Per Morten Sandset – OUS/UiO – [email protected]
Behandling av blødning
- hvordan stoppe blødning?
Årsak til blødning
• Lokale forhold
– Blødningsfokus - “locus minoris resistentia”
• Skade/traume – operasjonssår – magesår – o.a.
• Blødningstendens (=blør mer enn forventet)
– Hemostasedefekt
• Platedefekt – koagulasjonsdefekt – økt fibrinolyse
– Medfødt eller ervervet
Blødningstendens – lokalisert eller
generell?
Lokal blødningstendens
Blødning fra et sår
eller én enkelt
kroppsåpning
Generell blødningstendens
Utbredt
hudblødning eller
blødning fra flere
naturlige åpninger
Hemostasedefekter
- fenotypisk uttrykk
• Platedefekter
– Hudblødning
• petekkier<2 mm; purpura 2-10 mm; ekkymoser >10 mm
– Slimhinneblødning
• Koagulasjonsdefekter
– Muskel-leddblødning, ev stor hudblødning
• Fibrinolyseblødning
– Blødning fra stikkåpning(er)
Påvisning av blødningstendens
•
•
•
•
•
•
•
•
Lokal eller generell blødningstendens
Foreligger det blødningstendens i familien?
Påfallende neseblødninger uten lokal årsak?
Hyppige/store spontane hudblødninger uten
kjent traume?
Påfallende blødninger ifm skader/kirurgiske
inngrep? Chirurgia minor, kutt, tannekstraksjon?
Påfallende blødning ifm fødsel /uttalt menoragi?
Medikamenter
Andre sykdommer
Utredning før biopsi/kirurgi
• Neg. blødn.anamnese:
–
–
–
–
Trombocytter >40·109/L
Hemoglobin >7 g/dL
INR <1.8-2.0
APTT <45 sek
• Positiv blødningsanamnese
uten lokale årsakforhold:
– Utredning før inngrep:
• Screening (se
neg.anamnese)
• Global platetest (tidl
blødningstid)
• Faktoranalyser
–
–
–
–
von Willebrand faktor
faktor VIII
faktor IX
andre
• Trombocyttfunksjon
– Evt. henvisning til hematolog
eller spesiallaboratorium
Trombocytopeni
• Årsaker
–
–
–
–
–
Immunologisk trombocytopeni
Cellegift ved cancer
Cancerinfiltrasjon i beinmarg
Hypersplenisme
Forbruk
Indikasjon for trombocyttkonsentrat
• Profylaktisk transfusjon ved <5·109/L
– Høyere grense ved annen sykdom og
platehemmende medikamenter
• Profylaktisk transfusjon ved <10·109/L når det
forventes ytterligere fall (akutt leukemi)
– Ved AML M3 transfusjon ved <30·109/L
• Ved blødning når trombocytter <20·109/L
• Før mindre invasive prosedyrer <20-30·109/L
• Før større inngrep/endoskopier <50·109/L
• Nevrokirurgi >70-100; epidural >70-80 ·109/L
• Spinalpunksjon <10-20·109/L ved hem malign sykd
• Spinalpunksjon <50·109/L ved ikke-malign sykdom
Trombocytopati
• Medfødt – sjeldne
– Bernard-Soulier (GP Ib/IX) – Glanzmann (GP
IIb/IIIa) – Storage pool disease
• Ervervet
– Medikamenter (platehemmere, NSAIDs, store
doser penicillin, og andre)
– Myelomatose - makroglobulinemi - vurdér
plasmaferese
– Uremi - vurdér dialyse
Tranexamsyre (Cyklokapron™)
• Fibrinolysehemmer
– hemmer omdannelse av
plasminogen til plasmin
• Få bivirkninger
– de fleste
gastrointestinale
• Svak hemostatisk effekt • Forsiktighet/KI ved;
– Fibrinolytisk beh.
• Liten tromboserisiko
– Antikoagulasjonsbeh.
• Enkel dosering/adm.
– 0.5-1 g x 3-4 (redusert
ved nyresvikt)
– Graviditet
– Blødning i øvre
urinveier
Desmopressin (Octostim™)
• Frisetter (fra endotel):
– von Willebrand faktor (VWF)
– karveggsaktivator (t-PA)
• bør kombineres med
fibrinolysehemmer
• Administrasjon
– Iv infusjon 0.3 µg/kg (max 34 doser)
– Nesespray 0.5 t preop
• Indikasjoner:
–
–
–
–
Trombocytopatier
von Willebrand sykdom
Hemofili A
Hepatopatier
von Willebrand faktor (VWF)
• Makromolekyl (MW 1-15·106 kDa)
– Subenheter MW 250 kDa
• Bæremolekyl/stabilisator for faktor VIII
• Viktig for plateadhesjon
– vWF “limer” plate til subendotel
– binding til kollagen og platereseptor (GPIb)
• Viktig for plateaggregasjon
– vWF “limer” plate til plate
– binding til platereseptor (GP IIb/IIIa)
von Willebrands sykdom (VWD)
•
•
•
•
•
Autosomal dominant arv • Klassifikasjon:
– Type I -  ag
Ca 1% påvisbar defekt
– Type II = defekt molekyl
Ca 1-2‰ relevant defekt
– Type III - total VWF mangel
Hud-slimhinneblødninger
• ressesiv arv
Menoragi
• Laboratorieutredning:
–
–
–
–
–
VWF antigen
VWF aktivitet
vWF multimer
Faktor VIII aktivitet
Global platefunksjonstest
•
Alvorlighetsgrad
– Mild
– Moderat
– Alvorlig
VWD - behandling
•
•
•
•
Ingen behandling
Tranexamsyre (Cyklokapron™)
Desmopressin (Octostim™)
Faktor konsentrat
– VWF konsentrat
– Faktor VIII konsentrat fremstilt fra humant plasma
• Ved kirurgi – blødninger kommer ofte sent
i forløpet – må følges nøye i inntil 5-7 d
Faktor VIII og IX mangel
XI
TF-VIIa
XIa
IX
IXa
VIII
VIIIa
X
Xa
Va
II
IIa
Hemofili
Hemofili
• Hemofili A
– faktor VIII defekt (85%)
• Hemofili B
– faktor IX defekt (15%)
• Andre (sjeldne)
–
–
–
–
faktor V defekt
faktor VII defekt
faktor X defekt
faktor XI og XII defekter
• Alvorlig hemofili:
– ca 1% faktor aktivitet
• Moderat hemofili:
– 2-5% faktor aktivitet
• Mild hemofili:
– 5-20% faktor
aktivitet
• I Norge: 3-400
 Klinikk: Spontane ledd- eller hudblødninger
Hemofili – profylakse/behandling
• Tranexamsyre (Cyklokapron)
• Desmopressin (Octostim)
• Plasmaderiverte produkter
– Plasma (Octaplas); faktor VIII og IX konsentrat
• Rekombinante (genteknologi)
– Faktor VIII og IX
– Faktor VIIa - spesiell indikasjon ved inhibitor
• Institutt for sjeldne diagnoser (tidl blødere)
– Rådgivning – hjemmetransfusjonsprogram
• Alvorlige hemofilier - opereres ved OUS RH
Warfarin – faktornivå
etter plasma eller PCC*
*PCC = Protrombin Complex Concentrate
Gj.sn. stigning i faktornivå (U/dL)
60
50
40
PCC 25-50 IU/kg
30
Plasma 800 ml
20
10
FII
FVII
FIX
FX
Makris et al; Thromb Haemost 1997; 77: 477
PCC / aPCC
• Plasmaprodukt
• Inneholder faktorene
– II, VII, IX og X (PCC)
– IIa, VIIa, IXa og Xa (aPCC)
• Enhet baseres på måling av faktor IX
• Flere preparater i markedet
INR og blødningsrisiko
INR
N/100/år
Risiko/48 t
2-2,9
4,8
1/4000
3-4,4
9,5
1/2000
4,5-6,9
40,5
1/500
>7,0
200
1/100
Eksessiv warfarineffekt eller blødning
– anbefalte tiltak
INR/klinikk
Tiltak / Anbefaling
INR 6.0-8.0
Ingen el liten blødning
Stopp warfarin – INR kontroll etter 2 dager
Start warfarin når INR<5.0
Gi evt. 1-(3) mg vit K iv dersom reversing av antikoagoagulasjonseffekt er nødvendig innen 24-48 t
INR >8.0
Ingen el liten blødning
Stopp warfarin – INR kontroll etter 2 dager
Start warfarin når INR<5.0
Gi 1-(3) mg vit K iv ved andre risikofaktorer for
blødning
Alvorlig blødning
Stopp warfarin
Gi protrombinkompleks PCC), 30-50 E/kg
(alt. virus-inaktivert plasma, 15 ml/kg, dersom
PCC ikke tilgjengelig)
Gi 1-(5) mg vit K iv.
Bruk av faktorkonsentrat
ved blødning på DOAK
• Kan være indisert ved alvorlige blødninger,
spesielt intrakraniell blødning
• Klinisk effekt av faktorkonsentrater er ikke
dokumentert i kliniske studier
Valg av faktorkonsentrat
ved blødning på DOAK
• Blødning på trombinhemmer (dabigatran)
– Første valg er aktivert PCC – 50-80 E/kg
– Alternativt brukes PCC – 30-50 E/kg
• Blødning på faktor Xa hemmer
(apiksaban og rivaroksaban)
– Første valg er PCC – 30-50 E/kg
• Rekombinant faktor VIIa
– Kan vurderes – 90 µg/kg
Massiv og alvorlig blødning
• Massiv blødning:
– Blødning som medfører behov for transfusjon av
>10 E SAG/24 timer
• Kritisk blødning:
– >1 E SAG/10 kg/time eller >4 SAG/time
• Alvorlig blødning:
– Blødning som truer vitale organer, f.eks. hjerne,
hals, større muskelgrupper med fascie-losje
syndrom («compartment syndrome»)
Umiddelbare tiltak ved blødning
•
•
•
•
•
•
•
•
Stopp blødningen – kompresjon
Oksygen
2 grove venefloner – ev arteriekran
Infusjon av kroppsvarme væsker
Hold pasienten varm (>36.5 °C)
O RH negativt blod
Reverser ev antikoagulasjonsbehandling
Smertestillende (hindre stress)
Umiddelbare tiltak ved massiv blødning
uavhengig av laboratorieprøver
• 5 SAG
• 5 Octaplas
• 1 (1.5) trombocyttkonsentrat
• 2-4 g fibrinogen
• Tranexamsyre 2 g (20 mg/kg) i.v.
Faktorer av betydning for hemostase
•
•
•
•
pH >7.2
Kroppstemperatur > 36.5 °C
Hemoglobin >9 g/dL
Kalsium (ionisert kalsium >1.1 mM)
Initiale blodprøver ved blødning
•
•
•
•
•
Hb og trombocytter
Blodgruppe/forlik
Fibrinogen, APTT, INR, D-dimer
Blodgass (Hb, pH, Ca2+)
Glukose, elektrolytter, kreatinin
Overvåkning - transfusjonsmål
• Overvåkning
– Blodtrykk, puls og temp før og etter transfusjon
– Arteriell blodgass minst hver time eller etter 4 SAG
• Transfusjonsmål (prøver tas hver time ved
massiv blødningsprotokoll)
–
–
–
–
–
–
Hb 8-10 g/dL
Kalsium >1.1 mM
Fibrinogen > 2 g/L
APTT <45 sek
INR <1.5
Trombocytter >100·109/L (>50 ved hemostase)