1. No category

Norsk Rheumabulletin
Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 1 • 2011
Strategiplanen – styrets kompass
Norsk Revmatologisk Forenings høstmøte
Spondylartritt – en vanskelig diagnostikk litt enklere?
”Å miste diagnosen” og rettssikkerheten
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Norsk Rheumabulletin
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Innhold 1/2011
2
Slik Leder ser det
3 Strategiplanen – styrets kompass
Revmatiske sykdommer på EU-agendaen
Utgivelser 2011:
25 mars
17 juni
26 september
18 november
Ansvarlig utgiver
Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Redaktør
Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Produksjon
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Annonser
Dan Johansson
[email protected]
Olle Lundblad
[email protected]
Strategiplan for Norsk Revmatologisk Forening
2011 – 2015
Design
Peo Göthesson
[email protected]
Trykk
Åkessons Tryckeri AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonstryck.se
22 Ode til Norsk revmatologisk forenings medlemmer
og til revmafaget 2010
Distribusjon
4 Norsk Revmatologisk Forenings høstmøte
9 Spondylartritt – en vanskelig diagnostikk litt enklere?
10 Professor Tore Kvien
– æresmedlemmet på Diakonhjemmets sjukhus
12 Strategiplanen – dette mener styrets medlemmer
14 Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Förening 2011
15 Symposium om psoriasisartritt
– synspunkter fra svenske revmatologer
18 ”Å miste diagnosen” og rettssikkerheten
19
23 Revmakalender 2011
Distribueres som posttidning
Omslagsbild: Diakonhjemmet Sykehus i Oslo (Foto: Per Lundblad)
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
1
Slik leder ser det
Norsk Rheumabulletin en realitet
Årsmøtet gav sin tilslutning til at foreningen skal
ha et medlemsblad. Det er i tråd med styrets anbefaling. Styret har derfor inngått en 4-års kontrakt
med Mediahuset i Gøteborg om fire årlige utgivelser.
Svensk revmatologisk forening har hatt et medlemsblad i flere år, og skal nå øke til fem årlige utgivelser,
noe vi tolker som at selv i en digital verden er det
behov for et medlemsblad i papirutgave. Målet er
å presentere revmatologien for medlemmene, men
samarbeidspartnere som myndigheter, pasientforeninger og legemiddelfirmaer bør informeres om hva
vi arbeider med, så de vil også etter hvert komme på
mottakerlisten. Noen har fått et prøvenummer.
Kvalitet og pasientsikkerhet er av myndighetene
blitt et hovedsatsingsområde i helsetjenesten, og
begrepene er allerede både på fagfolk, politikere,
ledere og direktørers lepper. I styringsdokumentene
til de regionale helseforetak for 2011 står det – ”en likeverdig vektlegging av kvalitet og pasientsikkerheten og styring av ressursbruken, er en forutsetning
for riktige faglige prioriteringer og høy kvalitet på
pasientbehandlingen”.
Legeforeningen har lenge argumentert for at ikke
bare antall behandlinger og økonomi skal stå i fokus, men også hva tiltakene målbart fører til. Styret
har sammen med Norsk Revmatikerforbund allerede tenkt slike tanker og har med støtte av Helse–
og omsorgdepartementet laget retningslinjer for
hvordan en skal gå frem når diagnoser må endres.
Sammen vil vi øke pasienters rettssikkerhet. Det kan
dere lese mer om, både i dette nummeret av Norsk
Rheumabulletin samt i Revmatikeren og Revmarapporten som Norsk Revmatikerforbund gir ut.
Diagnostikk kan være både enkelt og vanskelig. Hva
sykdommen/diagnosen skal benevnes kan skape
”engasjerte diskusjoner”, men også etterlate seg forvirring. Ny kunnskap kan føre til nye perspektiver.
For å hjelpe styret i vanskelige faglige spørsmål, vedtok årsmøtet i 2009 å opprette et fagråd.
Fagrådet har i 2010 gitt vesentlige bidrag til å
klargjøre noen faglige spørsmål som vårt fagmiljø
blir konfrontert med, blant annet av pasientforeningene. Hva mener fagmiljøet om aktuelle spørsmål?
Hva gjør fagmiljøet og hvor raskt implementeres
2
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
nyvinninger innen diagnostikk, klassifisering og behandling? Diskuterer dere bare problemstillinger
uten å konkludere? Styret er av Norsk Revmatikerforbund utfordret til å ta standpunkt til moderne
diagnostikk av spondylartritt og lage retningslinjer
for det som oppleves som tilfeldig framgangsmåte i
forhold til diagnoseendringer. Derfor ønsket styret
en avklaring på hvordan fagmiljøet skal forholde seg
til nyvinningene innen diagnostikk og klassifisering
av spondylartritt.
I dette arbeidet har Fagrådet vært til god nytte
og har gitt anbefalinger om hvordan vi skal stille diagnosen spondylartritt. Fagrådets anbefalinger og
synspunkter vedrørende dette kan dere lese om i
dette nummeret.
Kunnskap, både fra forskning og empiri, er etter
min mening det viktigste grunnlaget for god pasientbehandling. Derfor har spesialistkomiteen en
viktig rolle med å tilpasse og modernisere spesialistutdanningen. I 2011 vil derfor det obligatoriske revmakirurgi kurset bli erstattet av et nytt kurs
– inflammatoriske leddsykdommer hos voksne.
Kurset vil innholde tema om diagnostikk og behandling av artrittsykdommene. Kirurgi vil i det nye kurset få mindre plass, i tråd med fallende behov for
kirurgisk behandling av inflammatoriske leddsykdommer. Utdanningsplanen og sjekklisten blir også
fornyet i 2011, og fra 1. september vil ikke Legeforeningen lenger ha fullmakt til å foreta den endelige godkjenningen av spesialister. Faste stillinger for
LIS blir også et tema i 2011 med innvirkning på spesialistutdannelsen.
Tiden etter bortfall av industristøtte til internasjonale kongresser i 2012, bør også bli et diskusjonstema i 2011.
Ny strategiplan for perioden 2011-15 sendes ut til
høring i vår. Den kan dere lese mer om på hjemmesiden. Styret ønsker innspill og tar sikte på å få den
diskutert i forbindelse med vårmøtet i Skien i april.
Ha en god lesestund med Norsk Rheumabulletin!
Erik Rødevand
Leder Norsk Revmatolokisk Forening
Strategiplanen – styrets kompass
Vår gamle strategiplan utløp i 2010. Alle-
rede i 2009 begynte styret å innhente informasjon fra ulike deler av fagmiljøet for
å utarbeide en ny.
Dersom en leter etter løste saker i gamle planer, ser en raskt at de fleste saker i
sin natur er kontinuerlige, slik som spørsmålene knyttet til spesialist- og videre
utdanningen, forskning og fagutvikling,
implementering av nye faglige rutiner,
samarbeid med myndighetene som blant
annet i utviklingen av DRG - systemet, LIS
– anbudet, Norsk Revmatikerforbund og
arbeidet med å øke antallet revmatologer
i Norge, for å nevne noen saker.
Forslaget til ny strategiplan kan fremstå
som en liste med mange gode ønsker og
manglende prioriteringer. Det er mange saker som er viktige og som styret må
ha en mening om, men kanskje ikke jobber like aktivt med. Derfor må noen saker
prioriteres. I dette nummer (sid. 20 – 21)
av medlemsbladet, kan du lese hva de enkelte medlemmene av styret mener er viktig, og som har vært grunnlag for styrets
diskusjoner i utarbeidelsen av planforslaget. Det er opp til medlemmene å komme
med innspill for å justere kursen i forhold
til styrets forslag. Dere kan henvende dere
direkte via e-post, starte en diskusjon på
Min side eller komme på neste medlemsmøte i forbindelse med Vårmøtet på Betanien den 28. april.
Du kan lese planen i sin helhet på siden
31 – 33 eller på hjemmesiden:
www. Legeforeningen.no/spesialiteter
Revmatiske sykdommer på EU-agendaen
– men mangler på den nasjonale agendaen
I motsetning til hva vi ofte liker å tro, ligger ikke Norge alltid i første linje. Revmatiske sykdommer blir knapt nevnt i
norske plandokumenter. Ved lesing av
dokumentene kan vi i beste fall plassere oss under de kroniske sykdommene
eller muskel skjelett sykdommer. I Europa er oppmerksomheten større og dette
gir resultater.
Brukerorganisasjoner,
helsepersonell,
revmatologer, forskningsmiljøer, EU organer og andre oppnådde høsten 2010 konsensus om en rekke politiske anbefalinger
for å arbeide med forebygging av- samt
bedre levekårene for dem som lever med
revmatiske sykdommer, muskel- og skjelettsykdommer.
Anbefalingene og forslag til implementering var hovedbudskapet fra en EU Presidentskapskonferanse om revmatiske
sykdommer, muskel- og skjelettsykdommer organisert i samarbeid med EULAR
(European League Against Rheumatism).
Konferansen ba EU om en egen strategi
for muskel- og skjelettsykdommer og nasjonale planer for implementering.
Norsk Revmatikerforbund, Norsk Revmatologisk Forening og NIOR (Norwegian Interdisciplinary Organisation In
Rheumatology) stiller seg bak anbefalingene fra konferansen og oppfordrer norske myndigheter til å sette inn nødvendige
tiltak i tråd med anbefalingene.
Dette er anbefalingene fra konferansen:
1. EU og medlemslandene skal anerkjenne de sosioøkonomiske konsekvensene
revmatiske-, og muskel- og skjelettsykdommer innebærer for samfunnet og
akseptere rekkevidden dette har for
alle aldersgrupper samt å gi dem nødvendig prioritet.
2. Det er behov for å prioritere grunnforskning og klinisk forskning når det
gjelder årsaker og innvirkning disse
kroniske sykdommene har på mennesker.
3. EU og medlemslandene skal sørge
for at mennesker med funksjonsnedsettelse relatert til revmatiske-, muskel- og skjelettsykdommer har rett
til full inkludering i samfunnet. Dette innebærer optimalisering av miljøog livsstilsfaktorer, tilgjengelighet til
mestringsprogrammer og respekt for
retten til et fleksibelt utdannings- og
arbeidsmiljø.
4. Mennesker med revmatiske-, muskelog skjelettsykdommer bør få raskest
mulig tilgang til behandling av høy kvalitet, ideelt sett i spesialiserte sykehus/
institusjoner, som kan sikre god livskvalitet livet ut.
5. Behandling av revmatiske-, muskel- og
skjelettsykdommer skal stå i forhold til
forskningsbaserte anbefalinger i alle
EUs medlemsland.
6. Mennesker med revmatiske-, muskelog skjelettsykdommer er eksperter i å
leve med egen sykdom og bør involveres i behandlingsforløp og evaluering
av dette.
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
3
NORSK REVMATOLOGISK
FORENINGS HØSTMØTE
I november 2010 holdt NRF sitt høstmøte. Temaet for møtet var Revmatologiske aktualiteter ved inngangen til
et nytt 10-år.
M
øtet fant sted på Diakonhjemmet
Sykehus i Oslo, der drøyt 50 deltagere hadde kommet for å være
med begge dagene.
Artrose i eldrebølgens tid var den første
underrubrikken for en serie forelesninger.
– Vi har et nytt 10-år framfor oss, og det
kommer til å bli 10 spennende år, sa Mari
Sveen Kvam da hun ønsket alle deltagerne
velkommen.
Centre of Excellence
Deretter presenterte hun Tore Kvein som
var møtets første taler og møteleder. Han
ga en historikk angående utviklingen på
Diakonhjemmet.
– Mange av dere var ikke født når jeg
begynte, påpekte han.
Revmatologisk avdeling på Diakonhjemmets Sykehus åpnet 1. november
1980, og hadde derfor ved tidspunktet for
møtet akkurat fylt 30 år.
4
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
– De første ansatte legene her var Eimer
Munthe, Oddvar Andrup, Tore Ottosen og
Berit Karstensen, fortalte Tore.
I 1986 satte man opp et nybygg som hovedsakelig var beregnet for revmatologien.
– Etter nybygget hadde vi seks overleger, enn assisterende lege og en til to revmatologiske kirurger. Vi disponerte over
45 senger – hvorav 30 senger var for revmatologi, og 15 senger var for revmatologikirurgi, fortsatte Tore.
Antallet senger har siden da blitt redusert. I 1996 ble antall sengeplasser redusert fra 45 til 36 og i 2000 ble det redusert
til 29. I og med at revmatologikirurgien
ble overført fra Rikshospitalet til Diakonhjemmets Sykehus i 2003, økte man antall
sengeplasser igjen til 33.
I dag, 2010, har den Revmatologiske avdelingen ca. 22 000 pasientbesøk og 800
utskrivninger årlig. Man gir mer enn 1 200
infusjonsbehandlinger og har en omfattende forskningsvirksomhet. Tore ga en
oversikt over ulike milestolper angående
dette.
I 2008 ble de utpekt til EULAR Centre
of Excellence.
”Disse pasienter behøver oss”
Barbara S. Christensen fortalte deretter
om håndtartrose (HOA) og sin studie om
hvordan denne sykdommen påvirker vår
livskvalitet.
De kliniske symptomene er smerte,
stølhet og forverring av funksjon eller
funksjonshemning når det gjelder finmotorikk.
– Pasientene har vanskeligheter med å
skrive og å vri opp vått tøy, bare for å ta
to eksempler. De har også redusert gripestyrke og mister ofte ting. Og de har mye
smerter, sa Barbara.
Hun fortsatte med å beskrive de kliniske kriteriene for diagnosen HOA, og viste bildeeksempler tatt med vanlig røntgen
og MRI.
Barbara redegjorde for den gruppe pasienter hun hadde da hun gjennomførte
sin studie. Det viste seg at pasienter med
HOA også hadde dårligere mental helse.
Hennes konklusjon var at den belastningen som HOA utgjør for pasientene
i Oslo-kohorten er betydelig, og ligner belastningen for pasienter med RA.
Dette bekreftes av andre livskvalitetsun-
dersøkelser som er utført på pasienter
med HOA.
– Disse pasienter trenger oss, de har
kraftige smerter! Dessverre har vi ikke fått
noen ny, tilgjengelig medisin til dem, oppsummerte Barbara.
Verdensledende på å forebygge idrettsskader
Nyheter i kirurgisk behandling av bruskskader etter sportslig aktivitet og trening,
var rubrikken på Lars Engebretsens foredrag. Han innledet med å vise fire forskjellige videofilmer som illustrerte ulike
leddskader hos en håndballspiller, vektløfter og en fotballspiller.
– Idrettsaktivitet på høy nivå øker risikoen for leddgikt, konstaterte han.
– Nå sitter dere og tenker at toppidrett
er farlig, men toppidrettsutøvere lever
lenger og reduserer risikoen for å havne
på sykehus, fortsatte Lars.
– Generelt sett er det altså bra å holde
på med toppidrett, bortsett fra at muskelskader kan oppstå.
Siden 1980 har Lars arbeidet som klinisk forsker på Oslo Sports Trauma Research Center. Der kom han i kontakt
håndballspilleren Sussann Goksør Bjerkrheim, som totalt har spilt 296 landskamper og scoret hele 844 mål for Norge.
– Hun måtte slutte på grunn av slitasjegikt i kneet. Men hun kom til å bety mye
for meg i min forskning, fortsatte Lars.
På Trauma Research Center har Lars
forsket på forebygging av leddskader. Han
fortalte om et treningsprogram som i studier har vist seg å gi en 17 ganger risikoreduksjon på kneskader. Et annet program
for å forebygge skader i fotball har et resultat på 30 – 50 % risikoreduksjon.
– Norge er verdensledende på å forebygge idrettsskader, sa han stolt.
Håp for framtiden
Trening reduserer risikoen for slitasjegikt,
og gir også reduserte smerter om man har
det, fastslo Lars.
Han fortalte også om brusktransplantasjon.
– Resultatene så langt virker veldig bra.
Mesenchymale stamceller for å repparere brusk er et annet spennende område.
– Vi er en av fire grupper i verden som
er engasjert i denne forskningen. Vi vet at
det fungerer på kaniner. Våre data er så
langt basert på dyreforsøk.
Han avsluttet med å uttrykke et håp
om at man om fem år klarer å forebygge
og håndtere slitasjegikt grunnet idrett og
trening ved å regenerere brusk med hjelp
av trening, medisin og kirurgi.
MRI undersøker hele organet
Ulike metoder for bildediagnostikk, med
fokus på håndartrose, var emnet for Ida K.
Haugens forelesning.
– Det er en fordel for røntgen at det er
enkelt og billig. Men det gir bare todimensjonale bilder, sa Ida.
Et tredimensjonalt bilde får man derimot både med ultralyd og magnetrøntgen
(MRI). MRI betyr også at hele leddet blir
undersøkt.
– Håndartrose er en sykdom som omfatter hele leddet, inkludert brusk, leddbånd og bein, fortsatte hun.
Ida beskrev også teknikken med kontrastforsterket magnetkameraundersøkning – dGEMRIC (delayed gadoliniumenhanced MRI of certilage)
– Med konvensjonell radiografi kan
man undersøke brusk og bein. Men sammenhengen mellom radiografiske funn
og symptomer er svake. Med ultralyd kan
man undersøke betennelser, men sammenhengen mellom synovitt og smerte
har man heller ikke belegg for.
– Med MRI kan man undersøke hele
organet. BML (Bone Marrow Lesions) og
synovitt er forbundet med smerte når det
gjelder slitasjegikt i kneet. MRI blir også
brukt for å utvikle et scoresystem, for slitesjegikt i hånden, oppsummerte Ida.
Røyking gir citrullinering
Genetikk og immunologi var neste underrubrikk. Guro Løvik Goll var møteleder.
Hun innledet med et foredrag om samspillet mellom genetikk og miljøfaktorer
for sykdomsutviklingen ved RA.
– Autoimmunitet oppstår på grunn av
”bad genes and bad luck”. Det er ikke bare
en ting som skal til, det er flere trinn som
følger hverandre i en slik prosess, sa Guro.
Hun beskrev deretter utviklingen fram
til sykdom. Man kjenner til flere faktorer som øker risikoen for å bli syk. Disse
er blant annet røyking, alkohol og mineraloljer.
– Men når det gjelder alkohol finnes det
studier som viser at et moderat inntak kan
virke beskyttende mot leddgikt. Men dette er veldig kontroversielt, fortsatte Guro
og konsentrerte seg deretter om røyking.
Røykingen innebærer en betydelig høyere citrullinering, en prosess som forandrer aminosyren arginin til citrullin. Man
visste allerede på 80-tallet at røyking økte
risikoen for RA, men nå vet vi at risikoøkningen er for ACPA-positiv RA.
Det er fortsatt mange ubesvarte spørsmål rundt prosessen angående hvordan
citrullinering fungerer. Et spørsmål som
Guro selv stilte var om citrullinering kan-
Barbara S. Christensen
Lars Engebrektsen
�
Ida K. Haugens
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
5
skje i seg selv er vanlig, mens RA pasientens immunsvar er uvanlig?
Arvelighet overvurdert?
Benedicte Lie beskrev genetikken til RA.
Hun startet med å referere til studier på
tvillinger. At eneggede tvillinger ikke rammes 100 % tyder på at det ikke bare er genene som avgjør om pasienten blir syk.
Det tyder også på at miljøfaktorer spiller
en rolle, fastslo Benedicte.
I 2007 kom gjennombruddet. Før det
hadde man, i tillegg til HLA, kun identifisert to gener. Deretter har man funnet ytterligere et 30-talls gener som man vet har
innvirkning på utviklingen av RA.
– Jakten på sykdomsgener er som å lete
etter en nål i en høystakk, konstaterte hun.
Den teknologiske utviklingen har gjort
store framskritt. Det var også i 2007 det
menneskelige genomet ble fullstendig
kartlagt.
Benedicte forklarte begrepet polymorfisme.
– Det er de områder hvor genomet varierer mellom to individer. Området hvor
det er byttet ut kalles for en SNP. For ti år
siden tok det lang tid å genotype en SNP.
I dag kan vi genotype en million SNP’er
samtidig!
Denne utviklingen har i sin tur ført til
Genome-Wide Association Study (GWAS),
som betyr at man kan finne sykdomsgener.
Men det er likevel slik at det er flere friske, sammenlignet med syke personer som
har de sykdomsdisponerende variantene.
– Bare en liten del av heritabiliteten –
mindre enn 30 % – kan forklares så langt.
Det kan avhenge av flere ting – arveligheten kan være overvurdert eller så har man
ikke funnet alle geneffekter ennå.
Hva avgjør svaret på terapi?
Hva har vi da lært av genetikken i RA?
– At genetiske faktorer står for 60 % når
det gjelder utvikling av sykdom. Resten –
40 % er miljøfaktorer, sa Marthe Maehlen.
– I tillegg til røyking, tror man også det
er en bakterie som er involvert i peridontit.
Ulike pasienter utvikler RA på forskjellige måter. Flere av risikogenene er
dessuten felles for andre autoimmune
sykdommer, og dette kan delvis forklare
hvorfor RA pasienter er mer motagelige
selv for disse sykdommene.
ACPA + og ACPA – gir ulike kliniske
sykdomsbilder ved RA, og de er også genetisk forskjellige. Spørsmålet er om man
kan, gjennom genene predikere sykdomsforløpet.
– Problemet er at dette forløpet varierer
individuelt, svarte Marthe.
6
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
Guro Goll og Benedicte Lie
Kan man predikere leddskader ved hjelp
av genotyping? Marthe henviste til sine
egne studier angående dette. Hun hadde oppdaget at to SNP (AFF3 og CD226)
hadde en betydelig assosiasjon til svaret
på anti-TNF behandling.
– Men disse to SNP forklarer bare 1,3 %
av variasjonen av svarene på behandlingen. Derfor er den kliniske nytteverdien av
studiet liten – men den bidrar til vår forståelse av sykdommen, sier Marthe.
Vi trenger flere studier. Et viktig spørsmål er om terapisvaret blir bestemt av
mange gener som hver for seg har liten
innvirkning – eller om det finnes enkelte
gener som har stor innvirkning?
– Det er de pasienter som har den dårligste prognosen som skal ha den aggressive behandlingen. Det er dyre legemiddel
vi bruker, derfor er det viktig at vi bruker
dem riktig, avsluttet Marthe.
Steroider øker risikoen for hjertesykdommer
Den første dagens siste tema var Kardiovaskulære aspekter. Sella Provan var møteleder.
– Pasienter med leddgikt lever mellom
tre og 18 år kortere enn forventet. Hovedårsaken til en tidligere død er først og fremst
hjertesykdommer, konstaterte Sella.
Ifølge EULAR skal man multiplisere de
individuelle risikofaktorer man kommer
fram til ved en ordinær score med 1,5 hos
pasienter med RA. Flere studier har vist
en sammenheng mellom sykdomsaktivitet
og økt risiko kardiovaskulære hendelser.
Sella gjorde rede for en slik studie hun selv
hadde vært med på å gjennomføre.
– Selv den studien viste at det er viktig å behandle sykdomsaktiviteten tidlig,
sa hun.
Kristin Angel fortalte om en skotsk studie som viste at de pasienter som doseres
med mer enn 7,5 mg glukosteroider har en
betydelig økt risiko for kardiovaskulære
hendelser.
– Det er sammenlignet med normalbefolkningen. Men det samme forholdet kan
også påvises innen gruppen pasienter med
RA, fortsatte Kristin.
Methotrexate og anti-TNF gir derimot
en redusert risiko ifølge en amerikansk
studie. En egen studie som Kristin har
gjennomført tyder også på at anti-TNF har
en god forebyggende effekt av kardiovaskulære hendelser.
Blodtrykk, kolesterol og anamnese
Anne Grete Semb fortalte om kardiovaskulær risikodeling ved RA. Hun ga først en
bakgrunn for tradisjonelle risikofaktorer,
og gjentok multiplikasjonsfaktoren 1,5.
– Så hva skal en revmatolog gjøre? Man
skal spørre om pasienten her en hjertekarsykdom, eller om det forekommer i familien, sjekke kolesterolverdier og blodtrykk,
samt om pasienten har diabetes.
Hun understreket at pasienter med SLE
og RA foreløpig ikke får en fullgod behandling for kardiovaskulær forebygging.
– Det er den ”key message” jeg vil formidle til dere i dag, sa Anne Grete.
Terje Pedersen fortalte om koronarsyk-
Marthe Maehlen
Kerstina Angel
Terje Pedersen
doms epidemiologi og forebygging.
– Dødelighet på grunn av hjerteinfarkt
har økt kraftig etter den andre verdenskrig
og nådde en topp på slutten av 60-tallet og
begynnelsen på 70-tallet. Vi har i dag mye
lavere tall. Aller best har det gått i Finland
der man har hatt en reduksjon på 80 %,
sa Terje.
Silje Watterdal Syversen fortalte om
biomarkører prognostisk verktøy for RA.
– Det er store variasjoner blant pasientene, og det er vanskelig å forutsi hvordan
sykdommen vil utvikle seg – om den er reversibel eller ikke, og om den vil føre til
leddskader, sa hun.
Hun beskrev de biologiske prosessene
for RA, samt blant annet bein- og bruskmarkører som prognostisk verktøy.
– Brusknedbrytingsproduktet CTX-II
og beinnedbrytningsproduktet CTX-I er
de mest lovende prediktorene, sa Silje.
Men hun la til at assosiasjonene er
ganske svake, og at de gir lite tilleggsinformasjon til de etablerte prognostiske
markørene.
– Anti-CCP er den sterkeste prognostiske biomarkøren. Brusk- og beinmarkører
samt leddspesifikke synovitt markører kan
også gi prognostisk informasjon. Det er
mulig vi kommer til å bruke dette i framtiden.
Imidlertid har ingen biomarkør gode
nok egenskaper til sikkert å identifisere
hvem som kommer til å utvikle leddskader.
– De kan brukes i kombinasjon med kliniske data og bildediagnostikk for å skreddersy behandlingen på individnivå for
pasienter med RA, summerte Silje.
lig vurdering og intervensjon av pasienter
med inflammatorisk artritt. De dukket opp
i flere land på slutten av 80-tallet.
– I en idealsituasjon skal en EAC møte
pasienten innen 14 dager etter en henvisning, sa Maja.
En EAC må også arbeide sammen med
andre omsorgspersoner.
– Dette for å rette oppmerksomheten
på at pasienten får komme til EAC med
en gang!
I Norge startet arbeidet med EAC –
kalt NOR-VEAC – i 2004. I dag er det seks
revmatologienheter som til sammen har
1,7 millioner personer i sitt opptaksområde. Fra et hovent ledd blir konstatert
til at pasienten får komme til en EAC er
i gjennomsnitt 30 dager. Ofte går det mye
fortere.
– Det er få som kan skryte av at man
fanger opp pasientene så tidlig, fortsatte
Maja.
Virksomheten ved disse klinikkene ble
beskrevet mer detaljert av Maja. De arbeider med kveldskurs for fastleger som
fokuserer på å fange opp hovne ledd, og
betydningen av at de raskt henviser pasienten til en revmatologisk avdeling.
– Vi har en omfattende database med
biobank og bilder.
Pasienten som kommer behandles med
en Treat-to-Target strategi. Så kan utviklingen av sykdom predikeres i en tidlig fase?
– Vi i NOR-VEAC har sett at ACPA og
småleddsartritt er de viktigste prediktorene. Det virker som om de nye ACR/EULAR kriteriene kan brukes for å predikere
utvikling av RA, avsluttet Maja.
Strategi på to nivåer
Men forekomsten av hjerteinfarkt har ikke
gått ned på samme måte.
– Risikofaktorene for hjerteinfarkt har
vært kjent i lang tid, fortsatte han – og beviste sin påstand med å ta fram slike som
Dr. Samuel Black, Irland, publisert allerede i 1819 (!).
Den inkluderte blant annet fedme, psykologisk stress og mangel på mosjon.
Røykere får ifølge studier hjerteinfarkt i
gjennomsnitt 15 – 20 år tidligere enn ikkerøykere.
Terje presenterte to strategier – en befolkningsstrategi og en individstrategi –
for å minske antall hjerteinfarkter.
Befolkningen: Forhindre den første sigaretten og overtale røykere til å slutte.
Kutte ned på melkefett og animalsk fett.
Redusere sukkerforbruket og trene tre
ganger i uken!
– Individet: Skreddersy opplegget og
begynn med det som gir størst risikoreduksjon.
Oppnå en varig livsstilsendring og gi
medisiner til høyrisikoindivider – statiner, blodtrykkssenkende middel og aspirin
som sekundær forebygging, var hans råd.
Biomarkører
Individualisert behandling var også underrubrikken for det første temaet under
møtets andre dag. Møteleder var Hilde
Berner Hammer.
NOR-VEAC
Tidlig artritt – kan sykdomsutviklingen
predikeres veldig tidlig i utviklingen, var
tittelen på Maria Dahl Mjaavettens innlegg.
– Det er vanskelig å spå, spesielt om
framtiden, sa hun og la til:
– Men det er akkurat det vi skal gjøre
når vi sitter på poliklinikken.
Hun fortalte om EAC – Early Arthritis
Clinics. Det er spesialistklinikker for tid-
Magnetrøntgen og ultralyd
Hilde Bermer Hammer stilte spørsmålet
angående ultralyd eller MR – hva er viktigst?
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
7
�
Hun forklarte forskjellene på de to teknikkene:
Ultralyd er en klinisk metode mens MR
er en radiologisk metode. Ultralyd kan med
stor sensivitet påvise vaskulær synovitt
og man bruker power Doppler – MR gir
best resultat i det henseende om man gir
kontrast ved undersøkelsen. Ultralyd har
ingen kjente bivirkninger eller kontraindikasjoner – men det har MR-kontrast.
Men det finnes også likheter – begge er
avhengig av at undersøkeren er tilstrekkelig utdannet for å kunne utføre en undersøkelse med bra kvalitet var en liket som
Hilde nevnte. Man må også spørre seg om
en ultralydundersøkelse er praktisk gjennomførbar? Tar den flere timer å utføre, er
den ikke det, påpekte hun.
Hilde fortalte at det hadde vært en eksplosjon av studier innen dette feltet.
Sammenfattningsvis viser dette at ultralyd har en god validitet og reliabilitet ved
revmatiske sykdommer.
– Ultralyd gir klinikeren et verktøy for
å påvise patologi, som i mer eller mindre
usikker grad kan brukes på en klinisk diagnose. Poenget er at hvis ultralyd ikke løser problemstillingen, kan man gå videre
med MR, sa hun.
Ultralyd og MR er derfor like viktig,
men bør brukes på forskjellige indikasjoner, var hennes konklusjon.
Espen Haavardsholm kompletterte
med synspunkter på MR. Teknikken har
fått en økt betydning for å diagnostisere
tidlig, udifferensiert artritt, sa han.
– MR kan avbilde både skjelett og bløtdeler, og er den eneste modaliteten som
kan vise benmargsødem, sa Espen.
Nettopp benmargsødem er en viktig
prognostisk faktor i tidlig RA.
– Dessuten er MR et verktøy som virker
lovende når det gjelder å monitorere terapisvar for både RA og AS, la han til.
Farmakologisk og ikke-farmakologisk
behandling
Møtets internasjonale gjest var professor
Désirée van der Heijde fra Holland. Hun
ga en oppdatering av kriterier og behandling av ankyloserende spondylitt (AS).
Det er en potensielt alvorlig sykdom,
med ulike manifestasjoner, som vanligvis
krever en multidisiplinær behandling som
skal koordineres av en revmatolog, fastslo
hun.
– Det primære målet med behandlingen er å maksimere pasientens langsiktige
livskvalitet ved å kontrollere symptomer
og betennelser, forhindre strukturelle
skader og sørge for at pasienten fungerer
både fysisk og sosialt, fortsatte Désirée.
8
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
Désirée van der Heijde
En optimal behandling innebærer en
kombinasjon av både farmakologisk og
ikke-farmakologisk.
– Hjørnesteinen i den ikke-farmakologiske behandlingen er regelmessig mosjon, samt opplæring av pasienten. Her
kan pasientorganisasjoner og støttegrupper være til stor nytte!
Ingen forskjell mellom TNF-blokkere
Ekstraartikulære manifestasjoner av AS er
for eksempel uveitt, psoriasis og IBD. Disse skal behandles i samarbeid med spesialist innen respektive område.
– Revmatologen må være oppmerksom
på at pasienter med AS har økt risiko for
hjertesykdommer og osteoporose, sa hun.
Anti-TNF behandling skal gis til pasienter med høy sykdomsaktivitet, mente
Désirée.
Det finnes ingen bevis for at det skulle
være noen forskjell mellom de ulike TNFblokkerne – men hvis pasienten dessuten
har IBD bør man ta hensyn til den gastrointestinale effektiviteten. Å bytte til en
anen TNF-blokker kan være fordelaktig –
om pasienten slutter å svare på den første.
Tverrfaglig mottagelse på NRRE
Turid Dager var møteleder for neste område. Rehabilitering og mestringsaspekter.
Nasjonal revmatologisk rehabiliteringsenhet (NRRE) pasientpopulasjon
ble presentert av Sigrid Ødegård. NRRE
ble startet i 2010, og den første pasienten
kom i oktober.
De disponerer over fem sengeplasser,
og hovedmålgruppen er pasienter med inflammatoriske sykdommer som har behov
av en bred tverrfaglig behandling og som
ikke kan få sine rehabiliteringsbehov dekket på et lokalt eller regionalt nivå.
– Det er pasienter med et komplekst sykdomsbilde og som står ovenfor store utfordringer – innen alle livets områder, sa hun.
Derfor har man tilgang til et veldig
brett, multidisiplinert team: Ergoterapeut,
fysioterapeut og sosionom – som er veldig
viktig, ifølge Sigrid – sykepleier, psykolog
og revmatolog. Dessuten har man også tilgang til blant annet revmakirurg, psykiater og prest.
– Majoriteten av våre pasienter har
spondylartritt, og halvparten av dem er
under 50 år, fortsatte Sigrid.
– Kun 3 % av dem er i arbeid. De vanligste problemstillingene behandlingsteamet står ovenfor er – ikke uventet
– smerte, tretthet og depresjon.
Sigrid fortsatte med beskrivelse av et
pasienttilfelle, og forklarte hvordan man
søker til NRRE.
– Vi håper det vil være et vendepunkt
for pasientene å komme til oss, avsluttet
hun.
Blir møtt med respekt og interesse
Turid selv rapporterte om en studie hvordan pasienten opplever å få komme på rehabilitering. Studien er basert på en rekke
intervjuer.
– Alle pasientene beskrev at de hadde
hatt utbytte av rehabiliteringen, konstaterte Turid innledningsvis.
Det var en sjelden anledning til å fokusere på utfordringene ved å leve med en
kronisk, revmatisk sykdom.
– De opplever at de blir møtt med respekt og interesse, og det bidrar til at de
selv får en større innsikt i sin sykdom og
sine symptomer. Gjennom denne innsikten, fritas pasienten fra ansvaret for sine
symptommanifestasjoner, fortsatte hun og
ga et konkret eksempel på et intervjusvar
for å illustrere dette:
”Istedenfor å skamme meg fordi jeg er
sliten, ser jeg nå at det er klart jeg er sliten
som har det slik” (kvinne, 39 år).
Det finnes et behov for mer forskning
på individuelle faktorer som påvirker hvilket utbytte pasienten får av rehabiliteringen.
– Altså: Hvem behøver hva, forklarte
Turid.
Dessuten etterlyste hun studier på pasienter som på en bra måte klarer å leve med
revmatiske sykdommer.
– Vi behøver også å forske på hvordan
man under en lang periode skal opprettholde alt det positive pasienten har igjen
for rehabilitering, avsluttet hun.
Per Lundblad
Spondylartritt
– en vanskelig diagnostikk litt enklere?
I et innlegg i British Medical Journal nylig ble det hevdet at mange leger stoler
mer på ”magefølelsen” enn på kriterier
når de stiller diagnoser. Dersom legene hadde benyttet anerkjente kriterier,
ville den diagnostiske treffesikkerheten
øke med 15 %. I
løpet av de siste 2 årene er klassifikasjonskriteriene for både spondylartritt
og leddgikt revidert og modernisert.
Diagnostikk av spondylartritt og ankyloserende spondylitt (Bekterews sykdom)
har ikke vært lett. Bildediagnostiske metoder som vanlige røntgenbilder er upresise, og ofte til mer forvirring enn nytte.
Dette har også Norsk revmatikerforbund
utfordret oss på, da mange pasienter får
motstridende informasjon om de har sykdommen eller ikke.
Leder i Norsk Revmatikerforbund,
Svein Dåvøy, er på vegne av frustrerte
medlemmer fortvilet over at det har tatt
mange år få en sikker diagnose, og at mange opplever ”å miste diagnosen” igjen.
Styret i foreningen har derfor bedt
Fagrådet om en oppklaring og forslag
til hvordan miljøet skal stille diagnosen
spondylartritt og ankyloserende spondylitt i Norge.
De anbefaler at for diagnosen spondylartritt, forkortet til SpA, legges ASAS kriteriene til grunn i Norge. Først når New
York-kriteriene er oppfylt anbefales det
at betegnelsen ankyloserende spondylitt
anvendes. De påpeker også at diagnosen
Bekterews sykdom bør erstattes av diagnosen ankyloserende spondylitt.
Foreningen har tidligere lagt 3E anbefalingene til grunn for foreningens offisielle standpunkt i forhold til diagnostikk og
behandling av tilstanden (se foreningens
hjemmesider under nyheter), men disse
trenger revisjon og derfor skal ASAS kriteriene benyttes.
Gunnstein Bakland
” Med de nye kriteriene uten at
MR-funn legges til grunn, vil fire
ganger så mange pasienter få en
inflammatorisk diagnose. ”
Overlege og stipendiat Gunnstein Bakland
ved Revmatologisk avdeling ved UNN redegjorde for de nye kriteriene under årets
Revma Review møte på Gardermoen.
”Da det er inflammasjon vi vil diagnostisere, må vi bruke MR som bildediagnostisk undersøkelse og ikke vanlige
røntgenbilder for å stille diagnosen” argumenterte Gunnstein. ”Vanlige røntgenbilder har begrenset plass i tidlig diagnostikk
av sykdommen og bør benyttes mindre,
men anbefales dersom noen har hatt langvarig sykdom og stor sannsynlighet for
varige forandringer foreligger. For oppfølging av pasientene med ankyloserende
spondylitt kan røntgenbilder ha en plass,
men ikke oftere enn hvert 3 – 5 år.”
”ASAS-klassifikasjonkriteriene innholder de viktigste elementene som foreligger ved sykdommen, men kan ikke
ukritisk brukes til diagnostikk av sykdommen, den må bygge på bildediagnostikk”,
slår han fast. ”Det kan fortsatt bli usikre
diagnoser dersom det kun legges en kombinasjonen av ryggsmerter, HLA-B27 positivitet og forhøyet CRP til grunn, slik
kriteriene gir muligheter for. I praksis bør
en nok bruke minimum 3 tilleggskriterier”
”Med de nye kriteriene uten at MRfunn legges til grunn, vil fire ganger så
mange pasienter få en inflammatorisk diagnose” viser Gunnstein sin forskning.
”Når vi stiller diagnoser kan vi ikke
tenke på trygdemessige forhold. Vi skal
sammenfatte symptomer og funn til en
diagnose eller syndromer, og vi må selvsagt stå for dette i fremtiden. Har en person fått diagnosen SpA med riktig bruk av
kriterier, kan tilstanden hos noen bli verre
slik at de utvikler ankyloserende spondylitt” mener Gunnstein
”Det er også viktig at de nye kriterierne og bildemodalitetene benyttes på en
gjennomtenkt måte, slik at gamle fallgruver kan unngås, som det å stille diagnoser
på usikkert grunnlag med fare for at de senere må endres. Ideelt bør diagnosen sikkert fastsettes i starten av sykdommen og
senere ikke endres” kommenterer leder i
foreningen Erik Rødevand. ”Vi har definitivt fått bedre verktøy i våre hender. Det
gjelder bare å bruke dem riktig og klokt”
Erik Rødevand
Leder Norsk Revmatolokisk Forening
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
9
Professor Tore Kvien
– æresmedlemmet på Diakonhjemmets sjukhus
D
iakonhjemmets sykehus ble
grunnlagt i 1893. Det er et privat,
ikke-kommersielt sykehus, som
har ansvaret for allmenn sykehusservice
for ca. 124 000 innbyggere i en sektor i den
vestlige delen av Oslo.
Sykehuset har dessuten et spesielt ansvar for behandlingen av hofteleddsfrakturer hos eldre pasienter fra andre deler av
byen – totalt 330 000 innbyggere.
Sykehuset har også spesialisert seg på
revmatologi og revmakirurgi, og er et spesialsykehus innen dette området for hele
Oslo, samt regionsykehus før sydøst Norge.
Her arbeider professor Tore K. Kvien.
At Tore skulle lese medisin hadde han bestemt seg for allerede i tidlig ungdomsalder.
I begynnelsen ville han imidlertid bli
allmennlege, fortalte han til Norsk Revmabulletin.
– Året var 1968 – å da skulle man frelse
verden, husker han.
Etter sin medisinutdannelse søkte Tore
seg til Sørlandets revmatikersykehus, hvor
han ønsket å få erfaring som ville være
flott å ha som allmennpraktiserende. Han
ble ansatt i 1976. Han forklarte at han at
han på det tidspunktet var generelt interessert i alt innen indremedisin.
– Det eneste jeg egentlig visste jeg ikke
ville bli, var kirurg, sa Tore.
Dokumentert fra begynnelsen
Tore skjønte snart at akkurat revmatologi
passet bra for han, og at han virkelig trivdes – både med pasientene og spesialfaget
som sådan. Han ble værende på sykehuset i to år.
Når disse to årene var over, flyttet han
tilbake til Oslo – hvor han opperennelig er
ifra – for å bli ferdig med sin spesialutdannelse. I hovedstaden arbeidet han på det
som på den tiden ble kalt Oslo Sanitetsforenings Revmatisme Sykehus. I 1985 var
han ferdig utdannet revmatolog.
Men før det, hadde Tore allerede deltatt
i et forskningsprosjekt.
– Jeg har alltid vært interessert i å dokumentere det jeg gjør – det begynte jeg med
allerede på Sørlandets Sykehus. Det har siden da preget hele mitt syn på forskning,
forklarte han.
10
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
I Oslo arbeidet Tore med et prosjekt der
man skulle dokumentere effekten av legemiddelsbehandling hos barn med leddgikt.
Det ble Tores doktoravhandling, og han
disputerte i 1986.
Etter det ble jeg tilbudt en stiling som
overlege på Diakonhjemmets sykehus.
Jeg aksepterte tilbudet – og er fortsatt her
i dag!
Tre milepæler
Den revmatologiske avdelingen på Diakonhjemmets sykehus startet opp i liten
skala allerede i 1980. I 1986 utvidet de til
45 sengeplasser og syv leger.
– I dag har vi 20 heltidsansatte på årsbasis i den kliniske virksomheten. Vi har
færre sengeplasser – men sammenlignet
med den gang har vi en mye større poliklinikk, sa Tore.
Han forklarte at han allerede fra begynnelsen innså at den revmatologiske
avdelingen skulle ha et stort framtidig potensial. Det viste seg å være en riktig vurdering.
– Årsaken til dette potensialet var at vi
hadde et definert ansvarsområde.
I tillegg har vi også hatt en sykehusledelse som aktivt har støttet tanken på å
bygge opp en spesialistfunksjon innenfor
et relativt lite sykehus.
I dag er revmatologi og revmakirurgi en
meget viktig del av virksomheten på Diakonhjemmets sykehus. I løpet av årene har
man avansert sin posisjon og blitt mer synlig og tydelig – i dag er man Oslos største
og viktigste revmatologiske avdeling.
– Vi fikk vår regionfunksjon i 1994. Tre
år senere ble vi tilsluttet universitetet, og
i 1999 ble avdelingen utvidet med det nyetablerte Nasjonale Revmatologiske Rehabiliterings- og Kompetansesenter. Det var
tre milepæler som på 90-tallet la grunnlaget for videre vekst og utvikling, konstaterte Tore.
Biobank fra begynnelsen
Den røde tråden – å dokumentere det man
gjorde – var hele tiden viktig for Tore. Da
han startet sin karriere, hadde han lagt
merke til at det ofte ikke var noen bevis
for de avgjørelser man tok som kliniker.
– Det første vi gjorde når jeg kom til Diakonhjemmets sykehus var å samle inn og
ta vare på nydiagnostiserte reaktive artritter. Det var i årene 88 – 90. Vi fortsatte
med å bygge opp kohorter av pasienter og
register som gjorde det mulig å samle inn
data for å studere følgende:
Forekomst, sykdomsforløp og markører
for prognose (predikative markører).
Etter 1990 fortsatte man med andre
sykdommer – RA, sekundær Sjøgrens syndrom, osteoporose m.fl.
– Vi inkluderte også spondylartritt,
hånd slitasjegikt, CVD knyttet til revmatiske sykdommer, HrQL, bildediagnostikk og rehabilitering. Alle prosjekt hadde
samme mål som det første prosjektet med
reaktive artritter.
Allerede fra starten frøs man også ned
biologisk material, og kunne derfor knytte
dette til kliniske, godt beskrevet kohorter.
– I dag her vi mange biobanker som benyttes i samarbeidsprosjekt med andre
enheter som driver både med grunnforskning og translasjonsforskning, fortsatte
Tore.
Behandlingsmål
Den revmatologiske avdelingen på Diakonhjemmets sykehus leder prosjekter
der mange andre revmatologiske avdelinger i Norge deltar.
Et slikt prosjekt er NOR-DMARD – som
studerer effekten av ulike DMARD. 11 000
resepter er inkludert. Et annet er NORVEAC (Norwegian Very Early Arthritis
Clinics). Det handler om å behandle pasienter med hevelse i ledd senest 16 uker
etter diagnosen.
– Det er en unik kohort, og nå er over
100 pasienter inkludert, sier Tore. (Les
mer om dette i rapporten fra NRFs høstmøte, red.anm.)
Det er en del av et regionalt forskningsnettverk – Sør-Øst.
Vi arbeider også med bedre strategier
for biologiske legemiddel. Det inkluderer
tidlig diagnostikk, å starte med legemiddel
tidlig og å sette behandlingsmål. Vi har et
system for å følge pasienten – og om nødvendig endre behandlingen, alternativt intensivere den, om målet ikke er oppnådd.
Metoden som Tore beskriver, kalles
Treat To Target, og har ifølge Tore hatt en
enorm betydning.
Konkurranse – på en positiv måte
- Det vi har vist ved hjelp av leddgiktsregisteret i Oslo er at pasientene nå er utrolig mye friskere enn de var for 20 år siden.
På gruppenivå ser det likt ut også for 2011.
Pasienter i 2009 har en bedre livskvalitet
enn pasienter fra 2004. Dette gjelder spesielt for pasienter med RA, konstaterte Tore.
Han tror at en av faktorene bak denne
utviklingen er at det har vært et positivt
samspill mellom de forskningsledere som
har jobbet på ulike felter.
– De har vist en fantastisk kollegialitet og vennskap. De konkurrerer – men på
en positiv måte. Det er en viktig faktor for
suksess!
Revmatologienheten på Diakonhjemmets sykehus har også et omfattende samarbeid med internasjonale institusjoner.
Tore setter pris på at en tredjedel av samarbeidet skjer internasjonalt.
– Flere av våre stipendiater har co-veiledere som er aktive på utenlandske universiteter.
Redaktør
Et søk på PubMed viser at Tore i dag har
i underkant av 320 publikasjoner i deres
base. Det er et meget imponerende antall,
og det er derfor ikke overraskende at han
ble president for EULAR i årene 2005 –
2007.
– Vi hadde en økende forsikringsaktivitet, og det har også tiltrukket oppmerksomhet internasjonalt. Jeg ble først
medlem i vitenskapskomiteen i EULAR,
og hvor jeg så ble spurt om jeg var interessert i å stille som kandidat til President,
fortalte han.
Han sitter fortsatt i organisasjonens
programkomité, og er også editor in chief
for deres tidsskrift Annals of Rheumatic
Diseases – EULARs vitenskaplige tidsskrift.
– Den har den høyeste ”Impact Factor”
av alle revmatologiske tidsskrift i verden,
sa han stolt.
Tidsskriften får innsendt ca. 1 700 artikler pr. år, og ca. 15 – 20 % av disse aksepteres.
Jobben som redaktør ser Tore på som
sin viktigste arbeidsoppgave – bortsett fra
arbeidet på Diakonhjemmets sykehus, så
klart.
– Det gir meg mange verdifulle internasjonale kontakter.
Centre of Excellence
EULAR er en paraplyorganisasjon som –
ifølge Tore – er preget av en stor vitenskap
og et gedigent samarbeid. Den har utviklet
seg mye siden starten i 2000, anser han.
– Man ser de framganger for revmatologien som har funnet sted det siste
tiåret. Det gjør at man – sammen med pasientenes representanter – aldri glemmer
hovedfokus: At fremdriften man oppnår
skal resultere i en bedre behandling for pasientene!
Tore påpeker at det er det samme motiv
for forskningsvirksomheten på den Revmatologiske avdelingen på Diakonhjemmets sykehus.
– Pasientrelatert, klinisk forskning –
som skal lede til en bedre behandling av
pasienten!
Den revmatologiske avdelingen på Diakonhjemmets sykehus kan i dag skryte
av utmerkelsen EULAR Centre of Excellence.
Samarbeid med kirurger
Avdelingen fylte 30 år høsten 2010, og at
NRF la sitt høstmøte dit var en markering av dette faktum. Det var Tore og hans
kollegaer som – sammen med foreningen
– var ansvarlige for programmet under
møtet.
– Vi ville sette fokus på temaer som var
relevante for deltagerne, og der vi hadde
spesiell kompetanse, forklarte han.
Den største virksomheten innen revmakirurgi i Norge finnes på Diakonhjemmets
sykehus.
– De driver sin poliklinikk på den revmatologiske poliklinikken – dermed kan
de se pasientene sammen. De har allikevel en egen organisasjon som hører hjemme i den kirurgiske avdelingen.
Både slapper av og ”jobber” på hytta
Som svar på et direkte spørsmål, setter
Tore pris på at han bruker 25 % av sin arbeidstid på oppdraget som redaktør. Siden
han dessuten reiser veldig mye, spurte vi
om alle hans arbeidsoppgaver blir utført i
løpet av normal arbeidstid?
– Nei, jeg jobber mer enn 100 %, svarte han.
– Men jeg har hatt flaks, da min kone
også jobber med forskning og utvikling
– på Oslo Universitetssykehus. Hun underviser også sykepleiere på Lovisenberg
diakonale høgskole.
Han forklarer at det har betydd at de to
har vært i stand til å kombinere møter og
litt arbeid.
Hva er det Tore gjør når han trenger å
hente nye krefter?
– Jeg trives bra og slapper av på min
hytte på fjellet, forklarte Tore.
Der kan jeg fiske, gå turer og bare ta det
med ro.
Men han legger til at han nå har fått
trådløst bredbånd som tillater han å holde
kontakt med sine omfattende nasjonale og
internasjonale nettverk selv derfra…
Per Lundblad
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
11
Strategiplanen
– dette mener styrets medlemmer
Her er noen temaer som er tatt opp el-
Her er min ”brannfakkel”
Det er mange oppgaver innen Norsk Revmatologisk Forening som er viktige.
En sak jeg kunne tenke meg å bruke
mer tid på i fremtiden er legeressursene
innen norsk revmatologi. De siste årene
har ventelistesituasjonen ved min arbeidsplass Betanien hospital i Skien blitt stadig
Frode Fjellberg
verre. Vi har nå kommet til et punkt hvor
det ikke lenger er mulig med ”noen grep”
å holde ventetiden på et anstendig nivå. Vi har innført og effektivisert sykepleiepoliklinikk, vi har hatt ”lørdagsdugnader”, vi har
oppfordret til ”ekstra poliklinikk”, også organisert at overlege
er tilstede sånn at LIS-leger kan arbeide ”ekstra poliklinikk” på
fritiden, og blitt ”flinkere” med å returnere søknader, som f.eks
spørsmål om fibromyalgi og søknader hvor vi er overbevist om
at det ikke kan dreie seg om inflammatorisk revmatisk sykdom.
På tross av at vi da klarte å øke antall polikliniske konsultasjoner pr. år med 1600, har ventelistene våre økt betraktelig det siste
året. I fjor hadde vi 3000 på venteliste, nå har vi 4000, av disse er
1000 nyhenviste og 3000 kontroller. I og med at vi ennå ikke har
ventelistebrudd, betyr det at nyhenviste med garanti alltid blir
sett på, og at de andre pasientene som venter på time blir skjøvet
lenger og lenger bakover i køen. Helt nødvendige kontroller blir
utsatt måned etter måned, og mange kommer ikke til lege før ett
år etter at de skulle hatt time.
Hele situasjonen er uverdig for et rikt land som Norge. Det bur-
de finnes ressurser til gjøre noe med denne situasjonen. I Telemark/Vestfold som Betanien hospital server er det 2 leger innen
revmatologien pr. 100 000 innbyggere.
Mitt ønske er at Norsk Revmatologisk Forening begynner arbeidet med at det minst bør være 4 revmatologer pr. 100 000 innbyggere. I tillegg bør det ansettes LIS-leger som skal utdannes
og etter hvert overta.
Hvor er ledelsen i Helse Sør-Øst oppe i dette? Midt oppe i en
vanskelig tid for disse pasientene, avvikler de et praksistilskudd
i Tønsberg, og flytter det til en annen del av Helse Sør-Øst, som
allerede har 4 leger pr. 100 000 innbyggere. I 2002 ble avtalen
om at Betanien hospital skulle drive revmatologisk poliklinikk
i Tønsberg borte, i og med at Staten overtok sykehusdriften. Siden da har pasienter fra området rundt Tønsberg måttet reise til
Skien for konsultasjoner, fordi Helse Sør-Øst ennå ikke har organisert revma-tjenesten i Telemark/Vestfold, og nå har det gått
9 år uten noe vedtak.
Men, hvor begynner man egentlig for å få gjort noe med alt dette?
Gode råd er velkomne. Saken vil bli tatt opp snarlig på styremøte
i Norsk Revmatologisk Forening. For min del synes jeg at flere leger innen faget vårt burde bli en fanesak for foreningen.
12
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
ler som jeg tenker å ta opp i styret i Norsk
Revmatologisk Forening, som berører direkte Leger i Spesialisering. Det er viktig
at LiS-leger kommer med innspill/synspunkt slik at NRF kan videreformidle disse
via ulike kanaler og ikke minst i høringssvar til legeforeningen!
Bendikte Døskeland
• Faste stillinger, og hvordan dette skal kunne kombineres med
en effektiv utdanningsinstitusjon der det er nødvendig med
rullering.
• Endring av spesialistløpet er på trappene. Det ser ut til å gå
mot utvisking av tydelig skille mellom gruppe I og gruppe II
tjeneste. Fokus blir på hvilke ferdigheter man reelt sett får tilegnet seg på utdanningsinstitusjonen, og slike ferdigheter skal
dokumenteres.
• Tilgang til spesialiststillinger når man er ferdig spesialist.
• Hvor mye en doktorgrad vektes i spesialiseringssammenheng
og i forhold til ansiennitet ved søknad om ansettelse.
Det er viktig at styret bevisst arbeider for
å opprettholde et kurstilbud i NRF sin regi
(såkalte CME-kurs). Styret må sammen
med CME-utvalg finne fram til smidige ordninger både med hensyn til pris og
kurssted slik at flest mulige medlemmer
vil ha mulighet til å delta. Det er også viktig at innholdet på kursene avspeiler den
Geirmund Myklebust kunnskap og interesseomfang som finnes
blant revmatologer i Norge. I samarbeid
med CME-komitéene må det legges en
langsiktig strategi for å sikre dette.
Et sentralt punkt for styrets arbeid i 2011
Berit Grandaunet
blir å få på plass anbefalinger for hvilke
elementer som skal inngå som minstekrav i videreutdanning for godkjente spesialister i revmatologi. Dette for å sikre at
arbeidsgiver blir bevisst sitt ansvar for å
legge til rette for at også spesialister skal
kunne vedlikeholde og videreutvikle sin
spesialistkompetanse og dermed unngå
at dette blir en salderingspost på sykehusbudsjettene.
Jeg synes støtter fokuset på forskning,
kunnskap, definisjoner av sykdomstilstander og vil at NRF arbeider for mer
samarbeid om revmatologisk forskning.
Samarbeid over fylkesgrenser, mellom sykehus, både i samme og forskjellige helseforetak vil også alle profitere på – både
pasienter og fagmiljøene.
Fokus på bildeundersøkelser og ultraRagnar Gunnarson
lyd er nødvendig, men også kompliserte
multiorgan sykdommer som systemiske bindevevssykdommer og
vaskulitter med alvorlige og i visse tilfeller livstruene sykdomstilstand. Mange av de pasientene kommer ikke til revmatologiske fagkompetanse i hele tatt. Hvordan skal vi opprettholde og
utvikle kunnskap og erfaring vedrørende den sykdomsgruppen?
Lokalisasjon, omgivelser og økte krav om kompetanse vil
sannsynlig tvinge frem spesialisering innen for revmatologien.
Det har både ulemper og fordeler for både pasienter og helsepersonell. Det vil ha og har allerede hatt utslag på spesialistutdanningen.
Det bør etter mitt syn konkretiseres mer hvilke tema/fokus
både spesialistutdanningen og etterutdanningen skal vektlegge.
Etablering av kvalitetsregister, flere stil-
linger for revmatologer for å etablere likeverdige tjenester i helelandet og arbeidet
med fagutvikling og kvalitet er de viktigste sakene for styret å arbeide med i den
nye strategiplanen. Samarbeidet med pasientforeningen må styrkes og utvides og
vi må tenke klokt og nyt i forhold til endErik Rødevand
ringer i spesialist – og etterutdanningen av
revmatologer. Samhandlingsreformen kan
også skape utfordringer vi ikke ser for oss, derfor er det viktig å
ha kontakt med myndighetene på flere områder enn i dag for å
påvirke utviklingen så nye som mulig.
Revmatologi er et fag som heldigvis har
en god utvikling mhp forbedret diagnostisering og behandling av flere pasientkategorier. Særlig gjelder dette for pasienter
med artrittsykdommer Norsk revmatologisk forening bør som en fagmedisinsk forening arbeide for at pasienter i hele Norge
på en likeverdig måte får ta nytte av denne utviklingen. Strategiplanarbeidet er en
Anne Bendvold
viktig del av dette.
Det er viktig at vi har en plan for hvordan vi ønsker at ressursene best bør benyttes slik at det ikke blir vilkårlig hvem som får
og hvem som ikke får. Jeg er spesielt opptatt av de ”distriktspolitiske” forhold. Det er viktig at det sørges for at det utdannes revmatologer i hele Norge. Det er svært vanlig at en student/lege
blir bosatt enten der de er født eller der de har tatt sin utdannels
e(spesialistutdannelse). Jeg synes derfor at det er svært viktig at
strategiplanen bør inneholde momenter som sikrer en desentralisert utdannelse og et likeverdig behandlingstilbud i hele landet.
Noe av det viktigste vi arbeider for i for-
eningen er å få i gang det nasjonale registeret for pasienter som bruker biologisk
behandling. Det er ønskelig etter hvert å
utvide dette til også å omfatte leddgiktspasienter som bruker andre DMARDs. Ellers
bør vi arbeide for å opprettholde viktige
legefunksjoner, for eksempel slik at poBjørg Tilde Fevang
liklinisk oppfølgning først og fremst skal
gjøres av revmatologene selv i tett samarbeid med fastlegene. For å kunne gjøre dette er det nødvendig å
opprette flere legestillinger innen revmatologien, slik at en kan ta
hånd om pasientmassen og følge dem på forsvarlig måte. Det bør
også arbeides for å opprettholde mulighetene for etterutdanning
i form av deltakelse på nasjonale og internasjonale kongresser.
Kom med innspill for å justere kursen i forhold til styrets forslag.
Dere kan henvende dere direkte via e-post, starte en diskusjon på ”Min side” eller
komme på neste medlemsmøte i forbindelse med Vårmøtet på Betanien den 28. april.
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
13
Medlemsstatus Norsk Revmatologisk Forening 2011
Fordeling: Medlemskategori/aldersgruppe:
Godk spes.
Ikke spes.
< 30 år
Pensj < 75 år
Pensj 75 år +
Ass medl.
Student
Total
2
2
30–39 år
6
56
5
67
40–49 år
46
17
4
67
50–59 år
46
7
3
56
60–66 år
28
1
1
33
67–69 år
5
5
70–74 år
1
13
3
> = 75 år
Total
10
1
16
1
4
4
132
83
21
5
14
Godk spes.
Ikke spes.
Pensj < 75 år
Pensj 75 år +
Ass medl.
Kvinner
70
69
2
Menn
62
14
19
Total
132
83
21
255
Fordeling: Medlemskategori/kjønn:
Student
Total
8
149
5
6
106
5
14
255
Fordeling: Aldersgruppe/kjønn:
Man
< 30 år
Kvinne
TOTAL
2
2
30–39 år
14
53
67
40–49 år
15
52
67
50–59 år
21
35
56
60–66 år
28
5
33
67–69 år
10
70–74 år
14
> = 75 år
4
Total
14
106
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
10
2
16
4
149
255
Fr v Mona Ståhle, Philip Helliwell, och Ulla Lindqvist.
Symposium om psoriasisartritt
– synspunkter fra svenske revmatologer
Det vitenskapelige programmet for
Revmatologi i den svenske nasjonalforsamling 2010 ble innledet med et
symposium om psoriasisartritt.
Dosent Ulla Lindqvist, som er styreformann i Svensk Revmatologisk Forening
(SRF) studiegruppe for psoriasisartritt,
var moderator.
I
sin åpningstale fortalte Ulla at den første artikkel man finner i PubMed om
sykdommen er datert 1948.
– Så langt i år, finner man 461 artikler på
PubMed, fortsatte hun.
Ulla fortalte historien rundt forskningen på psoriasisartritt og om de store
fremskrittene som er gjort de siste årene.
Etterpå presenterte hun symposiets første
innbudte taler – Mona Ståhle.
Lett å følge sykdommen
Mona er dermatolog og begynte med å forklare at hun følte seg beæret over at hun
som representant for spesialiteten fikk
æren av å åpne det symposiet.
Hun konstaterte at det fortsatt ikke finnes noen laboratorietest tilgjengelig for å
diagnostisere psoriasisartritt.
Vi må stole på klinisk diagnostikk. Etiologien er dessuten fortsatt uklar, fortsatte
Mona.
Psoriasis er en kompleks sykdom med
sterk genetisk bakgrunn. Miljømessige
faktorer som påvirker, og immunsystemet
spiller en viktig rolle i utviklingen av sykdommen.
– I dag har vi stor tro på at det finnes
ulike varianter med ulike patogene veier.
Hvordan kan vi lære mer om psoriasis?
Det kan vi gjøre ved å observere pasienter
og hvordan de reagerer på behandlingen.
– Vi kan også lære ved hjelp av eksperimentelle studier. Fordi det er huden som
er utsatt, er det lett å følge sykdommen
selv med biopsier. Pasientene reagerer forskjellig på behandling, og det gir oss innformasjon som gjør at vi bedre kan forstå
sykdommen, sa Mona.
TNF-blokkere effektive
Hvis vi ble angrepet av en fiendtlig mikrobe, ville trolig en god måte å beskytte
oss på være å utvikle nettopp psoriasis, sa
Mona.
– Det beskytter pasientens hud – og setter dessuten immunforsvaret i høyeste beredskap, forklarte hun.
Sykdommen er vanligere i den nordlige
delen av verden.
– I Asia er prevalensen ca. 1 %, sammenlignet med 2 – 3 % i vår del av verden. Det
er fordi vi har en annen genetisk bakgrunn.
Utviklingen av medikamenter mot
psoriasis har utviklet seg raskt siden
begynnelsen på 80-tallet, og i løpet av
2000-tallet har det vist seg at TNF-blok-
kere synes å være effektive for disse pasientene.
– Det er også flere lovende nye medikamenter på gang i fase to og fase tre studier.
Vektreduksjon
Psoriasis er en kompleks systemisk sykdom, som betyr at pasienten kan utvikle
blant annet psoriasisartritt, Crohns sykdom og kardiovaskulære sykdommer.
– Alvorlig psoriasis har en generelt økt
risiko for mortalitet med 50 %. Man kan si
at jo flere komponenter av metabolsk syndrom pasienten har, jo høyere er risikoen.
De underliggende mekanismer som
gjør at psoriasis korrelerer med kardiovaskulære sykdommer og metaboliske
syndrom er foreløpig ukjent.
– Observasjoner av komorbiditet er så
langt basert på epidemilogiske studier,
forklarte Mona.
Vektreduksjon kan bety at pasientens
psoriasis blir forbedret, og også øke terapeutisk respons for en gitt medisins
behandling. Gastric bypass (kirurgi for
fedme) kan om nødvendig være en fordel,
påpeker hun.
En modifisert livsstil, der man sjekker
vekten og prøver å overtale pasienten til å
slutte å røyke er effektivt.
– Framtiden er spennende: Det er stor
dynamikk i forskningen og i utviklingen av
nye medisiner, summerte Mona.
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
15
�
Dødeligheten er høyere enn i befolkningen for øvrig, men det
foreligger delvis ulike resultat i ulike studier. Den viktigste årsaken
til økt dødelighet er kardiovaskulære sykdommer.
Kriterier for klassifisering
Neste foreleser, Philip Helliwell fra University of Leeds i Storbritannia, var enig
i at psoriasisartritt (PsA) er en heterogen
sykdom.
– De kliniske manifestasjonene er ikke
identiske – som fører til vanskeligheter
vedrørende epidemiologi, bedømming,
behandling og genetikk. Vår utfordring er
å klassifisere disse manifestasjoner, og fine
frem til den beste behandlingen, konstaterte han.
Kan de ulike kliniske fenotypene forklares med ulike underliggende genetiske
faktorer?
– Sannsynligvis er svaret på det spørsmålet ja. Men vi vet ikke hvilke faktorer,
fortsatte Philip.
Tidligere benyttet man Moll & Wrights
kriterier for å diagnostisere PsA.
– Siden kom CIASsification of Psoriatic Arthritis (CASPAR) studiegruppe med
nye kriterier for klassifikasjon. Det var
første gangen forskere innen PsA samarbeidet på et verdensomspennende nivå.
CASPAR kriteriene har veldig høy spesifisitet og sensivitet, sa Philip.
Kriteriene er utviklet for å klassifisere
– ikke diagnostisere – PsA, men de er også
ofte brukt for diagnostisering.
– De fungerer bra selv for dette formål,
fremfor alt innen primærhelsetjenesten.
Screening og score
Philip fortsatte med å beskrive forekomsten av PsA blant psoriasispasienter. I en
egen studie var forekomsten like under 14
%. Han fortalte også om screening av PsA,
og viste ulike score man kan benytte seg av
for oppgaven. Først beskrev han Toronto
Psoriatic arthtitis screening (ToPAS) spøtteskjema.
– Hos oss i Leeds har vi tatt i bruk en
test vi kaller PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool questionnarie). Det består av fem spørsmål, samt at man på en
16
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
tegning skal markere hvilke ledd man har
problemer med, fortalte han viste et bilde
av testen.
– ToPAS og PEST vil nå bli sammenlignet i en studie ved Univerity of Leeds.
Måter å måle sykdomsaktivitet
Remisjon er målet for pasientbehandlingen.
– Remisjon betyr for pasienter med PsA
et fravær av all sykdomsaktivitet i hud og
negler, ledd, fingre, tær og muskelfester.
Man må alltid ballansere risikoen med
terapi mot risikoen for aktiv sykdom. En
mild aktivitet innen ett eller noen få områder kan derfor være akseptabelt.
En minimal sykdomsaktivitet er derfor
et ideelt konsept.
– Det er en tilstand som er et godt mål
– både for den behandlende legen og for
pasienten, basert på dagens terapis muligheter og begrensninger, anså Philip.
Han avsluttet sin forelesning med å
fortelle om forskjellige måter å måle sammensatt sykdomsaktivitet – Psoriatic arthtitis disease activity index (PASDAS)
(et vurderingsverktøy på databasen av pasientenes opplevde sykdomsaktivitet og
smerte samt legens bedømmelse av den
totale sykdomsaktivitet), Composite Psoriatic Disease Activity index (CPDAI),
Disease Activity for Psoriatic Arthritis
(DAPSA) og DAS28.
– Av disse viser PASDAS den høyeste
ROC verdien, blant annet er det enkelt å
beregne og krever ingen laboratorietester.
Men alle fungerer bra, anså han.
En progressiv sykdom
Neste foredragsholder kom også fra Storbritannia. Det var professor Ian Bruce, fra
universitetet i Manchester. Hans tema var
behandlingen av PsA.
Hodebunn, hud og negler er ofte involvert ved sykdom.
– Det perianale området og hodebunnen er oftere rammet av PsA, sammen-
lignet med psoriasis. 30 % av pasientene
beskriver at tilbakefall i hud og ledd skjer
samtidig, sa Ian.
Et flertall av pasientene med PsA har
hudplager som klassifiseres som milde eller moderate. Mellom 60 og 80 % får negleplager.
– PsA er en progressiv sykdom. 20 % av
pasientene utvikler klinisk missdannelse
og skader som resulterer i funksjonshemning. Etter ti års oppfølging får 55 % av
pasientene mer enn fem deformerte ledd,
fortsatte han.
Dødeligheten er høyere enn i befolkningen for øvrig, men det foreligger delvis
ulike resultat i ulike studier. Den viktigste
årsaken til økt dødelighet er kardiovaskulære sykdommer.
Vei pasienten
Methotrexate har i lang tid vært den etablerte behandlingsterapien. Ian redegjorde for upubliserte data fra methotrexate
studiene, Methotrexate in Psoriatic Arthtitis (MIPA).
– Der kunne man ikke påvise noen vesentlige forskjeller mellom behandlede
pasienter og de som fikk placebo. Men:
Dosen i studien var begrenset til 15 mg. pr.
uke – noe som er mindre enn det som normalt blir brukt klinisk. Man hadde heller
ikke noen pareneteral distribusjon – som
kan være nødvendig. Så jeg tro ikke siste
ordet innen dette området er sagt ennå.
En annen studie som Ian refererte til
handlet om adalimumab for PsA, og hvor
det var en betydelig forbeding sammenlignet med placebo.
– Head-to-head studier av anti-TNF
mangler. Derimot innså Ian – og han understreket at det var hans egen oppfatning
– an noen spesifikk anti-TNF ikke var bedre enn noen annen når det gjelder perifer artritt.
– Men for dactylitis og enthesitis er
både infliximab og golimumab formelt be-
Fr v Ian Bruce, Gerd-Marie Alenius och Carl Turesson.
kreftet som aktive. Det skal gis 5 mg. infliximab per kilo kroppsvekt – så husk å veie
pasienten, oppfordret han.
Framtiden ser lovende ut, avsluttet Ian.
– Ustekinumab har vist seg bedre enn
placebo, alefacept har vist seg å være effektivt mot psoriasis og når det gjelder
abatacept finnes det i dag ingen studier –
men derimot foreligger det flere kasustikker der man kan se betydelige resultater.
Tre oppsatte retningslinjer
Avslutningsvis talte Gerd-Marie Alenius
om retningslinjer for behandling av psoriasisartritt som finnes i Sverige. Disse
er nødvendige – både av hensyn til kostnader, men også for å sikre en jevnlik behandling, påpekte hun innledningsvis.
– Det er faktisk tre forskjellige retningslinjer for behandling av PsA: Først SRFs
egne, i tillegg har Legemiddelverket og sosialstyrelsen satt opp retningslinjer.
Alle tre har noe til felles – de skal oppsummere prinsippene for behandling av
revmatisk sykdom basert på vitenskaplige kunnskaper og bevis, konsensus og klinisk erfaring.
Kunnskapen eksploderer
Gerd-Marie beskrev mer detaljert SRFs retningslinjer for behandling av PsA i Sverige.
– Baseline for behandling er NSAID
preparater. Selv om det er kun få og små
studier – er de kliniske erfaringene gode.
For intraartikulære injeksjoner av steroider finnes det ingen studier, men selv
her finnes det gode kliniske erfaringer.
– Systematisk steriodbehandling finnes
det heller ingen studier på, og her er det
ingen konsensus mellom svenske revmatologer. Men det blir brukt noen steder likevel.
Behandling med DMARD: Methotrexate kan heller ikke påvise noen overbevisende resultat i noen studier – men selv
her finnes gode kliniske erfaringer.
- Sulfalazin har både betydelige resultater i studier og gode resultater i klinikk.
Leflunomid har også vist seg å ha en betydelig effekt og det samme gjelder også
for gullsalt – men med gull har man problem med bivirkninger.
Samtlige anti-TNF har effekt på PsA,
og man kan ikke se noen store forskjeller
mellom dem.
– Kunnskapen på dette området bokstavlig talt eksploderer akkurat nå. Jeg er
sikker på at det kommer flere legemiddel
i framtiden som vil hjelpe våre pasienter,
avsluttet Gerd-Marie.
Per Lundblad
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
17
”Å miste diagnosen”
og rettssikkerheten
Svein Dåvøy, som er leder i Norsk Revmatikerforbund, har startet en debatt i
forhold til ”å miste diagnosen”. Han og
Norsk Revmatikerforbund har utfordret
styret til å fjerne den forvirring som oppleves av pasientene i forhold til at diagnoser endres og ”tas fra pasientene”
ved revmatologiske avdelinger. Pasientene argumenterer med tilfeldig og
uforståelige praksis og etterlyser at slik
praksis blir kvalitetssikret i et rettssikkerhetsperspektiv.
N
orsk revmatologisk forening og
Norsk revmatikerforbund nedsatte i 2010 en arbeidsgruppe for å se
på saken. Etter flere arbeidsmøter og utarbeidelse av forslag til retningslinjer, var det
ønske om å vurdere de juridiske sidene vedrørende retningslinjer utarbeidet av fagmiljø og pasientorganisasjoner i fellesskap.
Saken ble derfor oversendt Helse – og
Omsorgsdepartementet.
Det tok lang tid før vi fikk svar, men de-
partementet viser til helsepersonellovens
§ 4 om forsvarlig praksis i forhold til utredning, diagnostisering og oppfølging av
pasientene. De viser til at diagnostisering
bør om mulig foregå etter internasjonale
retningslinjer.
Departementet erkjenner at det kan
være aktuelt å endre diagnoser, men legger til grunn at det etableres god kommunikasjon mellom pasient og helsepersonell
og at pasienten har rett til informasjon og
rett til å medvirke.
De stiller seg positive til at det utarbeides retningslinjer og rutiner som bidrar til
å bedre pasienters rettssikkerhet.
– Vi hadde håpet at departementet hadde tatt initiativ til å utarbeide en nasjonal
veileder, slik som for eksempel Helsedirektoratets veileder, ”Beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende
behandling hos alvorlig syke og døende”
sier styremedlem i Norsk revmatologisk
forening, Frode Fjeldberg.
Det fikk vi ikke til, men vi mener at resultatet av dette arbeidet skal være en
veileder i beslutningsprosesser når spørsmålet om å skifte eller endre diagnose i
forhold til inflammatorisk revmatisk sykdom, dukker opp. Veilederen skal styrke
rettssikkerheten og gi grunnlag for en bedre dialog med pasienten.
Frode Fjeldberg har vært NRF s represen-
tant i gruppen som har sett på hvordan
forholdene kan bedres ved de revmatologiske avdelinger for å endre den praksisen
som Norsk Revmatikerforbund anser som
svært lite tilfredsstillende.
Han er enig med pasientforeningen i at
det er uholdbart og lite tillitsvekkende at
det stadig stilles spørsmål ved om diagnosen er riktig, særlig når det gjøres av LISleger som har vært i faget i relativt kort tid.
– Retningslinjenes budskap er en varsom fremgangsmåte og forståelse for at
symptomene ikke forsvinner selv om diagnosen endres og at god informasjon og
alternative tiltak må vurderes og tilbys,
avslutter Frode.
Veilederen har 5 hovedbudskap.
1. En bør generelt være tilbakeholden
med å foreta diagnoseendringer hvis
det ikke får betydelige konsekvenser
for valg av behandling eller andre diagnoseavhengige tiltak.
2. Diagnoser skal fastsettes eller endres
på medisinsk grunnlag ved å anvende
anerkjente nasjonale eller internasjonale kriterier uten at konsekvensene
for pasientens rettigheter blir avgjørende i vurderingene.
3. Kun leger som er spesialister i revmatologi skal kunne ta bort tidligere satt
diagnose, men beslutningen bør først
drøftes med en annen spesialist. Ved
tvil eller uenighet bør spørsmålet drøftes i et møte med flere revmatologer.
4. Pasienten har rett til henvisning til annen revmatologisk avdeling for second
opinion dersom han/hun ønsker dette
når det antydes at tidligere diagnose
foreslås endret.
5. Pasienten skal tilbys annen relevant behandling for sine plager selv om diagnosen endres.
6. Diagnoseendringer/justeringer innen
spekteret av inflammatoriske tilstander
anses som mindre endringer som ikke
nødvendigvis behøver drøfting i henhold til veilederen.
Erik Rødevand
Leder Norsk Revmatolokisk Forening
18
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
Strategiplan for Norsk revmatologisk
forening 2011 – 2015
Formål og generelle betraktninger
Norsk revmatologisk forening skal som en fagmedisinsk forening fremme revmatologien som fag praktisk og vitenskapelig. For
å ivareta denne oppgaven, er det behov for en strategiplan som
skal være retningsgivende for styrets arbeid.
Foreningen skal arbeide for:
1. Et fortsatt desentralisert og likeverdig tilbud i hele landet.
2. Nasjonalt faglig samarbeid mellom sykehus, regioner og forskningsgrupper.
3. Kvalitet i behandling, forskning og utdanning på minst samme
nivå som land det er naturlig å sammenlikne oss med.
4. Deltagelse i utviklingen av revmatologien i Europa gjennom
UEMS, EULAR, skandinavisk samarbeid o.lign.
5. Gjennom aktuelle og strategiske saker promotere revmatologi
som et interessant fag å utøve praktisk og akademisk.
6. Forslå kandidater fra foreningen til verv og utvalg som vil
fremme faget.
7. Påvirkning gjennom å besvare høringer gjennom Legeforeningen, myndigheter og andre for fremme faget i forhold til
økte ressurser, være pådriver for innføring av nye kunnskapsbaserte behandlings- og diagnostiske metoder og teknologi.
8. Samarbeide aktivt med myndigheter, pasientorganisasjoner
og andre for å nå foreningens mål.
Revmatiske sykdommer epidemiologi
Det skal arbeides for å:
1. Avklare begreper som revmatisk sykdom, lidelser, plager osv.
for å estimere forekomsten av revmatisk sykdom, derav andelen som har behov for behandling.
2. Stimulere til at det drives epidemiologisk forskning i Norge,
for å ha en god oversikt over epidemiologiske forhold.
3. Bidra til at kunnskapsnivået i revmatologisk epidemiologi
holder et høyt nivå bl.a. ved at temaet behandles på kurs o.
lign.
Diagnostikk av revmatisk sykdom
Revmatiske sykdommer diagnostiseres med en kombinasjon av
anamnestiske opplysninger, kliniske kjennetegn, klinisk-kjemiske- og immunologisk tester samt bildediagnostikk. For mange av
sykdommene er det utviklet diagnose- eller klassifikasjonskriterier. Særlig innen bildediagnostikk har det vært store fremskritt i
løpet av kort tid. Dette gjelder både ultralyd, CT- og MR- teknikker og etter hvert PET-CT. Omfanget av bildediagnostikk har økt
og behovet vil trolig fortsette å øke.
Det skal arbeides for:
1. Revmatiske sykdommer skal diagnostiseres og følges opp i
henhold til vitenskapelige eller beste erfaringsbaserte verifiserte metoder.
a. Dette omfatter mest mulig enhetlig bruk av internasjonale
eller nasjonale kriterier for diagnostikk/klassifikasjon av
sykdommene.
b. Når objektive tester er best egnet til å stille en mest mulig sikker diagnose eller gir best informasjon om prognose,
bør disse anvendes. Dette gjelder bildediagnostikk, immunologiske- og evt. genetiske tester og fremtidige nye metoder f. eks. PET-CT eller andre.
c. Pasienter med sammensatte og kompliserte sykdomsbilder får et helsetilbud koordinert av revmatolog og tilgang
til andre relevante spesialiteter ig fagpersonell.
2. Ny metoder bør implementeres så raskt de er tilgjenglige og
anerkjent som ”best practice”.
Legemiddelbehandling av revmatisk sykdom
Det skal arbeides for:
1. At pasientene får tilgang til de nyeste og mest effektive legemidlene som utvikles.
2. Bidra til at disse anvendes på en mest mulig faglig riktig og
samfunnsøkonomisk måte.
3. Samarbeide med myndigheten i legemiddelspørsmål.
Kirurgisk behandling av revmatisk sykdom
Det skal arbeides for:
1. At revmatologer skal opprettholde kunnskap om revmakirurgi som behandlingsalternativ.
2. Revmakirurgi skal utføres ved sykehus der det foreligger et
godt og organisert samarbeid mellom revmatolog og revmakirurg/ortopedisk kirurg.
3. For kompliserte inngrep og inngrep som utføres sjelden, anbefales at få, spesialiserte sentre utfører inngrepene.
4. For inngrep som krever spesielle ferdigheter, bør organisering
mot regional sentralisering av tilbudet støttes.
5. Opplæring i revmakirurgi i spesialistutdanningen må tilpasses behovet for kunnskap om behandlingsformen.
Rehabilitering
Det skal arbeides for:
1. At revmatologer har tilstrekkelig kunnskap om rehabilitering
og rehabiliteringsmetoder.
2. At rehabilitering blir tema ved foreningens kurs og at det finnes muligheter for deltakelse på etterutdanning med rehabilitering som tema.
3. Støtte til forskning som først og fremst er av nasjonal karakter
for å besvare viktige spørsmål innen rehabilitering.
4. Klargjøring av grensesnittet mellom behandling og rehabilitering.
5. Arbeide for å tydeliggjøre retningslinjer for hva rehabilitering
skal være på de ulike nivåene, og hvilke pasienter som skal ha
rehabiliteringstilbud på hvilket nivå.
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
19
�
Utdanning innen revmatologi
Spesialistutdanningen
Det skal arbeides for:
1. At målbeskrivelsen i utdanningen er oppdatert og fremtidsrettet i forhold til fagets utvikling.
2. Å utvikle en kursstruktur som er tilpasset fagets utvikling, inkludert nødvendig kunnskap fra andre fag.
3. Vektlegging av tjenestens innhold gjennom for eksempel
sjekklister, mer enn tjenestetid.
4. Oppfordre til at noen kurs og etterutdanning, kan gjøres via
e-læring, der dette synes tjenlig. Både nasjonale og internasjonale kurs (spesielt kurs som tilbys gjennom EULAR).
5. I større grad legge vekt på ervervelse av ulike tekniske ferdigheter som ultralyd og annen bildediagnostisk kompetanse.
6. Sammen med den Norske Legeforening å jobbe for at legene
i størst mulig grad beholder dagens innflytelse på spesialistutdanningen i en tid med varslede endringer.
7. Delta aktivt i arbeidet gjennom UEMS.
8. Videreutvikle sjekkliste slik at den blir mer fullstendig og bedre
gir et bilde av oppnådd erfaring/kompetanse f. eks hospitering
innen barnerevmatologi og bildediagnostikk, dokumentere erfaring med en visst antall kliniske problemstillinger.
Etterutdanningen
Det skal arbeides for å:
1. Utvikle og vedlikeholde et etterutdanningsprogram som er
tilpasset fagets utvikling og medlemmenes behov for å beholde og utvikle sin kunnskap.
2. Arrangere kurs, minst en gang årlig.
3. Oppfordre avdelingene til at både overleger og LIS-leger får
delta på et internasjonalt kurs/kongress årlig.
4. Støtte videreutdanningsopplegg for alle faggrupper som er
aktører i revmatologiens tverrfaglige arbeidsmåter.
5. Stimulere til at legeforeningens etterutdanningssystem LEIF
(etterutdanning av legespesialister) benyttes.
Dokumentasjon i revmatologisk praksis
Løpende dokumentasjon av daglige møter med pasienter, er tradisjonelt dokumentert i en fortellende form. Utvikling av nye og
vitenskapelig basert dokumentasjon for å kunne utnytte fordelen
nytten av ulike skåringssystemer, spørreskjemaer, sykdomsmål
o.lign vil i framtiden være nødvendig blant annet for at informasjonen blir lagret strukturert og kan gjenbrukes til ulike formål.
Det skal jobbes for:
1. At det benyttes elektroniske dokumentasjonssystemer som
kan støtte flere formål, som dokumentasjon, kommunikasjon,
og kvalitetssikring på en mest mulig brukervennlig måte.
2. Systemene bør være bygget på vitenskapelig prinsipper og
støtte en strukturert og oversiktelig måte å lagre, gjenfinne
og gjenbruke data på.
3. Systemene må på en effektiv måte gi tilbakemelding som understøtter aktiv beslutningstaking .
4. Etablere et nasjonalt register for biologiske behandlingsregimer evt også med behandlingsregimer med de mest sentrale
syntetiske sykdomsmodifiserende legemidlene.
Bruk av IKT – teknologi
Alt informasjonsarbeid er allerede, eller vil trolig i planperioden
nesten utelukkende forgå elektronisk. Kravene til brukervennlighet, beslutningsstøtte og integrasjon må være høye og bli et reelt
hjelpemiddel i møtet med pasienten. Systemene må i tillegg være
komunikative med sømløs funksjonalitet.
20
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
Det skal jobbes for:
1. Støtte myndighetsinitiativ som gir bedre muligheter for informasjonsdeling med samtykke fra pasienten. Initiativene kan
omfatte lovendringer, forskriftsendringer, etc.
a. Viktig at legene selv inkluderes i vurderingen ved innføring av nye elektroniske journalsystemer, slik at disse er
tilpasset og fungerer bra i legers hverdag.
b. Elektroniske journalsystem skal dekke krav til dokumentasjon, men bør også være mest mulig brukervennlige og
ikke medføre ekstraarbeid og ekstra tidsbruk for brukerne
(dvs leger og annet helsepersonell).
2. Støtte utvikling av teknologi som gir muligheter til å oversende informasjons via EPJ til aktuelle nasjonale sentrale eller
faglige kvalitetsregistre.
3. Være positive til deltakelse i prøveprosjekter som vil teste ut
fremtidige elektroniske løsninger.
Organisering av det revmatologiske tilbudet
Offentlig sektor
Det skal arbeides for:
1. At det er revmatologiske avdelinger eller revmatologisk service i alle helseforetak.
2. Tilbudet bør være organisert med poliklinikk, dagbehandling
og muligheter for heldøgnsopphold. Det bær være minimum
en avdeling med egne senger i hver region.
3. Rehabiliteringsdelen av tilbudet bør være organisert tverrfaglig med virkeliggjøring av ”tidlig artritt klinikker” og andre
hensiktsmessige organisasjonsformer.
4. Det bør arbeides for større pasientstyring av tilbudet f. eks i
forhold til mer selvbestemt organisering av kontrollvirksomheten for de friskeste pasientene.
5. Det bør arbeides for tilstrekkelig kapasitet i tilbudet, spesielt
ved å få opprettet flere legestillinger og få en mer likeverdig
geografisk fordeling.
6. Innføring av såkalt målrettet behandling for tilstander der slike metoder er utviklet.
Privat sektor
Samarbeidet mellom private sykehus og de regionale helseforetak er grunnlagt på samarbeidsavtaler basert på levering av effektive og riktige tjenester av riktig kvalitet til riktig tid til de som
trenger det. Det benyttes ofte målekort som inneholder sentrale
indikatorer innenfor aktivitet, kvalitet og økonomi.
Modellen representerer god samhandling mellom offentlige
helseforetak og private ideelle sykehus.
Fremtidig samarbeid bør videreføres etter lignende modeller
med vekt på det faglige innholdet.
Det skal arbeides for:
1. At private sykehus kan være hovedtilbydere av revmatiske
helsetjenester der de er etablert, og tilbys forutsigbare økonomiske rammer gjennom avtaler med helseforetakene.
2. Opprettelse av flere hjemler for praktiserende spesialister,
spesielt i områder som ikke har slike hjemler.
3. Oppmuntre til å opprette gruppepraksis hvor hjemler opprettes og forholdene for øvrig ligger til rette for det.
Samhandling med primærhelsetjenesten
Samhandlingsreformen blir grunnlaget for samarbeidsformene
i planperioden
Det skal arbeides for:
1. Kompetanseoverføring slik at kunnskapen om debutsymptomer på revmatisk sykdom er godt kjent og fører til tidlig
henvisning av de riktige pasientene for tidlig diagnostikk og
behandling.
2. En hensiktsmessig fordeling av oppgaver mellom nivåene.
3. Hensiktsmessige kommunikasjonsformer mellom nivåene
ikke minst via velfungerende IKT-systemer.
4. At vi skal være en aktiv aktør i forhold til utvikling og innføring av samhandlingsreformen i samarbeid med Legeforeningen, pasientorganisasjonene og andre.
Det skal arbeides for:
1. Velutviklet samarbeid med pasientenes organisasjoner på
områder av felles interesse.
2. Å organisere og praktisere faget på en måte som ivaretar og
styrker pasientperspektivet.
3. At kapasiteten ved de revmatologiske poliklinikker er god nok
til at ventelistene holdes korte, at tidsbruken per pasient er
tilstrekkelig (mtp at det stort sett dreier seg om kronisk sykdom med innvirkning på pasientenes totale livssituasjon), og
slik at det foreligger en fleksibilitet som muliggjør mer pasientstyrt kontrollopplegg.
Organisering av revmatologiske avdelinger/sykehus
Oppgavene vil være knyttet til diagnostikk, legemiddelbehandling, oppfølgning, forskning og utdanning/undervisning som anført i spesialisthelsetjenesteloven.
Pasienter som har behov for oppfølging bør få et bedre individuelt oppfølgingsopplegg med vekt på kontroller tilpasset pasientens behov og ikke tidsfaste kontroller. Moderne behandling
har ført til at mange pasienter er i vedvarende remisjon og opplever faste kontroller som lite tilpasset sitt behov. Det etterspørres
i større grad tilgang til spesialisthelsetjenester når behov oppstår
og ikke planlagt av helsetjenesten selv.
Forskning og akademisk revmatologi
Det skal arbeides for:
1. Støtte legeforeningens forslag om dobbeltløp i spes. utdanningen.
2. Oppfordre til forskning og fagutvikling ved alle avdelinger.
3. Støtte initiativ til flersenter studier i Norge og utvikling av
forskningsnettverk.
Det skal arbeides for:
1. Bedre samsvar mellom behov og kapasitet ved revmatologiske
avdelinger, spesielt flere stillinger for overleger/spesialister.
2. Prioriteringen av nyhenviste bør minimum følge standarden
i de nasjonale prioriteringsveilederne.
3. Diagnostikk og behandling av nyoppståtte artrittsykdommer
bør organiseres etter prinsippene for tidlig artrittklinikker og
oppfølgingen etter prinsippene for målstyrt behandling (treat
to target (T2T)). (har man et godt klyngende navn for det?).
4. Dokumentasjon bør gjøres strukturert og muliggjøre at innsamlet klinisk informasjon kan analyseres på gruppenivå,
både til kvalitets- og om mulig forskningsformål.
5. Gjøre revmatologiske avdelinger attraktive slik at fremtidige
leger vil velge revmatologi som arbeidsområde/fag.
Pasient medvirkning og samarbeid med
pasientorganisasjonene
Norsk Revmatikerforbund anbefaler Norsk Revmatologisk Foreningen å arbeide med:
– å få ned ventetiden til revmatologisk utredning
– ivaretakelse av de som blir fratatt diagnose
– å opprette god dialog med allmennlegene
– opplæring av fastlegene slik at de får økt kunnskap om revmatiske lidelser og signaler som kan bety en revmatisk sykdom
– at TAK-prosjektet blir en realitet i hele landet
– å være pressgruppe overfor myndighetene slik at spesialiteten
reumasykepleiere opprettholdes
– at det forskes mer, både medisinsk og brukerrettet forskning
– utvikle gode rutiner for ivaretakelse av pasient/bruker
– å utvikle reell brukermedvirkning på systemnivå i alle revmatologiske enheter
– utviklingen av faget revmatologi slik at mange ønsker denne
utdanning
– videreutdannelse (CME) for etablerte revmatologer
– at revmatologi blir en viktig del av legestudiene
– at kompetansemiljøet for revmatologer/det tverrfaglige opprettholdes og videreutvikles når utviklingen går mot mer poliklinisk behandling framfor sykehusinnleggelser
– at det opprettes et kompetansemiljø som ivaretar hele landet
Barnerevmatologi
Det skal arbeides for:
1. At barn med revmatiske sykdommer sikres optimal behandling både lokalt, regionalt og nasjonalt.
2. At kompetansemiljøet nasjonalt styrkes og i enda større grad
utvikles til en nasjonal ressurs.
Internasjonalt samarbeid og utvikling
Det skal arbeides for:
1. Tydeligere deltakelse i internasjonalt samarbeid innen EULAR, UEMS, Scandinavian Society osv. og at denne deltakelsen også blir tydeligere nasjonalt.
2. Oppfordre og legge til rette til deltakelse på internasjonale
kurs ved å tilby økonomisk støtte som f. eks reisestipend.
Kvalitet i revmatologisk praksis
Det skal arbeides for:
1. Etablering av et nasjonalt register for biologisk legemiddelbehandling.
2. At fagmiljøet som driver registrering/registre skal utvikle
sine registre, invitere og samarbeide med andre avdelinger
om prosjektene.
3. Utarbeidelse av ulike retningslinjer samt at foreningen skal
vurdere implementeringen og etterlevelsen av disse som et
grunnlag for god praksis.
4. Gjøre behandlingsresultater kjent også på tvers av regioner,
sykehus eller evt. avdelinger.
Rammebetingelser
Det skal arbeides for:
1. Myndighetene får øket forståelse for at kvalitet i behandlingspraksis, behandlingsresultater og organisering blir en integrert del revmatologisk praksis.
2. Øket forståelse for at det må brukes ressurser til kvalitets-,
forskning- og fagutviklingsarbeide arbeid ved avdelingene.
3. Å støtte utviklingen av faglig kvalitet som en styringsparameter og evt. også bli grunnlag for finansiering av helsetjenester.
4. At tilbudet må være tverrfaglig og ikke - legepersonell må tilbys utdanning får å oppnå både uformell og formell spesialkompetanse.
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
21
Ode til Norsk revmatologisk forenings medlemmer
og til revmafaget 2010
av Kristin Holstad
Mel: ”Å tenk at Gråpus har fire små ”– melodi M. Munthe
22
Så gøy at revma er samlet nå
…vi kjenner ikke helegjengen
At det blir artig, det tror vi på!
– bli bedre kjent i samme slengen
men først så skal vi jammen gruble på,
hvordan var revmafaget før og nå?
Skarp sparekniv
gir mer liv
med to og to i sykesengen?!
Ja, flere kvinner, det er vi jo,
slikt mister gutta nesten pust av
men ingen Nightingale – ”bare god”
det blir man nesten bare dust av
Nei, vi må dyrke frem vår koloritt,
for samme er vi faktisk dynamitt
jobbe i spann
kvinne og mann
…og doktorgrader blir det flust av
Konsultasjonstiden, den går ned,
vi skal jo være effektive?!
Hvis du er rask, ja, så får du fred,
Da er du plutselig ” i drivet”.
For HAQ og DAS og sånn, det er en fest
Og saftig synovitt det er jo best!
Heo hvor det går,
Premien du får
… er mye, mindre mindr å skrive?!
Nei, spøk til side, man får vel si,
at revma ei har ”gått på smellen”
en progresjon, som er bra, syns vi
fortjener futt for festpropellen,
så la oss felles ta den ”lige du”
for Ada, Per og Lill og Mads og Knud
kose dere nå
med sukker på
og skål for resten utav kvelden
Vi slår et slag, du for GTI,
Ja,skulle du ha sett på maken,
Der kan vi samle hver ”h-i-s-t-o-ry”
På alt som legges på vårt laken
Vi teller hovne ledd og måler VAS
og vips, så faller alt i hop på plass
probe og gel
er siste sprell
for ultralyd er ”krem på kaken”
SKÅL
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
REVMAKALENDER
Revmakalender 2011
Våren 2011
Revma Review, Gardermoen, 14.01.2011
4. Eular/Eustar kurs i Sklerodermi, Beograd, 27.01.11-30.01.11
31. Europeisk workshop for Revmatologisk forskning
Kurs i revmatiske sykdommer hos barn, Oslo, 16.03.11-18.03.11
Forskningsmøte for beindestruksjon. Trondheim, 17.03.11
Skulderdiagnostikk og behandling, Oslo, 23.03.11
Seminar in Advanced Rheumatology, New York. 24.03.11-26.03.11
Nakke, albue og hand: diagnostikk og behandling. Bergen, 08.04.11-09.04.11
Vårmøtet i norsk revmatologisk forening, Skien, 28.04-29.04.11
Immunology 2011, 98th annual meeting, San Fransisco, 13.05-17.05.11
Eular 2011, London, 25.05.11-28.11.11.
10th World Congress on Inflammation, 25.06.11-29.06.11
Visste du…
At pasienter med spørsmål om hypermobilitet og Ehler Danlos
syndrom nå kan henvises til Fysikalsk medisinsk avdeling Oslo
universitetssykehus, Ullevål eller på Vestlandet til Fysikalskmedisinsk avdeling Haukeland Universitetssykehus til vurdering.
Les mer på hjemmesiden
At når du trykker på bannerreklamene på hjemmesiden, så kan
du oppdage mye nyttig informasjon. Du kan lese om Abbotts
produkter, prinsipper for godt arbeidsmiljø og belønning for sitt
samfunnsengasjement, på RA - portalen til Roche kan du se gode
foredrag fra de populære Revma Review og Roche – dagen. MSD
har en oversiktlig kurs- og kongresskalender og under Mediahuset, som vi samarbeider med for å utgi Norsk Rheumabulletin,
finner du blant annet medlemsbladet til Svensk revmatologisk
forening og andre svenske fagmedisinske foreninger.
At på hjemmesiden under fanen forskning vil du etter hvert
finne navn på kollegaer som har disputert og et sammendrag av
forskningen.
At foreningen har opprettet reisestipend for medlemmer som vil
delta på kurs i regi av Eular og ACR.
At du allerede nå kan nominere en kollega til Humanprisen på
www. Humanprisen.no
Scandinavian Society for Rheumatology er reorganisert. I steden
for at ledervervet gikk på omgang blant ledere av de revmatologiske foreningene i de nordiske land, er det nå dannet et styre av
personer med professorkompetanse som velges for 4 år. Norsk
representant er Hans Nossent med Glenn Haugeberg som vara.
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2011
23