינים)‪.‬‬
‫לפי סעיף ‪11‬א(ב) לחוק למניעת אלימות במשפחה‪ ,‬התשנ"א ‪ 1991-‬במצבים בהם האלימות‬
‫במשפחה אינה מופנית כלפי קטין או חסר ישע אחר‪ ,‬על המטפל ליידע את קורבן האלימות בדבר‬
‫האפשרויות העומדות לפניו לקבלת עזרה ולהגשת תלונה‪ ,‬אך הוא אינו מחויב לפעול על מנת להפסיק את‬
‫האלימות בפועל בדרכים כגון פניה למשטרה‪ .‬מעניין לציין בהקשר הזה‪ ,‬הצעת חוק שהועלתה בשנת ‪2001‬‬
‫המטילה על מטפלים חובת דיווח במקרים של חשד לאלימות בין בני זוג‪ .‬הצעה זו העלתה את הדיון החשוב‬
‫בדבר תפקיד הפסיכולוג במקרים של פגיעה בתוך המשפחה‪ .‬פרופסור עמנואל ברמן בתגובתו להצעה זו‬
‫מזכיר לנו את הסוגיה המורכבת עמה אנו מתמודדים – "‪...‬מאחורי רוב המקרים של אלימות כלפי בנות זוג‬
‫עומדת דינמיקה זוגית מורכבת ביותר‪ .‬בניתוח "רציונלי"‪ ,‬אשה הסובלת מאלימות מצד בעלה אמורה‬
‫לחוות כלפיו זעם בלבד‪ ,‬ולרצות שיורחק ממנה ויוענש‪ .‬במציאות הרגשית האמיתית‪ ,‬התמונה כמעט תמיד‬
‫סבוכה בהרבה" (ברמן‪ .)2001 ,‬כמו כן‪ ,‬מוסיף ברמן את עמדתו בנוגע למהותה של הפסיכותרפיה ‪" -‬כל‬
‫הרחבה של חוקי חובת הדיווח הקיימים‪ ,‬הבעייתיים גם כך‪ ,‬תשחוק את הפוטנציאל של הפסיכותרפיה‬
‫כפינה מוגנת‪ ,‬שבה יכולים אנשים לדבר גם על דברים קשים ולעתים נוראיים בפרטיות גמורה ולחפש‬
‫פתרונות הנכונים להם אישית‪ ,‬בלי לחץ או כפייה"‪ .‬ראוי לציין כי דברים אלו נאמרו בנוגע למקרים של‬
‫אלימות בין בני זוג ולא במקרים של פגיעה בקטין או חסר ישע‪ ,‬אולם‪ ,‬מעניין להתעכב על עמדה זו גם‬
‫בסוגיות נוספות הקשורות בפסיכותרפיה‪.‬‬
‫אחת הסוגיות הבוערות במקרים של פגיעה בקטין היא הצורך להכריע מה טובת הילד‪ ,‬מי קובע‬
‫מה טובת הילד והאם טובת הילד עם המשפחה שלו גם במקרים של אלימות או פגיעה מינית‪ .‬פעמים רבות‬
‫יכול להתעורר מתח בין טובת הילד לבין חובת הפסיכולוג לדווח‪ ,‬הן בהיבטים תוך טיפוליים הנוגעים‬
‫לשבירת החיסיון הטיפולי והן בהיבט רחב יותר הנוגע לחייו של הילד במקרים בהם דרך ההתמודדות של‬
‫רשויות המדינה עם המצב המורכב לא תמיד הולמת את טובת הילד‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫בהקשר זה דילמה משמעותית נוגעת להוצאת הילד מביתו‪ ,‬בכפייה‪ ,‬בשל מקרים של אלימות‬
‫במשפחה‪ .‬אמנם הפתרון של הוצאת הילד מהבית הוא פתרון זמין ונגיש אך קיימים לא מעט מקרים שבהם‬
‫מוצאים ילדים מהבית בשל מחסור בדרכי טיפול אחרות ולא משום חיוניותה של דרך פעולה זו‪ .‬זאת‬
‫למרות שהוצאת הילד מהבית יכולה לגרור בעקבותיה בעיות אחרות שלא היו קיימות לפני כן כגון פרוק‬
‫משפחה‪ ,‬קונפליקט בין הנאמנות למשפחה הביולוגית לבין המשפחה במקום החדש ועוד‪ .‬כמו כן‪ ,‬קיימים‬
‫מקרים מדווחים שבהם ילדים חווים התעללות‪ ,‬אלימות‪ ,‬פגיעה וניצול במשפחות אומנה ופנימיות שהם‬
‫הסיבות שהביאו להוצאתם מביתם‪.‬‬
‫יתרה על זאת‪ ,‬הקשר בין הילד להוריו בנוי על עיקרון ההתקשרות כך שילדים להורים מתעללים‬
‫עדיין קשורים בקשר רגשי ומשמעותי להוריהם‪ .‬על אף שההתקשרות הזאת אינה טובה ובטוחה‪ ,‬היא‬
‫קיימת וזמינה תמיד‪ .‬ניתוק הקשר הזה עלול להוביל אף לתגובה קשה כמו דיכאון‪ .‬יתר על כן‪ ,‬אותו הילד‬
‫הוא תמיד ילד אחד ויחיד עבור הוריו במשפחתו הגרעינית ואילו בפנימייה או בכל פתרון חוץ ביתי אחר‬
‫מקומו הייחודי יאבד‪ .‬כך מתארת זאת נערה שהוצאה מביתה‪" :‬בשביל משפחות האומנה מדובר בעסק‬
‫כלכלי רווחי‪ .‬מניסיוני המר‪ ,‬מחברותיי שהיו במשפחות אומנה‪ ,‬כולנו נדונו לאבדון‪ ,‬ללא אהבה‪ .‬אני לא‬
‫אכנס על הניכור של ההורים "המאמצים"‪ ,‬רק אומר לקוראים‪ ,‬מסירת ילדים למשפחות אומנה נעשית רק‬
‫למטרה כלכלית גרידא – כסף! זה שם המשחק‪( "...‬מתוך‪-‬‬
‫‪)http://myfamilythoughts.wordpress.com/2009/11/25/mitashvura/‬‬
‫עמדה מעניינת נוספת בהקשר זה מובאת בדבריה של ד"ר חניתה צימרין ‪" -‬אחת הבעיות‬
‫העיקריות של הקורבן המוצא מהבית‪ ,‬היא הפיכתו לטרף קל‪ .‬מוציאים ילד מהבית כדי להגן עליו‪ ,‬ולמעשה‬
‫הופכים אותו לטרף‪ .‬ילד שכזה מפתח דימוי עצמי ירוד‪ ,‬וחושב שהוציאו אותו מהבית בגלל שהוא לא שווה‪.‬‬
‫יחד עם זאת הוא בונה לעצמו גישה פטאליסטית לחיים – מה שקורה זה הגורל‪ .‬שני אלה‪ ,‬יחד עם רגשות‬
‫האשם אצל הילד‪ ,‬מעבירים אותו למצב קלאסי של קורבן" (צימרין‪ ,1992 ,‬מתוך רום‪.)1992 ,‬‬
‫במקרים אלו ראוי לבחון מחדש האם הרצון להגן על הילד אינו יכול להתקיים בכפיפה אחת עם‬
‫זכותו הטבעית של הילד לחיות במשפחתו הביולוגית‪ .‬הצורך בבדיקה זאת מקבל משנה תוקף לאור‬
‫ממצאים המראים כי קיימות חלופות ראויות לא פחות מאשר סידור חוץ ביתי‪ .‬יתרה מזאת גם אם הפתרון‬
‫החוץ ביתי הוא הפתרון הראוי במקרה מסוים הממצאים מראים שאם הדבר בוצע תוך שיתוף פעולה עם‬
‫המשפחה הרי שכך נסללה הדרך חזרה של הילד למשפחתו‪.‬‬
‫בניסיון לאתר את הסיבות בגינן ילדים רבים כל כך מוצאים מביתם ורד סלונים‪-‬נבו ויצחק לנדר‬
‫מציינים במאמרם את העובדה כי גורמים רבים מטפלים בילדים בסיכון ולגורמים אלו יש אינטרסים‪,‬‬
‫ערכים ותפיסות עולם שונות באשר לטיפול בילדים בסיכון‪ .‬לדוגמה עובדת סוציאלית תכוון לטיפול‬
‫במשפחה כחלק מתהליך שיקום בקהילה כי הארגון שבו היא פועלת מכוון לשיקום קהילתי בעוד שפקידת‬
‫הסעד שחוששת יותר לילד תיטה יותר לפתרון חוץ ביתי ארוך טווח‪ .‬מה גם שהמאבקים בין הארגונים‬
‫השונים אינו רק על תפיסות עולם אלא גם על תקציבים ומשאבים מה שמחריף את המאבק הקיים ממילא‬
‫(סלונים‪-‬נבו ולנדר‪.)2004 ,‬‬
‫נכון להיום‪ ,‬כאשר יש חילוקי דעות בין הגורמים הטיפוליים השונים אין מנגנוני אסקלציה ואין‬
‫שום חובה על הגורמים השונים להגיע ליישוב אי ההסכמות הנוגעות לטיפול עצמו‪ .‬במקרים שבהם‬
‫מתקבלות החלטות בדרך של הצבעה מדובר לעיתים ברוב זעום אשר מעלה סימני שאלה וספק בנוגע‬
‫להחלטה המתקבלת‪ .‬לצד אינטרסים וגורמי השפעה אחרים על ההחלטות המתקבלות לא ניתן להתעלם גם‬
‫‪62‬‬
‫מהעולם הפנימי של המטפלים‪ ,‬הרקע שממנו באו ותפיסות העולם שלהם אשר משפיעים באופן בלתי מודע‬
‫על ההחלטות הנוגעות לאופן הטיפול בילדים‪ .‬המטען התרבותי‪ ,‬החברתי והאישי מתערבב בדיונים הנוגעים‬
‫לגורל הילד‪ .‬למעשה מדובר בהעברה נגדית שמתרחשת בעת הטיפול הילד בסיכון ובמשפחתו (סלונים‪-‬נבו‬
‫ולנדר‪.)2004 ,‬‬
‫בין הסוגים של העברה נגדית אשר תוארו בספרות ישנם הצלת הילד תוך כדי הזדהות איתו‪ .‬אחת‬
‫ההשערות היא כי זה קורה לא מעט בגלל טיפולים קודמים שכשלו שגרמו לתחושת אשם‪ ,‬או בקרב‬
‫מטפלים צעירים שטרם סיימו את תהליך ההפרדות מהוריהם ועדיין מקננים בהם כעסים על ההורים‪ .‬סוג‬
‫נוסף של העברה נגדית נוגע להצלת ההורים כאשר אלו נתפסים כקורבנות בעצמם‪ ,‬קאר טען כי העברה‬
‫נגדית זאת נפוצה אצל הורים שרוצים לחזק את היכולות ההוריות שלהם באמצעות המשפחות שבטיפולם‪.‬‬
‫העברה זאת יכולה גם להתרחש אצל עובדים שרואים עצמם כקורבנות המערכת עצמה‪ .‬קאר מציין שלושה‬
‫סוגים נוספים של העברה נגדית אשר שכיחים פחות והם הצלת האם והילד תוך כדי רדיפה אחר האב‬
‫המתעלל‪ ,‬הצלת האב הנתפס כקורבן ורדיפת המשפחה שנתפסת כפתולוגית (‪ ;Carr, 1989‬אצל סלונים‪-‬נבו‬
‫ולנדר‪.)2004 ,‬‬
‫במקרים מסוימים העברה נגדית שונה של מטפלים באותו מקרה עלולה להוביל לכך שיש עמדות‬
‫שונות בנוגע לאופן הטיפול וההתערבות‪ .‬התנגשות זו בין העולמות הפנימיים של המטפלים מחלישה את‬
‫שני הגורמים משום שכל גורם רואה את אותו מצב בצורה סובייקטיבית‪ .‬סלונים‪-‬נבו ולנדר מציעים כי ניתן‬
‫לפתור בעיה זאת על ידי הדרכה הולמת‪ .‬הדרכה שתאפשר למטפל לבחון בינו לבין עצמו את הקונפליקטים‬
‫האישיים והבין אישיים גם במסגרת של קבוצת הדרכה שהיא גם קבוצת תמיכה‪ .‬כל מטרת ההדרכה היא‬
‫להביא את המטפל למודעות לגבי הקונפליקטים ולהבין על איזה מקום יושבות ההחלטות שהוא מקבל‬
‫בתהליך הטיפול עצמו‪ .‬ייתכן גם שתוצאה אפשרית של המודעות לקונפליקטים היא הימנעות מדיונים‬
‫מסוימים במידה ויגיע המטפל למסקנה כי ההחלטות שלו הינם מוטות (סלונים‪-‬נבו ולנדר‪.)2004 ,‬‬
‫סיכום‬
‫במסגרת הסמינר בסוגיות אתיות לפסיכולוגים בחרנו להתמקד בנושא אלימות במשפחה‬
‫מתוך ידיעה כי זה נושא רגיש‪ ,‬כואב ומורכב עד מאוד‪ .‬הקריאה שלנו בנושא וכן הדיון שהתנהל‬
‫בכתה במסגרת הרפרט הרחיבו את טווח העמדות‪ ,‬הסוגיות וההתערבויות שעמדו בפנינו בטרם‬
‫הכנו את הרפרט והעבודה הנוכחית‪ .‬ניסינו להתמודד עם שאלות קשות ומורכבות הן ברמה‬
‫העקרונית על תפקידנו כמטפלים העוסקים בפסיכותרפיה והן בשאלות הנוגעות למקרים‬
‫ספציפיים של אלימות ופגיעה בתוך המשפחה‪ .‬ככל שהעמקנו‪ ,‬כך נתגלו סוגיות אתיות נוספות‪,‬‬
‫למשל בין הגנת הילד לזכות לגדול במשפחתו הביולוגית‪ .‬לתחושתנו במקרים קשים וכואבים כמו‬
‫אלו של טיפול בפתולוגיות משפחתיות כגון אלו יש לנו נטייה לראות את העולם במצב דיכוטומי‬
‫וכך האפשרות שלנו לטפל בצורה הטובה ביותר היא מוגבלת‪ .‬אמנם קצרה היריעה מלגעת‬
‫בנושאים רבים נוספים אך אנו תקווה כי עבודה זו הרחיבה לנו את הקשת והציבה בפנינו את‬
‫הנושאים העומדים לנגד עינינו‪ ,‬כמו החוק‪ ,‬וגם את אלו שלא ממש‪ ,‬כמו ההעברה הנגדית שלנו ושל‬
‫עמיתנו ומדריכנו‪.‬‬
‫‪63‬‬
‫ביבליוגרפיה‪:‬‬
‫"אני מעדיף מיטה שבורה בבית על פני מיטה שלמה בחוץ"‪ ,‬נדלה בתאריך ‪19.2.2015‬‬
‫מתוך‪http://myfamilythoughts.wordpress.com/2009/11/25/mitashvura/ :‬‬
‫אוגדן‪ ,‬ת‪ .)2010( .‬על אי היכולת לחלום‪( .‬ע‪ .‬ברמן‪ ,‬ש‪.‬ויגודר (עורכים) וא‪ .‬גבאי (מתרגמת))‪.‬‬
‫תל אביב‪ :‬עם עובד‪.‬‬
‫איזיקוביץ'‪ ,‬צ‪ .‬ולב‪ -‬ויזל‪ ,‬ר‪ .)2013( .‬התעללות‪ ,‬הזנחה ואלימות כלפי ילדים ובני נוער‬
‫בישראל‪ :‬בין שכיחות לדיווח‪ .‬אפידמיולוגיה של התעללות בילדים בקרב ילדים בישראל‪ .‬מתוך‪:‬‬
‫‪http://children.haruv.org.il/Files/Publications/635253070202469841.pdf‬‬
‫ארליך‪ ,‬ש‪ ,2003( .‬אפריל)‪ .‬התיקון – בין מּושלָמּות והשלָמָ ה‪ .‬הרצאה בכנס "קליין ואנחנו‬
‫– על התיקון"‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב והמכון הישראלי לפסיכואנליזה‪ ,‬תל אביב‪.‬‬
‫ברמן‪ ,‬ע‪( .‬אפריל ‪ .)2001 ,29‬עזרה פטרונית ויהירה‪ .‬מתוך‪:‬‬
‫‪http://www.haaretz.co.il/misc/1.697288‬‬
‫חוק העונשין התשל"ז‪ .1977 -‬מתוך‪:‬‬
‫‪www.nevo.co.il/Law_word/law01/073_002.doc‬‬
‫חוק הפסיכולוגים התשל"ז – ‪ .1977‬מתוך‪:‬‬
‫‪http://www.health.gov.il/LegislationLibrary/Nefesh01.pdf‬‬
‫חוק למניעת אלימות במשפחה‪ ,‬התשנ"א ‪ .1991-‬מתוך‪:‬‬
‫‪http://www.nevo.co.il/law_html/Law01/072_006.htm‬‬
‫מינושין‪ ,‬ס‪ .)1984( .‬משפחות ותרפיה משפחתית‪ .‬תל אביב‪ :‬רשפים‪.‬‬
‫נחום‪ ,‬י‪ .‬ובר‪ ,‬א‪ .)2012( .‬סוגיות מרכזיות בטיפול פסיכולוגי באוריינטציה פסיכודינאמית‬
‫במסגרת בית הספר‪ .‬מתוך‪http://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2862 :‬‬
‫נספח ‪ – 1‬תפקיד פקיד הסעד בנושא פגיעות בקטינים‪ .‬מתוך‪:‬‬
‫‪http://cms.education.gov.il/EducationCMS/Applications/Mankal/EtsMedorim/2/2‬‬‫‪1/HoraotKeva/K-2009-3b-2-1-11.htm‬‬
‫סלונים‪-‬נבו‪ ,‬ו‪ ,.‬ולנדר‪ ,‬י‪ .)2004( .‬האם טובת הילד יכולה להתקיים בנפרד מטובת‬
‫המשפחה? מחשבות והמלצות לשינוי‪ ,‬חברה ורווחה‪ ,‬כד‪.4 ,‬‬
‫‪64‬‬
:‫ מתוך‬.‫ העולם הזה‬,‫ חלק א‬,‫ ילדים במשפחות אומנה טרף קל‬.)1992( .‫ ש‬,‫רום‬
-‫אומנה‬-‫במשפחת‬-‫ילדים‬/http://israsocial-news.com/wp-content/uploads/2014/12
pdf.15.7.92-‫הזה‬-‫העולם‬-‫רום‬-‫שרית‬-‫א‬
Almagor, M. (2011). The Functional Dialectic System Approach to
Therapy for Individuals, Couples, and Families.
65
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫עבודה בנושא הרפורמה בבריאות הנפש‬
‫שם הקורס‪" :‬אתיקה לפסיכולוגים"‬
‫שם המרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מוגש ע"י‪ :‬הדר הראל‪ ,‬שירה פירר ועדי ארד‬
‫תאריך ההגשה‪1.3.15 :‬‬
‫‪66‬‬
‫הקדמה‬
‫יישום הרפורמה בבריאות הנפש צפוי להגיע לסיומו ביולי ‪ ,2015‬ועדיין רב הנסתר על הידוע בכל‬
‫הקשור לעתידו של שירות בריאות הנפש הציבורי בישראל‪ .‬ניתן לחוש את העדר האינפורמציה בשיח‬
‫הציבורי והמקצועי‪ ,‬אשר מאופיין בדעות קיצוניות וחרדה רבה לקראת יישומה המלא של הרפורמה‪.‬‬
‫הסמינר באתיקה היווה עבורנו הזדמנות להעמיק את ידיעותינו והבנתנו בנושא הרפורמה‪ ,‬השלכותיה‪,‬‬
‫ומורכבויותיה האתיות‪ ,‬וכן סיפק פלטפורמה להעביר מידע זה לסטודנטים האחרים בקורס‪.‬‬
‫עבודתנו זו בנויה משני חלקים‪ .‬בחלק ראשון נסביר מהי הרפורמה‪ ,‬הרקע לה‪ ,‬מטרותיה ורכיביה‪.‬‬
‫בחלק השני נדון בסוגיות אתיות הנוגעות לרפורמה ואשר דורשות מחשבה והתייחסות לקראת יישום‬
‫הרפורמה‪ .‬הסוגיות האתיות אשר בחרנו לדון בהן‪ ,‬נוגעות הן להשלכות הרפורמה על האוכלוסייה הזקוקה‬
‫לשירותי בריאות הנפש והן להשלכות הרפורמה על אוכלוסיית המטפלים במסגרת השירות הציבורי‪.‬‬
‫חלק א'‪ :‬הרפורמה ‪ -‬רקע היסטורי‪ ,‬מטרות‪ ,‬ורכיביה‬
‫רקע היסטורי‬
‫במדינת ישראל האחריות לתחום בריאות הנפש היתה מאז ומעולם בחסות המדינה‪ .‬בשנת ‪,1995‬‬
‫בעקבות המלצותיה של ועדת נתניהו‪ ,‬הוחל חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬לפיו‪ ,‬כל תושב במדינת ישראל‬
‫זכאי לקבל סל שירותים מקופת החולים בה הוא מבוטח‪ .‬כמו כן נקבע כי בתוך שלוש שנים תעבור‬
‫האחריות הנ"ל מהמדינה אל קופות החולים‪ .‬למרות החלת החוק‪ ,‬המעבר של שירותי בריאות הנפש לא‬
‫התבצע עקב אי‪ -‬העברת תקציבים מצד הממשלה וסירוב לקבל אחריות עקב כך מצד קופות החולים‪ ,‬מה‬
‫שגרם בסופו של דבר לשחיקה תקציבית בתחום בריאות הנפש שפגעה במקבלי השירותים‪ .‬בינתיים‬
‫הועברה רפורמה מבנית שעניינה צמצום מיטות אשפוז המיועדות לבריאות הנפש בבתי החולם תחת "חוק‬
‫שיקום נכי הנפש בקהילה"‪ .‬שעניינו קידום אג'נדה של שיקום בתוך הקהילה‪ ,‬מתוך מחשבה שחוק זה‬
‫יטרים ואף יכשיר את הקרקע לרפורמה הביטוחים שטרם התבצעה‪ .‬במהלך השנים התכנסו ועדות שאישרו‬
‫שוב את מסקנות ועדת נתניהו‪ ,‬ונקבעו מספר תאריכי יעד לביצוע הרפורמה הביטוחית‪ ,‬כאשר באף אחד‬
‫מהם הרפורמה לא יצאה לפועל‪ .‬תאריך היעד הקרוב הוא יולי ‪ 2015‬ונראה כי הפעם הרכיב הביטוחי‬
‫ברפורמה‪ ,‬דהיינו העברת האחריות על תחום בריאות הנפש מהמדינה אל קופות החולים‪ ,‬אכן הולך‬
‫להתבצע (ניראל‪ ,‬אקר‪ ,‬רוזן‪ ,‬ברמלי‪-‬גרינברג וגרוס‪.)2007 ,‬‬
‫מטרות הרפורמה‬
‫לרפורמה מספר יעדים‪ ,‬חלקם כלכליים ועניינם ייעול מבני בעוד חלקם טיפוליים‪ -‬ערכיים‪ .‬ראשית‪,‬‬
‫הגדלת הזמינות (שכן יש יותר קופות חולים ממרכזי בריאות הנפש)‪ ,‬ייעול השירות‪ ,‬שיפור רמת השירות‬
‫כתוצאה מתחרות בין הקופות‪ .‬שנית‪ ,‬קיימת בעיה מבנית במצב בו המדינה היא גם ספק השירותים וגם‬
‫הרגולטור‪ ,‬מצב אותו הרפורמה אמורה לתקן‪ .‬לבסוף‪ ,‬הפחתת הסטיגמה מתחום בריאות הנפש‪ ,‬שיפור‬
‫‪67‬‬
‫איכות הטיפול ע"י הפחתת אשפוזים והרחבת חלופות השיקום הקהילתיות‪ ,‬יצירת רצף טיפולי בין בריאות‬
‫הנפש ושאר שירותי הרפואה המוצעים לפציינט (ניראל ושות'‪.)2007 ,‬‬
‫רכיבי הרפורמה‬
‫כאמור הרפורמה מונה שלשה רכיבים‪ :‬המבני‪ ,‬השיקומי והביטוחי‪ .‬הרכיב המבני משקף את‬
‫התפיסה המעדיפה צמצום של אשפוזים פסיכיאטרים ככל הניתן ופניה לחלופות שיקום במסגרת הקהילה‪.‬‬
‫תהליך זה נמשך כבר שנים רבות וניתן לראות ירידה הדרגתית בכמות מיטות האשפוז לנפש באוכלוסיה‬
‫כמו גם ירידה בתקצוב האשפוז (על אף עליה בתקצוב הכללי של תחום בריאות הנפש) ועליה באשפוזי יום‬
‫המאפשרים מגורים בקהילה‪ .‬הרכיב השיקומי הוא המשכה של אותה גישה ועניינו הרחבת כמות‬
‫השירותים המוצעים למתמודדים במסגרת הקהילה‪ ,‬שירותים הכוללים דיור‪ ,‬תעסוקה‪ ,‬השכלה‪ ,‬תמיכה‬
‫ועוד‪ .‬רכיב זה עוגן בחוק שיקום נכי נפש בקהילה‪ ,‬והוא ניתן לאנשים שנכותם הוגדרה כ‪ 40%‬ומעלה (יצוין‬
‫כי היישום בפועל של רכיב זה התקשה לתת מענה לאוכלוסיה אליה הוא פנה ובפועל רק כ‪ 20%‬זכו‬
‫בשירותים אלו‪ ,‬נכון לשנת ‪ .)2001‬הרכיב הביטוחי הוא עניינה של עבודה זו‪ .‬הוא נועד לייצר הפרדה‬
‫שתשאיר את משרד הבריאות כמכתיב מדיניות ורגולטור‪ ,‬בעוד קופות החולים הן האחראיות בפועל על‬
‫אספקת שירותי בריאות הנפש לציבור‪ .‬המדינה תגדיר מהו סל השירותים אותו זכאי המבוטח לקבל‪ ,‬אילו‬
‫אירועי חיים נכללים בו ומהי רמת הטיפול אותה הוא זכאי לקבל במסגרת הסל‪ .‬המדינה מעבירה את‬
‫התקציב עבור כל סל שכזה‪ ,‬כספים שהיום משמשים את המדינה היותה נותנת השירותים בפועל (ניראל‬
‫ושות'‪.)2007 ,‬‬
‫חלק ב'‪ :‬היבטים ברפורמה הנוגעים לסוגיות אתיות‬
‫‪ .1‬הכפפת שיקולים מקצועיים לאילוצים תקציביים‬
‫כאמור‪ ,‬מעט ידוע על האופן בה ינהלו הקופות את התקציב המוענק להן מהמדינה לטיפול‬
‫באוכלוסיית חולי הנפש‪ .‬בבואנו לדון באילוצים התקציביים של הרפורמה והשלכותיה‪ ,‬נתבסס על הסכם‬
‫שנחתם בין משרד הבריאות לכללית‪ ,‬אשר פורסם לציבור בשנת ‪( 2012‬בר‪-‬און ואפרתי‪ .)2014 ,‬ובו‬
‫מפורטים עיקרי ההתחייבויות של הקופה למשרד הבריאות נכון לאותה שעה‪ .‬נקודה מרכזית העולה‬
‫מהמסמך מתייחסת להיקף הטיפול שהקופה מתחייבת לספק למבוטחיה‪ .‬מתוך ההסכם‪" :‬ממוצע של ‪9‬‬
‫מגעים למבוגר לשנה‪ ,‬ו‪ 12‬מגעים לילד" (בר‪-‬און ואפרתי‪ .)2014 ,‬משמעות המונח "מגע" על פי המסמך היא‪,‬‬
‫כל פעילות הנעשית בעניינו של המטופל‪ .‬לממוצעים הנ"ל יש שתי משמעויות חשובות‪ :‬האחת‪ ,‬על פיהם‬
‫מחשבים את סך הכסף שמועבר מהמדינה לקופות לצורך טיפול באוכלוסיית הפונים‪ .‬השנייה‪ ,‬הממוצעים‬
‫משקפים את כמות הטיפולים שהקופות התחייבו למשרד הבריאות‪ .‬יש לציין כי התקצוב הנ"ל אמור‬
‫להספיק לטווח רחב של פעילויות העוסקות בקיום המערך הטיפולי (כפי שנבנה לאורך שנים על ידי‬
‫מומחים בתחום) ביניהן משכורות למטפלים‪ ,‬הדרכות‪ ,‬ישיבות צוות‪ ,‬הדרכות הורים‪ ,‬התייעצות בין גורמים‬
‫רפואיים ועוד‪.‬‬
‫לאור התקצוב המוגבל‪ ,‬ושאינו תומך במסורת הטיפולית כפי שהתפתחה במערכת הציבורית‬
‫לאורך השנים‪ ,‬עולה חשש לפגיעה באיכות השירות שיקבל המטופל בשל אילוצים כלכליים‪ .‬ניתן לשער כי‬
‫הקופות ישאפו במסגרת התקציב להעניק טיפול קצר ויעיל ככל הניתן‪ ,‬על ידי צוות מקצועי המתאים‬
‫‪68‬‬
‫למטרה זו‪ .‬ראשית עולה החשש להתגברות השפעת הפסיכיאטרים והשימוש בתרופות על חשבון טיפול‬
‫ושיקום רב מקצועיים‪ .‬זאת משום שהיקף הטיפול של פסיכיאטרים הינו מצומצם יותר‪ ,‬הן בשעה‬
‫הטיפולית והן בהיקף הפגישות‪ .‬באופן רחב יותר‪ ,‬קיים חשש להרחבת היקף הטיפולים הניתנים על ידי‬
‫צוות מטפלים ששעת עבודתם זולה יותר למערכת‪ ,‬כגון עובדים סוציאליים בעלי תואר ראשון‪ ,‬אחיות‬
‫מוסמכות לטיפול ‪ CBT‬וכדומה‪ ,‬כאשר השיקול הכלכלי הוא המכריע ולא שיקול ענייני‪ -‬מקצועי אחר‬
‫(שפלר‪ .) 2007 ,‬כמו כן נראה כי עיקר הטיפולים אשר יוצעו לפונים יהיו טיפולים קצרי מועד (טיפול ‪,CBT‬‬
‫טיפול פסיכו דינאמי קצר מועד)‪ ,‬וישנה בעייתיות להציע טיפול מאסכולה מסוימת‪ ,‬מסיבות תקציביות‬
‫בלבד‪ ,‬ולהציגו כטיפול הראוי ביותר‪ .‬בהיבט זה ניתן אף להעלות אפשרות לפגיעה באוטונומיה המקצועית‬
‫של נותני הטיפול עצמם‪ .‬בשל הכוונה לשיטות טיפול המיועדות להשגת תוצאות בזמן נתון ומספר טיפולים‬
‫מוגדר‪ ,‬עלולה להצטמצם יכולתו של המטפל להתאים למטופלו את הטיפול המתאים ביותר‪ .‬בנוסף‪ ,‬בין‬
‫יעדי הקופות ליישום הרפורמה נמסר כי הקופות שואפות להגדיל באופן משמעותי את כמות המבוטחים‬
‫הזוכים לשירותי בריאות הנפש‪ .‬עולה חשש כי היעד להגדיל כמות מטפלים‪ ,‬לצד התקציב המוגבל‪ ,‬יוביל‬
‫את המערכת להרחיב את השירות לחולים "נוחים" לטיפול‪ ,‬המתאימים יותר לטיפול קצר מועד‪ ,‬על חשבון‬
‫טיפול במקרים קשים ומורכבים יותר (הפרעות אישות‪ ,‬סכיזופרניה וכדומה)‪ .‬סוגיה נוספת אשר אינה‬
‫מקבלת מענה ל פי מה שידוע לצבור הרחב כיום‪ ,‬היא כיצד יראה מערך הטיפול בקהילה‪ .‬לדוגמא‪ ,‬מה יעלה‬
‫בגורלם של מטופלים אשר אינם משתפים פעולה‪ ,‬מצבים בהם נדרש אשפוז כפוי שעלויותיו גבוהות מאוד‪,‬‬
‫כיצד יראה השיקום בקהילה‪ ,‬ומה יהיה האינטרס של הקופות לטפל באוכלוסיה הרחבה (שפלר‪.)2007 ,‬‬
‫חשוב לציין כי קופות החולים אינן גוף למטרות רווח‪ ,‬ועל כן קיימת הנחה סבירה כי הקופות יהיו‬
‫מעוניינות לספק שירותים טובים‪ ,‬כמו בשאר תחומי הרפואה‪ .‬עם זאת ישנן סיבות לדאגה להזנחת תחום‬
‫בריאת הנפש‪ .‬רפואת הנפש מתחרה עם שירותי בריאות אחרים שיכולם להראות דחופים וחשובים יותר‬
‫(חולי סרטן‪ ,‬חולי לב‪ ,‬פגים) ועל כן התקצוב לבריאות הנפש עלול להיפגע‪ .‬דבר ידוע הוא כי קופות החולים‬
‫בגירעונות‪ .‬הכסף המועבר לקופות אינו "מסומן" לשירותי בריאות הנפש‪ ,‬כך שלקופות נותר מרחב למשחק‬
‫עם התקציב מה שעלול לפגוע באוכלוסיית פגועי הנפש (שפלר‪ .)2007 ,‬במיוחד יש לציין כי תחרות בונה היא‬
‫הגורמת לארגונים להעניק שירות טוב יותר ללקוח‪ .‬אך כלל זה אינו בהכרח רלבנטי לאוכלוסיות פגועי‬
‫הנפש‪ ,‬שכן מדובר באוכלוסיה חלשה‪ ,‬שיכולתה לפעול בצורה מחושבת ולהחליף תוכנית ביטוח בהתאם‬
‫לצרכים נמוכה יחסית לשאר האוכלוסייה (‪.)Druss, Schlesinger, Thomas, Allen, 1999‬‬
‫‪ .2‬סיכון לפגיעה בחיסיון הרפואי‬
‫סוגיה אתית נוספת שעולה בעקבות הרפורמה הינה סיכון לפגיעה בחיסיון הרפואי של מטופלים‪.‬‬
‫על פי מתווה הרפורמה‪ ,‬המגע הראשוני של המטופל ייעשה אצל רופא המשפחה שיאבחן את הבעיה‪ .‬הרופא‬
‫עשוי לתת לו טיפול תרופתי או להפנות אותו למומחה לבריאות הנפש לטיפול מעמיק יותר‪ .‬בכך למעשה‬
‫הוא מהווה "שומר סף" המכריע מי זכאי לקבל טיפול נפשי ומי לא‪ ,‬דבר שפוגע באוטונומיה של הפונה‬
‫לפנות ישירות לשירות‪ .‬למעשה‪ ,‬מטופל ללא הפרעה מאובחנת לא יוכל לקבל טיפול‪ ,‬מצב שימנע מפונים‬
‫רבים לקבל שירות במרפאות קהילתיות‪ .‬כמו כן‪ ,‬עולה שאלה אתית ‪ -‬האם רופאי המשפחה הם בעלי‬
‫הכשרה מספקת להיות שומרי הסף של מערכת בריאות הנפש? בעיה נוספת הנוגעת בפגיעה בחסיון הרפואי‬
‫קשורה למערכת הגבייה הבירוקרטית אשר תחשוף את שם המטופל בחלקי סל הבריאות שלו‪ .‬במקרים של‬
‫ערעור על משך הטיפול‪ ,‬ייחשפו גם פרטים אבחנתיים ואישיים (שפלר‪ .)2007 ,‬בנוסף‪ ,‬עולה בעיה אתית‬
‫‪69‬‬
‫הקשורה לאופן בו מטפלים מתמודדים עם הצורך להעביר את הרשומות הרפואיות לקופת החולים‪ .‬בסקר‬
‫שנערך בארה"ב‪ ,‬מטפלים דיווחו כי הם עורכים רישום מינימאלי של הפגישות בגלל הסדר הדיווח לקופות‪-‬‬
‫החולים‪ ,‬תופעה שניתן לראות גם במחוזותינו ועלולה להחריף עקב הרפורמה (גיל‪.)2014 ,‬‬
‫ניתן לראות את ניצני הפגיעה בחיסיון הרפואי כבר בימים אלו‪ ,‬ערב הרפורמה‪ .‬בספטמבר ‪2014‬‬
‫הגיע למנהלי המרכזים והמרפאות לבריאות הנפש מכתב החתום בידי ראשות האגף לבריאות הנפש ובו‬
‫הוראה לקונית וטכנית להעברת המידע אודות המטופלים לקופות החולים‪ .‬בהוראה נעדרה כל התייחסות‬
‫לנושא שמירת הפרטיות וכיבוד זכויות המטופלים לשמירת סודיות המידע‪ .‬לשון ההודעה‪" :‬ב‪– 1/7/2015-‬‬
‫תיכנס לתוקפה הרפורמה במערכת בריאות הנפש‪ .‬כדי שלא תהה פגיעה ברציפות הטיפול במערך ברה"ן יש‬
‫להעביר מידע פרטני לקופות החולים מבעוד מועד על מנת שיוכלו להיערך לטיפול באוכלוסייה מורכבת‬
‫זו‪ ."...‬למרות הרציונאל ליצור רצף טיפולי שנועד להבטיח המשך טיפול יעיל‪ ,‬עולה בעיה אתית הקשורה‬
‫בכך שלמטופלים אין זכות לבחור אם להעביר את המידע לקופות החולים או לא‪ ,‬והם אינם מוחתמים על‬
‫טופס ויתור סודיות‪ ,‬דבר שמהווה הפרה של חובת שמירת הסודיות‪ .‬עולה השאלה אם התנהלות זו מהווה‬
‫אבן‪-‬בוחן המייצגת את העתיד לבוא במערכת בריאות הנפש‪ ,‬אשר לא מכירה בזכותו של המטופל לחיסיון‬
‫רפואי או בחובתה לדאוג לכך‪.‬‬
‫‪ .3‬סוגיה אתית העוסקת בתקינה לאנשי מקצוע במערכת בריאות הנפש‬
‫עוד סוגיה העולה מהרפורמה קשורה לאנשי הצוות הטיפולי במערך בריאות הנפש בימים שלאחר‬
‫הרפורמה‪ .‬למעט פסיכיאטרים שמספרם עוגן בשליש מהצוות הרפואי‪ ,‬משרד הבריאות השאיר לשיקולן‬
‫הבלעדי של קופות החולים לקבוע את תמהיל הצוות המטפל‪ .‬מידע זה מפורט בפרוטוקול מנהלת הרפורמה‬
‫אשר פורסם לציבור בתאריך ‪( 7.7.13‬גלזר‪ .)2014 ,‬העדר התקינה לפסיכולוגים מעלה את החשש למעמדם‬
‫של הפסיכולוגים הקליניים במערכת‪ ,‬שכן אלו נחשבים למשאב יקר ובזבזני בגלל הכשרתם הארוכה‬
‫ונטייתם לטיפולים מעמיקים (גיל‪ .)2014 ,‬מכיוון שאין הגדרות ברורות של סוג וכמות אנשי המקצוע‪ ,‬יש‬
‫חשש מפני תופעה של הגדלת היקף המגעים הקצרים על פני מגעים ארוכים‪ ,‬כמו גם מתן עדיפות למטפלים‬
‫"זולים" יותר‪ ,‬כגון עובדים סוציאליים בעלי תואר ראשון או אחיות שעברו הכשרת ‪ .CBT‬בהקשר לזאת‪,‬‬
‫סוגיה אתית נוספת מתבטאת בכך שטיפול קצר מוצג על ידי מערכת בריאות הנפש כטיפול הבחירה או‬
‫כשווה ערך לטיפול ארוך‪ ,‬בעוד שהמטופל לרוב אינו מודע לכך שהוקצבה לו מנה מוגבלת של טיפול (שפלר‪,‬‬
‫‪.)2007‬‬
‫‪ .4‬פגיעה אפשרית בהליך ההכשרה וההתמחות‬
‫סוגיה אתית רביעית קשורה בפגיעה פוטנציאלית בתהליך ההכשרה לפסיכולוגיה קלינית‪ .‬בשנת‬
‫‪ 1979‬חוקק חוק לגבי הפסיכולוגיה הקלינית‪ ,‬שתקנות ההתמחות שלו כוללות ‪ 6-8‬שעות הדרכה שבועיות‬
‫בעבודה של חצי משרה‪ .‬בנוסף‪ ,‬מעוגנים בחוק ימי עיון‪ ,‬כנסים‪ ,‬השתלמויות וכד'‪ .‬נראה כי תנאים אלו‬
‫יכולים לעמוד בסתירה לעיקרון הקיום הכלכלי‪-‬רווחי של קופות החולים‪ .‬למרות שהמלגות למתמחים‬
‫משולמות על ידי משרד הבריאות ובכך הוא עומד בהתחייבותו לחוק‪ ,‬יתכן שהמעסיק יבחר שלא לממן את‬
‫תהליך הכשרת הפסיכולוגים ואת היקף שעות ההדרכה המקובל בשל ההוצאה הכספית הגבוהה ו"בזבוז‬
‫המשאבים" הבא על חשבון שעות טיפול שהמדריכים יכולים לספק‪ .‬כמו כן‪ ,‬החוק אינו מחייב החזקת‬
‫מתמחים‪ ,‬ויתכן כי בשל התחרות יעדיפו המעסיקים להעסיק מומחים בלבד‪ ,‬כך שלמתמחים לא יהיו‬
‫בפועל מקומות התמחות‪ .‬קיים גם חשש שהליך ההכשרה יותאם לסוג הטיפולים הניתן בשטח‪ ,‬כך‬
‫‪70‬‬
‫שבמוסדות ההכשרה לתארים מתקדמים בפסיכולוגיה יושם דגש על טיפולים קצרי‪-‬טווח ללא חשיפה‬
‫מספקת ללימודים תיאורטיים ולהתנסות מעשית בטיפולים דינאמיים ארוכי טווח‪ .‬כך עלול להיווצר הרס‬
‫מערכת ההכשרה שמזינה באופן ישיר את מערכות הטיפול (שפלר‪.)2007 ,‬‬
‫‪ .5‬איום תוך מערכתי לפרישת עובדים בכירים‬
‫סוגיה אתית נוספת‪ ,‬הקשורה באופן הדוק לסוגיה הקודמת שהוצגה‪ ,‬מתבטאת בסיכון לפרישת‬
‫עובדים בכירים ממערכת בריאות הנפש‪ .‬רבים מהבכירים הנשארים במערכת הציבורית כיום עושים זאת‬
‫מתוך סיפוק שהם מוצאים בהכשרה ובהדרכה של צוות‪ ,‬בניהול‪ ,‬בהתדיינות בישיבות צוות‪ ,‬בהתוויות‬
‫מדיניות ובמחקר‪ .‬במידה ועובדים אלה יתבקשו להמיר את שעות ההדרכה שלהם בשעות טיפול‪ ,‬רבים‬
‫מהם יעדיפו לעשות זאת באופן פרטי ולקבל תשלום הולם יותר‪ .‬כך עלול להימשך הרס מערכת ההכשרה‬
‫שמזינה באופן ישיר את מערכות הטיפול (שפלר‪.)2007 ,‬‬
‫‪ .6‬היעדר קריטריונים לבקרת איכות ורגולציה‬
‫סוגיה אחרונה בה נעסוק במסגרת עבודה זו קשורה בהיעדר קריטריונים לבקרת איכות ורגולציה‬
‫על הרפורמה‪ .‬בהסכם בין קופ"ח כללית למשרד הבריאות לא קיימים קריטריונים לסוג הטיפול‪ ,‬לאיכותו‬
‫ולבקרת איכות‪ .‬עולות שאלות אתיות בנוגע לחוסר‪-‬השקיפות ול"יד החופשית" הניתנת לקופות‪-‬החולים‬
‫לבצע את הדברים על פי תפיסתן ובהתאם לאינטרסים שלהן‪ .‬כיום לא קיים אף גוף או ועדה האחראית‬
‫לבקרה על ההסכמים הנחתמים בין משרד הבריאות לקופות החולים‪ .‬בעבר‪ ,‬הוקמה ועדה למדדי איכות של‬
‫הרפורמה מטעם משרד הבריאות‪ ,‬אך פעילותה הופסקה בהוראת משרד הבריאות‪ .‬מאז סגירתה לא הוקם‬
‫גוף לבקרת התהליך‪ .‬לדברי פרופ' דני קורן‪ ,‬שעמד בראש הועדה (גלזר‪" :)2014 ,‬נראה כי סגירת הועדה‬
‫קשורה למתח המובנה שהיה בין הרצון להציב יעדים ומדדים גבוהים להבטחת איכות‪ ,‬אל מול החשש‬
‫מהמשמעויות הכלכליות והניהוליות שעלולות להיות למדדים כאלה‪ ."...‬היעדר שקיפות והיעדר מנגנון‪-‬‬
‫בקרה בנוגע לרפורמה מעלים חששות ומדליקים "נורת אזהרה" באשר למשמעויות הרפורמה‪ ,‬אותן מנסה‬
‫משרד הבריאות להסתיר‪.‬‬
‫סיכום‪:‬‬
‫לסיכום‪ ,‬הרפורמה בבריאות הנפש מעוררת תגובות חלוקות בקרב הציבור‪ ,‬הן בקרב מקבלי‬
‫השירות והן בקרב נותני השירות‪ .‬היא מעלה שאלות אתיות‪ ,‬וטומנת בחובה סיכונים ואיומים‪ ,‬ביניהם‬
‫מנינו בעבודה זו‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬היא טומנת בחובה גם סיכוי לשינוי ופיתוח של איכות שירות בריאות הנפש‬
‫הציבורי בישראל‪ .‬אנו מצויים כעת ערב כניסתה של הרפורמה לתוקף‪ ,‬ומצויים באי‪-‬וודאות לגבי‬
‫השלכותיה ואופן יישומה‪ .‬ימים יגידו מה צפוי להתרחש‪ ,‬אך נראה כי הדיון‪ ,‬ההעלאה למודעות והשיח על‬
‫הסיכונים האפשריים לצד הסיכויים‪ ,‬הוא בעל חשיבות מכרעת‪ .‬במסגרת עבודה זו‪ ,‬נחשפנו למורכבות‬
‫הנושא‪ ,‬לדילמות אתיות‪ ,‬לאינטרסים כלכליים ולמאבקים פוליטיים בין מחנות שונים‪ .‬למדנו על שינוי‬
‫המדיניות בישראל‪ ,‬שנהיית דומה יותר לדגם של ארה"ב במעבר לטיפול המבוקר‪ .‬ממקרי הבוחן של‬
‫מדינות בעלות מדיניות דומה לזו שאליה הרפורמה שואפת‪ ,‬כמו ארה"ב ושבדיה‪ ,‬למדנו על השלכותיה‬
‫האפשריות של הרפורמה‪ .‬לבסוף‪ ,‬נחשפנו גם לקולות "מהשטח"‪ ,‬שהציגו גם צדדים חיוביים וקולות‬
‫מרגיעים בהקשר זה‪ .‬נראה כי הדיון בנושא הרפורמה מעלה מחשבות ושאלות כלליות על החברה שלנו‪ ,‬על‬
‫‪71‬‬
‫מקומם של פוליטיקה וכלכלה בסוגיות חברתיות‪ ,‬על כוחם של הפסיכולוגים במערכת בריאות הנפש‬
‫בישראל ועל החשיבות של דיון ביקורתי ושקיפות בתהליך של התווית מדיניות‪.‬‬
‫ביבליוגרפיה‬
‫בר‪-‬און‪ ,‬ד‪ .‬ואפרתי‪ ,‬ע (‪ .)2014‬הרפורמה בבריאות הנפש‪ :‬ההסכם שמעורר חרדה [גרסה אלקטרונית]‪ .‬עיתון‬
‫הארץ‪ ,‬נדלה ב ‪ 26‬לפברואר ‪ 2015‬מ‪http://www.haaretz.co.il/news/health/.premium-1.2260867.:‬‬
‫גיל‪ ,‬צ‪ .)2014( .‬הטיפול המנוהל והרפורמה בבריאות הנפש‪ .‬פסיכואקטואליה – רבעון הסתדרות‬
‫הפסיכולוגים בישראל (גליון פברואר)‪ ,‬עמ' ‪.22-28‬‬
‫גלזר‪ .‬ה (‪ .)2014‬לוחמה פסיכולוגית‪ :‬דיווח מזירת הקרב על עתידו של הטיפול הנפשי בישראל [גרסה‬
‫אלקטרונית]‪ .‬עיתון הארץ‪ .‬נדלה ב ‪ 26‬לפברואר ‪ 2015‬מ‪:‬‬
‫‪http://www.haaretz.co.il/magazine/.premium-1.2359663‬‬
‫ניראל‪ ,‬נ‪ ,.‬אקר‪ ,‬נ‪ ,.‬רוזן‪ ,‬ב‪ ,.‬ברמלי‪-‬גרינברג‪ ,‬ש‪ .‬וגרוס‪ ,‬ר‪ .)2007( .‬הרפורמה בבריאות הנפש‪ :‬מסמך רקע‬
‫לתכנון הערכתה‪ .‬מאיירס‪-‬ג'וינט‪-‬מכון ברוקדייל; מרכז סמוקלר לחקר מדיניות הבריאות‪.‬‬
‫שפלר‪ ,‬ג‪ .)2007( .‬יישום הרפורמה בשירותים הקהילתיים של בריאות הנפש‪ :‬סיכון‪ ,‬איום‪ ,‬סיכוי‪.‬‬
‫פסיכואקטואליה – רבעון הסתדרות הפסיכולוגים בישראל (גליון אפריל)‪.44-49 ,‬‬
‫‪Druss B.G., Schlesinger M., Thomas T. & Allen, H. (2002). Chronic illness and plan‬‬
‫‪satisfaction under managed care. Health Affairs, 19, (1),203-209.‬‬
‫‪72‬‬