Hvordan ville du organisere helsetjenestene hvis målet var å oppnå SEN intervensjon? 1. Høy terskel 2.Vente og se 3. Stigmatiser •lidelsen •hjelpen •pasientene •behandlerne TIPS: • • • • • • • • • • • • • • • et helsetjenesteutviklingsprosjekt med en forskningsside Ca 1980: the clinician’s illusion 1984: Schizofreniforekomst i et norsk fylke, Rogaland 1985: Første større seminar om psykoser i Rogaland 1989:Schizofrenidagene, Psykopp 1989: Statlige stimuleringsmidler 1989: 7-års etterundersøkelse av førstegangsinnlagte i 82/83 1992:Schizofrenikompetansesenter….Statlige midler 1992: Tidlig oppdagelse tema Sch dagene 1994:Første presentasjon i USA 1996:Inn på statsbudsjettet 1997:TIPS 1-prosjektet i gang, datainnsamling til 2000 2000: etablert som struktur i vårt ordinære tilbud for alle nye FEP 2009:POP 2010: egen FEP avdeling, poliklinikk , m m 2013:egen avdeling for FE affektive lidelser De 4 spørsmål man skal spørre om i første samtale: • • • • Hva er det som plager deg? Hvordan begynte det? NÅR begynte det? Fortell om livet tidligere Den kliniker som ikke spør om NÅR det begynte har ikke gjort jobben! Mål: implementere allerede dokumentert effektive behandlingstilnærminger: • Familiearbeid (flerfamiliegrupper a m Mc Pharlane • Psykoterapi • Riktig medikamentell behandling • • • Mental illness and substance use disorders account for 60% of the non-fatal burden of disease amongst young people aged 15-34 (Public Health Group 2005) 75% of mental health problems occur before the age of 25 (Kessler et al 2005) 14% of young people aged 12-17, and 27% of young people aged 18-24 experience a mental health problem in any 12 month period (Sawyer et al 2000, Andrews et al 1999, ABS 2008) 10 Young persons with disabledness pension i Norway ? 11 Pasienter i det psykiske helsevernet 2009 • 10% av pasientene bruker 79,5% av ressursene • Schizofreni • Affektive lidelser Helsedirektoratets rapportserie IS-1908 Werner og Arvid……. TIPS-studien: Ti års oppfølging • Manglende resultatbevissthet I norsk psykisk helsevern. To spørsmål pasient og pårørende stiller: • 1.Hva er det som feiler gutten min? • 2.Hvordan skal det gå med gutten min? Hva er en psykisk lidelse? bizarre delusions delusions hearing voices suspiciousness isolation problems with concentration anxiety sleeping problems the ”Domino-effect” 19 20 bizarre delusions delusions hearing voices suspiciousness isolation problems with concentration anxiety sleeping problems the ”Domino-effect” TIPS er forebygging • Primærforebygging: POP • Sekundærforebygging: ja • Tertiærforbygging: ja Nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av psykoselidelser Jan Olav Johannessen Nasjonale retningslinjer Hovedgrep • • • • • • Fasespesifikk tilnærming Dimensjonell psykoseforståelse Behovstilpasset behandling Standardisert ”Utrednings- og behandlingslinje” Helhetlig perspektiv Behandlingsresultat-perspektiv 24 Aktuell situasjon; utfordringer. Store geografiske forskjeller Mangel på kunnskap om psykoser og psykoseutvikling Tilbud om behandling i hovedsak rettet mot sen oppdagelse og behandling 25 Ny nasjonal retningslinje • Økonomi: 1,9 milliarder spart årlig (brutto), 1.3 netto) • Kopling mor kvalitets/resultatindikatorer nødvendig for å oppnå implementering Resultatbevissthet? 1.Hvem kjenner behandlingsresultatene i norsk psykiatri? 2.Hvem vet hva man skal forvente av behandlingsresultater i norsk (og internasjonal psykiatri i 2013?) Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og oppfølging av behandling i spesialisthelsetjenesten. Dag 1 - 3 F 29 Dag 1 - 3 Innen 1 uke Innen 1 uke Innen 2 uker Innen 2 uker Innen 1 mnd 3 måneder 3 måneder Innen 1 mnd 1 år 2 år F 20 – F 29 F 10 – F 19 Følger samme linje bortsett fra: •Avklare om det F 19 er intoksikasjon •SCID I avventes til minimum 6 amme uker etter siste rusinntak sett fra: •Medikamentell behandling, se om det tabell xxx kasjon avventes um 6 r siste k mentell ng, se x Anamnese og I EEGSCID ved NevroPANNS PANNSSCID Anamnese og PANNS I EEG GAF status Tentativ indikasjon psykologisk GAF ved VUP Rekvirere Somatisk screening GAF tverrfaglig status Tentativ indikasjon AUDIT blodprøver og behandlingsoppfølging av WAIS ved VUP plan Rekvirere DUDIT MR Somatisk evt. tverrfaglig indikasjon MR Somatisk bivirkninger PANNS AUDIT blodprøver og behandlingsoppfølging av Familieunder-søkelse, Revurdere Evt. MMPI samarbeid DUDIT ved tverrfaglig Vurdere MREEG plan evt. Evt. Barnemistanke om behandlingsremisjon MR samtale Somatisk epilepsi plan bivirkninger Vurdere mulige Urinprøve SamarbeidsFamilieunder-søkelse, Revurdere samarbeidsMåle høyde, instanser er instanser samarbeid vekt,ved livvidde kontaktet EEG tverrfaglig Rett til IP, evt. Gi skriftlig (minimum 3 oppstart IP Evt. Barneinformasjon mistanke om uker før behandlingsKontakte utskrivelse) samtale epilepsi plan pårørende etter avtale Vurdere mulige Urinprøve SamarbeidsMedisinvurdering samarbeidsMåle høyde, instanser er Vurdere instanser vekt, livvidde kontaktet barnesamtale Rett til IP, evt. Gi Oppstart skriftlig (minimum 3 tverrfaglig behandlingsoppstart IP informasjon uker før plan Kontakte utskrivelse) pårørende etter avtale Medisinvurdering Vurdere Medikamentell behandling og serummåling, se tabell xxx barnesamtale Oppstart Kunnskapsformidlende (psykoedukativ) en- eller flerfamiliegruppe tverrfaglig Kognitiv terapi, evt. annen individuell samtaleterapi behandlingsKunstterapi plan PANNS GAF Ved utskrivelse fra spes.h.tj. remisjon Nevro- Vurdere PANNS GAF psykologisk Epikrise i hånden screening Kriseplan Avklarte WAIS ved anbefalinger om videre behandling indikasjon og oppfølging til: PANNS•Pårørende/ familie Evt. MMPI •Fastlege Vurdere •Kommunale remisjon tjenester •NAV •Skole/arbeid Evt.IP Evt. ansvarsgruppe Utrednings- og behandlingslinje ved førstegangspsykose og Miljøterapi ved døgnopphold (uansett varighet) E.-M. Løberg, 2011 28 VUP:nasjonal kvalitetsindikator (resultatindikator, eneste i psykisk helse feltet) • Behandling må settes inn så tidlig som mulig i sykdomsforløpet. • Varighet av ubehandlet psykose må være så kort som mulig, og ikke overskride 4 uker. • Evidensnivå 1 • Anbefaling A 29 Resultatbevissthet Det er ennå ingen, hverken i Helse Stavanger, i Helse Vest eller i Helse Norge som noen gang har etterspurt eller spurt meg om «hva er deres behandlingsresultater»……. ……bortsett fra en politiker fra Rogaland fylkesting som i 1986 spurte «e dårr någen så bler goe»? Kjære Herlof, jeg ber deg, spør oss om våre resultater…. Forskningsleder TIPS Prof TK Larsen Resultatmål (i tekst): • Alle norske psykiatrihelsetjenester skal kjenne sine behandlingsresulater for første-episode psykose. • Mål for helsetjenestene i norske helseforetak: 70% av FEP i remisjon etter 1 år, målt ved disse kriterier, og 80% etter 2 år. • Evidens 1a, 35 Cost-effectiveness of Early intervention strategies vs TAU  Behandlingskostnader: En prosent av brutto nasjonalprodukt i vestlige land  En av ti viktigste årsaker til uførhet i verden(WHO 1996)  Norge:  Treatment As Usual;  7 milliarder pr år  Ett liggedøgn OUS,Ullevål, Akuttavd (2010, pers. komm.),; kr.10 000  Nye nasjonale retn linjer 2013: 1,3 milliarder/år besparelse  England  EIP:£ 50 million kostnadsreduksjon pr år  Redusere med £40 mill. på kort sikt  Redusere £18 mill ytterligere på lang sikt.  Australia:  Dagens tilbud; fjerner 13 % av de samlende konsekvensene av schizofreni  Optimal behandling: fjerne 22% av konsekvensene  Andrews et al 2004 36 The two necessary elements for achieving EARLY intervention 1.Low threshold, easy access (DTs) 2.Information campaigns, towards: a.The public b.Schools c.Health care The ability to conceptualise what you feel, what you experience Wittgenstein’s duck TIPS kvasi-eksperimentell studie Timing of treatment • Kort Varighet av Ubehandlet Psykose (VUP) <=> gunstigere forløp • = selvsagt ting, men noen ganger må man bruke vitenskapelige metoder for å bevise det selvinnlysende……. The proof of the pudding VUP (varighet av ubehandlet psykose, median) • 26 => 4.5 uker (Rogaland) • 16 uker i kontrollsektor (Oslo, Roskilde) • Begge deler er lavt………Derfor fikk vi en utfordring i å påvise forskjeller Resultater første 5 år • Mindre symptomer med tidlig oppdagelse, dvs pasientene er mindre syke ved start av behandling. • Kortere periode med psykosesymptomer • Mindre negative symptomer etter ett år (de symtomene som betyr mest for sosial fungering, jobb osv) • Mindre negative, depressive og kognitive symptomer etter 2 og 5 år • Mindre suicidalitet (tanker, planer, forsøk)(ca halvparten) Ingrid Melle; Jan Olav Johannessen; Svein Friis; Ulrik Haahr; Inge Joa; Tor K. Larsen; Stein Opjordsmoen; Bjørn R. Rund; Erik Simonsen; Per Vaglum; Thomas McGlashan “The study by Melle and colleagues reflects a new era in approaching individuals with psychotic disorders and developing interventions to prevent suicidal behavior” EDITORIAL , by Jill M. Harkavy-Friedman. AMJ. May 01, 2006, Vol. 163, No. 5 Mål for 10 års etterundersøkelse • Å undersøke langitdseffekten av tidlig oppdagelse Stavanger, Haugesund, Ullevål, Roskilde, Yale Svein Friis, Per Vaglum, Bjørn Rishovd Rund, Ingrid Melle, Thomas McGlashan, Stein Opjordsmoen, Erik Simonsen, Ulrik Haahr, Anne Fjell, Jan Ivar Røssberg, Tor K Larsen, Inge Joa, Wenche ten Velden Hegelstad, Hans Langeveld, Kjetil Sundet, Jan Olav Johannessen m m fl…. NFR’s pris for beste norske forskningsartikkel i 2012 pluss en viktig pris vi fikk i går kveld…. Recovery (helbredet) • • • • Remisjon (ikke symptomer på psykose) Bo selvstendig Omgang med venner Fulltids betalt arbeid i vanlig arbeidsmarked – fulltidsstudier – > 12 mnd The proof of the pudding Resultater: Remisjon og recovery % Kontroll Tidlig oppdagelse Odds ratio Remisjon 46.6 52.5 1.3 Recovery 12 31 2.5 ** Funksjon only 17.9% of the patients living independently in the usual-detection area were fully recovered with both symptom remission and full-time employment, compared with 48.4% for early-detection patients Vanlig Arbeid NoED * Tidlig oppdagelse ED ** 28% FTW; three patients were single parents and worked 80% Bolig * Venner % Ikke innlagt 0 *: p<.05; **: p<.01 20 40 60 80 100 50% ikke i remisjon Dårlig langtidsforløp henger sammen med • Premorbid fungering(dvs slik du var før du ble syk) • Varighet av Ubehandlet Psykose (VUP) • Høyere symptomnivå ved innsykning • Lengre tid psykotisk i begynnelsen av behandling Vinn-vinn-vinn situasjon: 1.Pasientene blir fortere friske, og får behandling før de er blitt for syke 2.Bedre for familien 3.Bedre for samfunnet. 1-ett-1 tilfelle av kronisk SCH koster ca 50 mill Sjansen for å være helt frisk etter en psykoselidelse etter 10 år er over dobbelt så stor (sannsynligvis 3 ganger så stor) hvis man får hjelp tidlig. Flere land har nå nasjonale programmer for etablering av tidligintervensjonsstratgier: UK, DK, Austr, Canada etc Norge? Norge i dag? Bergen Kristiansand Bodø Haugesund Stavanger Gjennombruddsprosjekt 2010-12 24 prosjekter, DNLF m fl Vi mangler en nasjonal strategi Men, har en Vestlandsstrategi… ORGANISERING AV BEHANDLINGSTILBUD FEP/SUS Sengepost A3 14 plasser Avdeling unge voksne - Behandlingsavdeling 15 plasser - Poliklinikk 16 – 30 år PUT – spesialpoliklinikk rusinduserte psykoser Kontinuitet – mengdetrening-spesialkompetanse – behandlingslinje-oppfølgning i 3 år Tilsvarende for første-episode affektiv psykose • Hva om vi hadde påvist en ny behandlingstilnærming for kreft som økte livstidsfunksjon/prognosen med nesten 3 ganger? • Hvis denne nye behandlingstilnærmingen i hvert tilfelle sparte samfunnet for 50 millioner i løpet av et liv? • Hvis 10 tilfeller av ikke-kronisk lidelse innebar en samfunnsmessig besparelse på 500 mill, 100 tilfeller 5000 mill i løpet av et liv? • Hvis 100 mennesker pr år fikk livet tilbake? Vi kommer sent, hr. Konsul, men vi kommer godt….. PRIMARY PREVENTION OF PSYCHOSIS PROJECT (POP) Jan Olav Johannessen og Inge Joa, Utstein Kloster 19. august 2009 Bedre aldri enn sent enn tidlig? Suicidforebyggingsprosjekt etter TIPSmodellen • 500 suicid i Norge årlig • 40-50 i Rogaland • Bare ca 5-10 i behandling i psykiatrien • Forebyggingsprosjekt • På jakt etter finansiering (1- 2mill per år) • Ett selvmord spart er spart lidelse, og en spart yacht……