12.03.2015 Somatokognitiv (fysio)terapi ved langvarige bekkensmerterCPP- chronic pelvic pain Førsteamanuensis Gro Killi Haugstad Institutt for Fysioterapi Høgskolen i Oslo og Akershus Forskning gruppe: • Associate Professor, MHS, PhD, physiotherapist Gro Killi Haugstad, Oslo and Akershus University College (HiOA) • Lecturer, physiotherapist, MHS, Elin Håkonsen (HiOA) • Lecturer, physiotherapist, MHS, Ingvild Lilleheie (HiOA) • Associate Professor, MHS, physiotherapist Marit Fougner (HiOA) • Neurologist MD, PhD Tor S. Haugstad (Sunnaas Hospital) • Gynecologist, MD Unni Kirste, Oslo University Hospital (OUS) • Gynecologist, MD Rolf Kirschner (OUS) • Professor, MD, PhD Ulrik F. Malt, (OUS) • Associate Professor MHS, PhD, physiotherapist Slawomir Wojniusz (HiOA/OUS) • Clinical specialist in Psychology, MPS Siv Leganger (OUS) Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapi kongressen 2015 Bakgrunn for utvikling av Somatokognitiv (fysio)terapi Bakgrunn for utvikling av Somatokognitiv terapi • 1995 – Psykosomatisk poliklinikk åpnet på Rikshospitalet, med en fysioterapeut ansatt • Mange pasienter med langvarige smerter som hadde prøvd det meste ble henvist -pasienter med langvarige smerter i bekkenet «uten biologiske funn» • Fysioterapi med vekt på mental forberedelse i forkant av en bevegelse (Mensendieck 1937) • Nå er dette blitt nyttig kunnskap i motorisk læring (Gaggioli et al 2013, Fitts & Posner 1967) • Kognitiv terapi ble introdusert på -90 tallet på Modum Bad (Martinsen et al 2004, 2009, Beck 2003) Fysioterapi kongressen 2015 Somatokognitiv terapi – kognitiv fysioterapi ved langvarige smerter Fysioterapi kongressen 2015 Brunner & Fersum CBT og fysioterapi • Sammensmelting av fysioterapi og kognitiv terapi = Soma to kognitiv terapi • Flere fysioterapeuter og forskningsmiljøer bruker nå kognitiv tilnærming til muskelskjelett lidelser, med gode resultater. (Brunner et al 2013, Fersum et al 2013, O’Sullivan 2011, Haugstad et al 2013) Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapi kongressen 2015 1 12.03.2015 Kognitiv terapi og fysioterapi Smertebehandling – Nijs 2013 • Behandlingsformer «for hjernen» i stedet for muskler, ledd eller hjertekarsystemet? • Krever moderne smerte”neuroscience” behandlingsstrategier som tar sikte på å redusere følsomheten i i CNS (dvs. desensibiliserende terapier) Kognitiv funksjonell terapi Fysioterapi kongressen 2015 3- faset time: SKT – somatokognitiv terapi 1. Samtalen; Hva er lært og opplevd siden sist? I det daglige liv? Bevegelser, tanker, i levd liv .. Hjemmeoppgavene. Sette mål Fysioterapi med vekt på de kognitive sammen for timen terapeutiske elementene. 2. Den kroppslige tilnærmingen Bygger på kognitiv terapi og teori - Lære og utforske nye aktive • Kognitiv terapi er utviklet av Beck, Ellis, bevegelser, utforske dysfunksjonelle tanker. Arbeide Winterowd m.fl. med disse i daglige aktiviteter, som • SKT er kortsiktig kroppsorientert terapi påvirker respirasjon, fokusert på her og nå situasjon kroppsbevissthet, sirkulasjon og frykten og angsten. • Likeverdig allianse mellom - Manuell frigjøring av muskelfysioterapeut og pasient, bygget på spenninger som gir nye taktile empati og dialog (Bordin 1979) opplevelser, øke kroppserkjennelsen • Kroppsbevissthet gjennom - Bli bevisst på forskjell mellom utforskende, eksponerende og spenning og avspenning sokratisk spørrende med funksjonelle - Styrketrening etter hvert som mål - i gradvis progresjon kroppsbevisstheten blir integrert, • Rekonstruere automatiske tanker og angsten blir dempet 3. Nye hjemmeoppgaver blir gitt – • Kan forstås som en hybrid mellom nye mål som skal nås i gradvis fysioterapi og kognitiv terapi progresjon både for tanker og Fysioterapi kongressen 2015 (Haugstad et al 2013) bevegelser - kontrakt Undersøke kvalitet av bevegelse- bakgrunn for utvikling av SMT/SFT • Funksjonell anatomi er vi fysioterapeuter gode på • Observere og evaluere kvalitet i passive bevegelser – ROK i psykomotorisk fysioterapi (Bunkan 2003) GME – global muscle examination (Kvåle 2003) i en psykodynamisk teoretisk ramme • Observere og evaluere daglige aktive bevegelser som å sitte, ligge, stå, gå, balansere, evne til slipp og koordinere og å puste – SMT/ SFT ble utviklet i en kognitiv teoretisk ramme - Kortvarig, aktiv og funksjonell bevegelses test (Haugstad et al 2000) Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapi kongressen 2015 Hvordan undersøke pasienter med langvarige smertelidelser ? • Lite tilgjengelige tester for fysioterapeuter på denne typen pasienter • Lite objektive funn er ofte konklusjonen • Daglig funksjon er ofte lite nedsatt ifht ICF, de mestrer oftest å kle på seg, vaske seg, gå tur etc. • ”ingenting å se” – ”skulle veldig gjerne hatt en gips”, ”hadde de enda funnet en tumor” desperate utsagn fra pasienter som jeg har møtt Fysioterapi kongressen 2015 SFT/SMT (Standardized Functional test/Standardized Mensendieck Test) Based on principles of functional anatomy 0 - least optimal 7 optimal score Fysioterapi kongressen 2015 2 12.03.2015 CPP – Chronic Pelvic Pain Langvarige bekkensmerter • Pasienten kjenner smertene i strukturer relatert til pelvis • Symptomer kan være assosiert til nedre urinveier, seksuelt, tarm, bekkenbunn eller gynekologisk dysfunksjon • Assosiert med negative kognitive, atferdsmessige seksuelle og følelsesmessige konsekvenser • Sykliske smerter er inkludert (dysmenoré), hvis det er vedvarende og forbundet med ovennevnte konsekvenser Engeler, D. et al. (2012) [EAU Guideline]; IASP [The International Association for the study of pain ] Dansk studie med CPP Tverrsnittsstudie med 1180 kvinner besvarte et validert spørreskjema om kroniske underlivssmerter • 11% av kvinner over 18 år hadde CPP • Smertene var over ≥4 på NRS • Smertene influerte på dagligliv hele tiden hos 5 %, innimellom hos 72% • Dyspareunia var tilstede hos 36,5 % • Risikofaktorer; yngre alder, ikke født i Danmark, og tidligere traumer eller kirurgi i underlivet • Kvinner med CPP hadde økt hviletonus og sensitivitet i bekkenbunnsmuskulaturen, og nedsatt maksimal styrke og avspenningsevne i bekkenbunnen (Loving et al 2014) Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapi og CPP Multidisiplinær, kognitiv tilnærming Bekkenbunnstrening • • • Fysioterapi med vekt på bekkenbunns trening kan være nyttig for kvinner med myofascial smerte (Gentilcore –Saulnier et al 2010, Neville et al 2014). Denne fysioterapien har som mål å frigjøre tetthet i musklene, manuelt i magen, vagina, hofter, lår og korsrygg (Fitzgerald 2009, Montenegro 2010). Men det er ikke gode effektstudier som støtter et slikt enkelttiltak ifht follow up og størrelsene på studiene (Loving et al 2012) • Det er noe mer evidens for bruk av multidisiplinær intervensjon som psykosomatisk gruppe tilnærming (Albert et al 2000) • Somatokognitiv terapi/fysioterapi og kognitiv terapi (Haugstad 2006/2008) (Loving et al 2012) Fysioterapi kongressen 2015 Men inkonsekvent diagnostiske kriterier for CPP og heterogenitet i fremgangsmåter i epidemiologiske studier bidrar til betydelig variasjon i prevalensanslag (Loving et al 2013) Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapi kongressen 2015 Dr. grads studie med SKT og CPPRCT RCT studie med CPP pasienter  60 kvinner med CPP ble rekruttert fra Rikshospitalet, OUS  Smerte ble evaluert med VAS på en skala fra 0 - 10 før og etter behandling, og etter ett år  Psykometrisk vurdering av angst, depresjon og mestring GHQ-30 før behandling og etter ett år  Evaluering av motoriske mønstre med SMT/SFT før og etter behandling og etter ett år (7 er optimal funksjon, 0 er minst optimal). Evaluator ble blindet med hensyn til hvorvidt SMT var før eller etter behandlingen, eller etter ett år Fysioterapi kongressen 2015 • Utfallsmål 1)Primært; Smerte 2) Sekundære; Kvalitet av bevegelse og psykologiske symptomer. Intervensjons studie; • Somatokognitiv terapi i 3 mnd – 1 time med fysioterapeut i uka Kontroll pasienter fikk TAU • Follow up over 1 år etter behandling Fysioterapi kongressen 2015 3 12.03.2015 FUNN på SFT og VAS • Holdningsmønstre – fleksjonsmønstre, asymmetri etc. • Evne til slipp – ført og redusert stabilitet • Koordinasjon – nedsatt evne til å koordinere armer og bein • Balanse – vansker med å holde balanse på ett ben i 10 sek • Gange – nedsatt fraspark og rotasjon i bekken – forsiktig gange • Respirasjon- lite synlig, noe ujevn rytme og lite dybde • VAS gjennomsnitt skår på 6.01 Etter SKT- 12 timer i tre måneder (Haugstad et al 2006, 2008) Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapi kongressen 2015 VAS etter 3 mnd etter behandling Vas etter 1 års follow -up SFT etter 3 måneder med Behandling og etter 1 år follow -up Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapi kongressen 2015 Depresjon og Angst etter behandling Chronic genital pain in women treated with somatocogntive therapy in a student outpatient clinic Gro Killi Haugstad 1,2, Rolf Kirschner 2, Marit Fougner 1, Ingvild Lilleheie 1, Linda Hartford Kvæl 1, Unni Kirste 2, Tor S. Haugstad 1,3. 1: Oslo and Akershus University College, 2: Oslo University Hospital, 3: Sunnaas Rehabilitation Hospital GHQ- 30 etter 1 år:  Ingen forandring i kontroll gruppen - STGT  I behandlingsgruppen MSCT signifikant bedring i skårene for angst (p=0.00) og mestring (p=0.01), også bedring i skår for depresjon (p=0.06) Haugstad GK, Haugstad TS, Kirste UM, Leganger S, Malt UF. Continuing improvement of chronic pelvic pain in women after short-term Mensendieck somatocognitive therapy; results of a 1-y follow – up study Am J Obst Gyn 2008 ;199:615.e1-615.e8 Fysioterapi kongressen 2015 Fig. 1 Score for movement patterns before and after therapy and at 6 mnth followup (posture, movement, gait, sitting posture Fig. 2 VAS scores were obtained before and after therapy and at 6 mnth follow-up. Fig. 3 GHQ-30 was scored before therapy and at 6 mnth follow-up (results in % from baseline). 4 12.03.2015 Funn på SFT Workshop case • Kvinne 35 år, Smerter i bekken, under navle – i lysken på høyre side i 4.5 år, oppstod etter en abort og ble verre etter en gynekologisk undersøkelse, også smerter under samleie, dypt inni lyske/mage • Jobber halv tid som førskolelærer i barnehage, er gift, 0 barn • Har smerter når hun sitter, går, står og ligger- må sitte på den ene siden, kan bedres ved varme lange bad • Lite aktiv, noe dekondisjonert • Bruker ikke jeans, men joggebukser, har ikke sex da det gjør vondt «langt inne i henne» og også noen ganger i vulva • Blir veldig lei seg når hun tenker på hvordan ”årene går” • GHQ-30 viser moderat angst og depresjon • VAS – 8 Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapeutisk tilnærming i en kognitiv terapeutisk ramme Diskusjon GHQ Undersøkelse Behandling • Anamnese – hva er essensielt her ? • Daglig Funksjon – hva observerer vi her ? • SFT – Hverdags bevegelser • Tanke registrering – hvordan gjøres det ? • Andre undersøkelser? • Mål (Alliansens tre dimensjoner)1)Enighet om målet 2)Enighet om veien til målet 3) Empatien • Kortsiktig, langsiktig – oppnåelige; Økt Kroppsbevissthet – bli kjent med kroppen gjennom utforsking, eksponering, sokratisk tilnærming • Spenning/avspenning • Gangen • Pusten • Tankene – livet og stresset … • Sirkulasjonsendring – massasjen – oxytocin • Aktivitetsendring – loggbok • Styrketrening Med fysioterapeuten som couch Fysioterapi kongressen 2015 Fysioterapi kongressen 2015 Noen av kvinnene med CPP har fått barn og kan være på hesteryggen igjen (illustrasjons foto) Fysioterapi kongressen 2015 5