1. No category

Norsk Rheumabulletin
Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 4 • 2012
Norsk Revmatologisk Forening 75 år!
Revmatologi ved Rikshospitalet
Scandinavian Congress of Rheumatology 2012
Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Norsk Rheumabulletin
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2013:
27 mars
14 juni
27 september
22 november
Ansvarlig utgiver
Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Redaktør
Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
[email protected]
Produksjon
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
Annonser
Dan Johansson
[email protected]
Olle Lundblad
[email protected]
Design
Peo Göthesson
[email protected]
Trykk
Åkessons Tryckeri AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonstryck.se
Distribusjon
Distribueres som posttidning
Omslagsbild:
Køpenhavn. (Foto: swisshippo – fotolia.com)
Innhold 4/2012
2
3
4
10
13
14
16
18
19
Med nyvinninger går det fremover
Styret Norsk revmatologisk forening
Scandinavian Congress of Rheumatology 2012
Revmatologi ved Rikshospitalet
Brukerkompetense
Fra ”tender care and love” til målstyrt behandling
Trender i revmakirurgisk behandling
Revmatologisk vårløsning
Nasjonal Kompetansetjeneste for Revmatologisk
Rehabilitering
20
Rehabilitering og ikke- medikamentell behandling
– fra erfaring til evidens?
22
24
25
Bekhterever ble kajakkmester
Immunologi – fra lab til klinisk praksis
Non-radiografisk Spondyloartritt
– en gammel sykdom i ny innpakning?
27
Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus
– fra 1957 til 2012
30
34
Historien bak biologiske legemiddel, del 2
Svangerskap og revmatisk sykdom
– en suksesshistorie
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
1
Slik leder ser det
Med nyvinninger går det fremover
R
evmatologi er muligens det medisinske faget
som har opplevd de største medisinske fremskritt de siste 10 – 15 årene. Fremskrittene har
vært revolusjonerende og ført til at fagets utøvelse
er grunnleggende endret. Pasienter som får revmatisk sykdom i dag, kan og skal forvente et helt annet
forløp og utfall av sin sykdom enn de som ble syke
20 – 30 år tilbake. Det snakkes om målstyrt behandling og remisjon av artrittsykdommene, forstått som
at de fleste skal oppnå et symptom- og funksjonsnivå som om de var friske. Forestillingen om revmatisk syke som rullestolbrukere, erstattes med aktive
mennesker som deltar i Birkebeinerarrangementene
og idrettskonkurranser. En slik historie presenteres
i dette nummer av Norsk Rheumabulletin, men lignende historier om den «moderne pasienten» kan vi
også lese om i dagpressen og ukeblad.
Dette nummeret av Norsk Rheumabulletin vil i
anledning foreningens 75 års-jubileum belyse noen
av de fremskrittene som er oppnådd. I dette og forrige utgave er historien til TNF- legemidlene belyst,
legemidlene som skapte «revolusjonen», og som
mange pasienter kan takke for at de har et liv i remisjon, noe som betyr god livskvalitet og arbeidsevne. Bak store fremskritt står det pionerer som har
tro på det de holder på med og evne til ikke å gi opp
når motgangen melder seg. Under Rehabiliteringskonferansen i 2012 var det et foredrag ved tidligere
VM og OL vinner i langrenn Frode Estil med tittelen
«i motbakke går det oppover». Hans budskap var at
iherdig innsats og ufravikelig målfokus er nødvendig for fremgang. Det er mange mennesker som har
bidratt til fremskrittene og som fortsatt vil bidra
til fremgangen. En oversikt med tittelen – revmatologisk vårløsning – en oppsummering av de faglige fremskrittene og betydningen for pasientene
og praksis er skrevet av Villy Johnsen, pensjonert
avdelingesoverlege ved Sørlandet sykehus, tidligere leder og også æresmedlem i Norsk revmatologisk
forening.
Revmatologiske avdelinger er i endring. I Rheuma-
bulletin nr.1/2012 er de ulike avdelingers sengeantall og mulige konsekvenser for utdannelsen omtalt.
Ulike avdelinger og sykehus sin utvikling er avhengig av mange forhold, ikke bare terapeutiske fremskritt. Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus
og Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus er blant de eldste Revmatismesykehusene i landet. Da de ble etablert var de modell for hverandre,
men utviklingen har ført til betydelige forskjeller.
Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus ble nedlagt da det nye Rikshospitalet stod ferdig og aktivi-
2
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
<< Innhold
teten flyttet fra egne bygninger i Akersgaten til nye
lokaler på Gaustad, og integrert som en egen avdeling. Jan Tore Gran gir en oversikt over utviklingen
de senere årene.
Utviklingen i Haugesund er illustrert med en oppsummering av Ole Andreas Sydnes sin artikkel om
utviklingen fra etableringen fram til 1994, supplert
med historien frem til i dag, skrevet av nåværende
avdelingsoverlege Bertha Storesund. Den fremtidige utviklingen i Samhandlingsreforms tidsalder er
illustrert med artikkel publisert i et vedlegg til avisa
Dagens Næringsliv sommeren 2012. Revmatologiske sykehus er utvilsom blitt ulike, behandlingen mer
effektiv og sengene færre, i en tid med fokus på nye
fremskritt og endret organisering.
Strategiene i artrittbehandlingen har gjennom-
gått en stor utvikling, fra «vente å se» – og «prøve
og feile» – strategier til dagens målstyrte behandling. Den kjente behandlingspyramiden ble snudd
på hodet og etter hvert forlatt. Behandlingsmål definert ved DAS, SDAI, CDAI, ASDAS livskvalitet- og
funksjonsmål med flere er etablert og etter hvert
innarbeidet i praksis. Settes det mål, må det også
måles, noe som krever gode systemer. Overgangen
fra papirbaserte til elektroniske journalsystemer er
for lengst gjennomført, overgangen til dokumentasjon i strukturerte elektroniske journalsystemer for
artrittsykdommene er gjennomført eller i gang ved
mange avdelinger, et stort fremskritt som også gjør
kvalitetsmålinger mulig. Glenn Haugeberg har skrevet sine betraktninger om utviklingen og fremskrittene i en svært leseverdig artikkel.
Revmatologiens «grunnmur» er immunologien,
for mange « tung teori». Ny kunnskap har på få år
ført til store gjennombrudd og utvikling av revolusjonerende behandlingsfremskritt. Øyvind Molberg
gir oss en oversikt over immunologiske forskningsaktiviteter i Norge de siste årene.
Selv om den store fremgangen er knyttet til biologisk legemidler, er det fortsatt behov for ikke-medikamentelle behandlingstiltak eller rehabilitering.
Vårt nasjonale kompetansesenter (NRRK fra 2012
endret til NKRR) er godt kjent og har de senere
årene gjennom iherdig forskning bidratt til større
kunnskapsbasert forståelse for hva som er nyttig rehabilitering. Leder av NRRK Kåre Birger Hagen har
velvillig bidratt med en artikkel om kunnskapsbasert rehabilitering eller det som mange etter hvert
omtaler som ikke- medikamnetelle behandlingstiltak. Målrettet rehabilitering eller R2T (rehab to
target) er et forsøk på å gi rehabiliteringstiltak ny
mening gjennom nye begreper.
Styret Norsk revmatologisk forening 2012-2013
Leder
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Revmatologien har vært eksponert for mange og sterke forandrende krefter de siste 10 – 12 årene. Viktige faktorer er nye
og effektive legemidler, teknologiske nyvinninger og strategien
målrettet behandling. En faktor som ikke må oversees er ulike
former for brukerkompetanse og brukermedvirkning. Nært samarbeid med Norsk Revmatikerforbund er derfor viktig og utviklende for foreningen og revmatologiens utøvelse, da vi på flere
områder har felles interesser og sammen kan påvirke utviklingen
og myndighetene på en god måte. Svein Dåvøy og Arild Koch, tidligere forbundsleder og generalsekretær i Norsk Revmatikerforbund, har skrevet en velfundert artikkel om brukerkompetanse
og betydningen av erfaringsbasert kunnskap i fag og helsetjeneste.
Nye diagnostiske muligheter fører til at grenser forskyves. Diagnostikk og behandling av spondylartritter er et slikt eksempel.
Nye kriterier for klassifikasjon av spondylartritter er blitt et nyttig hjelpemiddel for å stille en tidligere og mer riktig diagnose.
Kombinert med MR-diagnostikk kan det stilles en sikrere og mer
pålitelig diagnose på et mye tidligere tidspunkt. Nye begreper
som non-radiografisk spondylartritt flytter grenser og fører til
mer innsiktsfull forståelse av en sykdom med diagnostiske utfordringer, og kjent for at endelig diagnose først blir bekreftet
etter mange år med symptomer og betydelig sykdomsbyrde. Når
diagnostiske fremskritt også fører til at dokumentert effektiv behandling med TNF-legemiddel raskt blir godkjent, blir det en
vinn-vinn situasjon for pasient, lege og samfunnet. Gunnstein
Bakland har skrevet om dette aller nyeste fremskrittet.
At en behandlingsform erstatter en annen er uttrykk for ønsket fremgang. At nye biologiske legemidler har ført til at behovet
for revmakirurgi er redusert er et stort fremskritt. Bjørg-Tilde S.
Fevang viser hvordan registerdata fra proteseregisteret i Bergen
dokumenterer at behovet for leddproteser er langsomt fallende
og vel må tolkes som at leddene holder seg «friskere» enn før og
en mulig visjon om «friske ledd hele livet for revmatiske syke»
kan realiseres innen foreningen feirer 100 år.
«Svangerskapsrevmatologi» ble grunnlagt av Monika Østensen i Tromsø tidlig på 1980 tallet. Etter 30 år ble arbeidet belønnet med opprettelsen av Nasjonalt kompetansesenter for
svangerskap og revmatisk sykdom ved St. Olavs Hospital. Årets
julekurs har svangerskapsrevmatologi på programmet, i den
byen hvor fagområdet fikk sin «fødsel». Denne suksesshistorien
er nedskrevet av Monika og hennes arvtakere ved det nasjonale
senteret.
Dette nummer av Norsk Rheumabulletin har som ambisjon å
omtale noen viktige utviklingstrekk innen faget fra 1994 til 2012.
Stor takk til alle som har bidratt med artikler og til at denne revolusjonerende faglige utviklingen har vært mulig. Planen om
å skrive foreningens historie fra 1994 – 2012 måtte skrinlegges,
da noe samlet arkiv hverken i papir- eller elektronisk format er
tilgjengelig, men alle utgaver av Norsk Rheumabulletin sendes
pliktmessig Nasjonalarkivet – så ikke alt blir glemt.
Erik Rødevand
Leder Norsk Revmatologisk Forening
<< Innhold
Sekretær
Berit Grandaunet
NTNU/St. Olavs Hospital
Web-red.
Frode Fjelberg
Betanien sykehus
Kasserer
Bjørg-Tilde Fevang
Haukeland Universitetssykehus
Nestleder
Anne Bendvold
Styremedlem
Ragnar Gunnarson
Oslo UniversitetssykehusRikshospitalet
LIS-repr
Benedikte Døskeland
Sykehuset Levanger
Styremedlem
Gro Østli Eilertssen
Univesitetssykehuset i
Nord- Norge
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
3
SCANDINAVIAN CONGRESS
OF RHEUMATOLOGY 2012
– den 34. i rekken
Scandinavian Congress of Rheumatology (SCR) ble avholdt i København i begynnelsen
av september. Totalt var det ca 480 personer som kom til Tivoli Congress Center i løpet
av de fire dagene kongressen varte. Reumabulletinen var også på plass.
O
pplegget for kongressen i 2012 var
at man under formiddagen hadde
en sammenkomst i plenum, samt
før og etter dette hadde opptil tre paralelle
forelesninger. Da kunne de besøkende velge hvilke av disse man skulle gå på.
En av disse parallellsesjonene hadde
pediatrisk revmatologi som tema.
Funksjonshemming i kjeveledd
Thomas Klit Pedersen fortalte om artritt
i kjeveleddet hos pasienter med juvenil
idiopatisk artritt (JIA).
– De fleste pasienter med JIA lider av
smerte og ubehag i kjeveledd. De kliniske
funnene øker i takt med sykdommens intensitet, sa Thomas.
4
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
Han la til at abnormaliteten i kjeveleddet øker når pasienten kommer opp i voksen alder.
Behandlingen innebærer at man først
skal gjennomgå den generelle medisineringen og deretter benytte intraartikulære steroider.
– Det er ingen tvil om at steroider vil
dempe inflammasjonen, men det finnes
ingen dokumentasjon på at de hjelper på
lang sikt, sa Thomas.
Disse pasientene har en høy risiko for
å bli rammet av forstyrrelser i veksten, og
får funksjonshemming i kjeveledd både i
tenårene og som voksne.
– Dersom du skal bruke steroider, så
sjekk for artrittrelaterte symptomer, og
<< Innhold
verifiser med MRI tegn på kjeveleddsinflammasjon, oppfordret han.
Ortopedisk behandling er også et alternativ. Teknikken går ut på å lage nok plass
mellom tennene, og Thomas viste ved
hjelp av bilder hvordan denne behandlingen foregår.
Overgang – en prosess
Det er flere forskjeller mellom mottak av
barn og av voksne, påpekte Grete Tellmann.
– Derfor går det ikke bare å fortelle en
pasient som nettopp har fylt 18 år at ”nå
skal du gå til voksenmottaket”. Det man
trenger er en overgangsordning, fortsatte hun.
Thomas Klit Pedersen
Definisjonen på en overgang er at det
er en meningsfull og planlagt forflytting av
tenåringer og unge voksne med kroniske
fysiske og medisinske forhold fra barnesentrerte, til voksenorienterte helsetjenester.
– Det er en prosess – og ikke en enkelt
hendelse. En fase mellom barne- og voksenmottak, understreker Grete.
Barnemottaket er en familieorientert
virksomhet, hvor det er en sterk relasjon
mellom foreldrene til pasienten og det medisinske personalet. Ifølge Grete har man
god dokumentasjon på at det er effektivt
å inkludere foreldrene i den psykologiske behandlingen man gir for å redusere
smerten hos barn med smertefulle sykdommer.
Ungdomstiden er for mange den tiden
da den unge pasienten for første gang virkelig innser at han eller hun har en kronisk sykdom.
– For tenåringer er uforutsigbare sykdommer med plutselige tilbakefall spesielt stressende. Det har også vist seg at for
denne gruppen er det lav tilslutning til behandlingsterapier som ikke gir umiddelbar effekt – eller som gir bivirkninger, sa
hun.
Avsluttes med overføring
I tillegg er tenåringstiden den tiden man
ofte eksperimenterer med tobakk, alkohol,
cannabis og andre narkotiske stoffer.
– Tiden er preget av en økt risikotakning – og dette sammen med en tilstand
av kronisk sykdom innebærer en økt risiko
for egen helse, fortsatte Grete.
Derfor er det nødvendig med en overgangsordning.
Internasjonale anbefalinger for denne fasen kjennetegnes av at et tverrfaglig
team håndterer de medisinske og psykologiske som oppstår for tenåringene, samt
utdanner og forbedrer dette til hva det vil
si å bli overført til voksenbehandling.
Grete Tellman
Rille Pullerits
Denne fasen vil deretter avsluttes med
en overføring – når man blir overført til
voksenbehandling – og da sender man
også med et sammendrag av pasientens
medisinske historie. Dette skal oppnås
gjennom felles konsultasjoner, der både
barne- og voksenomsorgen deltar samtidig.
Struktur, koordinering og samarbeid
Grete beskrev reaksjoner på overføringskonsultasjoner som unge pasienter i ettertid hadde fortalt:
– Alle som deltok i evalueringen var fornøyd eller svært fornøyd med både innholdet og selve strukturen. De bemerket
spesielt at det var positivt at de på denne
måten kunne møte sin nye doktor. Tilstedeværelsen av sin lege fra barneavdelingen, innebar at komplekse områder kunne
forklares på en god måte.
Hun understreket at det er viktig at
man ved disse anledningene stiller spørsmål om hvordan smerteopplevelsen er akkurat nå, samt eventuelle bivirkninger av
medisinen.
– Det er også viktig å gi en guidet omvisning i de nye lokalene og gi all praktisk
informasjon.
Stikkord for overføringen er struktur,
koordinering og nært samarbeid mellom
barne- og voksenomsorg, oppsummerte
hun.
– Disse barna er kroninsk syke – men
fremfor alt, de er unge, avsluttet hun.
To studier på JIA
Økten ble avsluttet med to korte muntlige presentasjoner. Den første ble holdt av
Rille Pullerits som fortalte om en studie
på proteinet HMGB1 som en mulig prognostisk markør for utfall på lang sikt for
barn med JIA.
Konklusjonen man kom fram til var at
HMGB1 er en markør for inflammasjon,
selv hos barn med JIA.
<< Innhold
Jaanika Ilisson
– Høye verdier i serumet ved begynnelsen av sykdommen er relatert til destruktiv JIA, og kan derfor benyttes som en
negativ prognostisk markør når sykdommen bryter ut, oppsummerte Rille.
Jaanika Ilisson gjorde rede for en studie av arterielle funksjonelle/strukturelle
egenskaper og ateroskleroserelaterte biomarkører hos nydiagnostiserte JIA pasienter.
Våre funn viser at JIA pasienter har
nedsatt arteriell struktur allerede tidlig i
sykdomsforløpet. Videre studier er nødvendige for å bedømme arterielle funksjonelle/strukturelle egenskaper senere i
sykdomsforløpets utvikling – for å identifisere de pasienter som har en høyere risiko for å utvikle subklinisk aterosklerose,
sa Jaanika.
Den eneste måten å diagnostisere PAH
En av de sesjonene som foregikk i plenum
ble tilegnet de kliniske utfordringene vi
står ovenfor ved behandling og kontroll
av pasienter med autoimmune bindevevssykdommer. Jørn Carlsen fortalte om
pulmonal arteriell hypertensjon (PAH).
Forekomsten av PAH er ca 15 tilfeller per
én million innbyggere.
– Det er en hjerte- og lungesykdom,
der også hjertet blir berørt. For å screene benytter man derfor ekkokardiografi,
sa Jørn.
Invasiv høyresidig hjertekateterisering
er den eneste måten å stille diagnosen
PAH. I dag har man flere forskjellige behandlingsformer å tilby, mono eller kombinasjonsterapi.
– Siden det er en progredierende sykdom, er det mest vanlig å starte med
monoterapi, for deretter å gå over til kombinasjonsterapi, fortsatte Jørn.
Han understreket at vi ikke kan helbrede sykdommen ennå, men at dagens behandlingsformer allikevel utgjør en stor
forskjell for pasientene. Jørn viste frem
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
5
�
data som kunne dokumenter at de som har
blitt rammet lever lengre.
Jørn Carlsen
Karen Schreiber
6
Ofte uspesifikke symptomer
Bindevevsassosiert er mer resistent mot
legemiddel.
– Da er det viktig å behandle etter ”treat
to target” prinsippet. Det anbefales både i
ESC og ERS sine retningslinjer. Vi vurderer, endrer dosen og legemiddel for å sikre
at pasienten oppnår de mål vi har satt oss,
fortsatte Jørn.
Et slikt mål er å bringe pasienten til
WHOs funksjonsklasse II, som er en parameter med prognostisk relevans.
Å diagnostisere PAH så tidlig som mulig er vanskelig, siden symptomene ofte er
uspesifikke.
– Derfor bør man vurdere screening til
pasienter med høy risiko og til pasienter
med systemisk sklerose. Det å finne og behandle pasientene så tidlig som mulig er
nøkkelen til å bremse utviklingen av sykdommen!
– Så husk på at tidlig diagnose og behandling av bindevevsassosiert PAH kan
føre til bedre behandlingsresultat, gjentok
Jørn som en oppsummering.
Kvinner med SLE kan få friske barn
Karen Schreiber foreleste om svangerskap
ved SLE og antifosfolipidsyndrom (APS,
også kjent som Hughes syndrom).
Hun hadde med seg beskrivelser av to
tilfeller.
– Dette er typiske tilfeller som dere kan
støte på i deres klinikker, sa hun.
Karen minnet på at det i litteraturen så
sent som for 20 år siden ble fortalt at man
skulle anbefale kvinner med SLE om å avstå fra å få barn.
– Men de kan få friske barn! Dette er
grunnen til at rådgivning er svært viktig
for disse kvinnene.
De bør prøve å bli gravide når de befinner seg i remisjon, og man bør da se på
hvilke medisiner de går på, sa Karen.
– Det er viktig å finne ut av deres tidligere historikk forbundet med graviditet,
som for eksempel svangerskapsforgiftning, prematur fødsel eller dødfødsel. Har
de PAH er det en kontraindikasjon!
Problemer de kan bli utsatt for under
svangerskapet inkluderer et tilbakefall av
SLE, og det rammer 30 %. Spontanabort
forekommer i 20 – 25 % av tilfellene, og
for tidlig fødsel rammer 20 %. Opp til 20 %
blir rammet av svangerskapsforgiftning.
Alan Salama
Større risiko for svangerskapsforgiftning
Dermed gikk Karen over til sine tilfeller.
Det første var en kvinne som hadde en
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
<< Innhold
historie med nefritt, og man fulgte derfor
hennes nyreverdier som i begynnelsen var
stabile.
I uke 20 ble kvinnens tilstand forverret, og det var vanskelig å avgjøre om hun
hadde blitt rammet av SLE tilbakefall eller
svangerskapsforgiftning. Man satte i gang
en kort behandling med steroider, og undersøkte fosteret ukentlig i fire uker. Alt
stod bra til og i uke 38 ble det født en velskapt jente.
Karen oppsummerte følgende ”Take
home message” fra dette tilfellet:
– Kvinner med SLE har en høyere risiko for å utvikle svangerskapsforgiftning.
Nefritt predisponerer for svangerskapsforgiftning tidligere i svangerskapet. Utfordringen når man konstaterer protein i
urinen og høyt blodtrykk hos disse pasientene, er å finne ut av om det er et tilbakefall
eller svangerskapsforgiftning.
Steroider kan benyttes – men med forsiktighet, sa hun.
Disse pasientene har en høy risiko for
komplikasjoner under svangerskapet,
og er i behov av en tett oppfølging etter
at man har utført en risikovurdering. De
trenger en tverrfaglig tilnærming ved spesialiserte avdelinger, oppsummerte Karen,
og legger til:
– Husk at over 90 % av kvinnene gjennomfører et normalt svangerskap!
Nedsatt nyrefunksjon er ikke uvanlig
Alan Salama fortalte deretter om nyrepåvirkning ved lupus og vaskulitt.
– De fleste pasienter med lupusnefritt
reagerer i dag på moderne behandling,
og opplever et ganske bra resultat fra behandlingen på lang sikt, konstaterte Alan.
Men noen av disse pasientene blir rammet av nyresvikt og kommer til et punkt
der nyren slutter å fungere.
– Spørsmålet er hvorfor, og hvordan vi
på forhånd skal kunne identifisere disse
pasientene og behandle dem – men det
vet vi ikke ennå, fortsatte han.
For pasienter med vaskulitt er nyrepåvirkning vanlig og fører til signifikant
morbiditet, nedsatt nyrefunksjon og mortalitet.
– En tidlig diagnose er svært viktig for å
oppnå rask behandling, sa Alan.
Men selv moderne behandlingsformer
kan ikke forhindre sykdomsutviklingen.
Derfor trenger vi mer forskning og nyutviklede behandlingsformer, konstaterte
han.
Revmatiske knuter
En parallellsesjon ble viet til ekstraartikulær RA. Carl Turesson innledet med å
Carl Turesson
Anne Grete Semb
beskrive ekstraartikulære og vaskulære
komplikasjoner ved RA.
Først oppsummerte Carl hva vi mener
når vi snakker om ”alvorlig” RA.
– Det er vedvarende polyartritt med
høy sykdomsaktivitet, som er preget av
progressiv, eroderende sykdom som resulterer i varig uførhet, komorbiditet og
mortalitet, sa Carl.
De vanligste ekstraartikulære manifestasjoner er revmatiske knuter. De forekommer hos opp til 30 % av pasientene
– vanligvis i et senere stadium av sykdommen.
– Men 7 % har dem allerede når de får
diagnosen RA, påpekte han.
Det finnes også andre typer – Carl viste
bilder av koldbrann og systemisk vaskulitt med mononeuritis multiplex ved alvorlig RA.
Han fortalte også at han selv hadde
vært med på å utvikle definisjonen for de
kriterier som gjelder for alvorlig ekstraartikulære manifestasjoner ved RA. Listen
han presenterte tok for seg ti forskjellige
tilstander.
De hadde imidlertid valgt å ikke inkludere sekundær amyloidose ved RA på denne listen. Det oppstår hos pasienter med
kronisk, alvorlig inflammasjon.
– Forekomsten har avtatt betraktelig –
trolig er det fordi vi har blitt mye flinkere
til å takle RA, trodde Carl.
Økt risiko for kardiovaskulær sykdom
Dette mønsteret følger den generelle utviklingen innen behandling av RA: Vi ser
en lavere sykdomsaktivitet, en redusert
radiologisk progresjon og et lavere antall
uføre.
– Grunnen til dette er en mer aggressiv behandling i løpet av de siste tiårene.
Men hvordan ser det ut når det gjelder
ekstraartikulær RA? Leser vi studier fra
Glenn Haugeberg
Kim Hørslev Petersen
Terapi
Når det gjelder behandlingen for disse
pasientene, finnes det ingen randomiserte,
kontrollerte studier.
– Cyclophosphamide er effektivt mot
revmatisk vaskulitt. Påstanden er basert
på åpne studier og omfattende erfaring.
Når det gjelder interstitiell lungesykdom
(ILD), er erfaringene mer begrensede,
men rapporterte tilfeller og eksperimentelle data tyder på at Ciklosporin kan være
til nytte, sa Carl.
Hvilken innvirkning anti-TNF legemiddel har på RA assosiert ILD har man
så langt ikke klart å klarlegge.
– Men nye behandlingsalternativer kan
bidra til en bedre prognose for pasienter
med alvorlig ekstraartikulær RA, avsluttet Carl.
– Akkurat som alle andre i befolkningen, har RA pasienter de tradisjonelle risikofaktorene som fysisk inaktivitet, høy
BMI, diabetes, høyt blodtrykk med mer.
Men det bør legges til at de også har andre, utradisjonelle risikofaktorer på grunn
av inflammasjon, slo hun fast.
En økende CRP verdi fører til at lipidnivåene går ned. Dette faktum fører til
hva Anne Grete kaller for ”lipidparadokset” ved RA.
– Det betyr at jo lavere lipidnivå ved
RA, jo større er risikoen for kardiovaskulær sykdom, forklarte hun.
Så hvilke pasienter bør i den kliniske
hverdagen bli formål for forebygging av
kardiovaskulære sykdommer? Anne Grete kom med flere eksempler:
– Det kan være en person med en inflammatorisk leddsykdom som selv ønsker å ta en risikostratifisering – eller at
legen eller pasienten har kjennskap til en
eller flere risikofaktorer, sa hun.
Man bør også gjøre det hvis man oppdager symptomer eller tegn på kardiovaskulære risikofaktorer – som for eksempel
hodepine på grunn av høyt blodtrykk.
Anne Grete fortsatte med å beskrive
hvordan de i Oslo hadde etablert en forebyggende Kardio Revmatismeklinikk.
– Der screener vi alle pasienter for lipider, glukose, blodtrykk og EKG. Vår behandling av lipider var vellykket – 90 % av
pasientene nådde de målene vi satte oss
etter maks tre konsultasjoner! Dette er
bevis på at statiner er effektive og ufarlige for denne pasientgruppen, konkluderte
Anne Grete.
Forebyggende ”Kardio – Revmatismeklinikk”
Anne Grete Semb holdt et foredrag om
kardiovaskulære risikofaktorer for RA
pasienter.
Norge på topp med forskrivning av
biologiske legemiddel
QUEST-RA (Quantative Standard Monitoring of Patients with RA) er et multisenter
og multinasjonalt prosjekt som har kunnet
sykehusene kan vi konstatere en nedgang for vaskulitt – men vi finner ingen
slik nedgang i populasjonsbaserte studier,
fortsatte han.
Prediktorer for alvorlige ekstraartikulære manifestasjoner er blant annet høy
sykdomsaktivitet og funksjonshemming
ved tidlig RA. Det er fortsatt en forskjell
i overlevelse når man sammenligner RA
pasienter med og uten ekstraartikulære
manifestasjoner (til den sistnevnte gruppens fordel).
– Disse pasientene har også en økt risiko for å bli rammet av kardiovaskulær sykdom. Og de har en økt risiko for alvorlige
infeksjoner – som ikke kan forklares med
den immunsupprimerende behandlingen
de ofte går på.
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
7
�
Tuulikki Sokka-Isler
konstatere signifikante forskjeller i alvorlighetsgrad av sykdom, og i behandlingen
av RA pasienter i Europa. Norge sluttet seg
til prosjektet i 2008.
Fra januar 2005 til juni 2012 omfatter
QUEST-RA 9.875 pasienter fra 95 klinikker i 34 land.
Glenn Haugeberg rapporterte om en
sammenligning mellom RA pasienter i
Norge og andre europeiske land.
– Norge viste seg å være et av de landene i Europa med lavest sykdomsaktivitet
ved RA, konstaterte Glenn.
Norge er også et av de landene med
høyest andel av pasienter som går på biologiske legemiddel, fortsatte han.
– Men at sykdomsaktiviteten hos norske pasienter er lav kan ikke kun forklares
med høyt forbruk av biologiske legemiddel! I Finland benytter man en betydelig
mindre mengde biologiske legemiddel
sammenlignet med Norge – men de har
en enda lavere sykdomsaktivitet, sa Glenn.
ACR / EULARs klassifiseringskriterier
De nye klassifiseringskriteriene for RA var
hovedbudskapet i Kim Hörslev Petersen
sitt foredrag.
– Disse kriteriene har som mål å identifisere personer med tidlig inflammatorisk artritt som risikerer å bli livstids syk
eller utvikle skader. Husk at ikke et enkelt
symptom alene kan avgjøre om pasienten
har RA, sa Kim.
Han fortsatte med å gi en bakgrunn for
de ulike kriteriene som har forekommet
tidligere – fra ARAs i 1956, via Roma-kriteriene 1961, New York 1966 og ACRs som
har vært gjeldende fra 1987.
– Så hvorfor har man utviklet nye kriterier? Det er fordi de vi hadde fra 1987 var
mangelfulle! De mangler sensitivitet og
spesifisitet for tidlig artritt, de inkluderer
ikke ACPA, de identifiserer ikke subklinisk sykdom og omfatter ikke ny kunnskap
8
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
Jette Primdahl
Tore Kvien
om hvor viktig det er med tidlig behandling, forklarte Kim.
Derfor var de nye ACR / EULAR klassifiseringskriteriene for RA som kom i 2010
etterlengtet og velkomne. Kim beskrev
prosessen som lå bak utviklingen og fortsatte med en omfattende gjenomgang av
selve prosessen.
Kriteriene for 2010 har en høyere sensitivitet, men en lavere spesifisitet enn de
fra 1987, oppsummerte Kim og fortsatte:
Kriteriene for 2010 har en høy positiv
predikativ verdi – 80 %, men en lav negativ
predikativ verdi – 60 %. En negativ score
utelukker altså ikke RA.
Ultralyd og / eller MR skal benyttes i
diagnostisering av RA, for pasienter med
et klinisk diagnostisert hovent ledd, dersom diagnosen ikke er opplagt, oppsummerte Kim.
Forskjell på medisinering mellom
Norge og Finland
Tuulikki Sokka-Isler tok opp det temaet som Glenn Haugeberg tidligere hadde
vært inne på – en sammenligning mellom
Norge og Finland og hvilke legemiddel
som benyttes i de respektive landene.
Hun hadde sammenlignet to byer –
Kristiansand i Norge (277.000 innbyggere)
og Jyväskylä i Finland (274.000 innbyggere). Hun hadde studert alle pasienter med
RA som hadde vært i kontakt med helsetjenesten i løpet av 2010 og sammenlignet
sykdomsaktiviteten, utfallet som pasientene hadde rapportert (PRO), hvilken
DMARD som hadde blitt benyttet og kostnadene på legemidlene.
Også Tuulikki hadde blant annet benyttet seg av QUEST-RA i sine studier.
– Felles for begge byene er at de behandler med mål om å oppnå remisjon,
man tilbyr tverrfaglig omsorg og man følger med på PRO og sykdomsaktiviteten
ved hvert besøk. Det var heller ingen for-
<< Innhold
Anna-Birgitte Aga
skjeller angående kjønn, alder eller varighet på sykdommen, sa hun.
Men det ble registrert forskjeller angående medisineringen.
I Kristiansand gikk 33 % av pasientene
på biologiske legemiddel, i Jyväskylä var
motsvarende tall bare 17 % – altså litt over
halvparten. 72 % av pasientene i Jyväskylä
gikk på metotreksat og i Kristiansand var
dette tallet kun 49 %.
Dette betyr naturligvis at kostnadene
for de to byene er svært forskjellige. Etter
å ha regnet om alle data, viste Tuulikki at
kostnadene i Kristiansand var på 507.889
euro for 100 pasienter pr år, mens kostnadene i Jyväskylä var på kun 279.296 euro.
– Men de kliniske resultatene er de
samme. Samme behandlingsresultat kan
oppnås med dyre og ikke fult så dyre legemiddel, hevdet hun.
I den påfølgende debatten – og det var
mange som hadde spørsmål, synspunkter
og kommentarer til foredraget – minnet
Tuulikki flere ganger på at det er valget av
strategi som er viktig, og at det er det som
utgjør den store forskjellen.
Delt omsorg
Jette Primdahl fortalte om en randomisert, kontrollert studie rundt sykepleierkonsultasjoner som et alternativ til
revmatolog-initierte oppfølgingsbesøk –
såkalt delt omsorg (shared care).
Grunnlaget for å gjennomføre denne
studien var blant annet en uttalelse fra det
danske helsetilsyn, som i 2008 konstaterte
at man forventer en stor mangel på revmatologer i fremtiden.
– Vi undersøkte om RA pasienters sykdomsaktivitet, egne evner, selvtillit og generell tilfredshet var avhengig av hvilken
type oppfølging de fikk, forklarte Jette.
For pasienter med etablert RA og en
lav sykdomsaktivitet, viste studien at det
var trygt å implementere ”delt omsorg” og
” Resultatene var ganske fantastiske! De viser hva vi kan oppnå
– uten biologiske DMARDs. ”
sykepleierkonsultasjoner. Det ble ingen
forverring av sykdomskontrollen hos disse
pasientene, sammenlignet med dem som
ble tilbudt tradisjonell oppfølging.
– Sykepleierkonsultasjonene gir en mulighet til å forbedre pasientens egne evner,
selvtillit og generell tilfredshet med egen
oppfølging, oppsummerte Jette.
VERA og LERA
Den siste felles sesjonen i løpet av kongressens siste dag ble innledet med et
foredrag av Tore Kristian Kvien. Han fortalte om syntetisk DMARD ved RA.
Tore innledet med å understreke hvor
viktig det er å behandle tidlig i sykdomsutviklingen.
– Hvis man kan undertrykke sykdommen tidlig vil man kunne forhindre skadeutvikling og komorbiditet, sa han.
Han lanserte også begrepene LERA og
VERA – de står for Very Early RA og Late
Early RA. VERA gjenkjennes ved hjelp av
en mindre mengde radiologiske konstaterte skader.
Tore fortsatte med å beskrive flere studier som viser at metotreksat på dette stadiet fører til mindre strukturelle skader
over tid.
Metotreksat fungerer, og er førstevalg
av syntetisk DMARD, slo han fast.
Fantastiske resultater
Å kombinere ulike syntetiske DMARD er
fortsatt omstridt, men det kan være en siste utvei hvis metotreksat ikke gir resultat.
– EULAR anbefaler ikke kombinasjon
av syntetiske DMARDs i den første fase
av behandlingen, men kun i kombinasjon
med steroider. Men standpunktet er kontroversielt, fortsatte Tore.
Kombinasjonsbehandlinger hvor man
ikke benytter kortikosteroider er mest
sannsynlig mindre effektiv enn kombinasjonsbehandlinger med TNF hemmere
– særlig med hensyn til radiologisk progresjon, la han til.
”Treat to target” – T2T – er et svært
viktig konsept, spesielt ved tidlig sykdom.
Tore viste frem resultatene fra en studie
fra 2004 – TICORA.
– Resultatene var ganske fantastiske!
De viser hva vi kan oppnå – uten biologiske DMARDs.
Selve begrepet T2T stammer imidlertid fra 2010.
– Dette betyr av vi overvåker pasienten
– undersøker dem, ikke bare spør pasientene om hvordan de føler seg – og vi endrer behandlingsmetode med en gang hvis
vi ikke oppnår de målene vi har satt oss.
Han oppsummerte sitt foredrag med
å konstatere at en mer aggressiv bruk av
syntetiske DMARDs gir pasienten bedre
helsestatus.
Ny strategi for behandling har gitt
resultater
Anna-Birgitte Aga rapporterte deretter
med hjelp av data fra NOR-DMARD registeret, om trender i sykdomsaktivitet, respons på behandling og graden av remisjon.
<< Innhold
– I løpet av det siste tiåret har fokus på
tidlig, aggressiv behandling økt. Vi har
fått en økt tilgjengelighet av svært effektive biologiske legemidler – og dette bør
bety et forbedret resultat for pasientene,
forklarte Anna-Birgitte som en bakgrunn
for sin studie.
Mer enn 11.000 pasienter med inflammatoriske leddsykdommer som starter på
en behandling med DMARD er inkludert
i NOR-DMARD.
– I løpet av årene 2000 – 2010 viste det
seg at graden av sykdom ble endret når
behandling med metotreksat startet. Sykdomsaktiviteten gikk fra å være høy til
moderat. Det samme gjaldt for behandlinger med anti-TNF, sa Anna-Birgitte.
Tidspunktet for start av behandling
hadde blitt forskjøvet til et betydelig tidligere stadium av sykdomsforløpet. Man
kunne også konstatere en fordobling av
antall pasienter som befant seg i remisjon
etter seks måneder med behandling – i
begge behandlingsgruppene.
Dataene vi har funnet tyder på at man
på klinikkene har iverksatt en mer moderne og mer aggressiv behandlingsstrategi for RA. Det synes å ha resultert i en
forbedret respons på behandlingen, og vil
forhåpentligvis føre til bedre resultater for
disse pasientene på lang sikt, oppsummerte Anna-Birgitte.
Per Lundblad
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
9
Revmatologi ved Rikshospitalet
Som en følge av fusjonen mellom Rikshospitalet og Radiumhospitalet
ble Revmatologisk avdeling i juli 2005 innlemmet i Medisinsk klinikk
sammen med Indremedisin og Dermatologi.
Historikk
Som det første spesialsykehus for pasienter med revmatiske sykdommer ble Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus (OSR)
åpnet 15. september 1938. Sykehuset hadde da 116 senger med
overlege Andreas Tandberg som den første sjef. Han ble etterfulgt av Wilhelm Forberg, Erik Kåss og senere Øystein Førre.
OSR ble etablert som universitetsklinikk i 1962, og administrativt
underlagt Rikshospitalet i 1994.
OSR ble nedlagt og virksomheten flyttet til det nye Rikshospital 1. mars 2000. Revmatologisk avdeling besto da av 45 senger
fordelt på barnerevmatologi, voksenrevmatologi og revmakirurgi, samt en seksjon for behandlingsreiser. I 2001/2002 overtok
Jan Tore Gran stillingen som avdelingssjef. Revmakirurgi ble i
2002 skilt ut fra Revmatologisk avdeling og lagt inn under Ortopedisk avdeling.
I mars 2004 ble det undertegnet en funksjonsavtale mellom
Diakonhjemmets sykehus og Rikshospitalet som skulle komme
til å endre driften betydelig. Avtalen innebar at Diakonhjemmets
sykehus skulle ha de lokale og regionale funksjoner for inflammatoriske leddsykdommer, degenerative lidelser, bløtdelsrevmatisme og rehabilitering. Rikshospitalet på sin side fikk det
tilsvarende ansvar for systemiske bindevevs-sykdommer, vaskulittsykdommer samt for betennelsesaktige revmatiske sykdommer med start i barne- og ungdomsalder. Formålet med avtalen
var at begge sykehus skulle få anledning til å spisse sine respektive fagområder. Tanken var at dette ville gi muligheter for kompetanseøkning og bedre pasientbehandling. Avtalen har vært
meget vellykket, og for Rikshospitalet har den ført til etablering
av store pasientpopulasjoner på relativt sjeldne sykdommer. Dette gjør Revmatologisk avdeling internasjonalt konkurransedyktig på utredning, diagnostikk, behandling og forskning innen sitt
virksomhetsområde.
Som en følge av fusjonen mellom Rikshospitalet og Radiumhospitalet ble Revmatologisk avdeling i juli 2005 innlemmet i
Medisinsk klinikk sammen med Indremedisin og Dermatologi.
Faglig sett har ikke denne omorganiseringen ført til synbare fordeler for avdelingen. En viktig uheldig følge av fusjonen var imidlertid at sykepleierne ble organisert som en delvis felles ressurs,
hvilket har bremset en videreutvikling av deres sårt tiltrengte
spisskompetanse innen revmatologi. Sykepleierne på Barne- og
ungdomsseksjonen ble tross betydelige protester administrativt
underlagt Barneklinikken.
Etter fusjonen mellom Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Aker
sykehus og Ullevål sykehus ble avdelingen i 2011 innlemmet i Klinikk for kirurgi, transplantasjonsmedisin og kreft. Revmatologisk
seksjon inngår nå i en felles avdeling sammen med infeksjonsmedisin og dermatologi. Viktige samarbeidspartnere som lungemedisin og hjertemedisin er organisert i andre klinikker. Heller
ikke denne fusjonen har gitt åpenbare gevinster for avdelingen,
10
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
og samarbeidet med de andre spesialitetene innen klinikken
glimrer med sitt fravær. I 2011 ble ansvaret for seksjonen fordelt
mellom Inge-Margrethe Gilboe (administrasjon, økonomi, drift
og personal) og Jan Tore Gran (medisinsk fagansvarlig).
Seksjon for behandlingsreiser overført annen enhet innen
Oslo Universitetssykehus. Per 2012 har Revmatologisk seksjon 8
sengeplasser for voksne, 8 sengeplasser for barn og ungdom, poliklinikk og dagpost (8 senger).
Poliklinikk, dagbehandling og sengeposter
Den polikliniske aktiviteten har vært svingende og dataene er
uoversiktlige og ofte ikke sammenlignbare fra år til år. Enkelte år
er revmakirurgi inkludert, andre år ikke. Videre er tilsyn på andre avdelinger noen år tatt med i statistikken, mens de andre år
uteblir. I 1995 ble det registrert 4299 konsultasjoner, i 2004 4053
mens man i 2011 hadde 4750 konsultasjoner.
Frem til klinikkdannelsen i 2005 ble dagpostvirksomhet drevet som en del av poliklinikken med relativt lav aktivitet. I 2004
hadde man 146 behandlede pasienter og i 2006 180 pasienter.
Etter etableringen av egen dagpost steg aktiviteten betydelig og
i 2011 ble 1704 pasienter behandlet ved dagposten. På dagposten utføres intravenøse infusjoner, komplekse kontroller og utredninger.
Sengepostene for voksne, barn og ungdom har gjennom årene
gjennomgått betydelige endringer. Fra de opprinnelige 116 sengene ved OSR står man nå tilbake med 16 senger. Det lave sengetallet gir ikke rom for rehabilitering og kun de alvorligst syke blir
innlagt. Grunnet stadig synkende liggetid steg antallet behandlede pasienter fra 885 i 1995, 1445 i 2002, 1795 i 2006, mens man i
2011 hadde 1008 innleggelser. Pasientene kommer i første rekke
fra egen helseregion, men en ikke ubetydelig andel mottas også
fra andre helseregioner.
Leger
Man har per 2001 11 overleger hvorav en er ansatt i 40 % og tre
i 50 % stilling. Det er 6 stillinger for underordnede leger (LIS),
og en av disse inngår i rotasjonsordningen med Diakonhjemmet
sykehus. De underordnede leger som starter sin spesialisering
ved Diakonhjemmet sykehus avtjener 6 måneders tjeneste ved
Rikshospitalet, mens de som starter ved Rikshospitalet roterer til
Diakonhjemmet i 6 måneder. De to avdelingene har fellesundervisning to ganger i året. Tre av overlegene er tilsatt som professorer ved Universitetet i Oslo. Universitetsfunksjonen er videre
styrket med en stilling for klinisk stipendiat (universitetslektor).
Vaktordningen for leger ble etter klinikkdannelsen endret fra
døgntilstedevakt til hjemmevakt på kvelds- og nattetid. Dette ble
gjennomført av hensyn til kravene om innsparing på klinikknivå,
og ikke etter avdelingens ønske.
<< Innhold
Annen virksomhet
MEDUB
Revmatologisk seksjon har siden 2007 et av Datatilsynet godkjent
kvalitetsregister (MEDUB) for all utprøvende behandling som er
en viktig del av virksomheten. Her registreres alle pasienter som
mottar behandling med godkjente medikamenter på ikke-godkjente indikasjoner. Per 2011 inngår 24 medikamenter fordelt på
451 pasienter. Hensikten med registeret er å sikre adekvat kontroll og oppfølging, samt at avdelingens retningslinjer for utprøvende behandling følges. Flere publikasjoner har de senere år
utgått fra MEDUB som ledes av overlege dr.med. Øyvind Palm.
Norsk systemisk bindevevssykdom og vaskulittregister
(NOSVAR)
Oppbygging av et forsknings-og kvalitetsregister har pågått siden
1998. I 2008 ble ny konsesjon innvilget med tidsbegrensning til
31.12.2028. Fra 2005 er NOSVAR tilknyttet biobank hvor det avsettes fortløpende EDTA blod og serum ved inklusjon i registeret.
Ved oppstart fikk 16 eksterne avdelinger invitasjon til å delta,
fire av disse ønsket ikke å være med. Ti avdelinger har sendt inn
registreringer siden oppstarten i 1999, men i de senere år er det
kun polikliniske- og inneliggende pasienter ved Rikshospitalet
registrert.
Det opprinnelige formålet var å avdekke risikofaktorer, kartlegge prognose og vurdere kvaliteten på den tverrfaglige behandlingen. Formålet ble senere endret da det opprinnelige formålet
viste seg å være for ressurskrevende. Fra 2002 har registeret formål vært å møte kravene til kvalitetssikring av diagnostikk og
diagnostiske metoder innen revmatologi og øke det kliniske og
forskningsmessige samarbeidet mellom landets revmatologiske
avdelinger. Pasientene registreres en gang med unntak av Systemisk sklerose som følges opp en gang årlig.
Innsamling av data foregår ved at skjema skannes inn i Access
database ved hjelp av Teleform.
Ved utgangen av 2011 var 2252 pasienter registrert, herav var
1406 (74 %) registrert med blodprøve. Andelen pasienter med
hjemstedskommune i Helse Sør-Øst utgjør 84 %. De største diagnosegruppene er SLE (611 pasienter), Sjøgrens syndrom (455
pasienter), Systemisk sklerose (343 pasienter), Inflammatoriske myopatier (219 pasienter), MCTD (130 pasienter), Wegeners
granulomatose (105 pasienter) og Takayasu arteritt (88 pasienter).
I 2009 ble det utlevert EDTA prøver for DNA analyse. Resultatene ble koblet med kliniske data fra registeret og inkludert i en
multisenterstudie med i alt 5000 Systemisk sklerose pasienter og
kontroller fra en rekke Europeiske land. Til sammen syv artikler
i referee-baserte tidsskrift er publisert på grunnlag av analysene.
En multisenterstudie fra EUSTAR (The EULAR Schleroderma Trials and Reasearch group) ble i 2010 publisert med data fra
registeret.
I perioden 2009 – 2011 er 268 blodprøver avgitt til genetiske studier ved HLA genotyping ved Mixed Connective Tissue
Disease (MCTD) i samarbeid med Avdeling for immunologi og
transfusjonsmedisin ved Rikshospitalet.
Over 400 serumprøver er tatt ut i 2011 for kvalitetssikring av
Systemisk sklerose-kit. Resultatene ventes publisert i 2012.
En forskningsstudie på Sjøgrenpasienter og oral helse (samarbeid med Odontologisk fakultet) ble publisert i 2011.
I tillegg har registeret bidratt med pasientpopulasjoner som
inngår/har inngått i forskningsprosjekter, herunder doktorgradsarbeider på Systemisk sklerose, SLE, Antisyntetase syndrom og Systemisk vaskulitt.
En rekke abstracts er også antatt og presentert på EULAR (The
European League Agains Rheumatism) og ACR (American Congress of Rheumatology).
Ansvarlig for registeret er formelt sett administrerende direktør ved OUS med overlege dr.med. Øyvind Palm som daglig leder
og registerkonsulent Torhild Garen.
NAKBUR
Nasjonalt kompetansesenter for barne- og ungdomsrevmatologi
(NAKBUR) ble oppnevnt av Helse og omsorgsdepartementet i
1995. Ansvaret for kompetansetjenesten ble gitt barne- og ungdomsseksjonen, Revmatologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo
Universitetssykehus HF. Kompetansesenteret skal bidra til at
tverrfaglig spisskompetanse på utredning, behandling, forskning, opplysning og undervisning av juvenile artritter, autoimmune bindevevssykdommer og andre barnerevmatologiske
lidelser (0 – 18 år) i Norge opprettholdes og videreføres på høyt
internasjonalt nivå. NAKBUR ledes av Mona Røisland i full stilling. I tillegg er lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut
lønnet i ulike prosenter.
Revmatologisk avdeling, Rikshospitalet, fikk i 1998 konsesjon
fra Datatilsynet til å opprette et register for barn og unge med
barneleddgikt og autoimmune bindevevssykdommer. Konsesjonen er gjeldende til 31.12.2022. Registeret har tilknyttet biobank
som ble godkjent av Biobankregisteret ved Folkehelseinstituttet
2005, med varighet til 2015. Registeret ligger under NAKBUR og
driftes av registerkonsulent i 50 % stilling.
Utdanning av spesialistkandidater
Avdelingen er godkjent som utdanningsinstitusjon gruppe I.
Grunnet funksjonsavtalen med Diakonhjemmets sykehus deltar
alle spesialistkandidater i en rotasjonsordning for å sikre optimal utdanning.
Avdelingen mottar jevnlig hospitanter både spesialister og leger under utdanning.
Doktorander 1994-2011
Anne Marit Haugen 1995
Berit Flatø 1999
Karin Øien Forseth 2000
Anna Smerdel 2003
Gunhild Lien 2005
Tale Norby Wien 2005
Vibke Lilleby 2006
Anne Marit Selvaag 2007
Øystein Riise 2009
Gudrun Norby 2010
Eirik Hornes Halvorsen 2010
Helga Sanner 2010
Yndis Strumse 2010
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
11
Forskningsaktivitet
Forskningsvirksomheten ved OSR var nært knyttet opp mot aktiviteten ved Institutt for generell og revmatologisk immunologi
(IGRI) og i all hovedsak rettet mot immunologiske forhold ved
inflammatoriske leddsykdommer, spesielt revmatoid artritt. Ved
flyttingen til det nye Rikshospital ble IGRI fusjonert inn i Immunologisk institutt og samarbeidet med revmatologisk avdeling avtok gradvis delvis grunnet manglende samlokalisering.
Etter funksjonsavtalen med Diakonhjemmets sykehus i 2004
endret avdelingens voksenseksjon sitt forskningsfokus, vekk fra
inflammatoriske leddsykdommer og amyloidose, og over mot systemiske bindevevssykdommer. Forskningen omkring revmatiske
sykdommer hos barn og voksne ble videreført med hele 5 doktorgrader etter 2005.
Denne type kursendring av forskningen var krevende, særlig siden det skulle gjøres samtidig med at avdelingen brukte
det meste av sine tilgjengelige ressurser på å bygge opp klinisk
spisskompetanse på feltet. I tillegg måtte man etablere nye
samarbeidspartnere og nye internasjonale kontakter. En slik
helomdreining er naturligvis tid- og ressurskrevende slik at
forskningsresultatene først har begynt å vise seg de siste 3 – 5 år.
Hovedsatsningsområdene er innen Systemisk sklerose, Inflammatoriske myopatier, Barne- og ungdomsrevmatologi, og Mixed
connective tissue disease (MCTD), men det drives også viktig
forskning innen Systemisk lupus erythematosus og Takayasu arteritt.
Forskningsprosjekter med tilknyttede Ph.D stipendiater)
1. Epidemiologi ved Systemisk sklerose (Anna-Maria Hoffmann
Wold)
Veiledere Jan Tore Gran, Øyvind Midtvedt, Øyvind Molberg
2. Antisyntetase syndrom (Helena Andersson)
Veiledere Øyvind Molberg, Jan Tore Gran
3. Lungeaffeksjon ved Idiopatiske inflammatoriske myopatier
(Gerd Cecilie Dobloug)
Veileder Øyvind Molberg
4. Idiopatiske inflammatoriske myopatier (Marthe Sem)
Veileder Øyvind Molberg
5. Mixed connective tissue disease (Ragnar Gunnarsson)
Veiledere Jan Tore Gran, Øyvind Molberg, Inge-Margrethe
Gilboe
6. Systemisk lupus erythematosus (Karoline Lerang)
Veiledere Jan Tore Gran, Inge-Margrethe Gilboe, Dag Thelle
7. Takayasu arteritt (Birgir Gudbrandsson)
Veiledere Øyvind Palm, Jan Tore Gran
8. Juvenil idiopatisk artritt (Hanne Auli)
Veileder Berit Flatø
9. Juvenil idiopatisk artritt (post.doc. Anne Marit Selvaag)
Veileder Berit Flatø
Idiopatiske inflammatoriske myopatier
Avdelingen sitter i steering committee i EuMyoNet, et europeisk
forskningssamarbeid, finansiert av European Science Foundation, innen inflammatoriske myopatier, inkludert juvenil dermatomyositt. Man har også nylig innledet et samarbeid med Avdeling
for patologi omkring histologiske funn ved antisyntetase syndrom, og med lungeavdelingen, radiologisk avdeling og PET scan
senteret innen denne sykdom.
Mixed Connective Tissue Disease
Man har tett samarbeid med avdelinger for hjertemedisin, lungemedisin og radiologi omkring Pulmonal hypertensjon og interstitiell lungesykdom.
Fremtidsaspekter
Revmatologisk avdeling står foran store utfordringer de kommende år, både når det gjelder klinisk virksomhet og forskning.
De stadig tiltakende krav til kostnadsreduksjon tar ikke høyde
for den kompleksitet som karakteriserer avdelingens drift. De
multiorgan affiserte pasientene trenger ofte betydelig utredning
hvilket setter store krav til ressursene ved samarbeidende avdelinger. Den nåværende styringsmodell truer pasientsikkerheten
og legger i for liten grad vekt på kvalitet fremfor kvantitet. Et spesifikt problem for Revmatologisk avdeling, Rikshospitalet er det
store omfanget av utprøvende behandling med til dels kostbare
medikamenter uten tilfredsstillende refusjon. Den ytterst travle
hverdag for overordnede og underordnede leger gir svært lite
rom for kompetanseøkning og kvalitetssikring av driften. Uansett
styringsmodell og organisatoriske krumspring synes løsningen å
være bedre samhandling med primærhelsetjenesten og tilførsel
av friske økonomiske midler.
Forskningsmessig står man også overfor utfordringer. Per i
dag synes nok forskningsvirksomheten spredt på for mange områder slik at denne virksomheten må spisses ytterligere dersom
man ønsker å hevde seg internasjonalt. Vår relativt korte historie innen fagfeltet vanskeliggjør også finansiering av nye prosjekter og talentfulle stipendiater. De trange økonomiske tider har
også medført mindre ressurser til forskning over de siste årene.
De fleste av de universitetsansatte har lite tid avsatt spesifikt for
forskning. Vi står her overfor et veivalg, og utfordringen blir å
overbevise bevilgende myndigheter om betydningen av forskning
ikke minst for kvaliteten på de kliniske tjenester.
Redningen for avdelingens kliniske og forskningsmessige virksomhet blir de mange svært dyktige og talentfulle medarbeidere.
Som en personlig ytring til slutt vil jeg si at aldri har jeg omgitt
meg med slik kompetanse i et miljø preget av samarbeid og entusiasme.
Internasjonalt og nasjonalt samarbeid
Systemisk sklerose
Avdelingen deltar i den internasjonale registreringen av Systemisk sklerose (EUSTAR)(Se omtale under NOSVAR). I flere år
har man hatt samarbeid med Hjertemedisinsk avdeling omkring
Pulmonal arteriell hypertensjon.
12
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
<< Innhold
Professor Jan Tore Gran
Revmatologisk avdeling
Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet
Brukerkompetense
Den eneste sanne kunnskap er erfaring!
Kompetanse bygger på teori, praksis og
erfaring. Dette er kunnskapskilder som
kan studeres hver for seg og samlet. Det
blir feil å gi en av kildene forrang for
den andre. Praksis kan gi grunnlag for
teori. Det samme skjer med erfaring enten den er personlig eller vokst ut av ei
gruppe. Erfaringskunnskap (problemløsing og erfaringsutveksling) undervurderes ofte. Å løfte betydningen av
erfaringskunnskap er viktig både for
fagfolk og brukere.
Rolle
Kronisk syke forholder seg til rollene som
pasient, bruker, kunde og vanlig samfunnsborger. Rollene går over i hverandre
og spilles samtidig. Pasientrollen opptrer
normalt periodevis. Noen ganger over lengre tid, andre kortere. Likevel ser det ut til
at pasientrollen kan bli hengende ved personen også i perioder uten symptomer eller behandling.
En pasient kan betraktes som mottaker
av kvalifiserte tjenester basert på fagfolkenes kunnskap. For revmatikere er det
naturlig å se seg selv som likeverdig deltaker i et livslangt forløp. Rollen har med
andre ord flere innfallsvinkler. På den ene
siden kan den gi fritak fra ansvar og åpner for rettigheter. På den andre siden gir
sykdom grunnlag for erfaringsoppsamling
som fagfolkene ikke har. For å gi brukerrollen innhold, må den ses i sammenheng
med kommunikasjon og dialog, læring
og praktisk tilnærming. Ut fra dette perspektiv utvikles kunnskap, ferdigheter
og holdninger til rollen, enten som passiv
mottaker eller som aktiv medvirker til løsning av egne problemer.
Et bevisst valg av rolle er ikke bare et
spørsmål for den enkelte revmatiker.
Valget påvirkes av hvordan fagpersonen
møter pasienten. Dersom revmatikeren
betraktes som medarbeider i en prosess,
kan dennes hverdagserfaring og kunnskap
om seg sjøl, egen bakgrunn og muligheter
være en viktig del av den diagnostiske og
behandlende prosess.
Brukermedvirkning
Begrepet brukermedvirkning brukes i ulike sammenhenger. Det kan også brukes i
pasientrollen. Vi vil her understreke betydningen av relasjonen mellom mottaker og hjelper. Brukere av helsetjenester
kan lett komme i et avhengighetsforhold
til fagfolkene. Det dreier seg om å få en diagnose, beholde den og utløse rettigheter
som følge av dette. Men det dreier seg også
om makt og avmakt. Fra hverdagen er det
ikke vanskelig å se at makten ligger i det
profesjonelle systemet, og at brukeren kan
få en heller svak posisjon. Derfor er det
viktig å bygge opp organiserte fellesskap
av revmatikere som kan være med på å ivareta både individuelle og felles interesser.
Med sitt eierskap til sykdommen stiller
brukeren med et unikt utgangspunkt for
dialogen med behandler. Brukerens erfaringskunnskap utvikles gjennom år med
prøving og feiling. Dersom slik kunnskap
blir satt inn i en helhetlig vurdering både
når diagnose settes og behandlingsplanen
utarbeides, må resultatet bli bedre om en
ikke gjør det.
Samme tankegang kan legges til grunn
i forskingsarbeidet. Kvalitative vurderinger og effektmålinger uten at brukernes
erfaringer tas med, svekkes ikke bare forskingsprosessen, men også forskingsresultatet.
Språk
Kompetente brukere må personlig og som
gruppe utvikle et språk som gjør det mulig å delta i en likeverdig dialog med fagfolkene. Det samme gjelder for så vidt også
i kommunikasjonen med det politiske og
administrative system. Grunnlaget for et
felles språk legges i relasjonene der bruker møter yter, og i systematisk opplæring.
Hver for seg og samlet vil det gi
• innsikt i egen situasjon
• bevisstgjøring av relasjonen mellom
fag- og erfaringskompetanse
• sosial kompetanse i møte mellom behandler og pasient
• hjelp til mestring av hverdagen
<< Innhold
Det er en livslang prosess å lære å leve med
sine kroniske plager. I den prosessen har
de fleste behov for hjelp fra andre. Mange
har fått hjelp gjennom likemannsarbeid,
foreningsarbeid og samtalegrupper. Siktemålet må være å sette inn kreftene på det
den enkelte kan beherske, og søke hjelp til
det som faller utenfor egen kompetanse.
Sann kunnskap
Det er først når brukerkompetanse og
fagkompetanse svinger sammen at kompetansen kan sies å være komplett. En rolleforståelse hvor aktørene oppfattes som
likeverdige, vil bidra til utvikling av ny
innsikt. Dette er en innsikt som kan gi bedre resultater enn med dagens kunnskap,
og bidra til utvikling av nye metoder for
økt kunnskap om sykdomsforløp, behandling og samhandling.
Innsamling, systematisering og formidling av erfaringskunnskap er krevende. Først og fremst er det et viljespørsmål.
Dernest må det erkjennes også å være et
metodespørsmål. Er viljen imidlertid til
stede, skal det godt gjøres ikke å finne metoder for utvikling og anvendelse av brukererfaring.
Vi tror at Norsk Revmatikerforbund
kan bidra til systematisk utvikling av
brukerkompetanse både kvantitativt og
kvalitativt. Det vil blant annet gjelde sykdommens innvirkning på funksjonalitet
og livskvalitet. I dette grenselandet ønsker
vi oss et tettere samarbeid med fagfolk og
institusjoner.
En kompetent bruker er en god samarbeidspartner både for behandler og forsker, og antakelig til gjensidig berikelse!
Albert Schweitzer skal ha uttrykt det samme slik: Den eneste sanne kunnskap er erfaring!
Arild Koch tidligere generalsekretær
Svein Dåvøy
tidligere forbundsleder
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
13
Fra ”tender care and love” til målstyrt behandling
– et paradigme skifte i behandling og oppfølging av pasienter
med kronisk inflammatoriske leddsykdommer
I løpet av de siste årene har det skjedd
store endringer i behandling og oppfølging av pasienter med revmatisk
inflammatoriske leddsykdommer. I denne artikkelen ønsker jeg i grove trekk
å sette søkelys på de viktigste endringene som jeg mener har skjedd innen
revmatologien de siste to tiårene i behandling av pasienter med blant annet
revmatoid artritt.
D
a jeg startet som assistent lege
ved revmatologisk avdeling ved
Vest-Agder Sentralsykehus i 1994
hadde vi 28 senger. Avdelingen var organisert etter ”combined unit” prinsippet
det vil si at pasienter med revmatiske inflammatoriske sykdommer ble behandlet både med kirurgi og/eller medisiner. I
tillegg hadde revmatologisk avdeling ved
Aust-Agder Sentralsykehus i 1994 15 senger, altså til sammen 43 senger i de to Agder fylkene med et geografisk nedslagsfelt
på ca 280.000 innbyggere. Behandlingen
var preget av ”tender care and love” og pasienter med f.eks RA kunne ikke ha som
forventning å komme i remisjon. Status i
2012 er at begge disse avdelingene er slått
i sammen under en ledelse i det nye Sørlandet Sykehus HF og begge sengeavdelingene er lagt ned. Revmatologisk avdeling
disponerer nå kun 3 senger på medisinsk
avdeling. Denne utviklingen har ikke vært
unik for Sørlandet Sykehus og de samme
endringer har også skjedd ved andre revmatologiske avdelinger i Norge og i utland.
Pasienter som får RA i 2012 kan nå ha en
forventning om å komme i remisjon det vil
si kunne leve et tilnærmet normalt liv. Noe
banebrytende må ha skjedd i løpet av disse årene!
På 1980 og 1990 tallet begynte man å
få en økt forståelse av alvorligheten av
inflammatoriske sykdommer som RA.
Pionerene innen dette feltet var revmatologene Fred Wolfe og Ted Pincus fra
USA som skulle få stor betydning for utviklingen av revmatologi faget. Deres systematiske bruk av utkomme/sykdoms
mål i klinisk praksis og etablering av ”real
14
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
Professor Glenn Haugeberg
life” databaser fra vanlig klinikk skulle
være med å øke vår forståelse for kronisk
inflammatorisk leddsykdommer. Også
sentra i Norge har vært med å øke vår forståelse av disse sykdommene. Her trekkes
spesielt frem registerforskningen som er
gjort ved revmatologisk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus under ledelse av
professor Tore Kristian Kvien. Registerforskningen både nasjonalt og internasjonalt gjort med systematisk kartlegging og
bruk av utkomme mål (”outcome measures) har vært med å gi oss ny forståelse for
revmatiske inflammatoriske leddsykdommer. Denne forskningen kunne tydelig
vise at pasienter med kronisk inflammatoriske leddsykdommer som f.eks RA hadde
både stor sykelighet og økt dødelighet (1).
I en årrekke anbefalt pionerene at pasi-
enter med RA skulle bli fulgt systematisk i
klinikken med sykdoms og utkomme mål.
Erkjennelsen av hvor mangelfull den vanlige tradisjonelle oppfølgingen av pasientene var er antagelig best beskrevet av
Professor Verna Wright i Leeds i 1983 ”Clinicians may all too easily spend years wri-
<< Innhold
ting ”doing well” in the notes of a patient
who has become progressively crippled
before their eyes.” Fordelene med målstyrt
oppfølging og monitorering av pasienter
med RA ble etter verdt bedre dokumentet. Etter som dokumentasjonen også ble
bedre ble denne arbeidsmetodikken også
anbefalt av flere ledene eksperter i det revmatologiske fagmiljøet. I en ”editorial”
i 2004 i ARD skrev så Professor Smolen
følgende: ” “Rather than guessing disease
activity and quality of life, providing evidence will validate decisions and improve
quality of care”.... “The tools are available
and so relatively easy to use” (2). Flere kliniske studier har vist at pasienter som blir
monitorert med utkomme mål/sykdomsmål oppnår et bedre behandlingsresultat
enn de som blir fulgt på tradisjonell måte.
En studie som har fått mye oppmerksomhet er TICORA studien (”TIght COntrol
for RA”) (3). I denne behandlings strategi
studien hvor kun syntetiske DMARDs og
lokale injeksjoner med steroider ble brukt
fant man at pasienter som var blitt fulgt
opp tett og hadde blitt behandlet mot et
angitt sykdomsmål (DAS28) oppnådde et
betydelig bedre behandlingsresultat enn
de som hadde fått standard oppfølging,
dette både for målene på sykdomsaktivitet, helsestatus og røntgen leddskade. I tillegg viste studien at totalkostnadene var
laver for de som fikk tett oppfølging sammenlignet med de som fikk standard oppfølging blant annet grunnet mindre behov
for sykehusinnleggelser. Dette har gjort at
noen har hevdet at behandlingsstrategien
som brukes er viktigere for behandlingsresultatet enn selve medikamentene som
brukes (4).
Det skulle likevel gå en del år før dette
prisnippet om målstyrt behandling med
bruk av utkomme mål skulle bli den nye
kliniske standarden for oppfølging og behandling av pasienter med RA. I 2010 ble
anbefalinger fra en internasjonal arbeidsgruppe publisert med tittelen ”Treating
RA to target” også kjent som ”T2T” (5).
T2T behandlingsprinsippet har blant an-
net på vår avdeling ved Sørlandet Sykehus
fått konsekvenser for hvordan vi har organisert oppfølging og behandling av pasienter med inflammatorisk revmatiske
leddsykdommer som RA, PsA og AS. Systematisk oppfølging av pasienter som involverer både bruk av sekretær, sykepleier
og lege er nedfelt i egne behandlingslinjer
ved vår avdeling.
Mens man tidligere ventet med igangsetting av aggressiv DMARDs behandling
ønsker man nå så tidlig som mulig å starte behandling hos pasienter med f.eks RA.
Dette gjelder spesielt pasienter med autoantistoffer assosiert med dårlig prognose
som RF og ACPA (6). Det foreligger også
data på at tidlig behandling av ACPA og RF
positive RA pasienter kan endre debut at
sykdommen. Enkelte kaller denne tidlige
fasen for ”window of opportunity”. I en
studie har man også vist at tidlig aggressiv behandling av pasienter med mistenkt
RA kan utsette tiden før pasientene utviklet fullt sikker RA (7).
Det er ikke bare nye behandlingsstrate-
gier som har hatt betydningen for den positive utviklingen som har skjedd innen
vårt fagfelt. Vår økte kunnskap om hvordan immunapparatet funger og hvilke
endringer so skjer ved inflammatorisk
sykdom har gjort at man har kunnet utvikle nye medikamenter som er målrettede
i sin virkningsmekanisme. Denne gruppen av medikamenter er kalt biologiske
DMARDs. Biologiske DMARDs har vært
med å forbedre prognosen betydelig for
pasienter med f.eks RA, PsA og AS. Det
første medikamentet innen denne gruppen, Remikade® (infliximab) en hemmer
av TNF-alfa, ble klinisk tilgjengelig i 1999.
I de påfølgende år er det tilkommet flere medikamenter som hemmer TNF-alfa
(Enbrel®, Humira®, Cimzia® og Simponi®).
Andre biologiske behandlings prinsipper som brukes er IL-6 hemming (Roactembra®), T-celle hemming (Orencia®) og
eliminering av B-celler (Mabthera®). På
trappene står også andre medikamenter
med andre angreps punkt som f.eks hemmere av JAK. Alle nevnte medikamenter
har vist seg å være effektive både med tanke på å redusere sykdomsaktivitet, redusere symptomer, øke fysisk funksjon og
redusere eller stoppe leddødeleggelse (8).
Bruk av spesiallagede computer system til
oppfølging og monitorering av pasienter i
klinisk praksis har også åpnet opp for nye
muligheter med å integrere register forskningen som en del av den kliniske hver-
dagen (9). Forskjellige computersystemer
har blitt utviklet. I Norge er GoTreatITrheuma som er et skreddersydd dataprogram til oppfølging og monitorering av
pasienter med revmatiske sykdommer
kommersielt tilgjengelig (www.diagraphit.com). Til sammen bruker nå 11 revmatologiske avdelingen dette programmet
i Norge til oppfølging av pasienter med
RA, PsA og AS. Selv om flere av disse sentra kun hadde brukt systemet i kort tid så
var til sammen 10 293 RA pasienter, 2 611
PsA og 3 267 AS pasienter blitt registrert
i GoTreatIT-rheuma høsten 2011. Sett i
lys av prevalens tall for RA (~0.5%), PsA
(~0.2%) og AS (~0.2%) og nedslagsfelt til
de avdelinger som har brukt systemet så
er estimert total antall pasienter for disse avdelingene ~13 000 for RA, ~5500 for
PsA and 5500 for AS. Ved å bruke kvalitetsindikatorer for sykdom og behandling
i klinikken så gir dette oss en mulighet til å
kunne forbedre resultatet av den behandlingen vi gir både for det enkelte individ
og for grupper av pasienter. Dette kan illustreres med eksempel fra revmatologisk
avdeling ved Sørlandet Sykehus. Hos 1140
RA pasienter som besøkte revmatologisk
poliklinikk i 2010 brukte 33 % biologisk
behandling og 35 % av pasientene vare i remisjon. Slik kunnskap om pasient status er
viktig om man ønsker å forbedre resultatet. Pasienter med RA som nå debuterer
med RA har derfor stor sjanse for å kunne
oppnå remisjon og leve et tilnærmet normalt liv med ingen eller liten påvirkning
av sykdommer på livet (10).
Denne måten å jobbe på med bruk av
utkomme mål standardisert i klinikken
ved hjelp av spesiallagede datasystem gir
mulighet til at man oppnår ”benchmarking” av den enkelte pasient og at man i
samme arbeidsflyt også får registrert data
for registerbruk og klinisk forskning. Her
står vi på trappene til en ny tidsalder hvor
Benchmarking og register registrering basert på en og samme registrering i klinikken blir gjort mulig.
Skal man sammenfatte de fire viktigste
endringene som har skjedd i løpet av de
siste 10 – 20 årene og som har hatt størst
betydning for pasienter med kronisk inflammatoriske sykdommer så vil man kunne redusere dette til følgende tre punkter:
• Tidlig aggressiv behandling.
• Innføring av T2T behandlingsprinsippet.
• Innføring av nye biologiske medikamenter.
• Bruk av sykdomsspesifikke computer
verktøy til oppfølging av pasienter.
<< Innhold
Interessekonflikt: Glenn Haugeberg er
Gründer og andelseier i firmaet DiaGraphIT AS (www.diagraphit.com)
Professor Glenn Haugeberg
Institutt for nevrofag, Det medisinske fakultet
Norges Teknisk Naturvitenskapelig
Universitet (NTNU)
og overlege ved Sørlandet Sykehus HF
Referanser:
1. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid
arthritis. Lancet. 2010 Sep 25;376(9746):1094108.
2. Smolen JS, Aletaha D. Patients with rheumatoid
arthritis in clinical care. Ann Rheum Dis. 2004
Mar;63(3):221-5.
3. Grigor C, Capell H, Stirling A, McMahon AD,
Lock P, Vallance R, et al. Effect of a treatment
strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind
randomised controlled trial. Lancet. 2004 Jul
17-23;364(9430):263-9.
4. Sokka T, Pincus T. Rheumatoid arthritis: strategy more important than agent. Lancet. 2009
Aug 8;374(9688):430-2.
5. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, Breedveld
FC, Boumpas D, Burmester G, et al. Treating
rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum
Dis. 2010 Apr;69(4):631-7.
6. van der Linden MP, le Cessie S, Raza K, van der
Woude D, Knevel R, Huizinga TW, et al. Longterm impact of delay in assessment of patients
with early arthritis. Arthritis Rheum. 2010
Dec;62(12):3537-46.
7. van Dongen H, van Aken J, Lard LR, Visser K,
Ronday HK, Hulsmans HM, et al. Efficacy of
methotrexate treatment in patients with probable rheumatoid arthritis: a double-blind,
randomized, placebo-controlled trial. Arthritis
Rheum. 2007 May;56(5):1424-32.
8. Nam JL, Winthrop KL, van Vollenhoven RF, Pavelka K, Valesini G, Hensor EM, et al. Current
evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review
informing the EULAR recommendations for
the management of RA. Ann Rheum Dis. 2010
Jun;69(6):976-86.
9. Sokka T, Haugeberg G, Pincus T. Assessment
of quality of rheumatoid arthritis care requires
joint count and/or patient questionnaire data
not found in a usual medical record: examples
from studies of premature mortality, changes
in clinical status between 1985 and 2000, and a
QUEST-RA global perspective. Clin Exp Rheumatol. 2007 Nov-Dec;25(6 Suppl 47):86-97.
10. Vermeer M, Kuper HH, Hoekstra M, Haagsma CJ, Posthumus MD, Brus HL, et al. Implementation of a treat-to-target strategy in very
early rheumatoid arthritis: results of the Dutch
Rheumatoid Arthritis Monitoring remission
induction cohort study. Arthritis Rheum. 2011
Oct;63(10):2865-72.
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
15
Trender i revmakirurgisk behandling
av pasienter med leddgikt og andre kronisk
inflammatoriske leddsykdommer
K
ronisk inflammatorisk leddsykdom
kan være assosiert med ledd-destruksjon og derav følgende nedsatt funksjon og smerter. Dette vil hos en
del pasienter føre til behov for revmakirurgiske inngrep, særlig i form av proteseinnsettelser, men artrodese er også et
aktuelt alternativ, og synovektomi brukes
ved intraktable artritter i enkeltledd. I en
studie fant man at 25 % av pasienter med
leddgikt gjennomgikk protesekirurgi i løpet av en periode på 22 år1. En svensk studie med 183 RA pasienter (diagnostisert
mellom 1985 og 1989) fant at over 50 %
hadde gjennomgått et revmakirurgisk inngrep og 24 % hadde fått innsatt protese i
et større ledd i løpet av oppfølgingstiden
på 16 – 20 år2.
Behandlingen av pasienter med kroniske artrittsykdommer har derfor tradisjonelt vært karakterisert ved en
multidisiplinær tilnærming inkludert
medikamentell behandling, rehabilitering, og revmakirurgi. De siste 10 – 15 års
utvikling av nye medikamenter med mulighet for å stoppe sykdomsutvikling, har
ført til en forskyvning i likevekten mellom
de tre behandlingsalternativene. Hovedvekten er flyttet kraftig over på medisinsk
behandling mens rehabilitering og revmakirurgi har en mindre plass i behandlingen. Målet med behandling av pasienter
med artrittsykdommer i 2012 er å oppnå
og opprettholde remisjon, eller i alle fall
lav sykdomsaktivitet, for å unngå leddødeleggelse og funksjonsnedsettelse. Med
andre ord har vi flere pasienter som aldri
utvikler leddødeleggelse. Til tross for gode
resultater under bruk av målstyrt behandling og intensiv medikamentell behandling, er det en andel av pasientene som
ikke tolererer eller responderer tilstrekkelig på tilgjengelig medisinsk behandling3.
Hos denne pasientgruppen kan kirurgisk
intervensjon være god behandling.
16
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
Proteseoperasjoner blant pasienter med rheumatoid artritt registrert i Nasjonalt Register for
Leddproteser.
Totalt (1994-2008
1998
2008
Hofteproteser
2495
165
141
Kneproteser
2313
177
148
Ankel
173
1
14
Tær*
741
59
29
Skulder
696
51
44
Albue
536
37
18
Håndledd
112
12
2
Fingre*
2424
217
75
Totalt
9495
719
471
*For tær og fingre telles hvert enkelt ledd, ikke hver operasjon.
Omfanget av revmakirurgi i Norge kan
se ut til å ha endret seg i løpet av de siste
20 årene. Tabellen over viser antall leddproteseoperasjoner hos pasienter med
leddgikt fra 1994 – 2008. Totalt sett ble det
i perioden innsatt 9495 proteser i denne
pasientgruppen. Tabellen under viser antall leddproteseoperasjoner hos pasienter
med leddgikt fra 1994 – 2008. Totalt sett
ble det i perioden innsatt 9495 proteser i
denne pasientgruppen.
Til tross for at leddprotesekirurgi har øket
generelt de senere år4, 5, ser det ut til at behovet for protesekirurgi blant pasienter
med inflammatorisk leddsykdom har falt.
Dette er beskrevet både i Sverige og Danmark samt i USA4, 6-9. Tilsvarende er det
funnet redusert bruk av protesekirurgi,
artrodeser, og synovektomier blant pasienter med inflammatorisk leddsykdom i
Norge10. I sistnevnte studie fant vi at det
ikke var noen fallende tendens blant de
eldste pasientene. Dette er pasienter som
har hatt sykdommen lenge og ikke har
kunnet nyttiggjøre seg moderne antirevmatisk behandling. Siden den generelle
<< Innhold
trenden blant revmapasienter er motsatt
av den som er tilstede for pasienter med
andre diagnoser, må vi anta at reduksjonen i antall prosedyrer ikke skyldes redusert tilbud, men redusert behov. Dette har
vært satt i sammenheng med bedret medisinsk behandling, i form av Methotrexate
og senere TNF-alfa-hemmerne.
Protesekirurgi er behandling som stort
sett gir gode resultater både på kort og
lang sikt. Resultatene måles i all hovedsak
på to måter: bedring i funksjon / livskvalitet, og proteseoverlevelse (hvor lang tid
det tar før protesen må skiftes ut). Best resultater ses ved hofte- og kneproteser, men
det er også sett gode resultater for proteser i f.eks. skulder. Vi har blant annet ved
proteseregisteret gjennomført en spørreundersøkelse blant norske pasienter med
skulderproteser. Hos revmatikerne brukes oftere såkalt omvendt skulder protese,
som kan brukes hos pasienter med destruert rotator cuff. Pasientene rapporterer
svært gode resultater i form av smerter,
funksjon og livskvalitet. I tillegg angir pasientene en betydelig forbedring både når
det gjelder smerter, funksjon og livskvali-
Totalt sett kan vi konkludere med at behovet for
revmakirurgisk behandling fortsatt er tilstede,
men at det er klart fallende.
tet i forhold til før operasjonen 11. Dette er
faktisk viktig å merke seg. Noen pasienters
plager er først og fremst forårsaket av sequele; de har ett eller flere svært destruerte ledd som med fører smerter og nedsatt
funksjon. Hos disse skal vi huske på at en
henvisning til revmakirurg kan være mye
viktigere enn å forsøke å skifte til det 5.
biologiske preparatet!
Kirurgisk behandling hos revmatikere
skiller seg en del ut fra tilsvarende kirurgi hos andre pasienter. Utfordringene er
særlig knyttet til komorbiditet, immunosuppressiv behandling, og affeksjon av flere ledd samtidig. Hos disse pasientene er
planlegging mhp rekkefølgen av inngrep,
svært viktig. Kanskje en vond skulder må
opereres før et vondt kne, så pasienten
ikke får problemer med å bruke krykker
etter kneproteseoperasjonen. Rent kirurgisk er det flere problemstillinger som
kan komplisere inngrep hos denne pasientgruppen, f.eks. kan det aktuelle leddet
være svært ødelagt, kapsel og muskulatur
rundt leddet er gjerne dårlig og mange av
pasientene har osteoporose. Infeksjonsrisikoen er sannsynligvis også noe øket.
Totalt sett kan vi konkludere med at be-
antirevmatiske behandlingen), skiller revmakirurgi seg fra den vanlige og utbredte
protesekirurgien for artrosesykdom. For
å opprettholde ekspertisen innen faget, er
det derfor å anbefale at denne typen kirurgi legges til færre, spesialiserte sentra som
derved opprettholder et nødvendig volum
av pasienter. Likeledes er det fortsatt avgjørende med et godt og nært samarbeid
mellom revmatolog og revmakirurg i behandlingen av disse pasientene.
Referanser:
1. Wolfe F, Zwillich SH. The long-term outcomes
of rheumatoid arthritis: a 23-year prospective,
longitudinal study of total joint replacement
and its predictors in 1,600 patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998;41:107282.
2. Kapetanovic MC, Lindqvist E, Saxne T, et al.
Orthopaedic surgery in patients with rheumatoid arthritis over 20 years: prevalence and
predictive factors of large joint replacement.
Ann Rheum Dis 2008;67:1412-6.
3. Rubbert-Roth A, Finckh A. Treatment options
in patients with rheumatoid arthritis failing initial TNF inhibitor therapy: a critical review. Arthritis Res Ther 2009;11 Suppl 1:S1.
4. Pedersen AB, Johnsen SP, Overgaard S, et al. Total hip arthroplasty in Denmark: incidence of
primary operations and revisions during 19962002 and estimated future demands. Acta Orthop 2005;76:182-9.
5. Wells VM, Hearn TC, McCaul KA, et al. Changing incidence of primary total hip arthroplasty
and total knee arthroplasty for primary osteoarthritis. J Arthroplasty 2002;17:267-73.
6. Weiss RJ, Ehlin A, Montgomery SM, et al. Decrease of RA-related orthopaedic surgery of the
upper limbs between 1998 and 2004: data from
54,579 Swedish RA inpatients. Rheumatology
(Oxford) 2008;47:491-4.
Overlege Bjørg-Tilde Svanes Fevang
Haukeland Universitetssykehus
og kasserer i Norsk revmatologisk forening
7. Weiss RJ, Stark A, Wick MC, et al. Orthopaedic
surgery of the lower limbs in 49,802 rheumatoid
arthritis patients: results from the Swedish National Inpatient Registry during 1987 to 2001.
Ann Rheum Dis 2006;65:335-41.
8. da Silva E, Doran MF, Crowson CS, et al. Declining use of orthopedic surgery in patients with
rheumatoid arthritis? Results of a long-term,
population-based assessment. Arthritis Rheum 2003;49:216-20.
hovet for revmakirurgisk behandling fortsatt er tilstede, men at det er klart fallende.
Ikke desto mindre skal vi vokte oss for å
«glemme» dette tilbudet fordi det fortsatt er en ikke ubetydelig andel av våre
pasienter som trenger slik behandling og
der kirurgi gir bedre resultater enn skifte/intensivering av medikamentell behandling. Sannsynligvis vil behovet på
sikt stabilisere seg på et nivå, fordi en subgruppe behandlingsresistente pasienter
fortsatt vil kunne utvikle feilstillinger og
destruksjoner og få behov for revmakirurgisk behandling. P.g.a. sykdommens
natur, utbredt komorbiditet, og øket infeksjonstendens (pga. sykdommen og den
9. Hekmat K, Jacobsson L, Nilsson JA, et al. Decrease in the incidence of total hip arthroplasties in patients with rheumatoid arthritis - results
from a well defined population in south Sweden. Arthritis Res Ther 2011;13:R67.
10. Fevang BT, Lie SA, Havelin LI, et al. Reduction in orthopedic surgery among patients with
chronic inflammatory joint disease in Norway,
1994-2004. Arthritis Rheum 2007;57:529-532.
11. Fevang BT, Lygre SH, Bertelsen G, et al. Good
function after shoulder arthroplasty. Acta Orthop 2012.
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
17
Revmatologisk vårløsning
Villy Johnsen – tidligere ledere og æresmedlem Norsk revmatologisk Forening og
pensjonert avdelingsoverlege Revmatologisk avdeling Sørlandet sykehus Kristiansand.
F
ørste del av 1990-årene var preget av
revmatologisk pessimisme grensende til nihilisme. Immunologene hadde forespeilet oss snarlige terapeutiske
gjennombrudd, men resultatene uteble. Vi
hadde en del medikamenter som tilsynelatende hadde effekt, vi hadde godt sammensatte tverrfaglige team, og ortopedene
gjorde en heroisk innsats for å bøte på skadene som sykdommene forårsaket, men
ikke desto mindre kom det flere artikler
i ledende revmatologiske tidsskrifter som
stilte spørsmål om vi i det hele tatt gjorde
nytte for oss og om vi var i stand til å påvirke de destruktive prosessene som spesielt
artrittsykdommene førte til. Så kom soppen fra Hardangervidda, cyklosporin-A,
som hadde vist frapperende evne til å hindre transplantatavstøtning og som hadde
stort sett kjent virkningsmekanisme. Optimismen steg på ny i revmatologiske kretser, men nok en gang ble vi skuffet!
I 1994 kom så den første artikkelen i
Lancet fra Maini-gruppen i London om
vellykket behandling av pasienter med
revmatoid artritt med monoklonalt antistoff mot tumornekrosefaktor alfa. Resultatene var sensasjonelt lovende, og vi var
mange som hørte Maini legge fram sine
resultater ved internasjonale kongresser
de nærmeste årene, og vi fikk bakoversveis! Nå begynte det endelig å skje noe!
De neste 15 årene fikk vi oppleve en revmatologisk revolusjon som verken revmatologer eller deres pasienter hadde drømt
om.
Immunologisk gjennombrudd
De siste 15 – 20 årene har immunologien
og immunogenetikken kartlagt normale
og patologiske cellulære prosesser i stor
detalj. Vi kjenner nå langt bedre enn tidligere patogenesen ved en rekke revmatiske
sykdommer, selv om etiologien fortsatt er
ukjent. Dette har ført til en eksplosiv farmakologisk utvikling av den største betydning for mange av våre pasienter, og det
har i stor grad endret revmatologiens innhold og status.
18
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
Revmatologisk paradigmeskifte
Anti-TNF-terapien representerte starten på en ny æra i revmatologien. I tur og
orden kom infliximab, etanercept, adalimumab og senere golimumab og certolizumab, og vi lærte oss til å bruke disse
medikamentene på en hensiktsmessig
måte, og til tross for store medikamentkostnader ble vår behandling anerkjent av
myndighetene, og mange pasienter fikk et
helt nytt liv. For første gang kunne vi dokumentere at medikamentene reduserte
destruktive prosesser i betydelig grad. Bivirkningsproblemene var ikke ubetydelige, spesielt infeksjonstendensen, men vi
lærte oss å takle dette bedre og bedre. Tuberkulose var en stor trussel de første årene, men et godt samarbeid med lungeleger
og infeksjonsmedisinere har redusert faren betydelig. Fortsatt må infeksjonstendensen ved anti-TNF-terapi overvåkes
nøye. Samtidig med utviklingen av disse
nye medikamentene fikk metotreksat økt
plass i behandlingen av revmatoid artritt.
Best effekt fikk vi ved å kombinere metotreksat og anti-TNF-terapi, og resultatene
var best med relativt høye metotreksatdoser.
Ikke alle pasienter kunne nyttiggjøre
seg den nye behandlingsformen, og det var
en viss tendens til redusert effekt av medikamentene over tid. Det var behov for nye
angrepspunkter, og i løpet av noen år kom
en rekke nye behandlingsmuligheter: kineret og canakimumab mot interleukin-1,
tocilizumab mot interleukin-6, rituximab
og belimumab mot B-celler og abatacept
mot T-lymfocytter. Dette ga gode alternative behandlingsmuligheter, til dels med
litt andre indikasjonsområder. Ikke bare
artrittpasienter kunne dra nytte av dette,
men også i noen grad bindevevspasienter
og pasienter med vaskulittsykdommer.
De neste årene kan vi vente oss nye
framskritt. Nå er det spesiell interesse for
stoffer som hemmer intracellulære signalsystemer. Det ser ut til at effekten er omtrent som den vi kjenner fra de biologiske
midlene vi har nå. Det er små molekyler
<< Innhold
som kan gis peroralt. Kostnadsnivået er
foreløpig ukjent.
Biologisk behandling har medført store strategiske og strukturelle endringer i
revmatologien. Tidlig diagnose, tidlig aggressiv behandling og nitid oppfølgning
av pasientene har som mål helbredelse
eller i det minste betydelig bedring. Poliklinisk virksomhet og dagbehandling har
overtatt, behandling i sykehusseng er sjelden nødvendig, og det er opprettet egne
infusjonsenheter ved de revmatologiske
avdelingene. Antall revmakirurgiske inngrep er redusert betydelig parallelt med
den store framgangen i konservativ terapi. Forutsetningen for den nye målrettede
behandlingsstrategien er et hensiktsmessig dataverktøy som tillater nøyaktig registrering av alle viktige kliniske parametere.
Bedret laboratoriediagnostikk
Immunologiske laboratorier har bidratt
til utviklingen med gode ANA-tester med
undergrupper for bindevevssykdommene, anti-CCP som et godt supplement til
revmatoid faktor ved revmatoid artritt og
ANCA ved vaskulittsykdommene.
Stor framgang innen bildediagnostikken
For den kliniske hverdag har utviklingen
av egnede ultralydapparater hatt uvurderlig betydning ved artrittsykdommer og i
den senere tid også ved storkarsvaskulitt.
En eksplosiv utvikling innen CT- og MRdiagnostikk har også i stor grad kommet
revmatologene til nytte.
Osteoporosesentre
Revmatologer i Norge har tatt et stort
ansvar innen osteoporoseforskning, og
flere avdelinger har opprettet osteoporosesentre. Osteometere av høy kvalitet
har vært særlig viktige for utvelgelse av
de pasientene som trenger profylakse og
behandling. Stadig forbedrede behandlingsmuligheter har vært tilgjengelige for
denne store pasientgruppen, men helsevesenet har nådd ut til altfor få. Her er det
mye ugjort! Bisfosfonater av mange slag er
fortsatt basisbehandling, med PTH-analoger som et alternativ for spesielt hardt
rammede pasienter. I det siste har vi fått
anti-RANKL-medikamentet denosumab,
som er et resultat av nitid kartledding av
RANK/OPG/RANKL-balansen i beinvev,
som igjen er influert av en rekke cytokiner,
blant annet TNF-alfa. Her har vi fått en del
av forklaringen på osteoporosetendensen
ved revmatoid artritt.
Stillstand for artrose, fibromyalgi og
generell smertebehandling
De tilstander som folk flest plages med,
artrose, fibromyalgi og generelle smertetilstander, har ikke fått den samme framgangen som betennelsessykdommene.
Medikamentell behandling er lite effektiv
og forbundet med mye bivirkningsproblemer, til dels avhengighet. Her gjenstår
mye hardt arbeid i årene framover.
Revmatologisk forskning i Norge
Det har vært en gledelig utvikling innen
revmatologisk forskning i Norge de siste
15 – 20 årene. Alle universitetsavdelinger
og en del avdelinger utenfor universitetene har bidratt med viktig kunnskap innen
mange felter av faget vårt. Doktoravhandlinger har vært mange, og norske bidrag
ved internasjonale kongresser og norske
publikasjoner i anerkjente tidsskrifter har
medvirket til bedre klinisk praksis.
Norsk revmatologisk forening- en viktig
ressurs i norsk medisin
Når Norsk revmatologisk forening nå runder 75 år, er det grunn til å glede seg over
at foreningen er høyst levende og en viktig møteplass for norske revmatologer. De
siste årene har særlig vært viet samarbeid
med sentrale helsemyndigheter om riktig bruk av biologiske legemidler. Av sær-
lig betydning har det vært at foreningen i
mange år har arrangert 2 årlige CME-kurser av meget høy kvalitet. De fleste områder av faget har vært dekket systematisk.
Dette har vært helt avgjørende for at norske revmatologer har holdt et høyt faglig
nivå og vært i stand til å gi våre pasienter
behandling på høyde med de aller beste
internasjonale miljøer. Når industrien nå
ikke lenger er i stand til å bidra vesentlig
til vår etterutdannelse, må Norsk revmatologisk forening og andre avdelinger av
Den norske legeforening legge press på
helseforetakene for å sikre vedlikehold og
fornyelse av kunnskap.
Villy Johnsen
Nasjonal Kompetansetjeneste for
Revmatologisk Rehabilitering
N
asjonalt revmatologisk rehabiliterings- og kompetansesenter
(NRRK) ble etablert på Diakonhjemmet Sykehus i 1999 for å bedre
rehabiliteringstilbudet nasjonalt for mennesker med revmatiske sykdommer. Fra
starten besto senteret av to enheter, en
revmatologisk rehabiliteringsenhet og en
fagutviklings- og formidlingsenhet. Fra og
med 2012 er rehabiliteringsenheten blitt
en nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering, mens fagutviklings- og formidlingsenheten fortsetter
som en nasjonal kompetansetjeneste.
I tråd med Helse- og Omsorgsdepartementets krav til nasjonale kompetansetjenester har navnene fra 2012 blitt endret til
Nasjonal Kompetansetjeneste for Rev-
matologisk Rehabilitering (NKRR) og
Nasjonal Behandlingstjeneste for Revmatologisk Rehabilitering (NBRR). NKRR
har som formål å være en pådriver og inspirasjonskilde for kolleger over hele landet ved å drive forskning, fagutvikling og
formidling i form av veiledning, kurs, undervisning og nettverksaktiviteter.
Professor Kåre Birger Hagen
NKRR – Nasjonalt revmatologisk
rehabiliterings- og kompetansesenter
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
19
Rehabilitering og ikke- medikamentell
behandling – fra erfaring til evidens?
R
evmatologien er i kontinuerlig utvikling, og har det siste tiåret gjort
enorme framskritt, som utvilsomt
har kommet mennesker med revmatiske sykdommer til gode. De store framskrittene kan for en stor del tilskrives at
helsepersonell har fått ny kunnskap om
revmatiske sykdommer og hvordan de kan
behandles. Noe av kunnskapen tilegner vi
som helsepersonell oss via egen personlig
utvikling, slik som oppøvelse av ferdigheter, vurderingsevne, intuisjon og empati.
Dette kan uten tvil gjøre oss til bedre behandlere, men kunnskap om hvordan sykdommer kan forebygges og behandles må
vi tilegne oss på andre måter enn via klinisk erfaring. Med evidens mener vi som
oftest kunnskap og informasjon fra forskning. Den form for kunnskapsgenerering som kalles forskning er forsøk på å
observere verden under bestemte betingelser (på en systematisk måte) slik at vi
klarere kan se hvordan ”virkeligheten” er
og hvordan den kan påvirkes. Systematikken er viktig fordi det vi prøver å forstå,
enten det gjelder det naturlige forløp ved
akutte artritter eller styrketrening for artrosepasienter, er rikt på variasjon. Det
er ikke enkelt å se mønstre og påvirkninger – og man blir lett lurt av tilsynelatende sammenhenger og fortolkninger. Ved å
rendyrke forsøksbetingelsene blir det lettere å vurdere om en behandlingsform er
virksom. For å skille ”signalet” (sammenhengen mellom behandling og utfall) i all
”støyen” (biologisk, psykologisk og sosial variasjon), er forskning – definert som
krav til bestemte fremgangsmåter for å
finne svar på bestemte spørsmål helt avgjørende. Selv om forskning aldri skal
være enerådende når det gjelder å bestemme hva som er den beste behandling
for den enkelte pasient, vil de fleste mene
at kunnskap fra forskning er den viktigste
ingrediensen i det som kalles ”kunnskapsbasert praksis”. Begrepet kommer fra ”evidence based medicine” og ble første gang
definert som:
The conscientious, explicit and judicious
use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients.
20
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
The practice of evidence based medicine
means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research (1).
Begrepet er senere definert på andre må-
ter, og de fleste vil i dag mene at også pasientens meninger og erfaring utgjør et
viktig element i kunnskapsbasert praksis. De sentrale elementene som skal integreres i kunnskapsbasert praksis er altså
forskningsbasert kunnskap, klinikerens
sykdomsforståelse og skjønn og pasientens mening og erfaring. Det siste er ikke
minst viktig når det gjelder kroniske sykdommer. Pasienter med revmatiske sykdommer har utvilsomt viktige erfaringer
å bidra med og disse må høres og vektlegges, kanskje særlig i ikke-medikamentell
behandling og rehabilitering. Men også
for slike behandlingsformer, vil de fleste
impliserte parter (pasienter, behandlere
og beslutningstakere) i dag først og fremst
stille krav til at behandlingen er basert på
forskningsbasert kunnskap. Når det gjelder spørsmålet om forskning på effekten
av en behandling, kan studier inndeles i et
hierarki etter antatt pålitelighet. Hierarkiet reflekterer hvor sikre vi kan være på
at de observerte effektene skyldes intervensjonen og ikke andre forhold. Øverst
finner vi de eksperimentelle design der
forskeren har tilfeldig fordelt personer til
gruppene som skal sammenlignes. Hvis
forskeren i tillegg prøver å standardisere forsøksbetingelsene (dvs. hvordan forsøksgruppene blir behandlet og fulgt opp)
har vi det som kalles et randomisert kontrollert forsøk (RCT). Systematiske oversikter og metaanalyser over flere godt
utførte randomiserte studier ansees derfor som den mest pålitelige evidens når
det gjelder effekt av behandling.
Fra erfaring til evidens – eksempel med
fysisk trening
Ikke-medikamentell behandling og rehabilitering omfatter en lang rekke ulike
tiltak og terapiformer. Jeg vil her fokusere på fysisk trening eller treningsterapi.
Mens begrepet ”fysisk aktivitet” omfat-
<< Innhold
ter aktivitet i dagliglivet som kan bidra
til velvære og trivsel, brukes begrepet
”fysisk trening” om planlagt, strukturert
og repetetiv kroppslig aktivitet (2). ”Treningsterapi” (eng. exercise therapy) er
da fysisk trening hvor hensikten er å lette symptomer, bedre funksjon eller påvirke sykdomsforløp (3). Mens inaktivitet og
sengeleie i mange tiår ble ansett som god
behandling for mange sykdommer, er det
i dag en økende erkjennelse at et stillesittende liv fører til økt sykdomsrisiko, og at
regelmessig fysisk aktivitet og trening kan
forebygge og til og med lindre symptomer
og bedre forløpet for en rekke sykdommer.
Slik er det også med de fleste revmatiske sykdommer, der trening i dag betraktes som en viktig behandlingsform. Fra å
foreskrive inaktivitet får (forhåpentligvis)
i dag også mennesker med revmatiske sykdommer foreskrevet treningsterapi og får
råd om fysisk aktivitet. For å undersøke i
hvilken grad vi har beveget oss fra en erfaringsbasert til en evidensbasert fagutøvelse har jeg sett på antallet publiserte
randomiserte studier fra 1994. Dette har
jeg gjort ved å identifisere enkeltstudier
fra systematiske oversikter for de revmatiske leddsykdommene. Jeg gjør oppmerksom på at litteratur søkene ikke oppdatert
fram til i dag. For RA er søkene gjort fram
til februar 2009 (4), AS januar 2007 (5),
hofteartrose august 2008 (6), kneartrose desember 2007 (7) og håndartrose mai
2010 (8). Basert på disse systematiske
oversiktene viser figuren under det kumulerte antallet randomiserte kontrollerte forsøk for disse diagnosene.
Som vi ser er det grunnlag for å si at evidensgrunnlaget har økt betydelig de siste 15 årene. I 1994 var det publisert til
sammen 9 RCT’er, mens det tilsvarende
tallet ved utgangen av 2010 var 57. Men
det er imidlertid store forskjeller mellom
diagnosene som er inkludert her. For kneartrose var det pr desember 2007 publisert 32 RCT’er som undersøkte effekten av
trening, mens det for håndartrose pr mai
2010 bare var publisert én RCT som undersøkte effekten av trening. Det siste er
en ”litt streng” fortolkning, da det i tillegg
var to studier som hadde et kontrollert design, men det er uklart om forskerne hadde randomisert deltakerne til kontroll- og
intervensjonsgruppene. Selv om figuren
med all tydelighet viser at evidensgrunnlaget for treningsterapi er ulikt og til dels
tynt for noen av diagnosene, så betraktes
evidensen som tilstrekkelig til å anbefale
trening i kliniske retningslinjer for de fleste revmatiske leddsykdommene. Spesielt
for artrosesykdommene har trening vært
framhevet som viktig, og ofte like viktig
som medikamentell behandling (9). Det
er imidlertid verdt å merke seg at i de siste evidensbaserte retningslinjene for behandling av artrose fra ACR blir det gitt
sterkere anbefaling for trening enn alle
former for medikamentell behandling
(10). Det gjenstår imidlertid mange viktige uavklarte spørsmål når det gjelder
trening for revmatiske sykdommer. Vi vet
for eksempel i dag svært lite om effekten
av ulike treningsformer- og doser, og det
finnes svært lite kunnskap om mulige virkningsmekanismer på patogenesen. Trolig
må vi få innsikt i det siste, før vi kan besvare det første spørsmålet. Sannsynligvis
vil framtidens behandling av mennesker
med revmatiske sykdommer bli mer individualisert, og kunnskapen om genenes og
miljøets betydning for etiologi og prognose vil bli bedre. Med den kunnskap som
foreligger i dag er det overveiende sannsynlig at klassiske individuelle risikofaktorer som fysisk inaktivitet og røyking har
betydning for utvikling av immunreaksjon
og inflammasjon ved RA (11). Kanskje vil i
løpet av en ikke alt for lang framtid også få
kunnskap om hvordan treningsterapi kan
målrettes og anvendes som sykdomsmodifiserende behandling for mennesker med
revmatiske sykdommer.
Professor Kåre Birger Hagen
NKRR – Nasjonalt revmatologisk
rehabiliterings- og kompetansesenter
4. Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TPM, Schoones J, Van den Ende ECHM.
Dynamic exercise programs (aerobic capacity
and/or muscle strength training) in patients
with rheumatoid arthritis. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.:
CD006853. DOI: 10.1002/14651858.CD006853.
5. Dagfinrud H,Hagen KB, Kvien TK. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD002822.
DOI: 10.1002/14651858.CD002822.
6. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina
G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of
the hip. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD007912. DOI:
10.1002/14651858.CD007912.
7. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:
CD004376. DOI: 10.1002/14651858.CD004376.
8. Kjeken I, Smedslund G, Moe RH, SlatkowskyChristensen B, Uhlig T, Hagen KB. A Systematic Review of Design and Effects of Splints and
Exercise Programs in Hand Osteoarthritis. Arthritis Care & Resarch, 2011;63: 834-48.
Referanser:
1. Evidence-based medicine 1992 A new approach
to teaching the practice of medicine. EvidenceBased Working Group. Journal of the American
Medical Association. 1992, 268(17):2420-2425.
2. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR,
Franklin BA, LaMonte MJ, Lee IM, Nieman
DC, Swain DP. American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of
exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor
fitness in apparently healthy adults: guidance
for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc,
2011, 43:1334-59.
3. Taylor NF, Dodd KJ, Shields N, Bruder A. Therapeutic exercise in physiotherapy practice is
beneficial: a summary of systematic reviews
2002-2005. Aust J Physiother, 2007,53:7-16.
<< Innhold
9. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson
S, Altman RD, Arden N, Bierma-Zeinstra S,
Brandt KD, Croft P, Doherty M, Dougados M,
Hochberg M, Hunter DJ, Kwoh K, Lohmander
LS, Tugwell P. OARSI recommendations for
the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 16,
137-62 (2008).
10. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti
M, Guyatt G, McGowan J et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for
the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip,
and knee. Arthritis Care Res (Hoboken ) 2012;
64:455-74.
11. Klareskog L, Catarina AI, Paget S. Rheumatoid
arthritis. Lancet 2009;373:659-72.
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
21
Bekhterever ble kajakkmester
I kajakken må man vri kroppen mye, noe som er bra for bevegeligheten i ryggsøylen.
Her padler Mette og Tina Grønborg i danmarksmesterskapet i 2010.
Tekst: Lisbeth Rieshøj Amos
Oversatt og redigert av Trine Dahl-Johansen
Foto: Privat
Bekhterever og dansk mester i kajakkpadling? Hvordan klarer man å nå så langt i en
så fysisk krevende idrett, hvor ryggen brukes mye?
– Det var ikke i går jeg begynte å padle kajakk, forteller Tina Grønborg (45).
H
un startet med idretten allerede i
1990 og hadde også da problemer
med ryggen innimellom, selv om
hun ikke hadde fått noen diagnose ennå.
Den gangen forsto hun ikke helt hvor bra
padlingen var for ryggen hennes. Som
mange andre bekhterevere måtte Tina gi
opp en rekke sportsgrener, blant annet løping, volleyball og karate, men padlingen
klarte hun fortsatt å drive med.
Bedre av å padle
– Selve det å padle kajakk tror jeg er veldig godt for Bekhterevs sykdom. Jeg har
funnet ut at jo mer jeg ror, jo bedre blir
jeg i ryggen. Hvis jeg får vondt, fordi jeg
for eksempel har sittet mye på jobben
flere dager i strekk og merker de klassiske bekhterevsmertene, blir jeg bedre av å
padle. Jeg kan ha så vondt at jeg har problemer med å snu meg om natten, ta på
sokker og halter når jeg går. Det kan godt
være jeg har så vondt at jeg ikke klarer å
bære kajakken ned til vannet. Men etter
22
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
en halv time på vannet, hvor jeg bare har
fyrt løs, kan jeg etterpå både bære båten
opp og tilbake fra vannet! Det gjelder selv
om vi snakker minusgrader og gjennomvått tøy. Jeg blir alltid bedre av kajakkpadling og den fysiske aktiviteten.
God vri
Tina er veldig bevisst på teknikk og kropp
når hun ror. Hun bruker med vilje hele
kroppen, da det gir høyere hastighet. Ved
å bruke hele kroppen oppnår hun også en
god ”vri” i ryggen. Padleåren har et blad i
hver ende, som gjør at man må dreie ryggen mye for hvert enkelt tak, som foregår
annenhver gang på hver sin side av kajakken. Det gjør at man kommer helt ut i ytterposisjonene, sammenlignet med for
eksempel roing i en alminnelig robåt, der
man har en åre i hver hånd.
Dansk mester
For to år siden ble hun dansk mester,
sammen med søsteren Mette Grønborg, i
<< Innhold
toerkajakk i Master’s-klassen, som er for
deltagere over 35 år. Året før trente hun
en halvtime i kajakken 3 – 4 ganger i uken
og supplerte med daglige tøyeøvelser.
Til dem brukte hun en metode hun kaller streching. Man spenner den aktuelle
muskelen i 16 sekunder, slapper av i to sekunder og strekker så muskelen ut. Da aktiverer man først muskelen og varmer den
opp, for deretter å strekke den ut. Tina påpeker at metoden kan brukes på alle muskelgrupper og hun har brukt metoden i
mange år. Selv i perioder med svært store
bekhterevsmerter har hun tvunget seg til
å gjøre tøyeøvelsene.
Vedvarendetrening og fysisk aktivitet
kjennetegner i det hele tatt Tina. Det er
ikke tvil om at oppbyggingen av solid muskelmasse gjennom den harde kajaktreningen er en av grunnene til at hun i det hele
tatt klarte å vinne danmarksmesterskapet
og at hun kan ro for eksempel 120 kilometer på en helg uten å ha vondt i ryggen i
det hele tatt!
Ser an situasjonen
I en lang periode padlet hun ikke i det hele
tatt, men tok opp igjen idretten for cirka
fem år siden. Det var da hun særlig merket
den store forskjellen på effekten på Bekhterevs sykdom og smertene. Mange av oss
sier nei til aktiviteter fordi vi har vondt –
og ikke minst har fryktet at det vil bli verre hvis vi deltar i aktiviteten. Tina har selv
gjort det mange ganger, men med årene
har hun gradvis blitt flinkere til å ta sjansen og dra likevel. Hennes erfaring er at
smertene aldri ble verre ved kajakkpadling, kun bedre. Dog er hun alltid varsom
og ser an situasjonen. Hun vet for eksempel at hvis det er sterk sidevind en dag på
vannet, kan hun lett komme til å sitte og
spenne seg for å ikke miste balansen, men
hun har også lært seg å velge båt etter værforholdene.
– Det som betyr noe er å få kommet ut
og gjennomarbeidet musklene, virkelig
bruke ryggen, magen og armene, så det er
viktig for meg å komme av gårde uansett
vær, sier hun.
Kjempet for diagnosen
Tina husker de første bekhterevsymptomene som 20-åring. Etter et par år ble hun
sendt rundt til forskjellige undersøkelser,
primært for smerter i bekkenregionen.
Selv om faren hennes hadde en kraftig
Bekhterevs sykdom, nektet leger og andre
behandlere å ta dette i betraktning. Hun
glemmer ikke uttalelsen:
”Det er bare menn som får bekhterev og
det får de ikke i bekkenleddet – det får de
i nakken!”
I tolv år var hun fram og tilbake i systemet, før hun besluttet seg for å ta saken
i egne hender. Hun reiste fra Aalborg og
over til sin fars revmatolog i Slagelse. Han
fikk hele sykehistorien, samt MR- og røntgenbilder, undersøkte henne og stilte diagnosen. Ett år senere ble den bekreftet i
Aalborg.
Ikke bevegelse
Tinas far var hardt rammet av bekhterev og døde i desember 2008. Han hadde
sterke smerter like til det siste. Selv om de
hadde samme lidelse, var deres sykdomsforløp helt ulike. Faren hennes fikk diagnosen som 34-åring, hvor en overlege
alvorlig proklamerte:
”Ja, Grønborg, de har Bekhterevs sykdom og det kan ende med rullestol!”
Den beskjeden gjorde at Tinas far hele
livet var redd for å bli sittende i rullestol.
Samtidig fikk han også vite at han ikke
måtte bevege seg. Senere har man jo funnet ut at bevegelse er godt for bekhterev-
Bekhterever Tina Grønborg jubler over seieren i Master’s-klassen.
pasienter, men denne ideen hadde satt seg
fast hos faren hennes og kom til å prege
ham resten av livet.
Tina derimot, som var en sportsjente, satte seg ned for å undersøke hva som
var mest hensiktsmessig når man lider av
bekhterev. Det var ingen tvil om at bevegelse var veien fram. Hver gang hun var
sammen med faren diskuterte de hva som
var best for sykdommen. Hun forsøkte å overbevise ham om hvor viktig det
var med regelmessige øvelser og trening,
men han ga raskt opp og fikk fort vondt,
kanskje fordi han var så hardt rammet av
sykdommen. Da han etter mange år nådde erkjennelsen om at det nok var riktig
at bevegelse var bra, var det dessverre for
sent.
– Bruk kroppen!
Hennes beste råd til andre bekhterevere er
å bruke kroppen og bruke musklene! Hun
har blant annet lest at alle muskler produserer et stoff som slår betennelsen ned når
musklene brukes.
Hun har selv opplevd at hun måtte hoppe over vekttreningen i kajakklubben på
grunn av store smerter i bekkenet. Når
hun gikk i gang med selve vekttreningen,
hvor hun bruker helt andre muskler, kunne hun saktens merke en smertelindrende effekt.
– Det virker når man er deilig øm og
svetter så det drypper, smiler hun.
Hun er veldig klar over at det ikke er
alle som synes det er like gøy, men oppfordrer alle til å lage seg et program med
gode strekkøvelser og så finne noe man sy-
<< Innhold
nes er moro å drive med. Hun nevner for
eksempel den populære zumbatreningen
og sier at det gjelder å justere ned forventningene sine.
– Det viktigste er å komme seg av gårde
og gjøre det så godt man kan – og samtidig
akseptere at det er noe man ikke kan. Det
er greit å noen ganger gå på halv maskin,
sier hun.
– Arbeid med sykdommen
Selv om Tina er i supergod fysisk form, er
hun likevel plaget av sin bekhterev. Det
går ikke en dag uten at hun merker at hun
har sykdommen, selv om det nødvendigvis ikke påvirker henne hver dag. Hun er
gjennomgående bevisst kroppen sin og
tenker mye over hvordan hun sitter, om
hun sitter i trekk etc.
– Er det godt for kroppen min? Det kan
jo godt være at det først er i morgen jeg får
vondt, sier hun og påpeker til slutt:
– Det er viktig å arbeide med sykdommen og ikke mot den!
Det er ingen dans på roser å ha bekhterevs sykdom – det er dårlige dager, hvor
alt virker håpløst og smertene driver oss
til vannvidd. Men Tinas holdning kan inspirere oss alle til å komme i gang med
trening. Alle kan ikke bli mestere i kajakkpadling, men alle kan gjøre litt. For noen
ganger er litt mer enn nok...
Artikkelen har stått på trykk i vårt søsterblad Morbus Bechterew Bladet.
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
23
Immunologi
– fra lab til klinisk praksis
Foto: J. P. Fagerback
H
østen 1994 ble den første dobbelt
blindede randomiserte studien
av et anti-TNF monoklonalt antistoff mot revmatoid artritt (RA) publisert i The Lancet. Studien, som utgikk fra
Mark Feldmanns forskningsgruppe ved
Kennedy Institute i London viste tydelig
at blokkering av cytokinet TNF-a hadde
terapeutisk effekt ved RA. Denne studien
markerte, som vi alle i dag vet, starten på
en revolusjon i behandlingen av RA. Det
kanskje ikke alle vet like godt er hvor kort
tid det tok fra de første spede forsøk på å
lage monoklonale antistoffer mot TNFa ble satt i gang til man gjorde forsøk på
pasienter. Dette skyldtes til en viss grad
flaks, i den forstand at de fikk et anti-TNF
antistoff som fungerte helt fantastisk, men
langt viktigere var det at de hadde motet
og evnen til å flytte forsøkene direkte fra
labben til legekontorene. I etterkant virker det hele som et eventyr, det er svært
sjelden, selv i immunologisk forskning, at
de rette forsøkene gjøres på det rette tidspunktet, av de rette folkene, med de rette reagensene og at det i tillegg fører til
de rette konklusjonene. Det er imidlertid
også greit å minne på at det hele kunne fått
et ganske annet utfall. Hvis du spør en immunolog i dag om hvordan kunnskapsnivået om cytokiner var i 1994 vil du trolig
få til svar at det relativt sett lå på «steinaldernivå»…
24
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
Det er ikke bare når det gjelder cytokiner
at den immunologiske kunnskapen har
økt dramatisk siden 1994. Den gang var
Revmatoid Faktor (RF) selveste Markøren
for RA og ingen andre enn biokjemikere
brydde seg om citrullin. For norsk immunologisk forskning er det, på sett og vis, litt
synd at RF ikke var en enda bedre markør.
Det har blitt drevet mye god RF forskning
i Norge, men etter at anti-CCP kom på banen snakkes det ikke lenger så mye om
denne forskningen. Slik var det ikke da jeg,
som sylfersk stipendiat kom til det gamle Rikshospitalet i 1995. Den gang fikk jeg
raskt høre at Jakob Natvig og hans forskning på RF ved Institutt for generell og
revmatologisk immunologi (IGRI) var en
av bærebjelkene i norsk immunologi. Der
stoppet imidlertid min kunnskap, både om
IGRI og om RF, og slik forble det i mange
år. Det var først godt ut på 2000-tallet at
jeg begynte å interessere meg for revmatologi og de ulike sykdommenes patogenese.
Således mangler jeg førstehånds kunnskap
om hva som foregikk i årene fra 1994 og
fremover, både i det norske revmatologiske fagmiljøet generelt og i det revmaimmunologiske miljøet spesielt. Dette
er ikke akkurat noen fordel når man blir
spurt om å skrive en epistel om den historiske utviklingen og de store linjene. For
å løe det på best mulig måte har jeg valgt
en enkel og tidstypisk framgangsmåte;
<< Innhold
jeg har sjekket publikasjoner på nettet og
pratet litt med folk jeg kjenner. Dette gir
selvsagt ikke dybdekunnskap og jeg vil
derfor allerede nå si unnskyld til de revmaimmunologiske forskerne og miljøene som
ikke blir nevnt i min kortfattede oversikt.
Som nevnt over foregikk det mye god
forskning på revmatologiske problemstillinger på IGRI, både før og etter at instituttet ble en del av Immunologisk Institutt
ved Rikshospitalet i 1999. Jakob Natvigs
gruppe arbeidet ikke bare med B celler
og RF, men også en periode med T celler
ved RA. Øystein Førre var aktiv innen flere
områder, men hovedfokus ble etter hvert
immungenetikk og da særlig ved juvenil
artritt. Gunnar Husby hadde også et bredt
virkefelt, i denne sammenheng er det naturlig å trekke frem hans basalt orienterte forskning på amyloidose. Blant mange
andre navne fra miljøet rundt IGRI nevner jeg også Jens Kjeldsen-Kragh og hans
forskning på immunologiske effekter av
kostholdsendringer ved RA, uhyre ambisiøst, men klart visjonært. Beklageligvis
er det ikke lenger noen aktivitet i de revmaimmunologiske forskningsgruppene
som hadde ble ledet fra gamle IGRI, men
en del av problemstillingene er brakt videre i nye samarbeidskonstellasjoner. Et
eksempel er immungenetikken ved juvenil artritt. Dette arbeidet føres nå videre
i samarbeid mellom Berit Flatø ved barnerevmatologisk seksjon ved Oslo Universitetssykehus (OUS) og Benedicte Lie ved
medisinsk genetisk avdeling, også på OUS.
Selv om miljøet skapt av Tore Kvien
og hans samarbeidspartnere ved Diakonhjemmet sykehus uten tvil har vært flaggskipet i norsk revmatologisk forskning
gjennom flere år har de tradisjonelt ikke
hatt så mye fokus mot immunologi. Dette har endret seg en del de senere år. Silje
Syversen fullførte nylig et flott doktorgradsprosjekt fokusert rundt biomarkører
ved RA og de har en stor immungenetisk
virksomhet sammen med Benedicte Lie
(se over). Gruppen har også vært involvert i flere samarbeidsprosjekter med Immunologisk Institutt og har nå pågående
samarbeid med flere internasjonale forskningsgrupper.
Et annet, svært aktivt revmaimmunologisk forskningsmiljø med vidtrekkende internasjonale kontakter finner vi hos
Roland Jonsson ved Broegelmanns forskningsinstitutt på Haukeland Universitetssykehus (HUS). Miljøet har helt siden
midten av 90-tallet vært toneangivende
innen forskning på Sjøgrens syndrom.
De har arbeidet med en rekke ulike metodologiske tilnærminger og har sett på
en lang rekke ulike aspekter ved Sjøgren.
Sammen med blant annet revmatologisk
avdeling ved HUS og Roald Omdal i Stavanger driver gruppen per i dag et forskningsnettverk med tema inflammasjon.
Roald Omdal sin forskning i Stavanger
har i flere år vært fokusert omkring mekanismene bak fatigue og da kanskje med
et særlig fokus på immunsystemets rolle.
Omdal begynte sin forskningskarriere
i Tromsø i perioden hvor Gunnar Husby
var sjef der. I de senere år har den immunologisk orienterte forskningen i Tromsø
vært drevet av Hans Nossent og Ole Petter
Rekvig. Hans Nossents gruppe har særlig
arbeidet med biomarkører og immungenetikk ved SLE, mens Rekvig har gjort basale arbeider på hvilken rolle anti-DNA
antistoffer har i en musemodell for lupus.
I Trondheim har det over mange år fore-
gått immunologisk forskning som indirekte har hatt stor betydning for revmatologi.
Denne forskningen, som har vært drevet
av Terje Espevik og kollegaer har vært
med på å avdekke viktige mekanismer bak
inflammasjon, men den har ikke vært rettet direkte mot revmatologiske problemstillinger. Det revmatologiske fagmiljøet i
Trondheim har i flere år drevet et viktig
arbeid i forhold til svangerskap og revmatiske sykdommer, men de har ikke hatt
fokus på mekanismene bak. Det har imidlertid et relativt nylig igangsatt, svært interessant samarbeid omkring faktorer
forbundet med benvekst og RA.
Trolig representerer det over nevnte
samarbeidet på St.Olav, mellom en klinisk
avdeling og et godt basalforskningsmiljø
en god modell for revma-immunologisk
forskning i Norge. Så vidt jeg vet har per
i dag ingen revmatologisk avdeling i Norgeinfrastruktur eller «knowhow» til å
kjøre større, basalt orienterte, forskningsprosjekter alene. Vi har imidlertid muligheten til å drive god, systematisk klinisk
forskning og til å kombinere dette med
opprettelse og drift av gode biobanker. Til
sammen vil dette kunne gi oss muligheten
til å gå inn i gjensidig nyttige samarbeid
med mer basalt orienterte miljøer. Det aller beste ville selvsagt være om vi, internt
i det revmatologiske miljøet, kunne samarbeide og bruke de unike mulighetene vi
har i Norge til å bygge opp nasjonale pasientkohorter med tilhørende biobanker.
Da kunne vi virkelig gi et vektig internasjonalt bidrag og bidra til å flytte kunnskap fra klinisk praksis til laboratoriet.
Som takk ville vi få ny og bedre viten med
tilbake til klinisk praksis.
Professor Øyvind Molberg
Revmatologisk avdeling
Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet
Non-radiografisk Spondyloartritt
– en gammel sykdom i ny innpakning?
B
ekhterevs sykdom/Ankyloserende
Spondylitt (AS) har vært en veletablert revmatisk sykdom, som har
vært klassifisert, og diagnostisert, i henhold til de modifiserte New York kriteriene som ble publisert i 1984[1]. Sykdommen
har imidlertid eksistert i uminnelige tider,
og det hevdes at flere av faraoene fra det
gamle Egypt hadde klare skjelettfunn som
tydet på langt fremskredet AS[2]. Mens de
modifiserte New York kriteriene har hatt
høy spesifisitet, har sensitiviteten vært relativt lav. Dette skyldes særlig to forhold.
For det første er vurderingen av iliosakralledd ved røntgen en usikker metode hvor
feildiagnostisering forekommer i opptil
20 – 25 % av tilfellene[3]. Dernest er disse
kriteriene basert på kroniske skader i skjelettet som følge av sykdomsprosessen, og
utviklingen av disse skadene kan være en
langsom prosess. Som en følge av dette har
det tatt 5 – 8 år fra pasientene har utviklet
sine første symptomer på AS til diagnosen
har vært klar[4].
En slik forsinket diagnostikk hadde tidli-
gere en begrenset betydning i forhold til
behandlingsvalg, ettersom den medikamentelle behandlingen ofte var begrenset
til NSAIDs. Dette endret seg da TNF-in-
<< Innhold
hibitorene ble tilgjengelige for behandling av AS, og man på samme tid begynte
å anvende MR til påvisning av sakroiliitt.
MR fikk en rask aksept som diagnostisk
verktøy blant revmatologer, og erstattet i
mange tilfeller konvensjonell røntgen[5].
I ettertid har det imidlertid blitt klart at
ikke alle pasienter med symptomer på
spondyloartritt og samtidig sakroiliitt ved
MR vil utvikle de kroniske forandringene som er typisk for AS. I en britisk studie
ble pasienter med inflammasjon i IS-ledd
vurdert ved MR, og samtidig normal røntgen, fulgt opp med gjentatte undersøkelser over flere år. Etter 8 år hadde bare 33 %
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
25
�
utviklet forandringer ved konvensjonell
røntgen, og utbredelsen av MR-forandringer i IS-ledd samt positiv HLA B27 predikterte utvikling av kronisk skade[6]. Disse
pasientene skiller seg ikke nevneverdig
fra hverandre i forhold til den belastningen sykdommen påfører dem vurdert
ved sykdomsaktivitet og funksjonsnedsettelse[7]. Dette innebærer at en gruppe
pasienter med objektive tegn på aktiv inflammasjon, funksjonsnedsettelse og inflammatorisk betingede smerter ikke har
blitt diagnostisert og fulgt opp tidligere,
ettersom de ikke oppfylte de modifiserte
New York kriteriene. Dette var bakgrunnen for utviklingen av nye klassifikasjonskriterier for pasienter med spondyloartritt
(SpA) som ble utarbeidet av ASAS (Assessment of Spondylitis International Society)
og publisert i 2009 [8]. I tillegg til at disse kriteriene inkluderer MR i diagnostikk,
åpner de for muligheten å stille diagnosen
basert på typisk klinikk og tilstedeværelse av HLA B27. På denne måten inkluderes pasienter som tidligere ble klassifisert
som udifferensiert spondyloartritt i gruppen axial spondyloartritt. Utfra disse kriteriene har man også delt axial SpA inn i
non-radiografisk axial SpA (nrax SpA) og
radiografisk axial SpA, som tilsvarer ankyloserende spondylitt. Begrepet nrax SpA
omfatter dermed også pasienter som får
påvist forandringer ved MR IS-ledd, men
ikke ved konvensjonell røntgen.
Hva ser så ut til å skille pasienter med
nrax SpA fra pasienter med AS? I en nylig publisert studie av 100 pasienter med
axial SpA så man at kjønnsfordelingen var
signifikant forskjellig blant pasienter med
nrax SpA og AS, med en kvinneandel på ca.
70 % blant pasienter med nrax SpA. Man
så også at AS pasientene hadde høyere inflammasjon vurdert ved CRP og ASDAS,
samt høyere forekomst av røntgenforandringer i ryggsøylen vurdert ved mSASSS
(modified Stoke Ankylosing Spondylitis
Spine Score)[9].
og det er mannlige pasienter med positiv
CRP og HLA B27 som har størst risiko for
å utvikle radiografisk axial SpA/AS[12].
Våre egne data antyder at anvendelsen av
de nye kliniske kriteriene vil gi en prevalens av axial SpA som er 3 – 4 ganger høyere enn prevalensen av AS[13].
I forhold til behandling og rettigheter har man nå godkjent axial SpA for behandling med medikamenter på blåresept
for diagnosekodene M45, M46.1 og M46.8.
Man har nylig også fått godkjent indikasjon og opptak i LIS/BIO ordningen for
det første biologiske medikament for behandling av pasienter med axial SpA som
ikke har hatt tilstrekkelig effekt på minst 2
ulike NSAIDs samt objektive tegn på aktiv
inflammatorisk sykdom i form av økt CRP
eller positiv MR. Bakgrunnen for godkjennelsen er en studie som viser effekt av
anti-TNF hemmer for pasienter med nonradiografisk SpA[14].
Det er per i dag ikke vist at man kan
oppnå varig remisjon ved axial SpA ved
tidlig behandling med biologiske medikamenter, men studier hvor dette har vært
sett på har blitt publisert[15]. Om man
kan oppnå varig remisjon er derfor usikkert, men det vil sannsynligvis være viktig å identifisere riktig pasient så tidlig
som mulig. Ved å selektere individer gjennom henvisningsrutiner med tidlig debut
av ryggsmerter (< 45 år), inflammatoriske
ryggsmerter og positiv HLA B27 øker man
sannsynligheten for å identifisere disse
pasientene[16].
Det er viktig å være oppmerksom på at
ikke alle pasienter med axial SpA vil utvikle AS. Likevel er det slik at disse pasientene har klare kliniske fellestrekk, delvis
overlappende genetisk predisposisjon[10]
og risikoprofil for en del komplikasjoner
som for eksempel kardiovaskulær sykdom[11], samt liknende behandling. Det
kan derfor være nyttig å anse axial SpA
som én gruppe, hvor AS er endestadiet
for den mest alvorlige fenotype. Det foreligger også kohortstudier hvor man ser
en progresjon fra axial SpA til AS hos ca.
10 % over en observasjonsperiode på 2 år,
26
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
Overlege Gunnstein Bakland
Revmatologisk avdeling,
Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN)
<< Innhold
Reference List
1. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing
spondylitis. A proposal for modification of
the New York criteria. Arthritis Rheum. 1984
Apr;27(4):361-8.
2. Feldtkeller E, Lemmel EM, Russell AS. Ankylosing spondylitis in the pharaohs of ancient
Egypt. Rheumatol Int. 2003 Jan;23(1):1-5.
3. van Tubergen A, Heuft-Dorenbosch L, Schulpen G, et al. Radiographic assessment of sacroiliitis by radiologists and rheumatologists: does
training improve quality? Ann Rheum Dis. 2003
Jun;62(6):519-25.
4. Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, et al.
How to diagnose axial spondyloarthritis early.
Annals of the rheumatic diseases. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2004 May;63(5):535-43.
5. Dagfinrud H, Heiberg MS, Bakland G, et al.
[Bechterew disease--a consensus on diagnosis
and treatment]. Tidsskr Nor Laegeforen. [Review]. 2007 Dec 13;127(24):3209-12.
6. Bennett AN, McGonagle D, O'Connor P, et al. Severity of baseline magnetic resonance imagingevident sacroiliitis and HLA-B27 status in early
inflammatory back pain predict radiographically evident ankylosing spondylitis at eight years.
Arthritis Rheum. 2008 Nov;58(11):3413-8.
7. Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X, et al.
The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis
Inception Cohort. Arthritis and rheumatism.
[Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2009
Mar;60(3):717-27.
8. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et
al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II):
validation and final selection. Ann Rheum Dis.
[Multicenter Study Research Support, Non-U.S.
Gov't Validation Studies]. 2009 Jun;68(6):777-83.
9. Kiltz U, Baraliakos X, Karakostas P, et al. Do
patients with non-radiographic axial spondylarthritis differ from patients with ankylosing
spondylitis? Arthritis Care Res (Hoboken). 2012
Sep;64(9):1415-22.
10. Reveille JD. Genetics of spondyloarthritis--beyond the MHC. Nat Rev Rheumatol. [Comparative Study Research Support, N.I.H., Extramural
Review]. 2012 May;8(5):296-304.
11. Jamnitski A, Symmons D, Peters MJ, et al. Cardiovascular comorbidities in patients with psoriatic arthritis: a systematic review. Ann Rheum
Dis. 2012 Apr 24.
12. Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H, et al. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis
progression over 2 years in patients with axial
spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. [Research
Support, Non-U.S. Gov't]. 2011 Aug;70(8):1369-74.
13. Bakland G, Alsing R, Singh K, et al. Assessment
of spondyloarthritis international society criteria for axial spondyloarthritis in chronic back
pain patients with high HLA B27 prevalence.
Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Jul 25.
14. Sieper J, van der Heijde D, Dougados M, et al.
Efficacy and safety of adalimumab in patients
with non-radiographic axial spondyloarthritis:
results of a randomised placebo-controlled trial
(ABILITY-1). Ann Rheum Dis. 2012 Jul 7.
15. Song IH, Althoff CE, Haibel H, et al. Frequency and duration of drug-free remission after 1
year of treatment with etanercept versus sulfasalazine in early axial spondyloarthritis: 2
year data of the ESTHER trial. Ann Rheum Dis.
[Comparative Study Randomized Controlled
Trial Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2012
Jul;71(7):1212-5.
16. Rudwaleit M, Sieper J. Referral strategies for
early diagnosis of axial spondyloarthritis. Nat
Rev Rheumatol. [Review]. 2012 May;8(5):262-8.
Haugesund Sanitetsforenings
Revmatismesykehus
Historien fra den spede begynnelsen til 1994 er skrevet av overlege
Ole Andreas Sydnes som var æresmedlem av Norsk revmatologisk
forening og døde i februar 2012 94 år gammel.
H
augesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus var et resultat av
den beslutning som Norske Kvinners Sanitetsforening hadde gjort om å
gjøre revmatiske sykdommer til sin hovedoppgave. Først kom Oslo Sanitetsforenings
Revmatismesykehus i 1938. Forholdsvis
snart etter kom tanken om å få et sykehus
på Vestlandet. Dette ble selvsagt hindret
av krigen, men tanken var tatt opp av flere lokale foreninger som arbeidet for dette allerede under krigen. Haugesund viste
seg å være den mest pådrivende, men først
etter 1945 kom det fart i arbeidet. I 1947
hadde hovedstyret fattet sin beslutning
om at tanken skulle realiseres og overlot
til de lokale foreninger å konkurrere om å
få det nye revmatismesykehuset. Det ble
Haugesund som fikk den ledende rolle
takket være pågangsmot hos styret, den
gang med fru Gudrun Krossby i spissen.
Bergen som hadde vært et naturlig valg og
som følge av universitetsutbyggingen der
hadde mest støtte av Helsedirektøren og
Sosialdepartementet, men Norske Kvinners Sanitetsforening vedtok at den forening som samlet inn mest penger skulle
få sykehuset. Med fru Elisabeth Knudsens
donering av kr 600.000,- til Haugesund
Sanitetsforening ble saken snart avgjort.
Man kan selvsagt gjøre seg mange tanker om hvordan det var gått hvis Stavanger eller Bergen var blitt valgt. Tross alt
lå Haugesund nokså perifert den gangen.
Bergen hadde det neppe vært så heldig å
velge, idet saken da hadde måttet utsettes ganske meget pga Haukelandsutbyggingen og Universitetsutbyggingen som
tok så å si alle ressurser og all interesse
i mange år. Stavanger hadde vært bedre,
men det var ingen særlig stemning i Stavanger for å konkurrere med Haugesund
på det området.
ning kom ikke før i 1954, men da hadde
Haugesund Sanitetsforening lenge arbeidet med planene. Sykehuset ble bygget,
med Oslo Sanitetsforenings Revmatismesykehus som forbilde både medisinsk og
bygningsmessig. Overlege Vilhelm Forbech ved sykehuset i Oslo var sakkyndig
medlem av byggekomiteen, var hele tiden
med på planleggingen. Han hadde til og
med tenkt å overta driften i en overgangsperiode, men alt den gang var den sykdom
som senere slo ham ned, blitt en hindring,
så det ble aldri aktuelt.
Helsedirektøren bestemte til slutt at Haugesund skulle få sykehuset. Denne beslut-
reningens sykehus i Haugesund var utviklingen av revmakirurgien. Ved starten
i 1957 var revmakirurgien nede i en lavperiode også i Oslo. Det var derfor ikke
lagt noe grunnlag for kirurgi ved planleggingen her. Vi forsøkte å få hjelp av
ortopeder og plastiske kirurger, både i Stavanger og Bergen en tid. Mest nytte hadde
vi av Halfdan Schelderup, som opererte en
del for oss de første årene, men det viste
seg snart at skulle vi få gjort revmakirurgi
på våre egne indikasjoner, måtte vi ha et
nært samarbeid med kirurgen på stedet.
Vi skal huske at dette var heller ikke kommet i gang i Oslo på den tid, i det dr. Pahle, som begynte i 1965 nettopp hadde vært
i Heinola og satt seg inn i revmakirurgi.
Starten i Haugesund var at Pahle skrev til
Knut Bie, som var overlege her på kirurgisk avdeling, og ba ham komme for å se
hva revmakirurgi var. Det fikk ikke Bie anledning til, men da han senere var i USA på
studietur, var det revmakirurgi han først
og fremst interesserte seg for og besøkte
bl.a. kirurgene Adrian Flatt og Marmor,
som var kjent for sine leddproteser. Han
visste at vi var interessert, og da han hadde Mikkelsen som reservelege ble det hele
satt i gang ved at Otto A Mikkelsen fikk
Sanitetsforeningens hjelp til utdannelse i
plastisk kirurgi i Bergen og deretter 1 år i
Heinola for å se revmakirurgi. Dr. Mikkelsen ble ansatt i stillingen som revmakirurg
fra 01.01.69. Før dette ble vedtatt, hadde vi
en lang diskusjon i fylket om saken, i det
Ortopedisk kirurgisk avdeling i Sandnes
var motstander av denne utviklingen, men
vår ide om en revmakirug knyttet til avdelingen ble hørt i denne diskusjonen, slik
at ideen om en såkalt combined-unit som
ble fulgt opp først i Oslo, senere i Haugesund, Kristiansand S og Skien. Dette har
hittil fungert godt , og det ville vært synd
om de gode erfaringer vi har på dette området skulle bli oversett. Vi bør føye til at
samarbeidet med Ortopedisk avdeling i
Stavanger var det aller beste til glede for
alle parter.
<< Innhold
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus åpnet 28.01.57. Det ble drevet
etter samme lest som Oslo Sanitetsforenings Sykehus og det medførte både fordeler og ulemper. Vi fikk selvsagt god
hjelp av en stab medhjelpere som var utdannet i Oslo, slik at driften kom ganske
fort i gang, men for eksempel planløsningen av slike ting, som laboratorier og operasjonsavdeling, var laget etter en modell
som var avleggs alt fra første stund av. Laboratoriet har stort sett gjort tjenesten
like til i dag. Det var ikke så lettvint den
gang som i dag, i det man ikke så lett kunne sende prøver til andre steder, som man
gjør nå. Verken Haugesund sykehus eller Sentralsykehuset i Stavanger hadde
noen service på det området. For eksempel elektroforese var det jo den gang bare
Rikshospitalet som gjorde, slik at vi begynte med det og gjorde det på egen hånd
i flere år før Sentrallaboratoeret i Haugesund kunne overta det. Det samme gjaldt
en rekke andre laboratorieprøver som
Latex-testen, Waalers prøver når vi måtte
ut på landet å hente saueblod med jevne
mellomrom for å holde det hele i gang. I
det lange løp ble dette lite rasjonelt.
Den viktigste utviklingen ved Sanitetsfo-
27
�
Med ombyggingen av Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus i 1974
og 1976 fulgte bl.a. en helt ny ergoterapiavdeling. Dette gav oss langt flere muligheter
til moderne rehabilitering og praktisk utnyttelse av alle slags hjelpemidler.
Fysioterapiavdelingen har hele tiden
vært en sentral del av virksomheten ved
sykehuset. Mulighetene for å drive en
skikkelig fysioterapi avhenger både av
nødvendige lokaler med utstyr, spesielt interessert personale og muligheten for å ha
pasientene innlagt en viss periode.
I alle planer for revmatismesykehus
som Norske Kvinners Sanitetsforening
stod for – når det gjaldt Oslo, Haugesund,
Lillehammer og Trondheim, var det tatt
med i planene at pasientene skulle ha et
tilbud om langtidsopphold med fysikalsk
behandling, slik at de langt på vei skulle
erstatte kurbadvirksomhet. I den Stortingsmelding om utbygging av revmatisk
omsorg som kom i slutten av 1950-årene,
ble det antatt at alle fylkessykehus burde
få slike avdelinger. Det ble ikke sagt noe
spesielt om at utviklingen av faget mot
mer medikamentell og kirurgisk behandling skulle endre noe på dette, men utviklingen gjorde at de få sykehus som ble
bygget ut med dette for øyet, ikke kom før
sykehusstrukturen mot mer poliklinikk,
kortere sykehusopphold ble godtatt politikk. Det gjaldt også revmaavdelingene.
Ole Andreas Sydnes
Epoken 1994 – 2012
Utvikling og organisering
Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus (HSR) ble åpnet 28. januar
1957. I 2003 ble HSR omgjort til et aksjeselskap med sanitetsforeningen som 100 %
eier. Et aksjeselskap og en forening med
ideelt formål uten aksjeutbytte til eierne.
Sykehuset er imidlertid sårbart økonomisk fordi regnskapet alltid må gå i pluss
for å unngå konkurs.
2. august 2011 ble det foretatt et historisk spadestikk for markering av ny byggestart. Sykehusets vel 10 000 m2 skulle
totalrenoveres og det skulle bygges vel
8000 nye m2 ti,l det som skal bli det nye
Helsekvartalet i Haugesund. Fremtidig
bygg vil inneholde Haugesund Sanitetsforenings Revmatismesykehus AS, Rehabilitering Vest AS, nytt sykehjem i regi av
Haugesund kommune og samarbeidsavtaler med omkringliggende kommuner med
bl a fysikalsk treningstilbud.
Siste året har vi jobbet mer eller mindre på en byggeplass, men regner med å
flytte midlertidig inn i nye lokaler mars
2013. 2015 regner vi å være på plass i nye
lokaler som bl a skal inneholde to nye og
moderne operasjonssaler beregnet på protesekirurgi.
Klinisk aktivitet
Sykehuset hadde lenge en landsdelsfunksjon med pasienter fra kyst-Norge. Fra
Flekkefjord i sør til Finnmark i nord, inntil
finansieringsordningen ble endret 80-tallet. I 1995 vedtok Rogaland Fylkesting at
HSR skulle være det eneste senteret for
revmakirurgi og revmatologi i Rogaland.
Sykehuset har i dag avtale med Helse Vest
28
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
om behandling i revmatologi/revmakirurgi for pasienter tilhørende Helse Stavanger og Helse Fonna, en befolkning på til
sammen ca 500 000 innbyggere.
HSR har, som revmatologien for øvrig, gjennomgått store endringer fra 1994
og frem til i dag. I 1994 var HSR en av tre
revmatologiske avdelinger på Vestlandet.
Sengeantallet var blitt redusert fra på det
meste 133 (en mer enn OSR) til 68, i 2006
til 44 og i dag er vi nede i 32 senger, hvorav
14 er i 5-døgns post.
I 2010 ble det åpnet en dagpost med
4 plasser, samlokalisert med infusjonsenheten. Dette har vært et nytt tilbud til
pasienter som trenger utredning og behandling, men ikke trenger overnatting.
Liggetiden har endret seg betraktelig.
I 1994 var pasienten gjerne innlagt 3 – 4
uker mens pasientene i 2011 lå inne i gjennomsnittlig vel 4 dager.
Tilsvarende har behandlingen av pasienten endret seg dramatisk fra 1994, Fra
å være et sykehus med sterke kurbad tradisjoner, er revmatologien nå blitt et poliklinisk- og evidens basert fag hvor vi tilbyr
pasientene effektiv biologisk behandling.
Det tilstrebes standardiserte pasientforløp
med behandling mot et definert mål. Sykepleiebemanningen på poliklinikken er vesentlig styrket.
Den tekniske utviklingen fra 1994 har
vært stor. HSR har styrevedtak på innkjøp av ett ultralydapparat årlig, noe som
har resultert i at revmatologisk enhet per
i dag har 6 ultralydapparater til disposisjon i klinikken. Tilsvarende har HSR gått
fra store og tunge pasientjournaler i 1994
til elektronisk journalsystem i form av
<< Innhold
DIPS. I dag dokumenterer alt helsepersonell elektronisk, talegjenkjenning er tatt i
bruk av våre ergoterapeuter.
Ledelse
Hermund Aadland var administrerende
overlege og etter hvert avdelingsoverlege
for revamtologisk/revmakirurgisk enhet
frem til 2003, da han sluttet ved sykehuset.
I perioden 2004 til 2008 overtok Berthe
Rossebø som avdelingsoverlege, deretter
Bertha Storesund.
Produksjon
Hverdagen er hektisk med stadig økende
produksjon både hva gjelder poliklinikk
og innleggelser. I 2012 vil vi komme opp
over 6000 konsultasjoner på revmatologisk poliklinikk, og over 1900 innleggelser.
I tillegg kommer sykepleierkonsultasjoner, ca 1500 revmakirurgiske konsultasjoner og 200 kirurgiske inngrep hvor ca 1/3
er protesekirurgi.
Legebemanning
Sykehuset er godkjent som utdanningsinstitusjon Gruppe II for spesialiteten revmatologi. Vi har lenge hatt 5 overleger og 5
assistentleger i tillegg til avdelingsoverlege i
revmatologi. August 2011 konstaterte Helsetilsynet at kapasiteten ved sykehuset var
for liten i forhold til alle pasientene som
har behov for oppfølging av spesialist etter
at behandling er startet opp. Tilsynet gav
positiv tilbakemelding på sykehusets system for registrering, vurdering og behandling av henvisningene og for alle tiltak som
er satt i gang for å øke kapasiteten og dermed redusere antall pasienter som venter.
Dette har resultert i at vi i dag har fått
tildelt to nye spesialisthjemler i tillegg til
at vi har fått permanent omgjort to faste
assistentlegestillinger til overlegestillinger. Med alle stillinger besatt og 9 overlegehjemler, vil vi nå for første gang på lenge
ha mulighet for få kontroll på ventelistene våre.
Biologisk behandling
HSR fikk i 2009 egen infusjonsenhet som
i dag har stor aktivitet med over 100 infusjoner per mnd. Her kommer pasienter
fra hele Rogaland og deler av Hordaland
og mottar infusjonsbehandling i løpet av
noen timer før de reiser hjem. De fleste
av infusjonene er sykepleierdrevet og dokumentasjonen er standardisert. Økonomisk er denne aktiviteten en utfordring
for HSR fordi DRG refusjonen knapt dekker sykehusets medikamentutgifter.
Kirurgi
Otto A. Mikkelsen jobbet som revmakirurg fra 1969 til han ble pensjonist i
2000. I 1995 og 1996 ansatt HSR ytterligere to revmakirurger,Ivar Eikill og Herman Luhr. Disse er tilknyttet ortopedisk
avdeling ved Haugesund Sjukehus gjennom 25 % stilling. I tillegg til å utføre protesekirurgi på store og små ledd, inkludert
albuer og ankler, gjøres hånd- og fotkirurgi. Etter inntoget av biologiske DMARDs,
har antall inngrep på degenerativt grunnlag økt på bekostning av revmakirurgiske
inngrep. HSR er ett av svært få combined
units i landet med tett samarbeid mellom
revmatologer og revmakirurger, noe som
anses å være en stor fordel både for pasienter og det faglige miljøet.
Rehabilitering
HSR har lange tradisjoner hva gjelder rehabilitering av pasienter med revmatiske
lidelser. På begynnelsen av 1990 taller lå
Bechterew pasienter gjerne inn i 6 uker
til opptrening. I dag tilbyr HSR spesialisert revmatologisk rehabilitering for pasienter med komplekse funksjonstap og høy
sykdomsaktivitet som ikke får tilfredsstillende tilbud kommunalt. Behandlingen gis
av et bredt sammensatt tverrfaglig team
og oppholdstiden vurderes individuelt fra
1 – 3 uker. Til sammen 15 av dagens 32 senger brukes til rehabilitering som i tillegg
til ordinær rehabilitering også representerer skoleopphold, livsstyrketrening og
korte tverrfaglige informasjonsopphold.
Forskning og kvalitetsregistre
Otto A. Mikkelsen startet i ung alder et
forskningsprosjekt for å kartlegge forekomsten av Dupytrens kontraktur. Etter
han ble pensjonist i 2000, disputerte han
31. januar 2002, 72 år gammel ved Universitetet i Bergen for den medisinske doktorgrad med avhandlingen «Dupuytrens
disease in a Norwegian population».
28. september 2007 disputerte Anne
Grimstvedt Kvalvik ved Universitetet i
<< Innhold
Bergen for den medisinske doktorgrad
med avhandlingen: «Did we do the right
things right?».
HSR er i dag med i RNORA og samt i
Arctic-studien ledet av Espen Haavardsholm ved Diakonhjemmet i Oslo.
I 2006 opprettet HSR et kvalitetsregister over pasienter som ble behandlet med
biologiske medikamenter, KvalBio. Dette
ble avsluttet 2010/2011 til fordel for GoTreatIT. 2010 ble det også opprettet et
kvaltetsregisiter over operasjoner utført
på inneliggende operasjoner utført ved
HSR, KvalOrto.
Bertha Storesund
Avdelingsoverlege
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
29
Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 87-2012 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen.
Historien bak
biologiske legemiddel, del 2
Biologiske legemidler med andre virkningsmekanismer:
IL-1 blokade, B-celle deplesjon
Egentlig var det klart allerede fra begynnelsen: ikke alle som lider av RA ble bedre med
anti-TNF behandlinger. Mange kliniske studier viste at 30 – 40 % av pasientene ikke nådde
helt opp til den så ettertraktede ”ARC20” responsen, selv om vi ofte lurte på hva det der
med ARC20 egentlig stod for. Men så regnet man fullt ut med at andre biologiske legemiddel, med mekanismer helt ulikt TNF blokade, skulle bli redningen for disse hardt berørte
pasienter. Man utviklet nye biologiske legemiddel basert på antagonisme mot interleukin
6 og interleukin 1, på B-celle deplesjon eller T-celle nedregulering med mer. Men akkurat
disse fire eksemplene har siden blitt en del av den revmatologiske omsorgen, men på litt
forskjellige måter og kanskje ikke i alle tilfeller helt som forventet.
H
bidro mest til dette var Charles Dinarello som da jobbet ved National Institutes
of Health i USA, og som i noen tiår ledet
feltet med en omfattende karakterisering
av IL-1 og mange andre cytokiner. Han er
en av verdens mest siterte forskere og har
blitt prisbelønnet flere ganger, blant annet
med den ”andre Nobelprisen” – Crafoordprisen i 2009.
vordan kom man så på disse behandlingsalternativene, hvor kom
disse legemidlene fra, og hvordan
gikk det senere med denne utviklingen?
Her fortsetter historien om den store forandringen innen revmatologi som skjedde
da biologiske legemiddel gjorde sin inntreden i klinikken.
1. IL-1 blokade
Utviklingen av anti-TNF legemiddel gikk,
som vi så i forrige episode, så det dundret
på 1990-tallet, men det var langt fra den
eneste satsningen på biologiske legemiddel. Fra begynnelsen var det heller ikke
helt opplagt at nettopp anti-TNF ville bli
vellykket. Det første biologiske legemiddelet som hadde blitt testet på RA, antiCD4, hadde i første omgang vist lovende
resultater, men hadde allikevel endt med
en skuffelse. Sett fra et mer vitenskapelig
perspektiv, var det ikke heller helt bestemt
at nettopp TNF ville spille den viktigste
rollen i å drive den patologiske prosessen
i synovia, som er det patologiske grunnlaget for revmatoid artritt. Selv om TNF
hadde blitt påvist i den inflammerte synovia, hadde studier av blant annet Ulf Anderson ved det Karolinske Instituttet vist
at kun en svært liten andel av synovial
cellene produserer dette stoffet. Et annet
cytokin var derimot mer tydelig overrepresentert: interleukin-1. Dette var faktisk det første cytokinet, oppdaget og godt
karakterisert før begrepet ”cytokin” i det
hele tatt eksisterte. Den forskeren som
30
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
Det var imidlertid ikke han, men andre
Prof. Charles Dinarello, far (eller fadder?)
till IL-1
The Crafoord Prize in Polyarthritis 2009
The Royal Swedish Academy of Sciences has decided
to award the Crafoord Prize in Polyarthritis 2009 jointly
to Charles Dinarello, University of Colorado School of
Medicine, Denver, USA, Tadamitsu Kishimoto, Graduate
School of Frontier Biosciences, Osaka University, Japan
and Toshio Hirano, Graduate School of Medicine,
Osaka University, Japan, “for their pioneering work to
isolate interleukins, determine their properties and explore their role in the onset of inflammatory diseases".
<< Innhold
forskere som oppdaget at det også finnes
en naturlig forekomst av antagonist som
har en meget viktig rolle med hensyn på
å regulere den inflammatoriske prosessen, IL-reseptorantagonist eller IL-1RA.
Den viktige rollen som IL-1 unektelig har
i den autoimmune prosessen ved RA, og
det faktum at IL-1RA er en meget effektiv
og helt spesifikk hemmer av IL-1, gjorde
at mange og ikke minst Charles Dinarello selv trodde at denne spesifikke antagonisten ville være en utmerket behandling
mot RA. Det trodde til og med ledelsen i
Amgen, et av verdens ledende bioteknologiselskap, som kjøpte rettighetene til
den rekombinante formen av IL1-RA og
begynte utviklingen av et legemiddel med
det generiske navnet anakinra. De startet
en stor fase 1 – 3 utviklingsprogram som
bekreftet de gode effektene som var i samsvar med gjeldende vurderinger: ARC20,
50 og 70. Studiene hadde startet litt tregt
– i løpet av studiene var det noen praktiske problemer med produksjonen – men til
slutt fikk de en godkjenning av anakinra
som en antirevmatisk behandling under
” Samtidig viste det seg at preparatet forårsaket kraftige tilfeller av kutane reaksjoner ved
injeksjonsstedet hos flere pasienter, og det faktum at Kineret måtte injiseres daglig bidro
utvilsomt til en relativt begrenset suksess for dette første ikke anti-TNF biologiske legemiddel. ”
navnet Kineret, bare noen år etter de første anti-TNF midlene. Det var høye forventninger til dette og det var ikke mangel
på markedsføring, men de første erfaringene med legemiddelet var ikke akkurat i
tråd med det man hadde håpet på – både
medisinsk og kommersielt. Man registrerte nesten umiddelbart at de kliniske forbedringene med middelet ikke nådde samme
størrelsesorden som man hadde sett med
Enbrel og Remicade.
Samtidig viste det seg at preparatet forårsaket kraftige tilfeller av kutane reaksjoner ved injeksjonsstedet hos flere
pasienter, og det faktum at Kineret måtte
injiseres daglig bidro utvilsomt til en relativt begrenset suksess for dette første ikke
anti-TNF biologiske legemiddel.
I ettertid kan man lure på om forventningene var litt for ambisiøse. Allerede før
begrepet interleukin hadde blitt innført
var IL-1 innen immunologien kjent som
det endogene pyrogen, det vil si et stoff
med antipyretisk effekt, hvorav svært små
mengder forårsaker høy feber. Men feber
er ikke et typisk symptom ved RA! Slike
enkle resonnement holder ikke alltid mål.
Det er også rimelig å påpeke at kliniske
forsøk likevel viste en god effektivitet på
anakinra, og det er ikke helt umulig at det
praktiske aspektet, nemlig den daglige injeksjonen, var den viktigste avgjørende
negative faktoren som bidro til at middelet ikke har blitt et viktig antirevmatisk legemiddel.
Men uansett hvordan det var med den
saken, ca. to år etter ”lanseringen” var det
ganske klart at Kineret måtte bli betraktet
som litt av en fiasko. Flere eksperter lurte på om det muligens var slik at anakinra
ikke var en tilstrekkelig effektiv hemmer
av IL-1, at det kanskje brast på det punktet. Dette skulle jo i sin tur bety at andre,
mer effektive blokkeringer av IL-1 kunne
utvikles. Et godt vitenskapelig argument
for dette synet var at anakinra som sagt
ikke blokkerer selve IL-1, men i stedet fester seg til, og blokkerer, IL-1 reseptoren.
Men på en celleoverflate er det tusenvis av
reseptorer, og det viser seg at selv om man
blokkerer 90 % av disse kan cellen allikevel aktiveres ved hjelp av de resterende
10 %. Med andre ord, blokkering av en reseptor stiller meget høye krav til legemiddelets farmakologi enn hva blokkering av
cytokiner selv gjør.
Men så kom en uventet utvikling: det vis-
te seg at anakinra var usedvanlig effektiv i behandlingen av noen svært sjeldne
syndrom karakterisert ved høy feber, som
for eksempel Muckle-Wells syndrom, en
svært alvorlig medfødt sykdom som fører
til at spedbarn utvikler ekstremt høy feber, utslett, artritter, lymfadenitter med
mer. Sykdommen var svært vanskelig å behandle og hadde en svært dårlig prognose.
Den genetiske årsaken til denne sykdommen har senere blitt kartlagt og den består
av en manglende evne til å beherske produksjonen av IL-1. En stor andel av barna
med denne sykdommen ble nærmest helbredet under behandling med anakinra,
som i sin tur beviser flere ting:
del sammenlignet med Kineret: de kan gis
sjeldnere, man gir for eksempel Ilaris subkutant hver åttende uke. De har også en
stor ulempe, nemlig prisen. Mens Kineret ligger på omtrent samme prisnivå som
TNF hemmere, har de nyere IL-1 hemmerne en magedobbel pris. Dette illustrerer at prisen ikke nødvendigvis har så mye
å gjøre med produksjonskostnadene, men
gjenspeiler også størrelsen på den pasientgruppen som legemiddelet er beregnet på.
Dessverre så leder denne utviklingen til at
klinikker synes det er vanskelig å motivere
for ”tester” av slike medisiner i vanskelige
medisinske situasjoner der behandlingen
kan ha en positiv effekt, men som ligger
klart utenfor den formelle indikasjonen.
Interessante eksempler på dette når det
gjelder IL-1 blokkering kan for eksempel innen revmatologien være å behandle akutt gikt – som det nå finnes bevis på
at det virker gjennom flere studier – eller
også aggressive former av artrose, kjent
som erosiv inflammatorisk artrose.
– At utviklingen av legemidler mot vanlige sykdommer også kan føre til svært
viktige behandlingsgevinster på sjeldne
sykdommer.
– At en slik utvikling er svært vanskelig å forutsi.
– Og at anakinra faktisk er en svært god
blokkerer for aktiveringen av IL-1!
Alt i alt har utviklingen av anti-IL-1 prepa-
Og hvor står IL-1 antagonismen i dagens
2. B-celle deplesjon ved bruk
av rituximab
situasjon? Det har helt klart blitt en svært
viktig pilar for behandlingen av meget
sjeldne febrile syndrom hos barn, men
også hos voksne med for eksempel Adult
Stills sykdom (AOSD), men da i mindre
utstrekning. Andre IL-1 antagonister har
også blitt utviklet. I USA har man siden
noen år tilbake rilonacept (Arcalyst) som
er godkjent for behandling av cryopyrin
assosiert periodisk syndrom (CAPS) som
er den gruppen som også Muckle-Wells
syndromet tilhører. Så vidt jeg vet er dette ennå ikke tilgjengelig i Sverige. Det er
derimot kanakinumab (eller canakinumab
som i USA; Ilaris) med samme indikasjon.
Begge midlene har minst en stor for-
<< Innhold
ratet så langt bestått av smarte vitenskapelige prestasjoner, en markedssvikt, meget
bra medisiner til en svært liten gruppe
med pasienter, interessante og uventede
oppdagelser, men akkurat nå, en litt fastlåst situasjon i den videre utviklingen.
Men det blir en fortsettelse.
Professor Jonathan Edwards ved University College London jobbet både klinisk som revmatolog og som forsker ved
et laboratorium som fokuserte på B-celle
biologi. Som den observante kliniker han
var lurte han på hvilken mekanisme som
kunne forklare det merkelige faktum at
revmatoid artritt foruten synovial inflammasjon også kunne føre til inflammasjoner i svært ulike vev, blant annet de ytre
hinnene i øynene, hjerte- og lungesekken,
store nerver, og så videre. Han var kritisk
til hypotesen om at autoimmunitet mot
kollagen type II forårsaker RA, for i så fall
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
31
�
ville inflammasjoner oppstå på helt andre
steder på kroppen, slik som i leddene, ørene, nesen, strupehodet og i luftrøret, der
type II kollagen finnes – og jeg tror nok
han har rett.
mest interessant med tanke på SLE, som
har en sterk tilknytning til autoantistoffer.
Det hadde ikke falt han inn at RA kunne
være en slik sykdom. Men som vi kan forstå snakket den administrerende direktøren om ”sitt” rituximab, og revmatologen
var undertegnede, og dermed ble det bevist at det kan gå lang tid mellom det å lansere en hypotese (rituximab effektiv mot
SLE i 1993) til å få testet den i en klinikk
(sammen med Thorunn Jonsdottir og Iva
Gunnarsson i 2003) (ellers kan det nevnes at IDEC sitt anti-CD4 ble et mislykket
prosjekt, da det viste seg å være depleterende uansett…)
I tillegg har forskeren David Trentham i
Boston for lenge siden vist at autoimmunitet mot type II kollagen kan konstateres
hos pasienter med relapserende polykondritt, og ganske riktig, det er de pasientene som får inflammasjoner i nettopp
disse organene. Men Jon Edwards kom
opp med en bedre forklaring, nemlig at
en bestemt type IgG reseptor som heter
FcRγIIIa kommer til uttrykk i nettopp de
vev som inflammeres ved artikulær og ekstraartikulær RA. Spørsmålet ble da: hva
er det som aktiverer disse reseptorene på
en vedvarende, kronisk måte?
På midten av 1900-tallet trodde Edwards at han hadde funnet svaret på gåten:
eksperimenter i hans laboratorium tydet
på at revmatoide faktorer av IgG isotypen
(det vil si, ikke de vanlige IgM- eller IgA
revmatoide faktorene, men noen spesielle og ganske ukjente sådanne) kan danne
små kompleks som meget sterkt aktiverer
via FcRγIIIa, og som dessuten kan føre til
en fortsatt produksjon av nettopp disse
revmatoide faktorer, med andre ord, det
skapes en form for ond sirkel. Denne hypotesen støter på ulike problemer og kan i
dag ikke anses for å være helt korrekt, men
Edwards var veldig motivert for å finne en
behandling som kunne bryte denne onde
sirkelen. Han innså at det kunne være mulig med et helt nytt legemiddel: rituximab.
Rituximab, eller monoklonale anti-CD20
hadde blitt utviklet av det lille bioteknologiske selskapet IDEC i Sør-California som
en behandling for B-celle lymfom. Selskapet fusjonerte senere med Biogen og bygget en allianse med Genentech, som i sin
tur forhandlet markedsføringsrettighetene i Europa til Roche. Rituximab ble registrert i 1997 og viste seg å være en ekte
”vinner”. For lavgradig B-celle lymfom
var det i utgangspunktet ingen annen behandling i det helle tatt (fordi vanlig kjemoterapi ikke ”biter”) og studier viste at
rituximab forlenger livet. Mer enn som så
trengte man egentlig ikke for å få så godt
som alle slike lymfom pasienter til å la seg
behandle med rituximab. Etter hvert ble
det lagt til en rekke utvidete indikasjoner
i kombinasjon med cellehemmende midler for mer aggressive typer av lymfom, og
rituximab er fortsatt en av verdens viktigste hematologiske preparater.
32
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
Prof. Jonathan Edwards,
University College London
” Som den observante kliniker
han var lurte han på hvilken
mekanisme som kunne forklare
det merkelige faktum at
revmatoid artritt foruten synovial
inflammasjon også kunne føre
til inflammasjoner i svært ulike
vev ”
Et lite sidespor: I 1993 holdt også IDEC
på med å utvikle en eventuell ny behandling for RA, nemlig en ikke-depleterende
form for anti-CD4, og til å lede dette prosjektet ønsket de å ansette en revmatolog.
Prosjektlederen inviterte en nyutdannet
spesialist fra Stanford til et intervju, og
den inviterte spesialisten møtte opp på
selskapet i La Jolla og han husker godt at
dette var et hyggelig besøk, selv om han
til syvende og sist takket nei til tilbudet
(Stanford kom med et bedre tilbud). Men
akkurat da intervjuet var over, kom det
en annen person inn i rommet, som viste seg å være administrerende direktør i
selskapet. De småpratet en liten stund, og
så stilte den administrerende direktøren
følgende spørsmål: hvis du hadde et biologisk preparat rettet mot B-celler, kunne
dette være av interesse innenfor revmatologien? Revmatologen tenkte seg om et
øyeblikk og svarte at det ville trolig være
<< Innhold
Jonathan Edwards foreslo derfor å behandle RA med rituximab for å fullstendig eliminere IgG-RF produserende celler
som dermed ville bryte den onde sirkelen
og, i prinsippet, kurere pasienten. Noe
særlig støtte for denne ideen fikk han
imidlertid ikke. Men med en klok egenhet
som han bar på i sin personlighet begynte
han omsider å teste ut et behandlingsskjema som bestod av rituximab pluss cyklofosfamid (Sendoxan) og kortikosteroider
– hensikten var å eliminere B-cellene
svært grundig.
Etter hvert begynte han å rapportere
kliniske resultater med denne behandlingen: av de fem første pasientene som hadde gått på denne kuren, hadde samtlige
pasienter oppnådd dramatiske forbedringer. Disse resultatene minner oss på de
første pasientene som fikk anti-TNF: for
det første er resultatene meget bra, og for
det andre kan men med etterpåklokskap
si at det er bemerkelsesverdig hvor godt
produktet fungerte på de første pasientene – mye bedre enn det som senere skulle
vise seg å være tilfelle i den totale pasientpopulasjonen. Observasjonsdata har sine
begrensninger…
Edwards resultater var allikevel betydelig dårligere på den tiden enn Feldman
og Maini sine resultater. Året var nå 1988
og de store studiene med TNF hemmere
hadde nå begynt å utrapporteres. Godkjenning fra myndighetene for Enbrel og
Remicade var like om hjørnet. Det var få
som var interessert i en slik merkelig idé
som å behandle RA med et B-cellerettet
monoklonalt antistoff. Det tok Edwards
lang tid å overtale Roche til å la han behandle flere pasienter med denne kuren,
men til slutt kom han til å lede en grundig dobbelblind randomisert klinisk studie der rituximab ble sammenlignet med
placebo hos pasienter som ikke hadde tilstrekkelig respons på metotreksat i tre
varianter: rituximab blir gitt og man fortsetter med metotreksat, man avslutter
metotreksat – det vil si at rituximab blir
erstattet med metotreksat, eller så avsluttes metotreksat og pasienten får både rituximab og Sendoxan. Studien ble publisert
i 2004, og alle de tre variantene var betydelig bedre sammenlignet med å bare fortsette med metotreksat (pluss placebo),
men rituximab som monoterapi var noe
svakere, og kombinasjonen med Sendoxan var ikke bedre enn den varianten som
til slutt ble mest benyttet, nemlig med metotreksat.
Noen flere store studier ble gjennomført
og rituximab ble godkjent for behandling
av RA i 2006. Dette var med andre ord en
overraskende og svært spennende utvikling. For det første var rituximab faktisk
en ny biologisk behandling med en helt
annen mekanisme enn TNF blokkering.
For det andre var det et legemiddel med
en annen praktisk bruk enn tradisjonelle
antirevmatiske midler: en ”kur” som bestod av to infusjoner og deretter en lang
periode uten ytterligere doser. Men disse
nyhetene hadde også sine ulemper. Angående dosering var det svært uklart hvor
ofte man burde behandle på nytt og hvordan man kan vite det, og dessverre så manglet man en lang periode gode studier som
kunne svare på de mest relevante praktiske spørsmålene. Og angående det faktum
at mekanismen var helt annerledes, håpet
man selvfølgelig på at dette ville bety at
nettopp den pasienten som ikke reagerte
på anti-TNF ville reagere spesielt godt på
rituximab. Men det viste seg å ikke være
tilfelle, men snarere tvert i mot.
Selv i dag er det mange uklarheter vedrørende rituximab sin virkningsmekanisme, ”den rette” pasienten for middelet
og de praktiske aspektene. Et produktivt
samarbeid mellom europeiske register i
form av CERERRA gruppen har imidlertid har vært i stand til å gi noen svar på
slike spørsmål, ikke minst takket være Katerina Chatzidionysiou sin innsats på vår
avdeling.
Og hvordan gikk det så med Jonathan Ed-
wards? Da han besøkte SRF sitt vårmøte
i 2004 eller 2005 fortalte han litt beskjedent til meg at han holdt på med noe helt
annet enn revmatologi: han skulle under
et ”sabbatsår” utforske det nevrologiske
grunnlaget for bevissthet. Og det gjorde
han også, han skrev til og med en liten bok
angående dette som jeg senere fikk i gave:
”How many people are there in my head?
And in hers?” (Imprint Academic Press,
2006). Boken, som ikke akkurat ble noen
bestselger, har – så vidt jeg kunne forstå
– grunntesen om at hver nervecelle selv
har en bevissthet, og at vår egen bevissthet bare er en illusjon skapt av at alle nervecellene skriker for å få oppmerksomhet
– eller noe slik. Vanskelig å si om det er
noe i dette, men siden hans første underlige hypotese ga oss en helt ny behandling
for revmatoid artritt, tror jeg vel heller litt
mer på den andre hypotesen.
Siden da har Jonathan Edwards i en
kort periode kommet tilbake i revmatologien, for senere å la seg pensjonere – siste
gang jeg så han, virket han svært fornøyd
med denne løsningen.
Referanser
Dinarello CA, Goldin NP, Wolff SM. Demonstration and characterization of two distinct human leukocytic pyrogens. J Exp Med. 1974 Jun
1;139(6):1369-81.
Hawkins PN, Lachmann HJ, McDermott MF. Interleukin-1-receptor antagonist in the Muckle-Wells syndrome. N Engl J Med. 2003 Jun
19;348(25):2583-4.
Edwards JC, Szczepanski L, Szechinski J, Filipowicz-Sosnowska A, Emery P, Close DR, Stevens
RM, Shaw T. Efficacy of B-cell-targeted therapy
with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2004 Jun 17;350(25):257281.
Ronald van Vollenhoven
Professor Klinisk behandlingsforskning med
inriktning på inflammatoriska sjukdomar
ClinTrid
Karolinska Universitetsjukhuset D10:0
171 76 Stockholm
Ledere i Norsk revmatologisk forening 1994 – 2012
1994 – 1995
1996 – 2000
2001 – 2002
2003 – 2008
2008 – 2012 (3)
Monika Østensen
Øystein Førre
Jan Tore Gran
Bjørn Yngvar Nordvåg
Erik Rødevand
<< Innhold
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Norsk Rheumabulletin Nummer 4• 2012
33
Svangerskap og revmatisk sykdom
– en suksesshistorie
I
nflammatoriske og autoimmune revmatiske sykdommer rammer kvinner vesentlig oftere enn menn. Debut av sykdommen
skjer ikke sjelden i kvinners fertile periode i alderen 20 – 45
år. Før 1980 var holdningen til å gjenomgå et svangerskap med en
revmatisk sykdom skeptisk, spesielt for kvinner med systemisk
lupus erytematosus (SLE), systemsklerose og vaskulitter. Slike
pasienter ble ofte frarådet å få barn. Interessen for fertilitet og
reprodksjon ved revmatiske sykdommer økte i tråd med diagnostiske og terapeutiske fremskritt ikke bare i revmatologien men
spesielt innen obstetrikken. Kunnskapen økte først innen sykdommen SLE som overveiende debuterer hos unge kvinner som
enda ikke har stiftet familie. Amerikanske og europeiske sentra
som mottok et stort antall SLE pasienter opprettet i begynnelsen
av 1990-tallet egne svangerskapspoliklinikker for kvinner med
SLE. Prospektive undersøkelser av gravide kvinner med SLE viste at komplikasjoner hos mor og barn var relatert til spesielle
risikofaktorer som sykdomsaktivitet ved konsepsjon, type av organmanifestasjon og tilstedeværelse av spesielle autoantistoffer.
Betydningen av phospholipidantistoffer (aPL) for tidlige og sene
aborter, preeklampsi og prematuritet ble påvist i eksperimentelle studier. Samtidig ble den patogenetiske betydningen av aPL
for forstyrrelser ved implantasjonen og placentautviklingen utforsket. Forskningsresultatene ga et klarere bilde av komplikasjonene av det obstetriske antiphospholipidsyndrom og dannet
grunnlaget for forbedret terapi.
Betydningen av SS-A (anti-Ro) og SS-B (anti-La) autoantistoffer for utvikling av neonatale lupussyndromer ble kartlagt i detail i 1990 årene og fremover. Kongenital hjerteblokk (CHB) sto i
fokus. Eksperimentelle studier hos dyr og humane føtale hjerter
viste at morens SS-A/SS-B antistoffer kunne binde seg til det føtale hjerte i den kritiske utviklingsfasen mellom 16 – 24 uker med
myokarditt og varig skade av hjertets ledningssystem til følge.
Protokoller for monitorering og oppfølging av svangerskap hos
SS-A/SS-B positive mødre ble utarbeidet, likeså terapiforslag for
intrauterin behandling av CHB. Forsøk på å reversere en 3. grads
AV-blokk med dexamethason med eller uten samtidig plasmaferese viste imidlertid ingen suksess. Pacemakerbehandling etter
fødsel var og er fortsatt den eneste effektive behandling for medfødt hjerteblokk.
Epidemiologiske studier av spondylartopatiene viste at ankylo-
serende spondylitt (AS) ikke er en sjelden sykdom hos kvinner
og debutere også hos mennesker i 20 – 30 års alderen. Kjønnsforholdet menn:kvinner som tidligere var oppgitt å være 9:1 ble
funnet å være 2:1, i en ny amerikansk undersøkelse til og med 1:1.
Prospektive undersøkelser av gravide kvinner med AS ble først
gjennomført i Norge, senere i Bern (Sveits) og viste at AS forholdt
seg annerledes enn RA under graviditet. Sykdomsaktiviteten av
AS var stort sett uforandret under svangerskap med en tendens
til en forverrelse i andre trimester. Sammenlignet med gravide
RA pasienter hadde kvinner med AS mye mer aktive leddsymptomer, trengte ofte anti-inflammatorisk behandling og hadde mer
redusert funksjonsstatus under svangerskap. Studier av immunkompetente celler hos gravide pasienter viste at den proinflammatoriske aktiviteten persisterte hos gravide kvinner med AS,
men ble redusert hos kvinner med RA.
Interessen for svangerskap ved revmatisk sykdom ble ytterlige
stimulert av oppdagelsen av såkalt mikrochimerisme (Mc) (tilstedeværelse av genetisk fremmede celler i et individ) formidlet via
svangerskap. I 1996 ble det første gang påvist at føtale celler migrerer til moren under svangerskap og kan forbli i vev og sirkulasjonen i årtier. Betydningen av Mc for debut av revmatisk sykdom
ble undersøkt med spesiell fokus på RA og systemsklerose (SSc),
sistnevnte fordi SSc ligner i symptomene på såkalt graft-versushost sykdom. Føtale celler ble påvist i huden til kvinner med SSc,
men betydningen av funnene var ikke entydig siden føtale celler
også finnes i vev hos friske kvinner. Forskning omkring debut av
RA viste at Mc kan ha både positive og negative virkninger. Celler fra et svangerskap av et barn med større genetiske forskjeller
til moren kunne redusere morens risiko til å få RA med 40 %. En
økt risiko til å få RA kan derimot opptre om en gravid kvinne har
et barn som overfører HLA antigener av RA disponerende gener
til moren. Disse studier viser at gjenomgåelse av et svangerskap
kan være av stor betydning for en kvinnes helse og utviklingen og
forløp av en revmatisk sykdom.
Reproduksjon hos menn med revmatisk sykdom har vært lite
undersøkt og har begrenset seg til hormonundersøkelser ved RA
og AS og gonadefunksjon hos menn behandlet med cytostatika,
vesentlig cyclofosfamid. I de senere år har mannlige pasienter
begynt å etterspørre mulige innvirkninger av antirevmatiske
medikamenter på gonadefunksjon og fremtidige barns helse.
Forløpig forligger kun få undersøkelser som har utforsket dette.
Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og
revmatiske sykdommer ved St. Olavs Hospital
Den første ideen til et senter for mødre med revmatisk sykdom
fikk Monika Østensen i 1979 mens hun jobbet med sin doktorgradsavhandling om svangerskap og revmatisk sykdom. Senteret, som den gang ble kalt ”Mødresenteret”, ble opprettet i 1992.
De første ti årene var senteret eksternt finansiert fra Norsk Revmatikerforbund og Norske Kvinners Sanitetsforening. Senterets
hovedmål var å gi råd og veiledning til kvinner med revmatisk
sykdom som planla svangerskap eller hadde små barn, samt å bistå helsepersonell vedrørende problemstillinger knyttet til svangerskap og revmatisk sykdom. Siden oppstarten av senteret i 1992
og fram til i dag har det blitt gjort mye forskning ved senteret og
omkring 300 – 400 pasienter har fått råd og veiledning fra senteret hvert år. Det ble opprettet selvhjelpsgrupper for mødre med
en revmatisk sykdom allerede i 1995 og disse er fortsatt i drift
flere steder i landet. I 2012 har senteret fått status som Nasjonal
kompetansetjeneste. Senterets hovedoppgave er å spre kunnskap
om svangerskap og revmatiske sykdom, drive forskning og utadrettet virksomhet samt gi råd og veiledning til både kvinner og
menn med revmatisk sykdom angående fertilitet, medikamentbruk, sykdomsaktivitet og svangerskapsutfall. Det er etablert en
prospektiv forskningsdatabase (RevNatus) hvor tolv revmatologiske avdelinger i landet registrerer variabler knyttet til svangerskap hos pasienter med revmatisk sykdom. I denne databasen er
det nå mer enn 500 pasienter registrert. RevNatus vil sammen
med en nyopprettet biobank danne grunnlaget for mye framtidig
forskning på temaet svangerskap og revmatisk sykdom.
Marianne Wallenius, Hege Svean Koksvik, Monika Østensen
Nasjonalt senter for svangerskap og revmatisk sykdom
34
Norsk Rheumabulletin Nummer 4 • 2012
<< Innhold