Hvordan legge til rette for riktig behandling? Kan man bruke indirekte
Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 Nettsteder Riktig ernæringsbehandling på intensiv Kan man bruke indirekte kalorimetri til «Tailored Nutrition Management?» • http://www.espen.org • http://www.criticalcarenutrition.com/ Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus NSKE Oslo 2014 0 NSKE Oslo 2014 1 Metabolsk respons hos intensivpasienter REE Sjokkfasen Hypermetabol katabol Hypermetabol anabol Dynamisk ikke statisk 100% Tid NSKE Oslo 2014 2 NSKE Oslo 2014 3 Vekttap hos intensivpasienter 40% av pasientene har et vekttap på > 10 kg • Energiforbruket – Etter ca en uke stiger dette til ca 190% av REE Traume Vekttap – Sepsis gruppen – Uke 1: 25±5 kcal/kg – Uke 2: 47±6 kcal/kg – Traume gruppen Sepsis – Uke 1: 31±6 kcal/kg – Uke 2: 59±7 kcal/kg Antall 0-5 kg 43 5-10 kg 38 10-15 kg 26 >15 kg 29 • Grad av vekttap var ikke relatert til – Oppholdets lengde – Tid på respirator – Hvordan motvirke et slikt vekttap? Kvåle R, Ulvik A, Flaatten A. Follow-up after intensive care, a single center study, Intensive Care Med (2003)29:2149-2156. Sum Uehara M, Plank LD, Hill GL. Components of energy expenditure in patients with severe sepsis and major trauma: a basis for clinical care. Crit Care Med. 1999 Jul;27(7):1295-302. NSKE Oslo 2014 4 136 NSKE Oslo 2014 5 1 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 Praktisk kliniske spørsmål • • • • • • • Oppstart – når og med hva? Enteralt parenteralt eller begge deler? Energi- protein- glukose- fett – hvor mye? Blodsukker kontroll - hva er target? Glutamin – ja eller nei? Vektjustert ernæringsbehandling – hvilken vekt? Komplikasjoner (ventrikkelretensjon, obstipasjon, diarre) • Å bevare muskelfunksjon – å rehabilitere muskulatur NSKE Oslo 2014 6 NSKE Oslo 2014 7 NSKE Oslo 2014 9 ESPEN guidelines • “The present guidelines are the result of the analysis of the available literature, and acknowledging these limitations, our recommendations are intentionally largely expressed as expert opinions.” NSKE Oslo 2014 8 Enrollment and Outcomes. N = 4640 pasienter Casaer MP et al. N Engl J Med 2011;365:506-517. • Late initiation of parenteral nutrition was associated with faster recovery and fewer complications, as compared with early initiation. NSKE Oslo 2014 11 2 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 Total Energy Levels. The upper panels show total energy levels, expressed in kilocalories per kilogram of body weight, that were administered in the intensive care unit (ICU) by the enteral route, the parenteral route, or both from day 1 through day 16. The lower panels show the percentages of the calculated nutritional goal administered from day 1 through day 16. The data on total energy intake include oral nutrition. Nutrition after discharge from the ICU was at the discretion of the attending physicians on the regular wards. The boxes represent interquartile ranges, and the horizontal lines within the boxes represent the medians. If no horizontal line is present within the box, the median value is the same as the 25th percentile. Casaer MP et al. N Engl J Med 2011;365:506-517. N =1000 pasienter JAMA 2012 NSKE Oslo 2014 14 NSKE Oslo 2014 15 N =240 Energi Harris-Benedict justert for stress Protein 0,8 -1,5 g/kg Det går bedre med den gruppen dom får minst kalorier Ingen forskjell i 28 dagers mortalitet (18,3 versus 23,3%) Forskjell i sykehusmortalitet (42,5% versus 30%) NSKE Oslo 2014 16 NSKE Oslo 2014 Dag 1-7 17 3 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 N = 130 Studiegruppen NSKE Oslo 2014 18 NSKE Oslo 2014 19 NSKE Oslo 2014 20 NSKE Oslo 2014 21 Kontrollgruppen • Mindre energi er bedre • For mye energi fører til komplikasjoner (lengre tid på respirator, lengre intensivopphold, flere infeksjoner) NSKE Oslo 2014 22 NSKE Oslo 2014 23 4 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 Veier vi pasientene? % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Vekt? Attitude Practi Practice se D S N Nutritional screening NSKE Oslo 2014 Ei uformell undersøking i KSK 24 Mowe M, Kondrup J, Irtun Ø et al. Clin Nutr 2006; 26 D S N D S N Measuring body weight NSKE Oslo 2014 25 Vektestimat alle (n=57) Reidar Kvåle og Gunhild Holmaas 72 range: 55-72 kg 70 Kor mykje veg denne personen? snitt: 63,4 Estimert vekt kg 68 median 63,0 25 percentil: 60 66 75 percentil: 66 64 62 60 58 56 54 NSKE Oslo 2014 26 Slide: Gunhild Holmaas NSKE Oslo 2014 Tal 27 Slide: Gunhild Holmaas Energi Ernæringsligninger Hvor mye energi behøver min intensivpasient på et gitt tidspunkt under intensivoppholdet? Indirekte kalorimetri NSKE Oslo 2014 28 NSKE Oslo 2014 29 5 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 Mann 64 år, Innkomstvekt: 80 kg, Høyde: 170 cm Deltatrac: 2500 kcal/24t CCM: 2928 kcal/24t, ESPEN 20 kcal/kg 1600 kcal • Energiforbruket/-behovet – Øker ved alvorlig sykdom og skade Kvinne 52 år, Innkomstvekt: 80 kg, Høyde: 176cm Deltatrac: 2670 kcal/24t CCM: 3571 kcal/24t ESPEN 20 kcal/kg 1600 kcal – Hvor mye energiforbruket øker vet vi lite om NSKE Oslo 2014 30 NSKE Oslo 2014 Ernæringsligninger Stress faktoren • Hvor stor er den? – Ulike studier 0,8 -1,85 (Brand LS, et al Crit Care Medicine 1999) • Påvirkes av – – – – – – – ESPEN Akutt: 20-25 kcal/kg/døgn I mer stabil fase 25 -30 NSKE kcal/kg/døgn Oslo 2014 Bruk av sedasjon og analgetika Tilstedeværelse av sepsis Tilførsel av ernæring Bruk av sympatikomimetika Muskelrelaksasjon Spontan ventilerende eller på respirator Hvor lang tid er det siden skaden? 32 NSKE Oslo 2014 33 Energiforbruk i forhold til alder Energiforbruk i forhold til lidelse ≥ 80 Brannskade (>50%) Multitraume 60-69 Sepsis o.l. Multiple frakturer 40-49 Ukomplisert kirurgi REE 20-29 Faste > 1 uke ≤ 10 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 0 REE 500 1000 1500 2000 2500 3000 REE (mean) NSKE Oslo 2014 34 NSKE Oslo 2014 35 6 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 «Tailored nutrition management» • …. At en gir akkurat den energimengde pasienten behøver Indirekte kalorimetri • Hvordan vet man hva pasienten akkurat behøver? NSKE Oslo 2014 36 NSKE Oslo 2014 Litteratursøk - PubMed 37 Prinsipp • Måler VO2 (oksygenforbruket), • Måler VCO2 (karbondioksydproduksjon) • «Indirect calorimetry and energy expenditure» – 4639 treff • RQ = VCO2/VO2 (0,7 -1,2) • «Indirect calorimetry and energy expenditure and intensive care» – 214 treff NSKE Oslo 2014 • Må kalibreres • Må være tett • FiO2 < 0.6 38 NSKE Oslo 2014 39 Energiforbruket Totalt energiforbruk Indirekte kalorimetri Energi forbruk morgenstell mobiliseres Fysioterapi e.l. bronkialsug EE = REE + Aktivitetsforbruk REE Natt Dag Vanskelig å måle tid Figur: Hans Flaatten 2005 NSKE Oslo 2014 40 NSKE Oslo 2014 41 7 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 Indirekte kalorimetri Deltatrac (indirekte kalorimeter) Foto: JH Vold CCM Express (indirekte kalorimeter) Foto: JH Vold NSKE Oslo 2014 42 NSKE Oslo 2014 43 NSKE Oslo 2014 44 NSKE Oslo 2014 45 NSKE Oslo 2014 46 NSKE Oslo 2014 47 8 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 NSKE Oslo 2014 20.01.2014 48 NSKE Oslo 2014 49 Vet ikke Må ha apparatur en kan stole på Kan man bruke indirekte kalorimetri til «Tailored Nutrition Management?» Enkel å bruke Ikke for kostbar Hvordan kan en være sikker på at det en måler er det pasienten skal ha? Anne Berit Guttormsen Kirurgisk serviceklinikk Haukeland Universitetssykehus NSKE Oslo 2014 50 NSKE Oslo 2014 51 Kloke ord “Most important today for the individual unit is to have a nutrition protocol that all staff adheres to. Kasuistikk The local protocol should rest on traditions and common sense with the new findings integrated when appropriate. The protocol should primarily aim at not doing harm and in particular protocolizing enteral nutrition in a functional way” Jan Wernerman 2012; NAForum 2012 NSKE Oslo 2014 52 NSKE Oslo 2014 53 9 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 181 kg, 183 cm, BMI = 54 kg/m2 • Indirekte kalorimetri • Dersom pasienten er stabil på 5. dag gies målt energibehov • Dersom indirekte kalorimetri ikke er tilgjengelig – 20 kcal/kg/24 t – 20 x [83 + (181-83)/3] = 2360 kcal/dag. NSKE Oslo 2014 54 NSKE Oslo 2014 55 • Den mengde protein som er i standardprodukter • Når> 50 % av energitarget er nådd adderes 200 mL Dipeptiven/24h som konstant infusjon (300 ml/24h hvis pasienten får CRRT) • Protein 1,0 g/kg/24 t nutrisjonsvekt, men bare cirka 0,6 g/kg/24 t i forhold til 181 kg. • Tilførsel av Dipeptiven øker proteintilførselen til 1,3 g/kg/24 t nutrisjonsvekt og resp 0,8 g/kg/24 t aktuell vekt. NSKE Oslo 2014 56 NSKE Oslo 2014 57 Registrering av tilført ernæring • Fett? Ikke > 40% av energitilførselen • Blodsukker – target? • Hva med høy sKarbamid og kreatinin i forhold til protein tilførsel? • Hva hvis pasienten er «snart» dialysetrengende NSKE Oslo 2014 58 NSKE Oslo 2014 59 10 Anne Berit Guttormsen NSKE møte Januar 2014 20.01.2014 S- kreatinin Normalområde (mellom blå streker) S-karbamid Normalområde NSKE Oslo 2014 60 11
© Copyright 2024