Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011
20.01.2011
Nettsteder
• http://www.nske.no
Ernæring av intensivpasienten
• http://www.espen.org
Anne Berit Guttormsen
• http://www.criticalcarenutrition.com/
Kirurgisk serviceklinikk
Haukeland Universitetssykehus
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
2
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
1
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
3
Interessekonflikter
• Har mot godtgjørelse forelest i regi av
– Fresenius Kabi
– Braun
– Baxter
http://www.nafweb.no
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
4
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
5
1
Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011
20.01.2011
”Heite tema”
tema”
• Ernæring enteralt og/ eller parenteralt?
– Uenighet i guidelines
• Streng blodsukkerkontroll hos alle
intensivpasienter
– Resultatene spriker (4,5- 6,1 eller 6,1 -10 mmol/L)
• Bruk av immunmodulerende
ernæringsløsninger?
– Inkonklusive data fordi studiene ikke er gode og store
nok
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
6
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
7
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
9
Metabolsk respons hos intensivpasienter
REE
Sjokkfasen
Hypermetabol katabol
Hypermetabol anabol
100%
Tid
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
8
Sykdom fø
fører til:
• Energiforbruket
– Etter ca en uke stiger dette
til ca 190% av REE
• Vekttap
Traume
• Mobilisering av katekolaminer og stresshormoner og
produksjon av cytokiner
– Sepsis gruppen
– Uke 1: 25±5 kcal/kg
– Uke 2: 47±6 kcal/kg
• Resultat; nedbryting av muskulatur og fett (lipolyse)
– Traume gruppen
• Gir; substrat til glukoneogenesen
Sepsis
– Uke 1: 31±6 kcal/kg
– Uke 2: 59±7 kcal/kg
• Gir; hyperglykemi pga redusert insulinproduksjon og perifer
insulinresistens
Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma:
a basis for clinical care. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7):1295-302.
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
10
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
11
2
Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011
20.01.2011
Evidens
Design
I
Vekttap hos intensivpasienter
Randomiserte kontrollerte
studier(metaanalyser,
systematisk review)
40% av pasientene har et vekttap på
på > 10 kg
Vekttap
Antall
0-5 kg
43
5-10 kg
38
10-15 kg
26
>15 kg
29
• Grad av vekttap var ikke
relatert til
– Oppholdets lengde
– Tid på respirator
12
Case-kontrollstudier
IV
Små studier, kasuistikker
V
Ekspertuttalelser,
editorials
– Ikke parenteral ernæring til
pas. som kan ernæres
enteralt
– Immunmodulerende
ernæring til traumepasienter
Studiedesign
A
To studier på nivå I
B
En studie på nivå I
C
Studier på nivå II
D
Minst to studier på nivå
III
E
Studier på nivå IV og V
– Glutamin bør tilføres i
standard enteral ernæring til
brannskade – og
traumepasienter
– Glutamin i.v til alle
intensivpasienter
Clin Nutr 2006 25:210-223
Er pasienten i ernæ
ernæringsmessig risiko?
Klinikk - momenter I
– Er pasienten i ernæringsmessig risiko?
III
Anbefaling
136
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
Prospektive kohortstudier
ESPEN guidelines
– Brannskadepasienter skal ha
høyere tilførsel av sporstoffer
– Hvordan motvirke et slikt
vekttap?
Kvåle R, Ulvik A, Flaatten A. Follow-up after intensive care, a
single center study, Intensive Care Med (2003)29:2149-2156.
Sum
II
Nivå A anbefalinger
(”screeningscreening-assesssment”
assesssment”)
(”screening-assesssment”)
• Verktøy (MUST, NRS2002, MNA, mfl)
–
–
–
–
–
– Hvordan og når starter vi å gi ernæringsbehandling?
– Skal ernæringen gies enteralt og/eller parenteralt?
Vekt
Høyde
BMI
Vektendring
Matinntak
– Hva skal vi gi?
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
14
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
15
Klinikk - momenter I
• Starter så tidlig som mulig
– Er pasienten i ernæringsmessig risiko?
(”screening-assesssment”)
– Obs deficit 1. uke
• Betydning for outcome?
– Hvordan og når starter vi å gi ernæringsbehandling?
– Skal ernæringen gies enteralt og/eller parenteralt?
– Hva skal vi gi?
M Berger Curr Opin Crit Care 2007
D Heyland www.criticalcarenutrition.com
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
16
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
17
3
Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011
20.01.2011
Klinikk - momenter I
Enteralt
– Er pasienten i ernæringsmessig risiko?
(”screening-assesssment”)
• Enteral ernæring foretrekkes- oppnåes
ikke ernæringsmål suppler med iv
ernæring.
– Hvordan og når starter vi å gi ernæringsbehandling?
– Skal ernæringen gies enteralt og/eller parenteralt?
– Dette er en kontroversiell påstand
– Hva skal vi gi?
D Heyland, Canadian guidelines 2003
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
18
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
19
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
20
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
21
Sonden
Klinikk -momenter II
Klinikk - momenter I
– Er pasienten i ernæringsmessig risiko?
– Hvilket ernæringsmål?
(”screening-assesssment”)
– Hvordan og når starter vi å gi ernæringsbehandling?
– Skal ernæringen gies enteralt og/eller parenteralt?
– Hva skal vi gi?
• Hvor mye
–Energi (i forhold til vekt) (15 -40 kcal/kg/døgn)
–Protein (1-1,5 (2) g/kg/døgn
–Fett (0,5- 2 g/kg/døgn)
–Sporstoffer
–Vitaminer
–Spesielle næringsstoffer (glutamin, arginin,
omega-3)
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
22
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
23
4
Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011
20.01.2011
IBW
(ideell kroppsvekt)
• Kvinner
– Høyde - 105
• Kalium:
0,7 – 0,9 mmol/kg/24 t
• Fosfat:
0,15 - 1 mmol/kg/24t
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
• Menn
– Høyde - 100
24
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
25
Prinsipp
• Måler VO2 (oksygenforbruket),
• Måler VCO2 (karbondioksydproduksjon)
• RQ = VCO2/VO2 (0,7 -1.0)
• Må kalibreres
• Må være tett
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
26
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
27
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
29
Energiforbruket
Indirekte kalorimetri
Energi forbruk
morgenstell
mobiliseres
Fysioterapi e.l.
Kasuistikk
bronkialsug
REE
Natt
Dag
Anne Berit Guttormsen
Kirurgisk serviceklinikk
Haukeland Universitetssykehus
tid
Figur: Hans Flaatten 2005
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
28
5
Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011
20.01.2011
Funn under operasjonen
16 år gammel gutt
• Mye blod i buken. Blør til sammen ca 4 l
peroperativt
• Kveld 3-4-03- Trafikkulykke
• Stor tarmskade
• Ved innkomst våken
• Bretthard i abdomen
• Puls 150 pr. minutt, sinus, BT 105/50
• Rett på operasjonsstua
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
30
• Tynntarm og h. del av colon må fjernes (mangler
ileocoecalklaff)
• Totalt 110 cm tynntarm tilbake. Anastamose
mellom distale tynntarm og colon transversum ingen stomier
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
31
Ytterligere skader
• Thoraksskade – bilateralt thoraksdren
• Er denne pasienten i ernæringsmessig
risiko?
• Ustabil fraktur i L2 – fleksjon-distraksjonsskade.
Ingen pareser
• Opereres etter 2-3 dager med fiksasjon av ryggen
• Hvis ja, Hvorfor??
• Ekstubert etter 1,5 døgn
• Sendes fra intensiv til post etter 6 dager
• Reiser hjem ca 4 uker etter skaden
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
32
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
33
34
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
35
Ernæ
Ernæring - hvilke utfordringer?
• Kort tarm problematikk
• Ernæringssvikt med vekttap (70-59 kg)
• Diarre – med væske og elektrolytt-tap
• Galleveis/leverproblemer - sludge/gallestein
• Problemer med infeksjon
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
6
Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011
20.01.2011
• Snart 16 år gammel frisk gutt i meget
Hvilken vektvekt- utgangsvekt eller reell vekt?
– BEE =(66+13.8 x vekt) + (5 x hø
høyde)yde)-(6.8 x Alder)
god allmenntilstand. Idrettsutøver.
• Vekt: 70 kg
– BEE = 66 + 13,8 x 70 + 5 x 178 – 6,8 x 16
• Høyde 178 cm
– = 1813 kcal
• Kropps Masse Indeks (KMI): 22,1
( 1 kcal/kg/t = 1 x 70 x 24 = 1680 kcal)
kg/m2
Indirekte kalorimetri: 2560 kcal/24 (2560/64 = 40 kcal/kg)
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
36
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
37
Hvordan monitorere?
monitorere?
Før han ble syk
25.4.03
Energibehov
vekt
70
64
høyde
178
178
Nitrogenbehov
2500
2556
14
13,8
BMI
• Vektutvikling
• Leverprøver – ikke glem INR
20,2
Glukose
200 (maks 350)
300
ca 70 g
101
Na
K
fosfat
Ca
Mg
Soluvit
Vitalipid Tracel
100
100
50
50
40
33
5
5
10
10
1 hgl
1 hgl
1 hgl
10 ml
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
Dato
Fett
Bil
ALP
G-GT
ALAT
ASAT
UKarb
04.04.2003
07.04.2003
24
92
9
31
18.04.2003
24.04.2003
30.04.2003
05.04.2003
9
118
422
331
128
9
966
494
578
165
507
8
1014
590
945
288
10
1112
590
1285
357
510
1 hgl
10 ml
38
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
39
Elektrisk muskelstimulering
Framtiden?
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
40
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
41
7
Anne Berit Guttormsen - NSKE 20012011
20.01.2011
Intensivpasienter
• Gerovasili V et al, Crit Care 2009;13
– 49 critically ill patients
– EMS or control
– Muscle mass evaluated with ultrasound (CSD)
NSKE Årsmøte 20 januar 2011
42
42
8