TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE Fakultet for helsefag Institutt for atferdsvitenskap Studieprogram: Bachelor i vernepleie Skriftlig individuell eksamen BACHELOR OPPGAVE Emne: VERN 3900 Kull: D09V Eksamensdato: 16.05.2013 Norsk tittel: Strategier for å forebygge tilbakefall hos rusavhengige ved et lavterskeltilbud. Engelsk tittel: Strategies for preventing relapse among drug addicts using a low-threshold service. Navn på student som har utarbeidet oppgaven: Maria Therese Bray 1 TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 2 Sammendrag Rusavhengige i en rehabiliteringsprosess har ofte tilbakefall etter behandling eller etter de har avsluttet sitt rusbruk. De første månedene har vist seg spesielt å være en kritisk periode. Det er utarbeidet flere tilbakefallstrategier for forebygging og analyser av faser i denne prosessen. I denne undersøkelsen vil det vises til dybdeintervjuer av rusavhengige i en rehabiliteringsprosess ved et lavterskeltilbud. Hensikten var å belyse ulike strategier den enkelte benyttet for å holde seg rusfri og hvordan de opplevde metodene som ble tilbudt. Evalueringen viste at de ved hjelp av blant annet kunnskap om deres avhengighet og faste rutiner lettere kunne forebygge tilbakefall. De påpekte at ettervernet var essensielt men at det ikke er systematisert godt nok i Norge. Nøkkelord: tilbakefall, strategier, rusavhengige, ettervern, kvalitativ metode TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 3 Strategier for å forebygge tilbakefall hos rusavhengige ved et lavterskeltilbud Avhengighet blir i dag definert som et syndrom. I følge verdens helseorganisasjons (WHO) diagnosesystem ICD – 10 er avhengighet et fysiologisk, atferdsmessig og kognitivt fenomen som medfører at bruken av stoff blir prioritert høyere for et individ enn andre typer atferd som tidligere har hatt større verdi (Helsedirektoratet, 2012). 1. januar 2004 fikk rusavhengige1 pasientrettigheter og ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling ble overført til regionale helseforetak. I dag ivaretar ofte psykisk helsevern denne pasientgruppen (Regjeringen, 2005). I regjeringens handlingsplan for rusmiddelproblemer (2005) 2006-2008 er blant annet å bedre tilgangen til hjelp, effektiv rådgiving og behandling noen av de viktigste strategiske målene. I tillegg vil en opptrapping i forebyggingsarbeid vektlegge tilgang til skoler, universiteter og arbeidsliv hos unge. Tidlig intervensjon er et høyere prioritert satsingsområde fremfor behandling og det planlegges en reduksjon av døgnavdelinger for avhengighetsbehandling. Dette skal legge et større ansvar på kommunene i rehabiliteringsprosessen for rusavhengige som i større grad vil få ansvaret for denne gruppen (meld.st. 30 (2011 - 2012), 2012). Samhandlingsreformen, som gradvis ble innført fra januar 2012, ønsker å legge vekt på forebygging fremfor å ”reparere”, samt å bedre samarbeidet mellom spesialiserte fagmiljøer (Helsedirektoratet, 2012). Ideen om bruk av tilbakefallsstrategier hos rusavhengige går tilbake til 70-tallet, men er i de senere årene blitt mer tilgjengelig og standardisert. Det finnes håndbøker i tilbakefallsintervensjoner og analyser av de forskjellige fasene i et tilbakefall. I følge Saxon & Wirbing (2004) er det å slutte å ruse seg nødvendigvis ikke den største utfordringen, men det viser seg for mange å være vanskeligere å unngå tilbakefall2. Nordfjærn (2011) foretok en tverrsnittsundersøkelse av 16 behandlingsenheter i Norge hvor det ble sett på risikofaktorer av tilbakefall etter rusbehandling. De første månedene etter behandling viste at risikoen for tilbakefall var svært høy og oppfølging etter behandling var derfor grunnleggende. I tillegg viste denne studien at det er få gjennomførte undersøkelser av tilbakefall i Norge. Internasjonale studier peker på at det er flere faktorer som påvirker tilbakefall, dette innebar blant annet arbeidsledighet, mangel på sosial støtte og psykiske lidelser (Nordfjærn, 2011). 1 Rusavhengige er i denne sammenheng definert som; bruk av alkohol, illegale narkotiske stoffer, legemidler eller et blandingsbruk av disse stoffene. 2 Tilbakefall er her definert som; bruk av rusmidler hos rusavhengige etter et lengre eller kortere opphold hvor målet var rusfrihet. TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 4 Lavterskeltilbud Denne undersøkelsen ble foretatt ved et lavterskeltilbud for rusfrie rusavhengige. Dette tjenestestedet var en politisk og livsnøytral brukerstyrt stiftelse for rusavhengige, straffedømte og deres pårørende. De tilbydde mestringskurs om rusavhengighet (se vedlegg A for oversikt over innhold i mestringskurset), National Acupuncture Detoxification Assosiasjon (NADA)3 øreakupunktur, selvhjelpsgrupper og veiledning. De hadde åpent på dagtid, det kostet ingenting og de hadde ingen journalføring. Det var også et krav at besøkende hadde en rusfri atferd. Deres overordnede mål var å gi hjelp til selvhjelp i en rehabiliteringsprosess. Med utgangspunkt i brukerne som benyttet dette tjenestestedet var formålet med undersøkelsen å belyse forebyggingsarbeid av tilbakefall hos rusavhengige. Hensikten har vært å si noe om strategier de benyttet og i den forbindelse var de sentrale temaene ulike mestringsstrategier og opplevelsen av tilbudene til tjenestestedet. Hvilke strategier bruker rusavhengige ved et lavterskeltilbud for å forebygge tilbakefall? Metode Denne studien benyttet en kvalitativ metode med semistrukturerte dybdeintervjuer av seks rusavhengige (se vedlegg B for en oversikt over oppbygging av intervjuguide). Metoden ble valgt på bakgrunn av problemstillingen hvor målet var å undersøke brukernes fremgangsmåter mot tilbakefall og hvorvidt tjenestestedet opplevdes som nyttefullt i deres rehabiliteringsprosess. Kvalitativ metode tar utgangspunkt i at den skal tilføre noe, dette ved å peke på mønstre, avvik, underliggende årsaker eller regulariteter. Ved å benytte dybdeintervjuer har det vært mulig å innhente utfyllende informasjon og oppnå ny forståelse underveis. Sentrale og relevante detaljer kan påfylle eller gi ny innsikt i fenomenet som studeres (Jacobsen, 2005). Hensikten med denne tilnærmingen var dermed å forsøke å tilføye eller utvide kunnskap som allerede finnes. Utvalg og deltakere Deltakerne ble valgt på bakgrunn av tilknytning til tjenestestedet. Disse var tre kvinner og tre menn mellom 36 og 54 år . Rusmidlene de brukte var ulike, men de fleste hadde et blandingsbruk av flere rusmidler. Det var stor variasjon i hvor lenge de hadde holdt seg rusfri, men alle hadde rusfrihet som mål. Intervjutiden varierte fra 38 til 92 minutter (se tabell 1 for bakgrunnsvariabler og intervjuer). 3 National Acupuncture Detoxification Association (NADA), et øreakupunkturprogram som skal være til hjelp som tilleggsbehandling i en avrusningsprosess for å lindre fysiske og psykiske abstinenser (Landgren, 2006). TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 5 Tabell 1 Bakgrunnsvariabler og intervjuer Respondent Kjønn Alder 1 Kvinne 47 år 2 Mann 54 år 3 Kvinne 48 år 4 Mann 51 år Rusfri tid 3 år 1 år 8 år 2 uker 5 Kvinne 45 år 5 dager 6 Mann 36 år 7 måneder Primær rusmiddel Heroin og benzodiazepiner Amfetamin Amfetamin og alkohol Cannabis, amfetamin og psykedeliske stoffer Alkohol og benzodiazepiner Alkohol, benzodiazepiner, cannabis, heroin og amfetamin Intervjutid 79 minutter 38 minutter 92 minutter 75 minutter 69 minutter 82 minutter Note: Respondent 1, 2 og 3 var sprøytebrukere. Gjennomsnittsalder 46,8 år. Gjennomsnitt intervjutid 72,5 minutter. Navn og særskilte personlige forhold ble endret for å ivareta taushetsplikt, anonymitet og for å beskytte personopplysninger til respondentene (Personopplysningsloven, 2000). Frivillig deltagelse i undersøkelsen var en forutsetning. For å forsøke å ivareta brukermedvirkning best mulig fikk respondentene på forhånd vite om formålet med undersøkelsen, innhold i spørsmålene, at det ville bli benyttet lydopptaker og at lydfil og datamaterialet ble makulert etter bruk. Det ble meddelt at de ikke behøvde å besvare spørsmål de syns var ubehagelig og at de kunne forlate intervjuet underveis hvis de ønsket det. Dette samsvarer med Jacobsens (2005) oppfordring til fremgangsmåte for brukermedvirkning i kvalitative intervjuer. Setting og tiltaksbeskrivelse En semistrukturert intervjuguide med 25 spørsmål ble utformet og delt inn i fire kategorier; anamnestisk informasjon, behandling, rehabilitering/tilbakefall og ettervern/tilbudene fra tjenestestedet. Intervjuene ble foretatt på tjenestestedet ansikt til ansikt og det ble brukt lydopptaker. Alle opptakene ble transkribert etter intervjuet. Intervjuguiden ble utarbeidet med utgangspunkt i Jacobsens (2005) retningslinjer for strukturering av intervjuguide. Innhold og utforming bygger på flere forfatteres arbeider: Nordfjærn (2011), Fekjær (2008) og Brumoen (2009) vedrørende tilbakefallsproblematikk. Tre spørsmål ble supplert med tilknytning til tjenestestedets tilbud. Intervjuguiden startet med spørsmål om navn, alder og kort om deres bakgrunn for gi å respondentene en ”myk” start - et forsøk på å skape trygghet i intervjusituasjonen. Alle spørsmål ble besvart, noen spørsmål ble naturlig hoppet over da det allerede ble besvart gjennom andre spørsmål og andre ble utvidet med personlige tilpassede oppfølgingsspørsmål underveis i intervjuet. TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 6 Datainnsamling Det ble benyttet lydopptaker av intervjuene og dette hadde flere fordeler. Det gjenga korrekt data og ordrett sitering ved transkribering som medførte at det var lettere å fokusere på respondentene, fange opp kroppsspråk, blikk og emosjoner uten at informasjonen gikk tapt underveis i intervjuet. I analysen ga dette et rikere datagrunnlag da informasjonen fra intervjuene kunne bli betraktet mer helhetlig i sammenheng med enkeltdelene. Det var på en annen side tidkrevende å transkribere verbalt materiale og gjennomsnittstiden på intervjuene var 72, 5 minutter som ga i overkant av 40 sider datamateriale. Noen sitater ble forkortet i ettertid for å gi mer presis og oversiktlig data, men det endret allikevel ikke selve innholdet i informasjonen. Intervjuene ble analysert, kategorisert i grupper med typiske funn og nye kategorier ble opprettet etter hvert. Intervjuene har blitt gjennomgått flere ganger og nye mønstre og forståelser har kommet frem i et forsøk på å bruke den hermeneutiske spiral. Jacobsen (2005) poengterer at bruk av den hermeneutiske spiral er en viktig del i analyseprosessen som en mal for å finne mønstre, regulariteter og avvik som ikke fremkommer ved første gjennomgang. Dette gjøres ved å se på data, analysere enkeltdeler, se delene i lys av helheten og helheten sett i lys av enkeltdelene, for så å tilegne seg ny forståelse av delene. Etikk Etiske avveielser er viktig når man studerer mennesker. En av Immanuel Kants mest sentrale etiske lover sier at du aldri skal bruke mennesker kun som et middel (e.g., Saugstad & Serck-Hanssen, 2006). Det har i denne undersøkelsen blitt fremstilt mennesker som befinner seg i en kritisk livsperiode og intervjuspørsmålene var utformet for at de skulle kunne fortelle om personlige forhold, fra tidligere og nåtid. Ulike temaer kunne dukke opp under intervjuene som omhandlet livene deres i forskjellige sammenhenger. Dette kan gi en ny innsikt for intervjueren, men også for den som blir intervjuet. Det kan komme frem alvorlige temaer som respondentene tidligere ikke har snakket om eller vært klar over. Det var derfor viktig å forsøke å ivareta respondentene slik at de ikke overskred egne grenser og forsikre om taushetsplikt. Intervjusituasjonen var noe kunstig da den ikke er bygget opp som en vanlig samtale og ga mindre rom for tilbakemeldinger. Dette kan føre til en unaturlig avslutning på intervjuet der respondenten kan sitte igjen med en følelse av å være sårbar. Det var derfor viktig å ha en spørsmålstruktur som tok hensyn til dette slik at spørsmålene ble avrundet med temaer som kan lette en eventuelt sårbar tematikk. En kvalitativ tilnærming forutsetter at man vurderer gevinsten man vil oppnå i form av informasjon mot utfordringene respondentene kan oppleve (Jacobsen, 2006). TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 7 Resultater Resultatene ble kategorisert etter inndelingen fra spørsmålene i intervjuguiden og nye kategorier opprettet etter typiske tendenser i analysen. Det ble tatt utgangspunkt i relevante funn i forhold til problemstillingen. Avhengighetsbehandling Opplevelser av behandlingen. Fem respondenter har vært i døgnbehandling for avhengighet. Det var ulike erfaringer fra behandlingen (se tabell 2 for oversikt over opplevelser av behandling). En respondent mente behandlingen la en grunnmur i rehabiliteringsprosessen og mye av lærdommen ble brukt som grunnleggende verktøy i hverdagen for å holde seg rusfri. To respondenter hvor begge hadde vært på flere behandlingsinstitusjoner opplevde mindre endringer i sitt atferdsmønster, men uttrykte at de på daværende tidspunkt ikke var tilstrekkelig motiverte til å avslutte sitt rusbruk. De to gjenværende respondentene påpekte at det ble for mye ”jobbing og vasking døgnet rundt” som de mente ikke hadde noe med virkeligheten å gjøre. Behandlingserfaringene de to siste refererte til hadde foregått i 1987 og 1990. Behandlingsstedet jeg var på var som å komme til Mars. Det var en helt annen planet, det var så fjernt fra virkeligheten. Sjefen der nede, når vi skulle ha hyggekveld og sånn, sa ”velkommen små hvite”. Vi var hvite mus, laboratoriedyra hans. Dette var i 1990 (Respondent 2). Syn på alkohol som et rusmiddel. To av respondentene fortalte at de tidligere ikke så på alkohol som et rusmiddel og at dette var noe av årsaken til at de fikk tilbakefall. En meddelte at det under behandlingen hadde blitt godtatt å drikke alkohol hvis man var avhengighet av narkotiske stoffer. En respondent mente fortsatt at alkohol ikke var et rusmiddel da respondenten kun hadde sluttet å bruke amfetamin og psykedeliske stoffer og regnet ikke å drikke alkohol som et tilbakefall. Denne respondenten hadde ikke vært til behandling tidligere. De som hadde alkohol som sitt primær rusmiddel bekreftet imidlertid at dette var et rusmiddel. Under behandlingen jeg var i 1987 fikk vi drikkekvoter. Fordi vi var narkomane og ikke alkoholavhengige så da kunne vi drikke. Jeg traff jo folk ute i samfunnet og prøvde å være så normal som mulig, men jeg drakk som en mann og bryggesjauer (Respondent 1). TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 8 Tabell 2 Opplevelser av døgnbehandling Respondent Vært til døgnbehandling 1 Ja 2 Ja 3 Ja 4 Nei 5 Ja 6 Ja Behandling har hjulpet for å forebygge tilbakefall i dag? Nei Nei Ja Nei Delvis God erfaring fra behandling Delvis Nei Ja Nei Delvis Tilbakefallsstrategier Noen av respondentene brukte tillærte strategier som en metode for å unngå tilbakefall. To respondenter hadde nylig hatt tilbakefall og var usikre på hvor lenge de ville holde ut ettersom de fortsatt hadde et ambivalent forhold til eget rusbruk. Faste rutiner og aktiviteter. Faste rutiner ble beskrevet av tre respondenter som en viktig strategi i deres prosess (se tabell 3 for oversikt over strategier for forebygging av tilbakefall). Rutinene gikk ut på å stå opp til samme tid, vaske i huset, holde orden hjemme, spise sundt og planlegge dagene. En respondent mente det var viktig å holde seg aktiv og kunne nevne fysisk aktivitet, spille teater og lage mat som betydningsfulle rutiner. To meddelte at de opprettholdt rutinene for å kunne identifisere et tilbakefallssignal, som blant annet kunne være plutselige endringer i rutiner. Jeg passer veldig på rutinene mine. At jeg vasker huset en gang i uka og at det er ryddig hjemme hos meg. Det er veldig viktig for meg at ting ikke begynner å skli ut. For hvis det blir for mye for meg så har jeg lett for å stenge døren og stikke (Respondent 1). Nytt nettverk, substituttbehandling4 og viljestyrke. Tre respondenter hadde endret nettverk og fortalte om betydningen av dette da både venner i rusmiljøet og steder som de forbant med rus kunne være en trigger for et tilbakefall. To hadde fortsatt samme vennekrets, men mente de hadde vansker med å finne nye rusfrie venner, samtidig var det kort tid siden siste tilbakefall. To respondenter brukte substituttbehandling som strategisk løsning for å 4 Legemiddelassistert rehabilitering (LAR), og legemidler mot alkohol (e.g., Nordeng & Spigset, 2007). TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 9 holde seg rusfri. En mente hun kanskje kom til å måtte bruke det resten av livet og at det for øyeblikket var den eneste grunnen til at hun ikke drakk i dag. Viljestyrke var grunnleggende eller avgjørende for deres rusfrihet mente fem av respondentene; ”Det jeg har lært i min rehabiliteringsprosess er at det er bare ens eget valg. Man må ville det (Respondent 3).” Den sjette respondenten mente det var viktig med viljestyrke, men at det var en liten del i forhold til resten av jobben som måtte gjøres. To påpekte at de ikke brukte spesifikke strategier for å forebygge tilbakefall og en mente at han ikke trengte det fordi han hadde bestemt seg. Tabell 3 Strategier for å forebygge et tilbakefall Respondent Hadde faste Endret sitt rutiner eller nettverk aktiviteter 1 Ja Ja 2 Nei Nei 3 Ja Ja 4 Nei Nei 5 Nei Nei 6 Ja Ja Brukte substitutt behandling Mente viljestyrke var viktig Nei Nei Nei Nei Ja Ja Ja Ja Delvis Ja Ja Ja Ettervern og tilbudene ved tjenestestedet Kunnskap om avhengighet og mestringskurs. Fem responder mente kunnskapen de hadde tilegnet seg om avhengighet var av stor betydning for å kunne holde seg rusfri. Flere understrekte at det å lære om årsaker og få en forståelse av avhengighet var med på å gi større innsikt i bakenforliggende årsaker til rusbruken. Dette ga dem anledning til å ta kontroll over eget liv og muligheten til å endre uhensiktsmessig atferd. Flere mente dette hadde vært en lettelse og at de ikke lenger følte seg så alene etter de hadde lært at det ofte var naturlige årsaker til deres atferd. Mestringskurset ved tjenestetilbudet var hovedkilden til deres kunnskap om avhengighet (se tabell 4 for oversikt over ulike tiltak som var av betydning for respondentene). Den sjette respondenten siktet til at kunnskap var av betydning, men han hadde bestemt seg på forhånd og kunnskapen hadde ingenting med utfallet å gjøre. Hadde jeg hatt kreft ville jeg gjort alt for å lære meg om sykdommen. All kunnskap man har om egen sykdom gjør det lettere å forholde seg til den (Respondent 1). TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 10 NADA – øreakupunktur og selvhjelpsgrupper5. Fem respondenter meddelte at de jevnlig brukte NADA ved tjenestestedet og at det i hovedsak hadde hjulpet dem mot abstinenser, uro og søvnproblemer. Flere påpekte at det i stressende situasjoner hjalp for å roe seg ned. Det var blandede meninger om selvhjelpsgrupper. To respondenter gikk i selvhjelpsgrupper ukentlig og mente dette var nyttig for å holde seg rusfri og for å kunne snakke med likemenn. To av de andre mente derimot at å gå i ”slike grupper” kunne skade dem gjennom å dra dem med hvis noen var på vei til å få et tilbakefall. En hadde erfaring med at flere av gruppene hadde for strenge regler i forhold til hva som måtte til for å klare å være rusfri og at man måtte ha kommet godt på vei for å få tilhørighet i gruppen. Tabell 4 Tiltak av betydning for å forebygge tilbakefall Respondent Kunnskap om NADA avhengighet øreakupunktur 1 Ja Ja 2 Delvis Delvis 3 Ja Ja 4 Ja Delvis 5 Ja Ja 6 Ja Ja Mestringskurs i regi av tjenestestedet Ja Delvis Ja Ja Ja Ja Selvhjelpsgrupper Ja Nei Ja Nei Nei Delvis Ettervern og økonomi. Alle seks respondentene konstaterte at ettervernet var viktig for deres rusfrihet, men at dette var mangelfullt i deres tilværelse. Dette innebar blant annet å få nytt nettverk, jobb og bolig. De mente at jobben med å holde seg rusfri starter etter man har blitt rusfri. Fem påpekte at de besøkte tjenestestedet jevnlig for å få hjelp til å bygge opp sitt eget ettervern og en meddelte at det var brutalt å bli etterlatt til seg selv i en slik prosess. Fem av respondentene var ikke i lønnet arbeid og en hadde en 50% stilling. To pekte på at økonomiske problemer var store utfordringer i hverdagen. De kunne meddele påkjenningen av å ikke ha råd til mat eller andre aktiviteter grunnet gjeld og lav inntekt. Det viktigste av alt det er vel ettervernet. Alle kan jo holde seg rusfri når de er på en institusjon. Ikke noe problem. Hvis man ikke har noe etter det er det lett å dra tilbake til det man kjenner (Respondent 2). 5 Anonyme Alkoholikere/Narkomane eller andre brukerstyrte grupper som er ment å støtte hverandre under ulike utfordringer tilknyttet avhengighet (e.g., Fekjær, 2008). TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 11 Diskusjon Resultatene viste at noe av det viktigste for forebygging av tilbakefall var ettervern, kunnskap og egen viljestyrke. Flere brukte spesifikke strategier som faste rutiner, endring av nettverk og ukentlig bruk av NADA øreakupunktur. Respondentene besøkte tjenestestedet ofte og tilbudet viste seg å være betydningsfullt. Er tilbakefall en naturlig del av en rehabiliteringsprosess? Per Holt (2008) påpeker at tilbakefall etter behandling av for eksempel diabetes anses som et bevis på at behandlingen var effektiv. Mens ved tilbakefall etter behandling av rusavhengighet beviser dette at behandlingen var mislykket. Strategier for tilbakefall Kunnskap. Respondentene mente kunnskap om avhengighet og metoder for atferdsendringer viste seg å være til god hjelp i endringsarbeidet. Mye av den kunnskapen de hadde tilegnet seg var primært gjennom tjenestestedets mestringskurs. Dette samsvarer med Saxon og Wirbings (2004) anbefaling av kurs om avhengighet fremfor terapi som effektiv mestringsstrategi. De mente innholdet i kurset bør ta for seg belønningssystemet i hjernen, håndtering av triggere, motivasjon, risikofaktorer for tilbakefall, modellering, tidlige varselsignaler, kriseplanlegging, og kartlegging av høyrisikosituasjoner. Disse punktene har flere fellestrekk med innholdet i tjenestestedets mestringskurs. Visse områder kan også samsvares med Skule, Kvalvaag & Johnsen (2006) arbeid med mestringskurs for kreftopererte. De viste til behovet for å gi denne gruppen kurs om hvordan de kunne få et bedre liv med kunnskap om sykdommen. På en annen side vil det kanskje være nødvendig for noen med terapi eller behandling i forkant for å i det hele tatt kunne komme i posisjon til å kunne delta på slike kurs. Det anbefales blant annet kognitiv atferdsterapi som bygger på forholdet mellom tanker og følelser og hvordan dette innvirker på atferdsmønster og endring av uhensiktsmessig atferd, såkalt kognitiv konseptualisering (Beck, 2005). Det er også verdt å nevne at de fleste brukerne ved dette tjenestestedet har kommet et godt stykke på vei i deres rehabiliteringsprosess og derfor kan ha lettere for å motta ny kunnskap. Identifisering av høyrisikosituasjoner og triggere. Tidlig forskning av Marlatt og Gordon (1985) påviste at teknikker for å håndtere tilbakefallssignaler, kunnskap om tilbakefall og høyrisikosituasjoner var avgjørende i en rehabiliteringsprosess. Noen av respondenten i denne studien hadde aktivt endret sitt nettverk da de anså dette som en høyrisikosituasjon. Triggere er i følge Føyn og Shaygani (2010) nevrobiologiske mekanismer som settes i gang ved tre stimuli; 1) rusmidler i små doser, 2) situasjoner som minner om TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 12 rusbruk og 3) stress. Deres resultater viste at respondentene som hadde vært rusfri lengst også hadde endret og identifisert sine høyrisikosituasjoner. Brumoen (2009) brukte FAK-analyse (analyse av foranledninger, atferd og konsekvenser) hos rusavhengige for å hjelpe dem til å kartlegge høyrisikosituasjoner. Slik kunne de få oversikt over hva som skjedde før og etter inntak av rusmidler. Tilbakefallene kunne forstås i et læringsperspektiv hvor situasjonsbetingelser kan resultere i en rusepisode. Gjennom denne kunnskapen kunne situasjonen analyseres, forstås og gi grunnlag for endring, vekst og videre utvikling (Brumoen, 2009). I denne undersøkelsen viste det at de som hadde vært rusfri lengst også hadde større oversikt over risikoområder for tilbakefall. Rutiner. Tre av respondentene brukte faste rutiner eller aktiviteter som en aktiv strategi i hverdagen. Respondentene meddelte at de gjennom mestringskurset på tjenestestedet lærte om faser i et tilbakefall. Dette bygger på Gorski og Millers (1986) håndbok for tilbakefallsprevensjon med ti faser i en tilbakefallprosess som tar utgangspunkt i interne og eksterne faktorer. En av de første fasene tilsier at et faresignal er uforutsette endringer i rutiner. Endringer kan være alt fra indre prosesser om benektelse til synlige endringer i atferd. Nye rutiner og aktiviteter kan også erstatte rusbruk da rusbruk kan være en mulig årsak på mangel av alternativt belønnede aktiviteter. Dette kan også tidsmessig utkonkurrere rusbruk og erstattes med nye aktiviteter (Bickel & Vuchinich, 2000). NADA øreakupunktur. Flere av respondentene brukte akupunkturbehandling jevnlig og spesielt i stressede perioder. Ettersom behandlingen var gratis meddelte de at de kunne bruke det som en daglig aktivitet. Alternativ behandling har økt i Norge de siste årene og mange sykehus tilbyr alternativ behandling hvor akupunktur er en av dem (Salomonsen, Grimstad & Fønnebø, 2003). NADA-akupunkturprogram er ment å balansere hormonnivået i kroppen (Landgren, 2006). På enn annen side kan man ikke utelukke placeboeffekt som blir brukt i kliniske faser for utprøving av legemidler. Det blir brukt for å skille legemidlets farmakologiske effekt fra andre uspesifiserte terapieffekter som kan skyldes pasientens positive forventning til behandlingen (e.g., Nordeng & Spigset, 2007). NADA-behandlingen bestod av 45 minutter avslapning i et mørkt rom med rolig musikk. Effekten kan derfor tenkes å stamme fra andre mål. I forlengelsen av dette kan det vises til Jon Kabat-Zinns (1990) henvisning til hvordan man kan bruke avslapning og kroppsbevissthet som terapiform i møte med stress, smerte og sykdom. I denne sammenheng synes likevel det mest vesentlige at pasientenes opplevelse av behandlingen var nyttig, uavhengig placeboeffekt. TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 13 Vilje og motivasjon Respondentene påpekte at vilje var grunnleggende og ikke nødvendigvis strategiene. Motivasjon og holdninger til endring er viktige elementer i prosessen ettersom erkjennelse og ønske om et annerledes liv vil styrke endringsvalg (Føyn & Shaygani, 2010). Motiverende samtaler (MI) handler i stor grad om dette motivasjonsaspektet, der det legges vekt på at hvis endring skal skje må det være en ”grunn” for det. MI tar alltid utgangspunkt i personens egne tanker og oppfatning ved å systematisere samtaler for å finne motivasjonen hos den enkelte (Barth & Näsholm, 2007). Fekjær (2008) antyder at de fleste aldri kommer til behandling eller benytter seg av spesialisthelsetjenesten da de ofte slutter av seg selv grunnet helse, endret livssyn, skiftet bosted eller fått ny partner. Ettersom kravet i denne undersøkelsen var ønsket om å bli rusfri skjer det en seleksjon som representerer en gruppe som er motivert. I tillegg var det en gjennomsnittlig høy alder hos respondentene som kan sees i sammenheng med modenhet. Ettervern Hva er ettervern? Den kan kort forklares som etablering av et ”nytt liv” etter behandling/avsluttet rusbruk hvor sentrale momenter omhandler boligsituasjon, økonomi og nettverk. På bakgrunn av ulike årsaker mente samtlige respondenter at de hadde en brist på ett eller flere av disse områdene. Nordfjærn (2011) har i sin undersøkelse fremhevet betydningen av oppfølging etter behandling og spesielt i de første månedene hvor etablering av et liv uten rusmidler er i fokus. Der ble det anbefalt oppfølging med høyintensiv poliklinisk behandling eller andre oppfølgingstiltak som kunne redusere risikoen for tilbakefall i denne perioden. Regjeringen (2012) viser til at kommunale tjenester for rusavhengige har alvorlige mangler når det gjelder opplysning, råd og veiledning i rehabiliteringsfasen. Samtidig uttrykker de at brukermedvirkning i liten grad blir brukt da det ikke blir lagt stor nok vekt på den rusavhengige sitt behov. Noen av årsakene til opptrappingsplanen var behovet for å bedre oppfølging etter behandling samt bedre aktivitetstilbud i kommunene. Dette har blant annet blitt gjort av arbeidslivets kompetansesenter for rus og avhengige (AKAN) ved å utarbeidet effektive metoder for forebygging av rus og avhengighetsproblematikk i arbeidslivet (meld.st. 30 (2011 - 2012), 2012). På en annen side kan det være nærliggende å stille spørsmål ved om mangfoldet av rusavhengige faktisk benytter seg av slike tilbud. Kommunene har ansvar for oppfølgning etter endt behandling, Fekjær (2008) peker i den sammenheng på kapasiteten hos sosialkuratorer som har flere titall klienter de ofte ikke har nære relasjoner til. Det kliniske feltet ser ut å være preget av forskjellige faglige TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 14 tilnærminger og behandlingsmetoder som lever side om side (Føyn & Shaygani, 2010). Tjenestestedet der denne undersøkelsen ble foretatt tilstrebet derfor å finne tilbud ved de mange ulike tiltakene som var individuelt tilpasset for den enkelte. Respondentene hadde tilsynelatende god oversikt over tilbakefall, mestringsstrategier og hvordan de så på fenomenet som ble undersøkt, men de vil likevel kunne være preget av blindsoner ettersom de av ulike årsaker ikke har mulighet til å ta en systematisk og kritisk vurdering av seg selv. Det ble generelt ikke fokusert på årsaker til avhengighet i denne undersøkelsen som i mange tilfeller vil ha klare sammenhenger med hvilke strategier som må benyttes for å bli rusfri. Det har heller ikke blitt tatt hensyn til eventuelle psykiatriske diagnoser som kan påvirke ulike atferdsmønstre. Det er derfor kanskje ingen klare svar på hvilke strategier som bør benyttes for forebygging av tilbakefall, men det har blitt utviklet hypoteser som passer for noen. Kvalitativ metode vanskeliggjør generalisering. Utvalget i denne undersøkelsen var lite og knyttet opp mot metoder ved et tjenestetilbud som vil farger resultatene. Til tross for begrensningene vil resultatene kunne vise til tidligere forskning på området og undersøkelsen kan si noe om gyldigheten av konklusjonene man har kommet frem til (Jacobsen, 2005). Denne undersøkelsen kan betraktes som en ”pilot-studie” og kan fungere som utgangspunkt i videre forskning på dette feltet med tanke på bruk av kurs for kompetanse og kunnskapsheving og NADA-øreakupunkturbehandling. Konklusjon Rusavhengighet og tilbakefall er et komplekst område og har ofte flere årsaker. Én strategi eller metode vil ikke nødvendigvis være den endelige ”oppskrift” i en rehabiliteringsprosess. Kunnskap om egen sykdom vil kanskje kunne tilby noen verktøy som kan benyttes i ulike utfordringer. Vilje, faste rutiner og alternativ behandling vil for noen kunne være nyttige redskap på veien. Det ser i tillegg ut til å mangle en systematisering av tiltak i ettervernet, som også påpekes i regjeringens handlingsplan for rusmiddelproblemer. Satsningsområdet på dette feltet legger allikevel mer vekt på tidligintervensjoner som vil gi mindre ressurser til ettervernstiltak. Tidlig intervensjon vil kanskje kunne forebygge i tidlige faser, men det vil samtidig alltid være et behov for å ”reparere”. Lavterskeltilbudet i undersøkelsen så ut til å fylle et tomrom som tilsynelatende ser ut til å svikte i deler av spesialisthelsetjenesten. Deres sammensetning av mestringskurs, veiledning og akupunktur var i følge respondentene en nyttig kombinasjon. Dette samsvarer med tilbakefallsprevensjon av Saxon & Wirbing (2004) og Nordfjærns (2011) argument om betydningen av oppfølging. Det kan se ut til at det i dag er mindre fokus på de som faktisk har klart å bli rusfri. TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 15 Referanser Barth, T. & Näsholm, C. (2007). Motiverende samtale – MI. Endring på egne vilkår. Bergen: Fagbokforlaget. Beck, A. (2005). The current state of cognitive therapy. Arc Gen Psychiatry, 10, 561 – 571. Bickel, W.T. & Vuchinich, R.E. (2000). Reframing healt behavior change with behavioural economics. Mehwah. New York: Lawrence Erlbaum. Brumoen, H. (2009). Hvordan mestre rusepisodene? Om opplæringen MARTA (mestring av rusepisoder og tilbakefallsarbeid). Rusfag, 1, 85-90. Fekjær, H. O. (2008). RUS. Bruk, motiver, skader, behandling, forebygging og historikk. Oslo: Gyldendal akademiske. Føyn, P. & Shaygani, S. (2010). Psykodynamisk behandling av ruslidelser. Oslo: Universitetsforlaget AS. Gorski, T.T. & Miller M. (1986). Staying sober: A guide for relapse prevention. Missouri: Independent Press. Helsedirektoratet. (2012). Helsedirektoratet medisinske kodeverk - ICD- 10, NCMP, NCSP, ICPC-2, BUP, ICF-CY. Hentet fra: http://finnkode.kith.no/#|icd10|ICD10SysDel|2596289|flow Helsedirektoratet. (2012). Samhandlingsreformen. Hentet fra: http://www.helsedirektoratet.no/samhandlingsreformen/Sider/default.aspx Holt, P. (2008). Læringsbasert rusbehandling. Tidsskrift for norsk psykologforening, 45(10), 1276-1284. Jacobsen, D. I. (2005). Hvordan gjennomføre undersøkelser? Innføring i samfunnsvitenskapelig metode. 2 utg. Kristiansand: Høyskoleforlaget AS – Norwegian academic press. Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living. New York: Bantam Dell a division of random house inc. Landgren, K. (2006). Öronkupunktur. (2. utg.). Helsingborg: Didaktikon forlag. TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 16 Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985). Relapse prevention. Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guildford press Meld. St. 30 (2011-2012). (2012). Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk. Alkohol – narkotika og doping. Hentet fra http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/dok/regpubl/stmeld/2011-2012/meld-st-3020112012.html?id=686014 Nordeng, H. & Spigset, O. (red.) (2007). Legemidler og bruken av dem. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS. Nordfjærn, T. (2011). Risikofaktorer ved tilbakefall etter rusbehandling (Doktoravhandling, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim.) NTNU: 2011:166 Regjeringen (2006 – 2008). (2005). Regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblem 2006 – 2008. Hentet fra http://www.regjeringen.no/nb/dep/ad/dok/rapporter_planer/planer/2005/regjeringenshandlingsplan-mot-rusmiddel.html?id=102084 Personopplysningsloven. (2000). Lov om behandling av personopplysninger (personopplysningsloven). Hentet fra http://www.lovdata.no/all/nl-20000414031.html Salomonsen, L. J., Grimstad, S. & Fønnebø, V. (2003). Bruk av alternativmedisinsk behandling ved norske sykehus. Tidsskrift for Den norske legeforening, 5, 631-633. Saxon, L. & Wirbing, P. (2004). Återfallsprevention. Färdighetersträning vid missbruk och beroende av alkohol, narkotika og läkemedel. Lund: Studentlitteratur. Saugstad, J. & Serck-Hanssen, C. (2006). Immanuel Kant. P. Ariansen, I. Borstad , S. Mathisen & Ø. Rabbås (Red.) Lærebok i filosofi- og vitenskapshistorie (s. 111-136). Oslo: Universitetet i Oslo. Skule C., Kvalvaag, H. & Johnsen, J. (2006). Lærings- og mestringssentrene: Fagkunnskap og brukererfaring som likestilte bidrag. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 43 (1), 38-41. TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 17 Vedlegg A Oversikt over innhold i lavterskeltilbudets mestringskurs. Kurset skulle bidra til økt kunnskap om avhengighetssyndromet og bevisstheten rundt eget ansvar for sin sykdom. Det skulle gi kunnskap om årsaker til rusbruk og destruktiv atferd, samt tilby verktøy for å kunne forebygge tilbakefall. Kurset inneholdt fem stadier i en rehabiliteringsprosess. 1) Innse at man har en avhengighetssykdom og at man har mistet kontrollen over sykdommen. 2) Kontroll over egne tankeprosesser, bli bevisst på sin atferd, følelser og omdømme. 3) Lære å fungere uten bruk av rusmidler. Pårørende eller nærstående ble involvert i prosessen. Lære om hvorfor man bør ha en strukturert plan over en lang periode. 4) Utvikle en fungerende og forutsigbar hverdag. 5) Ivareta relasjoner og fokusere på det som gir mening i livet for den enkelte. Innholdet i de fem stadiene er blant annet østlig medisin, utvikling av tankemønster og automatisert atferd, avhengighetssyndrom, abstinenser og senabstinenser, krysstoleranse, Jellineks utviklingskurve ved avhengighet, psykiske lidelser, overgangsfaser, skyld og skam, sorgbearbeidelser, tilbakefallsutvikling, vedlikehold, psykosomatiske lidelse, rutiner og økonomi. TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 18 Vedlegg B Strategier for å forebygge tilbakefall (Intervjuguide) Anamnestisk informasjon 1. Kjønn og alder? 2. Hvor lenge har du vært rusfri? 3. Hvilke rusmidler brukte du mest? 4. Kan du fortelle litt om din rushistorie (når startet den og hvor mange år til sammen). Behandling 5. Har du vært i behandling? Fortell litt om det (hvor lenge, hvor og hvordan). 6. Hva var din opplevelse av behandlingen (e)? 7. Har behandlingen hjulpet deg på noen måte for å holde deg rusfri i dag? Rehabilitering/tilbakefall 8. Hvor lenge er det lengste du har vært rusfri (når)? 9. Hvilke positive og negative konsekvenser har rusfrihet for deg? 10. Hadde du forventinger til din prosess for å bli rusfri (hvilke, er det viktig med forventinger)? 11. Har du hatt tilbakefall (når, hvorfor, hvor lenge varte det)? 12. Vet du hva som skjer i den fasen før du får tilbakefall (psykisk og fysisk)? 13. Hvilke konsekvenser vil ett tilbakefall ha for deg? 14. Hva gjør du for å forebygge tilbakefall (strategier, kunnskap, kriseplanlegging, nærpersoner )? 15. Har du noen spesielle triggere eller ”høy risiko” situasjoner (bla. legemidler)? 16. Hva er din største utfordringen i hverdagen? 17. Rusavhengighet blir betegnet som en sykdom/syndrom (ICD -10), hva tenker du rundt det Ettervern 18. Går du på selvhjelpsgrupper, AA/NA eller annen form for støttegruppe i dag (har det betydning for din rusfrie hverdag)? 19. Har du/bruker du akupunktur (NADA) behandling, har det hatt effekt på deg (hvilken)? 20. Har du deltatt på mestringskurskurs på dette tjenestestedet (hvor mange ganger, hva syns du om kurset, har det hjulpet deg i prosessen, hvordan)? TILBAKEFALLSFOREBYGGING HOS RUSAVHENGIGE 21. Har tjenestestedet hjulpet deg med din rusavhengighet eller tilfriskningsprosess (hvordan)? 22. Savner du noe ved ditt ettervern (eget og i Norge generelt)? 23. Har du fremtidsplaner som er med på å styrke din rusfrie hverdag? 24. Hva tror du er den viktigste grunnen til at du er rusfri i dag? 25. Er det noe du syns er viktig å få med som ikke har kommet med her? 19