Norsk Rheumabulletin
Norsk Rheumabulletin Norsk revmatologisk forening Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening • Nummer 2 • 2012 Fremtidens Terapier NRFs Vårkurs i Kristiansand 2nd Norwegian Workshop on Ultrasound For more than 20 years Mediahuset has successfully produced and financed a growing number of magazines. The main alignment is periodicals for doctors belonging to different specialities. Our main product is the Swedish Directory of Physicians, Surgeons and G.P.s that is distributed free of charge to all doctors in Sweden. Läkarmatrikeln – Medical Directory covering names and adresses to all Swedish Physicians, Surgeons and GP:s, Hospitals, Primary Care Units etc. HIV & Virology News – distributed to specialists in the field of Infectious diseases in 13 European countries. Vaskulär Medicin – in cooperation with the Swedish Hypertension Society. Allmänmedicin – in cooperation with the Swedish Family Medicine Society. Hälsan i Centrum – in cooperation with the Swedish District Nurses’ Society. Distriktsläkaren – in cooperation with the Swedish GP Association. Gastrokuriren – in cooperation with the Swedish Gastroenterology Society. Norsk Rheumabulletin in cooperation with the Norwegian Rheumatology Society. Infektionsläkaren – in cooperation with the Swedish Infectious Disease Society. Reumabulletinen – in cooperation with the Swedish Rheumatology Society. Lung & Allergiforum – in cooperation with the Swedish societies of lung medicine and allergology. Please feel free to contact us if you would like more information about us and our products. Mediahuset i Göteborg AB • Marieholmsgatan 10C • 415 02 Göteborg Phone: 031-707 19 30 • Fax: 031-84 86 82 • e-mail: [email protected] www.mediahuset.se Norsk Revmatologisk Foreningforening Norsk revmatologisk Norsk Rheumabulletin Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2012: 23 mars 15 juni 28 september 23 november Ansvarlig utgiver Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Redaktør Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: 06800 [email protected] Produksjon Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C 415 02 Göteborg Sverige www.mediahuset.se Tel +46 (0)31-707 19 30 Annonser Dan Johansson [email protected] Olle Lundblad [email protected] Design Peo Göthesson [email protected] Trykk Åkessons Tryckeri AB Box 148 361 22 Emmaboda Sverige www.akessonstryck.se Distribusjon Distribueres som posttidning Omslagsbild: Havnebilde, Kristiansand. (Foto: Wikitravel) Innhold 2/2012 2 3 4 5 10 12 13 14 15 Leder – Samarbeid og samhandling Styret Norsk revmatologisk forening Vi trenger flere revmatologstillinger i Norge NRFs Vårkurs i Kristiansand 2nd Norwegian Workshop on Ultrasound Dine penger! Seminar i forbindelse med Vårkurset Samarbeid og støtte til fotterapeutene Fotterapeutens rolle i behandling av den revmatiske fot 16 Brukerbasert Opplæring I Utdanningen 17 Det obligatoriske kurset – inflammatoriske leddsykdommer hos voksne 18 Kursprøve Inflammatoriske leddsykdommer hos voksne 20 21 25 28 29 Spesialutdanning i revmatologisk sykepleie Fremtidens terapier Jean-Martin Charcot Revmakalender 2012 Nasjonal nettverkskonferanse Revmatologisk rehabilitering www.legeforeningen.no/id/6162 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 1 Slik leder ser det Samarbeid og samhandling Tradisjonelle konflikter og uenigheter må legges til side og samarbeid og samhandling må fremmes. De siste årene har presidenten i Eular arrangert en middag for lederne av de nasjonale revmatologiske foreninger kvelden før hver Eular kongress. Formålet er å skape kontakt og bli bedre kjent med hverandre på tvers av medlemslandene. Ferdinand Breedveld var Eular president da kongressen ble arrangert i København. Under en del av middagen ble jeg sittende ved siden av ham. E t tema som ble diskutert var hvordan en kunne fremme og synliggjøre revmatologien for andre medisinske fag, myndighetene og samfunnet. Det hadde de tenkt mye på i Nederland for en del 10 år siden. Han fortalte at revmatologen i sykehusene ofte ble omtalt og betraktet som «the grey mouse down in the corridor», altså en lege som jobbet for seg selv i en krok av sykehuset uten å bli lagt merke til eller i noen utstrakt grad samarbeidet med andre. En ny generasjon unge hollandske revmatologer, Breedveld inkludert, ønsket å bryte denne trenden. De ville ut av «isolasjonen» og «frem i lyset». Det har de møysommelig klart. Virkemidlene var forskning og faglig utvikling på internasjonalt nivå, samarbeid mellom avdelinger og at gamle tanker og konflikter ble lagt til side. De fleste er vel kjent med at revmatologien i Holland har et høyt vitenskapelig nivå, mange dyktige kollegaer og en sterk posisjon både i Europa og resten av verden. Formålet med Norsk revmatologisk forening er å fremme revmatologien både praktisk og vitenskapelig. Det er en stor og viktig oppgave. Norsk revmatologi bør ha samme ambisiøse mål som våre nederlandske kollegaer. Virkemidlene kan vi trolig kopiere, de er robuste og velprøvde. Fremtiden bør tilrettelegges for de som står i startgropa av sin revmatologiske løpebane. Tradisjonelle konflikter og uenigheter må legges til side og samarbeid og samhandling må fremmes. Hva har så styrene i Norsk revmatologisk forening gjort de siste årene for å fremme en slik utviking? I mange år er mye arbeid lagt ned for å skape forståelse hos myndighetene av behovet for et register for biologiske legemidler. Foreningen har hatt en registergruppe som i mange år har jobbet med den saken. Gjennom årene har gruppen og registerprosjektet 2 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 hatt ulike navn,betegnelser som NORRE og NOBIR har sikkert mange hørt om. Det har på mange medlemsmøter vært orientert om utviklingen i arbeidet. De ulike styrenes forståelse har vært at medlemmene fullt og helt har støttet opp om arbeidet og ønsker seg kvalitetsregistre som kan synliggjøre fagets resultater for oss selv, pasienter og myndighetene. Myndighetene ønsker å sette fokus på kvalitet i helsetjenesten og ser på registre som et viktig virkemiddel for å evaluere og forbedre kvaliteten. Departementet har pålagt de regionale helseforetakene gjennom oppdragsdokumentene i 2010 å etablere et kvalitetsregister over bruken av biologiske legemidler for alle fag som bruker slike medikamenter. Arbeidet er omfattende, tverrfaglig og kjent som NOKBIL- prosjektet. Tidligere leder av foreningen, Bjørn Yngvar Nordvåg, er prosjektleder. Prosjektet fremmer norsk revmatologi, og når dere leser dette nummer av Norsk Rheumabulletin er sannsynligvis søknad om konsesjon sendt inn for godkjenning av Datatilsynet. Det er en milepel i jubileumsåret. Et endelig godkjent prosjekt i 2012 vil være en stor 75-års gave. Videre utvikling av registeret er en unik mulighet til å fremme og promotere norsk revmatologi i årene som kommer. Det vil være nok oppgaver og muligheter for framtidens revmatologer. Samarbeid og promotering innen «moderforenin- gen» – Den norske legeforening – er også viktig for fagets posisjon og anseelse. Styret og Spesialitetskomiteen har hatt møter med ledelsen i Den norske Legeforening for å drøfte og bli informert om aktuelle saker. Møtene har vært nyttige og er blitt lagt merke til av ledelsen i Legeforeningen. Fra å være nokså anonyme er vi blitt mer synlige i hovedforeningen. Ien periode med stor aktivitet fikk vi ekstramidler etter søknad, og registerarbeidet fikk for noen år siden bevilget nesten 1 mill kroner fra fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet for å utvikle et kvalitetsregister i foreningens regi. Midlene brukes nå til frikjøp av Bjørg – Tilde Svanes Fevang for å utforme protokoll og søknader for et kvalitetsregister som kommer i tillegg til basisregisteret, NOKBIL. Registeret har fått navnet NorArtritt og skal i hovedsak inneholde enkle utfallsmål for de hyppigste artrittsykdommene. << Innhold Styret Norsk revmatologisk forening 2012-2013 Leder Erik Rødevand St. Olavs Hospital I mange år har det vært regelmessige møter med Norsk Revmatikerforbund, Norsk psoriasisforbund, NIOR og faggruppen av revmasykepleiere (FSR). Samarbeidet er konsentrert om saker av felles interesse. For styret og Norsk Revmatikerforbund er mangelen på, og den påviste skjevfordelingen av spesialister blitt en viktig sak. Mangelen og skjevfordelingen forhindrer likeverdige helsetjenester for revmatisk syke rundt om i landet. Det er også et politisk problem som begge parter ønsker å gjøre noe med. Helsetilsynets rapport om uforsvarlig oppfølging av pasientene ved Revmatismesykehuset i Haugesund har allerede gitt resultater ved at sykehuset er tildelt 2 nye overlegestillinger. Nylig gjennomført tilsyn ved St. Olavs Hospital vil trolig konkludere med det samme. Utilstrekkelig oppfølging på grunn av dårlig kapasitet er ikke i tråd med lov og forskrifter. Omorganiseringer er ikke svaret på kapasitetsmangel, men tilførsel av ressurser, i praksis flere overlegestillinger, et synspunkt som deles med Norsk Revmatikerforbud. Det kan dere lese om i denne utgaven av Norsk Rheumabulletin. Sekretær Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital Web-red. Frode Fjelberg Betanien sykehus Kasserer Bjørg-Tilde Fevang Haukeland Universitetssykehus Norsk Revmatikerforbund er også svært opptatt av Nestleder Anne Bendvold tidlig og korrekt diagnostikk, tilgang til effektive behandlingsmuligheter både legemiddelbehandling, men også ikke- medikamentelle behandlingsformer som fysikalsk behandling, behandlingsreiser og lærings- og mestringstiltak. I et innlegg av leder i interessepolitisk utvalg i Norsk revmatikerforbund Mona Larsen, kan dere fra et pasientperspektiv lese synspunkter på om samhandlingsreformen vil ha noen verdi for revmatisk syke. 2011 var et samarbeidsår med Norske Fotterapeuters Forening. De hadde faglig fokus på den revmatiske foten og ønsket bistand til å arrangere kurs og faglig innhold på deres årskonferanse i Trondheim, noe vi også bidro med. Leder av fottearpeutenes forening Mona Boysen, har skrevet et leseverdig innlegg om fotterapeutenes rolle for den revmatiske foten i denne utgaven av Norsk Rheumabulletin. Styremedlem Ragnar Gunnarson Oslo UniversitetssykehusRikshospitalet LIS-repr Benedikte Døskeland Sykehuset Levanger En ny epoke i spesialistutdanningen ble innledet med at det nye kurset – inflammatoriske leddsykdommer hos voksne - ble vellykket arrangert for første gang i Bergen. Synspunkter på kursets innhold og muligheter for å teste dine egne kunnskaper tilbys i dette nummeret. Styremedlem Gro Østli Eilertssen Univesitetssykehuset i Nord- Norge Styret ønsker dere alle en riktig god sommer. Erik Rødevand Leder Norsk Revmatologisk Forening << Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 3 Vi trenger flere revmatologstillinger i Norge Fastleger kvir seg for å henvise til spesialist fordi de vet at det er liten kapasitet. Det er generelt akseptert at det er bedre å forebygge sykdom enn å reparere skader i ettertid. Dette utsagnet gjelder i aller høyeste grad for revmatiske sykdommer som vanligvis kommer snikende over tid. F orskere innen revmatologi påpeker at det er viktig å komme tidlig til behandling for å unngå varige skader. For barn er det ekstremt viktig. Her er det snakk om dager fra symptomer til undersøkelse. Likevel ser og hører vi utallige historier om at folk går i årevis med problemer uten å få komme til en spesialist i revmatologi. Fastleger kvir seg for å henvise til spesialist fordi de vet at det er liten kapasitet. De prøver gjerne å unngå å belaste revmatologene unødig. En del revmatologer gir på sin side signaler om at de får henvist altfor mange som viser seg ikke å ha en revmatisk sykdom. Så kan man spørre: Hva er verst? At en revmatolog bruker en halvtime på en person som muligens kan ha en begynnende revmatisk sykdom – eller skal vi heller risikere at folk i årevis kan bli gående i uvisse med store smerter, bli sykmeldt og til slutt ufør? Når personen til slutt kommer til revmatologen er meldingen at ”du har en revmatisk sykdom som angriper leddene, men dessverre kom du for seint til undersøkelse. Leddet er allerede ødelagt. Nå er det kun en eventuell operasjon som kan hjelpe”. Det at folk med livsvarige sykdommer ikke får behandling i tide, medfører at de må leve med skadene resten av livet. Når vi vet at nye undersøkelsesmetoder og mye mer effektiv behandling kan bidra til å redusere skaden kraftig – og kanskje til og med hindre framtidige skader, er det ille for den enkelte ikke å få hjelp mens det ennå er tid. Samfunnsøkonomisk er det direkte forkastelig ikke å endre på dette når mulighetene er der. Det er uansvarlig politikk å unnlate å gripe inn. For å få en endring av denne uverdige situasjonen, trenger vi flere revmatologer. Det er nemlig ikke lenger mangel på interesse for fagfeltet. Mange unge leger spesialiserer seg i revmatologi, men det er ikke nok stillinger til at de kan videreutvikle seg innen faget. Dette må det bli en endring på. 4 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 Norsk Revmatologisk Forening har analysert hva som skal til for å kunnerette opp misforholdet og skape balanse mellom behandlingskapasitet og behov: Kun 30 ekstra stillinger i hele landet! Dette bør Norge kunne investere slik at de 3000 – 4000 nye tilfellene av revmatiske sykdomsutbrudd hvert år skal kunne tas hånd om så tidlig at vi kan unngå alle unødvendige skader pga de lange ventetidene for kyndig behandling. Det tar tid å bygge opp spesialistkompetanse. Det må finnes erfarne leger som kan veilede unge. Derfor må vi komme i gang umiddelbart med å legge til rette for ut større kapasitet innen diagnostisering og behandling i revmatologi. Kjære Anne Grethe Strøm-Erichsen! Du må umiddelbart se til at de regionale helseforetakene etablerer flere stillinger innen revmatologi. Det vil hele samfunnet tjene stort på at du gjør. << Innhold Svein Dåvøy Forbundsleder Norsk Revmatikerforbund NRFs Vårkurs i Kristiansand Osteoporose – et sprøtt liv var temaet for CME-kurset som ble holdt i forbindelse med NRFs Vårmøte i Kristiansand i slutten av april. Første foredragsholder var Mari Hoff, som i sitt foredrag definerte hva osteoporose er og hva det står for. Forskjellen mellom osteopeni og osteoporose Mari innledet foredraget med en kort historikk: – Fenomenet er beskrevet allerede hos mumier fra Egypt. I 1770 beskrev John Hunter remodelleringen av bein, og rundt 1800 oppdaget Astley Cooper at eldre mennesker brekker bein oftere. Siden oppdaget Jean Lobstein i 1830 at noen bein hadde større porer – og det er det vi kaller osteoporose i dag, fortalte Mari. I 1960 kom behandlingen med bisfosfonater og deretter i 1970 kom behandlingen med østrogentilskudd. Definisjonen på osteoporose er en sykdom karakterisert av redusert styrke i skjelettet på grunn av redusert beinmasse og redusert beinkvalitet, noe som øker risikoen for beinbrudd. Mari beskrev også WHOs definisjon som inkluderer BMD (Bone Mineral Density) og T-score som er gjennomsnittsverdien på BMD hos unge, friske voksne. – Det er osteopeni hvis man har en BMD som ligger mellom 1 og 2,5 under Tscore. Osteoporose har man når BMD er mer enn 2,5 under T-score, forklarte hun. DXA er gullstandard Osteoporose er en epidemi – annenhver kvinne over 50 år til å få et osteoporoserelatert beinbrudd, og hver fjerde mann. – I Norge har vi ca 50.000 pasienter med osteoporoserelaterte frakturer årlig, fortalte Mari. Disse brudd lokaliseres oftest til hofte, rygg og håndledd. Oslo topper statistikken på verdensbasis når det gjelder antall lårbrudd per 10.000 innbyggere. Mari fortsatte med å forklare hvordan prosessen med beinvevens metabolske aktivitet fungerer, og hvordan den normale beinomsetningen skjer. Hun delte opp os- << Innhold teoporose i to kategorier – primær og sekundær – hvor den sekundære blant annet omfatter revmatisk sykdom. – Men det er mange sykdommer som disponerer for osteoporose. DXA (Dual-Energy X-ray Absortiometry) er gullstandarden for å måle osteoporose, fortsatte Mari og bemerket deretter at europeiske kvinner ikke får behandling for sykdommen. – I Belgia, Tyskland, Nederland, Spania og Sveits får mellom 10 og 30 % behandling for osteoporose. Mindre enn 10 % av kvinnene i Storbritannia, Portugal, Hellas, Ungarn, Tsjekkia, Slovenia – og i Norge (!) får behandling! Legemiddel for osteoporose For å identifisere disse pasientene utfører man blant annet en klinisk vurdering – inklusive blant annet risikofaktorer, tidligere beinbrudd og ryggsmerter – røntgen og måling av beintetthet. Anbefalte livsstilsendringer for å forebygge osteoporose Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 5 � inkluderer blant annet kosthold, fysisk aktivitet, soleksponering og røykekutt. – Legemidler som brukes til behandling av osteoporose er kalsium og vitamin D, bisfosfonater, østrogen – men se da opp for konsekvenser for hjertet – Raloxifene, Tibolon og Denosumab. I tillegg pågår det studier på strontium, det har ikke kommet ut på markedet ennå, men det er gode resultater på det, sa Mari. Målet med all behandling er å redusere risikoen for beinbrudd. – Og husk at også menn kan få osteoporose – vi må også være oppmerksomme på dem, avsluttet hun. Hvor ofte bør man måle BMD? Alvilde Dhainaut beskrev teknikken rundt DXA mer inngående, og hvordan maskinen fungerer. – Det vi ønsker å gjøre er å diagnostisere osteoporose, forutsi risikoen for brudd og overvåke behandlingen, sa hun. Det har forekommet diskusjoner angående strålingsrisiko med DXA, og Alvilde konstaterte at det er med dette som med mobiltelefoner – det er ulike oppfatninger angående dette. DXA er gullstandarden, men det finnes andre metoder: SXA (vanlig røntgen), kvantitativ CT og ultralyd var noen av de som ble beskrevet. – Alle disse har sine fordeler og ulemper. Alvilde påpekte også at det er en debatt for og imot å overvåke beintetthet, og ga eksempler på begge standpunktene fra USA. Hun avsluttet med å beskrive når man skal repetere målingen i Norge. – Intervallene mellom BMD-testene bør bestemmes ut i fra den enkelte pasients kliniske status. Gjøre en vurdering ett år etter oppstart, eller etter en endring i behandlingen. Intervallene kan være lengre når en effekt av behandlingen er oppnådd – eller kortere hvis beintapet går fortere enn forventet, sa Alvilde. Dempe inflammasjonen Mari kom tilbake og fortalte om osteoporose ved revmatiske sykdommer. Hun startet med RA. – Nå vet vi at det finnes en felles mekanisme for erosioner, periartikulær osteoporose og generell osteoporose – og det er osteoklasten som er en viktig celle i denne sammenhengen, sa hun. Osteoklaster er de cellene som bryter ned bein, og osteoblastene bygger deretter opp nytt igjen. Begge er en del av beinvevens metabolisme. RANK ligand stimulerer osteoklastene – og ved en inflammasjon får vi mer RANK ligand. 6 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 Risikofaktorer for osteoporose ved RA er altså selve inflammasjonen, men også en redusert bevegelsesevne hos pasientene, og deres bruk av kortikosteroider. – Derfor er det viktig å dempe inflammasjonen. En oversikt fra i fjor viste at anti-TNF behandling er meget effektivt mot beintap, fortsatte Mari. Denosumab er et nytt legemiddel, som vi ikke vet så mye om ennå – men det har vist seg å ha en god effekt på erosioner, la hun til. – Styrketrening er utrolig viktig – også for de eldste pasientene, understreket Mari. 20 % av alle SLE-pasienter har vertebrale deformiteter Ankyloserende spondylitt (AS) innebærer en 5 – 6 ganger så stor risiko for vertebrale frakturer. Men det finnes ingen sikker informasjon om det foreligger en økt risiko for ikke-vertebrale brudd. – Ved tidlig AS har man en lav BMD i lårbein og rygg. Dette forandrer seg – ved sen AS er BMD i lårbeinet lav, men høyt i ryggen. For pasienter med syndesmofytter og med perifer artritt, er risikofaktorene for osteoporose veldig høye. – Mekanismene for beinpatologi ved AS og PSA er ikke helt klarlagte. Men man tror at anti-TNF behandling er bra også for AS. Behandlingen er den samme som for RA, forklarte Mari. For pasienter med SLE er risikofaktorene for osteoporose mange. De er ofte kvinner, de tar steroider og de holder seg borte fra solen så de ikke får nok vitamin D. – Til dette kan tillegges amenoré, nyresvikt, inflammasjon og immobilitet. Har pasienten organskader, korrelerer disse med BMD. En tverrsnittundersøkelse viste at av 107 pasienter med SLE, hadde 20 % av disse vertebrale deformiteter. Mari forklarte hvordan glukokortikoider innvirker på bein, og gir en økt risiko for frakturer. – SLE-pasienter bruker mye steroider! Høye doser steroider – tenk forebyggende Behandlingen innebærer at man skal ta vitamin D-status, og behandle inflammasjonen så godt man kan. – Hvis man planlegger å behandle pasienter med steroider i over tre måneder, skal man gi bisfosfonater og kalk/vitamin D. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan man gi Denosumab, oppsummerte Mari. For Wegeners granulomatos (WG), polyarteritis nodosa og gigantcelleartritt finnes det ingen frakturdata. << Innhold ”Målet med all behandling er å redusere risikoen for beinbrudd.” Mari Hoff Alvilde Dhainaut Gudrun Rohde Trine Finnes – Men disse pasientene får høye doser med steroider, så tenk på forebyggende behandling, oppfordret hun. Utfordringer vi står overfor er de unge pasientene. Det er mange ubesvarte spørsmål – det finnes lite forskning på premenopausale kvinner. Hvordan er det med graviditet? Hvor lange skal de få medisinsk behandling, var to eksempler som Mari avsluttet med. Tre områder for livskvalitet Gudrun Rohde har i en studie undersøkt livskvaliteten til pasienter med lavenergi håndledds- og hofteleddsfrakturer. Hun begynte med å fortelle generelt om måling av livskvalitet. – Målingene er viktige som mål for vår behandling og som vurderingskriterier i ulike dokumenter. De avliver myter om hvordan mennesker ”har det” – og skal være grunnlag for evidensbasert praksis, sa Gudrun. Hun påpekte også at en del såkalte QoL-undersøkelser (Quality of Life) er ganske sensitive, og setter forskeren overfor en del etiske problemstillinger. – Det handler blant annet om hvor sensitive spørsmålene skal være, og om det er riktig å spørre om generelle livsvilkår der de ikke har mulighet til å gripe inn. Livskvalitet er delt inn i tre områder: Global livskvalitet som beskriver tilfredsheten til livet som en helhet, helserelatert livskvalitet som beskriver opplevelsen av ens egen helsetilstand og sykdomsspesifikk livskvalitet som beskriver symptomer og funksjonshemninger. Ulike funn på ulike typer frakturer Hennes studie var en prospektiv casecontrol studie av helserelatert og global Unni Syversen Björg Tilde Fevang livskvalitet ved lavenergi håndledds- og hoftefraktur – både som en potensiell risikofaktor for frakturer, og som et langsiktig resultat etter frakturer. For pasienter med håndleddsbrudd viste det seg at de rapporterer både en global og en helserelatert livskvalitet som ligner på alders- og kjønnsmatchende kontroller både føre og etter frakturene. – Helserelatert livskvalitet for frakturer kan altså ikke benyttes som en prediktor for lavenergi håndleddsbrudd. Man kan heller ikke benytte en håndleddsfraktur som prediktor for nedsatt helserelatert livskvalitet eller global livskvalitet, konstaterte hun. For pasienter med hofteleddsfraktur var resultatene annerledes. – De rapporterer om redusert global livskvalitet allerede før frakturen! Hofteleddsfraktur har en langsiktig effekt på den helserelaterte livskvaliteten, og er en sterk prediktor for nedsatt fysisk helse. Kun et begrenset antall av disse pasientene har en god global og helserelatert livskvalitet, oppsummerte Gudrun. For underarm og radius er det derimot ikke like lett. Disse behandles også av legevakt, og er anslått å være om lag 13.000 per år i Norge. – Antall vertebrale frakturer er veldig vanskelig å telle – de er ofte asymptomatiske, som oftest ikke bekreftet ved hjelp av røntgen og dessuten ofte ikke operert, fortsatte hun. Generelt ser det ut til at forekomsten av håndledds- og hofteleddsbrudd for kvinner i Norge er på vei ned. – Det er veldig bra! En undersøkelse i Tromsø hadde vist en lavere forekomst av vertebrale frakturer enn forventet. En av forklaringene på dette kan blant annet være en høyere kroppsmasseindeks (BMI) og bruk av bisfosfonater, fortalte Trine. Usikkerhet rundt antall vertebrale frakturer En lavenergi fraktur er en fraktur etter et fall fra stående – eller lavere – høyde. Osteoporotisk fraktur kjennetegnes ved en lavenergifraktur i alle bein, unntatt hodeskallen, ansikt, hender og føtter. Dette beskrev Trine Finnes som ga en oversikt over forekomst og dødelighet for lavenergi frakturer i Norge. – Antall hofteleddsfrakturer i Norge per år er lett å fastslå – de pasientene blir nesten alltid innlagt på sykehus, og de blir nesten alltid operert. De utgjør om lag 9.000 per år, sa Trine. << Innhold Norge har flest frakturer Prognosene for fremtiden viser imidlertid en økt forekomst av frakturer, på grunn av en eldre befolkning. – Så vi kan altså ikke legge ned de ortopediske avdelingene, konstaterte hun. Overdødeligheten etter et hoftebrudd er velkjent, men det går ikke å påvise en overdødelighet etter en underarmsfraktur – vertebrale frakturer er imidlertid nesten like farlige som hofteleddsbrudd. – Pasienter med prevalent, radiologisk påvist vertebral fraktur har 1,32 ganger så høy aldersjustert dødelighet over en periode på åtte år, sa Trine. Når det gjelder overdødeligheten etter hofteleddsfraktur er man enige om at det er farligere for menn enn for kvinner, og det er farligere for eldre enn for unge. Risikofaktorene er mange – men statiner og bisfosfonater virker beskyttende. Trine avsluttet med å fortelle om sin Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 7 � Vitamin D er ikke bare et vitamin – men også et hormon. Til og med ortopediske kirurger viser interesse for vitamin D. Haakon E. Meyer Grethe Tell egen studie angående dødelighet etter hofteleddsfraktur, der hun har fulgt tre kohorter fra tidligere insidens studier i Oslo. Til sammen var det 5.180 pasienter. Når det gjaldt overdødeligheten etter ett års oppfølging, kunne hun se en forbedring for kvinner over 85 år, og at varigheten av overdødelighet ble redusert hos kvinner mellom 50 og 85 år. Hun avsluttet med å vise et diagram som illustrerte at Norge fortsatt er verdensledende på hoftefrakturer – selv på sommeren. Samspill mellom immunsystem og bein Immunologi og bein – har de noe til felles? Spørsmålet var også tittelen på foredraget til Unni Syversen. Skjelettet er et vitalt organ. Det beskytter beinmargen, hjernen og indre organer – og er samtidig et lager for kalsium, fosfor og proteiner. Det har biomedisinske egenskaper og er et endokrint organ. – Skjelettet er også lagringsplass for stamceller og precursor celler for det hematopoetiske systemet og immunsystemet, fastslo Unni. Osteoimmunologi er samspillet mellom immunsystemet og bein. Det oppstår en interaksjon mellom osteoklaster og ulike immunceller. En rekke immunceller har en innvirkning på osteoklaster – og omvendt, sa hun. T-cellene regulerer osteoklast differensiering ved inflammasjon, og økt inflammasjon får man blant annet ved aldring, østrogentap, reumatoid artritt, inflammatorisk tarmsykdom og HIV-infeksjon. HIV-infeksjon og antiretroviral er nå etablerte risikofaktorer for osteoporose. Nyere studier har vist en økt frakturfrekvens hos pasienter med HIV. For be- 8 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 Haakon E. Meyer handling av inflammatorisk osteoporose benytter man østrogen, bisfosfonater og Denosumab. I tillegg kommer det ytterligere en: Katepsin K inhibitorer, som er i en prøvefase III akkurat nå. Det skal gis peroralt en gang i uken, avsluttet Unni. Registerdata vil bidra til økt kunnskap Det nasjonale hofteleddbruddregisteret ble etablert i 2005, og drives av Nasjonalt Register for Leddproteser. Informasjonen hentes fra operasjonsskjemaer som kirurgen fyller ut, spørreskjemaer som pasienten har svart på og fra folkeregisteret. Både primær- og reoperasjoner blir registrert. Dette fortalte Bjørg Tilde Fevang. – Resultatet vi får tilbake fra disse registreringene er epidemiologiske data: Hvem får hofteleddsbrudd, fortsatte hun. Antall tilfeller har vært rundt 9.000 de siste årene. Bjørg Tilde fortsatte med resultatene etter operasjonen. – Etter tre år har nesten 50 % av pasientene dødd – etter fem år har 60 % av pasientene dødd! Risikoen for revisjon har bedret seg noe i løpet av de siste årene for lårhalsbrudd. For de andre diagnosene er det uforandret. Det viser seg også at 73 % faller mellom klokken 08.00 og 20.00. Men kun 50 % blir operert mellom klokken 08.00 og 16.00. Den gjennomsnittlige tiden fra fraktur til operasjon er 10 timer. Men risikoen for død preoperativt – mens man venter – er svært liten. – Men det er ikke så bra at så mange blir operert om natten når kirurgen er trøtt, mente Bjørg Tilde. Andre fakta fra registeret viser at mer enn 20 % av pasientene er demente. Selv om resultatene av reoperasjoner i løpet av << Innhold de siste årene har blitt bedre. – Registerdata bidrar til mer kunnskap og bedre behandling, oppsummerte hun. Tverrfaglig samarbeid NOREPOS er forkortelsen for Norske Epidemiologiske Osteoporose Studier. Det ble etablert i 1997 som et samarbeidsprosjekt mellom de tre store epidemiologiske studiene på osteoporose og frakturer i Norge, fortalte Grethe Tell. – Hofteleddsbrudd er som vi har hørt i dag svært vanlig i Norge, men det er betydelige lokale forskjeller, sa Grethe. Om man har en BMI som ligger under 22, er risikoen for å bli rammet av en hofteleddsfraktur dobbelt så høy. Er man overvektig – en BMI på over 30 – er risikoen lavere. Et lavt inntak av vitamin K innebærer også en økt risiko. – Røyking er spesielt farlig hvis man har en lav fettmasse, ifølge en studie, fortsatte hun. Grethe fortalte at revmatologer i Bergen forsker på osteoporose. – Det er et tverrfaglig samarbeid mellom epidemiologer, statistikere, laboratorieforskere og klinikere. I Bergen har vi bred erfaring med dataregister og registerkompetanse. NOREPOS er opptatt av å involvere flere nytenkende forskere – og veldig gjerne revmatologer, sa Grethe og oppfordret alle som ønsker å vite mer om å besøke www.norepos.no på nettet. RCT på vitamin D Haakon E. Meyer fortalte om kalsium og vitamin D – ”To use or not to use?” – Vitamin D er ikke bare et vitamin – men også et hormon. Til og med ortopediske kirurger viser interesse for vitamin D, sa han. Så kan man benytte vitamin D for å forebygge beinbrudd? Dels for å oppnå en forbedring av selve beinstivheten – men også for å forebygge fall? Haakon fortale om en randomisert, kontrollert studie som han har gjennomført angående disse spørsmålene. De ga en stor gruppe uselekterte personer en daglig dose med vitamin D, og fant ut at deres nivåer økte sammenlignet med kontrollgruppen. – Men, etter to år var det ingen forskjell i antall frakturer mellom den uselekterte gruppen og kontrollgruppen, fortalte han. Kombinasjonsbehandling er bedre En metaanalyse av fire andre studier viste samme resultat. – Men vitamin D i kombinasjon med kalsium viser derimot en redusert risiko! Spørsmål som nå venter på svar, er om man kan øke dosen av kun vitamin D, og hvilke nivåer av vitamin D som er optimale, fortsatte Haakon. Kan man få for mye vitamin D? – Siden vitamin D absorberes av huden, og dermed skiller seg fra alle andre vitaminer, så blir det ansett at vi ikke kan få for mye. Når det gjelder kalsium er den generelle holdningen at det øker risikoen for hjerteinfarkt, men Haakon fortalte at nye studier setter spørsmålstegn ved dette. – Intervensjon med vitamin D og kalsium reduserer den totale dødeligheten, men det er muligens en økt risiko for hjerte- og karsykdommer – og muligens en redusert risiko for bryst- og tykktarmskreft, avsluttet han. Legemidler som gir mer bein Erik F. Eriksen fortalte om anabolisk behandling. Han beskrev PTH (paratyroidhormon). Erik F. Eriksen – PTH (1 – 34) øker beinmassen, beinets dimensjoner og forbedrer cancellous og kortikal beinstruktur, fortalte han. Mekanismene bak er såkalte ”linging cells” – celler som ligger og venter på å bli osteoklaster. Sikkerheten er ifølge amerikanske studier god, og man har ikke sett noen signifikante interaksjoner med andre legemidler. – Det er et av de få legemiddel vi har som gjør at vi får mer bein. Når man måler med DXA, måler man mineraler, understreket Erik. – Det tar flere år innen de siste 30 prosentene av nytt bein er mineralisert! Der- << Innhold for er det en risiko – hvis man måler med DXA – at man undervurderer veksten i begynnelsen. PTH reduserer alvorlige vertebrale kompresjoner og ryggsmerter – og effekten øker med vedvarende behandling i inntil to år. Til slutt hadde Erik en god nyhet å fortelle: – Anti-sclerostin – ”the new kid on the block” – viser svært lovende anabole effekter, sa han. Per Lundblad Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 9 2nd Norwegian Workshop on Ultrasound in Large Vessel Vasculitis with International Participation Kristiansand Revmatologisk avdeling SSHF, 18 –19 mars Det andre norske seminaret om ultralyd ved storkarsvaskulitter ble avholdt i Kristiansand ved Revmatologisk avdeling SSHF. D et varte i 2 dager (18 – 19 mars) og hadde 20 deltakere fra 9 land (Storbritania, Norge, Sverige, Sveits, Portugal, Tyskland, Canada, USA, Slovenia). Det var et meget spennende kurs med professor W.A. Schmidt fra Tyskland som hovedveileder. Andreas Diamantopoulos fra Kristiansand og Jennifer Piper fra Oxford var medveiledere. Kurset omhandlet bruk av ultralyd ved diagnostikk av storkarsvaskulitter (kjempecelle- og Takayasu arteritt). Konstituert overlege Andreas Diamantopoulos, som var kursleder sammen med Geirmund Myklebust, ønsket alle hjertelig velkommen. Avdelingssjef, ved Revmatologisk avdeling SSHF, Dag Soldal, hadde et kort innlegg der han hedret Villy Johnsen, tidligere avdelingssjef, som pensjonerte seg i vår etter 40 års tjeneste. Ultralyd ved feber av ukjent etiologi og polymyalgia rheumatica Professor Wolfgang Schmidt fortalte om bruk av ultralyd ved vaskulittsykdommer og nytten av denne undersøkelsen i utredning av pasienter med feber av ukjent etiologi. Studier har visst at ca 30% av denne pasientgruppen, eldre enn 50 år, har en underliggende vaskulittsykdom eller PMR som årsak. Ultralyd av arteria temporalis og aksillaris kan avdekke inflammasjon på en rask, pålitelig og kostnadseffektiv måte, konkluderer Schmidt. I de nye klassifikasjonskriteriene ved PMR som ble samtidig publisert i Annals of Rheumatic Diseases og Arthritis and Rheumatism i mars i år, er det for første gang benyttet funn ved ultralyd, fortalte Schmidt som var medforfatter i den multisenter studien som dannet grunnlag for de nye klassifikasjonskriteriene. Dette illustrerer nytten av ultralyd ved en beslektet sykdom. 10 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 TABUL studien Surjeet Singh, ved Universitet i Oxford, er koordinator for TABUL studien (Temporal Artery Biopsy vs. ULtrasound in the diagnostics of giant cell arteritis). Han fortalte om studiens formål og avslørte litt fra de første, spennende resultatene. Ca 100 pasienter er allerede rekruttert til TABUL og Revmatologisk avdeling i Kristiansand, som den eneste avdeling fra Skandinavia som er med i TABUL, har allerede rekruttert 5 pasienter i løpet av en måned. Jennifer Piper, som er ansvarlig for ultralydresultatene i TABUL, snakket om rutiner, utfordringer og nye prosjekter som Universitetet i Oxford og professor Rashid Luqmani planlegger i forhold til vaskulittsykdommer. Storkarsvaskulitter og patofysiologi Dendritiske celler er av viktig betydning i vårt medfødte immunforsvar. Andreas Diamantopoulos underviste om patofysiologien ved kjempecelle- og Takayasu arteritt. De to sykdommene har felles patogenese. Aktivering av Th1 og Th17 << Innhold celler anses å ha en sentral rolle i den inflammatoriske prosessen som fører til karokklusjon og arteriell veggskade. Diamantopoulos introduserte begrepet ”The unholy Trinity’’. Med det mener han, som flere, at arteritis temporalis, Takayasu arteritt og polymyalgia rheumatica sannsynligvis er samme sykdom med 3 forskelige fenotyper. ”Hands-on gruppearbeid” Wolfgang Schmidt innledet med å beskrive teknikken og fallgruver ved farge doppler ultralyd undersøkelse av store kar. Deretter ble deltakerne delt i 3 grupper og hver ble veiledet i systematisk undersøkelse av arteria temporalis, a. aksillaris, a. carotis og a. subklavia hos normale individer i 2 ½ time. Alle gikk gjennom de rutinene for undersøkelse av normale arterier og lærte å stille inn apparatene og å utføre farge doppler og duplex ultrasonografi av disse. Første dag ble rundet av med en fantastisk middag hvor alle deltakere fikk nyte nydelig sjømat fra sørlandet. Deltakere og veiledere ved Det andre norske seminaret om ultralyd ved storkarsvaskulitter. ”Hands on gruppearbeid” og undersøkelse av patologiske forandringer ved storkarsvaskulitter Wolfgang Schmidt åpner seminarets andre dag med en presentasjon av ”One-stop shop” klinikk, ved Rheumaklinikk BuchBerlin. Klinikken får henvist pasienter med mistanke om kjempecellearteritt Pasientene tilbys time innen ett døgn for ultralyd av arteria temporalis og aksillaris. Behandling igangsettes dersom det er indikasjon for dette. Det blir sjeldent utført temporalisbiopsi, men dette kan gjøres i tvilstilfeller. Samme prinsipp følges nå ved revmatologisk avdeling SSHF i forbindelse med deltakelsen i TABUL-studien. Dette kan redusere liggetid og utgifter da alle pasienter med mistanke om arteritis temporalis kan diagnostiseres og behandles poliklinisk i løpet av et døgn. Deltakerne fikk undersøke pasienter med aktiv artertitis temporalis. Man så etter ”halo tegn” og stenoser/okklusjoner på temporale kar. Alle hadde mulighet til å trene seg opp og gjenta funnene. Etter hvert utførte gruppene undersøkelser av supra aortiske arterier hos pasienter med storkaraffeksjon (arteritis temporalis og Takayasu).Pasienter, som til vanlig følges opp ved Revmatologisk avdeling SSHF, stilte opp som modeller. Seminaret avsluttet med en produktiv Hands-on: Aurore Fifi-Mah fra Universitet i Calgary, Canada utfører ultralyd av arterier. debatt om fremtiden for biopsi ved storekarsvaskulitter og nytten av farge doppler ultralyd i diagnostikken av arteritis temporalis. Deltakere fikk utdelt en metodebok for ultralydundersøkelse av storekar. Metodeboken er utarbeidet av Andreas Diamantopoulos og Wolfgang Schmidt. Til slutten, en stor takk går til avdelingssykepleier Solfrid Jaatun, sykepleier Hanne Vestaby og sekretær Eli Jensen for den jobben de har gjort i forbindelse med organiseringen av seminaret. Preben Bjerke, fra Siemens Norge, var til stede og svarte på tekniske spørsmål. Seminaret ble støttet teknisk og finansiert av Siemens Norge som også lånte ut ekstra ultralydapparat, Agder Medforsk og Revmatologisk avdeling SSHF. En stor takk også til pasientene som velvillig stilte opp disse to dagene. Andreas Diamantopoulos HELENE HETLAND GEIRMUND MYKLEBUST Oxford gruppe (S. Singh, J. Piper og S. Masters), M. Andor fra Zurich, T. Bøye fra Kristiansand og W. Schmidt nytter den sørlandske sol og mat . << Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 11 Dine penger! Nå som vi selv må organisere og betale for internasjonale kongresser, kan det være fint å vite om noen små tips for å få pengene på kongressen til å vare lenger… E tter å ha vært så heldig å få delta på ACR og EULAR tidligere, var det noe jeg bet meg merke i. Den store prisforskjellen det var i kostnader for leger i spesialisering (fellow in training) og ferdige spesialister. I tillegg forskjell i pris på kurs etc. i forhold til om man var ”Medlem” versus ”ikke medlem”. Da jeg skulle melde meg på et pre-course i ACR, tenkte jeg at jeg skulle skrive at jeg var lege i spesialisering. Imidlertid var det for mye papirmølle til å få ordnet dette på stedet. Det kreves et formelt bekreftelsesbrev på at man er under spesialisering, skrevet på offisiell sykehusmal og med avdelingsleders underskrift. I tillegg må man oppdrive noen ACR medlemmer som vil gå god for en. Imidlertid så kan det nok spares en del kroner/dollar/euro på dette, hvis en tar seg bryet. EULAR Registration fee Trainee Eular betaler 230 euro, etter 30 mai 280. Vanlig legedeltager betaler 650 euro , etter 30 mai 870 euro. The Trainee Registration is available for "Clinicians in Training" and "Non Tenured Scientists" (Scientists not being Professor or Associate Professor) under 35 years of age. A letter of confirmation of your status from the Head of Unit or Institute must accompany the formal registration form. For grupper på mer enn 10 er det anbefalt å kontakte eular. [email protected]. De kan friste med “special conditions” uten at det er nærmere spesifisert. Kansellering: Hvis du har sendt en skriftlig avlysing innen 5. april, betaler du en 45 euros avgift. Resterende beløp refunderes. Etter 5. april får du ingen penger tilbake. ACR Tidlig ACR registreringsavgift for ikke medlem 585 dollar, medlem 395 dollar. Ikke medlem trainee 295, non-member resident ingen avgift. 12 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 ACR pre-conference fees: Medlem 110, ikke medlem 160, Trainee 60, ikke medlem-trainee 85, resident medlem gratis. Hvor mye koster ACR medlemskap? 1. Klinisk medlem: 385 dollar, inkluderer Arthritis and Rheumatism. 2.Fellow in training: 100 dollar. Det finnes ulike typer medlemskap, hvilket som passer best kan dere sjekke selv. Det er lett å lage regnestykker på dette og å finne det på nettsidene til www.rheumatology.org. Der star det også forklart hva som skal til for å bli godkjent som fellow in training samt medlem. Det er ikke til å stikke under en stol at dette er litt papirmølle. Det er nok også litt krevende å få kontakt med noen som er ACR members, og som kan skrive anbefalingsbrev. Men man kan altså spare noen kroner. Så da er det kanskje bare å ta sats, smile pent og spørre noen av de følgende ACR medlemmene om de vil skrive noen velvalgte ord om deg, evt forhøre med internasjonale kolleger som er ACR-medlemmer. Lykke til! Benedicte Døskeland Ylf- representant i styret ACR-medlemmer Oystein T. Forre, MD, PhD Member Type: ACR Emeritus Member Ragnar Gunnarsson, MD Member Type: ACR Fellow International Gunnar Husby, MD Member Type: ACR Master Member Oyvind Midtvedt, MD Member Type: ACR International Member Jacob B. Natvig, MD Member Type: ACR Honorary Member Roland Jonsson, DDS, PhD Member Type: ACR International Member << Innhold Seminar i forbindelse med Vårkurset Dagen før Vårkurset i Kristiansand startet, arrangerte man et seminar for avdelingsledere og andre interesserte. N RFs leder Erik Rødevand ønsket dem velkommen. – Tanken bak disse seminarene er at NRFs ledelse trenger litt feedback og diskusjon. På det ordinære kurset er det ikke nok tid for diskusjoner angående spørsmål som er viktige for NRF å få tilbakemeldinger på. Tiden rekker ofte ikke til, forklarte han. Stort behov for flere revmatologstillinger Dette var andre gangen NRF arrangerte et slikt seminar i forbindelse med et kurs. Første gang var i forbindelse med Julekurset som ble holdt i Trondheim i 2011. – Det er ikke meningen at vi skal ta noen avgjørelser på disse seminarene – vi i ledelsen vil bare lytte, fortsatte Erik. Han fortsatte med å fortelle at ledelsen har prioritert følgende arbeidsoppgaver for 2011 -2012: Å fremme flere stillinger for revmatologer, arbeide med kvalitetsregister og forbedre revmatologiens fremtid – både faglig og organisatorisk. – Vi vet at det er for få revmatologer i Norge – ventetiden for pasientene er for lang. Barn med leddgikt må på hjerteavdelingen i helgene, konstaterte Erik. Revmatikerforbundet kan vise til at det er hundrevis av pasienter som står i kø for å komme på kontroll. Han forklarte at ledelsen har jobbet etter en modell som blir brukt i Sverige for å komme fram til et tall for hvor mange flere revmatologer man trenger. Erik opplyste om hvor mange overleger det fantes på hvert enkelt sykehus per i dag – og sammenlignet dette med dagens reelle behov. Det han kom fram til, var at man trenger å opprette 70 nye revmatologstillinger, i tillegg til de som er i dag. – Men dette er et politisk spørsmål, påpekte han. Poliklinifisering Dag Soldal fortalte om den omstillingen revmatologisk avdeling ved Sørlandet Sykehus har gjennomført (les mer om dette i Norsk Rheumabulletin 1/12, red.adm.). Deretter ble det en diskusjon. Erik påpekte at vi ikke kan regne med å benytte LIS-leger like mye i fremtiden som vi gjør i dag. << Innhold – Revmatologien blir mer og mer avansert, og krever derfor en mer inngående kunnskap. Og skal man redusere antall sengeplasser og arbeide mer med poliklinikk – da trenger vi flere leger, understreket han. Clara Gjesdal fortalte om aktivitetene ved den revmatologiske avdelingen på Haukland Universitetssykehus i Bergen., der hun er avdelingssjef. – Poliklinifiseringens problem er at det blir en pasient i sengen – og 40 på poliklinikken! Dessuten er det mer ressurskrevende konsultasjoner på poliklinikken i dag, sammenlignet med dag jeg begynte å jobbe, sa hun. Denne ”poliklinifisering” skjer overalt, fortsatte Clara og viste frem tall fra hele Norge. Hva kan vi gjøre? Clara hadde tre forslag: – Flagge økonomiske dilemmaer i faget, dele erfaringer og jobbe med kostnadsvekter i faget, sa hun. Avvik som påtrykksmiddel Bertha Storesund fra Haugesund fortalte hva som kan skje når ressursene ikke rekker til. Haugesund Sanitetsforenings Rev- Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 13 � matismesykehus (HSR) har i lang tid ikke hatt kapasitet til å tilby oppfølging av en spesialist til de pasienter som behøver dette etter at behandlingen er påbegynt. Flere tiltak ble iverksatt for å redusere antall pasienter i kø, men det var ikke nok. Det er derfor usikkert når pasientene kan får tilbud om denne muligheten, fortalte Bertha. – En avviksrapport konstaterte at HSR ikke kan gi garanti for at alle revmatologiske pasienter ved HSR får tilbud om nødvendig kontroll og oppfølging, fortsatte hun. Dette førte til at en rekke tiltak ble iverksatt – det ble blant annet opprettet en sykepleierpoliklinikk. Helse Vest ble orientert både muntlig og skriftlig angående manglende kapasitet og om lange ventelister. Avviket ble brukt som et påtrykksmiddel. Dette resulterte i en forbedret situasjon. – Vi har blitt tildelt to nye overlegehjemler i revmatologi, og kvalifiserte søkere. I 2015 skal vi ha et nytt og fullstendig rehabilitert sykehus, med ni overleger og en avdelingsoverlege, samt tre LIS-leger og fem sykepleiere på poliklinikken, sa Bertha. Endringer bør utløses av behov – Når vi gjør endinger, er det min erfaring at disse kommer på grunn av økonomiske krav. Slik bør det ikke være, sa Jan Tore Gran. Deretter presenterte han en liste over hvordan han mente det burde være. – Endringer bør utløses av behov, og bør skje etter et faglig initiativ. Det bør forbedre eksisterende forhold for både pasienter og fagpersoner. Endringene bør skje gradvis og må evalueres etter en fastsatt tid – det siste blir aldri utført! Han fortsatte med å fortelle om subspesialisering og funksjonsfordeling, og viste både fordeler og ulemper med dette. Revmatologien må begrenses Hans Christian Gulseth fortalte om grenseoppgang mot andre spesialiteter og kom med en rekke konkrete eksempler på hva revmatologien står overfor. – Det handler om komorbiditet til inflammatoriske sykdommer – som for eksempel malignitet. Skal vi la være å foreta undersøkelser, eller skal vi sende pasienten til en annen lege? Osteoporose er et område hvor det er viktig å ha en faglig strategi, fortalte Hans Christian. – Hvor går grensen mellom oss og allmennmedisin? Ta for eksempel fingerleddsartrose – hvis vi tar en pasient i hånden og ser at han har fingerleddsartrose, er det da vi som skal behandle pro- blemet? Det gjelder også en rekke andre diagnoser – som for eksempel fibromyalgi og seneproblematikk. Revmatologien må gjøre et valg. – Det er stor forskjell på å seile og å drive. Vi må ha et mål – eller er det kanskje slik at vi skal si at vi seiler over alle hav, avsluttet Hans Christian. Informativt møte Etter hvert enkelt foredrag blev det livlige diskusjoner som Erik og ledelsen oppmerksomt lyttet til. – Det var en av ideene bak seminaret – å komme sammen for å diskutere utfordringene de står overfor og dele hverandres erfaringer på hvordan man kan løse dem, forklarte Erik til Norsk Rheumabulletin. – Vi vil ha innspill til ledelsen – hva skal vi arbeide med og hvordan bør vi gjøre det. Det blir som en slags oppfølging til strategiplanen. Erik mente det ble et meget informativt møte i Kristiansand. – Derfor planlegger ledelsen å fortsette med disse møtene, og vi vil gjerne ha forslag og innspill til ledelsen på hvilke temaer vi kan ta opp i fremtiden! Per Lundblad Samarbeid og støtte til fotterapeutene R evmatiske sykdommer er sammensatt sykdommer hvor mange faggrupper deltar i behandlingen. Fagmiljøet fremholdes at det jobbes tverrfaglig, noe som betyr at ulike yrkesgrupper ideelt sett arbeider sammen mot felles mål. Målet må være et godt behandlingsresultat for pasienten. Treat to target metoden og tankegangen er trolig kjent for de fleste yrkesgrupper innen revmatologien. Den mest vanlige brukte og beste validerte utfallindikatoren ved leddgikt er trolig DAS 28, men innholder ikke informasjon om føttene. Vil økende bruk og tiltro til sumskår i oppfølgingen av pasientene føre til at tiltak rettet mot føttene glemmes eller anses mindre viktig? Vil vår kunnskap om føttene forvitres? Bør andre yrkesgrupper ta seg av føttene? Mange samarbeider sikkert med ortopediingeniører og ortopediske verksteder, men i hvilken grad samarbeides det med 14 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 fotterapeutene? I diabetesomsorgen er fotterapeutene et selvsagt medlem av behandlingsteamet. Bør de også bli det i behandlingen av revmatiske sykdommer og den revmatiske foten? I 2010 fikk styret i Norsk revmatologisk forening en henvendelse fra Norske fotterapeuters Forbund om at de ønsket å sette fokus på den revmatiske foten i 2011. Styret innså at vår kunnskap og kjennskap til fotterapeutene var begrenset, men at henvendelsen virket interessant og at fokus mot den revmatiske fot var viktig og at oppmerksomheten den revmatiske var liten. Forbundet hadde planlagt en del kurs om temaet i 2011, noe foreningen har bidratt til å utvikle og gjennomføre. Tilbakemeldingene har vært gode fra entusiastiske personer som er opptatt av sitt fag. << Innhold Det viste seg også at Norske Foterapeuters Forbund jobbet aktivt for å etablere utdanning på høyskolenivå. Forbundet hadde etablert kontakt med flere legspesialiteter som ortopeder og hudleger for å sondere om disse legemiljøene ville støtte et slikt arbeid, inkludert Norsk revmatologisk forening var alle postive til det. Gjennom etablering av utdanning på høyskolenivå, er målet om å bli godkjent som helsepersonell i lovens betydning. Styret i Norsk revmatologisk forening har gitt sin fulle støtte til fotterapuetenes arbeid ved å underskrive en støtte erklæring til deres arbeid med å etablere utdnning på høyskolenivå. Fotterapeutenes rolle og arbeid blir du orinetert om i dette nummer av Norsk Rheumabulletin. Erik Rødevand Leder Norsk Revmatologisk Forening Fotterapeutens rolle i behandling av den revmatiske fot Personer med revmatiske sykdommer er ekstra utsatt for komplikasjoner i føttene. I september 2010 startet Norske Fotterapeuters Forbund (NFF) et fag-år med den revmatiske fot som tema. I den anledning ble det viktig for NFF å knytte kontakter i fagmiljø og i pasientorganisasjonen for å kunne avdekke behov, muligheter og ikke minst allerede eksisterende tilbud for denne pasientgruppen. I forbindelse med dette arbeidet har vi fått forståelse av at fotterapeuter som faggruppe og hva fotterapeuter tilbyr, er lite kjent blant samarbeidende helsepersonell. Denne situasjonen ønsker NFF å endre. Fotterapi kan lindre, forebygge og behandle en rekke fotplager som kan oppstå som følge av revmatiske sykdommer. I tillegg til å redusere bevegelsesevne og livskvalitet, kan smerter i føttene påvirke gangen og dermed skape og forverre feilstillinger i føttene. Dersom en person med revmatiske lidelser opplever smerter i hud, ledd eller negler i foten, bør pasienten oppsøke fotterapeut umiddelbart for smertelindrende og forebyggende behandling. Det er viktig for denne pasientgruppen med god fotomsorg, opplæring i og informasjon om egenpleie. Den revmatiske fot er ofte utsatt for feilbelastning på grunn av feilstillinger. I samarbeid med revmatolog Erik Rødevand og fotterapeut Toril Høgseth har NFF utviklet et kurs for fotterapeuter, med teori innen den revmatiske fot og avlastningsteknikker for den revmatiske fot, med mål om å bedre behandlingstilbudet til pasientene. Hva gjør en fotterapeut? En fotterapeut tilbyr behandling av hud, negler, lidelser knyttet til muskel og skjelett i fot og ankel, avlastningsterapi samt veiledning om fottøy og egenpleie. Enkel negleklipp kan være vanskelig for pasienten på grunn av feilstillinger i hendene, nedsatt bevegelsesevne og smerter. Av disse grunnene må mange pasienter oppsøke fotterapeut for å få utført en enkel neglklipp. Fotterapeuten fjerner skånsomt hard hud, limer hudsprekker og pusser huden jevn. Terapeuten kan enkelt og skånsomt behandle smertefulle negler. Vanlige behandlingsmetoder er å slipe en negl som er tykk, fjerne rester av død hud i neglefalsen og sørge for at neglen klippes riktig. I noen tilfeller kan det være nødvendig med korrigering av neglen ved hjelp av bøyle eller spange (i stedet for kirurgisk behandling av inngrodd negl, som kan være smertefullt samt mindre kostnadseffektivt). Bøyle og spange letter trykket på neglesengen/neglevollen på en smertefri måte og får neglen til å vokse rett. Personer med revmatiske sykdommer er ekstra utsatt for komplikasjoner i føttene. Endringer i fotens fasong og fotplager øker sannsynligheten for at det oppstår feilstillinger i føttene. I tillegg fører store forandringer i vevet til at fotens naturlige støtdemping forringes. Dette sammen med økt risiko for sår og infeksjoner gjør at god fotomsorg er ekstra viktig for denne pasientgruppen på lik linje med personer med diabetes. Ved hjelp av avlastningsterapi kan fotterapeuten redusere trykkbelastninger og forhindre feilstillinger i føttene. Avlastninger tilpasses pasientens individuelle behov og tilvirkes av forskjellige materialer, som blant annet filt og silikon. Mange fotterapeuter lager også individuelt tilpassede såler. I tillegg gir fotterapeuten råd i forhold til fottøy, sokker, smøring, egenpleie og fothygiene. For de som ikke får tilpasset fottøy hos ortopediingeniør, er det viktig å få korrekt råd og veiledning, da fottøyet har stor påvirkning på foten og på gangavviklingen. Galt fottøy hos denne gruppen kan påføre unødvendig smerte og problem. Fotterapeuter jobber i stor grad i priva- diabetesteam på sykehus. Vi mener det er viktig også for personer med revmatiske lidelser å ha et godt fotomsorgstilbud der fotterapeuten er inkludert. Vi håper det i fremtiden vil opprettes tverrfaglige team også for denne gruppen, på lik linje med tilbudet til personer med diabetes, slik at pasientene kan få best mulig behandlingstilbud basert på et tverrfaglig samarbeid. I dag er det begrepsforvirring i befolkningen rundt begrepene fotpleier og fotterapeut. Fotterapeuter er autorisert som helsepersonell og er utdannet til å behandle og ivareta sykdomsrelaterte føtter, mens det ikke stilles noen krav eller utdannelse til bruk av tittel fotpleier. Fotpleiere tilbyr velvære og kosmetiske behandlinger. Anbefal derfor alle pasienter om å oppsøke fotterapeut for en helsefaglig og trygg behandling. Mona Boysen Forbundsleder/president Norske Fotterapeuters Forbund te klinikker i dag, med unntak av noen få som arbeider i offentlige institusjoner og i << Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 15 Prosjekt ”Brukerbasert Opplæring I Utdanningen” Tilbud Fra Norsk Revmatikerforbund Tillitsvalgte og revmatikere i NRF får ofte forespørsler om å holde foredrag for helsefaglig personell under utdanning. Forespørslene kommer gjerne fra studenter innenfor sykepleie, fysioterapi, ergoterapi og omsorgsfag. Disse ønsker å høre en bruker fortelle hvordan det er å leve med revmatisme, en sykdomsgruppe som er stor og stadig økende. M ed bakgrunn i forespørslene ønsket NRF å standardisere et forelesningsopplegg, utdanne informatører og ha det som et tilbud fra forbundet til landets utdanningsinstitusjoner innen helsefag. Målgruppen har primært vært studenter under utdanning i sykepleie, fysioterapi, ergoterapi og elever på helse – og omsorgsfag ved videregående skoler. Opplegget kan også brukes til legestudenter. Tillitsvalgte som skulle ta på seg forelesningsoppdrag, trengte et kvalitetssikret faglig opplegg for sine forelesninger der de skulle representere Norsk Revmatikerforbund.( NRF) Gjennom prosjektet ” Brukerbasert opplæring i undervisningen” ønsket NRF å ”standardisere” et slikt forelesningsopplegg, skolere informatører og tilby dette ut i alle fylker. Overordna mål var å øke kunnskapen om revmatiske sykdommer blant framtidige helsearbeidere. Under delmål ble det lagt vekt på følgende: • Formidle fagkunnskap om revmatisk sykdom • Formidle brukerbaserte erfaringer – hvordan leve med revmatisme, mestring og utfordringer • Øke kunnskapen om NRF og NRFs tilbud • Bidra til økt samhandling mellom ulike helsefaglige grupper. Prosjektet er blitt fullfinansiert fra ExtraStiftelsen Helse og Re- habilitering, bare med egenandeler fra kursdeltakerne i tillegg. Det er utarbeidet en felles presentasjon til bruk for informatører som skal forelese. Presentasjonen inneholder et undervisningsopplegg med en varighet på 3 – 4 timer. Den består av et veiledningshefte og en powerpointpresentasjon. Den første delen av presentasjonen inneholder generelle fakta om de mest vanlige revmatiske sykdommene og hva som kjennetegner disse. Det informeres også om ulike forhold rundt det å leve med en revmatisk sykdom slik som for eksempel mestring av sykdom, tilrettelegging, hjelpemidler, trening, behandlingstilbud og utfordringer i forhold til arbeidsliv og familieliv. 16 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 Det er gjennomført to informatørkurs i november 2010 og september 2011. På kursene har det til sammen vært 27 deltakere fra i alt 14 fylker. I tillegg har prosjektgruppa bestått av to kursansvarlige/ tillitsvalgte og sekretær fra NRF nasjonalt. NRFs fylkeskontor skal markedsføre tiltaket ut til utdanningsinstitusjoner med tilbud om besøk av informatører. Det er utarbeidet en egen brosjyre med tittelen ” Revmatisme – kan det ramme alle?” NRF kan nå tilby et informatørkorps med godt skolerte og kvalifiserte personer. Det er disse som nå skal gjennomføre informasjonsarbeidet gjennom sitt fylkeslag med støtte fra NRF nasjonalt ved informasjons – organisasjonsavdelingen. Arbeidet vil komme i gang i løpet av 2012 og koordineres i framtida av NRF nasjonalt. Alle kursdeltakerne er informert om at dette i utgangspunktet er frivillig og ulønnet arbeid for organisasjonen, men utdanningsinstitusjonene står fritt i å tilby forelesningshonorar og dekning av reiseutgifter. Gjennom dette prosjektet har NRF fått utarbeidet og kvalitetssikret et undervisningsopplegg for studenter i helsefaglig utdanning ved v. g. skoler, høyskoler og universitet. Skolerte informatører skal nå ha et felles grunnlag for å gi viktig informasjon og fakta vedrørende revmatiske diagnoser, det å leve med revmatisme og om NRF sitt arbeid og tilbud. Det er av stor betydning at revmatikere får en mulighet til å møte de unge studentene som skal bli framtidas helsearbeidere. Den presentasjonen som er utarbeidet i prosjektet, vil være et godt redskap for å gjennomføre den brukerbaserte opplæringen i utdanningen. Gjennom en slik presentasjon økes kunnskapen om revmatisme. NRF håper at økt kunnskap gir større forståelse av det å være revmatiker, endrer holdninger til mennesker med revmatiske sykdommer og gir denne store kronikergruppen mulighet til god behandling i hele sykdomsforløpet. << Innhold Randi Winje Rørstad Norsk Revmatikerforbund Det obligatoriske kurset – inflammatoriske leddsykdommer hos voksne – arrangert for første gang i Bergen K urset – inflammatoriske leddsykdommer hos voksne – er et nytt obligatorisk kurs i spesialistutdanningen. Kurset erstatter revmakirurgikurset. Gjennom de siste 10 årene har behovet for synovektomier, proteser og rekonstruktiv kirurgi avtatt betydelig, og har ført ttil at et 3-dagers kurs i revmakirurgi ikke lenger kunne forsvares. Evalueringer hadde også gitt signaler om at en så omfattende innføring i revmakirurgi ikke lenger var nyttig. Spesialitetskomiteen har derfor arbeidet for at det utvikles et obligatorisk 3-dagers kurs som gir en generell innføring i diagnostikk og behandlingen av inflammatoriske leddsykdommer hos voksne, på samme måte som kurset i barnerevmatologi gir en innføring i revmatiske sykdommer i barnealder. Spesialitetskomiteen gav føringer om at revmakirurgi og rehabilitering måtte gis plass i programmet med inntil en halv dag for hvert tema. Resten av tiden skulle brukes til å gi en grunnleggende innføring i diagnostikk og behandling av de inflammatoriske leddsykdommene. Kurset skal arrangeres annet hvert år, henholdsvis i Bergen og Trondheim. I mars var det klart for start i Bergen med 59 deltakere og Johan G. Brun som kursleder. De fleste deltakerne var leger under utdanning i revmatologi, men det var også deltakere som var under utdanning i andre spesialiteter. Både kurskomiten og spesialitetskomiten var spent på om programmet ville være i tråd med deltakerenes behov. Således må programmet ses på som en «versjon 1.0», slik at justeringer og forbedringer kan gjøres til neste gang kurset arrangeres, neste gang trolig høsten 2013. Tilbakemeldingene var gjennomgående gode både når det gjelder tema og gjennomføring av forelesningene. Kursprogrammet er omfattende og stramt lagt opp. Flere savnet derfor mer tid til diskusjon og noen flere korte pauser. Noen ønsket seg større grad av detaljering, spesielt for sykdomsmekanismer og virkningsmekansimer for legemidlene. Andre mente at rehabilitering og spesielt klimabehandling og klimaeffekter fikk for stor plass. Når det gjelder den tekniske gjennomføringen, er det mange som ønsker seg trykte «hand outs», gjerne organisert i en kursmappe. I en hverdag som i økende grad blir digital, kunne det kanskje forventes at behovet for papirbasert materiell ville opphøre. Trykking av «hand outs» tar tid og er kostbart. I hvor stor grad slike papirversjoner av foredrag blir brukt i ettertid er også uvisst. Bruk av mye papir er heller ikke miljøvennlig – noe som vi ofte blir påminnet når dokumenter blir printet ut. Det bør utvikles bedre systemer f. eks slik som stadig flere internasjonale kongresser tilbyr, med tilgang til et eget passord beskyttet webområde hvor fore- << Innhold dragene er tilgjengelig for kursdeltakerne. Styret i Norsk revmatologisk forening har diskutert en slik mulighet for foreningens kurs f. eks via vår hjemmeside. Dagens teknologi for denne web-siden gir ikke en slik mulighet, men bør trolig utvikles. Kurset ble avsluttet med kursprøve, en prøve som dere kan besvare for å teste dere selv. Det var 18 spørsmål. 49 hadde besvart. 65 % hadde 11-15 riktige svar. 11 eller flere riktige svar (> 60 % riktig) var grensen for å bestå. 77,5 % av deltakerne besto kursprøven. Ingen hadde 100 % riktige svar. Kursledelsen vurderte dette som bra, tatt i betraktning at de fleste av disse spørsmålene ikke hadde vært så lette å svare på uten å følge med på forelesningene. Helsedirektoratet har endelig godkjent kurset med overgangordning for de som har gjennomgått revmakirurgikurset. Godkjenningbrevet med de nye kurskravene kan dere lese om i denne utgaven av Norsk Rheumabulletin. Johan G. Brun kursleder ERIK RØDEVAND varamedlem i spesialitetskomiteen Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 17 KURSPRØVE Kurs nr: 26098 Inflammatoriske leddsykdommer hos voksne 14.03.2012 – 16.03.2012 1. Sett strek under de fire faktorene som er felles for gamle og nye RA-kriterier: Synovitt - Revmafaktor (anti-CCP) - Tid> 6 uker - Bildeforandringer – Symmetri – Morgenstivhet – Ingen spesifisering av ledd (MTP tidligere utelukket) – Røntgenologiske bildeforandringer. 2. Nevn tre vanlige bivirkninger ved NSAIDs. 3. Nevn et eksempel på et ko-analgeticum. 4. Hvilke blodprøver bør taes ved kontroll for methotrexatebehandling? 5. Hvilken billedmessig utredning vil du gjøre før oppstart biologisk behandling? 6. Hva regner vi som en ”medium” prednisolondosering? 7. Hvilket organ er oftest rammet ved infeksjoner hos immunsupprimerte? 8. Kan SZP brukes i svangerskap? A) Nei det er kontraindisert B) Ja når det foreligger indikasjon C) Ja når det foreligger indikasjon, men bare i komb med folsyre D) Ja men på streng indikasjon. 9. Hva er ”Start with a winner” – prinsippet innen revmaoperasjoner? 10.Sett strek under de tre hyppigste proteseoperasjonene hos revmatikere: håndledd, kneledd, ankelledd, skulderledd, albueledd, hofteledd. 11. Hva var i følge Sir John Charnley ”saddest of all complications”? 12.Er revmatikere mer utsatt for proteseinfeksjoner? Svaralternativ: Ja, nei, tja. 13. Behøver man å seponere syntetiske DMARDs før operasjoner? 14.Hvilken revmatisk pasientgruppe har tydligst utbytte av behandling i varmt klima? 15.Hva er tertiærforebygging innen rehabilitering? A) Forebygge forverring av primærsykdom B) Forebygge komplikasjoner av sekundærforebygging C) Forebygge forekomst av andre sykdommer. 16.Hva oppfattes i dag som primærmålet ved behandling av RA? A) Fravær av inflammasjon B) Klinisk remisjon C) Helbredelse D) Stoppe ledd-destruksjon. 17. Nevn tre viktige mål for ernæring hos revmatikere. 18.Finnes det retningslinjer for overgangsfasen fra pediatrisk til voksen behandling av revmatikere? 18 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 << Innhold KURSPRØVE Kurs nr: 26098 Svar kursprøve - inflammatoriske leddsykdommer hos voksne 1. Synovitt - Revmafaktor (anti-CCP) - Tid> 6 uker - Bildeforandringer 2. GI, Hud, Hjerte/nyrer, (Lunge, Lever) 3. TCA, pregabalin/gabapentin, lidocain. 4. Blodbilde, lever, nyre 5. Rtg thorax. 6. >7,5 mg - < 30 mg. 7. Lunger. 8. C. 9. Operer først der det er størst sjanse for suksess og minst sjanse for komplikasjoner. 10.Hofteledd, kneledd, skulderledd. 11. Postoperative infeksjoner. 12.Tja. 13. Nei. 14.AS 15.A. 16.B. 17. Forebygge underernæring, forebygge vektoppgang (steroider), vektnedgang ved overvekt, forebygge tilleggssykdommer, modulere inflammasjon og smerte. 18.Ja, se NAKBUR. << Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 19 08.03.2012 Endring av kurskrav for spesialiteten revmatologi Det vises til Legeforeningens brev av 15. desember 2010 med forslag til endret kurskrav for spesialiteten revmatologi. Forslaget innebærer at det obligatoriske kurset i revmakirurgi erstattes av et obligatorisk kurs i behandling av artrittsykdom hos voksne, hvor revmakirurgi vil bli omtalt som en behandlingsmulighet. Helsedirektoratet slutter seg til at det obligatoriske kurset i revmakirurgi erstattes av et nytt obligatorisk kurs i behandling av artrittsykdom hos voksne. Det fattes følgende vedtak: Kurskravene i spesialiteten revmatologi endres og får slik ordlyd (endring i kursiv): "140 timer, herav 100 timer obligatoriske kurs fordelt på 5 kurs å 20 timer: – Barnerevmatologi – Klinisk immunologi, laboratoriediagnostikk – Infiammatoriske leddsykdommer hos voksne – Bindevevssykdommer – Moderne billeddiagnostikk De resterende kurstimer dekkes gjennom valgfrie kurs godkjent for spesialiteten. I tillegg kreves gjennomført obligatorisk kurs i administrasjon og ledelse. Ved søknad om spesialistgodkjenning som fremmes etter 1. mai 2011 vil det i tillegg være krav om gjennomført obligatorisk nettkurs i sakkyndighetsarbeid." De øvrige bestemmelsene i spesialistreglene er uendret. Endringene er ikke av prinsipiell karakter og blir bare oversendt Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling til orientering. De endrede spesialistreglene gjøres obligatoriske fra 1. januar 2016. Det gis anledning til å søke om spesialistgodkjenning i revmatologi på bakgrunn av gammelt eller nytt kurskrav i en overgangsperiode frem t.o.m. 31. desember 2015. Otto Christian Rø e.f. avdelingsdirektør Helsedirektoratet • Divisjon primærhelsetjenster Spesialutdanning i revmatologisk sykepleie I Norsk Rheumabulletin nr 2/2011ble et utdanningprogram i revmatologisk sykepleie ved Høgskolen i Bergen presentert. Dessverre ble ikke utdanningen igangsatt. Etter det jeg kjenner, til var det nok søkere som var interessert, men ikke tilstrekkelig mange som fikk økonomisk støtte av arbeidsgiver eller andre til å kunne takke ja til tilbudet – sier Erik Rødevand. Kunnskap og kompetanse er viktig og blir enda viktigere i fremtiden. «Halveringstida» på ervervet kunnskap blir stadig kortere, kontinuerlig videre- og etterutdanning må derfor ikke prioriteres ned. Kunnskap er revmatologien og helsesektorens viktigste ressurs. Konkurransen om fagpersoner blir stadig hardere og skal revmatologien beholde og helst rekruttere de dyktigste medarbeiderene, må medarbeiderene tilbys utviklingsmuligheter. Det er derfor svært gledelig at Universitet i Nordland kan tilby en utdanning tilsvarede 30 studiepoeng basert nettundervisning og samlinger. Revmatologien blir mer og mer spesialisert. Sykepleiere ved mange avdelinger utfører i dag arbeid som tidligere 20 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 ble gjort av leger med samme eller bedre kvalitet. Forutsetningene for slik «jobbglidning» er tilstrekkelig kunskap og kompetanse, som kommer pasienter og også leger til gode. Jeg vil oppfordre alle avdelingsledere til å støtte dette initiativet ved å legge til rette for at sykepleiere søker og ikke minst tilbys økonomisk støtte til at de kan gjennomføre utdanningen. To deltakere fra hver av landets avdelinger vil jeg anta er nok til at programmet kan startes opp. Erfaringene fra min egen avdeling ved St. Olavs Hospital, hvor 4 sykepleiere gjennomførte tilsvarende utdanninger, er udelt positive og har ført til et betydelig faglig løft for hele avdelingen. Dere kan lese litt om programmet og hvem dere kan kontakte under. << Innhold Erik Rødevand Leder Norsk revmatologisk Forening. FREMTIDENS TERAPIER ELLER NYE MÅTER Å FOREBYGGE OG BEHANDLE REVMATISKE SYKDOMMER PÅ Denne artikkelen er et resultat av et oppdrag fra redaktøren av svenske Reumabulletinen for å beskrive ”Fremtidens terapier” for revmatiske sykdommer på grunnlag av hvilke nye målmolekyler for terapi man kan forutse for fremtiden. Tittelen jeg isteden valgte skyldes blant annet at jeg innså hvor vanskelig det er å forutsi hvordan nye generasjoners terapi mer nøyaktig vil se ut, dels fordi jeg tror vi går mot en situasjon der vi kan velge mellom en rekke forskjellige og komplementære måter å forebygge og behandle revmatiske sykdommer på. Vi kommer også til å måtte supplere vår ”kliniske” diagnose med en ”molekylær” diagnose for å gi forskjellige og mer individualiserte behandlinger. De inflammatoriske/immunologiske revmatiske sykdommene Som vi alle vet så velger vårt immunsystem ofte å angripe skjelettets organer, spesielt leddene, men vi vet ikke hvorfor disse organene er spesielt sårbare for immunsystemets feiltrinn. Men det vi derimot vet er at vårt immunsystem utøver en konstant balansegang mellom å angripe og nøytralisere stadig nye mikroorganismer og samtidig unngå å angripe den egne organsimen. Vi vet også fra den grunnleggende immunologien at det finnes et stort antall kontrollsystem og at det er mange muligheter for feil, som enten fører til redusert forsvarsevne eller fare for angrep mot egne organer. Det betyr også at inflammasjon i et organ kan oppstå av mange forskjellige årsaker, og blir drevet av mange ulike molekylære mekanismer. Den etiologiske og patogenetisk orienterte forskningen har i de siste årene gjort store fremskritt med denne grunnleggen- de tankegangen, og nå vet vi at flere av de vanligste inflammatoriske revmatiske sykdommene, som for eksempel RA, kan deles inn i mange ulike undergrupper. Disse ulike sykdomsvarianter er trolig drevet av svært ulike grunnleggende mekanismer, selv om den inflammasjonen som er sluttresultatet av disse mekanismene har viktige fellestrekk. Så langt har utviklingen av nye terapier ikke vært i stand til å ta spesielt mye hensyn til denne heterogenitet; terapien har vært basert på svært generelle kunnskaper om vanlige – og ofte felles inflammatoriske mekanismer. Et typisk eksempel på dette er ikke bare de legemidler som er basert på prinsippet om å redusere alle cellers delingshastighet (metotreksat, cyklofosfamid etc.) eller generelt redusere alle typer av inflammasjon (kortison – en av kroppens egne generelle immunmekanismer). Også de terapier som har revolusjonert behandlingen av revmatisme med mulighe- << Innhold ten for å blokkere cytokiner (så langt TNF, IL-1, Il-6) eller generelle funksjoner hos hele klasser av leukocytter (anti- B cell (anti-CD20), anti-T-cell (CTLA4 Ig eller cyclosporin) som er bygget på prinsippet om å påvirke svært generelle tilfeller, selv om nøyaktigheten er mye bedre enn for celleproliferasjonshemmende. Legemiddelindustrien arbeider fortsatt først og fremst med forbedringer innen denne terapitradisjonen, og disse forbedringene er absolutt nødvendige: Derfor blir det utviklet en rekke nye biologiske legemiddel, fremfor alt monoklonale antistoffer som kan blokkere ytterligere cytokiner (Il-17, Il-21 etc.) og celle-celle interaksjoner og cellefunksjoner. Samtidig utvikles også små molekyler som ved hjelp av innvirkning på intracellulære signaler vil påvirke motsvarende generelle funksjoner i immunsystemet. Vi kommer sikkert til å få store muligheter til å forbedre behandlingen av inflammatoriske Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 21 sykdommer med en fornuftig bruk av hele repertoaret av relativt generelle virkende legemiddel. For å oppnå denne fornuftige bruken, kreves det en svært aktiv og systematisk klinisk forskning for å optimalisere bruken av disse terapier for ulike grupper med pasienter. Vi er svært godt rustet i Sverige for å utføre slikt arbeid, med hjelp av våre kvalitetsregister, og aktive regionale forskningsenheter. Men selv er jeg av den oppfatning at det kommer til å bli svært vanskelig å oppnå det vi virkelig ønsker ved hjelp av denne strategien, nemlig en permanent helbredelse av immunsystemet der alt fungerer normalt og de egne organene ikke blir angrepet. Muligheter for fremtiden For flere av de inflammatoriske revmatiske sykdommene tror jeg vi nå er i ferd med å nærme oss neste fase i forståelsen og får dermed muligheten til å starte utviklingen av ytterligere en ny generasjon med terapier. Den konseptuelle bakgrunnen for dette håpet er svært enkel: Det adaptive (eller ”ervervede”) immunsystemet fungerer fordi deres regler og effektorceller (B- og T-cellene) oppfører seg ”klonalt”. Det betyr at hver celle bare har en variant av reseptorer som kjenner igjen ”eget” eller ”fremmed”, og at det finnes millioner ulike B- og T-celler med ulike reseptorer/spesifisitet, og at det bare er noen få av disse cellene som aktiveres og angriper sin egen vev ved de ulike inflammatoriske revmatiske sykdommene. Terapiprinsippet bygger på det faktum at immunsystemet har en egen evne til å regulere aktiviteten og funksjonen i de ulike cellene. Det betyr i sin tur at det er fult mulig – for eksempel i en mus – å svært spesifikt påvirke individuelle B- og T-celler som er i stand til å reagere med ulike målmolekyler og dermed spesifikt forebygge og kurere en inflammatorisk sykdom, som for eksempel en bestemt type artritt hvor man er sikker på hvilke B- og T-celler som driver sykdommen. Den største hindringen for å utvikle terapier som kan påvirke de svært få spesifikke cellene som driver frem sykdommen og ikke bare nøye seg med påvirkningen av de mye bredere mekanismene som vi så langt har fokusert på, er at vi i liten grad har kjent til hvilke spesifikke målmolekyler som de sykdomsfremkallende cellene kjenner igjen og at vi også i liten grad har kjent til hvordan, hvor og på hvilken måte disse cellene blir aktivert. Endelig begynner vi å se en endring i denne situasjonen, og denne endringen 22 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 skjer samtidig for en rekke forskjellige sykdommer. Et av de mest illustrerende eksempler kommer fra den svenske forskningen og fra gruppen som blir ledet av Marie Wahren-Herlenius ved det Karolinske Institutt i Stockholm. Hun har påvist nøyaktig hvilket målmolekyl som blir gjenkjent av B-celler ved såkalt kongenital hjerteblokk hos barn av mødre med en bestemt type immunreaksjon (forekommer først og fremst hos noen kvinner med Sjøgrens syndrom eller SLE). Immunreaksjoner mot akkurat dette molekylet kan påvirke hjertet til fosteret under visse fosteruker i midten av svangerskapet. Ved hjelp av den kunnskapen for å diagnostisere hvilke gravide kvinners barn som blir utsatt for denne risiko, gis det nå anledning til å behandle disse mødrene (frem til nå med kortison) under en kort periode av svangerskapet og dermed unngå at barnet må bruke pacemaker hele livet. I en rekke andre sykdommer begynner vi å nærme oss denne graden av nøyaktig forståelse av spesifikke immunreaksjoner som styrer utviklingen av sykdommen. Ved for eksempel RA ser det ut som om aktivering av immunceller mot visse posttranslasjonelle modifiserte (for eksempel citrullinerte) molekyler er viktig. Og her har blant annet den svenske forskeren Rikard Holmdahl ved det Karolinske Institutt, som arbeider med leddinflammasjon på forsøksdyr (hovedsakelig mus) allerede påvist at det er mulig å spesifikt omregulere slike reaksjoner ved hjelp av ”vaksinasjon”. Det betyr at det i prinsippet også er mulig å utvikle forskjellige varianter av ”vaksiner” for å spesifikt endre sykdomsfremkallende immunreaksjoner hos mennesker som har eller er i ferd med å få visse former for RA. Et felles prinsipp er at det finnes flere immunreaksjoner som kan føre til RA, og at det derfor er behov for å utvikle og bruke forskjellige varianter av slike nye terapier på forskjellige pasienter med samme sykdom. Det blir derfor nødvendig å supplere dagens ”kliniske” diagnose med en ”molekylær diagnose” for å avgjøre hvilken molekylær variant av sykdommen vi står ovenfor, og at vi med denne kunnskapen kan utvikle og bruke en mer spesifikk immunterapi. Når er det mulig å diagnostisere, behandle eller forebygge ulike typer av inflammatoriske revmatiske sykdommer? Det klassiske prinsipp for god behandling av inflammatorisk revmatisk sykdom, er å diagnostisere en synlig sykdom (som for eksempel RA eller SLE) så snart det er mulig å stille en definitiv diagnose. Sam- << Innhold tidig vet vi at den opprinnelige immunreaksjonen allerede på dette stadiet førte til utviklingen av en aktiv inflammatorisk reaksjon, der mange forskjellige inflammatoriske mekanismer ble aktivert. Vi vet også, blant annet gjennom dyreforsøk, at det er mye lettere å permanent endre en potensiell sykdomsfremkallende immunreaksjon før den har resultert i en fullt utviklet inflammasjon. Konklusjonen er, både for muligheten til langsiktig vellykket behandling og for å forhindre skader på den enkelte pasient, er selvsagt å påvirke (stoppe eller omregulere) en potensiell sykdomsfremkallende immunreaksjon innen den har ført til en manifest inflammasjon. Å kunne gjøre dette i praksis på mennesker, har lenge fremstått som en utopi. Men ved flere sykdommer, blant annet RA og SLE, har man i de senere årene kunnet beskrive hvordan potensielt sykdomsfremkallende immunreaksjoner oppstår mange år før den manifeste og diagnostiserbare sykdommen oppstår. Slike studier har blant annet blitt gjennomført av Solbritt Rantapää og hennes medarbeidere i Umeå. Dermed gis det også mulighet for å diagnostisere individer som er i ferd med å utvikle RA eller SLE i de aller tidligste stadiene av sykdommen, beskrive hvilken variant av sykdommen det er snakk om og iverksette behandling. Vi får håpe denne utviklingen går raskt fremover, og at det vil bli mulig å behandle truende sykdommer så tidlig som mulig og med spesifikke legemiddel slik at den manifeste og skadelige sykdommen ikke får utvikle seg videre. Pasientens/individets egen mulighet til å påvirke risikoen for sykdom og sykdomsutvikling En viktig del av fremtidens behandling kommer helt sikkert til å bli at individet/pasienten vil få mulighet til å ta mye større ansvar for egen helse, sykdom og behandling enn i dag, uansett behandlingsprinsipper. Dette ligger delvis som en underliggende forutsetning i den mer individualiserende terapien som man ser vil komme, og dels i den mye tidligere diagnostiseringen som blir mulig. Men det ligger også i den økende kunnskapen om hvordan livsstil og miljøfaktorer i den enkeltes kontroll, avgjør risikoen for sykdom og muligheten for å beskytte seg mot angrep av sykdom. Å bidra til at individet/ pasienten får så riktig og relevant innformasjon som mulig om den potensielle eller manifeste sykdommen, og hva hun/ han kan gjøre med dette, vil bli en stadig Forebygging og behandling – alle metoder skal benyttes (her RA) I denne figuren illustreres hvordan flere ulike strategier for forebygging og behandling av mange forskjellige revmatiske sykdommer bør brukes, både nå og i fremtiden (her illustrert ved RA). viktigere del av vår virksomhet som revmatologer. I dag vet vi mest om de klassiske livsstilsfaktorene som røyking, mosjon og i en viss grad kosthold. Men vi lærer oss raskt om andre faktorer, og hvordan de, sammen med distinkte genetiske faktorer, påvirker risikoen for sykdom og følgesykdommer, samt effekter og bivirkninger av terapier. Jeg håper derfor at det arbeidet som allerede er påbegynt rundt om i landet, spesielt aktivt i Staffan Lindblads gruppe, om pasientens eget beslutningssystem og aktiv forebyggende virksomhet hos ”risikoindivider”, vil bli utvidet og vil bli en viktig del av hverdagsrevmatologien. Dette vil også bli nødvendig for å praktisk tilrettelegge morgendagens individrettede terapier. fremskritt som allerede har blitt gjort og de enorme mulighetene som fortsatt ligger foran oss. Jeg tror at det samme gjelder for artrose og kronisk smerte i dag. Som for smerteforskning og utvikling av nye terapier mot smerte, har utviklingen mot individuell forståelse og dermed muligheten for individuelle og molekylært baserte terapier akselerert raskt de siste årene. Vårt land har mange gode team som har begynt å jobbe på dette feltet. Det samme potensialet gjelder for artrose. Jeg tror derfor at samme måte å samarbeide på mellom grunnforskning, klinisk forskning og epidemiologi, som har vært så fremgangsrik innen inflammatoriske sykdommer, vil kunne gi gode resultater også innen artrose og smerter i de kommende årene. Artrose og kronsikk smerte De inflammatoriske revmatiske sykdommene ble så sent som for drøyt 20 år siden ansett som svært vanskelig eller umulig å forske på og det var få som forutså de Kort oppsummering I denne artikkelen har jeg forsøkt å beskrive noe av den utviklingen jeg kan se for meg innen revmatologien i de kommende årene. Usikkerheten for meg er mindre << Innhold med tanke på om denne utviklingen kommer til å skje, enn om hvor lang tid det vil ta. Og jeg vil heller ikke gjette nøyaktig hvilke målmolekyler eller vaksinasjonsprinsipper som kommer til å bli de beste. Men at det kommer til å skje store forandringer er helt sikkert. Så vi må ikke tro at vi kun kan utvikle revmatologien bare ved å forbedre og optimalisere eksisterende prosesser, men det viktigste vil være å bidra til ny kunnskap og raskt implementere den i den daglige medisinske behandlingen. Deler av ovennevnte vurderinger finner man også mer detaljert i: Klareskog L., Gregersen P. K., Huizinga T.W. Prevention of autoimmune rheumatic disease: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis. 2010 Dec; 69 (12):2062-6 Klareskog L., Catrina A.I., Paget S. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2009 Feb 21; 373(9664):659-72 Lars Klareskog Overlege, professor, Karolinske Universitetssykehus Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 23 Revmatologiske tilstander i et livsløpsperspektiv – en tverrfaglig utdanning – 30 studiepoeng Enhet for sykepleie og helsefag Profesjonshøgskolen Universitetet i Nordland Vår 2013 KOMBINERT NETT- OG SAMLINGABASERT STUDIE I REVMATOLOGISKE TILSTANDER I ET LIVSLØPSPERSPEKTIV. 30 STUDIEPOENG Revmatologiske lidelser i et livsløpsperspektiv Grad: Emne på master masternivå, inngår som valgfri modul i masteren i klinisk sykepleie Studiepoeng: 30 Varighet: 2 Heltid/deltid. Deltid Studiested: Universitetet i Nordland, Bodø og nett Studieprogramansvarlig: Wenche Bjarnedotter Sørfonden E-post: [email protected] Kontaktperson: Berit Bjørke, rådgiver revmatologi Helse Nord E-post: [email protected] Studieveileder: Gisle Pettersen E-post: [email protected] Undervisningsspråk: norsk Opptakskrav: Opptak skjer på bakgrunn av treårig helse- og sosial faglig høgskole/universitetsutdanning eller realkompetanse etter gjeldende regler. Søkere må ha kjennskap til IKT. Deler av pensum er engelsk. Realkompetanse: Søker må ha generell studiekompetanse. Realkompetanse kan være å ha en revmatisk inflammatorisk sykdom, og at man er knyttet til likemannsarbeid eller organisasjonsarbeid i brukerorganisasjon. Søkere vil bli vurdert individuelt. Programevaluering: Studieprogrammet evalueres årlig av studentene gjennom emneundersøkelser og av studieprogramansvarlig. Evalueringene inngår som en del av universitetets kvalitets sikringssystem. Eksamen og vurderingsformer: Vurderingsformen består av skoleeksamen, skriftlig oppgave, samt arbeidskrav. Eksamensbestemmelser, vurdering og karakterfastsetting: Eksamensbestemmelser finnes i ”Forskrift om studier og eksamen for Universitetet i Nordland (UiN)” samt eget ”Reglement for eksamenskandidater ved UiN”. Vurdering og karakterfastsetting skjer ut fra bokstavkarakterer A-F, der A er best og F er ikke bestått. Karakter kan også gis som bestått/ikke bestått eller godkjent/ikke godkjent. Aktuelle forskrifter og sentrale bestemmelser: ”Forskrift om studier og eksamen ved Universitetet i Nordland (UiN)” og lokale reglement og retningslinjer på www.uin.no/Lover og Reglement. Avsluttende eksamen: Skriftlig oppgave over tre uker. Kostnader: Ingen kostnader utover semesteravgift og pensumlitteratur. Ansvarlig fakultet: Profesjonshøgskolen, enhet for sykepleie og helsefag. 24 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 << Innhold Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 63-2006 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen. Jean-Martin Charcot Pioner i nevrologi som også gjorde banebrytende arbeid innen revmatologi Historisk illustratør: Ido Leden, Kristianstad J ean-Martin Charcot var en av 1800-tallets fremste leger. Han var også svært kunstnerlig begavet og studerte i sin ungdom både kunstvitenskap og medisin. Etter flere år med nøling bestemte han seg for kun å satse på medisinske studier. Han var en svært begavet student og hadde en stor klinisk observasjons- og refleksjonsevne. Bare 23 år gammel forsvarte han en avhandling om kronisk artritt. I det videre vitenskaplige og kliniske arbeidet engasjerte han seg først og fremst i ulike nevrologiske lidelser. Charcot hadde en utrolig bred og dyp vitenskapelig produksjon og han har bidratt til at ikke mindre enn tre vitenskaplige medisinske tidsskrifter så dagens lys. Han publiserte flere banebrytende nevrologiske arbeid, beskrev en rekke klassiske nevrologiske lidelser og er uten tvil en av pionerene som la grunnlaget for en nevrologisk disiplin. Han var vitenskapelig aktiv selv i sine senere år, men denne perioden var preget av progressiv sykdom og svakhet. Han døde av hjertesvikt/hjerteinfarkt under en reise i Morvan. Han ligger gravlagt på en kirkegård i Montmartre slik som hans sønn, Jean Baptiste, som var en berømt oseanograf og polarforsker. Doktoravhandling om kronisk artritt Hans avhandling i 1853, basert på studier av 41 pasienter, gir en utmerket beskrivelse av leddrevmatismens ulike egenskaper, utvikling og avgrensning fra andre leddsykdommer (Charcot 1853). Han påpeker eksempelvis klassiske karakteristika som at spesielt middelaldrende og eldre kvinner blir rammet; at sykdommen er polyartikulær, kronisk progredierende, invalidiserende og permanent deformasjon; at symmetriske småleddproblemer er veldig typisk; at betydelig feber ikke forekommer; at tofi aldri utvikles etc. Nosologien er ikke klar ennå, så derfor poengterer Charcot innledningsvis at leddsykdommen tidligere har blitt beskrevet med flere navn. Som det fremgår av tittelsiden (se figur 1) dominerer Beauvais’ Jean-Martin Charcot Jean-Martin Charcot og til høyre Salpêtrière sykehus. Fransk frimerke utgitt 1960. 1825 født i Paris 1848 begynte medisinske studier ved Salpêtrière 1862 klinisk sjefsstilling ved Salpêtrière 1866 – 1878 berømte forelesninger om ulike kroniske sykdommer 1872 sjef for patologisk anatomisk avdeling i Paris 1882 sjef og professor, nyetablert nevrologisk klinikk 1893 døde under reise i Morvan Ytterligere personopplysninger og liste over publikasjoner kan man finne på internett, se for eksempel kildereferanse 8. og Haygarts betegnelser. Hans eget forslag ”rhumatisme articulaire chronique” ble skrevet med en svært liten og upretensiøs stil. Innledningsvis blir det også diskutert tidligere beskrivelser, og hvor Charcot legger vekt på at i tillegg til Landré-Beauvais, var det flere franske forfattere (Chomel, Requin, Bouillaud og Piorry) som på begynnelsen av 1800-tallet avrenset leddrevmatisme fra øvrige kroniske artritter. << Innhold Av engelske forfattere fra samme periode nevner han spesielt Haygarts beskrivelse fra 1805 og Adams detaljerte patologiske studier. Scudamores verk ble forbigått i stillhet. Det er også bemerkelsesverdig at G. Musgrave i en avhandling (de Arthritide Symptomatica, Genève 1747) har beskrevet sykdommen grundig. Senere i avhandlingen avspeiles Charcots nevrologiske tilnærming, da han ofte omtaler symme- Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 25 � Figur 1. Tittelsiden på Charcots avhandling. Figur 2. Fra Charcot 1866, kildereferanse 2. triske leddproblemer og inngående diskuterer muskelatrofien liksom muskulære symptomer som kramper, svakhetsfølelse etc. I seks tilfeller har man utført detaljerte patologiske studier. De beskriver leddrevmatismens karakteristiske makroskopiske forandringer [osteoporose (beinskjørhet); hevelse, rødhet, villous (frynsete) og på brusket overvoksende synovia; corpora oryzoidea (risengrynsstore celler) etc.] og samtidig understrekes det at toføs forandring og puss (verk) ikke er tilfelle i det helet tatt. Hjerteproblemer er ikke vanlig (2 av 41 pasienter). Når det gjelder sykdomsfrekvensen er Charcot naturlig nok usikker, men han understreker at det er relativt vanlig med en markant funksjonshemning hos mennesker i fattige kår. Han anslår at 1 av 20 innleggelser på la Salpêtrière er på grunn av leddrevmatisme. I tillegg beskriver han i detalj hvordan sykdommen avgrenses fra gikt og revmatisk feber. Han skiller også på kliniske og prognostiske varianter, nemlig: 1.Rhumatisme articulaire chronique progressif 2.Rhumatisme articulaire chronique partiell 3.Rhumatisme d’Heberden Oppfølgende tekst I 1866 kommer Charcot tilbake med en avhandling som tar for seg alderdommens sykdommer og som stort sett handler om kroniske leddsykdommer og spesielt leddrevmatisme (Charcot 1866). Arbeidet kan betraktes som en redegjørelse for hans videre studier i dette emnet. Allerede i avhandlingene fra 1853 beskriver Charcot et par av de klassiske håndmissdannelsene ved leddrevmatisme, men nå deler han opp disse missdannelsene ytterligere (se figur 2). 26 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 Type 1, som er den mest alvorlige formen (den klassiske leddrevmatismen i vår tid), er vanlig i de lavere sosialgruppene og rammer primært eldre og middelaldrende kvinner. Sykdommens øvrige kjennetegn understrekes på nytt. Ytterligere seksjonsstudier ble utført. De makroskopiske endringene som er nevnt ovenfor blir igjen satt i fokus, men blir nå komplettert med mikroskopiske studier og beskrivelser. Charcot understreker at indre organproblem liksom en del ekstra artikulære manifestasjoner forekommer nå og da. I denne sammenheng nevnes også at han ofte har sett pasienter med alvorlig psoriasis som i tillegg har hatt en alvorlig kronisk leddsykdom. Type 2 er relativt godartet og fører sjelden til betydelig funksjonshemming. Bare ett eller to ledd er rammet. Med dagens terminologi ville de fleste pasienter bli vurdert til å ha ulike grader og former for degenerative leddsykdommer (artrose). Type 3 er helt godartet og krever oftest ingen behandling. Man er fortsatt av den oppfatning. I motsetning til behandlingen << Innhold av type 1 som er den mest alvorlige er denne symptomatisk. Charcots fremstilling er preget av fullstendig empati. Tilnærming til funksjonell tenkning og fysioterapi av den typen vi har i dag kan man kjenne igjen både her og der. Farmakoterapien domineres av jod og arsenikkpreparater. Charcots navn er fortsatt levende innen revmatologien gjennom eponymet Charcots neuroartropati, som er betegnelsen på de ødeleggende leddforandringer som noen ganger påvirker ankelen og mellomfoten hos diabetikere. Kildeoversikt 1. Charcot, J-M. Etudes pour sevir a l’histoire de l’affection décrite sous les noms de goutte asthénique primitive, nodosités des jointures, rhumatisme articulaire chronique (forme primitive), etc. Thèse, Paris 1853. 2. Charcot, J-M. Leçons cliniques sur les maladies de vieillards et les maladies chroniques. P. Asselin, Paris 1866. 3. Ekbom K. Jean-Martin Charcot. Under hans inspirerende ledelse ble den klassiske franske nevrologien skapt. Läkartidningen 1984; 81:2363–4. 4. Munthe A. Boken om San Michele. Ny utgivelse Bokforlaget Forum 2001 (første svenske opplag utgavs 1930). 5. Leden I. Leddrevmatisme og gikt – et historisk tilbakeblikk. Sydsvenska Medicinhistoriska sällskapets årsskrift 1981; 18:65–97. 6. Leden I. Heberden og Charcot – to foregangsmenn innen revmatologien. Läkartidningen 1985; 82: 1564. 7. Enqvist P. O. Boken om Blanche og Marie. Stockholm: Nordstedts, 2004. 8. Internett www.ch-charcot56.fr/histoire/biograph/ charcot.htm Figur 3. ”La leçon de Charcot” ble malt av Brouillet til Parissalongen i 1887 (beskåret bilde). Det er Joseph Babinski som tar imot den bevisstløse pasienten i en demonstrasjon av et tilfelle av hysteri. Originalen finnes på Musée des Hospitaux de Paris. Skjønnlitteratur av Charcot Axel Munthe (1857 – 1949) tok sin legeeksamen i Paris i 1879 og arbeidet senere under Charcot på Salpêtrière. I boken om San Michele beskriver han denne tiden. I den første tiden var Munthe en stor beundrer av Charcot, men han ble etter hvert mer kritisk. Munthe, som var en stor humanist, mislikte først og fremst Charcots fremgangsmåte ved å offentlig demonstrere kvinnelige pasienter med hysteri, noe han opplevde som både uetisk og støtende. Munthe beskriver Charcot som svært kunnskapsrik og karismatisk, men samtidig følelsesmessig kald og ”likegyldig til sine pasienters lidelser”. Munthe satte spørsmålstegn ved Charcots lære om hysteri som en form for epilepsi, og han led med disse pasienter, nesten alltid kvinner, som fremkalte ulike former for hysteri. For eksempel kvinner som ”krabbet på alle fire på gulvet og bjeffet rasende” som Ny utgave med bilder av Axel MunOmslagsbildet på P. O. Enqvists bok om de skulle være hunder. Munthe forsøkte thes bok ”Boken om San Michele”, (kildereferanse 7), detalj fra Brouillets å redde en slik kvinne fra fortsatt behandling kildereferanse 4. maleri, se figur 3. og påvirkning fra Charcot. Dette ble oppdaget og han ble umiddelbart avskjediget, og fikk ordre om å aldri vise seg på Salpêtrière igjen. P. O. Enqvist forteller i sin siste bok om en av Charcots ”favorittpasienter”, Blanche Wittman. Det blir også antydet at hun er elskerinnen til Charcot. Etter Charcots død ble hun raskt kvitt sitt hysteri og forlot Salpêtrière for siden å arbeide som en trofast assistent til Marie Curie. Man mener det er Blanche som er avbildet på det berømte maleriet av Brouillet som viser Charcot i full aksjon på en av sine berømte tirsdagsdemonstrasjoner, se figur 3. << Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 27 REVMAKALENDER Revmakalender 2012 Psoriasis and Psoriatic Arthritis Conference. Stockholm 27.06-01.07.2012 Osteoporosis and Bone Conference. Manchester 01.07-04.07.2012 Scandinavian Congress of Rheumatology. København 02.09-05.09.2012 European Congress of Immunology. Glascow 05.09-08.09.2012 Skulderen. Diagnostikk og behandling. Bergen 07.09-08.09.2012 Bildediagnostikki revmatologi. Oslo 17.09-19.09.2012 5th Eular capillaroskopikurs. Genova 27.09-29.09.2012 ACR. Washington DC. 09.11-14.11.2012 Julemøtet. Tromsø 29.11-30.11.2012 Visste du at… 4. mai var den internasjonale Bekterew dagen. Dagen ble mar- kert av Bekterew Norge som er interessegruppen for Bekterew i Norsk revmatikerforbund. Grupen hadde gjennomført en undersøkelse som blant annet setter fokus at det forstsatt er lang tid mellom første symptom og endelig diagnose, noe mange pasienter synes er en belastning og uforståelig. Mange forvirres også av at leger bruker ulike kriterier og synes å ha forskjellige tolkninger av kriteriene for å fastsette diagnosen. 28 Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 Lene Brekke er tilbake som YlF-vararepresentant i Spesialitets- komiteen i revmatologi etter et års svangerskapspremisjon. Lene Brekke er LIS-lege ved Revmatologisk avdeling Haukeland Universitetssykehus. Etter ferdig gruppe I tjeneste i Bergen skal hun tilbake som overlege ved Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus. I Lenes svangeskapspermisjon har Marthe Halsan Liff som er LIS-lege ved St. Olavs Hospital vært varamedlem. << Innhold NASJONAL NETTVERKSKONFERANSE REVMATOLOGISK REHABILITERING Nettverk og samhandling for bedre rehabilitering MERÅKER SANITETSFORENINGS KURBAD og RADISSON BLU HOTELL Trondheim airport 17. -18. september 2012 Kjære kollega! For tredje gang ønsker vi alle hjertelig velkommen til å delta på høstens viktigste arena innen revmatologi og rehabilitering. I år treffes vi på midten av vårt langstrakte land, nærmere bestemt i vakre Meråker og Værnesregionen. Her finner du storslagen natur, og kan møte på OL-mestre og VM-konger hvor enn du ferdes. Meråker er stolte av å presentere seg som en idrettsbygd, og vil også settes på kartet når det gjelder helse. Vår årlige samling har vokst fra år til år og spesielt årvåkne sjeler vil se at vi nå har byttet ut betegnelsen Nettverksmøte med Nettverkskonferanse. Imidlertid står målet om å være en møteplass fortsatt i sentrum. Nettverkskonferansen skal fortsatt være et sted der du treffer kollegaer som er opptatt av ”akkurat det samme som deg”! Tittel på årets konferanse er: Nettverk og samhandling for bedre rehabilitering. Samhandlingsreformen er trått i kraft og naturlig nok står samhandling sentralt. Videre vil faglig oppdatering og formidling av evidensgrunnlaget for revmatologisk rehabilitering alltid ha en selvsagt plass på agendaen. Temaer som i år vil belyses spesielt er; lærings- og mestringstilbud, fysisk aktivitet og artrose. Videre vil vi også få smakebiter av mindfulness og motiverende intervju, og dere vil stifte bedre bekjentskap med de nasjonale kompetansetjenester innen feltet. Nettverksmøtet skal være en arena for motivasjon og inpspirasjon, og i år skal vi la oss motivere og inspirere av både en VM- og OL-medaljevinner og en helt spesiell polfarer. Nasjonalt nettverk revmatologisk rehabilitering har som mål å bidra til god kvalitet på det revmatologiske rehabiliteringstilbudet uavhengig av hvor man befinner seg i landet. Nettverkskonferansen er nettverkets viktigste middel for å: • Utvikle felles faglige anbefalinger for rehabilitering innen revmatologi. • Øke brukerinnflytelse på det faglige tilbudet. • Stimulere til implementering av kunnskapsbasert praksis. • Øke forskningsaktiviteten og gi pasienter og klinikere mulighet til å påvirke forskningsagendaen. Vi håper årets nettverkskonferanse også i år blir et sted for gode ideer, inspirasjon og fremtidig samarbeid! Meld deg på i dag, dette vil du ikke gå glipp av! << Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 � 29 Mandag 17. september Radisson SAS Blu hotell, Trondheim Airport (Frem til 14.30) Møteleder: Åse Skarbø 10.00 - 11.30 Registrering, lunsj og REHABILITERINGSTORG 11.30 Velkommen Daglig leder Steinar Volden, Meråker kurbad. Fagnettverkets visjon og misjon. Professor Kåre Birger Hagen, enhetsleder, NRRK 11.45 - 13.45 Helhetlig rehabilitering for personer med revmatisk sykdom. Bakgrunn, utfordringer og muligheter i samhandlingsreformen. 11.45 Fritt rehabiliteringsvalg. Mona Larsen, Leder interessepolitisk utvalg NRF 12.15 Riksrevisjonens rapport om rehabiliteringsfeltets tilstand. Ingvild Gulbrandsen, seniorrådgiver i Riksrevisjonen. 12.45 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten innen revmatologisk rehabilitering. Bjørnar Alexander Andreassen, seniorrådgiver i Helsedirektoratet. 13.05 Hvilke implikasjoner har Samhandlingsreformen for rehabiliteringstilbudet til personer med revmatiske sykdommer i Helse Midt. Hvilke føringer er gitt til de regionale vurderingsenhetene? Reidar Tessem, Seniorrådgiver i Helse Midt. 13.25 Behandlingsforløp for tidlig artritt ved St.Olav. Erik Rødevand, Leder i Norsk revmatologisk forening, overlege St.Olav. Samhandlingsreformen er gjeldende fra og med 1.januar 2012. Fokus i reformen er bl.a. på samhandling, forebygging og tidlig intervensjon. I denne sesjonen vil vi få økt kunnskap om dagens revmatologiske rehabilitering reflektert i lys av samhandlingsreformen. Har du noe du har lyst til å vise frem, eller informere andre om? Rehabiliteringstorget skal være en samhandlingsarena, der hovedmålet er at vi skal bli bedre kjent med hva som skjer av stort og smått innen rehabilitering og revmatologi i Norge. Plakater, “stands”, gjettekonkurranser. Her skal mangfoldet være stort og terskelen lav. Har du/dere noe å formidle så spesifiser dette i påmeldingsskjemaet eller i en egen e-post. 13.45 - 14.30 PAUSE og REHABILITERINGSTORG 14.30 - 15.15 Busstur til Meråker med faglig påfyll. Alle busser går til Meråker, men du kan velge hvilket faglig påfyll du vil ha underveis: Mindfulness eller Inkluderende arbeidsliv. 15.30 - 18.00 Meråkersesjon. (Gruppen deles i to hvorav halvparten får omvisning på Meråker kurbad først og forelesninger etterpå, og vise versa) 15.30: Meråker sanitetsforenings kurbad, regionalt rehabiliteringssenter? Samarbeidsprosjekt med kommunene i Værnesregionen. Kari Anita Furunes, MSc fysioterapeut/rehabiliteringsleder, Meråker Sanitetsforenings kurbad. 16.00: ” Det er i motbakke det går oppover”. Frode Estil. Frode Estil er en av verdens mestvinnende langrennsløpere. 13 OL og VM-medaljer ble det før han avsluttet toppsatsingen. Han bor og jobber i Meråker og i foredraget snakker han om viktigheten av motivasjon og målsetning; overførbart til store og små utfordringer i alles liv!? Pause 17.00: Omvisning på Meråker kurbad ( Inklusiv mulighet for avspenning/avslapping for de som trenger det ) 18.00 30 Nettverksmiddag ( i Meråker ). Busstur tilbake til hotellet etter middagen. Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 << Innhold Tirsdag 18. september Radisson SAS Blu hotell, Trondheim Airport. Møteleder: Dagfinn Dahle 08.30 ”Til sydpolen. Ingen bragd.” Marit Figenschou. På slutten av 90-tallet opplevde Marit Figenschou at livet ble snudd opp ned. Fra å ha hatt sentrale lederstillinger i næringslivet var fallet dypt ned til en tilværelse som syk og ufør. Men Marit valgte å sette seg nye høye mål- og hun nådde dem alle: I perioden 2002-2010 besteg hun fem av syv Seven Summits, og i desember 2010 nådde hun Sydpolen. I foredraget reflekterer hun over at det kanskje ikke er fjelltoppene som har vært hennes største bragd, men at det er mange hverdagslige prestasjoner og valg som har krevd langt større mot og innsats. Hun forteller hvordan hun har blitt organisasjonssjef i eget liv, og hvordan bli venn med dianosene i stedet for å kjempe mot dem. 09.00 Nasjonale behandlings- og kompetansetjenester. Hvordan kan de brukes? Nasjonal Rehabiliteringsenhet (NRRE) Enhetsleder Turid Dager. Nasjonalt Kompetansesenter for Barne- og Ungdomsrevmatologi (NAKBUR). Koordinator Mona Røysland. Nasjonalt revmatologisk rehabiliterings- og kompetansesenter (NRRK) Ingvild Kjeken/ Kåre Birger Hagen. Nasjonalt kompetansesenter for svangerskap og revmatisk sykdom. Hege Koksvik, forskningssykepleier. 10.00 PAUSE med mulighet for utsjekking. 10.30 – 12.00 IDÈtorg. Idètorget er nettverkets arena for prosjektutvikling og samarbeid.Idètorget arrangeres etter “open space” metoden. Dette innebærer at den enkelte deltaker, ved ankomst på Idètorget har mulighet til å melde inn et tema eller spørsmål som utgangspunkt for et gruppearbeid. Kanskje kan gruppearbeidet bli en startplan for et fremtidig samarbeidsprosjekt? Referat fra idetorget 2011 finner du under Nettverk på www.nrrk.no 12.00 Oppsummering av IDÈtorg i plenum 12.30 Lunsj 13.30 Erfaringer med Motiverende intervju som metode i praksis. Elin Andresen, ergoterapeut, Revmatismesykehuset på Lillehammer. 14.00 - 15.30 Parallellsesjoner. Forskning og fagutvikling. Parallellsesjon A: Parallellsesjon B: Parallellsesjon C: Effekt av læring og mestringstilbud. Sesjonsleder: Berit Bjørke Fysisk aktivitet. Sesjonsleder: Anna Apelman Hva er god behandlingskvalitet for artrose? Sesjonsleder: Kåre Birger Hagen Et lærings- og mestringsopphold, hvilken forskjell gjør det i min hverdag? Ved brukerrepresentant. ”La meg være fysisk aktiv og jeg kan jobbe” Marte Stieng, bruker og arbeidstaker og Per Johan Bilkeng, arbeidsgiver. Poliklinisk pasientopplæring for personer med inflammatorisk leddsykdom - virker det? Kjersti Grønning, MSc sykepleier/ stipendiat, Høgskolen i SørTrøndeag og St.Olavs hospital HF. Utvikling av en retningslinje for trening ved polymyositt og dermatomyositt, et flerregionalt samarbeidsprosjekt. Ragnhild Walle-Hansen, fagansvarlig fysioterapeut, Oslo Universitetssykehus - Rikshospitalet. Effekt av en ukes lærings og mestringsopphold for personer med fibromyalgi. Bente Hamnes, MSc sykepleier/stipendiat, Revmatismesykehuset på Lillehammer. 15.30 Hva er god behandlingskvalitet for meg som bruker? Randi Winje Rørstad Hva er god behandlingskvalitet for meg som forsker? Nina Østerås, Phd fysioterapeut, forsker, NRRK Hvordan er egentlig kvaliteten av artrosebehandling i Norge? Gudmund Grønhaug, MSc fysioterapeut, NRRK Måleinstrumenter for evaluering av fysisk form. (FYSIOprim-prosjektet). Hanne Dagfinrud, Phd fysioterapeut/ seniorforsker, NRRK Vel hjem! << Innhold Norsk Rheumabulletin Nummer 2 • 2012 31 << Innhold
© Copyright 2024